đánh giá kết quả chăm sóc hô hấp và mức độ khó thở của bệnh nhân sau cắt nối khí quản tận - tận tại bệnh viện tưqđ 108

1

T V N

Mu n duy trì s s ng, t bào c n oxy đ bi n n ng l ng hóa h c c a

th c n thành các d ng n ng l ng khác nh c n ng, nhi t n ng dùng vào

m i ho t đ ng s ng ng th i Carbon dioxid (CO2) sinh ra trong quá trình s ng

c n ph i th i ra ngoài Cung c p oxy và th i CO2 là ch c n ng chính c a b máy

đ ng h tr t b ph n t ng t và ph i đ m b o thông thoáng th c hi n trao

đ i khí liên t c

Bên c nh đó khí qu n còn có ch c n ng b o v ph i kh i d v t (do h

th ng lông chuy n), s i không khí, phát âm, tham gia th hi n tình c m [5]

C u trúc hình tr c a khí qu n là m t t ch c h n h p g m các vòng s n đ c ghép và đ nh hình v i nhau b ng các s i c tr n, s i chun hi n t i ch a có b

ph n nhân t o thay th Do đó các ph u thu t t o hình khí qu n r t ph c t p, đòi

h i s chính xác và đ c bi t ph i luôn đ m b o thông khí cung c p oxy cho nhu

c u c th Hi n nay ph u thu t này đ c th c hi n t i m t s trung tâm ho c

b nh vi n l n, trong đó có b nh vi n T Q 108

Kinh nghi m và k ho ch ch m sóc c a đi u d ng ch a th y đ c p trong tài li u gi ng d y và ít th y có báo cáo ti ng vi t nào đ c p t i vi c ch m sóc b nh nhân sau m c t n i khí qu n tân-t n [1]

ây c ng là giai đo n quan tr ng góp ph n vào thành công c a k t qu

đi u tr ph u thu t c t n i khí qu n t n-t n đi u tr h p khí qu n:

Vì v y chúng tôi th c hi n đ tài này nh m m c tiêu:

 ánh giá k t qu ch m sóc hô h p b nh nhân sau ph u thu t c t n i

khí qu n t n – t n t i B nh vi n T Q 108

 Mô t m c đ khó th lâm sàng sau ph u thu t c t n i khí qu n t n-

t n

3

I T NG QUAN

1.1 i c ng

1.1.1 Gi i ph u khí qu n [2]

Khí qu n (Tracheal) ti p theo thanh qu n b t đ u t c (đ t s ng c VI) và t n

h t trong l ng ng c (đ t s ng c IV) b ng cách chia đôi thành 2 ph qu n

Hình 1: V trí c a khí qu n

a Hình dáng, kích th c và c u t o

 Khí qu n là m t ng hình tr d t phía sau, ph ng tròn phía tr c S

d nh v y là do khí qu n đ c c u t o b i kho ng 16 đ n 20 vòng s n và phía sau m i vòng s n là t ch c s i gi a các vòng s n c ng có các rưnh ngang c ng là t ch c s i Khí qu n ch y t trên xu ng h i b l ch sang ph i (do quai đ ng m ch ch đè lên bên trái) và đ h m t ph n

m t tr c th c qu n Càng xu ng d i càng ch ch v phía sau, cho nên

đo n c khí qu n n m r t nông phía tr c và trên (cách da kho ng 18mm) Có th s th y ngay d i da nh n vòng s n c a khí qu n, nên

th ng m khí qu n gi a vòng s n 1-4, khi vào ng c thì l i n m r t sâu

 Khí qu n dài đ 10cm chia hai ph n đo n c và đo n ng c Tuy nhiên đ dài chung và m i đo n thay đ i tùy theo tu i và tùy t ng ng i, nam hay

n Khí qu n có đ ng kính ngang kho ng 15-18mm, nh ng có th ch

kho ng 10-12mm do có c co khí qu n kéo l i, do đó khi có d v t n m trong khí qu n, k t h p v i ph n x ho d v t s đ c đ y lên t i thanh môn

 Khí qu n di đ ng d dàng, đ c đ a lên cùng thanh qu n khi ta b t đ u

nu t ho c b đ y sang bên b i các u c

 Khí qu n đ c c u t o b i hai l p: l p ngoài g m các n a vòng s n đ c

n i v i nhau b i các th s i và phía sau có các c tr n khí qu n L p trong là niêm m c Khi soi ph qu n ta th y phía trong có các vòng đ sáng (vòng s n) và vòng đ nâu (vòng th liên s n) đ u d i có hai l thông v i hai ph qu n, ng n cách nhau b i m t g đ c g i là c a khí

qu n (carina tracheal)

