nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể với đường rạch giác mạc 2,2mm

ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay đục thể thuỷ tinh vẫn là nguyên nhân gây mù hàng đầu trên thế giới do vậy phẫu thuật thể thuỷ tinh luôn là phẫu thuật mũi nhọn của ngành Nhãn khoa. Những tiến bộ về kỹ thuật mổ thể thuỷ tinh luôn dành được sự quan tâm lớn của các bác sỹ Nhãn khoa. Kỹ thuật mổ tán nhuyễn thể thuỷ tinh (TNTTT) được Kelman giới thiệu năm 1967 và được áp dụng phổ biến từ những năm 1990 đã tạo ra một cuộc cách mạng trong phẫu thuật thể thuỷ tinh, đã cho những kết quả hết sức tốt đẹp, phục hồi lại chức năng thị giác, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Trong thời kỳ đầu phẫu thuật TNTTT được thực hiện qua vết mổ 4 mm rồi mở ra 6 mm để đặt thể thuỷ tinh nhân tạo, kết thúc với 1 - 2 mũi chỉ khâu. Cùng với sự phát triển về công nghệ sản xuất và chất liệu của thể thuỷ tinh nhân tạo vết mổ TNTTT cũng thu nhỏ dần từ 4 mm xuống 3,2 mm và hiện nay vết mổ 2,8 mm được thực hiện thường quy trong phẫu thuật TNTTT. Trong quá trình nghiên cứu các tác giả đều thống nhất rằng vết mổ càng thu nhỏ càng giảm thiểu chấn thương do phẫu thuật, vết mổ sẽ liền tốt hơn, thị lực phục hồi sớm hơn, chất lượng thị lực cũng cao hơn do hạn chế được hiện tượng loạn thị do phẫu thuật. Từ đó một số tác giả đã chủ trương áp dụng mổ TNTTT với đường mổ 2,2 mm và đã thu được những thành công rất đáng khích lệ. Ở Việt Nam, phẫu thuật TNTTT được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1995. Hiện nay phẫu thuật đã phát triển ở nhiều tỉnh thành trong cả nước với hàng trăm ngàn trường hợp được thực hiện mỗi năm. Tuy nhiên cho đến nay kỹ thuật mổ TNTTT vẫn chỉ được tiến hành qua vết mổ 2,8 mm với độ loạn thị do vết mổ gây ra khoảng 0,5D. Hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả của phẫu thuật TNTTT với đường rạch giác mạc nhỏ 2,2mm. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể với đường rạch giác mạc 2,2mm” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể với đường rạch 2,2mm trên giác mạc 2. Nhận xét một số đặc điểm về kỹ thuật của phẫu thuật tán nhuyễn thuỷ tinh thể với đường rạch 2,2mm.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho đến nay đục thể thuỷ tinh vẫn là nguyên nhân gây mù hàng đầu trên thế giới do vậy phẫu thuật thể thuỷ tinh luôn là phẫu thuật mũi nhọn của ngành Nhãn khoa Những tiến bộ về kỹ thuật mổ thể thuỷ tinh luôn dành được

sự quan tâm lớn của các bác sỹ Nhãn khoa

Kỹ thuật mổ tán nhuyễn thể thuỷ tinh (TNTTT) được Kelman giới thiệu năm 1967 và được áp dụng phổ biến từ những năm 1990 đã tạo ra một cuộc cách mạng trong phẫu thuật thể thuỷ tinh, đã cho những kết quả hết sức tốt đẹp, phục hồi lại chức năng thị giác, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Trong thời kỳ đầu phẫu thuật TNTTT được thực hiện qua vết mổ 4 mm rồi mở ra 6 mm để đặt thể thuỷ tinh nhân tạo, kết thúc với 1 - 2 mũi chỉ khâu Cùng với sự phát triển về công nghệ sản xuất và chất liệu của thể thuỷ tinh nhân tạo vết mổ TNTTT cũng thu nhỏ dần từ 4 mm xuống 3,2 mm và hiện nay vết mổ 2,8 mm được thực hiện thường quy trong phẫu thuật TNTTT Trong quá trình nghiên cứu các tác giả đều thống nhất rằng vết mổ càng thu nhỏ càng giảm thiểu chấn thương do phẫu thuật, vết mổ sẽ liền tốt hơn, thị lực phục hồi sớm hơn, chất lượng thị lực cũng cao hơn do hạn chế được hiện tượng loạn thị do phẫu thuật Từ đó một số tác giả đã chủ trương áp dụng mổ TNTTT với đường mổ 2,2 mm và đã thu được những thành công rất đáng khích lệ

Ở Việt Nam, phẫu thuật TNTTT được áp dụng lần đầu tiên vào năm

1995 Hiện nay phẫu thuật đã phát triển ở nhiều tỉnh thành trong cả nước với hàng trăm ngàn trường hợp được thực hiện mỗi năm Tuy nhiên cho đến nay

kỹ thuật mổ TNTTT vẫn chỉ được tiến hành qua vết mổ 2,8 mm với độ loạn thị do vết mổ gây ra khoảng 0,5D Hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết

quả của phẫu thuật TNTTT với đường rạch giác mạc nhỏ 2,2mm Chính vì

vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể với đường rạch giác mạc 2,2mm” với hai mục

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Giải phẫu sinh lý TTT

1.1 Giải phẫu học thủy tinh thể [9]

* Hình dạng và kích thước TTT

Thủy tinh thể là một thấu kính hội tụ có 2 mặt lồi, ở người trẻ mật độ TTT mềm, nên có thể thay đổi độ cong của 2 mặt lồi để tăng công suất hội tụ trong khi điều tiết TTT là một tổ chức không có mach máu, không có các dây thần kinh; tất cả dinh dưỡng đều phải nhờ vào sự thẩm thấu qua màng bọc Cho nên các quá trình chuyển hóa ở đây rất dễ bị rối loạn và gây nên đục thủy tinh thể

- Đường kính xích đạo của thủy tinh thể người trưởng thành đo được khoảng 9mm; ở trẻ sơ sinh đường kính này thay đổi từ 4,3 đến 7,2mm, trung bình là 6,0 đến 6,5mm Cuối năm đầu là 7,5mm; trong khoảng từ 2 đến 3 tuổi

là 8,2mm; đến 12 tuổi là 9,8mm

- Đường kính trước sau trung bình là 4mm , khi nhìn xa: 3,7mm, khi điều tiết là 4,4mm

- Càng nhiều tuổi đường kính này càng lớn hơn: Sơ sinh: 3,5 đến 4mm

Từ 9 đến 15 tuổi trung bình là 3,91 Từ 20 đến 50 tuổi: 4,0 đến 4,14 mm Từ

- Trọng lượng thủy tinh thể là 190 - 200mg

Hình 1.1 Cấu trúc tổ chức TTT và dây chằng Zinn

* Cấu trúc tổ chức học gồm 3 phần:

- Màng bọc thủy tinh thể (Bao): Là một màng trong suốt hoàn toàn bao quanh TTT, khá đàn hồi

- Biểu mô dưới màng bọc: Chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở mặt trước

và phần trước của xích đạo thủy tinh thể Các tế bào biểu mô thủy tinh thể này chuyển hóa tích cực và sản sinh ra các tế bào mới biệt hóa thành các sợi thủy tinh thể

- Các sợi của thủy tinh thể: Mỗi sợi là một tế bào biểu mô kéo dài, các sợi này xếp theo hướng trước - sau, đó là những dải hình lăng trụ sáu cạnh Các sợi TTT được cấu thành từ chất albumin, được tập hợp lại nhờ một chất đồng nhất, gọi là chất gắn, chất gắn này tạo thành các khớp nối, chỗ đó cũng

là nơi kết thúc của nhiều bình diện của sợi thủy tinh thể

1.2 Chức năng sinh lý: TTT có hai chức năng chính [11]

- Hội tụ: TTT đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt (khoảng 20dp)

- Điều tiết: TTT có khả năng điều tiết nghĩa là có thể làm thay đổi tiêu điểm từ hình ảnh ở xa đến hình ảnh ở gần Điều tiết xảy ra khi có biến đổi hình dạng TTT do tác động của cơ thể mi lên các sợi dây treo TTT Khi cơ thể

mi co, độ dày của TTT tăng lên, đường kính giảm đi và công suất khúc xạ tăng lên gây ra điều tiết

* Hình thái: Đục TTT tuổi già có 3 hình thái chính [11]

- Đục nhân TTT: Nhân TTT xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhất định được coi là sinh lý bình thường ở người già và tình trạng này ảnh hưởng

không đáng kể đến chức năng thị giác Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàng quá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được coi là đục nhân TTT

- Đục vỏ TTT: Còn được gọi là đục hình chêm luôn xẩy ra ở hai mắt và thường không cân xứng Tùy theo vị trí của vùng đục mà ảnh hưởng đến chức năng thị giác ở các mức độ khác nhau Trên sinh hiển vi, các vết đục được biểu hiện bằng những vết đục màu trắng Khi khám bằng kĩ thuật phản chiếu ánh sáng, các vết đục thể hiện bằng những vùng tối

- Đục TTT dưới bao sau: Thường xẩy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn

so với những bệnh nhân bị đục nhân và đục vỏ TTT Vùng đục thường khu trú ở lớp vỏ sau và gần trục thị giác

* Phân độ đục TTT: Độ cứng của nhân TTT được chia làm 5 mức độ theo Lucio Buratto (1998)

3 Lịch sử phát triển của phẫu thuật TTT và TTT nhân tạo

3.1 Lịch sử phát triển của phẫu thuật TTT

3.1.1 Phẫu thuật TTT trong bao [12][40][41]

Cách đây khoảng hơn 4000 năm, các phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật TTT bằng cách đánh rơi TTT vào buồng dịch kính Người ta không rõ

tác giả của phương pháp này, tuy nhiên TTT đục đã được đánh rơi vào buồng dịch kính vì TTT được xem là cơ quan thị giác nguyên phát rơi ở đâu đó trong buồng dịch kính, người ta đưa một dụng cụ nhọn vào trong mắt, không gây mê, không vô trùng, di động và đẩy TTT vào buồng dịch kính, phương pháp phẫu thuật này được phát triển nhưng chậm Đến năm 1745 Jacque Daviel, phẫu thuật viên người Pháp, trong khi thực hiện phẫu thuật đã thấy được sai lầm về việc đánh rơi TTT vào buồng dịch kính và năm 1752 đã thực hiện lấy TTT

Cuối thế kỷ XVIII và đầu XIX S.Sharp và H.Smith, E.Kait, I.Barraquer giới thiệu và hoàn thiện dần phương pháp lấy TTT nguyên cả nhân, vỏ và bao bằng cách làm đứt dây chằng zinn rồi đem ra ngoài qua vết mổ khoảng 10mm

ở rìa giác - củng mạc Đến thế kỷ XIX, cùng với sự phát minh về thuốc tê, chỉ khâu và alpha chymotrypsin (tác dụng làm đứt dây chằng zinn) thì phẫu thuật trong bao trở thành chuẩn mực Đến năm 1960 người ta bắt đầu áp dụng kỹ thuật lạnh đông để lấy TTT nhằm tăng độ an toàn hơn Tuy nhiên có rất nhiều biến chứng xẩy ra sau mổ

3.1.2 Phẫu thuật TTT ngoài bao [11]

Nhân và vỏ TTT được lấy sạch qua lỗ mở ở trung tâm của bao trước để lại bao sau tại chỗ Phương pháp này có nhiều ưu điểm hơn so với mổ TTT trong bao Bao sau còn nguyên vẹn tại chỗ sẽ tạo ra vị trí giải phẫu tốt để cố định TTT nhân tạo Ngoài ra phương pháp mổ TTT ngoài bao còn hạn chế đáng kể các biến chứng sau mổ, đặc biệt là phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc

thủy tinh thể ngoài bao liền sẹo nhanh hơn, ít biến chứng, giảm thời gian chăm sóc hậu phẫu Tuy nhiên khi lúc đầu phương pháp này chưa được các bác sỹ nhãn khoa chấp nhận cho đến khi nó đạt được những kết quả đáng kể với sự cải tiến của phương pháp Người ta cải tiến từ các đường rạch vào nhãn cầu, vị trí rạch, cách khâu, các loại thủy tinh thể có đường kính nhỏ, các loại thủy tinh thể có chất liệu khác nhau nhằm mục đích giảm các biến chứng và giảm độ loạn thị sau mổ

3.2 Giới thiệu về phương pháp TNTTT bằng siêu âm

3.2.1 Nguyên lý

Tay máy Phaco (Phacoemulsification) tạo ra giao động có tần số khoảng 40.000 hertz (Từ 28.000 - 60.000 hertz), giao động này được truyền đến đầu tip phaco Nhờ tốc độ giao động lớn này của đầu tip cho phép đạt được sức mạnh đủ để xuyên vào thuỷ tinh thể, làm nát nhuyễn phần nhân của thuỷ tinh thể tiếp xúc với đầu tip Những chất nhân này được hút ra bởi lỗ ở đỉnh giữa của đầu tip dưới tác động hút của bơm áp lực âm (vaccum), một hệ thống hút song hành được thiết kế trong phần thân máy

Thành công của phương pháp này phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố sau:

- Sự cân bằng giữa dịch từ chai dịch với chất nhân được hút ra bởi áp lực âm

- Sự cân bằng giữa dịch vào và ra đảm bảo cho sự duy trì tiền phòng

- Đầu típ siêu âm có thể tác động lên chất nhân nhưng không được tiếp xúc với những cấu trúc khác vì có thể gây nên những tổn thương không hồi phục

