tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi thở máy và một số yếu tố liên quan

T l m c viêm ph i th máy kho ng 8- 20% t t c các b nh nhân t i khoa h i

s c và 27% b nh nhân th máy T l t vong do viêm ph i th máy thay đ i t 24

M c d hi n nay tr nh đ c a đi u d ng vi n V đư đ c n ng ca s

ch sóc đư đ c nh c i th ng xuy n tuy nhi n t nhi m khu n ph i v n còn r t

ca The nghi n c u c a guy n g c Thanh t i nh vi n u ng gưi ch th y t nhi hu n nh vi n chi t i 12 24 19]

Th c t ng i nh n ng có th y hi nhi hu n nh vi n ch

t nh tr ng n ng lên, kéo dài th i gian đi u tr , chi phí ch đi u tr t n h n t ng t l t

v ng ng i ra còn t ng s kháng kháng sinh c a vi khu n Nhi m khu n b nh

vi n (NKBV) hi n nay đư tr thành m t thách th c mang tính th i đ i và toàn c u

i u d ng c ng c n h i suy ngh v th hi n h nh đ ng ng c ch ch sóc toàn di n, hy v ng ph n nào s làm gi m t l nhi m khu n b nh vi n tr ng đó có VPTM Vi c phát hi n V ng i nh th y ch y u d a vào các xét nghi

c n s ng đ ng th i c ng v i nh n đ nh c c tri u ch ng s ng tr n t cách h th ng đ đ nh gi ng n ng a v t c c y u t i n uan g y ra V đ có

bi n h hòng hi th c hi n ch sóc ng i nh V c c d tr n đ t i

“ T l b nh nhân b viêm ph i th máy và m t s y u t liên quan” nh c

th ng tra đ i khí là ph i, c uan ch y u c a h hô h n i tra đ i khí gi a máu

và không khí Ph i chi m ph n l n hai bên l ng ng c Hai bên ph i đ c ng n c ch nhau b i m t khoang g i là trung th t v ng n c ch v i các t ng trong b ng b ng c hoành Ph i x nh ng r t đ n h i đ đ m nhi m vai trò hô h p M i lá ph i chia làm nhi u thùy, ph i ph i có 3 thùy: trên, gi a và trái Ph i tr i có hai th y tr n v d i Các thùy riêng r v i nhau v đ c bi u th b ng các rãnh trên b m t g i là khe Ph i

có m t h th ng ng d y đ c và nh M i ph i đ c b c trong m t thanh m c g i là màng ph i Màng ph i là lo i thanh m c bao b c l y ph i g m hai lá: màng ph i thành (lá thành) và màng ph i t ng (lá t ng) Gi a hai lá ph i là khoang ( ) màng ph i [9],[24]

Hình 1 : đ ph à đ ng d n khí

1 1

Hô h u tr nh tra đ i khí liên t c gi a i tr ng v c th S thay đ i

hô h p cho phù h p v i nhu c u, tr ng th i c th là s đi u hòa hô h p

Vai trò CO2: ng đ 2 nh th ng tr ng u có t c d ng duy tr nh h

h M i khi n ng đ CO2 u t ng ch th ch trung t c m nh n hóa h c và làm

t ng h h p Y u t tha gia đi u hòa hô h p b ng th d ch quan tr ng nh t là CO2, k

1. ê

Có hai hình th c kh i phát viêm ph i đó h i phát s m và kh i phát mu n

- Kh i phát s m: X y ra tr ng vòng 4 ng y đ u th y th ng g p vi khu n (VK) còn nh y c m v i h ng sinh ti n ng t t V th ng g p: Hemophilus influenza, Streptococus pneum nia Myc acter catarrha is

- Kh i phát mu n: X y ra sau 4 ngày th y th ng do nhi m các ch ng VK kháng thu c đ ng đi u tr é ti n ng x u Các ch ng V th ng g p: Pseud nas aerugin sa Acinet acter s V đ ng ru t gra V đa h ng thu c [27]