Hình 2: Gi i ph u khí qu n (a) M t tr c khí qu n (b) C t ngang khí qu n

5

b Liên quan gi i ph u

 o n c : Khí qu n n m khu d i móng, n m phía trong da và cân c nông, các c nông vùng c tr c, m t ph n có tuy n giáp v t ngang qua

đo n c Khí qu n đè lên th c qu n phía sau và liên quan v i hai bên bó

m ch c nh g c Khoang t bào tr c khí qu n r ng nh t là trên cán c trong đó có th có h ch b ch huy t, t nh m ch giáp d i, có th có thân

t nh m ch cách tay đ u trái, tr em có th th y c tuy n c l n cao lên c

 o n ng c: Phía tr c liên quan t nông vào sâu và qua l p x ng c

s n đòn v i thân t nh m ch cánh tay đ u trái, thân đ ng m ch cánh tay

đ u và đ ng m ch c nh g c trái d i hai đ ng m ch này và ch mà khí qu n phân chia làm hai ph qu n là quai đ ng m ch ch và ngành

ph i c a thân đ ng m ch ph i Phía sau v n là th c qu n Bên trái liên quan v i quai đ ng m ch ch , đ ng m ch c nh g c trái, dây th n kinh X trái v i dây qu t ng c trái Bên ph i liên quan v i quai t nh m ch đ n

l n thân đ ng m ch cánh tay đ u và dây th n kinh X ph i

1.1.2 Nguyên nhân gây h p khí qu n

H p khí qu n có th g p c ng i l n và tr em Trong đó tr em

th ng là h p khí qu n b m sinh còn h p khí qu n ng i l n th ng là do m c

ph i C hai nhóm tu i đ u có nguyên nhân h p khí qu n sau đ t ng n i khí

qu n kéo dài chi m t l l n

G m các nhóm nguyên nhân sau:

th ng có th t bên trong nh : đ t ng n i khí qu n kéo dài, h u qu c a m khí qu n, ph u thu t khí qu n, x , b ng n i soi khí qu n, ho c các t n th ng c

t bên ngoài b i v t tù ho c s c nh n T l h p khí qu n sau đ t ng kéo dài chi m 1-20% các tr ng h p đ t ng dài ngày

Nguyên nhân khác ti p theo là b nh lí viêm mưn tính: nh thoái hóa tinh

b t, sarcoidosis, viêm đa s n, t ng sinh t ch c h t mãn tính, t ng sinh t ch c

h t Wegener …

Các nguyên nhân do kh i đè đ y t bên ngoài vùng c ho c trung th t c ng gây h p khí qu n Trong m t s tr ng h p có th g p h p khí qu n t phát không tìm đ c nguyên nhân

7

o 2: H p khí qu n g n thanh môn và dài >1cm

o 3: h p khí qu n ho c d i thanh môn nh ng không liên quan

t i thanh môn

o 4: H p khí qu n liên quan t i thanh môn 1.1.4 Các ph ng pháp đi u tr h p khí qu n

Có r t nhi u l a ch n nh ph u thu t và không ph u thu t đ đi u tr h p khí

qu n Tuy nhiên l a ch n ph ng pháp nào c ng c n xem xét s ph c t p c a

t n th ng và h n ch c a ph ng pháp

1.1.4.1 i u tr b o t n

Bi n pháp này có th đ c ch đ nh đi u tr b nh nhân b t đ u h p khí

qu n khi mà r i lo n thông khí còn ít Các bi n pháp này cho phép theo dõi sát

s ti n tri n c a b nh và can thi p khi c n thi t Trong m t s tr ng h p thì

đi u tr b o t n có th làm ng ng ti n tri n h p khí qu n và khi đó tránh cho

b nh nhân ph i ch u m t can thi p ngo i khoa

Oxy li u pháp, kháng sinh, corticoid và long đ m có th làm ng ng s phát tri n c a b nh, tuy nhiên vi c theo dõi sát là b t bu c và ph i đ c kh o sát

và đánh giá đúng tình tr ng và ti n tri n c a b nh

i u tr b o t n h p khí qu n có nhi u bi n pháp ph thu c vào m c đ

h p c a khí qu n, tính ch t h p, nguyên nhân gây h p … Khi đó c n c vào m i

b nh nhân c th chúng ta s có ph ng án đi u tr c th : đi u tr h p khí qu n

b ng ánh sáng l nh (dao l nh, lase CO2 , argon plasma…), nong c h c, nong bóng và duy trì sau đó b ng thu c Mitomycin C, steroid, x áp sát ho c đ t stent[13]

