theo dõi, chăm sóc sản phụ tiền sản giật trong và sau mổ lấy thai nhi

Phù có th chia thành hai lo i: phù khu trú và phù toàn thân.

GI T TRONG VÀ SAU M L Y THAI

CHUYÊN T T NGHI P C NHÂN H VLVH

Hà N i, tháng 2 n m 2012

GI T TRONG VÀ SAU M L Y THAI

CHUYÊN T T NGHI P C NHÂN H VLVH

Ng i HDKH: BSCK II Nguy n Hoàng Ng c

Hà N i, tháng 2 n m 2012

L I C M N

hoàn thành đ c chuyên đ này, tôi xin bày t lòng bi t n chân thành và sâu s c t i:

- Ban Giám hi u, khoa i u d ng tr ng i h c Th ng Long đã t o nh ng

đi u ki n thu n l i nh t cho tôi trong su t quá trình h c t p và hoàn thành chuyên

đ này

- GS- TS Ph m Th Minh c, tr ng B môn i u d ng tr ng i h c

Th ng Long, ng i th y đã b nhi u công s c đào t o, t n tình d y b o, t o m i

đi u ki n cho tôi đ c h c t p và hoàn thành chuyên đ này

Tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i: BSCKII Nguy n Hoàng Ng c, tr ng khoa GMHS b nh vi n Ph s n TW ng i th y đã giành nhi u th i gian t n tình

h ng d n,ch b o cung c p tài li u và nh ng ki n th c quý báu giúp tôi th c hi n chuyên đ này

Tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i Ths Nguy n c Lam ng i đã giúp

đ đ ng viên tôi trong su t quá trình th c hi n và hoàn thành chuyên đ này Tôi xin bày t s bi t n sâu s c t i các th y, cô B môn i u d ng tr ng

i h c Th ng Long đã h t lòng d y d và t o đi u ki n thu n l i cho tôi trong su t

th i gian qua

Tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c t i t p th bác s , nhân viên khoa GMHS, khoa S n b nh lý b nh vi n Ph s n TW đã giúp đ t o đi u ki n thu n l i cho tôi trong su t quá trình h c t p và hoàn thành chuyên đ này