1.2.3 ê

nh th ng các VK v n khu trú t i đ ng hô h p trên mà không gây ra viêm

ph i nh ng hi th máy thì các tác nhân phá v các hàng rào b o v đ xâm nh p vào nhu mô ph i gây viêm ph i

1.2.3.1 Các h th ng b o v c ng hô h p:5],[10

1.2.3.1.1 B o v h ng đ c hi u:

- H th ng nhung mao và d ch nh y: nh th ng l p d ch nhày cùng v i nhung mao c a h hô h p b o v khí ph qu n b ng cách thanh l c các ti u th nh khi hít vào Ch c n ng n y thay đ i nh ng đang th máy mà h th ng làm m khí th

v h ng đ m b o, s t đi u ki n thu n l i cho vi khu n xâm nh p vào h hô h p

- i th c bào ph nang: Khi có VK bám l p bi u đ ng hô h c c đ i

th c bào s di t khu n nh quá trình th c bào

1.2.3.1.2 B o v c hi u:

- Mi n d ch d ch th : Các t bào lympho n d i l p niêm m c c a đ ng hô

h p sinh ra các IgA ch ng l i s k t dính VK trên b m t c a niêm m c đ ng hô h p

- Mi n d ch t bào: Ch y u là lympho T sinh ra các lymphokine có tác d ng ho t hóa đ i th c t ng h n ng th c bào và di t khu n

1.2.3.2 C gây viêm ph i th máy:

Nhi m khu n nhu mô ph i b lây nhi the đ ng máu ho c b ch huy t xu t phát t nhi m khu n n m c c c uan tr ng c th ho c t đ ng tiêu hóa thông qua s th m l u VK [19]

Nhi m khu n ph i b t ngu n t lây nhi m lân c n nh ng h i, trung th t,

xe d i hoành Tuy nhi n hai c ch n y h ng đ c hi u ch VPTM c ch quan

tr ng d i đ y đ c ch ng t i uan t h n c

- Nhi m khu n do hít ph i các ch t d ch và VK vào ph i, gây viêm ph i chính là

c ch th ng g p Nh ng VK hít vào này có ngu n g c ngo i sinh (môi tr ng, d ng

c ch sóc nh n vi n y t ) ho c n i sinh (mi ng, xoang, h ng, d dày, ng tiêu hóa )

- VK phát tri n mi ng, h ng: Các VK mi ng, h ng c a BN ch y u g p hai

lo i ái khí và k h au đ t ng NKQ, các VK ái khí xâm nh p và phát tri n t i vùng

h u h ng chi m t 35- 75% Nh ng V n y th ng là Gram âm, tr c khu n m xanh

và t c u g i ta đư ch ng inh đ c d ch ti t n c b t h u h ng đi xu ng đ ng

hô h p, b ng cách s d ng xanh ethy en c ng nh c c ch t đ ng v phóng x Khi

c y khu n d ch h u h ng và d ch ti t khí ph qu n cho th y s gi ng nhau v VK phân

l đ c K t qu n y đ a đ n k t lu n r ng ngu n V ch nh g y VPTM c c V đư phát tri n vùng h u, h ng h v y ng thay đ i c ch b o v c a h hô

h p d n đ n d ch ti t n c b t th m l u qua khu v c bóng chèn ng NKQ mang theo

VK xu ng khí qu n S xâm nh ng c dòng c a VK t d dày lên h ng: D dày là

n i ch a VK, t đ y V h t tri n r i sau đó đi ng c lên h ng do d ch d dày trào

ng c v i s ng nh VK có ngu n g c t các h th ng xoang: Viêm xoang BN

đ t ng NKQ nh t đ ng i t o nên m t nguy c ca g y vi h i b nh vi n Lúc này ng nh t v t d n đ ng cho VK t các ngách c a x ang đi xu ng khí ph qu n, ph nang [13]