1.1.4.2 i u tr ph u thu t

Ph u thu t đ c coi là tiêu chu n đi u tr h p khí qu n t i nhi u trung tâm và

c s y t i u tr ph u thu t t o hình đ i v i khí qu n b h p là m t bi n pháp đem l i hi u qu cao và lâu dài [8]

Hình 3: Các đ ng r ch da ph u thu t khí qu n

(1) ng r ch c cho khí qu n đo n c (th ng g p)

(2) ng r ch c và c t x ng c vào khí qu n đo n trung th t khi c n có

th vào r n ph i

(3) ng r ch ngang c , khoang gian s n 4, khi c n có th c t c u da m

ng c (hi m khi đi đ ng này)

(4) ng r ch phía sau vào khí qu n đo n th p và c a khí qu n

9

 Ghép khí qu n đ ng lo i

Hình 5: Mô hình c t khí qu n n i t n – t n

b Ph ng pháp m c t n i khí qu n t n-t n

D a vào v trí c a t n th ng h p khí qu n trên hình nh CT scan ng c,

ph u thu t viên s xác đ nh đ ng r ch da t ng ng Theo nhi u tác gi khi

t n th ng khí qu n không quá dài thì ph u thu t viên ti p c n khí qu n theo

đ ng c Ph u tích khí qu n tách r i kh i th c qu n, t o đi u ki n kéo dãn cho 2 mi ng n i kéo g n l i v i nhau sau khi c t

Hình 6: Ph u tích b c l t n th ng khí qu n

Hình 7: Các thì ph u thu t (1) C t b ph n khí qu n t n th ng, thông khí liên t c trong vùng m

(2) Khâu n i thành sau khí qu n

(3) Thông khí l i đ ng mi ng và n i khí qu n thành tr c

(4) Hoàn thi n mi ng n i khí qu n t n-t n

Sau khi ti n hành c t phía trên và d i đo n t n th ng (đo n h p)

th ng không dài quá 5cm, vì n u c t dài quá ph n khí qu n còn l i s không

T i Vi t Nam thì ph u thu t khí qu n còn khá m i m , ch th c hi n đ c t i

m t s b nh vi n l n có chuyên khoa sâu v l ng ng c nh : B nh vi n Vi t

c, B nh vi n Ch r y, B nh vi n đa khoa Bình dân, B nh vi n trung ng quân đ i 108 … T i b nh vi n Nhi đ ng 1 t o hình khí qu n cho b nh nhân nhi

đ u tiên 7/2008 B nh vi n Ch r y th c hi n nh ng ca t o hình khí qu n đ u tiên cho b nh nhân t n m 2007 Cùng v i s ti n b c a y h c hi n nay đi u tr

h p khí qu n đang đ c ng d ng đ t Stent nong và đ t t i ch h p, k thu t này đang b c đ u đ c nghiên c u và th c hi n t i b nh vi n Vi t c và B nh

vi n Ch r y Tuy nhiên k thu t này v n đang còn trong giai đo n ki m tra hi u

qu , bên c nh đó đ t m t stent vào khí qu n s gây ra nh ng tác d ng ph : d

ng, t ng ti t đ m rãi, t t ng stent, t n th ng m m khí qu n lan r ng h n …

Ph u thu t t o hình c t n i khí qu n t n-t n này ngoài yêu c u v k thu t c n

ph i có s ph i h p đ ng b c a h th ng máy móc h tr và bác s gây mê có kinh nghi m Sau ph u thu t thì công tác ch m sóc theo dõi, đ m b o cho quá trình li n v t th ng hay đ m b o cho ca m thành công là m t giai đo n không

th b qua Các tài li u v ch m sóc b nh nhân sau m c t n i khí qu n t i Vi t Nam h u nh ch a th y công b

