Các thuốc được sử dụng trong nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc gồm nhóm thuốc giãn mạch vành như Dipyridamole, Adenosine và nhóm thuốc tăng sức co bóp cơ tim như Dobutamine, Arbutamine.. H
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành là một trong những bệnh tim mạch phổ biến nhất
ở các nước phát triển và cũng đang trở nên một vấn đề cấp bách ở những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Chẩn đoán sớm bệnh ĐMV để có biện pháp dự phòng, điều trị thích hợp, kịp thời là vô cùng quan trọng Chụp động mạch vành là một phương pháp được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán Tuy nhiên, đây là thủ thuật xâm nhập có nguy cơ tai biến, đắt tiền và nên được chỉ định chặt chẽ sau khi chẩn đoán phân tầng nguy cơ bệnh ĐMV Do vậy, trong nhiều trường hợp, các phương pháp chẩn đoán không chảy máu như điện tim, siêu âm, xạ hình tưới máu cơ tim cần được tiến hành trước khi quyết định chụp ĐMV[1]
Xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) là phương pháp chẩn đoán không chảy máu có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV, đồng thời nó còn có vai trò tiên lượng và hướng dẫn chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp Nghiệm pháp gắng sức thể lực đóng vai trò rất quan trọng trong quy trình chụp XHTMCT Nghiệm pháp gắng sức thể lực bằng xe đạp lực kế hoặc thảm lăn được sử dụng tương đối rộng rãi Tuy nhiên, không phải bệnh nhân (BN) nào đều có thể vận động hoặc gắng sức đạt tới ngưỡng cần thiết do có bệnh mạch ngoại vi, di chứng tai biến mạch máu não hoặc bệnh lý xương khớp hoặc BN không có khả năng vận động thể lực Các thống kê trên thế giới cho thấy khoảng 30- 40 % BN được chỉ định chụp XHTMCT mà không có khả năng gắng sức thể lực hoặc không có chỉ định gắng sức thể lực Gắng sức bằng thuốc (pharmacologic stress) là một giải pháp thay thế có ý nghĩa quan trọng trong quy trình chụp XHTMCT đối với những BN này Các thuốc được sử dụng trong nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc gồm nhóm thuốc giãn mạch vành như Dipyridamole, Adenosine và nhóm thuốc tăng sức co bóp cơ tim như Dobutamine, Arbutamine Hiện nay, Dipyridamole được sử dụng rộng rãi trong qui trình chụp XHTMCT trên thế giới vì thủ thuật tiến hành tương đối đơn giản, thuận tiện, tính an toàn cao, ít tác dụng phụ và có thể xử lý các tác dụng phụ bằng tiêm tĩnh mạch dẫn xuất Xanthine (Aminophylline, Theophylline) là chất đối kháng với Dipyridamole [1]
Tại các nước phát triển trên thế giới và các nước trong khu vực như Thái lan, Singapore, Philipine kỹ thuật XHTMCT được sử dụng khá phổ biến từ nhiều
Trang 2xử lý nhanh chóng các tình huống Điều dƣỡng viên gắng sức cần nắm đƣợc các biến đổi huyết áp, tần số tim, biểu hiện lâm sàng, các biểu hiện tác dụng phụ của Dipyridamole, để dặn dò bệnh nhân, kịp thời báo bác sĩ và thực hiện nhanh các biện pháp xử lý nếu cần Chính vì vậy, cần có nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về các biến đổi lâm sàng, biến đổi huyết áp, tần số tim trong quy trình gắng sức bằng Dipyridamole trong XHTMCT chẩn đoán bệnh ĐMV và chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu nhƣ sau:
1 Đánh giá biến đổi tần số tim, huyết áp ở bệnh nhân sử dụng dipyridamole trong qui trình chụp xạ hình tưới máu cơ tim
2 Nghiên cứu biểu hiện tác dụng không mong muốn của dipyridamole trong gắng sức
Trang 3- Vữa xơ ĐMV: trên 90% các trường hợp do hẹp đáng kể (hẹp trên 50% đường kính) lòng động mạch của một hay nhiều thân ĐMV
- Co thắt ĐMV (coronary vasospasm)
- Cầu cơ (myocardial bridging)
- Một số nguyên nhân hiếm gặp: viêm ĐMV do giang mai, do virus,
Các dị dạng bẩm sinh của ĐMV
Sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và những phương pháp chẩn đoán hiện đại
đã giúp điều trị bệnh động mạch vành đã đạt được những thành tựu nổi bật Căn cứ vào nhiều yếu tố, bác sĩ tim mạch quyết định điều trị bảo tồn hay điều trị can thiệp xâm nhập Hai biện pháp điều trị can thiệp xâm nhập bệnh động mạch vành là can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
Để chẩn đoán bệnh ĐMV, người ta thường căn cứ vào :
- Khả năng mắc bệnh mạch vành theo tuổi, giới và triệu chứng Các yếu
tố nguy cơ của bệnh ĐMV (tiền sử gia đình, đái tháo đường )
- Các biểu hiện lâm sàng (cơn đau thắt ngực, tiền sử nhồi máu cơ tim )
và các xét nghiệm máu (SGOT, SGPT, CK, CK-MB, LDH )
- Điện tim khi nghỉ, trong cơn đau ngực, holter và điện tim gắng sức
- Siêu âm tim thường, siêu âm gắng sức (gắng sức thể lực, bằng thuốc)
- Xạ hình tưới máu cơ tim (sử dụng gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc)
Trang 49
2 CHỤP XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
Chụp XHTMCT là phương pháp không chảy máu chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy cao, độ đặc hiệu cao, đồng thời cung cấp những thông tin về tiên lượng, chức năng cũng như các bất thường vận động toàn bộ hoặc khu trú của thành thất trái và khả năng sống của cơ tim ở BN nhồi máu cơ tim
2.1 Nguyên lý của phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim
Cơ sở sinh - bệnh lý động mạch vành liên quan đến phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim sử dụng thuốc giãn mạch
Trong điều kiện bình thường, mức tiêu thụ oxy của cơ tim được quyết định bởi chính lưu lượng ĐMV Với mức tiêu thụ oxy hằng định, các chất trung gian hóa học tự động điều hòa tuần hoàn vành bằng cách thay đổi đường kính lòng mạch để duy trì hằng định lưu lượng máu dù áp lực tưới máu thay đổi khá rộng Khi ĐMV bị hẹp do xơ vữa, áp lực tưới máu qua chỗ hẹp giảm Cơ chế tự điều hòa hoạt động để bù đắp bằng cách giảm trở kháng đoạn xa mạch vành để duy trì lưu lượng
Các thuốc giãn mạch như dipyridamole hoặc adenosine không gây tăng công tim, không gây tăng tiêu thụ oxy, do vậy không gây thiếu máu cơ tim Các thuốc này tác động gây giãn ĐMV, nhưng các nhánh ĐMV hẹp giãn ít hoặc không giãn Chính vì vậy, thuốc có tác dụng gây tăng lưu lượng tưới máu khu vực của ĐMV bị hẹp chi phối ít hơn khu vực tưới máu của ĐMV bình thường
