chăm sóc bệnh nhân sau mổ sọ não và mối liên quan đến viêm màng não mắc phải tại bệnh viện

Giữa lá ngoài và màng cứ ới màng cứng.. Lá trong bám chặt vào màng mềm... Viêm màng não là một khái niệm giải ph u lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây nên, song bệnh cảnh lâm sàng nổi b t

P ọ ở ổ ở Việ N giớ TN T

P ở ờ ệ ệ ớ

ệ ệ ệ ệ V ệ ứ T nh nhữ

ểm của ph u thu t thì tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện hay nhiễm khuẩn mắc phải NKMP ó x ớ ă ở nhữ ời bệnh nặ ó ủ thu ệ u thu t sọ não, ổ bụ ặ ể ặc biệt

ời bệnh (NB) nằm t N ộ ứ ối với các bác sỹ

và iề ỡng trực ti ều trị ă ó ờ ệ NB)

ể ó giải quy t v ề trên, r ự ă ó ủ ề ỡ

ộ ự ệ T ứ ủ T T ị C

ă 2007 T ố ồ C M ệ ễ ẩ ổ ớ 10 57 [5]

Nghiên cứ ủ Sở Nộ ă 2006 ỷ ệ ễ ẩ

ổ ớ 29 9 Từ ề ỷ nay, ọ CTSN

n là một bi n chứng nặng, dễ tử vong, ả ởng lớn tới sức khoẻ, tâm th ời số ời bệ NB ọ ó

ớ ờ ệ ă ó

CS ố ệ ề ờ ệ ễ ễ ẩ ắ ả NKMP

ằ ệ ệ ả ờ ệ ị ằ ề ị ố cho gia

ì x ội Vì th việ ều trị ă ó ó p thi t và thời sự

N ời bệ ổ ọ ị NKMP ó ó ểu hiện các triệu chứng lâm sàng r m rộ, khó phát hiện ì họ ì ặ ở

ộ D y, việc phát hiệ ắ ả VMNMP) ở

ờ ệ ổ ọ ệ ị ệ ứ phải dựa vào các xét nghiệ x ệ ờ ột cách

hệ thố ể tìm nguyên nhân gây ra VMNMP nhằm có biện pháp phòng ngừ D

ó ề ỡng r t quan trọn ă ó NB ổ ọ

h các bi n chứ ắ ả ệ ệ ả ỷ ệ ử ảm

ều trị t i bệnh viện d ả ề ờ ệ

[13],[14] C ì ữ ề tài “ mối viêm màng não mắc phải tại ”

nhằm mục tiêu:

1 Xá ịnh tỉ l ắ ả sau m

2 Mô tả một số y u tố n ắ ả sau m

CHƯƠ G 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 1 ợ ải phẫu sọ não

- Màng nhện (arachnoidea) là tổ chức liên k t mềm, không m ch máu Màng

nhện có 2 lá, giữa hai lá có những c u nối trong khoang nhện Giữa lá ngoài và màng cứ ới màng cứng Lá trong bám chặt vào màng mềm

1.2:

- Màng mềm mỏng, giàu m ch máu, bám chặt vào não bộ và tủy sống

Khi nói ó ĩ 3 ủ y u là viêm màng nhện và màng mềm (lepto méningite) Viêm màng não là một khái niệm giải ph u lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây nên, song bệnh cảnh lâm sàng nổi b t là hội chứng màng não [4]

Ðể x ịnh chẩ ẩ ải dựa vào xét nghiệm dịch não tủy (DNT) là chính [3], [18]

1 1 ể ủ CTSN

- Giải phẫu - sinh lý liên quan CTSN

+ Hộp sọ ời lớn - một khoang cứng cố ịnh có thể tích khoả 1400 n

1700 ml bảo vệ và chứ ựng:

Nhu mô não - 80 %, dịch não tủy -10 %, máu - 10% [13]

