đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện

Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương pháp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh

đặt vấn đề

Vô sinh được coi là một trong những vấn đề chính của chiến lược sinh

sản của tổ chức y tế thế giới (WHO) Ở nước ta trong những năm gần đây vấn

đề vô sinh ngày càng được quan tâm như một vấn đề sức khoẻ nổi bật tại hầu hết các trường ĐH Y, trung tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn trong cả nước.Vấn đề khám và điều trị vô sinh đang được chú trọng và là một trong những chương trình lớn Ở Việt Nam điều trị vô sinh là một nội dung quan trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiến lược dân số năm 2001-2010 [30]

Sinh con đẻ cái là một trong những nhu cầu cơ bản và là hạnh phóc của con người Thực chất nhu cầu này đối với mỗi con ngươi đều như nhau không phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế xã hội, hơn nữa trong đời sống xã hội, cộng đồng đặc biệt trong xã hội Việt Nam con cái còn là niềm vui, hạnh phóc của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà Đứa trẻ được sinh ra còn đóng góp vai trò gạch nối với những thành viên trong gia đình Việt Nam

Kể từ khi Loui Browse sinh ra đến nay (1978) các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trên người đã được phát triển với một tốc độ hết sức nhanh chóng và hoàn thiện ở nhiều nước trên thế giới[29]

Ở Việt Nam TTTON được áp dụng thành công đầu tiên tại bệnh viện

Từ Dũ năm 1998 Ngày 26-06-2001 cháu bé đầu tiên ra đời theo phương pháp TTTON tại BV PSTW cất tiếng khóc chào đời, cho đến nay ngoài hai cơ sở trên, một số bệnh viện khác đã áp dụng thành công kỹ thuât này

Kết quả của TTTON là sự thụ thai và mang thai của người phụ nữ Tuy nhiên kết quả này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tuổi người phụ nữ,

thời gian vô sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển Trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi và sự chấp nhận của nội mạc tử cung [12], [24], [95], [109] Mặc dù các kỹ thuật sinh sản đã phát triển nhanh chóng nhưng tỷ lệ thành công mới vào khoảng 25% Quá trình điều trị cho mét chu kỳ TTTON người ta phải sử dụng các phác đồ nhằm mục đích kích thích buồng trứng làm cho buồng trứng có rất nhiều nang noãn Sau đó người ta tiến hành chọc hót noãn và cho thô tinh với tinh trùng đã lọc rửa, theo rõi và đánh giá sự phát triển của phôi trong những ngày sau chuyển phôi vào buồng tử cung Sau chuyển phôi ngày thứ 2 hoặc 3, số phôi còn lại sẽ được trữ lạnh Bằng kỹ thuật trữ lạnh các nang noãn đã được thụ tinh ở giai đoạn tiền nhân, ta có thể giúp cho bệnh nhân khỏi phải kích thích phóng noãn

và hót noãn lần thứ 2 Nếu thất bại trong lần chuyển phôi tươi mà bệnh nhân còn phôi trữ lạnh, ngươi ta sẽ tiến hành chuyển phôi trữ lạnh cho bệnh nhân với sự đồng ý của 2 vợ chồng

Tuy nhiên sau khi được rã đông để chuyển phôi vào buồng tử cung vấn đề được quan tâm nhiều đó là chất lượng của phôi và sự chấp nhận của của niêm mạc Có 3 giả thuyết giải thích vì sao phôi không làm tổ được:

- Do yếu tố nội tại của phôi, bản thân phôi không có khả năng làm tổ

- Do thiếu các thụ thể gắn kết phôi tại nội mạc tử cung

- Do phôi không thoát khỏi sự bao bọc của màng zona (màng bao bọc quanh phôi) (Cohen và cộng sự, 1990)

Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted haching-AH) đã được thực hiện từ những năm đầu thập niên 90 Đây là kỹ thuật làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoát trên màng của phôi nhằm cải thiện tỷ lệ làm tổ của phôi Cho nên hỗ trợ phôi thoát màng thường được các trung tâm trên thế giới và Việt Nam chỉ định cho

các trường hợp sau: lớn tuổi, màng zona dầy, chuyển phôi trữ lạnh, không có thai sau 3 lần chuyển phôi, FSH cao, IVM

Tại BV PSTW đã tiến hành triển khai AH cho những phôi trữ lạnh từ tháng 5-2009, nhưng chưa có công trình khoa học nào công bố kết quả nghiên cứu về vấn đề này Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương pháp này

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp

hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm của các bệnh nhân được chuyển phôi đông lạnh có thưc hiện kỹ thuật AH

2 Đánh giá tỷ lệ có thai lâm sàng của các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh có thực hiện kỹ thuật AH

Chương 1 Tổng quan

1.1 Khái niệm vô sinh

Theo tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp Ýt nhất 2 tuần mỗi lần Đối với phụ nữ trên 35 tuổi chỉ tính

là 6 tháng[14][15]

Đối với trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra nữa Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử có thai Ýt nhất 1 lần

Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh hoàn toàn nguyên nhân do người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm kinh điển mà không phát hiện được nguyên nhân nào khả dĩ có thể giải thích được[14][15]

1.2 Tình hình và nguyên nhân vô sinh

1.2.1.Trên thế giới

Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên tới 40% Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức Y tế thế giới, năm 1985 có khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% trong đó là vô sinh nữ, 40% vô sinh nam và do cả 2 bên là 20%[14][15]

Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng trứng (30%) Rối loạn chức năng vòi tử cung xảy ra sau dính vòi tử cung do

viêm nhiễm Nhiễm trùng lậu cầu và Chlammydia Tracomatis là nguyên nhân chính gây nên những rối loạn này Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là

do bệnh Lạc NMTC, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng

và một số yếu tố khác chưa được biết tới[2]

Nguyên nhân chính dẫn tới vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có thể do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh xuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đường sinh dục[2] Theo các tác giả Aribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2%[37]

vô sinh nữ do tắc vòi tử cung là 58,6%[25]

Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh[5] Ngoài ra vô sinh nam còn do một sè nguyên nhân khác như: rối loạn về tình dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh Theo Trần Đức Phấn (2001) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 44% TDĐ bất thường[8] Theo Phạm Như Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có TDĐ bất thường [25]

1.3 Các phương pháp điều trị vô sinh

Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhân tạo đầu tiên Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phương pháp đánh giá chức năng và cấu trúc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện và sự phát triển của kỹ thuật nội soi Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh sản và nam khoa dẫ hỗ trợ tích cực trong việc chẩn đoán và điều trị vô sinh

Sù ra đời của Luis brown năm 1978 đã mở ra mét trang sử mới cho sự phát triển của các kỹ thuật HTSS

1.3.1 Thô tinh nhân tạo (Artificialo Insemination)

Thô tinh nhân tạo (TTNT): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI):

là một kỹ thuật đơn giản, được sử dụng rộng rãi, tỷ lệ có thai khá cao TTNT kết hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với giao hợp tự nhiên

Ưu điểm:

IUI là một kỹ thuật đơn giản, thực hiện dễ, có thể thực hiện nhiều lần (trung bình 3 lần)

TTNT phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể

tỷ lệ có thai so với giao hợp tự nhiên

Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai

1.3.2 Thô tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization - IVF)

1.3.2.2 Chỉ định

Janes Mck và cộng sự (1997)[71] Các chỉ định của TTTON gồm :

a Vô sinh do vòi tử cung

Tình trạng tắc vòi tử cung đã được phát hiện nhờ chụp TC - VT, nghiệm pháp bơm xanh methylen khi nội soi ổ bụng và soi vòi tử cung

Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến nhất [106] Trong thời gian từ năm 1987 đến 1990 tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 57%[31] Tại Bệnh viện phụ sản Trung ương (2004), chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung là 81,9%[6]

b Vô sinh do chồng

Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định TTTON Năm 2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng Ýt tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, đứng thứ hai sau chỉ định do tắc vòi tử cung[6]

Trong kỹ thuật TTTON không đòi hỏi lượng tinh trùng nhiều như thụ tinh tự nhiên hay thô tinh nhân tạo nhưng thường cần Ýt nhất 0,5 triệu tinh trùng sống di động tốt sau lọc rửa Gần đây các tiến bộ mới trong HTSS đã tạo điều kiện cho những nam giới rất Ýt tinh trùng có cơ may làm cha: chỉ cần

01 tinh trùng để thụ tinh cho 01 noãn Năm 1992, Parlemon đã thực hiện thành công phương pháp bơm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmie Sperm Injection - ICSI) Từ đó đến nay kỹ thuật ICSI không ngừng được cải thiện và áp dụng rộng rãi Tại Hoa Kỳ, ICSI đã chiếm 30% số các chu kỳ HTSS trong năm 1996 Kỹ thuật ICSI đựơc tiến hành như một trường hợp TTTON thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ 01 tinh trùng được bơm trực tiếp vào bào tương noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác[27][28][96]

c Lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung lạc chỗ, bên ngoài lòng tử cung Nguyên nhân LNMTC đến nay vẫn chưa được xác định rõ[22][108] Trong số những phụ nữ bị vô sinh có tới 30% - 50% bị LNMTC[3] Cơ chế là do các khối LNMTC đã :

- Gây dính trong tiểu khung do đó : ngăn cản loa vòi tử cung lượm noãn, cản trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp tử cung

- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng tử cung đã huỷ tổ chức lành buồng trứng, ảnh hưởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng

- Cơ chế miễn dịch : do dịch trong ổ bụng của người có LNMTC thường tăng lên vào thời kỳ nang noãn và hời kỳ chế tiết, do đó các đại thực bào sẽ tăng lên và tác dụng tiêu bào làm ảnh hưởng tới tinh trùng và sự phát triển của phôi dẫn tới vô sinh[3]

- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằng phương pháp TTTON LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003[6]

d Rối loạn chức năng buồng trứng

Những bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng Clomiphen citrat hoặc Gonadotropin có thể TTTON có kết quả Lý do phổ biến trong rối loạn này thường gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang TTTON ở những bệnh nhân buồng trứng đa nang có những ưu điểm sau:

- Kiểm soát được quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp với GnRH

- Hót tất cả các nang noãn phát triển

- Quá trình bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trong những lần sau

- Giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng Trong các nguyên nhân

vo sinh chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa nang[5]

e Vô sinh không rõ nguyên nhân

Trong thực tế một lượng lớn bệnh nhân được điều trị vô sinh không

rõ nguyên nhân nhưng trong lần thăm khám sau và quá trình điều trị có thể tìm thấy nguyên nhân vô sinh TTTON có thể được cân nhắc chỉ định trong các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân Chỉ định cho vô sinh không rõ nguyên nhân trong TTTON tại BVPSTW năm 2003 là 5,8% đứng thức 3 trong các chỉ định TTTON[6]

f Vô sinh do miễn dịch

Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trình sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi Có thể chỉ định bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON[66]

g Thô tinh nhân tạo thất bại

Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại

để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON Thường chỉ định

TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại Theo J.Mck Tabot và M.Lawrence thì tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả thụ tinh nhân tạo[71]

h Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryo)

Trong hiến noãn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ Chỉ định nhận noãn:

- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải

- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại

- Mắc bệnh di truyền

- Suy sớm buồng trứng

- Chất lượng noãn kém

- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia xạ hay hoá trị liệu

1.3.2.3 Tóm tắt các bước tiến hành trong TTTON

- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển

và trưởng thành

- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu

âm và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh Điều chỉnh liều thuốc tránh các tác dụng không mong muốn

- Chọc hót nang noãn bằng đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu

âm sau khi tiêm hCG 34 - 36h

- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng của noãn bào

- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hót noãn

- Sau 3-4 giê, 1-2 noãn sẽ chuyển vào 1 giếng cấy chứa khoảng 100.000 tinh trùng/1ml môi trường Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này

- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau

- Đánh giá chất lượng phôi

- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thô tinh 2-3 ngày, số phôi tốt còn lại sẽ trữ lạnh

- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần

- Nếu thất bại sẽ chuyển phôi đông lạnh trong chu kỳ tới

Hình 1.1 Thô tinh trong ống nghiệm

Tiªm tinh trïng vµo trøng

1993 là 16,2%; tỷ lệ sống tương ứng là 10,2% và 11,6%[113] Theo Makhseed M, Al- Sharhnan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm TTTON

ở Kuwait tỷ lệ có thai lâm sàng là 32,6%[81]

- Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng năm 1997 -1998 là 14,5% và trong năm 1999 là 34,9%[24] Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy thì tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống tại BVPSTW năm 2003 tương ứng là 33,5% và 29,8%[6]

1.4 trữ lạnh phôi

Vào năm 1972, một động vật có vú đã được sinh ra từ phôi đông lạnh

Từ đó người ta phát triển rộng rãi bảo quản phôi đông lạnh Đặc biệt người ta

đã đông lạnh một số lượng lớn phôi chuột nhằm mục đích nghiên cứu khoa học, nhưng đã tạo ra chiều hướng đột biến Người ta đã sử dụng kiến thức thu được từ phôi chuột để làm đông lạnh một số lượng lớn phôi gia súc.Năm

1984, đã tạo được một trường hợp có thai đầu tiên ở người từ phôi đông lạnh Hiện nay một số lượng lớn phôi người, tạo ra từ quá trình thụ tinh trong ống nghiệm đã được đông lạnh và bảo quản, góp phần quan trọng trong thành công của TTTON[2]

Việc trữ lạnh phôi đã giúp cho nhiều bệnh nhân tránh phải dùng thuốc kích buồng trứng lần nữa, giảm được nguy cơ quá kích buồng trứng, tiết kiệm chi phí, có thời gian chuẩn bị nội mạc tử cung tốt hơn Đặc biệt với những trường hợp phải điều trị xạ trị, hoá trị liệu thì giải pháp trữ lạnh phôi là rất quan trọng và hiệu quả

1.4.1 Quy trình trữ lạnh phôi và chuyển phôi tại BV PSTW

Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật không thể thiếu của một trung tâm hỗ trợ sinh sản hoàn chỉnh.Việc áp dụng kỹ thuật trữ lạnh, rã đông phôi người góp phần làm tăng khả năng có thai của một cặp vợ chồng đến điều trị vô sinh bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Đối với những trường hợp thất bại hay muốn có thêm con sau mét chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)- chuyển phôi tươi Nếu có phôi dư với chất lượng tốt và được trữ phôi; sử dụng các phôi này để chuyển vào buồng tử cung của người vợ là một biện pháp đáng quan tâm Về mặt chi phí, chuyển phôi trữ là một giải pháp có hiệu quả kinh tế (khoảng 5 triệu đồng so với 25-30 triệu cho mét chu kỳ TTTON) Bên cạnh đó, việc áp dụng chuyển phôi trữ lạnh còn giúp người phụ nữ có thể

có thai mà không phải kích thích buồng trứng và chọc hót trứng thêm lần nữa

do đó có thể giảm được mọt số nguy cơ có thể có do các thủ thuật này Đặc biệt trong các trường hợp quá kích buồng trứng nặng thì chuyển phôi trữ lạnh

là một giải pháp an toàn và tiết kiệm

1.4.2 Các chỉ định trữ lạnh phôi

- Phôi dư

- Bệnh nhân bị quá kích buồng trứng thể nặng, hoãn chuyển phôi để phòng tai biến

- Niêm mạc tử cung không phù hợp để chuyển phôi

- Chuyển phôi khó do không qua được cổ tử cung

- Hiến tặng phôi

- Trước điều trị bệnh ung thư bằng hoá chất hoặc tia xạ

1.4.3 Quy trình kỹ thuật

1.4.3.1 Đông phôi:

 Thời điểm: Phôi ngày 1, ngày 2, ngày3 (N1, N2, N3)

 Môi trường đông phôi của Vitrofile-Thuỵ Điển

 Chuẩn bị đĩa 4 giếng: mỗi giếng chứa 0,8ml môi trường đông lạnh: giếng 1: chứa PBS (môi trường đệm phosphate với 25mg/ml albumin huyết thanh người), giếng 2: chứa môi trường EFS1 (1,5M 1,2 propanediol pha trong PBS), giếng cuối cùng là EFS2 (1,5M 1,2 propanediol + 0,1M sucrose pha trong PBS) Để ở nhiệt độ phòng 5- 10 phót

- Cho phôi vào PBS 2- 5 phót

- Chuyển phôi sang môi trường EFS1 trong 10 phót (không được để quá 20 phót)

- Chuyển phôi sang môi trường EFS2 trong 2 phót, sau đó hót phôi vào cọng trữ đã ghi sẵn tên bệnh nhân, ngày đông phôi Hàn kín đầu cọng trữ

Hình 1.2 Đĩa 4 giếng chứa môi trường đông phôi

- Áp dông quy trình đông lạnh chậm theo Gothenburg, Thụy Điển, (1999)

- Sử dụng máy đông lạnh Planer Bật máy vào chương trình trước khi hót phôi vào cọng trữ, khi máy báo nhiệt độ ổn định ở 220C, cho cọng trữ vào máy Khi máy báo chương trình đông lạnh đã xong, cất cọng trữ chứa phôi vào cây nhựa ghi sẵn tên, mã số, số hồ sơ của bệnh nhân (thao tác trong hộp

xốp chứa nitơ), sau đó ngay lập tức cất cây nhựa vào bình trữ nitơ lỏng (nhiệt

độ -1960

C)

- Ghi mã số, tên, tuổi, số hồ sơ của bệnh nhân, số lượng, chất lượng phôi trữ, ngày đông phôi, màu sắc cây nhựa, vị trí cất phôi trong bình trữ, tên bình trữ vào sổ lưu trữ và vào phiếu nghiên cứu

1.4.3.2 Rã đông:

Dùng môi trường rã đông của Vitrolife – Thụy Điển

Cho môi trường rã đông lần lượt theo thứ tự vào các giếng của đĩa 4 giếng: TS1, TS2, TS3, PBS

Lấy cọng trữ chứa phôi ra khỏi nitơ lỏng, lắc trong không khí 10 giây, sau đó cho vào nước Êm 370

C trong 1 phót

Hình 1.4 Đĩa 4 giếng chứa môi trường rã đông phôi và môi trường nuôi

cấy sau rã đông

Cho phôi vào giếng chứa môi trường TS1 (1,0M 1,2 propanediol + 0,2M Sucrose trong PBS) trong 5 phót

Chuyển phôi sang giếng TS2 (0,5M 1,2propanediol +0,2M Sucrose trong PBS) trong 5 phót

Chuyển phôi sang giếng TS3 (0,2M Sucrose trong PBS) trong 5 phót Chuyển phôi sang giếng PBS trong 10 phót

Chuyển vào môi trường nuôi cấy IVF

Kiểm tra chất lượng phôi sau rã đông

Phôi sau rã đông được nuôi cấy tiếp ở tủ cấy 37C/CO2 5% và được chuyển sau 24 giê

1.4.3.3 Chuẩn bị NMTC trong chuyển phôi chuyển phôi đông lạnh

Không phải ở bất kỳ thời điểm nào, phôi cũng có thể bám dính và phát triển tại NMTC, ngoại trừ một giai đoạn ngắn có sự chấp nhận của NMTC hay còn gọi “cửa sổ làm tổ” của phôi

Các nhà khoa học đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra thời điểm bắt đầu, độ dài và các yêú tố báo hiệu “cửa sổ làm tổ” của phôi Đa số các nghiên cứu đều sử dụng thời điểm bắt đầu có sự sản xuất hay sử dụng progesterone làm mốc để tính thời điểm “ cửa sổ làm tổ" và độ dài của cửa sổ này thay đổi khoảng 48-84 giê Một sồ nghiên cứu cho rằng, các phác đồ kích thích buồng trứng có sử dụng kết hợp GnRH agonist và hMG/FSH làm tăng

độ dài của cửa sổ làm tổ của phôi

Sự chấp nhận của NMTC đòi hỏi phải có sự hiện diện của estradiol và progesterone với tỷ lệ thích hợp trong giai đoạn “cửa sổ làm tổ” của phôi, tỷ

lệ này dao động từ 7,63-12,22 (E2: pmol/l; P4: nmol/l) [11] Do đó, xác định

“cửa sổ chuyển phôi” để trùng vào thời điểm “cửa sổ làm tổ” cửa phôi vào NMTC là mấu chốt cuă kỹ thuật chuẩn bị NMTC

Có nhiều phương pháp để chuẩn bị NMTC trong mét chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, trong đó người ta thường sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn

bị nội mạc tử cung

Phương pháp này sử dụng kết hợp estradiol và progesterone để chuẩn bị NMTC Cách này thường thuận tiện cho cả bệnh nhân và bác sĩ do không cần phải theo dõi thường xuyên và chi phí cũng không cao

Liều estradiol trong pha nang noãn được sử dụng có thể thay đổi cho giống với chu kỳ tự nhiên hay liều được giữ cố định suốt pha nang noãn với

tỷ lệ thai lâm sàng không khác nhau (De Ziegler D 1995, Novot D 1991) [54][90]

Thời gian sử dụng estradiol thông thường là 10-12 ngày để tạo điều kiện cho NMTC được tiếp nhận và phát triển đầy đủ với estradiol Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu, thời gian này có thể thay đổi từ 5-35 ngày mà kết quả vẫn không thay đổi Progesterone có thể được sử dụng đường đặt âm đạo hay đường tiêm bắp

NMTC được đánh giá qua siêu âm đầu dò âm đạo Để đánh giá sự đáp ứng của NMTC và thăm dò liều nội tiết sử dụng cho từng BN, có thể sử dụng chu kỳ nội tiết thử nghiệm để chuẩn bị tốt hơn cho chu kỳ chuyển phôi thật

sự

Chuyển phôi trữ được thực hiện sau sử dụng progesterone 2-3 ngày

1.4.3.4 Các thuốc được dùng trong phương pháp sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị NMTC

(1) Estradiol

Estrogen trong điều trị có thể được sử dụng dưới 3 đường:

+ Đường uống: estrogen được hấp thu qua niêm mạc ruột rất nhanh sau đó phần lớn được chuyển hoá ở gan thành dạng Ýt hoạt tính và được thải ra ngoài Gồm 2 loại:

Dẫn xuất từ những chất có nhân steroid: gồm hai loại estrogen tự nhiên estron (E1), estradiol (E2), estriol (E3) và các estrogen tổng hợp là dẫn xuất của E1, E2, E3

Dẫn xuất có nhân stilben

Sau uống thuốc có đỉnh cao vào 3 - 6 giê sau uống các hàm lượng estradiol trong huyết tương giảm sau 6 giê và sau lại tăng lên do có chu kỳ gan – ruột

+ Đường tiêm: có ưu điểm là tránh được rối loạn tiêu hoá và có khả năng tác dụng nhanh và kéo dài (estrogen phức hợp), hoặc loại có tác dụng chậm là những ester của estradiol

+ Đường qua da: có tác dụng tại chỗ, không ảnh hưởng tới chức năng gan

* Progynova: là một estrogen tự nhiên

- Thành phần hoá học: là estradiol dạng viên nén hàm lượng 2mg

- Tương tác thuốc: không nên phối hợp với Rifamycin, Phenitoin, Phenobarbital

Dạng bôi qua da progestogel

+ Progestin tổng hợp: Lynestrenol (Orgametril), Duphaston

- Chống chỉ định: suy gan nặng, suy thận nặng

1.5 hỗ trợ phôi thoát màng:

1.5.1 Lịch sử phát triển

Vào năm 1989, GS Cohen và các cộng sự (Mỹ) cho thấy tỷ lệ phôi

làm tổ khi điều trị IVF tăng lên nếu tạo một lỗ thủng trên líp vỏ đàn hồi trong suốt xung quanh phôi có tên là “zona pellucida”(ZP) bằng cơ học trước khi chuyển phôi vào tử cung Các tác giả này cho rằng việc tạo một lỗ thủng trên

ZP sẽ giúp phôi IVF thoát màng dễ hơn và tỷ lệ làm tổ của phôi sẽ cao hơn

Kỹ thuật này được các tác giả đặt tên là kỹ thuật “hỗ trợ thoát màng”(assisted hatching) Trong hơn hai thập niên qua, nhiều kỹ thuật đã được thử nghiệm và

áp dụng trong hỗ trợ thoát màng nhằm làm tăng tỷ lệ làm tổ của phôi trong các chu kỳ TTTON

Tại Việt Nam kỹ thuật AH được thực hiện lần đầu tiên tại BV Vạn Hạnh cho 1 phụ nữ vào tháng 5/ 2008 cho một phụ nữ sau 6 lần TTON thất bại , phôi được chuyển là phôi đông lạnh từ lần chuyển phôi 4/2008 và được thực hiện kỹ thuật AH, kết quả đã thành công, bệnh nhân đã mang thai Tại

BV PSTW đã triển khai kỹ thuật này từ tháng 5/2009, tới nay tỷ lệ thành công tương đối cao ở nhóm chuyển phôi đông lạnh Đây là tin vui cho những bệnh nhân TTTON nhiều lần thất bại Với kỹ thuật này, những bệnh nhân sau những lần chuyển phôi tươi thất bại mà vẫn còn phôi đông lạnh thì sẽ được tiến hành can thiệp AH nhằm mục đích nâng cao khả năng làm tổ của phôi trong buồng tử cung

1.5.2 Cấu tạo và chức năng của màng trong suốt (ZP)

Khi nói tới yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ phôi thoát màng của IVF ,ba

yếu tố chính thường được nêu ra là: chất lượng phôi, thao tác chuyển phôi vào

tử cung và khả năng tiếp nhận của tử cung Tuy nhiên có một yếu tố quan trọng thuộc về các thành phần của phôi Ýt được chú ý Cấu trúc quan trọng đó

là líp vỏ đàn hồi xung quanh phôi có tên là “zona pellucida”(ZP) Màng này được tao thành bởi phức hợp các protein do tế bào trứng tiết ra Dưới kính hiển vi điện tử , màng trong suốt (zp) là một quầng trong suốt bao xung quanh

trứng và phôi

Chức năng chính của màng ZP là ngăn ngõa hiện tượng đa thụ tinh; bảo

vệ phôi trong những giai đoạn phát triển ban đầu và giúp cho các phôi bào không rời ra và áp sát vào nhau trong quá trình compaction Tuy nhiên để có thể làm tổ, phôi phải thoát ra khỏi líp màng bảo vệ này và bám vào niêm mạc

tử cung Hiên tượng này được gọi là thoát màng (hatching), thường xảy ra vào này 6-7 sau thô tinh Người ta cho rằng đây là kết quả của sự kết hợp giữa sự gia tăng áp suất bên trong của phôi ở giai đoạn phôi nang làm cho màng Zp mỏng đi và tác động của các loại enzyme (chủ yếu là lysin) có trong môi trường tử cung và bản thân phôi tiết ra [64][75] Mặc dù cơ chế sinh hoá chính xác còn chưa được rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy bản thân các hoạt động của phôi có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phôi thoát màng hơn

là các tác động từ môi trường tử cung[88]

1.5.3 Các nghiên cứu và thực nghiệm

Trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm, phôi thường được nuôi cấy trong điều kiện invitro trong thời gian 2-5 ngày trước khi chuyển phôi Trong môi trường in vitro , có thể do điều kiện nuôi cấy khác môi trường in vivo, nhất là khi điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hoá, màng ZP có thể bị thay đổi cấu tróc , trở nên chắc hơn , dẫn đến quá trình làm mỏng màng bị ảnh hưởng [51] [52]

Nghiên cứu cho thấy có đến 54% phôi nang vào ngay 6-7 khi nuôi cấy trong môi trường in vitro có bất thường trong quá trình thoát màng[61] Đó là chưa kể đến có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng ZP dầy hơn bình thường[52] làm cho quá trình thoát màng của phôi bị ảnh hưởng Y văn cũng ghi

nhận phôi TTTON thường thoát màng trễ hơn phôi trong tự nhiên khoảng 1 ngày[82] Do đó trong một số trường hợp , khi các phôi từ các chu kỳ TTTON thoát màng , NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ Tỷ lệ làm tổ của phôi trong IVF dao động trung bình từ 15-20% Tỷ lệ này khá thấp so với kết quả chuyển phôi của các động vật khác

Nhiều nguyên nhân được đưa ra để giải thích tỷ lệ làm tổ thấp này Một trong những yếu tố được quan tâm là khả năng thoát màng bình thường của của các phôi nuôi cấy bên ngoài cơ thể và được chuyển thẳng vào buồng tử cung, không đi qua vòi trứng Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cho thấy phôi IVF vẫn có thể thoát màng và làm tổ với tốc độ chậm hơn in-vivo ( Mercader, 2001)[88] Mét giả thuyết của Cohen (1991) đưa ra để giải thích phôi in-vitro gặp khó khăn khi thoát màng là do sự “cứng chắc” bất thường của màng ZP Tác giả nhận thấy rằng quá trình nuôi cấy in-vitro có thể làm hình thành mối liên kết chéo giữa các thành phần của ZP (zp1,zp2,zp3) Điều này làm một số phôi IVF thoát màng chậm hơn hoặc không thể thoát màng được[51]

Một số tác giả khác cho rằng việc phôi thoát màng chậm sẽ tạo nên sự lệch pha giữa phôi sau khi thoát màng và nội mạc tử cung Điều này làm cho nội mạc tử cung trở nên không thuận lợi cho phôi sau khi thoát màng (Chen C 1999)[47] Ngoài ra phôi thoát màng chậm cũng có thể ngăn cản sự trao đổi chất gia tăng của phôi nang trong khi đang phân chia rất nhanh vào giai đoạn cuối của phôi nang