Lưu lượng vành tối đa bắt đầu suy giảm khi mức hẹp lòng động mạch khoảng 50% Nếu mức hẹp lòng ĐMV từ 90% trở lên, khả năng tăng lưu lượng vành ở đoạn xa ĐMV hoàn toàn không đảm bảo đáp ứng cho nhu cầu oxy tăng, thậm chí cả khi nghỉ Các chất phóng xạ đánh dấu (như Thallium-201 hoặc
Tc99m-MIBI) khi được tiêm sẽ phân phối và bắt giữ vào tế bào cơ tim có tỉ lệ phục thuộc vào dòng tưới máu ĐMV Dòng tưới máu các vùng cơ tim khác nhau dẫn tới độ tập trung các chất đánh dấu tại các vùng cơ tim khác nhau thể hiện bởi các khuyết xạ tưới máu (perfusion defect)
Nguyên lý tạo ảnh xạ hình tưới máu cơ tim:
Nguyên tắc cơ bản tạo ảnh của phương pháp này là hiển thị dưới dạng hình ảnh các tín hiệu bức xạ photon phát ra do quá trình phân rã các chất đánh dấu có hoạt tính phóng xạ bằng một gamma camera
Trang 52.2 Quy trình thu nhận xạ hình tưới máu cơ tim Gated SPECT
Theo hướng dẫn thực hành tim mạch hạt nhân (2003) của Hội y học hạt nhân Hoa Kỳ (ASNM), có các quy trình thu nhận XHTMCT sau Quy trình ghi nhận XHTMCT được thực hiện ở pha nghỉ và pha gắng sức Các nghiệm pháp gắng sức được sử dụng trong quy trình chụp XHTMCT gồm:
Gắng sức thể lực (exercise stress):
Sử dụng xe đạp lực kế (egometer bicycle) hoặc thảm lăn (treadmill) theo qui trình gắng sức BN được theo dõi điện tim 12 đạo trình, huyết áp và theo dõi các biểu hiện lâm sàng Ưu điểm của nghiệm pháp gắng sức thể lực là phương pháp
dễ thực hiện, an toàn, gắng sức của BN mang tính sinh lý, khi đạt được tần số tim dự tính hình ảnh xạ hình tới máu cơ tim thực sự có giá trị Nhược điểm của nghiệm pháp gắng sức thể lực là khoảng hơn 30 % BN không có chỉ định gắng sức hoặc không có khả năng gắng sức đạt tần số tim dự tính Khi gắng sức thể lực không đạt tần số tim dự tính, chưa đủ khác biệt về tưới máu giữa các vùng cơ tim và khó có sự khác biệt giữa hình ảnh xạ hình tới máu cơ tim pha gắng sức và pha nghỉ
Gắng sức dược học hay gắng sức bằng thuốc (pharmacologicạl stress):
Gắng sức bằng thuốc là nghiệm pháp thay thế khi BN không có chỉ định gắng sức thể lực hoặc khả năng gắng sửc thể lực không đạt tần số tim dự kiến Có hai nhóm thuốc được sử dụng trong gắng sức bằng thuốc:
- Nhóm thuốc giãn mạch (vasodilator drug): bao gồm adenosin, dipyridamole Các thuốc này vào các thụ cảm thể của adenosin gây tác dụng giãn mạch vành, thuốc được tiêm với liều lượng và thời gian theo quy trình gắng sức bằng thuốc Trong quá trình sử dụng thuốc, BN được theo dõi điện tim, huyết áp
và các biểu hiện lâm sàng Dược chất phóng xạ được tiêm tĩnh mạch vào thời điểm mà thuốc giãn mạch có tác dụng giãn ĐMV tối đa Để giảm tác dụng phụ của thuốc giãn mạch và tăng cao hiệu suất giãn mạch vành, có thể cho BN gắng sức thể lực ở mức nhẹ sau quy trình gắng sức bằng nhóm thuốc giãn mạch
- Nhóm thuốc tăng co bóp cơ tim (inotropic drug): bao gồm Dobutamin, Arbutamin có tác dụng kích thích các thụ thể β1 và β2 với liều gây tăng tần số tim, tăng huyết áp và tăng công cơ tim trong một thời gian nhất định theo quy trình gắng sức bằng thuốc BN được theo dõi điện tim, huyết áp và các biểu hiện lâm sàng Dược chất phóng xạ được tiêm tĩnh mạch vào thời điểm mà thuốc nhóm inotropic có tác dụng cao nhất Để tăng hiệu quả gắng sức bằng thuốc inotropic, người ta còn sử dụng kết hợp dobutamin và atropin