Tôi vô cùng bi t n b , m , ch ng, con và nh ng ng i thân trong gia đình,

b n bè, đ ng nghi p, nh ng ng i đã luôn bên c nh giúp đ , đ ng viên tôi trong

su t quá trình h c t p và nghiên c u khoa h c

Hà n i, ngày 22 tháng 2 n m 2012

Tr ng Th Thu Th y

M C L C

Đ T V N Đ 1

CH NG T NG QUAN V TI N S N GI T 2

1.1 Khái ni m v ti n s n gi t 2

C b nh sinh 2

1.3 Các y u t 3

1.4 Các tri u ch ng lâm sàng: 3

T t áp (THA) 3

1.4.2 Protein ni u 4

P 4

1.5 Phân lo i TSG: 5

1.5.1 Ti n s n gi t nh : 5

1.5.2 Ti n s n gi t n ng: 6

1.6 Các bi n ch ng c a TSG 6

1.6.1 Bi n ch i v i m : 6

1.6.2 Bi n ch i v i con: 8

1.7 Nguyên t u tr : 8

1.8 Các ph m l y thai b nh nhân TSG 9

CH NG THEO DÕI, CHĂM SÓC 10

2.1 Vai trò c a theo dõi, ch 10

2.2 Theo dõi và ch n ph TSG m l y thai b GTTS i khoa PTGMHS 10 2.2.1 M t s khái ni m v GTTS 10

C õi b nh nhân gây tê ngoài màng c ng 17

2.3.1 M t s khái ni m v gây tê ngoài màng c ng (NMC) 17

2.3.2 Nh ý trong theo dõi b nh nhân gây tê NMC 17

C õi b nh nhân gây tê tu s ng – ngoài màng c ng ph i h p 18

2.4.1 m: 18

2.4.2 Nh ý khi theo dõi ch nh nhân gây tê tu s ng – NMC ph i h p.18 2.5 Theo dõi ch SP i khí qu n 18

2.5.1 M t s khái ni m 18

2.5.2 Nh ý khi theo dõi ch nh nhân gây mê n i khí qu n 19

2.6 Theo dõi, ch n ph TSG sau ph u thu t t i phòng h i t nh .19

2.6.1 Nh nh 19

2.6.2 Ch ng: 20

2.6.3 L p k ho 20

2.6.4 Th c hi n k ho 22

L ng giá 32

CH NG K T LU N 33

TÀI LI U THAM KH O 34

DANH M C CÁC HÌNH

Hình 1: SP đ c gây tê t y s ng 13

Hình 2: Theo dõi huy t đ ng SP trên Monitor 14

Hình 3: Theo dõi HA c a SP sau m 23

Hình 4: Ki m tra s co h i c a t cung 24

T V N

Ti n s n gi t là m t h i ch ng b nh lý di n bi n h t s c ph c t p th ng x y

ra vào ba tháng cu i c a th i k thai nghén g m 2 tri u ch ng chính là t ng huy t

áp và protein ni u Nguyên nhân và c ch b nh sinh c a ti n s n gi t cho t i nay

v n còn ch a đ c ch ng minh và hi u bi t đ y đ [11].T l m c b nh thay đ i tùy theo t ng khu v c trên th gi i M 5 - 6%, Pháp 5% Vi t Nam t l m c

4 - 5% [7]

V i t l m c b nh khá cao, Ti n s n gi t là m t trong nh ng nguyên nhân gây t vong m , t vong s sinh, đ non, thai ch m phát tri n trong t cung và ch m phát tri n tâm th n c a tr …Có nhi u ph ng pháp và nhi u lo i thu c đi u tr

b nh nh ng cách đi u tr tri t đ và hi u qu nh t là đình ch thai nghén b ng m

l y thai [10] Theo dõi và ch m sóc s n ph ti n s n gi t trong và sau m l y thai

là m t v n đ r t quan tr ng nó không nh ng góp ph n đ m b o an toàn cho các

s n ph và nh ng đ a con c a h mà góp ph n cho cu c m thành công Vì v y chúng tôi vi t chuyên đ này v i 2 n i dung:

1 Khái quát v t ng quan ti n s n gi t

2 Theo dõi ch m sóc s n ph ti n s n gi t trong và sau m l y thai

2

CH NG 1: T NG QUAN V TI N S N GI T

1.1 Khái ni m v ti n s n gi t

Ti n s n gi t (TSG) là tình tr ng b nh lý do thai nghén gây ra th ng x y ra trong ba tháng cu i c a thai k g m t ng huy t áp và protein ni u ≥0.3gram protein trong 24 gi

Trong quá trình phát tri n c a y h c, TSG đã có nhi u tên g i khác nhau nh

“Nhi m đ c do thai”, “B nh th n thai nghén”, ‘B nh Albumin ni u khi có thai” [2], [3] N m 1985 T ch c Y t th gi i đ ngh g i tên là “Các r i lo n t ng huy t áp thai s n” và hi n nay th ng nh t tên g i TSG

T i Vi t Nam, t l ti n s n gi t là 4-5 % t ng s ng i có thai, theo m t công trình đi u tra quy mô l n v i s h p tác c a t ch c y t th gi i

1.2 C ch b nh sinh

Cho đ n nay, c ch b nh sinh c a TSG v n còn là m t v n đ đang tranh

lu n.Tuy nhiên hi n nay các tác gi đ u th a nh n TSG là do r i lo n v rau thai gây ra tình tr ng thi u máu c a bánh rau và các tri u ch ng lâm sàng là do r i lo n

s ho t đ ng c a các t bào n i m c c a m

Bình th ng khi có thai, các t bào c a rau thai s xâm nh p vào các đ ng

m ch xo n c a t cung và chi m v trí c a các t bào n i m c m ch máu đây cu i quý 2 c a thai nghén, các đ ng m ch xo n t cung b xâm l n r t nhi u t bào nuôi

Hi n t ng này nh m t o ra m t h th ng m ch máu có s c c n r t th p cho phép làm t ng t i đa l ng máu đ n thai