1.5.4 Các kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng

Các kỹ thuật được áp dụng là phương pháp cơ học[49][51], hoá học[84], sinh hoá, hay gần đây nhất là tia laser [41][72] để thực hiện thao tác trên màng ZP Với kỹ thuật trên, AH có thể thực hiện bằng cách làm mỏng màng Zona, tạo một lỗ thủng trên màng zona hay loại bỏ hoàn toàn màng zona

Nghiên cứu cho thấy cả bốn phương pháp đều có độ an toàn và hiệu quả nh- nhau trong việc hỗ trợ phôi thoát màng Tuy nhiên với những ưu nhược điểm của từng phương pháp ,hiện nay hai phương pháp được áp dụng nhiều nhất là: Acid tyrode và laser[59][72][89]

1.5.4.1 Phương pháp sử dung acid Tyrode : Trong phương pháp này,

màng zona pelluciđa dưới tác dụng của dung dịch có độ pH thấp sẽ bị bào mòn Acid này có độ pH 2,2-2,6 đã được sử dụng từ nhiều thập niên qua cho mục đích này[72] Tuy nhiên kích thước của lỗ thủng thường khó kiểm soát vì phụ thuộc vào số lượng acid bơm ra, sự khác biệt về đặc tính của màng zona của từng phôi cũng đòi hỏi kinh nghiệm của người thao tác Lợi điểm của acid tyrode là chi phí đầu tư thấp, cơ động Do đó acid vẫn được sử dụng rộng rãi tại các labo TTTON lớn trên thế gới và khu vực để hỗ trợ thoát màng Sự an toàn của việc sử dụng acid trong hỗ trợ màng cũng đã được chứng minh SAI và cộng

sự năm 2006 cho thấy trẻ sinh ra từ các chu kỳ hỗ trợ thoát màng bằng acid có tỷ

lệ bất thường nhiễm sắc thể tương đương so với nhóm chứng [89]

1.5.4.2 Phương pháp sử dụng Laser : Việc sử dụng tia laser trong hỗ

trợ phôi thoát màng đã được triển khai ngay từ những năm cuối thập niên 80 Tuy nhiên chỉ đến khi hệ thống laser không tiếp xúc trực tiếp ra đời và nhất

là khi tổ chức Dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chính thức công nhận laser được sử dụng trong TTTON thì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser cho hỗ trợ thoát màng ngày càng trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn Với những

ưu điểm nh- có độ chính xác cao; thời gian thực hiện ngắn, có thể ứng dụng trong một số kỹ thuật khác và quan trọng là không cần đòi hỏi nhiều hinh nghiệm ở người thực hiện, laser ngày càng được sử dụng phổ biến [38][59][72]

1.5.5 Các nghiên cứu về hiệu quả của AH trên thế giới và Việt Nam

Có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả của AH đã được tiến hành và báo cáo Tuy nhiên hiệu quả của AH trên lâm sàng vẫn còn được tranh cãi Gần đây, nhiều nghiên cứu đã công bố và đa số ủng hộ hiệu quả của AH trên lâm sàng

1.5.5.1 Trên thế giới

Theo nghiên cứu mới nhất của Das và cộng sự được công bố trên thư viện Cochrane vào tháng 4/2009[50] Khi nghiên cứu phân tích tổng hợp số liệu của 28 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 3646 trường hợp Về hiệu quả lâm của AH trên thai lâm sàng tăng 1,29 lần Các tác giả kết luận rằng, nếu một trung tâm IVF có tỷ lệ thai lâm sàng trung bình là 25% thì AH

có thể giúp tăng tỉ lệ thai lâm sàng lên mức 29% đến 49%

Theo nghiên cứu của Dayal- 2007[53] thực hiện trên bệnh nhân thất bại 1 chu kỳ IVF trước đó, so sánh 2 nhóm có AH và không AH Kết quả cho thấy tỷ lệ phôi làm tổ tăng (18% so với 6% ) và tỷ lệ thai lâm sàng cũng tăng (42% so với 12%)

1.5.6.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Đặng Quang Vinh và cộng sự khi so sánh hiệu quả giữa 2 nhóm AH có laser và AH với dung dịch Tyrode trong kỹ thuật HTSS cho thấy trong 100 trường hợp laser và 100 trường hợp tyrode Tỷ lệ làm tổ của phôi và tỷ lệ thai lâm sàng của 2 nhóm lần lượt là 21,2% và 43%

so với 22,1% và 41% Sự khác biệt không ý nghĩa nghĩa thống kê [32].(Theo nghiên cứu của Phan Thanh Lan.2007 tại BV PSTW tỷ lệ có thai lâm sàng của bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh là 16,7%[11])

Nghiên cứu của Lê Thụy Hồng Khả khi so sánh phương pháp làm mỏng và tạo lỗ thủng trên màng trong suốt(ZP) khi thực hiện AH với Laser Các tác giả báo cáo tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng của nhóm làm mỏng ZP lần lượt là 20,4% và 42% (nhóm làm mỏng ZP) so với 17,3% và 36% (làm thủng ZP) [7]

1.6 Một số yếu tố liên quan đến chuyển phôi đông lạnh

1.6.1 Tuổi của người phụ nữ

Tuổi của người phụ nữ là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới kết quả có thai Tuổi càng cao thì tỷ lệ có thai càng giảm, đặc biệt sau tuổi 40 Theo nghiên cứu của J.X.Wang ở Australia tỷ lệ có thai lâm sàng của phụ nữ chuyển phôi đông lạnh <40 tuổi là 16,4% cao hơn đáng kể so với tỷ lệ có thai lâm sàng của phụ nữ chuyển phôi đông lạnh ở tuổi 40-44 là 7,5% [70] Tương

tự, theo P-O Karlstrom (1997 ) tỷ lệ này là 19% và 5% với (p < 0,01) [98] Cho đến nay người ta cho rằng tỷ lệ thành công giảm chủ yếu do giảm chất lượng và số lượng trứng có được khi kích thích buồng trứng Sù phát triển của NMTC thích hợp cho sự làm tổ và phát triển của phôi hoàn toàn có thể điều khiển bằng các nội tiết tố ngoại sinh [68]

Y văn thế giới cho thấy chương trình cho trứng rất hiệu quả đối với các

BN lớn tuổi Đặc biệt, Paulson và cộng sự, năm 1997 đã báo cáo thành công ở một trường hợp 63 tuổi và đây được ghi nhận là trường hợp phụ nữ lớn tuổi nhất trên thế giới có thai bằng kỹ thuật xin trứng – TTTON [97]

Các bằng chứng khoa học hiện nay xác nhận tử cung người có thể duy trì khả năng mang thai rất lâu sau khi mãn kinh nếu được sự hỗ trợ của nội tiết ngoại sinh

1.6.2 Nguyên nhân vô sinh

Theo J.X.Wang (2001) và cs nhóm BN <40 tuổi chuyển phôi đông lạnh

bị tắc vòi tử cung có tỷ lệ làm tổ là 8,2% thấp hơn đáng kể so với các nhóm nguyên nhân khác 10,2% [70]

1.6.3 Thời gian bảo quản phôi

Theo Nguyễn Thị Minh (2006) [18] làm tại trung tâm Hỗ Trợ Sinh Sản thuộc bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, tỷ lệ phôi còn nguyên vẹn sau rã đông

của phôi độ 3 trước khi đông và kết quả có thai giữâ thời gian bảo quản phôi dưới 12 tháng và 12-22,5 tháng là không có sự khác biệt

