mô tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân đái tháo đường được điều trị tại khoa a2 bệnh viện trung ương quân đội 108

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ĐTĐ : Đái tháo đường HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương động mạch TBMMN:Tai biến mạch não TTM : Tiêm tĩnh mạch TDD : Tiêm dưới d

Trang 1

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ĐTĐ : Đái tháo đường

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

động mạch TBMMN:Tai biến mạch não

TTM : Tiêm tĩnh mạch

TDD : Tiêm dưới da

Style Definition: TOC 2: Indent: Left: 0.25",

Hanging: 0.38", Tab stops: 6.1", Right,Leader:

…

Style Definition: TOC 1: Font: Bold,

Vietnamese, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Font: 16 pt Formatted: Centered, Level 1 Formatted

Formatted: Font: Not Bold Formatted Table Formatted: Font: Not Bold Formatted: Font: Not Bold

Formatted: Portuguese (Brazil)

Formatted: Font: Not Bold

Formatted: Level 1

Trang 2

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Sinh lý bệnh Đái tháo đường týp 2 3

1.3 Phân loại đái tháo đường 4

1.3.1 ĐTĐ type 1 4

1.3.2 ĐTĐ type 2 4

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 5

1.5 Triệu chứng lâm sàng 5

1.6 Một số nguy cơ gợi ý 6

1.7 Biến chứng của đái tháo đường 6

1.7.1 Biến chứng cấp 6

1.7.2 Biến chứng mạn tính: 8

1.7.3 Các biến chứng khác: 9

1.8 ĐIỀU TRỊ 9

1.8.1 Điều trị ĐTĐ týp 1: 9

1.8.2 Điều trị tổng quát và chiến lược điều trị: 10

1.8.3 Điều trị ĐTĐ týp 2: 11

1.9 CH M S C BỆNH Đ I TH O ĐƯ NG T P 2 11

1.9.1 Nhận định chăm sóc 11

1.6.2 Lập kế hoạch chăm sóc 12

1.9.3 Thực hiện chăm sóc 12

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: 15

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ: 15

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 15

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 15

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: 15

Formatted: Font: 16 pt Formatted: Font: Times

Formatted: Indent: First line: 0.13", Tab

stops: Not at 6.1"

Formatted: Line spacing: 1.5 lines

stops: Not at 6.1"

Trang 3

2.3 Phương pháp 15

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.3.2 Chọn mẫu 15

2.4 Phương pháp nghiên cứu 16

2.4.1 Các biến s nghiên cứu 16

2.4.2 Các tiêu chuẩn nghiên cứu đánh giá 16

2.5 Phương pháp phân tích số liệu 18

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 ĐẶC ĐI M CHUNG C A ĐỔI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

3.2 HIỆU QUẢ CH M S C BỆNH NH N Đ I TH O ĐƯ NG T P 2 24

Chương IV BÀN LUẬN 26

4.1 Đặc điểm chung và các yếu tố liên quan của đối tượng nghiên cứu 26

4.2 Đánh giá, theo dõi hiệu quả chăm sóc biến chứng và kiểm soát đường máu ở người bệnh đái tháo đường 30

KẾT LUẬN 33

KHUYIẾN NGHỊ 34

TÀI LIỆU THAM KHẢO

stops: Not at 6.1"

Formatted: Indent: First line: 0.13"

stops: Not at 6.1"

Formatted: Level 1

Trang 4

LỜI TỰA

Với tấm lòng tôn trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân thành cảm ơn tới:

- Đảng uỷ, ban giám hiệu, khoa điều dưỡng Trường Đại Học Thăng

Long đã tạo điều kiện cho chúng tôi trong suốt quá trình học tập và

hoàn thành đề tài

- Đặc biệt tôi xin trân thành cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến

người thầy Tiến sĩ.Bs Bùi Văn Tân là người thầy hướng dẫn, cho dù

công việc rất bận rộn, nhưng đã dành nhiều thời gian tận tình hướng

dẫn, chỉ bảo, cung cấp tài liệu, những kiến thức quý báu để tôi thực

hiện đề tài này

- Với lòng thành kình: tôi xin trân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến

các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ và hội đồng đã thông qua đề tài và hội

đồng chấm khoá luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý

báu giúp tôi hoàn thành đề tài này

- Tôi xin trân thành cảm ơn tập thể Bác sĩ, điều dưỡng nhân viên Khoa

khám bệnh, khoa A2a- Bệnh viện TW Quân Đội 108 đã tạo điều kiện

giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu đề tài này

- Tôi xin trân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp và bè bạn

của tôi đã cổ vũ, động viên, ủng hộ trong thời gian làm đề tài

- Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng kính yêu cha mẹ, chồng con, những

người thân và gia đình đã dành cho tôi tình yêu thương vô bờ bến để tôi

có điều kiện học tập và trưởng thành như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm2012

Học viên NHỮ THỊ CHÍN

Formatted: Space Before: 12 pt

Trang 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

- - Bệnh ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng trên toàn thế giới, bệnh