Trong TSG, s xâm l n c a các t bào nuôi vào đ ng m ch xo n t cung là không hoàn toàn, có t i 30-50% các đ ng m ch xo n không đ c t bào nuôi xâm

nh p h u qu làm gi m t i máu rau thai, thi u oxy rau thai và có th hình thành các nh i huy t bánh rau

Kèm theo có hi n t ng các t bào n i m c m ch máu c a m thay đ i hình thái: phù, tích n c và thay đ i ch c n ng: m t tính tr n nh n, r i lo n v s co th t

c a m ch máu Có hi n t ng t ng s n xu t ra các ch t co m ch nh Thromboxane

và Endotheline, gi m t o ra NO và prostacycline là các ch t giãn m ch S b t

th ng này gây t ng huy t áp, c ch đào th i Natri qua n c ti u và làm t ng s c

- Th i ti t: mùa rét m t l m cTSG cao h n so v i mùa nóng m [8], [12]

- S l ng thai: t l m c b nh thai ph nhi u thai cao h n thai ph m t thai [2], [8], [12]

- Ti n s n i khoa: m c các b nh đái tháo đ ng, cao huy t áp, b nh th n, suy giáp s làm TSG n ng lên [8]

- Ti n s s n khoa: ti n s TSG, s n gi t (SG), thai l u, rau bong non… c ng

là y u t làm t ng t l phát sinh b nh và c ng nh làm t ng m c đ n ng c a TSG [2], [8]

- Ch đ dinh d ng: ch đ n thi u các vitamin, y u t vi l ng và protein

c ng có th làm t ng nguy c TSG [2], [8]

- Ch đ làm vi c: n ng, c ng th ng th n kinh làm t ng t l b nh và gây nhi u bi n ch ng [8]

1.4 Các tri u ch ng lâm sàng:

1.4.1 T ng huy t áp (THA)

chính xác tri u ch ng THA trong ch n

đoán TSG ph i d a vào k t qu khi HA

t ng trên 140/90mmHg [7], [8]

Huy t áp (HA) ph i đ c đo ít nh t 2 l n cách nhau 4 gi khi thai ph ngh

ng i và ph i so sánh v i HA đo lúc khám v i HA t i th i đi m tr c tu n th 20

c a thai k d a theo ba tiêu chu n xác đ nh THA bao g m:

- Huy t áp tâm thu t ng trên 30 mmHg

- Huy t áp tâm tr ng t ng trên 15mmHg

- Huy t áp trung bình t ng trên 20mmHg

N u không bi t HA c a thai ph t tr c thì l y m c HA =140/90mmHg là

b nh r i lo n cao HA thai nghén [2]

c đi m c a THA trong TSG có th t ng ch m t trong hai ch s huy t áp tâm thu ho c huy t áp tâm tr ng ho c t ng c hai ch s này và s THA thay đ i theo nh p sinh h c

1.4.2 Protein ni u

Protein ni u là d u hi u quan tr ng th hai c a TSG

th ng xu t hi n mu n h n d u hi u THA N u ch có protein

ni u mà không có kèm theo t ng HA thì ph i coi đó là bi n

ch ng th n c a thai nghén [8] Protein có trong n c ti u đ c

đánh giá m t thai ph trong quá trình mang thai có phù hay không,

c n theo dõi cân n ng c a thai ph

Bình th ng khi có thai, thai ph t ng

t 9-12kg, trong sáu tháng đ u t ng

6kg và trong ba tháng cu i t ng 4-6kg N u tr ng l ng c th c a thai ph t ng trên trên 500g/1tu n ho c 2250g/1tháng thì thai ph này đ c coi là có phù khi mang thai [8] Phù có th chia thành hai lo i: phù khu trú và phù toàn thân c

đi m c a phù trong TSG là phù tr ng, m m, n lõm, không m t đi khi n m ngh Phù có th g p 80% thai ph bình th ng do đó nó không ph i là tiêu chu n b t

bu c trong ch n đoán TSG theo đ nh ngh a m i Tuy nhiên n u phù k t h p v i

t ng huy t áp thì có th làm b nh n ng lên ho c ti n tri n thành SG

- Urê, creatinin, axit uric huy t thanh t ng

- Protid máu toàn ph n gi m

1.5 Phân lo i TSG:

1.5.1 Ti n s n gi t nh :

Khi thai ph có thai trên 20 tu n có m t trong các tri u ch ng sau đây [8]