* Đường rạch vào nhãn cầu:

- Vị trí vết mổ:

Trước đây đường rạch được thực hiện trên củng mạc dài 6mm do chưa

có TTT mềm, tuy nhiên sự ra đời của TTT mềm có thể gấp lại được cho phép đường rạch rìa không rộng nên tạo ra sự an toàn lớn hơn và loại bỏ thời gian khâu vết mổ và làm giảm tối đa loạn thị giác mạc sau phẫu thuật [6]

Có 4 vị trí: Phần tư trên, phía thái dương, chéo hoặc trên kinh tuyến cong nhất Trên 4 vị trí này các phẫu thuật viên có thể thực hiện 3 loại đường rạch khác nhau:

- Kích thước đường rạch:

Lịch sử của đường rạch nhỏ được bắt đầu bởi Kratz, ông là người đầu tiên chuyển đường rạch từ vùng rìa lên củng mạc với rạch kiểu đường hầm, mục đích làm tăng diện tiếp xúc và giảm độ loạn thị do phẫu thuật

Ngày nay phẫu thuật phaco thường quy có kích thước đường rạch từ 2.8- 3.2mm nhưng độ loạn thị mắc phải sau phẫu thuật còn cao Tuy nhiên với

sự phát triển của trang thiết bị và thủy tinh thể nhân tạo, đường rạch có thể thu

nhỏ hơn từ 2.8mm đến 2.65mm rồi 2.2mm Đã có nhiều các tác giả còn thực hiện những đường rạch nhỏ hơn nữa cho phẫu thuật tán nhuyễn TTT: Agarwal A: 0,9mm và Tsuneoka H (2002), Hayashi T (2002): 1,4mm với đầu tip không có lớp áo silicone bọc ngoài, tuy nhiên khi đặt TTT nhân tạo vẫn phải mở rộng thêm vết mổ.h:

Ngoài ưu điểm làm giảm độ loạn thị sau phẫu thuật, đường rạch nhỏ còn làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ, giúp ổn định tiền phòng trong quá trình phẫu thuật [24]

* Xé bao trước liên tục

Năm 1984 Gimbel H.V (Canada) và Neuhann T (Đức) [31] đã nghĩ ra

và giới thiệu phương pháp xé bao hình tròn liên tục, tất cả các phẫu thuật viên

sử dụng góp phần quan trọng làm cho phẫu thuật tán nhuyễn TTT thành công,

Chỉ có xé bao hình tròn liên tục mới giúp cho phaco thực hiện được trong lòng bao

Mở bao trước được thực hiện lần đầu bằng kim 26g được bẻ gấp 2 lần

và trong tiền phòng đã bơm chất nhầy Phẫu thuật viên chọc thủng bao trước của TTT ở trung tâm, sau đó rạch hơi chéo về phía ngoại vi khoảng 2-3 mm, lật một vạt bao trước và từ đó tiếp tục xé bao theo đường tròn hết 3600 bằng kim 26g hoặc bằng forceps Đường xé này tốt nhất là hình tròn với đường kính 5-6mm

thoát bớt lượng nước ứ đọng trong túi bao, điều này han chế được vỡ bao sau Việc tách nước sẽ làm xoay toàn bộ nhân và lớp vỏ nhân trong bao TTT

* Kỹ thuật tán nhuyễn TTT:

+ Kỹ thuật Divide and conquer:

Được giới thiệu bởi Gimbel năm 1986, là kỹ thuật đầu tiên thực hiện việc chia nhỏ nhân và tán nhuyễn nhân Sau khi xé bao, tách nước và xoay nhân, người ta dùng đầu phaco tip tạo ra hai rãnh hình chữ thập trong nhân TTT ở trong diện lỗ xé bao rồi đầu phaco tip và dụng cụ thao tác phụ tách nhân thành 4 mảnh, sau đó tán nhuyễn và hút từng mảnh của nhân

+ Kỹ thuật Phaco chop:

Được giới thiệu bởi Nagahara năm 1993 Đây là một kỹ thuật chẻ nhân đơn thuần đầu tiên Sau khi xé bao và tách nước, đầu phaco tip lấy đi phần vỏ

và lớp thượng nhân, sau đó người ta cắm đầu phaco tip vào phần trên của nhân TTT gần với bờ của lỗ xé bao Chopper được đưa vào qua lỗ phụ, phía dưới của bao trước, càng ra xa chu biên và càng sâu càng tốt Khi đầu tip giữ chắc được nhân, chopper cứa và chẻ nhân, khi gần tới đầu phaco tip, di chuyển chopper sang trái, đồng thời di chuyển đầu tip sang phải để chẻ nhân thành 2 phần

Sau khi đã chẻ nhân thành 2 phần, ta xoay nhân 900 và lúc này đường chẻ nằm ngang Tiếp tục chẻ hai nửa của nhân thành nhiều mảnh nhỏ, sau đó đưa từng mảnh nhân vào diện đồng tử để tán nhuyễn và hút

+ Kỹ thuật Stop and Chop:

Sau khi hút hết lớp thượng nhân ở bề mặt TTT, ta đào một rãnh ở trung tâm của nhân đủ sâu và rộng bằng 1,5 đường kính của đầu phaco tip, sau đó luồn hai dụng cụ vào thành của rãnh, tách nhân ra làm hai mảnh Xoay nhân

900 rồi thực hiện kỹ thuật chop ngang để chia mỗi nửa nhân thành hai hoặc nhiều mảnh nhỏ, đưa từng mảnh nhân vào trung tâm diện đồng tử để tán nhuyễn và hút

+ Kỹ thuật Quick Chop:

Khác với kỹ thuật Phaco chop là vị trí của chop: Chopper trong kỹ thuật phaco chop được đặt ở xích đạo, còn trong kỹ thuật Quick Chop thì chopper được đặt trên mặt trước của TTT, ở trước hoặc cạnh chỗ đầu tip đâm vào Kỹ thuật này được hưởng ứng và phát triển nhanh vì các phẫu thuật viên cho rằng việc đặt chopper ở xích đạo TTT và dưới bao trước trong kỹ thuật Phaco chop nguy hiểm Hơn thế nữa kỹ thuật này có thể sử dụng cả cho nhân mềm, trung bình, nhân cứng và ngay cả khi đồng tử nhỏ, với một lỗ xé bao nhỏ Người ta đâm sâu đầu Phaco tip vào trung tâm nhân TTT, chuyển qua thì hút giữ chặt nhân, ấn đầu chopper xuống nhân TTT Khi chopper đã xuyên và đâm xuống TTT, đồng thời nâng nhân lên, tạo nên một lực xoắn để bẻ nhân TTT Tách hai dụng cụ ra một cách nhẹ nhàng để bẻ nhân qua toàn bộ chiều dày nhân Phẫu thuật viên có thể kiểm tra nhân bẻ đã hêt chiều dày hay chưa, sau đó xoay nhân, tiếp tục lại kỹ thuật trên đối với những mảnh nhân đã được chia nhỏ