1.3: Đụng giập não

1 3 Đụng giập não

+ ặ ể : T ờng gặp ở ời trẻ, nam nhiề ữ, một t lệ nhỏ NB có thể ều trị ph u thu : y bỏ khối máu tụ choán chỗ ă ực nội sọ (ALNS) hoặc, mở sọ giải ép khi có d u hiệ ă ALNS ể hay, cắt lọc, c m máu v u và sử x ọ S ó ủ y ă ó ều ỡng t m và tích cực, hỗ tr , khôi phục tố ổ ă ừa

tổ ứ phát hoặc các bi n chứng

+ Nguyên nhân:Tai n n giao thông, tai n ộng, tai n n trong sinh ho t

- (tổ ở ổ

+ Nguyên phát (trực ti u, ngay sau khi bị ch n th ỡ sọ,

ụng gi p não, xu t huy t nội sọ, tổ i trục lan tỏa

+ Thứ phát (gián ti p, sau tổ u nhiều giờ tới nhiề

máu tụ trong não ti n triể ù ă ực nội sọ, nhiễm trùng nội sọ, co gi t Máu tụ ngoài màng cứ ờng do chảy máu từ ờng vỡ x ọ hoặc tổn

ch máu màng não, gây khối máu tụ giữ x ứng

Máu tụ ới màng cứng ờng do tổ ĩ ch ở võ não gây ra, nó

có thể k t h p vớ ụng d p tổ chức não t o thành khối máu tụ ới màng cứng và ngoài não [17]

1.4: Máu tụ ngoài màng cứng

+ Có thể có bi ổi c u trúc não  triệu chứng ó ể diễn

ti n x n chứng máu tụ trong sọ lan tỏa

- CTSN mứ ộ vừa (glasgow từ 9 - 12)

+ Ý thức x ó ể ngủ lịm, không ti p xúc, hoặc hiểu lờ ó ở mắ ứng chính xác

+ C ỹ những tổ ối lo n phối h p khác: Ngộ ộc, giảm oxy máu và rối lo n chuyển hóa

+ T ờng có tổ u trúc não mứ ộ nặ ó ổn

ứ phát lớ ễn bi n x ề sau

- CTSN mứ ộ n ng (glasgow  8)

+ Hôn mê sâu sau ch

+ Không mở mắt, không làm theo yêu c ứ ừ x n duỗi cứng m t vỏ, m ứng [6], [7]

+ T ờng CTSN nặ ọa tính m ng phải nhanh chóng can thiệp tích cực

- Gặm rộ x ới màng não lành, c x ng bằng sáp ong

- Màng não: cắt lọc màng não ti t kiệm

- Hút hoặ ửa tổ chức não gi p, l y h t máu cục và dị v t trong não N u

là dị v t kim lo i nhỏ, khó tìm thì không nh t thi t phải l y bỏ

- C m máu kỹ vỏ não bằ ện, clip b ớc oxy già v v

- ó ứng n ều kiện cho phép, trong mọ ờng h p phải khâu treo màng cứng

- Giảm hoặc m t trí nhớ u dai dẳng

1.4 Viêm màng não do vi trùng sau phẫu thuật sọ não và CTSN

Viêm màng não do vi trùng là tình tr ng viêm các màng nhện, màng nuôi, dịch

ới nhện do vi trùng gây ra

Viêm màng não sau CTSN xảy ra ở 1 - 20% NB CTSN vừa và nặng H u h t các ờng h p xảy ra trong vòng 2 tu n sau ch 75 ờng h p này có vỡ sàn

sọ và 58% có chảy dịch não tủ V ó ịch não tủy chi m 5 - 10 ặc biệt n u dò trên 7 ngày

Chẩ x ều trị kịp thời giúp làm giảm t lệ tử vong trong viêm màng não [28]

1.5 Sinh lý bệnh

Viêm màng não mủ chủ y u do vi khuẩn gây bệnh từ một ổ nhiễm nhiễm trùng ở x ờ T ớc khi viêm màn ờng có vãng khuẩn huy t Vị trí xu ờng gặp nh t là từ nhiễ ù ờng hô h p