1.6.4 Tuổi phôi trước đông

Đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh kết quả sau chuyển phôi đông lạnh

ở các tuổi phôi khác nhau: giai đoạn tiền nhân, giai đoạn phân chia sớm, giai

đoạn phôi nang Phần đông các tác giả đều báo cáo rằng đông phôigiai đoạn tiền nhân có tỷ lệ sống sau rã đông cao nhất Tuy nhiên, tỷ lệ làm tổ và có thai lâm sàng liên quan với tuổi phôi trước đông ở các nghiên cứu khác nhau là

rất khác nhau

 Đông phôi giai đoạn tiền nhân:

Đông phôi giai đoạn tiền nhân là biện pháp được nhiều trung tâm chọn lùa khi cần đông phôi toàn bộ của những bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng (QKBT) Nghiên cứu hồi cứu ngẫu nhiên của Ferraretti 1999, [60] phân tích trên 125 bệnh nhân có nguy cơ QKBT, có E2 > 1500 vào ngày tiêm HCG và có > 15 noãn Số bệnh nhân này được chia làm 2 nhóm: nhóm chứng A: n = 67, chuyển phôi tươi; nhóm B: n = 58, đông phôi toàn bộ ở giai đoạn tiền nhân Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai (PR) của nhóm A là: 46,3%, nhóm B là 48,3%; Tỷ lệ sinh sống (live birth rate = LBR) của nhóm A là 38,8%, nhóm B là 39,6% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Hơn nữa, ở nhóm B không có QKBT trong khi nhóm A có 4 trường hợp triệu chứng QKBT tăng

Có nhiều nghiên cứu đưa ra ưu thế của đông phôi giai đoạn tiền nhân so với các giai đoạn khác

Theo nghiên cứu của Senn A 2000[107], trên 382 bệnh nhân chia làm 3 nhóm: nhóm 1: đông phôi giai đoạn tiền nhân, nhóm 2: đông phôi giai đoạn phân chia sớm, nhóm 3: 89 bệnh nhân không đông phôi được do phôi phát triển kém, kết quả là tỷ lệ có thai(PR) và tỷ lệ sinh sống (LBR) sau chuyển

phụi tươi giống nhau ở cỏc nhúm Tuy nhiờn, tỷ lệ làm tổ (IR) và tỷ lệ cú thai(PR) sau chuyển phụi đụng lạnh (FET) ở nhúm 1 cao hơn rừ rệt nhúm 2:

10,5% so với 5,9%; 19,5% so với 10,9% (P<0,2)

Tuy nhiờn, một số nghiờn cứu khỏc như nghiờn cứu của Amarine ZO

2004, [36].hoặc nghiờn cứu của Horne, G và cs (1997), [67] lại đưa ra kết

luận là tỷ lệ sống của phụi sau ró đụng và tỷ lệ cú thai sau chuyển phụi đụng lạnh của phụi giai đoạn tiền nhõn và giai đoạn phõn chia sớm cũng khụng cú

gỡ khỏc biệt

* Đụng phụi giai đoạn phõn chia sớm:

Một trong những ảnh hưởng xấu nhất của quỏ trỡnh đụng lạnh và ró đụng

là làm thoỏi hoỏ những tế bào của phụi ở giai đoạn phõn chia sớm Edgar, D H 2000[57]

Cỏc nghiờn cứu trờn phụi đụng lạnh - ró đụng giai đoạn phõn chia sớm cho thấy phụi cú khả năng sống khi cũn giữ được ít nhất một nửa số tế bào cũn nguyờn trong phụi sau ró đụng Tỷ lệ phụi sống (SR) sau ró đụng khoảng

50 - 80% Tỷ lệ sống cao nhất khi phụi trước đụng cú hỡnh thỏi bỡnh thường, khụng cú mảnh vỡ (fragment) và cỏc tế bào đồng đều (Mandelbaunm 1994, [84]) Các nghiên cứu trên phôi đông lạnh - rã đông giai đoạn phân chia sớm cho thấy phôi có khả năng sống khi còn giữ đ-ợc ít nhất một nửa số tế bào còn nguyên trong phôi sau rã đông Tỷ lệ phôi sống (SR) sau rã đông khoảng

50 - 80% Tỷ lệ sống cao nhất khi phôi tr-ớc đông có hình thái bình th-ờng, không có mảnh vỡ (fragment) và các tế bào đồng đều (Mandelbaunm 1994, [84])

Ngoài ra, lại cú nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ sống của phụi ngày 3 cao hơn ngày 2 nhưng tỷ lệ cú thai khụng cú gỡ khỏc biệt [34] Túm lại, cỏc nghiờn cứu

so sỏnh giữa đụng phụi ngày 2 và ngày 3 cú kết quả rất khỏc nhau

* Đụng phụi giai đoạn phụi nang (blastocyst):

Ở nhiều nước trên thế giới, luật pháp chỉ cho phép chuyển tối đa 3- 4 phôi để tránh đa thai [62]

Hơn nữa, một số bang ở Mỹ và nhiều nước ở châu Âu chỉ cho phép chuyển 1- 2 phôi [94]

Vì vậy, việc nuôi cấy và chọn lùa được phôi tốt nhất luôn luôn là mục tiêu để các trung tâm TTTON phấn đấu và hoàn thiện Chỉ những phôi tốt và nuôi cấy trong môi trường tốt mới phát triển được thành phôi nang Do đó, khi chỉ được chuyển 1- 2 phôi, các nhà chuyên môn có xu hướng muốn chuyển phôi nang để chọn lọc được những phôi tốt nhất và chọn được thời điểm chuyển phôi sinh lý hơn Khi nuôi phôi đến giai đoạn phôi nang thì đương nhiên là sẽ có những trường hợp thừa phôi nang để đông phôi Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về đông phôi nang cho kết quả trái ngược nhau Nói chung, những báo cáo gần đây cho thấy kết quả tốt hơn rất nhiều, có lẽ vì phương pháp đông phôi nang đã được hoàn thiện dần dần

Phương pháp này đã được nhiều trung tâm thụ tinh ống nghiệm ưa dùng

vì tính tiện lợi cũng như kết quả của nó cũng đang dần được khẳng định

1.6.5 Số phôi sau rã đông được chuyển vào buồng tử cung

Số phôi được chuyển vào buồng tử cung tăng thì khả năng có thai tăng lên, tuy nhiên, luôn kèm theo nguy cơ đa thai Theo P-O Karltrom: số phôi được chuyển vào buồng tử cung là 3-2 phôi thì tỷ lệ có thai là 27%-23% cao hơn đáng kể so với tỷ lệ có thai là 14% khi chỉ chuyển được 1 phôi [98]

1.6.6 Chất lượng phôi sau rã đông được chuyển vào buồng tử cung

Chất lượng phôi chuyển là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự thành công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Các chứng cứ đều cho thấy tỷ lệ có thai giảm khi chất lượng phôi chuyển kém Tỷ lệ có thai giảm từ 53.8% ở bệnh nhân có Ýt nhất một phôi tốt (TQE – top quality embryo) xuống 23.6% ở

bệnh nhân không có TQE

Kết quả của một nghiên cứu trước đây tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương trên 50 trường hợp chuyển phôi đông lạnh không ghi nhận trường hợp có thai nào ở nhóm bệnh nhân chuyển phôi kém

(phôi độ 1) [9]