* Kỹ thuật rửa hút:

Dùng đầu rửa hút đưa vào qua vết mổ chính xuống phía dưới mép bao trước ở vòng xé bao, lỗ hút quay lên phía trên hướng vào lớp vỏ TTT Một khi lớp vỏ TTT đã bị hút sâu vào lỗ hút thì phẫu thuật viên xoay nhẹ lỗ hút hướng về phía trung tâm đồng tử giúp lớp vỏ TTT dễ dàng tách khỏi bao Phẫu thuật viên lần lượt hút hết lớp vở TTT ở tất cả các vị trí

* Đặt TTT nhân tạo

Bơm chất nhầy vào trong túi bao và tiền phòng, đặt TTT nhân tạo vào trong túi bao Dùng dụng cụ xoay điều chỉnh nhân cân đối trong túi bao

* Rửa sạch chất nhầy còn sót lại trong túi bao và tiền phòng

* Kết thúc phẫu thuật: Bơm dung dịch Ringer lactate vào tiền phòng để

tái tạo tiền phòng, bơm phù mép mổ ở giác mạc nhằm làm kín vết mổ Kiểm tra độ khít của vết mổ bằng độ sâu ổn định của tiền phòng

4 Các biến chứng của phẫu thuật TNTTT

4.1 Biến chứng trong phẫu thuật

* Biến chứng ở thì rạch giác mạc:

Tạo đường hầm quá ngắn hoặc không tạo được đường bậc thang, gây nguy cơ kẹt hoặc phòi mống mắt trong quá trình phẫu thuật làm cho các thao tác khó khăn gây khó chịu cho phẫu thuật viên, làm chấn thương mống mắt, vết mổ khó liền hoặc gây viêm màng bồ đào sau phẫu thuật

* Biến chứng ở thì tách nước:

Tách nước không đủ thường hay gặp làm khó khăn cho những thì tiếp theo Để hạn chế biến chứng này khi xoay nhân khó khăn, phẫu thuật viên nên thực hiện lại việc tách nước cho đến khi thấy nhân xoay một cách dễ dàng

* Biến chứng ở thì tán nhuyễn thủy tinh thể:

- Khi đưa đầu Phaco vào tiền phòng có thể chạm vào mống mắt gây phản

xạ co đồng tử hoặc đầu Phaco gây chảy máu mống mắt, thậm chí đứt chân mống mắt

- Khi tán nhuyễn thủy tinh thể có thể gây tổn hại tế bào nội mô giác mạc; đặc biệt khi thao tác này được thực hiện trong tiền phòng hoặc ở những nhân cứng thời gian phaco kéo dài

- Rách bao sau: rách bao sau có thể gặp ở các mức độ nhẹ ( trong đó rách không có thoát dịch kính), rách bao sau ở mức độ trung bình ( có thoát dịch kính ra tiền phòng) và rách bao sau ở mức độ nặng ( rách bao sau rộng nhân hoặc mảnh nhân rơi vào buồng dịch kính )

Theo một số tác giả như Hong R., Wu H (1998) thì tỷ lệ rách bao sau thoát dịch kính có thể gặp từ 0% - 14,5%

Đa số các nghiên cứu chỉ ra rằng các biến chứng này gặp nhiều ở một số phẫu thuật viên mới làm, chưa có kinh nghiệm và tỷ lệ này càng giảm khi mức độ khéo léo của phẫu thuật viên ngày càng cao, ngoài ra còn gặp trong một số trường hợp như độ cứng của nhân, tuổi, độ giãn của đồng tử

4.2 Biến chứng sau phẫu thuật

* Viêm màng bồ đào sau mổ

- Viêm màng bồ đào sớm sau mổ: Xuất hiện sớm ngay sau mổ 1 ngày, Tyndall tiền phòng, thường tồn tại từ 1-2 ngày Phản ứng viêm thường không

có triệu chứng

- Viêm màng bồ đào muộn hơn: Xuất hiện từ một vài ngày đến một vài tháng, tỷ lệ này thay đổi tùy theo từng tác giả

* Viêm mủ nội nhãn: Mức độ trầm trọng của biến chứng này tùy thuộc vào vi khuẩn gây bệnh và việc điều trị bệnh

* Xuất huyết tiền phòng: Tỷ lệ xuất huyết tiền phòng thay đổi tùy theo tác giả và tùy theo đường vào, theo một số tác giả có thể xuất hiện từ 0,1% đến 14%

Theo Zheng D và CS [33], tỷ lệ này khoảng 0,4% trong mổ cũng như sau mổ

* Thay đổi về nhãn áp:

- Hạ nhãn áp: Thường ít gặp, xuất hiện sớm và có thể gây biến đổi về khúc xạ, ảnh hưởng đến thị lực.Thường do vết mổ không đảm bảo về kỹ thuật hoặc do bỏng vết mổ trong phẫu thuật, ngoài ra còn một số nguyên nhân như giảm tiết thủy dịch hoặc do bong hắc mạc

- Tăng nhãn áp: Thường do sót chất nhân hoặc chất nhầy

* Biến chứng trên giác mạc:

- Tổn hại biểu mô:

+ Rối loạn phim nước mắt: Thường khu trú vùng vết mổ

+ Chấm nông giác mạc:

+ Bong biểu mô giác mạc và phù giác mạc: Thường chỉ xuất hiện giai đoạn đầu sau mổ Theo Herbert E.N [25] tỷ lệ phù giác mạc biểu mô thoảng qua là 2,81%

- Tổn hại nhu mô:

+ Phù khu trú ở mép mổ: hay gặp trong những ngày đầu và thường ở mép mổ do tạo đường hầm quá dài Phù giác mạc thường sẽ tự tiêu nhanh chóng mà không cần điều trị

+ Bong màng Descemet: biến chứng này thường hay gặp

- Tổn hại nội mô: Thời gian phẫu thuật kéo dài trong những trường hợp đục thủy tinh thể quá chín, nhân cứng, năng lượng phaco cao là một trong những nguyên nhân gây tổn hại nội mô Theo Zheng D và CS[33], tỷ lệ phù giác mạc lâu dài do tổn hại nội mô là 1,3%, ít gặp hơn khi sử dụng kỹ thuật chia nhân trong bao so với kỹ thuật phaco trên bình diện mống mắt

* Những biến chứng của bao thủy tinh thể

- Đục bao sau thứ phát: Nguyên nhân của đục bao sau thứ phát do hai yếu tố:

+ Sự di chuyển của tế bào biểu mô từ xích đạo vào đến trung tâm bao + Sự dị sản xơ của bao do tiếp xúc với thủy dịch

Tỷ lệ đục bao sau thay đổi tùy theo cách thức phẫu thuật: lấy TTT ngoài bao hay phẫu thuật TNTTT, tùy theo chất liệu TTT nhân tạo, cách thức cố định thủy tinh thể nhân tạo trong hậu phòng hay trong bao và tùy hình thái thủy tinh thể nhân tạo

- Biến chứng của lỗ xé bao:

Do đường kính của lỗ xé bao nhỏ, khó rửa hút sạch lớp chất nhân nằm dưới bao trước gây xơ hóa, co thắt mạnh lỗ xé bao dẫn đến lệch TTT nhân tạo và cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, mặt khác nó có thể gây co kéo dịch kính dẫn đến bong võng mạc Điều trị biến chứng này bằng mở bao trước hình chữ thập

5 Loạn thị của giác mạc do phẫu thuật tán nhuyễn TTT

5.1 Cơ chế loạn thị do phẫu thuật

Bất kỳ phương pháp phẫu thuật TTT nào cũng làm mất đi tính ổn định của giác mạc và gây nên loạn thị và có nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến mức độ loạn thị Chúng ta biết rằng khi nhãn cầu ở trạng thái bình thường, lực tác dụng lên giác mạc hoặc củng mạc đều ở các hướng, như vậy tổng hợp lực tại tâm điểm (đỉnh giác mạc) là bằng 0 Mặc dù có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến loạn thị tuy nhiên đều qua hai cơ chế sau:

* Sự khép kín đường rạch:

Khi rạch vào nhãn cầu, tính ổn định của hình dạng nhãn cầu mất đi, và lực tác động lên giác mạc cũng thay đổi Sau khi đóng mép mổ phải mất 12 tuần sau lực tác dụng mới ổn định và lúc này tổng hợp lực tại tâm điểm mới bằng 0 Trong quá trình hàn gắn vết thương có thể gặp hiện tượng mép mổ bị

xê dịch, không chồng khít lên nhau là do hậu quả của đường rạch và phương pháp khâu của phẫu thuật viên

* Sự há miệng của đường rạch:

Khi mép mổ há miệng bán kính độ cong của giác mạc tại vị trí rạch sẽ tăng lên ở kinh tuyến vuông góc với đường rạch, ở kinh tuyến song song thì ngược lại Như vậy nếu rạch theo hướng phần tư trên (12h) thì sẽ có loạn thị ngược xẩy ra

Ngày nay nhờ có chụp bản đồ giác mạc, người ta đã chứng minh được loạn thị do vết thương có từ rất sớm ngay sau mổ và giảm dần theo thời gian Tuy nhiên trong thời gian đó vẫn có sự dịch chuyển tại mép mổ

5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến loạn thị sau mổ

Các phương pháp phẫu thuật thủy tinh thể, dù đường rạch có kích thước to hay nhỏ đều gây ra những biến đổi trên giác mạc

Với kỹ thuật mổ ngoài bao, hình dạng, kích thước đường rạch và các kỹ thuật khâu vết mổ đều ảnh hưởng đến loạn thị sau mổ Khi kỹ thuật phaco phát triển với TTT mềm cho phép tạo ra những đường rạch có kích thước nhỏ hơn, không khâu thì loạn thị do phẫu thuật xảy ra ít hơn và ổn định nhanh hơn

Có nhiều yếu tố gây nên những biến đổi đó

* Ảnh hưởng của đường rạch:

Trong quá trình lấy TTT việc tạo đường rạch để đưa TTT ra ngoài là yếu

tố ảnh hưởng lớn tới sự ổn định của giác mạc Vị trí, độ dài và hình dạng đường rạch là những đặc tính rất quan trọng ảnh hưởng đến mức độ gây loạn thị giác mạc

- Vị trí đường rạch:

Có 4 vị trí rạch vào tiền phòng: Phần tư trên, phía thái dương, chéo và trên kinh tuyến cong nhất

Từ các vị trí trên có thể thực hiện 3 loại đường rạch khác nhau:

- Đường rạch trực tiếp trên giác mạc trong suốt: Đường rạch phía trước các cung mạch của vùng rìa

- Đường rạch vùng rìa: Từ quai mạch đầu tiên của vùng rìa tới ranh giới giữa củng mạc và giác mạc

- Đường rạch củng mạc: Bắt đầu ở củng mạc xa rìa mở vào tiền phòng ở vùng rìa hoặc giác mạc

Việc chọn vị trí đường rạch nhằm hai mục đích: Giảm độ loạn thị do phẫu thuật và sự tiện lợi cho phẫu thuật Đường rạch phía thái dương là đường rạch đảm bảo được cả hai mục đích này Vì vậy ngày nay đường rạch phía thái dương được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn

Ngoài ra, một số nghiên cứu của các tác giả còn chỉ ra rằng đường rạch giác mạc bậc thang phía thái dương có tác dụng làm giảm tổn thương hàng rào máu thủy dịch, giảm phản ứng viêm sau mổ Dick [22] đã nghiên cứu trên

200 bệnh nhân mổ tán nhuyễn TTT chia làm 2 nhóm: Nhóm 1 với đường rạch bậc thang củng mạc phía trên và nhóm 2 với đường rạch giác mạc bậc thang phía thái dương Kết quả cho thấy phản ứng viêm ở tiền phòng thấp hơn có ý

nghĩa thống kê ở nhóm mổ rạch giác mạc bậc thang phía thái dương, đặc biệt trong 3 ngày đầu sau mổ

Theo Kock P.S [16] vì có sự khác nhau về độ cứng giữa củng mạc và giác mạc, vị trí của đường rạch nên ở đường rạch xa vùng trung tâm giác mạc càng ít gây loạn thị, càng gần trung tâm giác mạc thì càng gây nhiều loạn thị Tương tự đường rạch vùng rìa phía thái dương xa trục thị giác hơn so với đường rạch vị trí 12h nên ít ảnh hưởng đến trục thị giác hơn sẽ giảm độ loạn thị do phẫu thuật [6]

- Kích thước đường rạch:

Loạn thị do phẫu thuật đục TTT là một vấn đề quan tâm của tất cả các phẫu thuật viên nhãn khoa Khi chưa ra đời phẫu thuật TNTTT và TTT nhân tạo mềm có thể gấp lại được phẫu thuật đòi hỏi phải mở rộng giác mạc tối thiểu là 10 - 12 mm để lấy TTT trong bao và từ 8 - 10 mm để lấy TTT ngoài bao Đường rạch này đòi hỏi phải đóng vết mổ bằng những mũi chỉ khâu hướng tâm Những mũi chỉ này tạo ra một vùng dẹt phẳng và đẩy phần giác mạc ở trung tâm vồng lên và gây ra loạn thị