1.2.4 T ê

Tri u ch ng lâm sàng c a VPTM ph thu c vào tác nhân gây b nh và m c đ

c a b nh

1.2.4.1 Tri u ch ng toàn thân:

- S t: S t th nh c n h c s t liên t c c ngày, kèm theo có rét run n u t nh

ho c không Nhi t đ c th trên 380C có th t ng r t cao

- D u hi u nhi m trùng, nhi đ c: M i h i b n, da xanh tái

- R i lo n ý th c khi có suy hô h p n ng: V t vã, kích thích, th ch ng máy

Ngoài ra, còn có các tri u ch ng h c nh : h p tim nhanh do s t, thi u oxy, huy t áp

t ng h c gi m tùy thu c v giai đ n viêm ph i 20

1.2.4.2 Tri u ch ng hô h p:

- Bi u hi n thi u oxy n ng d n đ n suy hô h p, các tri u ch ng nh c r t c h

h p ph , rút lõm hõm c Trên monitor có SpO2 th d i 90%, trên máy th th y t n

Khí máu không có vai trò trong vi c ch n đ n vi h i Thay đ i khí máu

ch y u ang ngh a the dõi VPTM nh : T nh tr ng suy hô h p, h i ch ng suy hô

h p c p ti n tri n, ho c quá trình th máy

s lý lu n: g i ta th y r ng c c V th ng g p gây VPTM trùng v i VK có

h u, h ng và khí qu n Vi t a Mai Xu n i n đư s d ng h ng h n y đ

l y b nh ph m nuôi c y VK nh m m c đ ch ch n đ n v x c đ nh VK gây b nh

g ng ≥106 V / đ c h u h t các tác gi ng h H n ch : Th ng cho k t qu nhi u lo i VK

1 S có m t c a thâm nhi m m i trên X-quang

2 Ph i h p v i 2 trong 3 d u hi u lâm sàng sau: S t > 38° t ng h c gi m

b ch c u, có m d ch hút Fabregas N và CS n 1999 hi s s nh ti u chu n c a Johanson W.G v i b nh ph m gi i ph u b nh cho th y đ nh y 69 đ đ c hi u 75% Khi tách t ng thành ph n c a tiêu chu n Johanson W.G thì tác gi th y Xquang có: đ nh y 92 đ đ c hi u 33%; T ng ch c u: đ nh y 77 đ đ c hi u 58%;

S t: đ nh y 46 đ đ c hi u 42 ; m m : đ nh y 69 đ đ c hi u 42% V y X uang có đ nh y cao nh t nh ng đ đ c hi u l i th p nh t

1.2.6.2 Tiêu chu n c a Hi p H i L ng ng c Hoa K :[27]

2005 i p h i l ng ng c Hoa k thông qua tiêu chu n ch n đ n VPTM:

1.2.3.1 Tình hình viêm ph i th máy trên th gi i:[27]

Theo nghiên c u c a Jean Yves Fagon, t i các b nh vi n Châu Âu có kho ng 28% VPTM T l VPTM có s khác bi t r t l n gi a các qu c gia, gi a các b nh vi n

8-và th m chí ngay c trong cùng m t b nh vi n T l t vong chung c a VPTM chi m kho ng 24-50 có n i đ n 76% S gia t ng nguy c g y vi h i thì h ng đ nh trong su t quá trình th máy v i t c đ trung bình 1% ngày M c d nguy c VPTM

t ng n the th i gian nh ng t ng ca nh t là sau 5 ngày: 3% ngày th n v 2 vào ngày th i, 1% vào ngày th i T i M , t l VPTM chi m 28% các

BN th máy và là nguyên nhân hàng th hai c a nhi m khu n b nh vi n chi m 19%, gây t vong 7087 BN và góp ph n vào t vong 22.983 BN m i n [27] T i Malaysia, m t nghiên c u đa trung t n 2009 th y VPTM chi m 27% và các nhi m khu n khác chi 29 3 v h a T tr ng đó g p ch y u là Klebsiella pneumonia