Vi khuẩn có thể ị ở ẽ xâm nh ể vào màng não

T ó ột số ời, tình tr ng mang trùng này tồn t n một

ó ó ều kiện thu n l ảm miễn dịch toàn bộ hoặc cục bộ thì

vi khuẩn mớ x ể vào máu Tình tr ng nhiễm siêu vi (nhiễm

ớ ó ặ ồng thời với vi khuẩn sẽ t ều kiệ ể vi khuẩn gây bệnh dễ

12 28

1.6 ờng xâm nhập của vi khuẩn vào màng não

- Viêm màng não mủ tiên phát: Do màng não c u từ ọng xâm nh p vào màng não

- Do v ặc ph u thu t vùng sọ não, cột số ặc thủ thu t chọc

dò tủy sống gây nhiễm khuẩn [11], [18]

1.7 ị ĩ :

Viêm màng não là một hiệ ng viêm của màng não với sự ă ủa

b ch c ịch não tuỷ, do các lo i vi khuẩn sinh mủ xâm

nh p vào màng não tủy ả ở n màng nhện và màng nuôi và tổ chức não

1.7.1 ệu ứ s t ể ển hình)

Thời kỳ ủ bệnh:

- Kéo dài từ 2 - 7 ngày

- Trên lâm sàng không có biểu hiệ ì ặc biệt

-Hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc:

+Sốt cao 39oC – 40oC ỡi bẩn, mỏi mệt

+ ức ở ớp

+V ọng

-Hội chứng màng não:

+C ă : N ời bệnh nhứ u nhiều, nôn vọt, táo bón

+Thực thể: Cổ cứng (+), Kerning (+), Brudzinski (+), v ch màng não (+), nằm

cò súng

+Ở trẻ ểu hiện trên còn có d u hiệu:

lách (+), thóp phồng (+)

-Các triệu chứng khác:

+Các tử ốm xu t huy ờng do não mô c u)

+Rối lo n th n kinh giao cảm (mặ ỏ ă ờm dai, vã mồ hôi + Liệt các dây th n kinh sọ ệt dây III và VI

+Tinh th n: lú l t

Các thể lâm sàng khác: Ngoài thể ển hình còn có các thể bệnh sau:

- Thể ọng

- Thể nhiễm khuẩn huy n

- Thể nhiễm khuẩn huy t kịch phát

- Thể viêm màng não – não [6], [28], [30]

1.7.2.Cận lâm sàng

- Công thức máu: B ch c ă ủ y u b ch c u

- Chọc dịch não tuỷ:

+ ục mủ, áp lự ă ă 100 - 1.000/mm3 (80% là b ch c trung tính)

+ ờng giả P ă

- Soi hoặc c y dịch não tuỷ: tìm vi khuẩn gây bệnh

- Ngoài các xét nghiệm trên, có thể c y mủ tai, c y dịch nhày ở họ ể tìm vi khuẩn gây bệnh [18],[20]

1.7.3 Biến chứng

- Liệt các dây th n kinh II, III, IV, VII, VIII d n tớ ù c, liệt mặt

- V ù ộn)

+ N u tắc nghẽn ở cao (lỗ Monro, lỗ Luschka hoặc ống Sylvus) d n tới phân

ă ối cùng là não úng thuỷ

- Ở huy t quản: Bít tắc gây ho i tử, xu t huy ặc biệ ó ải rác nội m ch)

C n k t h p chẩ ă ều trị ặc hiệu bằng kháng sinh sớm

- Nguyên tắ ều trị kháng sinh:

+ Vacxin: hiện nay không dùng chi c tiêm chủng hàng lo t toàn quốc mà ch

- T Fowler n u không có RL huy ộng,

- Giữ cổ ở vị trí trung gian (trụ u – cổ thẳng),

- T è ĩ ch cảnh (dây cố ịnh NKQ) [28]

1.8 ệ ều trị

- T ă ALNS: V t vã, kích thích, chống máy, ho sặc

-T ă ức: NB ễ ở quá nhanh, sâu

- Giảm nhu c u tiêu thụ oxy củ : ể NB ĩ ột cử ộng chủ ộng nào), thở theo máy (thở ảm huy t áp