ĐTĐ cho tất cả các nhóm tuổi trên toàn thế giới được ước tính là 2,8% năm

2000 và 4,4% vào năm 2030, tổng số người ĐTĐ sẽ tăng từ 171 triệu năm

2000 lên 366 triệu vào năm 2030 [1],[11] Theo thông báo của Liên đoàn

ĐTĐ quốc tế (IDF: International Diabetes Federation) số liệu mới nhất cho

thấy rằng số lượng của những người sống chung với bệnh tiểu đường được dự

kiến sẽ tăng từ 366 triệu năm 2011 lên 552 triệu năm 2030, nếu không có

hành động can thiệp kịp thời Điều này tương đương với khoảng mỗi mười

giây có ba trường hợp hoặc gần 10.000.000 mỗi năm IDF cũng ước tính là

183 triệu người không biết rằng họ mắc bệnh tiểu đường [11] Tại Việt

Nam,theo những nghiên cứu thập niên 90, tỉ lệ mắc bệnh là 0,96 – 2,5 % tùy

từng vùng [15]

- Việt Nam vào năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ chỉ ở mức từ 0,9%

(Huế) cho đến 2,52% (thành phố Hồ Chí Minh), nhưng chỉ sau 10 năm, năm

2001 tỷ lệ này ở các thành phố lớn đã là 4,1%, năm 2002 tăng lên 4,4%- với

mức tính ở cả cộng đồng là 2,7% dân số; nếu tính ở nhóm người có yếu tố

nguy cơ mắc bệnh cao thì tỷ lệ bệnh đã tăng trên 10% Theo thống kê năm

2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong cả nước là trên 5% (khoảng 4,5 triệu người),

tại các thành phố lớn và khu công nghiệp có tỷ lệ từ 7,0 đến 10% [10]

- ĐTĐ là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất trên thế giới

gây ra tàn tật, tử vong, chi phí cho bệnh ĐTĐ là gánh nặng cho gia đình và xã

hội [11] Do đó, gánh nặng của bệnh đái tháo đường và bệnh liên quan đến

bệnh ĐTĐ tiếp tục tăng trong vài thập kỷ tiếp theo, ước tính chi phí toàn cầu

để điều trị và ngăn ngừa bệnh ĐTĐ ít nhất 418 tỷ đô la Mỹ trong năm 2010 và

con số này tăng lên 561 tỷ đô la năm 2030 [11]

Formatted: 111, Left, Line spacing: single,

Widow/Orphan control

Formatted: Space Before: 12 pt, After: 3 pt,

Line spacing: single, Widow/Orphan control, Keep with next

Formatted: Space Before: 8 pt

Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese

Formatted: Vietnamese

Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese

Trang 6

- Theo thống kê của bệnh viện Nội tiết trung ương năm 2008, chi phí

một đợt điều trị nội trú với bệnh nhân có biến chứng khoảng 16 triệu đồng, có

thể lên tới 20 triệu, tức là gấp 4 đến 5 lần so với người không bị biến chứng

[1] Bệnh ĐTĐ đã, đang và sẽ là gánh nặng cho nền kinh tế, xã hội của Việt

Nam và cả thế giới vào thế kỷ XXI ĐTĐ là bệnh mạn tính, bệnh nhân phải

dùng thuốc suốt đời, chi phí cho điều trị bệnh đóng vai trò quan trọng trong

hiệu quả điều trị [3], [12]

- Điều trị ĐTĐ là một quá trình kiên trì, lâu dài, đòi hỏi bệnh nhân và

thầy thuốc phải hiểu biết sâu về bệnh đái đường, đồng thời hiểu rõ những biến

chứng của bệnh Ngoài thuốc điều trị, việc theo dõi, phát hiện và chăm sóc

các biến chứng của bệnh là việc làm hết sức quan trọng không nhũng đối với

bác sỹ điều trị còn là công việc theo dõi hàng ngày của điều dưỡng viên tại

bệnh viện [9]

- Đã có nhiều công trình nghiên cứu về ĐTĐ, chăm sóc của điều dưỡng

viên đối với bệnh nhân ĐTĐ, nhưng ở BV TWbệnh viện trung ương Qquân

đội 108 đến nay chưa có, chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với 2

mục tiêu sau:

Mục tiêu:

1 Mô tả đặc điển lâm sàng và xét nghiệm của BN ĐTĐ được điều trị

khoa A2 BV TW Quân đội 108.Mô tả c c đặc điểm âm sàng của đ i

th o đường type II tại bệnh viện TWQĐ 108.

2 Mô tả kết quả điều trị và sự thay đổi nhận thức và ối sống sau chăm

sóc.X c định c c yếu tố iên quan đến bệnh nhân đ i th o đường c c khoa

âm sàng bệnh viện trung ương 108.