Trang 611
Ưu điểm của gắng sức bằng thuốc: phương pháp này được áp dụng cho các
BN nếu không có chỉ định gắng sức thể lực hoặc khả năng gắng sức không đạt tần số tim dự tính Thực hiện gắng sức bằng thuốc tương đối đơn giản, không đòi hỏi trang bị theo dõi BN phức tạp
Nhược điểm của gắng sức bằng thuốc: BN có chống chỉ định sử dụng các nhóm thuốc trên, một số BN có các tác dụng không mong muốn trong quá trình
sử dụng thuốc
Sau khi được tiêm dược chất phóng xạ, hình ảnh XHTMCT ghi nhận bởi gamma camera ở pha nghỉ, pha gắng sức và được xử lý bởi các phần mềm chuyên dụng Hình ảnh XHTMCT được trình bày theo từng lớp cắt tương ứng pha nghỉ và pha gắng sức theo 3 trục: trục ngắn (short axis), trục dài dọc (vertical long axis), trục dài ngang (horizontal long axis) và được so sánh với ảnh chụp lớp cắt tương ứng khi gắng sức
Hình 1 Xạ hình tưới máu cơ tim chẩn đoán bệnh động mạch vành (Máy SPECT hình phải và kết quả xạ hình hình trái)
Trang 73 SỬ DỤNG GẮNG SỨC BẰNG DIPYRIDAMOLE TRONG QUI TRÌNH CHỤP XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM
3.1 Cơ chế tác dụng và tác dụng phụ Dipyridamole trong nghiệm pháp gắng sức
Dipyridamole có công thức hóa học là:
2,6-bis-(diethanolamino)-4,8-dipiperidinopyrimido-(5,4,- d) pyrimidine Trong lâm sàng, Dipyridamole được
sử dụng là thuốc chống ngưng kết tập tiểu cầu, chống hình thành cục nghẽn, phòng ngừa nhồi máu cơ tim tái phát và được sử dụng trong các nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc (siêu âm gắng sức, XHTMCT)
Sau khi được tiêm tĩnh mạch, Dipyridamole gắn phần lớn với protein 91%) trong huyết thanh và chuyển hoá ở gan Thời gian đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh sau tiêm tĩnh mạch là 2 phút; thời gian đạt đỉnh tác dụng sau tiêm tĩnh mạch 0,56 mg/kg cân nặng trong vòng 4 phút là 3,8 đến 8,7 phút (trung bình 6,5 phút), tác dụng kéo dài từ 10 đến 30 phút Các nghiên cứu dược động học cho thấy thời gian bán huỷ của Dipyridamole sau tiêm tĩnh mạch như sau: thời gian phân bố thuốc 5 phút, thời gian tái phân bố thuốc 53 phút, thời gian thải trừ
(90-hoàn toàn là 10 giờ
3.2.1 Cơ chế tác dụng của Dipyridamole
Dipyridamole tác dụng gián tiếp trên mạch máu thông qua tác dụng của adenosine nội sinh Bình thường, adenosine nội sinh được tổng hợp trong tế bào
cơ trơn thành mạch và được chuyển ra ngoài tế bào Ngoài gian bào, adenosine hoặc được chuyển vào nội bào cơ trơn thành mạch hoặc gắn với các thụ thể trên màng Adenosine là chất chủ vận (agonist) không chọn lọc với thụ thể A2, khi hoạt hóa đặc hiệu với thụ thể A2a gây tác dụng giãn mạch vành Adenosin hoạt hóa không chọn lọc với thụ thể A1, A2b and A3 có thể gây ra tác dụng phụ không mong đợi như bloc nhĩ thất (khi hoạt hóa thụ thể A1), giãn mạch ngoại vi (khi hoạt hóa thụ thể A2b) và co thắt phế quản (khi hoạt hóa thụ thể A2b và A3) Các chất Methyl-xanthines (như theophylines, caffeine) ngăn không cho Adenosine gắn với thụ thể A1, A2 và sẽ gây đối kháng tác dụng của Adenosine