Qua các nghiên cứu có thể thấy chất lượng phôi rã đông đóng vai trò then chốt đối với tỷ lệ có thai Đánh giá đúng chất lượng phôi chuyển sẽ góp phần nâng cao tỷ lệ có thai đồng thời quyết định được số phôi chuyển để giảm

tỷ lệ đa thai cho bệnh nhân

1.6.7 Ảnh hưởng của kỹ thuật chuyển phôi đến tỷ lệ có thai lâm sàng

Kỹ thuật chuyển phôi là rất quan trọng vì nó phản ánh trình độ của kỹ

thuật viên chuyển phôi và tỷ lệ thành công trong điều trị của trung tâm

Khảo sát ảnh hưởng của kỹ thuật chuyển phôi, theo Lê Thị Phương Lan – 2004: kết quả phân tích 868 trường hợp IVF/ICSI cho thấy tỷ lệ có thai giâm đáng kể từ 33.6% xuống 19.2% khi so sánh các trường hợp chuyển phôi

dễ với chuyển phôi khó Mansour (1994) cũng đưa ra kết luận tương tù với tỷ

lệ 20% và 4%[85]

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chọn tất cả các bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật chuyển phôi trữ lạnh

từ 01- 01- 2010 đến 30-06-2010 có các đặc điểm sau:

- Có chỉ định chuyển phôi và có phôi trữ lạnh

- Phôi trữ lạnh được can thiệp bằng AH

- Có Ýt nhất một phôi chuyển không bị thoái hoá sau khi rã đông

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Các trường hợp có các đặc điểm sau sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu

- Có các bệnh lý nội khoa

- Dị dạng tại tử cung nh-: u cơ tử cung, lạc nội mạc tử cung ở trong

bề dày líp cơ tử cung, tử cung hai sừng, tử cung đôi, pôlip lòng tử cung, dính buồng tử cung, ứ dịch lòng tử cung…

- Sau khi chuyển phôi bệnh nhân không đến khám lại hoặc liên lạc không được

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu , mô tả cắt ngang theo rõi dọc để đỏnh giá kết quả có thai lâm sàng ở những phụ nữ được TTTON bằng chuyển phôi đông lạnh

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Tại Trung tâm HTSS BV- PSTW

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân được chuyển phôi đông lạnh có AH đảm bảo các điều kiện trên, thực hiện từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2010

2.5 CáC BIếN Số NGHIÊN CứU

2.5.1 Đặc điểm bệnh nhân

Bao gồm những thông tin cần thiết cho nghiên cứu sẽ được thiết kế để thu thập thông tin từ bệnh án:

- Các thông tin về hành chính: họ tên, tuổi, ngày tháng năm sinh,

- Nguyên nhân vô sinh

- Phân loại vô sinh

2.5.2.1 Phân loại chất lượng phôi trước đông.( Tiêu chuẩn chấm điểm phôi ngày 2, ngày 3 (xem phụ lục 1))

- Độ 3 (Grade III, HIPS (high implantation score)): độ chiết quang sáng,

màng Zona còn nguyên vẹn, các té bào đồng đều, không có fragments hoặc dưới 10%, phôi ngày 2 có 4-5 tế bào, phôi ngày 3 có từ 6-8 tế bào

- Độ 2 (Grade II): ngày 2 có 3-4 tế bào hoặc ngày 3 có 6-8 tế bào, các tế bào tương đối đồng đều, hoặc tỷ lệ fragments  10%, < 25%

- Độ 1a (Grade I): ngày 2 có 2 tế bào hoặc ngày 3 có 3-4 tế bào hoặc fragments  25%,hoặc các tế bào không đồng đều, màng Zona nguyên vẹn

- Độ 1b: fragments  50%

2.5.2.2 Đánh giá chất lượng phối sau rã đông

Đánh giá theo sự phân độ trên, đồng thời còn dùa vào độ % thoái hoá của tế bào như sau: nhóm thoái hoá hoàn toàn (THHT); nhóm 1 (TH1) thoái hoá < 25%; nhóm 2 (TH2) thoái hoá từ 25-50%; nhóm 3 (TH3) thoái hoá 50%

2.5.2.3 Đánh giá chất lượng phôi trước chuyển phôi:

Dùa vào các phân độ phôi trước đông và độ thoái hoá, sự phân chia

tiếp của phôi:

- Độ 3: còn nguyên vẹn không bị thoái hoá, khi nuôi qua đêm có Ýt nhất một phôi bào phân chia tiếp

- Độ 2: thoái hoá <25%, khi nuôi qua đêm có Ýt nhất một phôi bào phân chia hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều

- Độ 1a: không có phôi bào phân chia tiếp, hoặc thoái hoá  25%, <50%, hoặc các phôi bào không đồng đều

- Độ 1b: thoái hoá >50%

2.5.3 Phân loại kỹ thuật chuyển phôi

- Chuyển phôi dễ là khi đưa nhẹ nhàng catheter chuyển phôi vào buồng

tử cung dễ dàng, không gặp phải khó khăn nào, không cần bất kỳ một động tác hỗ trợ nào

- Chuyển phôi khó là khi đưa nhẹ nhàng thì catheter không vào được buồng tử cung và phải sử dụng một trong các động tác hỗ trợ sau: cặp cổ tử cung kéo, dùng thước đo thăm dò

- Độ sạch của catheter sau chuyển phôi được đánh giá bằng quan sát đầu catheter, phần đưa vào ống cổ và buồng tử cung khi chuyển phôi, dưới kính hiển vi Nếu catheter không còn phôi dính lại, không có máu, không có nhày thì được đánh giá là catheter sạch Nếu không thoả mãn đủ các yêu cầu trên thì được coi là catheter không sạch

2.5.4 Đặc điểm nội mạc tử cung trước chuyển phôi

+ Độ dày nội mạc tử cung tính bằng mm, đo trên máy siêu âm có ĐDAĐ

Có thể chia thành các mức độ :

- Độ dầy NMTC < 8mm

- 8 mm ≤ Độ dầy NMTC ≤ 14mm

- Độ dầy NMTC >14mm + Hình ảnh nội mạc tử cung có thể chia thành 2 dạng chính :

- Dạng 1: có sự phân chia rõ rệt của 3 đường tăng âm với 2 vùng giảm

âm (hình 3 lá) Đây là dạng niêm mạc thuận tiện cho quá trình làm tổ của phôi

- Dạng 2 : Nội mạc tử cung tăng âm toàn bộ, không phân biệt được vùng giảm âm, đây là dạng không thuận tiện cho quá trình làm tổ

2.6 QUY TRìNH THựC HIệN CHUYểN PHÔI ĐÔNG LạNH

2.6.1 Chuẩn bi bệnh nhân:

Bệnh nhân trước khi tiến hành chuyển phôi đông lạnh được làm các

xét nghiệm cơ bản như: công thức máu, máu chảy máu đông, XN Chlamydia, siêu âm ĐDAĐ đánh giá bất thường của tử cung phần phụ Nếu không có gì bất thường sẽ tiến hành như sau:

- Ngày thứ 2 của chu kỳ kinh sử dụng progynova 2mg với liều: 6mg/ngày trong 8 ngày

- Ngày thứ 10 của chu kỳ kinh đánh giá sự đáp ứng của NMTC bằng siêu

âm ĐDAĐ để đo độ dày của NMTC Nếu:

+ NMTC ngày 10 nhỏ hơn 8 mm thì tăng liều progynova tới 8 mg/ngày trong 2-6 ngày

+ NMTC ngày 10 lớn hơn hoặc bằng 8mm thì duy trì liều progynova 6mg/ngày trong 2-6 ngày