Để làm giảm độ loạn thị do phẫu thuật các tác giả đã nghiên cứu nhiều giải pháp như:

- Chuyển đường rạch từ rìa giác mạc lên củng mạc với mục đích làm tăng diện tiếp xúc và làm cho vùng dẹt phẳng xa trung tâm giác mạc hơn, như thế sẽ giảm độ loạn thị (Kratz)

- Tạo đường rạch hầm củng mạc, giác mạc không cần khâu để loại trừ độ loạn thị gây ra do mũi chỉ

- Chuyển vết mổ từ giác mạc trong phía trên đến giác mạc trong phía thái dương (Vết mổ phía thái dương xa trục thị giác hơn so với phía trên )

- Giảm kích thước vết mổ từ 8 - 10mm xuống còn 6 - 8mm cho phẫu thuật ngoài bao và 2,8 - 3,2mm cho phẫu thuật TNTTT nhờ sự ra đời của TTT nhân tạo mềm vào đầu những năm 1980, ngày nay nhờ sự phát triển của trang thiết bị và công nghệ IOL có thể gấp nhỏ hơn nữa kích thước vết mổ giảm xuống 2.2mm thậm chí 1.8mm

Để nghiên cứu ảnh hưởng của kích thước vết mổ đến độ loạn thị do phẫu thuật, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện:

- Ernest P.[34] đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 300 bệnh nhân, so sánh độ loạn thị trung bình do phẫu thuật ở 3 thời điểm: Sau mổ từ 1-3 tháng,

4 - 8 tháng và trên 1 năm của 3 nhóm

+ Nhóm 1: Mổ ngoài bao đặt TTT nhân tạo, vết mổ từ 12 - 14mm

- Tương tự năm 1995, Kohnen T [17] đã so sánh loạn thị giác mạc sau phẫu thuật tán nhuyễn TTT với các đường rạch có kích thước là 3,5mm, 4,0mm và 5,0mm Trong nghiên cứu này cho thấy độ loạn thị giác mạc gây ra

do đường rạch có kích thước 3,5mm là ít nhất và kết luận độ loạn thị giác mạc phụ thuộc vào kích thước đường rạch

- Những nghiên cứu gần đây nhất là Samuel M (2007) [29] và Jun Wang (2009) [27] đã so sánh loạn thị gây ra do phẫu thuật của 3 đường rạch giác

mạc trong có kích thước là 2.2mm, 2.6mm và 3.0mm; thấy rằng độ loạn thị do phẫu thuật gây ra do đường rạch 2.2mm và 2.6mm thấp hơn hẳn so với đường rạch 3.0mm

Như vậy giảm kích thước đường rạch là một biện pháp làm giảm độ loạn thị gây ra do phẫu thuật

- Hình dạng đường rạch:

Đường rạch có nhiều hình dạng khác nhau được sử dụng khi phẫu thuật lấy TTT Hình dạng đường rạch ảnh hưởng gián tiếp đến loạn thị giác mạc do tác động của áp lực nội nhãn lên vết mổ

Ngày nay các phẫu thuật viên có xu hướng tạo đường hầm sẽ làm cho lực tác dụng được dàn đều và có xu hướng ép hai mép mổ với nhau làm giảm

độ loạn thị, tránh hạ nhãn áp quá mức sau phẫu thuật

- Ảnh hưởng của quá trình liền sẹo:

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo, gây ảnh hưởng đến loạn thị giác mạc:

- Tuổi: Nếu tuổi càng cao thì quá trình liền sẹo càng lâu

- Nhãn áp: Nhãn áp tăng làm há miệng đường rạch

- Đốt cầm máu: Gây hoại tử hoặc co kéo tổ chức

- Bệnh toàn thân như đái tháo đường ảnh hưởng đến làm sẹo

- Ngoài ra dùng corticoid tại chỗ kéo dài cũng ảnh hưởng đến quá trình làm sẹo

- Một số yếu tố khác:

- Thủy tinh thể nhân tạo

- Vị trí của TTT nhân tạo

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương trong thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 7/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đục thuỷ tinh thể từ 35 tuổi trở lên, có chỉ định mổ tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Toàn thân: Những bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân có thể ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo như đái tháo đường mà đường huyết chưa ổn định, già yếu, suy kiệt cơ thể, tình trạng sức khoẻ không cho phép

- Tại mắt:

+ Những mắt có kèm theo biến đổi của giác mạc gây nên loạn thị không đều như sẹo giác mạc, mắt hột, chấn thương, mộng thịt, loét giác mạc đã khỏi hoặc những mắt đã được phẫu thuật trước đây

+ Những mắt có bệnh lý cũ gây ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như viêm màng bồ đào, bong rách võng mạc, glôcôm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu không có nhóm chứng Các dữ kiện nghiên cứu được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu lưu tại bệnh viện

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

d: Sai số mong muốn, chọn d = 0,1

Từ công thức trên để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê, cỡ mẫu tối thiểu

là 50

- Chọn mẫu nghiên cứu: Bắt đầu từ 1/2012 tất cả các bệnh nhân đục TTT được mổ TNTTT bởi người nghiên cứu tại khoa Glôcôm bệnh viện mắt Trung Ương có đủ tiêu chuẩn sẽ được chọn liên tục cho đến khi đủ số lượng

2.2.3 Biến số nghiên cứu

- Mức độ đục của TTT

- Mức độ rắn của nhân

- Thị lực: thị lực trước mổ, sau mổ với bảng Snellen

- Nhãn áp: nhãn áp trước mổ, sau mổ với nhãn áp kế Maclakov 10g

- Độ loạn thị: là sự chênh lệch khúc xạ giữa 2 trục chính của giác mạc

- Kỹ thuật tán nhân được sử dụng

- Thời gian sử dụng siêu âm để tán nhân: US time

- Tổng năng lượng đã sử dụng để tán nhân: CDE

- Các biến chứng của phẫu thuật

Bong rách màng Descemet + Biến chứng sau mổ

Phù giác mạc Phù hoàng điểm dạng nang Tăng nhãn áp

Xơ hoá bao trước Đục bao sau

Di lệch TTTNT

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4.1 Phương tiện thăm khám

- Bảng thị lực Snellen, hộp kính

- Kính hiển vi khám mắt, kính Volk 90

- Máy đo công suất GM và khúc xạ kế tự động

- Máy siêu âm A,B dùng trong nhãn khoa

- Hồ sơ và phiếu theo dõi bệnh nhân

2.2.4.2 Phương tiện phẫu thuật

- Máy mổ phaco: nghiên cứu chỉ sử dụng máy Infiniti do hãng Alcon (Hoa kỳ) sản xuất với các phụ kiện sau:

+ Tay phaco công nghệ xoáy Ozil torsional handpiece + Đầu phaco tip Kelman đường kính 0,9mm