Trang 813
Cơ chế tác động của Dipyridamole được giải thích làm tăng độ tập trung của Adenosine bằng cách ức chế hoạt động của men Adenosine deaminase (gây nên giảm sự thoái biến Adenosine) và ức chế sự hấp thu Adenosine bởi hồng cầu
và màng trong tế bào mạch máu, ngăn cản sự vận chuyển Adenosine từ ngoài vào trong nội bào (bị phân hủy bởi adenosine deaminase) khiến cho nồng độ adenosine ngoại bào tăng và tăng số lượng adenosine gắn vào thụ thể gây giãn mạch Adenosine và Dipyridamole có cùng cơ chế tác dụng giãn mạch và cùng bị Theophylines đối kháng Với những vùng cơ tim được cung cấp máu bởi các mạch vành bình thường, hai thuốc này có khả năng tăng lưu lượng máu cơ tim từ 3 đến 5 lần so với mức nghỉ Đối với những ĐMV bị hẹp vốn
đã giãn tối đa, Adenosine và Dipyridamole không có tác dụng gây giãn mạch đáng kể (được giải thích thông qua sự điều hòa lưu lượng vành tự động và lưu lượng dự trữ vành khi có các tác nhân giãn mạch), có khi còn giảm cung lượng vành do hiện tượng cướp máu vành (coronary steal phenomena)
Hình 2 Cơ chế tác dụng giãn động mạch vành và các tác dụng phụ của
Dipyridamole
Trang 93.2.2 Tác dụng phụ của Dipyridamole trong nghiệm pháp gắng sức bằng
thuốc
Các tác dụng phụ thường gặp :
Đau thắt ngực hoặc đau thắt ngực tăng: biểu hiện thiếu máu cơ tim thực sự, thể hiện cơn đau thắt ngực và biến đổi ST trên điện tim, được giải thích do hiện tượng “cướp máu mạch vành” (do việc mở shunt đưa máu từ vùng cơ tim này sang vùng khác hoặc từ vùng dưới nội tâm mạc đến vùng dưới ngoại tâm mạc) Tuy nhiên, nhiều người không có bệnh ĐMV cũng có thể xuất hiện đau ngực
- Ngoại tâm thu
- Biến đổi ST và T
Các tác dụng phụ ít gặp hơn: Dị ứng da (mẩn đỏ hoặc ngứa), huyết áp không ổn định, nóng bừng mặt, chóng mặt, buồn nôn, choáng váng, đau đầu, khó thở hoặc phải thở gắng sức, hạ huyết áp
Các tác dụng phụ hiếm gặp: Mệt mỏi, mất nhân cách, toát mồ hôi, phản ứng tại chỗ tiêm, đau cách hồi, viêm thanh quản, đau ở lưng, vú, mắt, vùng thận và đau
cơ
Các tác dụng phụ nghiêm trọng rất hiếm: Nhồi máu cơ tim, ngừng tim co thắt phế quản cấp, cơn thiếu máu não thoảng qua (TIAs), block nhĩ thất mức độ nặng Một số công trình nghiên cứu cho thấy tác dụng phụ nghiêm trọng đe dọa sự sống của nghiệm pháp gắng sức bằng Dipyridamole tương đương với nghiệm pháp gắng sức vận động (tần suất khoảng: 1/10000) [6],[7]
Thường những tác dụng phụ của Dipyridamole sẽ hết ngay sau khi ngừng tiêm, nếu các biểu hiện kéo dài có thể dùng Theophylines tiêm tĩnh mạch 125-
250 mg làm giảm và chấm dứt các tác dụng của Dipyridamole Đau ngực nếu kéo dài có thể dùng nitroglyrerine, nếu tụt huyết áp nặng đặt ngay BN nằm đầu thấp, truyền dịch và dùng aminophyline,[6]
Trang 10- BN không thể gắng sức bằng vận động (bệnh phổi, bệnh khớp, bệnh mạch ngoại vi, di chứng thần kinh )