1.1.4.4 Tình hình ph u thu t c t n i khí qu n trên th gi i

Ph u thu t c t n i khí qu n là m t k thu t phát tri n mu n trong th k 20

mà đ ng đ u trong l nh v c ph u thu t khí qu n là tác gi Hermes C Grillo (1923-2006) ng i M Ông đư th c hi n thành công nhi u tr ng h p t n

th ng khí ph qu n, sáng t o ra nhi u d ng c và ph ng pháp m khí qu n

đ ng th i ông c ng cho xu t b n cu n Ph u thu t khí – ph qu n ( Surgery of

tracheal and bronchi) n m 2004 Hi n t i ph u thu t khí qu n đ c th c hi n nhi u n i trên th gi i và đư có nhi u bài báo vi t v k t qu đi u tr c a ph u thu t [7]

1.2 Ch m sóc b nh nhân sau m c t n i khí qu n t n-t n

1.2.1 Ch m sóc t i phòng m

 Theo tác gi Helmes C Grilo (2007) và [9,12] thì quá trình ph u thu t ph i

h p v i đ t ng n i khí qu n, gây mê chính xác thì h u h t b nh nhân c t n i khí qu n t n-t n có th rút ng t i phòng m sau khi k t thúc ph u thu t

i u này yêu c u b nh nhân ph i đ c duy trì hô h p t đ ng liên t c su t quá trình ph u thu t ho c có th máy h tr cho đ n khi b nh nhân t th tr

l i

 Trong đó hút đ m rãi là yêu c n c n thi t trong su t quá trình ph u thu t và sau khi n i khí qu n Ngay sau m thì đi u d ng ho c bác s ph i theo dõi hút đ m rưi th ng xuyên qua ng n i khí qu n, đ c bi t ph i hút đ m rãi t t bên không ph u thu t (đ i v i ng n i khí qu n 2 nòng) khi m ngay t i c a khí qu n (carina)

 B nh nhân ph i đ c theo dõi sát trong phòng m ho c phòng h u ph u cho

đ n khi rút ng n i khí qu n Tr c khi rút ng n i khí qu n b nh nhân nên

đ c soi khí ph qu n ng m m đ đánh giá mi ng n i, d u hi u t c ngh n

đ ng th ho c phù niêm thanh qu n B nh nhân th ng đ c dùng

corticoid tr c khi rút ng đ gi m hi n t ng phù n thanh qu n khi rút ng,

n u có hi n t ng t c ngh n đ ng th ph i đ t ng l i thì nên đ t ng n i khí qu n có c nh , không có cuff (bóng khí đ u ng n i khí qu n) ho c x

h t khí cuff

1.2.2 Ch m sóc h u ph u ban đ u

 H u h t b nh nhân ph u thu t c t n i khí qu n ti p c n b ng đ ng c thì không c n m c đ ch m sóc đ c bi t cao nh t nh ng h ph i đ c quan sát

đ c bi t b i nhân viên n m rõ v nđ c a ph u thu t khôi ph c đ ng th

V n đ là khi có bi n ch ng sau m th ng s y ra r t nhanh và yêu c u hành

13

đ ng ngay l p t c đ làm thông đ ng th ho c đ t ng nhanh chóng Ngay

t i b nh vi n chúng tôi, b nh nhân sau khi r i phòng m s đ c chuy n v phòng ch m sóc h u ph u đ c bi t và sau đó chuy n v khu v c đi u d ng

chuyên khoa ch m sóc

 c bi t đi u d ng ph i theo dõi c b nh nhân luôn đ c duy trì tình

tr ng h i g p, đ c đ nh hình b i ch khâu c m – ng c và s h tr c a g i cao M c đích là không đ hi n t ng c ng quá m c h n là g p quá m c t i