- Ngày thứ 12 của chu kỳ kinh siêu âm đánh giá lại NMTC

+ Nếu ≥ 8 mm thì cho dùng Utrogestan 100 mg liều: 400 mg/ngày chia 2 lần đặt âm đạo trong 3-4 ngày

+ Nếu < 8mm thì tiếp tục dùng progynova liều 8mg/ ngày Nếu sau ngày thứ 15 mà NMTC vẫn nhỏ hơn 8mm thì bỏ chu kỳ này

- Ngày thứ 16-18 của chu kỳ kinh tiến hành chuyển phôi sau khi đã dùng Utrogestan 3-4 ngày Nếu có chỉ định AH thì tiến hành trước khi chuyển phôi

30 phót- 1 giê

2.6.2 Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng (AH)

Các phôi sau khi được rã đông, nếu có chỉ định hỗ trợ phôi thoát màng

sẽ được tiến hành can thiệp AH trên máy Laser cứng 1,48 diode của hãng Hamilthon-USA Các bước tiến hành như sau:

c 1 Chỉnh tiêu cự điểm bắn trên lamel quét mực đen chuyên dụng

Bắn thử thấy lỗ thủng hội tụ đạt yêu cầu

c 2 Thao tác trên phôi:

* Nguyên tắc:

- Vòng tròn tím (500C) của laser beam không được chạm vào phôi bào

- Chọn điểm bắn là nơi màng ZP sát chỗ khoang PVS rộng nhất hoặc sát nơi có nhiều mảnh vỡ (fragment)

* Làm thủng: - Chọn tiêu cự, viền trên màng ZP

- Bắn từ ngoài vào trong theo sơ đồ sau

- Đạt yêu cầu khi thấy dịch đi qua lỗ thủng

* Làm máng: -1/4 chu vi màng ZP, phần bị làm mỏng còn lại dày < 10 m

- Các phôi sau khi được can thiệp AH sẽ được chuyển vào buồng tử cung sau 30 phót- 1giê

40 m

- Để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, estradiol và progesterone được tiếp tục dùng đến sau chuyển phôi 14 ngày: liều progynova 4mg/ngày, liều Utrogestan

400 mg/ngày

2.6.3 Đánh giá kết quả sau chuyển phôi

- Sau 2 tuần chuyển phôi xét nghiệm hCG  25 IU được coi là có thai sinh hóa

- Bèn tuần sau chuyển phôi siêu âm đầu dò âm đạo xác định tói ối

- Có thai lâm sàng được xác định khi có tói thai trong buồng tử cung và

có hoạt động tim thai

- Trường hợp bệnh nhân có thai Utrogestan được tiếp tục dùng đến khi thai 12 tuần

- Trường hợp bệnh nhân có thai mà xét nghiệm hCG ≤ 100IU, thì bổ xung thêm Progynova 4mg/ngày cho tới khi thai 14 tuần

2.7 THỨ TỰ TIẾN HÀNH NGHIấN CỨU

1 Xây dựng đề c ơng nghiên cứu

2 ảo vệ đề c ơng

3 Xây dựng và hoàn thiện bộ câu hỏi

4 Thu thập số liệu từ bệnh án và bệnh nhân để điền vào phiếu nghiên cứu

5 Nhập số liệu và sử lý số liệu

6 Viết và bảo vệ luận văn

2.8 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được vào máy vi tính 2 lần khác nhau và kiểm tra độ chính xác bằng chương trình EPI INFO 6.0 và xử lý số liệu bằng chương trình SPSS for WIN 16.0

Thuật toán 2

và T test được sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa các biến số; nếu p< 0,05 thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu này tiến hành đánh giá tiến cứu mô tả cắt ngang kết quả áp dụng kỹ thuật AH nên không ảnh hưởng đến các kỹ thuật trên noãn, tinh trùng

và phôi người Khi công bố số liệu, việc đảm bảo bí mật thông tin cho bệnh nhân TTTON sẽ được tiến hành nghiêm ngặt vì một số người muốn giữ bí mật bệnh vô sinh, cũng như không muốn cho đứa con của mình được cộng đồng biết đến là đứa trẻ TTTON Danh sách bệnh nhân sẽ không công bố tên đầy đủ của đối tượng

- Đề tài được tiến hành theo đúng đề cương đã được thông qua hội đồng bảo vệ đề cương

Chương 3 kết quả nghiên cứu

Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu từ hỗ trợ phôi thoát màng thường không thống nhất, có thể do sự khác biệt về đối tượng bệnh nhân, tay nghề của người thực hiện, phương pháp hỗ trợ thoát màng được lùa chọn cũng như một giải pháp nhằm nâng cao khả năng có thai cho bệnh nhân Tuy nhiên đa số các kết quả nghiên cứu đều cho thấy, hỗ trợ phôi thoát màng có hiệu quả trên một số đối tượng chọn lọc như bệnh nhân lớn tuổi, thất bại nhiều lần, FSH cơ bản cao, các chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, chu kỳ trưởng thành trứng trong ống nghiệm (IVM) Mét trong các cơ chế giải thích cho việc tăng cơ hội thành công trong các chu kỳ có hỗ trợ thoát màng là giúp phôi có thể phát triển nhanh hơn Trong các nghiên cứu thực nghiệm trên chuột, người

ta thấy tỷ lệ phôi phát triển đến giai đoạn blastocyst ở nhóm có hỗ trợ thoát màng vào ngày 3 cao hơn nhóm chứng

Tính an toàn của kỹ thuật hỗ trợ thoát màng bằng laser cũng được khẳng định qua số liệu của các nghiên cứu Trong một nghiên cứu thực hiện năm 2006 nhằm khảo sát tỷ lệ bất thường của nhiễm sắc thể trên trẻ sinh ra từ

hỗ trợ thoát màng bằng laser, Sai và cộng sự cho thấy không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có can thiệp và nhóm chứng

Trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ 01-01-2010 đến 30-06-2010 chúng tôi thu thập được 147 bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu Các trường hợp không lấy được thông tin đầy đủ hoặc không đáp ứng các tiêu chuẩn đề ra đã bị loại khỏi nghiên cứu

Trong số 147 bệnh nhân này có 13 bệnh nhân sau khi phôi rã đông bị thoái hóa hoàn toàn không thể chuyển phôi được thì không còn được tính vào

số bệnh nhân chuyển phôi

Sau khi phân tích số liệu chúng tôi đưa ra kết quả nghiên cứu như sau:

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Nhóm tuổi 31 - 35 chiếm tỷ lệ cao nhất (42,2%) Nhóm có tỷ lệ thấp nhất

là nhóm ≥ 41 tuổi Tổng số đối tượng trong độ tuổi < 35 chiếm 70,1% gấp hơn 2 lần nhóm đối tượng được điều trị vô sinh sau tuổi 35 là 29,9% Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 21 tuổi và cao tuổi nhất là 53 tuổi Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là: 34,4± 5,5

3.1.2 Phân loại vô sinh theo nhóm

Bảng 3.2 Phân loại vô sinh

Cộng 147 100

Ph©n lo¹i v« sinh

46.3 53.7

V« sinh nguyªn ph¸t V« sinh thø ph¸t

Biểu đồ 3.1 Phân loại vô sinh Nhận xét:

- Vô sinh thứ phát chiếm tỷ lệ 53,7%

- Vô sinh nguyên phát chiếm tỷ lệ 46,3%

- Tỷ lệ vô sinh thứ phát cao hơn nguyên phát

3.1.3 Phân loại vô sinh theo nguyên nhân

Bảng 3.3 Nguyên nhân vô sinh

Do tinh trùng bất