- Huy t áp tâm tr ng 90-110mmHg, đo 2 l n cách nhau 4 gi

- Proteine ni u có th t i 2 c ng (++) t ng đ ng v i <3g/l

- Ngoài ra không có tri u ch ng nào khác

Nguyên nhân chính gây t vong trong TSG là do các bi n ch ng nh : phù

ph i c p, suy ch c n ng th n, ch y máu não do THA Ch y máu do v bao gan trong h i ch ng HELLP (Hemolyse Elevated Liver enzyme Low Platelets), tan huy t, đông máu r i rác trong lòng m ch…

Theo th ng kê c a t ch c Y t th gi i, t l t vong m do TSG các n c đang phát tri n là 150/100000 thai ph Còn các n c phát tri n t l này là 4/100000 thai ph T i Vi t Nam, theo báo cáo c a Lê Th Mai , t i b nh vi n Ph

s n Trung ng t l này n m 2003 có 2 tr ng h p t vong b i bi n ch ng TSG chi m 0,4% [6]

sau đ , SG có th gây t vong cho m và thai nhi.

T l này thay đ i theo t ng nghiên c u Vi t Nam, th ng kê c a Lê Thi n Thái

m c 16mmHg trong TSG Áp l c đ ng m ch ph i t ng lên làm n c ngoài ph i

và là nguyên nhân gây phù ph i c p.Vì v y trong đi u tr c n cho thu c giãn m ch

đ làm gi m h u gánh nh hydralazine và truy n các d ch keo.Theo nghiên c u c a Ngô V n Tài, n m 2000 -2001 không có tr ng h p nào b phù ph i c p [7]

- Suy th n

Bi n ch ng này th ng g p nh ng ph n có b nh th n ti m tàng t tr c khi có thai mà không đ c phát hi n trong các tr ng h p TSG n ng đ c bi t là trong h i ch ng HELLP và là m t trong nh ng nguyên nhân gây t vong m và con

+ Bi u hi n lâm sàng: thi u ni u, vô ni u

+ Tri u ch ng c n lâm sàng: ure, creatinin, acid uric đ u t ng và trong n c

ti u có th có h ng c u, b ch c u, tr ni u trong n c ti u [5]

Theo nghiên c u c a Ngô V n Tài suy th n là tai bi n đ ng th hai sau SG [7]

- Suy gi m ch c n ng gan và r i lo n đông máu

S suy gi m ch c n ng gan th ng hay g p thai ph TSG, đ c bi t là h i

ch ng HELLP (kho ng 3% thai ph b TSG có bi n ch ng là h i ch ng HELLP)

8

[6] Bi u hi n trên lâm sàng th ng là đau vùng gan, bu n nôn, đôi khi có th nh m

v i r i lo n tiêu hóa, m c đ n ng h n có th xu t hi n ch y máu trong gan và v

kh i máu t d i bao gan gây b nh c nh ch y máu trong b ng

Khi thai ph b TSG có bi u hi n h i ch ng HELLP thì tiên l ng b nh c a c

m và thai là tr m tr ng T i b nh vi n Ph s n Trung ng, theo nghiên c u c a Ngô V n Tài n m 2001 t l suy gan là 1, 9%, t l ch y máu là 3, 1% [7]

1.6.2 Bi n ch ng đ i v i con:

- Thai ch t l u trong t cung

ây là m t bi n ch ng n ng n c a TSG gây nên cho thai nhi Tình tr ng b nh

lý tr m tr ng c a TSG đã gây nên nh ng r i lo n v tu n hoàn t cung rau và h u

qu gây ng ng tr s trao đ i ch t cho thai nhi d n đ n thai ch t l u trong t cung

T i Vi t Nam nghiên c u c a Ngô V n Tài n m 2001 t l thai ch t l u

nh ng thai ph b TSG là 5, 3% [7]

- Thai non tháng và suy dinh d ng

S sinh có cân n ng th p (<2500g) r t hay g p trong TSG k c khi đ tháng

do thai nhi ch m phát tri n trong t cung Cân n ng th p còn do thai non tháng và

do ph i đình ch thai nghén nh m c u m ho c c u con trong nh ng tr ng h p đã

đi u tr tích c c mà tình tr ng thai ph không c i thi n ho c các xét nghi m th m dò tình tr ng thai cho th y nguy c thai có th ch t trong t cung