-Tránh gây nhiễm trùng bệnh viện

- T ă ực nội sọ: Ch ờm khi thực sự c n thi t,

+ u cao từ 15 ộ 30 ộ và thẳng

+ H n ch tình tr ng kích thích: buộc tay chân từng bên, cách 3 giờ thay bên

ối diện chống loét Thuốc an th n: Phenobacbital liều 1-1,5mg/kg trọ ng hoặ N u có tình tr ng suy hô h p nên cho thở máy k t h p

+ Ổ ịnh huy ộng học: Tốt nh t là thi u máu thì bù máu, n u không có máu thì dùng dung dịch thay th máu, dùng huy t thanh mặ ẳ ừ 1000-1500ml/ngày

+ ảm bả ă ằng kiể : ù ớ ện giải, theo dõi dựa vào các

k t quả xét nghiệm

+ Các thuốc chống phù não: dùng trong 48 giờ u: Manitol, liều 1-1,5g/kg/24 giờ, hoặc các thuốc l i tiể L x

- Kháng sinh: dùng kháng sinh phối h p

- N ỡng: sau mổ ặt thông d ỡng qua ố ó

- Să ó ề phòng bi n chứng do nằm lâu: phòng các bi n chứng loét t ,

nhiễm khuẩn hệ thống hô h p hoặc ti t niệu [28]

- C ă ó : ỗ tr chố ổ xung oxy, v t mổ

-Tích cực phòng thuyên tắ ĩ ch sâu: V t lý trị liệu, dùng thuốc chống

ó ịnh [28]

1.10 Tình hình viêm não mắc phả t v ớc

Viêm màng não sau CTSN xảy ra ở 1 - 20% ờ ệ CTSN vừa và nặng

H u h ờng h p xảy ra trong vòng 2 tu n sau ch 75 ờng

h p này có vỡ sàn sọ và 58% có chảy dịch não tủ V màng não sau

ch ó ịch não tủy chi m 5 - 10 ặc biệt n u dò trên 7 ngày Chẩn

x ều trị kịp thời giúp làm giảm t lệ tử vong trong viêm màng

não Theo nghiên cứu t ờng Oxford, Journals Oxford University Press cho bi t

nhiễm khuẩ ọa tính m ng xảy ra sau khi ph u thu t th ờng là vi khuẩn có nguồn gốc và bao gồm viêm màng não, viêm mủ màng phổ ới màng cứng, và áp xe não Virus viêm não phức t p thời k u sau ph u thu t là một phát hiện hi m và trong số NB sau mổ ó 01 ờng h p bị viêm màng não do virut vào ngày thứ ẩ [14], [23]

CHƯƠ G

ỐI ƯỢ G À HƯƠ G HÁ GHIÊ CỨU 2.1 ố t ợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn ời bệnh

- Nghiên cứu 115 NB ọ K ều trị A ệ ệ A

Sử dụng bệnh án m u, thu th p số liệu từ các bả õ ời bệnh, các

k t quả xét nghiệm có trong bệnh án: T protocol)

Dựa vào các tiêu chuẩn sau:

- VMNMP: C y dịch não tủy hoặc c y dịch nh y họng, c y mủ v t mổ bằng

- T õ ệ ộ ứ : ứ u nhiề ức ở khớ ỏ u NB ằ ọt, táo bón, cổ cứng, Kerning, Brudzinski, v ch màng não, lác, liệt mặt

- Tă ờ ồ hôi

ệ s ờ ệ s u ổ sọ :

- C ă ó ă ệ : ệ ă ệ ắ ộ ừ 1-2 / (theo ả ể QTKT ă ó ă ệ ệ ặ

ì ối liên quan giữa các bi n

- C ặ ể c biểu thị ới d ng tỷ lệ và số trung bình

- Ph n các y u tố ó ệ ó ĩ ống kê khi p <0,05., p <0,01., p <0,001

2.4 ức nghiên cứu

C ố ng khi tham gia nghiên cứ c giải thích rõ về mụ

tự nguyện tham gia vào nghiên cứu (giải thích với bệnh nhân, hoặ ời nhà NB –

n u NB hôn mê) Vì b t cứ lý do gì NB không tham gia nghiên cứ ề c tôn

trọng và không bị ộ

CHƯƠ G GHIÊ CỨ

1 ể u ủa ố t ợng nghiên cứu

3.1.1 Giới của ố t ợng nghiên cứu

1 sinh sống của ố t ợng nghiên cứu

não th p nh t (9,6 %), t lệ cao nh t thuộc nhóm phổ thông trung học (60,0%)