- Block nhánh trái, hội chứng Woft -Parkinson- White, BN đặt máy tạo nhịp cố định (khả năng dương tính giả nếu gắng sức thể lực khoảng 50%)
BN đồng thời dùng các thuốc gây ảnh hưởng tới nhịp tim như block, chẹn kênh canci (làm sai lệnh kết quả gắng sức vận động)
- Phân tầng nguy cơ BN đã ổn định lâm sàng, trong giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim (dưới 3 ngày) hoặc hội chứng vành cấp ở khoa cấp cứu
- BN trong giai đoạn rất sớm sau phẫu thuật nong vành, đặt stent (dưới 2 tuần)
3.2.2 Chống chỉ định sử dụng Dipyridamole:
Chống chỉ định tuyệt đối:
- Đang có hen phế quản
- Block nhĩ thất trên độ I mà không có máy tạo nhịp, hội chứng yếu nút xoang
- Huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg
- Đang điều trị tích cực bằng theophyllines và sử dụng caffeine
- Tiền sử dị ứng với Dipyridamole
- BN chưa ổn định sau nhồi máu cơ tim cấp, hội chứng vành cấp
- Chống chỉ định tương đối:
- Nhịp tim chậm dưới 40 chu kỳ/phút hoặc block nhĩ thất độ I
- Tiền sử hen phế quản
Trang 114 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
Các nghiên cứu về tính an toàn của việc thực hiện gắng sức bằng thuốc cũng được thực hiện tại nhiều trung tâm tim mạch lớn Ranhosky phân tích dữ liệu lâm sàng 3911 BN từ 64 nghiên cứu độc lập đánh giá sự an toàn của gắng sức bằng Dipyridamole trong XHTMCT phát hiện bệnh ĐMV đã cho thấy có 2 BN
tử vong do nhồi máu cơ tim, 2 trường hợp nhồi máu cơ tim, 6 ca co thắt phế quản cấp, đau ngực xuất hiện 770 BN (19,7%), đau đầu: 476 (12,2%), chóng mặt
460 BN (11,8%), biến đổi ST-T ở 292 BN (19,7%) và các tác dụng phụ hết sau
sử dụng aminophylin ở 439 trên 454 BN (96,7%)
Jonston DL (1995) nghiên cứu trên 1000 BN nhận thấy thay đổi ở đỉnh gắng sức so với khi nghỉ: nhịp tim là 12 ± 9 ck/phút, huyết áp tâm thu là -10±14 mmHg, huyết áp tâm trương là -7 ± 8 mmHg Có 7,7% BN có huyết áp tâm thu giảm trên 30mmHg Theo một nghiên cứu của Lette, các tác dụng phụ đe doạ sự sống của Dipyridamole trong nghiện pháp gắng sức có tần suất khoảng 1/10’0000 tương đương với nghiệm pháp gắng sức thể lực trên cùng nhóm BN [6]
Các nghiên cứu về biến đổi lâm sàng trong gắng sức bằng thuốc sử dụng trong XHTMCT cho đến nay còn rất hạn chế Vũ Hà Nga Sơn đã nghiên cứu về sự thay đổi tần số tim, huyết áp trong quá trình gắng sức và tính an toàn của nghiệm pháp gắng sức bằng Dobutamine Gắng sức bằng dipyridamole có ưu thế hơn trong một số trường hợp và ngày càng được áp dụng rộng rãi ở nước ta [1], Cho đến nay chỉ có công trình nghiên cứu của Lê Mạnh Hà (2006) về sự biến đổi của lâm sàng, điện tim trong nghiệm pháp gắng sức bằng Dipyridamole và xác định giá trị của XHTMCT Tc99m - MIBI Gated SPECT gắng sức bằng Dipyridamole
ở Việt Nam Tuy nhiên, trong nghiên cứu tác giả tiêm tĩnh mạch Dipyridamole bằng tay theo quy trình và theo dõi điện tim bằng máy điện tim ghi ra băng giấy theo từng phút, công trình cũng chỉ tập trung phân tích tính an toàn của nghiệm pháp gắng sức dipyridamole và giá trị của XHTMCT sử dụng nghiệm pháp gắng sức này Chính vì vậy, để điều dưỡng viên nắm được các biến đổi về lâm sàng, tần số tim, huyết áp của bệnh nhân trong quá trình thực hành phù hợp với trang