- T vong s sinh ngay sau đ

T l này liên quan đ n m c đ n ng c a THA và protein ni u, tu i thai nh

và các đi u tr tr c khi l y thai

T i Vi t Nam, nghiên c u c a Phan Tr ng Duy t và Ngô V n Tài (1999), t

l t vong s sinh ngay sau đ là 13, 8% [4] Nguyên nhân ch y u d n đ n t vong

s sinh ngay sau đ có liên quan đ n TSG, SG và các h u qu c a hai bi n ch ng này

1.7 Nguyên t c đi u tr :

- Ch m sóc: Thai ph ngh ng i t i gi ng, n m nghiêng trái nh m t ng c ng

tu n hoàn t cung rau có l i cho thai Bu ng b nh m áp, yên tnh, ánh sáng d u t o

c m giác tho i mái cho thai ph [12]

- Truy n Albumin trong tr ng h p Albumin máu gi m nhi u

- Có 2 ph ng pháp đình ch thai nghén là m l y thai và gây chuy n d đ

Vi c l a ch n ph ng pháp nào là t i u tùy thu c vào tình tr ng c a s n ph c ng

nh tình tr ng c a thai nhi

1.8 Các ph ng pháp vô c m đ m l y thai b nh nhân TSG

- Gây tê t y s ng (GTTS)

- Gây tê ngoài màng c ng (NMC)

- Gây tê t y s ng – ngoài màng c ng ph i h p

- Gây mê n i khí qu n

10

CH NG 2: THEO DÕI, CH M SÓC

2.1 Vai trò c a theo dõi, ch m sóc

Vi c theo dõi, ch m sóc s n ph trong và sau m r t quan tr ng, góp ph n vào

s thành công c a cu c m Theo dõi, ch m sóc s n ph trong và sau m , ng i đi u

d ng là m t ngu n đ ng viên tinh th n l n giúp s n ph yên tâm ph i h p và chu n b đón đ a con chào đ i.Vì v y ng i đi u d ng ph i có đ y đ ki n th c,

k n ng, thái đ và cách ch m sóc t t đ không x y ra nh ng tai bi n khi ch m sóc

s n ph

2.2 Theo dõi và ch m sóc s n ph TSG m l y thai b ng ph ng pháp GTTS

t i khoa PTGMHS

2.2.1 M t s khái ni m v GTTS

- GTTS là ph ng pháp đ a thu c tê vào khoang d i nh n, thu c tê s tác

d ng lên các r th n kinh và tu s ng t i ch tiêm thu c gây c ch toàn b tu

s ng d i m c tiêm thu c.[16]

- Trong vô c m đ m l y thai nói chung và b nh nhân TSG nói riêng, GTTS là ph ng pháp thông d ng nh t u đi m c a ph ng pháp là th i gian có tác d ng vô c m nhanh, ch t l ng gi m đau và đ giãn c t t t o đi u ki n thu n

l i cho ph u thu t viên B nh nhân v n tnh táo đ ch ng ki n giây phút đ a con ra

đ i Ngoài ra GTTS không nh h ng đ n s sinh vì không ph i dùng các thu c

mê

- Trong TSG, gây tê s tránh đ c các c n cao huy t áp k ch phát nguy hi m khi đ t n i khí qu n trong gây mê toàn thân Tránh đ c nguy c nôn, trào ng c

d ch d dày vào ph i và nguy c đ t n i khí qu n khó

- Chu n b s n ph tr c gây tê:

+ i u d ng ti p đón s n ph (SP):