3.1.5 Nghề nghiệp của ố t ợng nghiên cứu

Nhận xét: Bảng 3.5 cho th y, nghề tự do buôn bán chiểm t lệ cao nh t (49,5%)

ểm bệnh lý của ố t ợng nghiên cứu

Nhận xét: Bảng 3.8 cho th ức mổ khoan sọ d ụ chi m t lệ

th ức mở cửa sổ x 44 35 ới 55,65)

ểm lâm sàng NB sau mổ sọ não của ố t ợng nghiên cứu

3.3.1 ểm lâm sàng NB sau mổ sọ não

ả 3 9 Đặ ể â N ĐTN

DH lâm sàng

NB sau mổ sọ não (N = 115) Nhiễm khuẩn

VMNMP liên

u ến sau mổ

Không nhiễm khuẩn MP Tổng

3.3.3 Các lo i vi khuẩn gây NKMP ở NB sau mổ sọ não

Nhận xét: Bảng 3.10 cho th y chi m tỷ lệ cao nh t là vi khuẩn K.Terrigenna

(63,6%), tỷ lệ th p nh t là Staphylococus và Streptococus Preumoniac (18.2%)

3.4 Các yếu tố u ến viêm não mắc phải sau mổ

3.4.1 L u ổ có chuẩn bị, mổ không chuẩn bị với VMNMP

Nhận xét: Bảng 3.13 cho ta th y sự khác biệ ó ĩ ống kê giữa nhóm mổ

không chuẩn bị với mổ có chuẩn bị với p < 0,05

3.4.2 Liên quan gi a số lần mổ sọ với VMNMP

Nhận xét: Bảng 3.15 cho th y, có sự khác biệt rõ rệ ó ĩ ống kê giữa số

l n tắm gội, vệ sinh thân thể ≤ 1 n/ ngày vớ ≥ 2 n /ngày với p <0,001

3.4.4 Liên quan gi a số lần cs ống thông dẫ u, vết mổ/ngày với VMNMP

Nhận xét: Bảng 3.16 cho ta th y, có sự khác biệt rõ rệ ó ĩ ống kê giữa

ă ó ố ≤ 1 n/ ngày vớ ≥ 2 n/ ngày với p < 0,001

CHƯƠ G 4 BÀN LUẬN

4 1 ể u ủa C

Về giới, nghiên cứu này nói lên rằng t lệ nam giớ ữ (67,8 % so

vớ 32 2 ều này có thể lý giải rằ ờng nam giớ i

ờ ẩu thả ữ giới d n dễ bị tai n n giao thông kèm theo CTSN nhiề ữ giới K ả NC ủ ớ ộ ố

có thể lý giải rằng NB CTSN khác với NB mổ phiên củ T Vĩ P Cộng

sự ở chỗ TN T ờng xảy ra nhóm tuổi từ 18-49 ó i ngoài

Về t ì ộ học vấn ả ứu củ ó ì ộ phổ

thông trung học chi ố 60 ẳ - 30 4

ọ ọ 9 6 ều này có thể ả ằ ời bệnh ở lứa tuổi chi m cao nh t bở ì ứa tuổi tham gia giao thông nhiều nh t, hàng ngày phả ờ ó ủa tuổi trẻ ờ x x

ó t ẩu, cẩu thả ờng bị tai n n giao thông

Về nghề nghiệp của TNC, chi m t lệ cao nh t thuộc nhóm các nghề

nghiệp khác (49,6%), ti n là học sinh sinh viên (27%) và th p nh t là công nhân viên chứ ều này có thể lý giải rằng nhóm các nghề nghiệ ố là những

ờ ộ ă ả i ngoà ờng, do v ủi do tai n ố ng khác

4.3 Về tri giác của C

Trong số 115 NB mổ sọ não, nghiên cứu của chúng tôi có 32 NB có Glasgow