+ Đầu rửa hút I/A handpiece đường kính 0,9mm + Sleeve đường kính 2,1mm (Ultra sleeve)

+ Bộ cassette Intrepid sử dụng công nghệ FMS (fluid management system) giúp tiền phòng luôn ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật

- Dao tạo đường hầm 2,2mm

- Thể thuỷ tinh nhân tạo mềm sử dụng injector với cardtrige 1,8 – 2,2mm

- Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục

- Bộ dụng cụ mổ TNTTT

2.2.4.3 Thuốc phục vụ phẫu thuật

- Thuốc hạ nhãn áp trước mổ

- Thuốc gây tê

- Thuốc kháng sinh dùng tại chỗ và toàn thân

- Một số thuốc khác: giảm đau, chống viêm

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

2.2.5.1 Thu thập thông tin trước phẫu thuật

- Hỏi bệnh sử, tiền sử bản thân (Cao huyết áp, đái tháo đường ), dùng thuốc corticoid toàn thân hoặc tại chỗ, tiền sử điều trị các bệnh về mắt

- Những bệnh nhân có bệnh toàn thân như cao huyết áp thì cần điều trị huyết áp ổn định hoặc bệnh đái tháo đường thì cần kiểm soát đường huyết ở mức bình thường

- Đo thị lực trước mổ: thị lực nhìn xa, nhìn gần, không kính và có chỉnh kính tối đa, sử dụng bảng thị lực Snellen Phân loại thị lực theo WHO

Mù loà: thị lực < đnt 3m Thị lực xấu: thị lực từ đnt 3m đến dưới 20/70 Thị lực trung bình: thị lực từ 20/70 đến dưới 20/30 Thị lực tốt: thị lực ≥ 20/30

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakop trọng lượng 10g Nhãn áp được phân thành 4 nhóm:

Nhãn áp thấp: nhãn áp dưới 14 mmHg Nhãn áp bình thường: nhãn áp từ 14 đến 22 mmHg Nhãn áp nghi ngờ: nhãn áp từ 23 đến 24 mmHg Nhãn áp cao: nhãn áp từ 25 mmHg trở lên

- Khám mắt để đánh giá các tổn thương phối hợp: mộng, sẹo giác mạc, mắt đã phẫu thuật trước đó, tình trạng đồng tử, mống mắt, TTT

- Rỏ giãn đồng tử, dùng sinh hiển vi để đánh giá mức độ đục TTT, tình trạng dây Zinn và giả bong bao

+ Phân loại theo vị trí đục

Đục nhân Đục vỏ Đục nhân + vỏ Đục dưới bao

+ Đánh giá mức độ cứng của nhân: dựa vào màu sắc của nhân theo cách phân loại của Pirie 1968

Độ I: nhân có màu vàng sáng rất nhạt

Độ II: nhân có màu vàng nhạt

Độ III: nhân có màu vàng đậm

Độ IV: nhân có màu vàng nâu như hổ phách

- Siêu âm đo trục nhãn cầu, tính công suất TTTNT

Trục nhãn cầu < 22mm: công thức Holladay 2 Trục nhãn cầu 22mm – 24 mm: công thức SKR 2 Trục nhãn cầu > 24mm: công thức SKR/T

- Làm các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, đông máu, sinh hoá máu, tổng phân tích nước tiểu

- Khám nội khoa và chụp Xquang tim phổi

2.2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu và cùng hợp tác trong phẫu thuật

- Tiên lượng cho bệnh nhân và người nhà những tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật

- Hướng dẫn bệnh nhân hoặc người nhà ký giấy chấp nhận phẫu thuật

- Cho bệnh nhân uống Acetazolamid 0,25g x 2 viên và Kaliclorua 0,6g x

1 viên trước phẫu thuật khoảng 1 giờ

- Rỏ giãn đồng tử bằng Mydril - P 0,5% trước mổ khoảng 30 phút, từ

2-3 lần

2.2.4.3 Tiến hành phẫu thuật

Phẫu thuật gồm các thì sau:

- Vô cảm: tra tê bề mặt bằng dung dịch Alkain 1% ba lần trước mổ vào các thời điểm 5 phút, 2 phút và ngay trước khi bắt đầu đường rạch

- Tạo đường rạch: Dùng dao pick 2,2mm tạo đường hầm hình bậc thang 3

bình diện đi sâu 2mm trong chiều dày giác mạc phía thái dương Dùng dao 15o

chọc đường phụ tạo thành góc 90o với đường rạch chính

- Bơm nhày tiền phòng: sử dụng chất nhày Viscoat của hãng Alcon

- Xé bao trước: Dùng panh (Ultrata forcep) xé bao trước TTT hình tròn

liên tục, đường kính vòng xé bao khoảng 5,5 – 6 mm

- Tách nhân: dùng bơm tiêm 3ml chứa Ringer lactate và kim đầu tù

(Hydrodissection cannula) bơm tách nước giữa bao và nhân TTT

- Tán nhuyễn nhân: chọn kỹ thuật tuỳ theo độ cứng của nhân

Nhân độ II: “phaco flip”

Nhân độ III: “stop and chop” hoặc “quick chop”

Nhân độ IV: “quick chop” hoặc “phaco chop”

Nhân độ V: “phaco chop”

- Rửa hút: dùng đầu rửa hút (Irrigation/Aspiration) để hút sạch chất nhân

và đánh bóng sau, cố gắng hút sạch lớp biểu mô dưới bao trước còn sót lại

- Bơm chất nhầy vào trong túi bao và tiền phòng: dùng chất nhày Provisc

- Đặt TTT nhân tạo: chỉ sử dụng TTTNT mềm có thể bơm qua cardtrige

đầu nhỏ có đường kính không quá 2,2mm Đặt TTTNT vào trong túi bao

- Rửa hút sạch chất nhày trong tiền phòng và phía dưới TTTNT

- Bơm phù vết mổ, tái tạo tiền phòng Kiểm tra độ khép kín của vết mổ

- Tra mắt thuốc mỡ kháng sinh và corticoid

- Băng mắt

2.2.4.4 Chăm sóc bệnh nhân và theo dõi sau phẫu thuật

- Các bệnh nhân được thay băng, khám đánh giá tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, TTTNT, tình trạng đồng tử vào sáng hôm sau

- Kháng sinh toàn thân đường uống được sử dụng hàng ngày trong 5 ngày

- Mắt mổ được tra kháng sinh và corticoid tại chỗ trong 4 – 6 tuần

Tất cả các bệnh nhân đều được khám lại vào các ngày thứ 1, 7, 30 và 90 sau phẫu thuật Thăm khám gồm thử thị lực, đo nhãn áp, đánh giá tình trạng giác mạc, TTTNT, đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế Javal để xác định mức độ loạn thị, trục loạn thị sau phẫu thuật