H i h tên, tu i, đ a ch đ i chi u v i h s b nh án

Ki m tra ch đ nh m , tên ph u thu t viên

Ki m tra xét nghi m máu, nhóm máu, y u t đông máu…đúng v i tên,

tu i, đ a ch ghi b nh án đ tránh nh m l n b nh nhân, báo cáo v i bác s gây mê + Chu n b SP, th m khám đánh giá tình tr ng, SP đ ng viên gi i thích cho SP

vì GTTS là k thu t đòi h i s h p tác c a ng i b nh và bác s gây mê Trong quá trình ti n hành th thu t c ng nh trong toàn b cu c ph u thu t b nh nhân h u h t

t nh hoàn toàn, v n bi t, v n nghe và có c m giác đau khi ch c kim gây tê do đó

đi u d ng ph i gi i thích rõ chi ti t c a k thu t và các vi c x y ra trong khi m s làm SP yên tâm h n và t đó s h p tác t t v i th y thu c

+ i u d ng l p máy monitoring theo dõi các ch s sinh t n c a SP: m ch,

HA, đ bão hòa oxy mao m ch, t n s th , theo dõi đi n tim

+ Cho SP th oxy qua kính m i 3l/phút ho c qua m t n

+ i u d ng đ t m t đ ng truy n ngo i vi t t, đ m b o đi u ch nh t c đ

d ch truy n theo ý mu n,đ truy n d ch tr c và trong gây tê t đó d dàng, nhanh chóng đ a thu c vào b nh nhân trong và sau cu c m theo y l nh c a bác s M t tác d ng quan tr ng n a là truy n d ch tr c gây tê đ chu n b bù kh i l ng tu n hoàn do giãn m ch sau gây tê, truy n dung d ch Ringerlactat kho ng 10-15ml/kg.[9]

- Chu n b d ng c :

i u d ng m c trang ph c trong phòng m , đ i m , đeo kh u trang, r a tay.Chu n b d ng c g m:

+ 02 pince vô khu n

+ 01 kim gây tê 27 G

+ 02 chi c b m tiêm 5ml

+ 01 s ng có l , 4 k p s ng, 2 h p bông c u, g c, mi ng dán Optiskin 53x70(mm)

+ G ng tay vô khu n

+ L dung d ch sát khu n Microshield PVP, c n 70đ

+ B ng dính, kéo

12

+ Khay qu đ u

+ 01 ch u đ ng dung d ch kh khu n

+ Thùng đ ng bông g c b n có túi nilon

+ Thu c: 01 ng Marcain 0,5% heavy c a hãng ASTRA ZENECA (Th y S )

+ i u d ng h ng d n và giúp SP t th n m nghiêng trái, co l ng tôm,

c m cúi sát ng c, hai chi d i co sát b ng đ c t s ng cong t i đa v phía sau làm cho khe kh p giãn nhi u nh t t o thu n l i cho bác s gây mê th c hi n th thu t d dàng, t th này b nh nhân bình th ng thì đ n gi n nh ng SP có thai đ tháng

k t h p v i đau c a c n co t cung nên t ng đ i khó L ng c a SP ra sát mép bàn + M t t th khác s n ph ng i, hai chân du i, l ng cúi c m g p tr c ng c, hai tay vòng b t chéo ra tr c, t th này áp d ng khi tr ng h p ch c kim gây tê khó nh ng l i h n ch máu t nh m ch tr v c n đ phòng t t huy t áp

+ M c áo choàng vô khu n

+ t sonde bàng quang cho SP

+ Thu d n d ng c vào dung d ch kh khu n

+ Tháo g ng r a tay: ghi phi u theo dõi ch m sóc đ c bi t, tên bác s và ng i

ph

14

- Theo dõi s n ph ngay sau khi gây tê và trong khi m :

+ i u d ng ph i luôn luôn có m t trong phòng m , theo dõi sát ng i b nh liên t c trên Monitoring, theo dõi đi n tim, đ bão hòa oxy (SpO2), nh p th , m ch,

HA theo dõi các bi n đ ng hô h p, tu n hoàn trên máy và các bi u hi n lâm sàng: nôn, khó th

+ Theo dõi huy t áp:

 o HA tâm thu, tâm tr ng, HA trung bình b ng máy OMNY, 2 phút/l n trong 20 phút đ u, sau đó theo dõi 5 phút/1 l n đ n h t cu c m

 Tiêu chu n đánh giá t t HA: khi HA t i đa t t 20% so v i HA t i đa c a SP

tr c khi gây tê

báo bác s gây mê cho ch

đ nh, đi u d ng nên chu n b