mi ng n i khí qu n Duy trì ch c đ nh c m – ng c kho ng 1 tu n hoàn toàn

là do kinh nghi m c b n

Hình 8: T th b nh nhân (A) tr c m (B) sau m (C) b nh nhân c th

 i u d ng th ng xuyên theo dõi và hút đ m rãi nh nhàng N i soi khí

qu n ng m m đ c s d ng khi có t c ngh n đ m ho c x p thùy, phân thùy

ph i Nói chung, khi mi ng n i khí qu n th p thì b nh nhân s khó kh n đ

t ho kh c nh ng ch t bài ti t trong ngày đ u sau m Ho kh c đ c s t t

h n cho b nh nhân

 Tr c m đi u d ng ph i h ng d n cho b nh nhân cách th c hi n đ ng tác

và m c đích yêu c u c a đ ng tác v t lí tr li u hô h p Sau khi thoát mê thì

b nh nhân nên đ c th c hành các đ ng tác v t lí tr li u hô h p t ng b c

và th ng xuyên, đúng k thu t t i phòng ch m sóc ban đ u

 B nh nhân đ c rút ng n i khí qu n s m s s m h i ph c ho t đ ng hô h p

và n ng đ khí máu n đ nh B nh nhân nên đ c rút ng trong ngày đ u tiên

vì v y ph i theo dõi sát và đ c bi t theo dõi n u có phù n do đ t ng Thông khí kéo dài sau m 24-28h có th là c n thi t n u ph u thu t m ng c kéo dài Khi đó đ u ng n i khí qu n ho c bóng cuff ng n i khí qu n không

đ c đ v trí mi ng n i khí qu n, đ ch c ch n đi u đó bác s ph i ki m tra b ng n i soi khí qu n ng m m

 Sau khi rút ng t i phòng ch m sóc h u ph u thì c n có s chu n b khi có

qu n đư đ c đánh d u tr c đó

 B nh nhân th ng xuyên đ c theo dõi monitor nh m t quy đ nh i u

d ng quan sát đ bão hòa oxi SpO2, đi n tim, t n s th , có m t đ ng l y máu đ ng m ch đ t trong th i gian ph u thu t cho phép l y máu ki m tra khí máu th ng xuyên (sau khi b nh nhân t th t t thì rút) Monitor đ c cài

đ t theo ch đ b nh nhân đ c bi t theo dõi v hô h p Xquang ph i ch p

th ng quy hàng ngày đ c bi t nh ng b nh nhân ph i m ng c bên N u Xquang ph i trong ngày đ u bình th ng thì ch l p l i khi có ch đ nh B nh nhân m c t n i khí qu n m ng c phía tr c c ng đ c ki m tra Xquang

ph i đ đánh giá tình tr ng x p ph i, viêm ph i ho c tràn khí màng ph i

 Corticoid th ng đ c s d ng sau 24-48 gi sau m nh ng không dùng hàng ngày Corticoid có tác d ng t t h n ch phù n khí qu n và làm ch m

15

quá trình li n v t th ng Ngoài corticoid đ ng tiêm có th dùng d ng khí dung đ làm gi m phù n thanh qu n

 B nh nhân đ c khí dung và th oxi b ng mask, ho c n u b nh nhân v v i

ng n i khí qu n thì ph i cho th qua mask l p v i ng n i khí qu n Khi th oxi tr c ti p qua ng n i khí qu n thì ph i làm cho không khí m tr c khi vào đ ng th b nh nhân

 Kháng sinh d phòng đ c tiêm khi b nh nhân đ c g i lên phòng m ho c

đ c dùng tr c lúc gây mê, ti p t c trong quá trình ph u thu t ho c dùng thêm n a n u v t m ph i nhi m lâu v i ch t b n t đ ng th ho c mô h t Nhi m khu n có m t t l khá cao b nh nhân c t n i khí qu n

1.2.3 Ch m sóc t i bu ng đi u tr

 Không đ c cho b nh nhân n trong 24- 48h sau ph u thu t và ngay c v i

n c Có nhi u y u t kích thích khi hút n c vào, khi đó khí qu n đư b

ng n đi đáng k có th gây tr ng i cho vi c nâng khí qu n và đóng n p thanh môn trong quá trình nu t, đ c bi t ng i già Ph u thu t g n m c

d i thanh môn và thanh qu n c ng có th gây khó nu t trong th i gian đ u sau m Ch c n ng thanh môn có th không bình th ng t tr c m m t vài b nh nhân và sau m thì càng rõ B nh nhân có th li t dây thanh do u xâm l n vào th n kinh qu t ng c và ph i c t khi ph u thu t, bi n đ i dây thanh do nhi m khu n tr c m , ho c t n th ng do ph u thu t, khó kh n trong ph n x đóng n p thanh môn khi nu t Gi i phóng thanh qu n đ c

th c hi n thêm khi b nh nhân c t n i khí qu n c ng quá m c Thanh qu n

đ c gi i phóng b ng v i b trên x ng móng có th d n t i r i lo n ph n

x hít vào m c dù đư tránh t n th ng th n kinh thanh qu n trên

 Khi c n có th cho b nh nhân hút ít n c s ch và t t h n là nên đ i vài ngày sau đó m i cho u ng l i N u ph n x nu t vào v n còn có th cho u ng m t