Trang 7

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa

- Theo TCYTTG 1999: "Đái tháo đường (ĐTĐ) là một tình trạng rối

loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu

mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả

của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai"

Theo - TCYTTG 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản

xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc

phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu Tăng glucose máu gây

tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”

- Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2004: “ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển

hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm

khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ

sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt,

thận, thần kinh, tim và mạch máu” [11]

1.2 Sinh lý bệnh Đái tháo đường týp 2

- Hiện nay cơ chế bệnh sinh ĐTĐ týp 2 cũng chưa thật sự được biết rõ

ràng Tuy nhiên, người ta nhận thấy rằng đặc điểm nổi bật của sinh lý bệnh

đái tháo đường týp 2 là những rối loạn không đồng nhất biểu hiện bằng giảm

nhạy cảm với insulin ở gan, cơ vân, mô mỡ và sự suy chức năng của tế bào β

- Như vậy, khác với Đái tháo đường týp 1, Đái tháo đường týp 2

không liên quan đến cơ chế tự miễn và hệ thống HLA (Human Leucocyte

Antigen) Thay vào đó, chúng ta nhận thấy có sự rối loạn song song và tồn tại

trong cơ chế bệnh sinh của Đái tháo đường týp 2: rối loạn tiết insulin, sự

kháng insulin ở mô đích, sự tăng sản xuất đường cơ bản ở gan và có một số

yếu tố được tham gia vào bệnh nguyên là cơ địa di truyền và môi trường [38]

Ngoài ra, bệnh ĐTĐ týp 2 còn có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi

trường trong cơ chế bệnh sinh

Formatted: Font: 14 pt

Formatted: Vietnamese Formatted: Line spacing: Multiple 1.45 li

Formatted: Condensed by 0.3 pt Formatted: Vietnamese Formatted: Condensed by 0.3 pt

Trang 8

- Tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh càng cao Đây là một trong số các yếu

tố nguy cơ mà trình độ y học ngày nay không thể can thiệp được Đã có nghiên

cứu cho thấy hơn 80% người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở lứa tuổi từ 40 – 65

Sơ đồ: Gen và môi trường trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ týp 2

1.3 Phân loại đái tháo đường

Sau đây là bảng phân loại của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm

2004 Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể loại chính là ĐTĐ type 1 và type 2

1.3.1 ĐTĐ type 1

- ĐTĐ type 1 đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào β của đảo Langerhans

tụy (tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin, vì thế dễ bị

nhiễm toan ceton nếu không được điều trị

- Tuổi khởi bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi nhi đồng và thiếu niên, tuy

vậy cũng có thể gặp ở lứa tuổi cao hơn Thường có yếu tố tố bẩm sinh di

truyền và có liên quan đến một số yếu tố môi trường (nhiễm virus trong thời

kỳ bào thai, độc tố ) Thường có phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như

bệnh Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Addison

- Đói ăn trường diễn

Formatted: Centered Formatted: 222, Left, Line spacing: single,

Widow/Orphan control, Tab stops: Not at 0.63"

Trang 9

thay đổi từ đề kháng insulin chiếm ưu thế với thiếu insulin tương đối đến khiếm

khuyết tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay không

Thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose máu

không trầm trọng, nhiều trường hợp được chỉ phát hiện tình cờ Thường xảy ra ở

người lớn tuổi > 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia đình

- Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề

kháng insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ insulin giảm trong trường hợp có

khiếm khuyết khả năng tiết insulin

- Có yếu tố gia đình rõ (có lẽ do di truyền) Các yếu tố nguy cơ của

ĐTĐ type 2 bao gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối

loạn lipid máu, tiền sử gia đình ĐTĐ, tiền sử bị ĐTĐ thai nghén và thuộc một

số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc ĐTĐ

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Để chẩn đoán ĐTĐ, hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn chẩn đoán mới

của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1998 và đã được xác định lại

2002 [10] Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây

và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:

1 Glucose + Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1

mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân

không giải thích được

2 Glucose + Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/l) (đói có

nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường)

3 Glucose + Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 200

mg/dl (11,1 mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

(OGTT)

1.5 Triệu chứng lâm sàng

ĐTĐ týp 2 còn gọi là bệnh Đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đa số

xuất hiện sau 40 tuổi và béo phì nhất là các nước đã phát triển nhưng ở Việt

Trang 10

Nam cũng có trường hợp gặp người bệnh ĐTĐ týp 2 không mập nhưng

thường kèm tăng huyết áp nhẹ

- Nồng độ insulin huyết tương bình thường hoặc chỉ cao tương đối, nghĩa là

còn khả năng để duy trì đường huyết ổn định

- Nồng độ glucagon huyết tương cao nhưng không ức chế được bằng insulin

- Thường biểu hiện của nhóm triệu chứng: tiểu nhiều hay còn gọi là đa niệu

thẩm thấu, khát nước và uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân Ngoài các triệu

chứng trên có thể có khô da, ngứa toàn thân và mờ mắt thoáng qua

- 70 – 75 % BN phát hiện tình cờ nhân lúc đi thử máu thường quy và 50% BN

có thời gian mắc bệnh 1-5 năm diễn tiến bệnh thường không có triệu chứng

- Hoặc vào viện trong tình huống bệnh khác, có thể bị hôn mê tăng áp lực

thẩm thấu hoặc biến chứng như: TBMMN, nhiễm trùng bàn chân, nhiễm

trùng phụ khoa

1.6 Một số nguy cơ gợi ý

- Người có BMI > 25 hoặc cân nặng > 120% cân nặng lý tưởng Đặc biệt

mập vùng bụng; Tỷ lệ số đo vòng eo / vòng hông ≥ 0,95 (nam) và ≥ 0,80

(nữ) Tỷ lệ mỡ toàn cơ thể cao

- Yếu tố di truyền chiếm ưu thế với ĐTĐ týp 2.Gia đình có người trực hệ bị ĐTĐ

- Yếu tố này tăng theo tuổi càng cao

- Rối loạn lipid máu: HDL < 35 mg/dL (BT: HDL ≥ 35 mg/dL ) hoặc

Triglycerid > 250mg/dL (BT: Triglycerid ≤ 250 mg/dL )