1.2.3.2 Tình hình viêm ph i th máy t i Vi t Nam:

T i thành ph H Chí Minh, các B nh vi n đ u đư có nh ng th ng kê cho th y các t l VPTM khác nhau B nh vi n 175 n 2007 t l nhi m khu n b nh vi n là

19 3 tr ng đó nhi m khu n ph i ph qu n 64 3 n 2009 t l VPTM là 27,4%,

t l t vong do VPTM là 32,7% B nh vi n Th ng Nh t thành ph H Chí Minh, t l

VPTM 52 5 tr ng đó VPTM h i phát s m 35,6%, mu n 64,4%, t l t vong do VPTM là 52,6% [15] T i B ch Mai, nghiên c u c a Ph V n i n (1996) [12] cho

th y t l VPTM là 74,2% các nhi m khu n b nh vi n, nghiên c u c a Giang Th c Anh (2003-2004) VPTM chi m 64,8% viêm ph i b nh vi n [2] T i B nh vi n Vi t

c, theo Trnh V n ng (2004) t l viêm ph i BN ch n th ng s não ph i đ t

ng NKQ th máy là 26,8% Các nghiên c u đ u đ c đ n nhi u v n đ c a VPTM

nh t l VPTM, t l t vong, các y u t nguy c h n VK t i th i đi m nghiên

c u c c h a T đ nh gi t nh h nh h ng h ng sinh c a các ch ng VK [2], [11], [16], [25]

1.3 ê

1.3

- d ng h ng sinh h ng h đi u tr c n v có t nh ch t uy t đ nh tr ng

đi u tr VPTM a ch n h ng sinh n n c n c v : h ng sinh đ t nh tr ng

s ng c đ t n th ng h i t nh tr ng t n th n th i gian th máy thu c h ng sinh đư d ng i u tr é d i d ng t i thi u t 14- 21 ngày (khi t n th ng đa thu , suy ki t n ng, t n th ng , do VK Gram âm ho i t và/ ho c phân l đ c P aeruginosa, Acinetobacter spp), th i gian đi u tr ng n là t 7-10 ng y đ c khuy n

c c n nguy n aureus h c H Aeruginosa) [20], [27]

1.3.1.2.

1.3.1.3

- h sóc ng n i khí qu n, m khí qu n

- m b đ ng v trí: nghe ph i, s cm trên n i khí qu n, X.Q ph i

- Thay dây c đ nh hàng ngày, ki m tra l i v tr sau đó

- c cuff hàng ngày (kho ng 20mmHg)

- Theo dõi tình tr ng lâm sàng và SpO2 trong khi hút: N u BN xu t hi n tím ho c

SpO2 t t th p < 85 – 90% ph i: T m d ng hút, l p l i máy th v i FiO2 100% ho c bóp bóng oxy 100% Sau m i l n hút ph i cho BN th máy l i t m th i vài nh p

tr c khi ti p t c hút Khi hút xong ph i cho BN th máy l i theo các thông s máy

- đ ng oxy th p: l đ ng oxy ch a đ ng s t áp l c ngu n oxy

- đ ng ng ng th : n u suy hô h p ph i t m tháo máy th ó óng v c s [1, 3]

- c ch sóc v the dõi h c: nu i d ng đ n c v ch sóc v sinh, ch ng

m ng m c, ch ng t c m ch: thay đ i t th , xoa bóp

- nh giá, ghi h s v c : d u hi u: xanh tím, h ng hào, d u sinh t n n c

ti u, k p th i c s n u có v n đ b t th ng [1,3]