ít gelatin Gelatin không gây kích thích nhi u t i ph n x nu t vào và th ng

là d nu t h n n c c bi t v i b nh nhân có gi i phóng thanh qu n thì c n theo dõi t ng b c quá trình nuôi d ng, tr c tiên nên cho u ng gelatin, sau

đó là tr ng s a và th c n m m, sau đó là các th c n d ng l ng, r i th c n

m m bình th ng, cu i cùng là dung d ch nh n c ho c r u S h i ph c thanh qu n có l do s dính s o c a c t i x ng móng, quá trình này có th

m t vài tu n ho c vài tháng vì v y trong m t vài b nh nhân thì nuôi d ng qua đ ng d dày là c n thi t

 B nh nhân v n đ c duy trì tr ng thái đ u g p cho đ n khi đánh giá tình

th ng t t thì b nh nhân có th xu t vi n Nh ng b nh nhân ki m tra mi ng

n i n i soi khí qu n t t thì không c n theo dõi b ng ch p xquang khí qu n

 V t m ph i đ c theo dõi và thay b ng hàng ngày, đ m b o đánh giá đúng tình tr ng li n v t th ng t t hay có bi n ch ng N u có d u hi u nhi m khu n v t th ng thì đi u d ng c n c y khu n v t m , báo bác s dùng kháng sinh li u cao ho c thay th

 Theo dõi b nh k t h p nh : t ng huy t áp, đái tháo đ ng, th tr ng, đ m máu ….đ m b o an toàn gi m tác đ ng b t l i t i quá trình đi u tr c bi t

c n theo dõi ch s đ ng máu

 Không ch n b nh nhân m khâu khí qu n b rách

2.1.3 Th i gian và đ a đi m nghiên c u

 Nghiên c u đ c ti n hành t i khoa Ngo i l ng ng c B nh vi n trung ng quân đ i 108

2.4.1 Quy trình ch m sóc b nh nhân sau m có ng n i khí qu n [1]

Sau m chuy n b nh nhân v phòng h u ph u chuyên khoa

 i u d ng n m thông tin hành chính, v trí ph u thu t, tính ch t ph u thu t, tai bi n – bi n ch ng sau m c n ph i theo dõi, bên c nh đó ph i tìm hi u b nh nhân có b nh k t h p không

 b nh nhân t th đ u cao c g p, gi cho dây c đ nh c m – ng c không b c ng đ ng ngh a v i vi c làm trùng mi ng n i khí qu n

 L p monitor theo dõi m ch, nhi t đ , huy t áp, SpO2 , t n s th và ý th c

 H ng d n b nh nhân hít sâu th đúng cách, kh c đ m rãi, không h t

ho ng khi có khó th , báo hi u v i nhân viên y t nh th nào khi v n còn

ng n i khí qu n

19

 Th c hi n công tác ch m sóc đi u d ng ngo i khoa thông th ng, ghi chép di n bi n, ch p Xquang ph i khi có y l nh

2.4.2 Quy trình ch m sóc b nh nhân sau m khi đư rút ng n i khí qu n

 Ti p t c theo dõi các ch s sinh t n m ch, nhi t đ , huy t áp, SpO2 trên monitor và t n s th

 Ngay sau khi rút ng n i khí qu n là giai đo n theo dõi sát các bi n ch ng

có th gây h p khí qu n đ x trí k p th i

 K t h p h ng d n th và ho kh c cho b nh nhân th c hi n, tránh đ ng

đ m rãi, phòng bi n ch ng viêm ph i

 Khi ch m sóc hô h p n u các d u hi u lâm sàng theo dõi có xu h ng

x u, đi u d ng l ng giá và báo bác s x trí k p th i Chu n b d ng c

đ s n sàng đ t l i ng n i khí qu n ho c m khí qu n

 Thay b ng đánh giá tình tr ng v t m , d u hi u nhi m khu n v t m

2.5 Các khái ni m và tiêu chu n đánh giá

 Phân lo i nguyên nhân h p khí qu n trong nghiên c u

o Sau đ t ng n i khí qu n kéo dài