- Huyết áp >140/90mmHg

- Rối loạn điều hòa đường huyết

- Là thành viên các sắc dân có nguy cơ cao (da đen, da đỏ, Châu Á)

- Phụ nữ sinh con > 4 kg được chẩn đoán Đái tháo đường trong thai kỳ

- Phụ nữ có nguy cơ mắc ĐTĐ: có thai đa ối, sản giật, thai chết lưu không rõ

Formatted: Vietnamese, Condensed by 0.4 pt Formatted: Condensed by 0.4 pt

Trang 11

tăng glucose máu, hạ glucose máu, nhiễm toan lactique; ĐTĐ type 1 là nhiễm toan ceton

- Tăng thẩm thấu dodo tăng g ucose m u (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State)

Thường xảy ra ở người già Giảm chức năng thận và rối loạn khác t thường gặp ở người già, càng làm tăng cường độ và tính trầm trọng biến chứng này Hôn mê với độ thẩm thấu HT > 340 mOsm/kg nước, không có nhiễm toan ceton

Cận lâm sàng:

+ Glucose máu tăng > 8 g/l (44 mmol/l), có thể đạt đến 20 g/l, nhưng luôn luôn > 7 g/l, Natri máu tăng rất cao (> 150 mmol/l); Kali có thể bình thường hoặc giảm do điều chỉnh glucose bằng insulin, ceton niệu (-) Thường

có suy thận chức năng, urê luôn trên 1,5 g/l

+ pH máu bình thường, dự trữ kiềm không thay đổi

+ Có nhiều cách tính tăng độ thẩm thấu:

(Na × 2) + G mmol/L > 320 mOsm/kg nước hoặc (Na + K+)2 + G + Urê >

340 mOsm/kg nước [6]

- Hạ g ucose m u:

Là triệu chứng đáng ngại, nhất là ở bệnh nhân già ĐTĐ type 2 điều trị bằng sulfonylureas Nếu bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thần kinh tự động làm mất đáp ứng tiết catécholamin, làm che dấu triệu chứng hạ glucose máu nên bệnh nhân cũng như thầy thuốc không cảnh giác được Hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ già là nguồn gốc của tai biến mạch máu não hoặc mạch vành, càng tăng tử suất ĐTĐ, ngay cả dấu hiệu hạ glucose máu mức độ vừa nhưng nếu lập lại nhiều lần cũng rất nguy hại và không hồi phục [3]

- Nhiễm toan acid actic:

Xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 lớn tuổi, thường có tổn thương suy tế bào gan, hoặc suy thận, và thường do điều trị bằng Biguanide Hiếm gặp

- Nhiễm toan cetone ĐTĐ (DKA: Diabetic Ketoacidosis):

Trang 12

Dấu hiệu lâm sàng rõ với khó thở do nhiễm toan: thở nhanh 25

lần/phút, khó thở 4 thì của Kussmaul Rối loạn ý thức, thông thường không có

dấu hiệu thần kinh khu trú và Babinski (-) Có dấu hiệu mất nước nội và ngoại

bào Rối loạn tiêu hoá (nôn mửa, đau bụng nhiều, đi chảy càng làm mất điện

giải) Hơi thở có mùi aceton, hạ nhiệt thường gặp Dãn đồng tử Cận lâm

sàng: glucose niệu (++++) và ceton niệu (+++) [ 12]

1.7.2 Biến chứng mạn tính:

- Biến chứng vi mạch:

+ Bệnh lý võng mạc ĐTĐ:

Nguyên nhân chính gây mù Gồm 2 giai đoạn: bệnh lý võng mạc ĐTĐ

không tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic retinopathy) và bệnh lý

võng mạc ĐTĐ tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy)

+ Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ):

Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, là nguyên nhân hàng

đầu suy thận mạn tiến triển Triệu chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là protein

niệu xuất hiện sau 10-15 năm khởi bệnh ĐTĐ, mà biểu hiệu giai đoạn đầu là

albumin niệu vi thể

+ Biến chứng thần kinh ĐTĐ:

Định nghĩa bệnh lý thần kinh ĐTĐ theo ADA 2005: “Sự hiện diện của

các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên

ở người ĐTĐ sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác” (Chẩn đoán bệnh lý

thần kinh ĐTĐ là một chẩn đoán loại trừ Thường phối hợp với bệnh lý võng

mạc, bệnh lý thận tạo thành “tam bệnh” (triopathie) đặc hiệu của ĐTĐ [10]

+ Biến chứng mạch máu lớn:

Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cơ tim im lặng,

NMCT (50% tử vong), viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử khô, viêm

xương; tắc mạch bàn chân; cẳng chân, phải cắt cụt chi Tai biến mạch máu

não Tắc mạch thận: có thể phát hiện được tiếng thổi ở động mạch thận; hậu

quả THA, suy thận

Formatted: Vietnamese Formatted: 333, Left, Line spacing: single,

Trang 13

+ Biến chứng nhiễm trùng:

Dễ bị nhiễm trùng: lao, nhiễm siêu vi và vi trùng, nhất là nhiễm trùng

đường tiểu dai dẳng và tái phát nhiều lần nhất là đường tiểu thấp, làm dễ cho

viêm thận bể thận ngược dòng và suy thận Nhiễm trùng da và niêm mạc:

nhọt tụ cầu vàng, viêm âm hộ, viêm bao qui đầu , đôi khi chính bối cảnh

nhiễm trùng này làm khởi phát ĐTĐ có sẵn

1.7.3 Các biến chứng khác:

- Tăng HA:

Thường phối hợp với ĐTĐ, đôi khi có trước khi ĐTĐ xuất hiện, hoặc

thông thường do bệnh lý cầu thận, xơ vữa; tần suất gặp nhiều ở ĐTĐ type 2

nhất là béo phì vì có sự tương quan giữa béo phì và THA [16]

- Biến chứng da:

Ngoài tổn thương nhọt nhiễm trùng, ở da còn có những biểu hiệu sau:

viêm teo dạng mỡ biểu hiệu bằng những nốt mà phần trung tâm teo lại, vùng

viền xung quanh tím dần, định vị ở ngón tay hay chi dưới, dị ứng da do

insulin, phì đại mô mỡ hoặc teo mô mỡ

1.8 ĐIỀU TRỊ

1.8.1 Điều trị ĐTĐ týp 1:

- Mục tiêu điều trị:

+ Làm biến mất triệu chứng, tránh biến chứng lâu dài, bằng cách kiểm

soát glucose máu tốt, với tỉ HbA1c < 7%, kết hợp điều chỉnh rối loạn lipid,

protid tốt, trọng lượng ổn định bình thường, và tránh nhiễm ceton Tránh phát

triển biến chứng thoái hóa (hạn chế biến chứng cấp và mạn tính)

+ Tránh tai biến do điều trị (teo mô mỡ, hạ glucose máu) và giáo dục

bệnh nhân biết bệnh của họ

Formatted: Bb, Left, Indent: First line: 0",

Line spacing: single, Widow/Orphan control

Trang 14

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ Mục tiêu điều trị được khuyến cáo của Châu Á Thái Bình Dương

Mục tiêu điều trị của ADA (Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ)

Xét nghiệm Bình thường Mục tiêu phải

đạt đến khi điều trị

Cần thay đổi kế hoạch

Mục tiêu điều trị của ADA (Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ)

Xét nghiệm Bình thường Mục tiêu phải

đạt đến khi điều trị

Cần thay đổi kế hoạch điều trị

Formatted: Centered

Trang 15

HbA1c < 6% < 7% > 8%

1.8.2 Điều trị tổng quát và chiến lược điều trị:

- Giáo dục bệnh nhân về bệnh ĐTĐ:

Giáo dục cho bệnh nhân biết cách dùng thuốc, tiết thực và các tai biến

của thuốc nhất là dấu hạ glucose máu để kịp thời xử trí như dùng đường

nhanh hoặc báo cho bác sĩ chuyên khoa biết hoặc nhập viện ngay

- Tiết thực và vận động:

+ Tiết thực: bệnh nhân ĐTĐ týp 1 thường là gầy, nên phải tăng nhu cầu

calo hàng ngày

+ Vận động và tập thể dục vừa phải, đương nhiên phối hợp insulin

Theo dõi kỹ glucose máu và cẩn thận liều insulin vì dễ nguy cơ hạ glucose

máu

- Điều trị bằng insulin:

* Các loại insulin được sử dụng:

+ Insulin thường: tác dụng nhanh; nếu TDD có tác dụng sau 15-30

phút, tác dụng tối đa sau 1 giờ, kéo dài 4-6 giờ, nên được tiêm trước ăn 20-30

phút

Tiêm bằng nhiều đường (TM, TB, TDD, trong phúc mạc), mỗi cách tiêm có

thời gian tác dụng khác nhau, dùng ống tiêm, bút tiêm

+ Insulin trung gian (NPH) (tác dụng kéo dài > 8 giờ và < 24 giờ)

Tác dụng sau 1-2 giờ, tối đa 4-5 giờ

+ Insulin NPH hỗn hợp: được trộn giữa insulin nhanh và insulin trung

gian loại NPH Tên thị trường là Mixtard 30 HM, Scillin 30 (insulin người

sinh tổng hợp) Thuốc bắt đầu tác dụng sau 30 phút chích, tác dụng tối đa

2-8 giờ, kéo dài 24 giờ Mixtard 30 HM Penfill cũng tương tự như vậy

1.8.3 Điều trị ĐTĐ týp 2:

- Mục tiêu điều trị:

+ Kiểm soát glucose máu tốt như đã nói ở trên

+ Điều trị các yếu tố nguy cơ phối hợp (thuốc lá, HA, rối loạn lipid máu)

Trang 16

1.9 CHĂM S C BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.9.1 Nhận định chăm sóc

- Hỏi bệnh nhân :

+ Mắc bệnh từ bao giờ?

+ Ăn khỏe, mỗi bữa bao nhiêu bát, ăn ngày mấy bữa?

+ Uống nhiều nước? khát nước?

+ Đi đái nhiều? mấy lít?

+ Gầy sút bao nhiêu kg?

+ Mệt mỏi, ngứa ngoài da, mắt mờ không?

+ Răng lung lay và rụng răng không?

+ Có sút cân không? Có ho không?

- Quan sát và khám :

+ Toàn thân: Cân nặng bao nhiêu?

+ Da: Viêm da, có mụn nhọt trên da?

- Xây dựng chế độ dinh dưỡng hợp lý cho bệnh nhân

- Người bệnh sẽ không bị hoặc hạn chế đến mức tối đa các biến chứng

- Tăng sự hiểu biết về bệnh và chế độ điều trị cho bệnh nhân

1.9.3 Thực hiện chăm sóc

- Xây dựng chế độ ăn hợp lý để làm bình thường hoá đường máu

+ Ăn giảm các chất có đường, thay vào là các loại đậu: đậu phụ, đậu

xanh, đậu đen, đậu Hà Lan, đậu lành, ăn nhiều chất xơ như rau xanh

Formatted: 222, Left, None, Line spacing:

single, Widow/Orphan control

Widow/Orphan control, Pattern: Clear

Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic

Widow/Orphan control, Pattern: Clear

Formatted: Font: Not Italic Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: 333, Left, Line spacing: Multiple

1.4 li, Widow/Orphan control, Pattern: Clear

Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li Formatted: Vietnamese

Trang 17

+ Ăn tăng đạm với bệnh nhân gày

+ Hạn chế mỡ và phủ tạng động vật, giảm calo với những BN béo, thừa cân

+ Ăn làm nhiều bữa

+ Không uống bia rượu và không ăn quả ngọt, nếu BN thèm đường quá

thì cho đường sacarin

+ Theo dõi bữa ăn hàng ngày xem bệnh nhân có thực hiện tốt không

+ Theo dõi cân nặng

- Hạn chế các biến chứng cho bệnh nhân

Làm cho đường máu trở về bình thường bằng:

+ Thực hiện y lệnh:

Tiêm insulin với bệnh nhân đái đường týp I Chú ý: Insulin liều lượng tuỳ

bệnh nhân, tiêm dưới da, chia 2 lần trước khi ăn 30 phút Tiêm Insulin phải theo

dõi hạ đường máu: da lạnh, toát mồ hôi, huyết áp tụt có khi co giật, hôn mê

+ Dùng thuốc hạ đường máu dạng uống với đái đường týp II:

Diamicron, Glucophage Chú ý: Khi dùng thuốc hạ đường máu dạng uống

cần theo dõi các biểu hiện dị ứng: ngứa, xạm da, giảm bạch cầu

+ Theo dõi đường máu.Theo dõi đường niệu 24h

- Khuyên bệnh nhân:

+ Vệ sinh thân thể, tắm gội thay quần áo hàng ngày nếu có mụn nhọt

phải rửa sạch và băng vô khuẩn

+ Vệ sinh răng miệng, đánh răng, xúc miệng bằng nước muối 9‰ Khi

có loét miệng thì lau miệng bằng khăn mềm

+ Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày

+ Nếu có nhiễm trùng nặng: sốt, ho cho hạ sốt, cho kháng sinh

- Nếu bệnh nhân bị đau ngực, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đau

dây thần kinh thì ngoài chế độ ăn kiêng mỡ, ăn nhạt Cần thực hiện y lệnh:

+ Cho uống Paracetamon

+ Lenirtal 2,5 mg x 2v/24h

+ Hạ huyết áp: Nipedipin

+ Thuốc tiêu mỡ: Lopit, Zocor

+ Làm các xét nghiệm: Cholesterol, Tryglycerit, Điện tim đồ

Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese, Condensed by 0.5 pt Formatted: Condensed by 0.5 pt

Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li

Formatted: Vietnamese Formatted: Indent: First line: 0", Line

spacing: Multiple 1.4 li

Trang 18

- Tăng sự hiểu biết về bệnh tật và chế độ điều trị cho bệnh nhân

+ Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện đúng chế độ ăn uống cho bệnh đái

đường trong suốt thời gian điều trị tại viện cũng như khi ra viện

+ Khuyên bệnh nhân khi ra viện phải xét nghiệm đường máu và đường

niệu thường xuyên để điều chỉnh thuốc

+ Khám định kỳ để phát hiện sớm biến chứng và điều trị kịp thời

+ Khuyên những bệnh nhân béo bệu thì ăn hạn chế calo và tập thể dục

thích hợp thường xuyên Khuyên bệnh nhân thường xuyên vệ sinh thân thể để

hạn chế nhiễm trùng

- Đánh giá chăm sóc

Bệnh nhân được coi là tốt khi:

+ Đỡ đói, đỡ khát, đỡ đái nhiều

+ Đường máu dần trở về bình thường, hết đường niệu

+ Bệnh nhân đỡ mệt, tăng cân

+ Không bị hoặc hạn chế được các biến chứng

Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li

Formatted: 111, Left, Indent: First line: 0",

Trang 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Chọn ngẫu nhiên 165 bệnh nhân đái tháo đường được nhận vào điều

trị tại khoa A2a Bệnh viện 108

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân trốn viện, hoặc có bệnh ý tim nặng, tâm phế mạn, ung

thư, HIV (+)…

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Tháng 6/2012 đến tháng 10/2012