bị hiện nay, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu đã đề ra
Trang 1217
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là 76 BN được gửi đến đến khám và chụp XHTMCT tại khoa Y Học Hạt Nhân - Bệnh viện TƯQĐ 108 trong thời gian từ 08/2011 - 11/2012
1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- BN nghi ngờ hoặc đã biết có mắc bệnh ĐMV(căn cứ chẩn đoán: tiền sử, lâm sàng, điện tim và siêu âm tim), được điều trị và theo dõi nội - ngoại trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108 có chỉ định XHTMCT Tc99m
- MIBI Gated SPECT gắng sức bằng Dipyridamole
- BN có đầy đủ các hồ sơ, được thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng và các xét nghiệm thăm dò cần thiết khác như điện tim, siêu âm tim
- BN tự nguyện chụp XHTMCT Tc99m - MIBI Gated SPECT gắng sức bằng Dipyridamole
1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- BN có chống chỉ định của Dipyridamole (Theo hướng dẫn thực hành của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ 2010) như: đang có hen phế quản, block A-V độ II
- III, huyết áp tâm thu < 90mmHg
- BN có các bệnh van tim nặng, mắc bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ
- BN không có đầy đủ các xét nghiệm, thăm dò kèm theo
- BN không tuân thủ đúng quy trình gắng sức
- BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
Trang 132 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu kết hợp với hồi cứu, mô tả cắt ngang 2.2 Các bước tiến hành
2.2.1 Thu thập các dữ liệu khám lâm sàng và các xét nghiệm
Các BN nghiên cứu được khám lâm sàng tỉ mỉ, đầy đủ xét nghiệm cần thiết, X quang tim phổi, ghi điện tim nghỉ, siêu âm tim, đăng ký vào hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất
2.2.2 Xạ hình tưới máu cơ tim Tc 99m - MIBI Gated SPECT gắng sức với
Dipyridamole
Chuẩn bị thuốc và máy thực hiện gắng sức:
- Thuốc: Dipyridamole (Persantin ống 20mg, hãng Boehringer Ingelheim) liều 0,56 mg/kg pha Dextrose 5% (hoặc Sodium Chlorid 0,9%) thành 20 ml dung dịch, tiêm tĩnh mạch trong thời gian 4 phút (0,14mg/kg/min) bằng bơm tiêm điện
- Bơm tiêm điện:TERUFUSION PUMP TE-331 hãng TERUMO của Nhật Bản
- Huyết áp kế:thủy ngân hãng CIMA của Italia
- Máy điện tim gắng sức:SCHILLER CS-2000 hãng SCHILLER CHLB Đức Nghiệm pháp được thực hiện tại phòng gắng sức với đầy đủ thuốc cấp cứu tim mạch thiết yếu, hệ thống thở oxy và máy khử rung thất tại khoa Y học hạt nhân
bệnh viện TƯQĐ 108
Chuẩn bị bệnh nhân và theo dõi:
BN được giải thích và hướng dẫn rất kỹ về quy trình chụp XHTMCT gắng sức bằng dipyridamole
Giải thích những tác dụng không mong muốn trong khi sử dụng thuốc làm gắng sức
BN không dùng các thức ăn, đồ uống, thuốc có chứa caffein trước 24 giờ Không dùng các thuốc dẫn xuất của xanthine (Theophylline, Amynophylline) trong vòng 36 đến 48 giờ trước XHTMCT Ngừng các thuốc ức chế beta, ức chế men chuyển và các thuốc giãn mạch khác ít
nhất 24 giờ trước XHTMCT
Trang 1419
Hình 3 Bơm tiêm điện:TERUFUSION PUMP TE-331 hãng TERUMO - Nhật Bản
Hình 4 Huyết áp kế:thủy ngân hãng CIMA - Italia
Trang 15Hình 5 Máy điện tim gắng sức SCHILLER CS-2000 hãng SCHILLER CHLB Đức
Quy trình gắng sức với Dipyridamole
Đo huyết áp, ghi điện tim trước khi tiêm Dipyridamole:
- Ghi điện tim: gắn điện cực và theo dõi điện tim liên tục trong thời gian tiến hành gắng sức trên máy điện tim gắng sức
- Đo huyết áp:đo huyết áp trước khi tiêm Dipyridamole
Vị trí đo ở khuỷu tay:bệnh nhân ở tư thế nằm tay được kê để ở ngang mức tim,chân không được bắt chéo lên nhau
Bờ dưới của băng quấn đặt trên khủy tay 3cm,ống nghe đặt nơi động mạch cánh tay
Bơm nhanh túi hơi vượt qua trị số tâm thu(nhận biết được bắng sự mất mạch hay hết nghe tiếng đập) 20-30mmhg
Xả túi hơi chậm 3mmhg/giây
Huyết áp khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên nghe được là huyết áp tâm thu,
và huyết áp khi tiếng cuối cùng nghe được là huyết áo tâm trương
Tiêm tĩnh mạch Dipyridamole 0,56mg/kg trong vòng 4 phút bằng bơm tiêm điện, qua kim bướm, đường tĩnh mạch dưới da vùng mu bàn tay hoặc mặt trước cẳng tay
Đo huyết áp các phút 4, phút 6, phút 8, phút 10, phút 15 sau khi bắt đầu
Trang 1621
Sau khi ngừng tiêm Dipyridamole 3 phút, tiêm Tc99m
- MIBI và được chụp xạ hình sau 45 – 60 phút
2.2.3 Một số thông số và biểu hiện lâm sàng theo dõi phân tích trong nghiên cứu:
- Các thông số về đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới tính, huyết áp, tần số tim, điện tim, siêu âm tim
- Tần số tim, huyết áp, biến đổi điện tim và sự xuất hiện các triệu chứng trong quá trình sử dụng dipyridamole
- Tần số tim: bình thường là từ 60 – 89 chu kỳ/phút, nhịp tim chậm khi < 60 chu kỳ/phút, nhịp tim nhanh > 90 chu kỳ/phút
- Huyết áp tâm thu: bình thường là từ 91 – 139mmHg, huyết áp thấp (tụt) khi
- Theo dõi các dấu hiêu lâm sàng: đau đầu, chóng mặt, khó thở, đau bụng, đau ngực
- Các phương pháp xử lý các biểu hiện, tác dụng phụ của Dipyridamole: sử dụng Diaphyline, sử dụng Nitroglycerin, …
có ý nghĩa thống kê
Trang 17CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 1 Một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân
Tổng số BN nghiên cứu gồm 76 người, đa số là nam giới (60,5 %), tuổi trung bình 64 ± 10,9 Số BN không đau ngực là 08 BN (10,5%), đau ngực không điển hình là 42 (55,3%) và đau ngực điển hình là 26 (34,2%) Các yếu tố nguy
cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp 67,1%, rối loạn lipid máu 50,0%, tiền sử nhồi máu cơ tim 28,9 % 47,4% BN có biểu hiện suy tim NYHA độ II – III
Trang 1823
Bảng 2 Lý do chỉ định gắng sức bằng dipyridamole
Lý do chính chỉ định gắng sức bằng dipyridamole trong chụp XHTMCT là: không có khả năng GSTL: 38,4 %; suy tim: 47,4%; di chứng tai biến mạch não: 10,3 %; do bệnh xương khớp: 2,7 %; do bệnh tăng HA: 4,1% 1 BN (1,17%) trong quá trình gắng sức thể lực không thể tiếp tục hoặc không đạt tần
số tim cần thiết phải chuyển sang gắng sức bằng dipyridamole
Các lý do gắng sức bằng dipyridamole Số BN ( n = 76) Tỷ lệ %