1.4.2 Phòng ng a b viêm ph i b nh vi n:

Ph i đ m b đ ng nguy n t c vô khu n khi CSNB, phòng ng a viêm ph i hít

ph i BN sau ph u thu t, hôn mê, tai bi n m ch u n đi u d ng ph i có k

ho ch thay đ i t th , v rung d n u đ m và d ch ti t ph qu n (PQ) (n u BN không

b b nh tim), có k t ho ch hút d ch P đ d i đ tránh đ ng BN có th máy X

lý ch t th i b , d ng c cho BN the uy đ nh

- Gi i thích cho BN v n đ ng luy n t p theo m c đ t ng d n

- Khuy n khích BN t p th sâu, t p ho, t p làm giãn n ph i, làm s ch ph i và ph c

h i ch c n ng h h p

- Khuy n khích BN n n đ n khám l i sau 4-6 tu n k t khi ra vi n

- Gi i thích tác h i c a c a hút thu c, khuyên BN b thu c

- Khuyên BN duy trì s đ kháng t nhiên c a c th b ng: n u ng t t, ngh ng i

đ y đ , h p lý vì sau khi b viêm ph i b nh nhân r t d b nhi m khu n đ ng hô

- Không có nhi m khu n h i nhi m khu n đ ng ti t ni u đ ng ti u hóa da

t t tr c hi v vi n

2 .3 T ê

- Th i gian th y d i 48 gi , th máy không liên t c

- C y đ n đ u có VK gây nhi m khu n đ ng h h

- Có nhi m khu n ph i, tiêu hóa,ti t ni u, da, m t t tr c vào vi n

h sóc t t: BN kh i b nh đ m b dinh d ng không sút cân, v sinh r ng

mi ng thân th s ch, không tr t loét và không m c các nhi m khu n khác

h sóc trung nh: h i b nh, v sinh r ng i ng, v sinh thân th đ m

b o tuy nhiên có g y sút cân, và có th có tr t loét

h sóc é : g y sút cân, v sinh r ng i ng, v sinh thân th h ng đ m

b o, có tr t loét, có m c NKBV

g t u t u

Thu th p thông tin t h nh án: thu th th ng tin ua nh n đ nh t nh

tr ng nh nhân sau gia an đ u gi vi c th c hi n ch sóc b nh nhân th y the ui tr nh đi u d ng đư đ c h c t i tr ng T t c s li u đ c ghi chép vào

b ng the dõi b nh nhân the đ ng m u thi t k đư thi t s n the r t c

L y b nh ph m làm xét nghi m: l y m u u đ n c ti u theo y l nh và

th c hi n the đ ng ui tr nh đ m b o nguyên t c vô khu n

* L làm xét nghi m nuôi c y tìm vi khu n: L y đ m b ng ng hút d ch ph

Chu n b :+ g i l y b nh ph đ i đe h u trang, r a tay đi g ng v tr ng

+ Tr i s ng v s t tr ng ng NKQ, MKQ

+ hu n ng polyethylen glycol c a hãng Vygon- Pháp

Ti n hành: a ng thông hai nòng qua ng h ng vào bên ph i nghi ng t n

- D ch r a ph qu n đ c l y v i s ng t 2- 5 đ ng trong ng nghi m vô khu n đ nhi t đ phòng 18- 250

- VPTM s m là viêm ph i xu t hi n sau 2 – 4 ngày sau th máy

- VPTM mu n là viêm ph i xu t hi n sau t 5 ngày th máy

Theo dõi xét nghi m

- Công th c máu (b ch c u trong máu > 10.000 ho c < 4.000/mm3 u ng

- C y đ

2.4 X lý s li u

Sau khi thu th p s li u, các k t qu đ c s ch ư hóa v x the thu t t n

th ng y h c ng ph n m P 16.0 đ t nh t h n tr trung nh v i liên quan gi a các bi n

Nh n xét: B ng 3.2 ch ra r ng, tu i trung bình c a đ i t ng nghiên c u là 69,7 ± 18,9 (cao nh t là 93, th p nh t là 22 Nhóm tu i g p nhi u nh t là >65 tu i chi 68,4

%) Tu i trung bình c a na ca h n n , chi u cao, cân n ng và BMI c a na ca h n

N i) (N=19)