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện TW Qtrung ương quân đội 108

2.3 Phương pháp

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu

- n: cỡ mẫu nghiên cứu

- Z21-α/2: giá trị giới hạn tương ứng với độ tin cậy (Z2

1-α/2 = 1,96 nếu độ tin cậy là 95%)

- Với p là tỷ lệ ước lượng bệnh nhân không kiểm soát được đường máu

(hiện ước tính 80% qua kết quả nghiên cứu thử)

- k: độ chính xác mong muốn (k = 0.07)

Formatted: Font: Not Italic

Formatted: Font: Not Italic Formatted: 333, Left, Line spacing: single,

Formatted: Font: Bold, Not Italic Formatted: Vietnamese Formatted: 222, Left, Line spacing: single,

Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese

Trang 20

Thay vào công thức trên ta có:

n = 1,962 x (1 – 0,8)/0,12 = 116

ph ng s t N t h i, ng i nh t vong o vậy thự tế húng tôi

đã h n m u nghiên ứu là 165 nh nhân đái tháo đ ng

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Các biến số nghiên cứu

thu thập th o p oto ol đã ây ựng s u hi đ ng nghiên ứu đ

hoàn t t

Biến số nền: Tuổi, giới, nghề nghiệp, số ngày nằm điều trị, chẩn đoán y khoa, BMI

Đường máu, HbA1c, công thức máu, cholesterol mỡ máu

- Tất cả bệnh nhân được khám xét tỷ mỉỳ, xét nghiệm đầy đủ các thông

số, soi đáy mắt, khám da liễu, răng hàm mặt ở các chuyên khoa sâu

- Sau thời gian điều trị, bệnh nhân được khám xét , đánh giá lại, thu

thập các số liệu từ hồ sơ bệnh án vào phiếu điều tra theo mẫu

2.4.2 Các tiêu chuẩn nghiên cứu đánh giá

Phân độ tăng huyết áp th o JNC VI 1997 và WHO/ISH 1999 đ i với

ng i 18 tuổi [6]

- 2.4.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường :

Để chẩn đoán ĐTĐ, hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn chẩn đoán mới

của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1998 và đã được xác định lại

2002 Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và

phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:

1 Glucose + Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥ 200 mg/dl (≥

11,1 mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt

cân không giải thích được

2 Glucose + Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/l)

(đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường)

3 Glucose + Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 200

mg/dl (11,1 mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

Formatted: Vietnamese Formatted: Bulleted + Level: 1 + Aligned at:

0.75" + Indent at: 1"

Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese, Condensed by 0.3 pt

Trang 21

(OGTT)

- 2.4.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ vữa động mạch :

Ng i t g i là i loạn lipi máu hi ó một hoặ nhi u á i loạn s u:

-+ Tăng Cholesterol huyết tương:

 Bình thường: Cholesterol trong máu < 5,2 mmol/l (< 200

mg/dl)

+

Tăng giới hạn: Cholesterol trong máu từ 5,2 đến 6,2 mmol/l

+ (200 – 239 mg/dl)

+ Tăng cholesterol máu khi >6,2 mmol/l (>240 mg/dl)

- + Tăng TG (Triglycerid) trong máu:

+ Bình thường: TG máu <2,26 mmol/l (<200 mg/dl)

+ Tăng giới hạn: TG từ 2,26-4,5 mmol/l (200-400 mg/dl)

+ Tăng TG: TG từ 4,5–11,3mmol/l (400-1000mg/dl)

+ Rất tăng: TG máu > 11,3 mmol/l (> 1000 mg/dl)

+ - Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol):

HDL-C là 1 Lipop ot in ó tính ảo v thành mạ h Khá với L L-C, nếu

giảm H L-C là ó nguy o với vữ động mạ h:

 Bình thường HDL-C trong máu > 0,9 mmol/l

 Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l (<35mg/dl) là giảm

+ - Tăng LDL–C (Low Density Lipoprotein Cholesterol)

+ Bình thường: LDL-C trong máu <3,4 mmol/l (<130 mg/dl)

+ Tăng giới hạn: 3,4 – 4,1 mmol/l (130-159 mg/dl)

+ Tăng nhiều khi: > 4,1 mmol/l (>160 mg/dl)

- 2.4.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì :

Khi chỉ số khối cơ thể (BMI) > 23

- 2.4.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng mắt:

+ - Bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể: soi đáy mắt

Formatted: Vietnamese Formatted: Bulleted + Level: 1 + Aligned at:

0.75" + Indent at: 1"

Formatted: Indent: Left: 0.75"

Formatted: Bulleted + Level: 1 + Aligned at:

0.75" + Tab after: 1" + Indent at: 1"

Formatted: Bullets and Numbering Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese

Formatted: Vietnamese Formatted: Indent: Left: 0.5", No bullets or

0.5" + Tab after: 0.75" + Indent at: 0.75"

Formatted: Indent: Hanging: 1.7", Bulleted +

Level: 4 + Aligned at: 1.75" + Indent at: 2"

0.25" + Indent at: 0.5"

0.75" + Indent at: 1"

Trang 22

+ - Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận: khí có protein niệu

+ - Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên: mất cảm

giác, ngọn chi

+ - Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý mạch máu ngoại biên: loét bàn

chân và cẳng chân, nhiễm trùng da, mô mềm

- 2.4.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận:

Khi xét nghiệm nước tiểu có Albumin , hoặc có suy thận

- 2.4.2.6 Tiêu chuẩn kiểm soát đường máu:

-+ Kiểm soát tối ưu: HbA1C < 6 %

-+ Kiểm soát tốt HbA1C từ 6 - 7%

-+ Kiểm soát trung bình HbA1C từ 7,1 – 8%

-+ Kiểm soát kém HbA1C > 8%

- 2.4.2.7 Đánh giá chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường typ 2

+ - Chăm sóc mắt

+ - Chăm sóc vết thương: thay băng, bôi thuốc,

+ - Chăm sóc răng miệng: thực hiện theo hướng dẫn đầy đủ hay

không

+ - Chăm sóc tim mạch: dùng thuốc đầy đủ không

+ - Điều chỉnh chế độ ăn: có thực hiện chế độ ăn của bác sĩ khuyến

cáo hay không

Bảng 2 12 Tiêu chuẩn kiểm soát glucose và HbA1c máu theo IDF 2005:

2.5 Phương pháp phân tích số liệu

- Số liệu thu thập được nhập và được tổng hợp phân tích bằng phần

mềm SPSS 16.0

- Các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình, các biến số

0.5" + Tab after: 0.75" + Indent at: 0.75"

0.25" + Indent at: 0.5"

Formatted: Indent: Hanging: 0.01", Bulleted

+ Level: 1 + Aligned at: 0.25" + Indent at: 0.5", Tab stops: 0.79", Left

Formatted: Bb, None, Widow/Orphan control Formatted: Vietnamese

Trang 23

rời rạc được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm

- Sử dụng test khi bình phương cho so sánh hai tỷ lệ

- Sử dụng phép kiểm t – student để so sánh hai trung bình

Formatted: Danish Formatted: Danish

Formatted: 111, None, Indent: Left: 0", First

line: 0", Widow/Orphan control

Trang 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỔI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Lứa tuổi, giới, chỉ sô nhân trắc và thời gian mắc bệnh

so với 41,12) Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 65,3 8,8

Chiếm tỷ lệ cao nhất nhóm tuổi >60 (61,21%), tỷ lệ thấp nhất 2,34% thuộc

nhóm tuổi <40

Formatted: Font: 2 pt Formatted: Space Before: 12 pt Formatted: Vietnamese Formatted: Bb, Left, None, Indent: First line:

0", Line spacing: single, Widow/Orphan control

Formatted: Dd, Left, Line spacing: single,

Trang 25

Bảng 3.2 Chỉ số vòng bụng, vòng mông, cân nặng, chiều cao

Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy, cCác BN nghiên cứu có chiều cao trung bình là

158,18  6,95 cm và cân nặng trung bình là 57,49  9,07 kg Vòng bụng trung

bình của BN nghiên cứu lớn hơn vòng mông với tỉ lệ VB/VM trung bình là

Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy,chủ yếu gặp đối tượng BN đái tháo đường typ 2

có BMI trung bình trong giới hạn bình thường (18,6-23) BMI trung bình của

165 BN là 22,9 ± 2,7

Formatted: Bb, Left, Indent: First line: 0",

Formatted: English (U.S.)

Formatted: Danish Formatted: Danish

Formatted: Vietnamese Formatted: Bb, Left, Indent: First line: 0",

Formatted: Vietnamese Formatted Table

Formatted: English (U.S.) Formatted: Space Before: 12 pt Formatted: English (U.S.) Formatted: English (U.S.) Formatted: English (U.S.) Formatted: English (U.S.) Formatted: English (U.S.) Formatted: English (U.S.) Formatted: Bb, Left, Indent: First line: 0",

Trang 26

Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ

Nhận xét :Bảng 3.4 cho thấy, sSố bệnh nhân ĐTĐ có tiền sử gia đình, tăng

lipid máu rất cao (73,9 và 61,2%) T chủ yếu tập trung ở lứa tuổi cao (> 60

là 61,2%)

Bảng 3.5 Thời gian bị bệnh ĐTĐ type 2

Formatted: Bb, Left, None, Indent: First line:

Formatted Table

Trang 27

Nhận xét: Bảng 3.6 cho thấy, các chỉ số huyết học của BN nghiên cứu

đều trong giới hạn bình thường Nồng độ trung bình cholesteron máu của BN

nghiên cứu là 5,41  1,28 (mmol/l) cao hơn giới hạn bình thường Glucose

Formatted: Dd, Left, None, Indent: Left: 0",

First line: 0", Line spacing: single, Widow/Orphan control

Formatted: Vietnamese Formatted: Bb, Left, None, Indent: First line:

Formatted: Vietnamese Formatted Table

Formatted: German (Germany)

Định dạng
Số trang	54
Dung lượng	1,28 MB