2.2.4.5 Đánh giá kết quả

- Thị lực: so sánh thị lực trước và sau phẫu thuật

Thị lực tốt lên: thị lực tăng từ 2 hàng trở lên Thị lực xấu đi: thị lực giảm từ 2 hàng trở lên Thị lực không đổi: thị lực tăng, giảm không quá 1 hàng

- Nhãn áp: so sánh nhãn áp trước và sau mổ (nhãn áp kế Maclakov 10g) + Nhãn áp tăng: nhãn áp cao hơn trước mổ trên 5 mmHg hoặc nhãn áp

Độ loạn thị tăng: hiệu số này > 0

Độ loạn thị giảm: hiệu số này < 0

Độ loạn thị không đổi: hiệu số này = 0 + Loạn thị do phẫu thuật: là giá trị tuyệt đối của sự thay đổi loạn thị do phẫu thuật

- Trục loạn thị: sự thay đổi trục loạn thị sau mổ

2.2.4.5 Xử lý số liệu

Các số liệu của nghiên cứu được xử lí và phân tích bằng phần mềm thống kê sinh học SPSS version 16.0, sử dụng các thuật toán thống kê để đánh giá và so sánh

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về tình hình bệnh tật, cách thức phẫu thuật và triển vọng sau phẫu thuật Bệnh nhân và gia đình tự nguyện chấp nhận phẫu thuật

- Chỉ định phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật, ngày phẫu thuật của từng bệnh nhân được Ban lãnh đạo khoa và Ban giám đốc Bệnh viện thông qua và phê duyệt

- Tất cả các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật đều được xử

lý, khắc phục tốt nhất tới mức có thể

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1 Một số đặc điểm chung

Tổng số mắt mổ trong nghiên cứu là 50 mắt

Tổng số bệnh nhân là 50 bệnh nhân, trong đó có 18 bệnh nhân nam và 32 bệnh nhân nữ

Tuổi trung bình là 70,2 ±9,086, tuổi cao nhất là 88 , thấp nhất là 40 Mắt được phẫu thuật: Mắt phải 26

>80

Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo tuổi

Qua biểu đồ trên ta thấy độ tuổi từ 70 -79 gặp nhiều nhất, chiếm hơn 50% tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu Tuổi gặp ít nhất là dưới 50 tuổi và trên 80 tuổi Tuổi trung bình của nữ là 70.69 ± 8.08 tuổi; thấp nhất là 55, cao nhất là 88 tuổi Tuổi trung bình của nam là 69.72 ± 11.11; thấp nhất là 40, cao nhất là 80 tuổi

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới

18(36%) 32(64%)

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới

Giới nữ gặp nhiều hơn (chiếm 64%), trong đó nam gặp 36% , có lẽ do tuổi trung bình của nữ cao hơn nam giới

3.1.4 Phân loại theo hình thái đục thủy tinh thể

76

2 0%

Hình thái Hình thái đục TTT

Biều đồ 3.3 Phân loại theo hình thái đục TTT

Trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân có hình thái đục nhân thủy tinh thể chiếm 76%; hình thái đục vỏ chiếm 14%; đục dưới bao sau chiếm 8%, đặc biệt có một trường hợp đục nhân phối hợp với hội chứng giả bong bao chiếm 2% Trong nghiên cứu này đa số là bệnh nhân cao tuổi vì vậy hình thái đục thủy tinh thể tuổi già (hay gặp là đục nhân) chiếm tỷ lệ cao

3.1.5 Phân loại theo độ cứng của nhân thủy tinh thể

Trong nghiên cứu này độ cứng trung bình của nhân TTT là 3.16; thấp nhất là độ II, cao nhất là độ V

Liên quan giữa độ cứng của nhân TTT và tuổi

Bảng 3.1 Liên quan giữa tuổi và độ cứng TTT

14 28%

26 52%

6 12%

50 100%

Qua bảng 3.1 ta thấy tất cả các bệnh nhân dưới 60 tuổi có nhân cứng độ

II, III và ở nhóm tuổi này chỉ có 4 mắt chiếm 8% Ở nhóm > 60 tuổi có 46 mắt chiếm 92%; đăc biệt có 2 mắt của những bệnh nhân trên 80 tuổi nhân cứng độ V chiếm 4% Như vậy tuổi càng cao thì độ cứng càng tăng

Qua cách phân loại về thị lực của WHO và kết quả thị lực ở biểu đồ trên

ta thấy thị lực trước mổ của nhóm nghiên cứu ở mức độ kém < 20/70 chiếm 98%, thị lực trung bình từ 20/70-<20/30 có 1 mắt chiếm 2%

Liên quan giữa thị lực trước mổ và độ cứng của nhân được thể hiện qua bảng sau:

Bảng 3.2 Liên quan giữa thị lực trước mổ và độ cứng của nhân

3.1.7 Đặc điểm loạn thị trước phẫu thuật

Tất cả các mắt trong nghiên cứu được đo khúc xạ giác mạc trước khi phẫu thuật

Độ loạn thị giác mạc trước mổ (K1) trung bình là 0.50 ± 0,19dp Độ loạn thị nhỏ nhất là 0.00dp; cao nhất là 2.00dp, được phân bố theo bảng sau:

3.2 Các kỹ thuật TNTTT đã áp dụng trong phẫu thuật

3.2.1 Các kỹ thuật TNTTT đã áp dụng trong phẫu thuật

Chúng tôi đã áp dụng 4 kỹ thuật TNTTT theo độ cứng của nhân TTT

Kỹ thuật Stop and Chop, Flip, Phaco Chop, Quick Chop

Bảng 3.4 Các kỹ thuật TNTTT theo độ cứng của nhân

Kỹ thuật thuật Phaco Chop được áp dụng cho các nhân cứng từ độ IV đến các nhân rất cứng độ V; bao gồm 10 mắt ( 20%) trong đó có 8 nhân cứng

độ IV và 2 nhân cứng độ V

3.2.2 Thời gian TNTTT (Phaco) trung bình

Thời gian Phaco trung bình cho tất cả các mắt là: 61,30 ± 3.20s; thời gian ngắn nhất là: 6,68s; Thời gian dài nhất là: 188,8s

Bảng 3.5 So sánh thời gian phaco trung bình của kỹ thuật Flip và Stop and Chop

Group Statistics

Ky thuat mo N Mean Std Deviation Std Error Mean Thoi gian phaco Flip 10 42.2110 21.60161 6.83103

Stop and Chop 9 65.9122 11.83348 3.94449

Sự khác biệt về thời gian phaco của hai kỹ thuật trên không có ý nghĩa

Phaco Chop 11 1.0183E2 38.27814 11.54129

Sự khác biệt về thời gian phaco có ý nghĩa thống kê với p = 0.003

Liên quan giữa thời gian Phaco và độ cứng của nhân TTT theo bảng sau: