đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính

đặt vấn đề Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. ở các nước phương Tây, phần lớn là sỏi cholesterol được hình thành do rối loạn chuyển hoá, thường gặp ở túi mật, còn sỏi OMC thường là thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, sỏi trong gan chiếm một tỷ lệ rất thấp [75]. Tại Mỹ một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có hơn 7% dân số mắc bệnh sỏi mật, tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa [74], [75] ở các nước nhiệt đới nói chung và Việt Nam nói riêng, sỏi mật được hình thành trong đường mật do nguyên nhân nhiễm khuẩn là chủ yếu. Sỏi thường gặp ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống đường mật [1], [3], [4], [5], [7], [11], [12], nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn, đặc biệt sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao từ 73-91% [27], [28], [39]. Khoảng gần hai mươi năm nay, nhờ tiến bộ của khoa học công nghệ cao được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị như: áp dụng của siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh sỏi mật, nội soi đường mật trong mổ, siêu âm trong mổ, tán sỏi điện thuỷ lực, lấy sỏi theo đường xuyên gan qua da, nội soi can thiệp, phẫu thuật nội soi ổ bụng… ở nước ta đã có những tiến bộ đáng kể. Đặc biệt trong điều trị sỏi đường mật chính, do sử dụng kỹ thuật công nghệ cao mà các kỹ thuật ít sang chấn ngày càng được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả điều trị cao như: lấy sỏi ngược dòng qua nội soi đường mật, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính ngoài gan… Bên cạnh đó, các biến chứng và tai biến của các phương pháp cũng đ ược đề cập tới như: chảy máu, nhiễm trùng đường mật ngược dòng, thủng tá tràng, viêm tụy và tử vong … [2]. Phẫu thuật nội soi đường mật chính để lấy sỏi đã được thực hiện từ 17 năm nay trên thế giới [26], và ở Việt Nam phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính được áp dụng từ năm 1998 tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh và tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội năm 1999 có ưu điểm nổi bật là kỹ thuật ít sang chấn, tôn trọng cấu trúc giải phẫu đường mật, chống nhiễm khuẩn ngược dòng, đồng thời với việc lấy sỏi. Đã có một số báo cáo khoa học về phẫu thuật sỏi đường mật chính bằng nội soi [1], [4], [15]. Để góp phần nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật lấy sỏi đường mật chính có hoặc không cắt túi mật qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tổng kết để rút ra được những chỉ định cụ thể, những số liệu về kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính với đề tài: "Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính" nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét về ứng dụng phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính. 2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2003 đến tháng 10 năm 2008.

[ \

TriÖu hång phong

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ sím phÉu thuËt néi soi

lÊy sái ®−êng mËt chÝnh

luËn v¨n th¹c sü y häc

Hμ Néi - 2008

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

triệu hồng phong

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi

lấy sỏi đường mật chính

Hμ Nội - 2008

Lời cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đμo tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hμ Nội Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Khu vực Phúc Yên đã cho phép vμ tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu vμ hoμn thμnh luận văn nμy

Với lòng kính trọng vμ biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thμnh cảm ơn GS.TS Hμ Văn Quyết - người thầy luôn tận tình dμnh nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu vμ hoμn thμnh luận văn nμy

Tôi xin bμy tỏ lòng biết ơn vμ chân thμnh cảm ơn tới GS.TS Hμ Văn Quyết, PGS.TS Trần Bình Giang, TS Trần Bảo Long, TS Nguyễn

Đức Tiến, TS Đỗ Tuấn Anh, TS Nguyễn Khắc Đức đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hμnh lâm sμng để thực hiện đề tμi nμy

Tôi xin bμy tỏ lòng biết ơn chân thμnh tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến

sĩ trong Hội đồng chấm luận văn Các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập vμ hoμn thμnh luận văn nμy

Tôi xin chân thμnh cảm ơn toμn thể cán bộ khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng, khoa phẫu thuật Gan mật, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức, tập thể khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập vμ hoμn thμnh luận văn nμy

Tôi luôn biết ơn tới sự giúp đỡ vô tư, tận tình của các bạn đồng nghiệp, những người đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin biết ơn những tình cảm chân thμnh vμ sự giúp đỡ, tạo

điều kiện tốt nhất của những người thân trong gia đình vμ các bạn

Hμ Nội, ngμy 31 tháng 12 năm 2008

Triệu Hồng Phong

lêI CAM §OAN

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c sè liÖu kÕt qu¶ nªu trong luËn v¨n lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nµo kh¸c

T¸c gi¶ luËn v¨n

TriÖu Hång Phong

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan tài liệu 3

1.1 Vài nét về phẫu thuật nội soi và phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 ở trong nước 6

1.2 Giải phẫu đường mật và sinh lý bài tiết mật 6

1.2.1 Giải phẫu đường mật 6

1.2.2 Hình ảnh Xquang của đường mật 9

1.2.3 Hình thái của đường mật khi soi 11

1.2.4 Đặc điểm sinh lý bài tiết mật 12

1.3 Cơ chế hình thành sỏi mật 13

1.3.1 Sự hình thành sỏi cholesterol 13

1.3.2 Sự hình thành sỏi bilirubinate 13

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh của đường mật, gan và các tạng lân cận trong bệnh lý sỏi mật 14

1.4.1 Tắc mật cấp tính 14

1.4.2 Tắc mật mãn tính 15

1.4.3 Viêm tụy do sỏi mật 15

1.5 Chẩn đoán sỏi OMC 15

1.5.1 Lâm sàng 15

1.5.2 Cận lâm sàng 16

1.5.3 Các phương pháp chẩn đoán trong mổ 21

1.6 Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính 23

1.6.1 Mổ mở lấy sỏi đường mật có hoặc không kèm theo dẫn lưu Kehr 23

1.6.2 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng 23

1.6.3 Điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi ổ bụng 25

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Phương pháp 27

2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.2.3 Xử lý số liệu 39

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 40

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 40

3.1.1 Tuổi 40

3.1.2 Giới 41

3.1.3 Nghề nghiệp 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 42

3.2.1 Tiền sử mổ cũ 42

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 42

3.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 43

3.3 Phẫu thuật 45

3.3.1 Chỉ định 45

3.3.2 Chuyển mổ mở 47

3.3.3 Đường vào lấy sỏi đường mật chính 48

3.3.4 Cách lấy sỏi đường mật chính 48

3.3.5 Chụp đường mật trong mổ 49

3.3.6 Kết quả soi đường mật trong mổ 49

3.3.7 Kết quả lấy sỏi đường mật chính có hay không kèm cắt túi mật 50

3.3.8 Kết quả đóng kín OMC 50

3.3.9 Các tai biến 51

3.3.10 Thời gian phẫu thuật 51

3.3.11 Các biến chứng 51

3.3.12 Chăm sóc theo dõi và điều trị sau mổ 52

3.3.13 Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến khi ra viện 53

3.4 Đánh giá kết quả sau mổ 54

3.4.1 Kết quả siêu âm và chụp Kehr lúc ra viện 54

3.4.2 Đánh giá kết quả sớm 54

Chương 4 Bàn luận 56

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 56

4.1.1 Tuổi, giới, nghề nghiệp 56

4.1.2 Tiền sử mổ cũ 57

4.2 Bàn về chỉ định điều trị sỏi đường mật chính 57

4.3 Bàn về kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính 59

4.3.1 Kỹ thuật đặt troca 59

4.3.2 Vấn đề bơm hơi ổ bụng 60

4.3.3 Đường vào lấy sỏi 61

4.3.4 Cách lấy sỏi 66

4.3.5 Vấn đề đặt Kehr 68

4.3.6 Vấn đề cắt túi mật trong mổ nội soi lấy sỏi đường mật chính 71

4.3.7 Các thăm dò cận lâm sàng đường mật trong và sau mổ 72

4.4 Kết quả của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính 75

4.4.1 Chuyển mổ mở 75

4.4.2 Thời gian mổ 76

4.4.3 Thời gian điều trị sau phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính 79

4.4.4 Các tai biến và biến chứng 80

4.5 Kết quả sớm 80

Kết luận 82 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

ch÷ viÕt t¾t

BN : BÖnh nh©n

CT : Chôp c¾t líp vi tÝnh (Computer Tomography Scanner)

ERCP : Chôp mËt tôy qua néi soi d¹ dµy t¸ trµng

ES : LÊy sái cã c¾t c¬ vßng Oddi

MRI : Chôp céng h−ëng tõ (Magnetic Resonnance Imaging)

NSMTND : Néi soi mËt tôy ng−îc dßng

OMC : èng mËt chñ

OTM : èng tói mËt

PTNS : PhÉu thuËt néi soi

Danh mục bảng

Bảng 3.1 Phân bố tuổi 40

Bảng 3.2 Phân bố về giới 41

Bảng 3.3 Phân bố về nghề nghiệp 41

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mổ cũ 42

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 42

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm sinh hóa 43

Bảng 3.7 Kích thước OMC trên siêu âm 45

Bảng 3.8 Vị trí của sỏi đường mật chính trên siêu âm 46

Bảng 3.9 Sỏi đường mật chính và sỏi túi mật trên siêu âm 46

Bảng 3.10 Kích thước và số lượng sỏi đường mật chính trên siêu âm và CT 47 Bảng 3.11 Nguyên nhân chuyển mổ mở 48

Bảng 3.12 Đường vào lấy sỏi 48

Bảng 3.13 Cách lấy sỏi 48

Bảng 3.14 Kết quả chụp đường mật trong mổ 49

Bảng 3.15 Kết quả soi đường mật trong mổ 49

Bảng 3.16 Kết quả lấy sỏi đường mật chính có hay không kèm cắt túi mật 50 Bảng 3.17 Kết quả đóng kín OMC 50

Bảng 3.18 Các biến chứng 51

Bảng 3.19 Thời gian điều trị từ khi mổ nội soi đến lúc ra viện 53

Bảng 3.20 Kết quả chụp đường mật qua Kehr 54

Bảng 3.21 Kết quả sớm 54

Bảng 4.22 Đặc điểm nghiên cứu về tuổi, giới, nghề nghiệp của một số tác giả 56

Bảng 4.23 Tiêu chuẩn lựa chọn đường vào lấy sỏi của J B Petelin 61

Bảng 4.24 Kết quả lấy sỏi của một số tác giả 66

Bảng 4.25 Cách lấy sỏi 67

Bảng 4.26 Bảng tính thời gian các thì mổ của Lê Lộc 76

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố về tuổi 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới 41

Biểu đồ 3.3 Phân bố về nghề nghiệp 41

Biểu đồ 3.4 Kích thước OMC trên siêu âm 45

Biểu đồ 3.5 Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến lúc ra viện 53

Sơ đồ 3.1 Kết quả siêu âm và CT chẩn đoán trước mổ 46

Sơ đồ 3.2 Đánh giá kết quả PTNS lấy sỏi đường mật chính 55

danh mục hình

Hình 1.1 Kelling sử dụng kỹ thuật nội soi ống cứng 3

Hình 1.2 Sơ lược giải phẫu đường mật 9

Hình 1.3 Giải phẫu đường mật trên Xquang 11

Hình 1.4 Các nhánh đường mật trong gan 12

Hình 1.5 Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm 17

Hình 1.6 Chụp đường mật qua da và qua nhu mô gan 19

Hình 1.7 Hình ảnh OMC qua chụp đường mật ngược dòng 20

Hình 1.8 Sỏi OMC trên CT-Scanner 20

Hình 1.9 Sỏi mật qua chụp cộng hưởng từ 21

Hình 1.10 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng 24

Hình 1.11 Sỏi kẹt Oddi làm căng phồng nhú Vate 25

Hình 2.12 Vị trí nhóm phẫu thuật 30

Hình 2.13 Dụng cụ mổ nội soi 32

Hình 2.14 Dụng cụ mổ mở 32

Hình 2.15 Vị trí đặt troca trên thành bụng 33

Hình 2.16 Đặt Kehr 36

Hình 2.17 Đặt Kehr 36

Hình 3.18 Hình ảnh sỏi OMC trên CT 44

Hình 4.19 Minh họa cách lấy sỏi qua ống cổ túi mật 62

Hình 4.20 Bộc lộ OMC 64

Hình 4.21 Mở OMC bằng dao điện 64

Hình 4.22 Lấy sỏi đường mật chính qua chỗ mở OMC 65

Hình 4.23 Chụp đường mật trong mổ 73

Hình 4.24 Khâu OMC 78

Hình 2.25 Khâu xong chỗ mở OMC 78

đặt vấn đề

Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam ở các nước phương Tây, phần lớn là sỏi cholesterol được hình thành do rối loạn chuyển hoá, thường gặp ở túi mật, còn sỏi OMC thường

là thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, sỏi trong gan chiếm một tỷ lệ rất thấp [75] Tại Mỹ một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có hơn 7% dân số mắc bệnh sỏi mật, tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa [74], [75]

ở các nước nhiệt đới nói chung và Việt Nam nói riêng, sỏi mật được hình thành trong đường mật do nguyên nhân nhiễm khuẩn là chủ yếu Sỏi thường gặp ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống đường mật [1], [3], [4],

[5], [7], [11], [12], nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn, đặc biệt sỏi

OMC phối hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao từ 73-91% [27], [28], [39]

Khoảng gần hai mươi năm nay, nhờ tiến bộ của khoa học công nghệ cao được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị như: áp dụng của siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh sỏi mật, nội soi

đường mật trong mổ, siêu âm trong mổ, tán sỏi điện thuỷ lực, lấy sỏi theo

đường xuyên gan qua da, nội soi can thiệp, phẫu thuật nội soi ổ bụng… ở nước ta đã có những tiến bộ đáng kể Đặc biệt trong điều trị sỏi đường mật chính, do sử dụng kỹ thuật công nghệ cao mà các kỹ thuật ít sang chấn ngày càng được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả điều trị cao như: lấy sỏi ngược dòng qua nội soi đường mật, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính ngoài gan… Bên cạnh đó, các biến chứng và tai biến của các phương pháp cũng được đề cập tới như: chảy máu, nhiễm trùng đường mật ngược dòng, thủng tá tràng, viêm tụy và tử vong … [2]

Phẫu thuật nội soi đường mật chính để lấy sỏi đã được thực hiện từ 17 năm nay trên thế giới [26], và ở Việt Nam phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính được áp dụng từ năm 1998 tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh và tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội năm 1999 có ưu điểm nổi bật là kỹ thuật ít sang chấn, tôn trọng cấu trúc giải phẫu đường mật, chống nhiễm khuẩn ngược dòng, đồng thời với việc lấy sỏi Đã có một số báo cáo khoa học

về phẫu thuật sỏi đường mật chính bằng nội soi [1], [4], [15]

Để góp phần nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật lấy sỏi đường mật chính có hoặc không cắt túi mật qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tổng kết để rút ra được những chỉ định cụ thể, những số liệu về kết

quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính với đề tài: "Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính" nhằm hai

mục tiêu:

1 Nhận xét về ứng dụng phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính

2 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2003 đến tháng 10 năm

2008

Chương 1 Tổng quan tμi liệu

1.1 Vμi nét về phẫu thuật nội soi vμ phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC

1.1.1 Trên thế giới

Phẫu thuật nội soi là một bước ngoặt của ngành ngoại khoa Phương pháp mổ nội soi là mọi quan sát về thao tác được thực hiện qua màn hình với các dụng cụ mổ nội soi đưa vào trong ổ bụng qua các lỗ nhỏ trên thành bụng

Từ thời cổ đại và trung cổ các thầy thuốc đã từng có ý định sử dụng một

số dụng cụ nội soi để quan sát phía trong của một số cơ quan Nhưng từ thế kỷ XIX nội soi mới thực sự phát triển nhờ có những phát minh của ngành vật lý

đó là: sự phát minh ra bóng đèn dây tóc của Thomas-Edison và sự phát triển

hệ thống thấu kính của ống soi những năm 1870-1880

Ban đầu người ta quan sát ổ bụng trực tiếp qua ống kính với nguồn sáng

đốt nóng ở đầu ống soi, khó khăn nữa gặp phải là kỹ thuật bơm khí ổ bụng chưa phát triển để tạo ra khoảng trống thuận tiện cho quan sát và thăm khám

- 1901, Kelling là người đầu tiên đã sử dụng nội soi bàng quang để soi vào bụng chó

Hình 1.1 Kelling sử dụng kỹ thuật nội soi ống cứng

(Nguồn www.laparoscopiaoggi.it/storia.html)

- 1910, HC Jacobaeus thông báo trường hợp nội soi ổ bụng trên người bằng ống soi bàng quang mở ra kỷ nguyên PTNS ổ bụng

- Tiếp đó Kelling sử dụng nội soi trong việc chẩn đoán và thăm dò rộng rãi, đã sớm nhận ra ưu điểm của phương pháp này

- Goetz (1918) và Veress (1938) đã chế tạo thành công kim bơm hơi ổ bụng đặc biệt nhờ có bộ phận an toàn ở đầu kim, mà khi chọc qua thành bụng

đầu kim được che lại kịp thời tránh được tai biến nguy hiểm nếu chạm vào mạch máu hay tạng Cùng với sự phát triển của nguồn ánh sáng, kỹ thuật bơm hơi cũng ngày càng được cải tiến và phát triển Bơm hơi ổ bụng là yếu tố rất quan trọng đóng góp cho thành công của thăm khám qua nội soi ổ bụng Khí bơm vào ổ bụng ban đầu là khí hơi, oxygen hay hơi nitơ Đến năm 1924 Richard Jollinkfef ở Thụy Sỹ nhận thấy rằng CO2 có thể là khí thích hợp nhất

để bơm hơi ổ bụng với nhiều ưu điểm, an toàn khi sử dụng, hấp thụ bởi phúc mạc tốt hơn, ở nhiệt độ cơ thể bình thường CO2 khuếch tán vào máu gấp 34 lần nitơ có cùng thể tích

Đầu những năm 1950, H Frangenheim ở Konstanz (Đức) thực hiện nội soi ổ bụng, ông đã cải tiến và sáng chế ra nhiều loại dụng cụ nội soi và đưa ra mẫu đầu tiên của máy bơm khí CO2 hiện đại

- Năm 1933 C Ferenrs đã thực hiện PTNS gỡ dính ổ bụng lần đầu tiên

- Năm 1941 Melver - Người đầu tiên áp dụng kỹ thuật soi đường mật bằng ống soi cứng đã hạ thấp tỷ lệ sót sỏi một cách đáng kể Tuy nhiên còn nhiều hạn chế với đường mật trong gan

- Năm 1957 Basil Hirshowitz đã chế tạo ra hệ thống ống soi mềm đem lại một hy vọng lớn đối với y học

- Cùng thời gian này giáo sư Harod Hopkins đã có hai phát minh lớn trong lĩnh vực nội soi đó là ống soi có thấu kính hình que và dẫn truyền ánh sáng bằng cáp sợi thuỷ tinh, nhờ vậy ánh sáng được truyền qua nhiều gấp 80 lần so với hệ thống telescope cũ và cho những hình ảnh rõ nét, đẹp hơn và làm giảm nhiều nguy cơ gây bỏng cho tổ chức

- Và năm 1954 Hopkins cùng với người học trò là N.S Kapany đã mô tả một ống soi mềm "fiberscope" ống soi này gồm một bó các sợi thuỷ tinh đồng hướng cho phép dẫn truyền một hình ảnh đi theo trục thay đổi

- Đến những năm 80, với sự ra đời của camera điện tử số hóa, hình ảnh

được đưa lên màn hình rõ nét Đây là yếu tố quan trọng thúc đẩy kỹ thuật nội soi phát triển và trở thành một bước ngoặt cho sự tiến bộ của PTNS nói chung

và PTNS ổ bụng nói riêng

- Năm 1974 Takagi, Takekoshi (Nhật) là những người đầu tiên ứng dụng ống soi mềm để soi đường mật ngược dòng cho phép chẩn đoán và mở ra một phương pháp lấy sỏi mới nhờ nội soi Sau đó hàng loạt các tác giả ở các trung tâm khác đã áp dụng và phát triển kỹ thuật này

- Năm 1985 Erick Mỹhe (Đức) là người thực hiện thành công đầu tiên ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng và đã công bố trên Langenbecks Arch Chir 1986 [56], [59], [60], [63]

- Năm 1987 tại Pháp P Mouret là người thực hiện thành công đầu tiên ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng có sự hỗ trợ của vidio, mở ra một thời đại mới trong điều trị phẫu thuật

- Năm 1991 phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính lần đầu tiên

được tiến hành tại Brisbane Australia [26] Cũng trong năm này Petelin J B công bố nghiên cứu của mình về bệnh học của phẫu thuật nội soi đường mật chính [61], [62]

Sau đó rất nhiều tác giả khác đã nhanh chóng nghiên cứu và áp dụng việc lấy sỏi đường mật qua nội soi Kết hợp với nội soi thăm dò đường mật bằng ống soi mềm đã hạn chế được sỏi sót rất nhiều

Khó khăn chính của PTNS lấy sỏi đường mật chính là kỹ thuật lấy sỏi

và kỹ thuật đặt Kehr khâu OMC Hiện nay cùng với sự ra đời của phương pháp nội soi đường mật trong mổ và siêu âm trong mổ, kết hợp sử dụng các phương

tiện lấy sỏi như giỏ Dormia, Sonde Fogaty, kìm Mirizzi với các độ cong khác nhau đã giúp cho việc lấy sỏi đường mật một cách tối đa làm hạ thấp tỷ lệ sót sỏi Đặc biệt với sự kết hợp kỹ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực hoặc lazer trong khi soi đường mật giúp cho việc điều trị sỏi trong gan đã nâng cao chất lượng điều trị

Đức cho tới nay đã thực hiện khoảng hơn 100 ca lấy sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi [14]

1.2 Giải phẫu đường mật vμ sinh lý bμi tiết mật

1.2.1 Giải phẫu đường mật [65]

Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, đây là một hệ thống ống vi thể không có thành riêng mà giới hạn là những rãnh ở giữa các màng tế bào gan tiếp giáp với nhau Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các vi quản mật rồi

được dẫn theo các tiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thùy gan Tiểu quản mật là

đường mật bé nhất có thành riêng được giới hạn bởi các tế bào biểu mô mật tiếp theo tiểu quản mật là ống gian tiểu thùy ở khoảng cửa, các ống gian tiểu thùy tập trung lại thành các ống mật hạ phân thùy, phân thùy, cuối cùng thành các ống gan phải và trái

Đường mật ở cuống gan: ống mật phân thùy trong gan tập hợp thành các ống gan phải và trái rồi ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan Sau đó ống gan phải và ống gan trái hợp nhau lại thành ống gan chung Chiều dài ống gan trái trung bình 1,7cm dài hơn ống gan phải (trung bình 0,9cm) [10]

ống gan chung được giới hạn từ chỗ hợp lại của ống gan phải và ống gan trái đến phía trên chỗ đổ vào của ống túi mật ống gan chung đi xuống dưới hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ ống gan chung có chiều dài thay đổi từ 2 - 4cm và có đường kính khoảng 5mm

Chiều dài OMC thay đổi từ 5 đến 15cm [65] phụ thuộc vào vị trí đổ vào của ống túi mật, đường kính ống mật chủ khoảng 5 - 6mm được chia làm 4

đoạn: đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng đoạn tụy và đoạn trong thành tá tràng (đoạn thành của OMC)

Đường kính OMC có thể lớn hơn kích thước bình thường trên những bệnh nhân đã cắt túi mật

ống mật chủ nằm giữa hai lá của mạc nối nhỏ, phía trước của tĩnh mạch cửa, bên phải của động mạch gan đi sau đoạn ruột tá tràng trong một rãnh phía sau đầu tụy, và đi tiếp xuống đoạn II tá tràng ống chạy chéo qua thành giữa sau tiếp nối với ống tụy chính để tạo thành bóng Vater Bóng Vater làm cho một phần niêm mạc ruột lồi vào trong lòng tá tràng tạo nên một núm gọi là núm tá (nhú tá tràng) Khoảng 10 - 15% ống mật và ống tụy đổ riêng rẽ vào tá tràng Đoạn OMC đổ vào tá tràng được bao bọc xung quanh bởi các sợi cơ dọc

và các sợi cơ vòng xuất phát từ cơ thành ruột, được gọi là cơ thắt Oddi [65]

ống gan phải và trái, ống gan chung và ống mật chủ được gọi là đường mật chính

Túi mật hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của thùy gan phải, dài 7 - 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 - 50cc Túi gồm 3 phần: đáy, thân và cổ

- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan

- Thân túi mật chạy chếch lên trên, ra sau và sang trái

Mặt trên dính vào gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng, mặt dưới và hai bờ bên có phúc mạc che phủ [65]

- Cổ túi mật: hai đầu hẹp, cong lên trên và ra trước, rồi quặt đột ngột ra sau và xuống dưới, ở giữa phình tạo thành bể con

ống túi mật nối cổ túi mật với OMC, ống túi mật dài khoảng 3cm,

đường kính 3mm trong lòng có van xoắn gọi là van Heister [65] Túi mật được cấp máu bởi động mạch túi mật, là một nhánh của ngành phải của động mạch gan riêng, nhánh này là một động mạch lớn, ngoằn nghèo và có nhiều thay đổi bất thường về giải phẫu

Tĩnh mạch túi mật thường đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa phải

- Phần dưới của OMC được cấp máu bởi các nhánh của động mạch tá tụy trên sau Phần trên của OMC và các ống gan, ống túi mật, được cấp máu bởi các nhánh nhỏ của các động mạch túi mật, của động mạch gan riêng và ngành phải của động mạch gan

+ Các ống mật ở trong gan được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của các nhánh trong gan của động mạch gan

Các tiểu động mạch từ phần trên OMC và từ các ống gan đổ vào những tĩnh mạch cửa phụ nhỏ ở trong cuống gan

Túi mật

ống gan

phải trái

Tá nhú lớn Bóng Vater

Các lỗ tuyến

Hình 1.2 Sơ lược giải phẫu đường mật [65]

1.2.2 Hình ảnh Xquang của đường mật

Hình ảnh Xquang của đường mật đã được các tác giả nghiên cứu Năm

1950 Tôn Thất Tùng đã phối hợp Xquang và mô hình nghiên cứu cách phân chia của những ống mật bị giãn do sỏi mật hay do viêm đường mật [46], [47]

1.2.2.1 ống gan phải

ống gan phải được tạo thành từ ống phân thùy trước và ống phân thùy sau trên hình ảnh Xquang ống mật phân thùy sau thấy thường xuyên và rõ hơn ống mật phân thùy trước, vì thế Couinaud coi ống mật này tiếp tục hướng đi của ống gan phải

ống mật phân thùy sau thường đi theo một đường ngang và được tạo thành từ ống mật hạ phân thùy VI, VII

Trên phim chụp thẳng, ống hạ phân thuỳ VI được nhận ra dễ dàng do

đường đi thẳng của nó, thêm nữa ống VI cùng trên một bình diện với ống gan trái và ống hạ phân thùy II Trong gan phải, các ống mật thường có một hướng chung song song với hướng của ống VI ở phần mặt dưới gan ống VII rất khó nhận thấy trên phim chụp thẳng, trong 3% trường hợp người ta thấy ống VII theo một vòng cung từ sau ra trước

Quai Hiorstio là hình ảnh của ống mật phân thùy sau chèo qua tĩnh mạch cửa gan phải hay tĩnh mạch cửa của phân thùy sau từ sau ra trước [32], [47]

ống mật phân thùy trước được tạo thành từ ống hạ phân thuỳ V và ống hạ phân thuỳ VIII, cũng dễ nhận thấy trên phim chụp thẳng, nó chuyển từ vòm gan xuống ống gan phải ống hạ phân thuỳ V rất khó thấy, thường người ta chỉ thấy hai ống hợp lại thành một ống trước khi đổ vào ống gan phải

Trên phim chụp nghiêng, Roux là người đầu tiên cho biết hệ thống

đường mật gan phải ở sau hệ thống đường mật gan trái Trên một phim nghiêng người ta thấy trước hết là ống gan phải ở trên hướng đi của ống mật chính và nhận ra ống VI nhờ hướng đi của nó từ chỗ chia đôi của ống gan chung đến góc phải của gan ống mật phân thùy trước có hai nhánh sau đi từ cột sống ra trước

Trên phim Xquang, ống mật gan phải rất ngắn và có nhiều bất thường

về giải phẫu, nên không có giá trị về mặt phẫu thuật

1.2.2.2 ống gan trái

ống gan trái được tạo thành từ các ống mật của phân thùy IV và các hạ phân thùy II, III ống gan trái tiếp hướng đi của ống gan chung, khác với ống gan phải, ống gan trái có giá trị đặc biệt về mặt phẫu thuật vì ít có bất thường

về giải phẫu và có chiều dài đáng kể có thể dùng ống này để nối với ruột non

Trên phim chụp, ống mật chính, ống gan trái và ống mật hạ phân thùy II cùng ở trên một vòng cong

Trên phim chụp thẳng hệ thống đường mật gan phải và trái trùm lên nhau ở xung quanh trục của gan đi từ góc phải của bờ tim đến góc chia đôi của tĩnh mạch cửa

ống mật hạ phân thùy II hẹp và dài hơn ống mật hạ phân thùy III, nó đi

từ bờ phải của đốt sống thứ 12 qua bên trái, ở một vị trí cao hơn ống mật hạ phân thùy III, hai ống này cách nhau khoảng một đốt xương sống và hai ống này đổi chiều nhau bằng vòng cong của chúng, ống II hơi cong, vòng lõm hướng xuống dưới, ống III cong nhiều hơn và vòng lõm hướng lên trên ống mật phân thùy giữa thường thấy trên phim như một ống đi từ dưới lên vào ống gan trái, bên phải chỗ gặp nhau của ống hạ phân thuỳ II và ống hạ phân thùy III

ống mật phân thùy lưng ít khi thấy rõ, nó là một hay hai ống nhỏ đi từ trên xuống dưới vào ống gan trái

Hình 1.3 Giải phẫu đường mật trên Xquang [32]

1.2.3 Hình thái của đường mật khi soi

Năm 1961, Schein, Stern và Tacobson đã mô tả lần đầu tiên hình dạng bên trong của các ống mật lúc đưa ống soi vào trong lòng ống mật [2] ống mật nói chung là một ống nhẵn đều, niêm mạc màu trắng ngà hay hồng nhạt, với nhiều mạng lưới rất rõ của các mạch dưới niêm mạc ở ngã ba của đường mật người ta thấy trên trần chỗ chia đôi của ống mật chính có một cựa thẳng

đứng dài từ 8 - 11mm, rộng từ 2 - 4mm chỗ chia đôi của ống mật chính bị thành trước của thùy vuông che khuất Phía trên cựa này trong 15% trường hợp người ta thấy lỗ vào của một ống mật khác sâu từ 2 - 4mm

Hình 1.4 Các nhánh đường mật trong gan [2]

1.2.4 Đặc điểm sinh lý bài tiết mật [19], [38]

Đường mật có vai trò dẫn mật từ gan xuống ta tràng và điều hòa lưu lượng mật Trung bình gan tiết ra từ 700 - 800ml mật trong 24h Mật này có màu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữ lại và cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn và quánh hơn Túi mật và cơ Oddi, cơ Lusken tham gia vào việc tống mật xuống tá tràng, túi mật bình thường chứa khoảng từ 30 - 50ml mật khi có hiện tượng tắc mật, túi mật còn chứa nhiều hơn Thành phần của mật có các chất cholesterol, muối mật, sắc tố mật và một số chất khác Bình thường pH của mật gần trung tính, nó vào khoảng 6,6 - 7,6, khi có ứ

đọng hoặc nhiễm khuẩn pH của dịch mật sẽ giảm xuống do xuất hiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi áp lực đường mật trung bình (đo tại OMC) bằng phương pháp kế caroli là 10-15 cmH2O [8],

ở những bệnh nhân tắc mật áp lực đường mật tăng cao lên tới 20-30 cmH2O hoặc hơn nữa

1.3 Cơ chế hình thμnh sỏi mật

Sỏi bilirubinate và sỏi cholesterol là hai loại sỏi hay gặp nhất Sỏi cholesterol thường gặp trong bệnh lý sỏi túi mật và gặp nhiều ở những người sống tại các nước phát triển, sỏi bilirubinate thường gặp ở đường mật chính và

đường mật trong gan, sỏi này có liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng, sỏi hay gặp ở các nước đang phát triển [7], [8], [17], [20], [30]

1.3.1 Sự hình thành sỏi cholesterol

Gọi là sỏi cholesterol khi thành phần này chiếm hơn 50% [8], [27] Tỷ

lệ cholesterolkitin, lecitin và nước trong dịch mật thay đổi tạo môi trường thuận lợi cho sự hình thành sỏi cholesterol Bình thường tỷ lệ giữa cholesterol

từ 1/20-1/30 thì các axit mật đủ khả năng kéo cholesterol và lecitin vào dạng micelles Khi tỷ lệ này giảm xuống 1/13 do cholesterol và lecitin tăng, axit mật giảm, cholesterol sẽ biến thành dạng kết tinh và kết tủa tạo thành sỏi [8] Sỏi cholesterol hay gặp ở người béo, người đái đường, thiểu năng giáp trạng, phụ nữ có thai có cholesterol trong máu tăng cao gây ra cholesterol tăng cao trong mật

Tình trạng viêm túi mật, viêm ống mật tạo ra sự thay đổi thành phần của dịch mật hoặc gây ứ đọng dẫn đến mất đồng bộ các muối mật nên không tạo được micelles, làm tăng hấp thu trở lại các muối mật và làm giảm sự hòa tan cholesterol nên sỏi hình thành [8], [20], [27]

1.3.2 Sự hình thành sỏi bilirubinate

Gọi là sỏi bilirubinate khi thành phần này chiếm hơn 50% [8], [39] Sỏi

được hình thành do bilirubine tự do kết hợp với ion canxi Nhiễm khuẩn

đường mật do vi khuẩn trực tiếp từ đường ruột lên hoặc do giun đũa mang theo lên đường mật tạo điều kiện cho loại sỏi này hình thành

Vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli [44], chúng sản sinh ra β

glucuronidase (ngoại sinh), chất này có tác dụng phá vỡ sự kết hợp của

bilirubine làm tăng thành phần bilirubine tự do, bilirubine tự do kết hợp với ion canxi tạo thành sỏi bilirubinate canxium Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua cơ thắt Oddi xuống tá tràng nhưng nếu quá trình trên xảy ra liên tục và thường xuyên thì những sỏi vụn kết hợp lại tạo thành sỏi viên Sỏi được hình thành có thể là một viên hoặc nhiều viên, đôi khi đóng khuôn theo OMC hoặc các ống mật trong gan Sỏi gây tắc mật, nhiễm trùng

đường mật làm giảm pH dịch mật là điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi [15], [16], [17], [18], [76] Vì vậy mục tiêu của phẫu thuật là phải lấy hết sỏi, giải phóng và tránh ứ đọng trong hệ thống đường mật Mục tiêu này có thể đạt được với sỏi đường mật ngoài gan và vẫn còn là khó khăn đối với sỏi trong gan

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh của đường mật, gan vμ các tạng lân cận trong bệnh lý sỏi mật

1.4.1 Tắc mật cấp tính

Kích thước gan lớn hơn bình thường, gan màu nâu xen lẫn những chấm xanh do ứ mật, túi mật căng to thành dày phù mọng, có trường hợp túi mật căng to tới tận mào chậu bên phải mà trên lâm sàng thăm khám được

OMC giãn to: mở OMC, dịch mật đen đục lẫn với mủ và bùn mật trào

ra với áp lực mạnh, niêm mạc đường mật phù nề dễ chảy máu Gan, túi mật và OMC có thể nhỏ lại ngay sau khi giải phóng bít tắc Trong các tiểu thùy, nhiều tế bào gan thoái hóa mỡ có bào tương sáng, nhân nhỏ, ái kiềm, không còn rõ các chi tiết của hạt nhân Vùng gan thoái hóa mỡ thường liền kề với những ống gan chứa sỏi Biểu mô trụ của niêm mạc đường mật bị huỷ hoại từng vùng hoặc bị huỷ hoại rộng, phần còn lại bị ép dẹt trên bề mặt bị phủ một lớp bùn mật mỏng

Lớp dưới niêm mạc xơ hóa, ngấm bạch cầu đơn nhân, tuyến nhầy tăng sản thành chùm xen kẽ với những mao mạch dày, lòng hẹp

1.4.2 Tắc mật mãn tính

Kích thước gan lớn hơn bình thường nhưng không đều, có những vùng gan teo nhỏ, có vùng phì đại Mặt trên gan có chỗ dính vào thành bụng và thành ngực, mặt gan thường gồ ghề có những sẹo xơ trắng trên bề mặt Sờ nắn thấy mật độ chắc ở vùng gan teo nhỏ, đôi khi sờ nắn qua nhu mô gan thấy có sỏi trong gan Túi mật thành dầy, teo nhỏ, thanh mạc mất bóng, mạc nối lớn dính vào túi mật, cuống gan dày, OMC giãn to có nhiều mạch máu tăng sinh ở mặt trước cuống gan và trong thành OMC Thành OMC có khi dày đến 1cm, khi mở OMC có cảm giác sần sật như cắt vào tổ chức xơ Niêm mạc thô cứng, không thu nhỏ lại sau khi lấy sỏi và giải phóng đường mật

Hình ảnh vi thể của nhu mô gan và đường mật là hình ảnh viêm mãn tính, xơ hóa các khoảng cửa, cuối cùng là hình ảnh xơ gan mật Tế bào gan ngoài tổn thương thoái hóa mỡ còn tổn thương thoái hóa kính Trong các khoảng cửa, biểu mô của các nhánh ống mật tăng sản dưới dạng như lồi vào trong lòng ống mật Tổ chức dưới niêm mạc xơ dày, hình ảnh viêm hạt gồm những tế bào dạng biểu mô, hợp bào nhiều nhân vây quanh những trứng giun teo đét ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ [21], [29]

1.4.3 Viêm tụy do sỏi mật

Hay gặp nhất là viêm tụy thể phù, tái đi tái lại nhiều lần hoặc viêm tụy mãn tính do đầu tụy luôn tiếp xúc với đoạn OMC sau tụy chứa sỏi Kích thước tụy to hơn bình thường, mật độ chắc màu vàng xám Hình ảnh vi thể là hình

ảnh xơ hóa lan rộng giữa các đảo tụy [9], [12], [40]

1.5 Chẩn đoán sỏi OMC

1.5.1 Lâm sàng

Khi sỏi nhỏ, còn di động thường không gây ra triệu chứng lâm sàng chỉ phát hiện tình cờ khi thăm khám có hệ thống hoặc đôi khi có biểu hiện bằng cơn đau nhẹ dưới sườn phải Sỏi OMC gây tắc mật điển hình có bệnh cảnh lâm sàng với tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da Tính chất đau, sốt, vàng da xuất hiện theo thứ tự thời gian là đặc điểm nổi bật của bệnh lý sỏi OMC

- Cơ năng

+ Đau: đau dưới sườn phải, đau xuyên ra sau lưng và lan lên vùng bả vai bên phải Cường độ đau thay đổi theo kích thước và sự di chuyển của sỏi kết hợp với tình trạng viêm nhiễm của đường mật

+ Sốt: thường xuất hiện sau đau vài giờ, bệnh nhân thường sốt cao

39-40oC, rét run, vã mồ hôi Tình trạng nhiễm trùng càng nặng sốt càng cao

+ Vàng da: sỏi OMC khi chưa gây tắc mật, sẽ không có biểu hiện vàng

da và niêm mạc, khi có tắc mật vàng da sẽ xuất hiện Vàng da xuất hiện sau

đau và sốt, khi mức độ tắc mật tăng, vàng da sẽ đậm lên Nếu được điều trị chống nhiễm khuẩn vàng da sẽ đỡ hoặc hết

- Toàn thân: sỏi OMC chưa gây tắc mật hay chưa có biến chứng thì tình trạng toàn thân gần như bình thường Khi sỏi gây tắc mật, dấu hiệu toàn thân biểu hiện trên lâm sàng bằng hai hội chứng:

+ Hội chứng tắc mật: da và niêm mạc vàng

+ Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, nếu kéo dài người bệnh có thể trạng suy kiệt, tình trạng nhiễm độc Nếu sỏi tồn tại lâu ngày gây tắc mật tái đi tái lại nhiều lần sẽ dẫn đến tình trạng xơ gan mật

- Thực thể: đau tức vùng dưới sườn phải khi thăm khám, có thể sờ thấy gan to, túi mật to Nước tiểu ít sẫm màu

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Xét nghiệm

Trường hợp sỏi OMC chưa gây tắc mật các xét nghiệm về máu và sinh hóa ít thay đổi

Trường hợp sỏi gây tắc mật dựa vào xét nghiệm sẽ biết được hai hội chứng:

- Hội chứng nhiễm trùng: số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng Hội chứng tắc mật: bilirubin máu tăng chủ yếu là bilirubin kết hợp, phosphotasse kiềm tăng, có sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu

1.5.2.2 Siêu âm gan mật

Nhiều tác giả nhận thấy rằng: siêu âm là phương pháp tốt nhất để chẩn

đoán xác định sỏi đường mật và tình trạng đường mật mà không phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, đồng thời an toàn cho cả người bệnh cũng như thầy thuốc, và có thể làm đi làm lại nhiều lần mà không phức tạp gì lắm

Siêu âm trong bệnh lý sỏi túi mật cho tỷ lệ chính xác từ 90-97% [10] với độ nhạy từ 91-98%, độ đặc hiệu từ 94-100% Đối với đường mật ngoài gan, tỷ lệ chẩn đoán đúng từ 68-98% [10], [36]

ở nước ta, từ năm 1980 đến nay siêu âm được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý sỏi mật, đã giúp ích nhiều cho chẩn đoán và phát hiện bệnh

lý sỏi mật sớm ngay từ khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng

Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật theo Đỗ Kim Sơn là 90%, Nguyễn Duy Huề và Lê Tuấn Linh là 95,9%

- Trần Đình Thơ, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự (2004),

độ nhạy của siêu âm trước mổ trong phát hiện sỏi ống gan phải là 74,51%, sỏi ống gan trái là 73,33%

Hình 1.5 Hình ảnh sỏi OMC trên siêu âm

* Siêu âm giúp xác định:

- Vị trí sỏi: tương đối chính xác đối với sỏi OMC, sỏi ống gan, sỏi trong các nhánh phân thùy, hạ phân thùy và sỏi túi mật

- Loại sỏi: dạng viêm hay dạng bùn

- Số lượng viên sỏi,kích thước sỏi

- Tình trạng đường mật:

+ Kích thước đường mật trong và ngoài gan + Vách đường mật dày trong viêm đường mật + Tính chất của dịch mật

+ Hơi trong đường mật

+ áp xe đường mật

- Tình trạng túi mật:

+ Hình dáng kích thước và trương lực của túi mật + Độ dày thành túi mật

+ Dịch quanh túi mật

* Những hạn chế của siêu âm

- Khó khảo sát đường mật ở người béo, người có sẹo mổ cũ ở tầng trên

ổ bụng, nhất là người đã mổ mật và đặc biệt là mổ mật nhiều lần

- OMC đoạn sau tá tràng và đoạn tuỵ đôi khi không khảo sát được do hơi trong tá tràng, đại tràng ngang che lấp

- Dễ bỏ sót sỏi nhỏ hơn khẩu kính bình thường của OMC (dưới 6mm)

- Không xác định được chính xác khi số lượng sỏi nhiều hơn 3 viên

- Vùng cổ túi mật khó khảo sát do phản âm của mỡ, của mạc nối nhỏ, khi ấy cần thay đổi tư thế bệnh nhân để khảo sát

- Không đánh giá đúng tình trạng túi mật khi bệnh nhân đã ăn, lúc này túi mật co nhỏ lại

- Hơi trong đường mật nhiều trong trường hợp bệnh nhân đã được phẫu thuật nối mật ruột sẽ không khảo sát được phía dưới

1.5.2.3 Chụp đường mật qua da và qua nhu mô gan

Dùng kim nhỏ (kim chiba) chọc qua nhu mô gan vào đường mật và bơm thuốc cản quang để chụp Đây là phương pháp thăm dò có chảy máu mà thường gặp là chảy máu và viêm phúc mạc do máu hay dịch mật thoát ra qua chỗ chọc kim vào ổ bụng, ngoài ra có thể gặp nhiễm khuẩn máu do dịch mật tràn vào máu Phương pháp này ít được sử dụng với mục đích chẩn đoán từ khi

có siêu âm, nhưng nó được sử dụng nhiều trong điện quang can thiệp

Hình 1.6 Chụp đường mật qua da và qua nhu mô gan

(Nguồn www.centerspan.org/pubs/liver/diamond1.htm)

1.5.2.4 Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi dạ dày tá tràng

Là phương pháp dùng ống soi dạ dày tá tràng đưa cathete vào ống mật sau đó bơm thuốc cản quang để chụp hình đường mật giúp chẩn đoán và điều trị Mc Cune (Mỹ) là người đầu tiên áp dụng phương pháp này Sau đó đến năm 1970, Oi (Nhật), 1973, Kawai (Nhật), năm 1974, Classen và Demling (Đức) cũng qua nội soi dạ dày tá tràng cắt cơ vòng Oddi và thực hiện phương pháp này (với tỷ lệ thành công từ 90-94% [2], [24]) Đây là phương pháp rất tốt trong chẩn đoán bệnh sỏi đường mật nhưng cũng gây ra nhiều biến chứng 1-5% tùy từng thống kê Hai biến chứng hay gặp nhất là nhiễm trùng đường mật và viêm tụy cấp với tỷ lệ tử vong 0,5 - 1% [2] Vì vậy kỹ thuật này đòi hỏi

có nhiều kinh nghiệm

Hình 1.7 Hình ảnh OMC qua chụp đường mật ngược dòng

định sỏi có độ chính xác 65-90%, chẩn đoán vị trí sỏi 85-88% Độ nhạy của

CT trong chẩn đoán sỏi mật từ 50-90%

Hình 1.8 Sỏi OMC trên CT-Scanner

(Nguồn: https://www.ceessentials.net/article41.html)

CT thường chỉ định khi siêu âm không phát hiện được sỏi hoặc những trường hợp giả u do sỏi OMC

1.5.2.6 Chẩn đoán sỏi mật bằng hình ảnh cộng hưởng từ (Magnetic

Resonnance Imaging - MRI)

Trong phát hiện sỏi đường mật thì chụp cộng hưởng từ hơn CT và siêu

âm, với độ nhạy 81-90% và độ đặc hiệu 85-100% [10] Hiện nay để chẩn đoán sỏi mật việc ứng dụng MRI còn đang là vấn đề cân nhắc vì giá thành quá cao

so với CT và siêu âm MRI chống chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, mang nguyên liệu kết hợp xương bằng kim loại, bệnh nhân đã mổ nội soi có sử dụng clip kim loại

Hình 1.9 Sỏi mật trên phim chụp cộng hưởng từ

(Nguồn: https://www.ceessentials.net/article41.html)

1.5.3 Các phương pháp chẩn đoán trong mổ

1.5.3.1 Chụp đường mật trong mổ

Phương pháp này được Mirizzi thực hiện từ năm 1932, cho hình ảnh

đẹp, dễ thực hiện, giúp giảm tỷ lệ sót sỏi sau mổ ở nước ta hiện nay phương pháp này vẫn được áp dụng để đánh giá kết quả lấy sỏi trong mổ trên những bệnh nhân mổ sỏi đường mật

Chụp đường mật được tiến hành ở hai thời điểm:

- Trước khi mở OMC có hai cách:

+ Tiêm trực tiếp vào OMC nếu túi mật đã cắt

+ Bơm thuốc cản quang qua ống túi mật

- Chụp đường mật sau khi đã lấy sỏi để đánh giá tình trạng sỏi sót, chụp

đường mật trong mổ cắt túi mật nội soi để phát hiện sỏi đường mật chính

* Hạn chế:

- Về tạo hình ảnh: do bơm thuốc cản quang ngược dòng, khi đường mật

có sỏi hoặc đường mật bị chít hẹp, thì đường mật ở phía trên sỏi hoặc trên vị trí hẹp không hiện hình do thuốc cản quang không lên tới được ảnh hưởng trực tiếp đến độ chính xác của phương pháp

- Là phương pháp xâm hại, dễ gây nhiễm trùng đường mật [10], [25]

Kết quả của siêu âm nội soi ổ bụng phụ thuộc vào khả năng và kinh nghiệm của người làm siêu âm [10]

1.5.3.3 Nội soi đường mật trong mổ

Là phương pháp dùng ống soi mềm từ 3-5mm luồn vào trong OMC để

đánh giá đường mật từ bóng Vater tới ống mật phân thùy và hạ phân thùy theo trục của đường mật Phương pháp này được Baker tiến hành bằng ống soi khí quản từ năm 1923 Năm 1941, Iven M.C soi bằng ống kính quang học, đến năm 1955 Wildegans mới hoàn chỉnh soi ống mật trong mổ bằng ống soi cứng

và đã ghi lại được một số hình ảnh tổn thương đường mật Năm 1965, D Shore [19] lần đầu tiên đã soi đường mật bằng ống soi mềm

Soi đường mật trong mổ giúp đánh giá kết quả lấy sỏi, nhằm tránh sót sỏi sau mổ nhất là phát hiện sỏi nằm trong túi thừa OMC, sỏi kẹt Oddi bị che lấp bởi thuốc chụp đường mật Vì vậy nội soi đường mật trong mổ là phương pháp hết sức hữu ích cho phẫu thuật mở OMC lấy sỏi qua nội soi ổ bụng Hạn chế của kỹ thuật này là trang thiết bị đắt tiền, dễ hư hỏng và thời gian mổ kéo dài thêm nhưng có thể chấp nhận được

1.6 Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính

1.6.1 Mổ mở lấy sỏi đường mật có hoặc không kèm theo dẫn lưu Kehr

Phẫu thuật mở bụng lấy sỏi đường mật có hoặc không cắt túi mật và có dẫn lưu Kehr là phẫu thuật kinh điển trước đây gần như là duy nhất được dùng

để điều trị sỏi đường mật Năm 1890 Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi Mở OMC lấy sỏi có thể đơn thuần, có thể kèm theo cắt túi mật Hơn 100 năm nay phẫu thuật này đã cứu sống rất nhiều người Những năm gần đây nhờ có siêu âm chẩn đoán, nhờ kinh nghiệm phẫu thuật và hơn 10 năm trở lại đây nhờ ống soi mềm và trong những hoàn cảnh thuận lợi cụ thể người ta không đặt Kehr mà khâu kín chỗ mở vào để lấy sỏi [26]

Những ưu điểm của phương pháp này là:

- Lấy sỏi tối đa đối với mọi đối tượng

- An toàn

- Không cần trang thiết bị đắt tiền

Nhưng có những nhược điểm:

- Đường mở bụng dài và nguy cơ dính ruột sau mổ cao

- Hậu phẫu nặng nề thời gian nằm viện lâu

1.6.2 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng

- Lần đầu tiên chụp đường mật ngược dòng bằng nội soi qua đường tiêu hóa với ống soi mềm được thực hiện tại Mỹ năm 1969 để chẩn đoán các bệnh

đường mật [2]

Năm 1973 ở Nhật và năm 1974 tại Đức, thủ thuật cắt cơ vòng Oddi qua nội soi dạ dày tá tràng để lấy sỏi được tiến hành, từ năm 1980 đến nay hai thủ thuật này ngày càng được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán và can thiệp điều trị nhiều bệnh lý của hệ thống đường mật

- Về điều trị, ngoài chỉ định hay áp dụng nhất là lấy sỏi NSMTND còn

được sử dụng để dẫn lưu mật bằng cách đặt nòng trong trường hợp hẹp đường mật, rò đường mật, đặt dẫn lưu giải áp…

Biến chứng của lấy sỏi đường mật chính qua NSMTND, hay gặp nhất là viêm tụy cấp Khoảng 40-70% sau lấy sỏi và làm xét nghiệm thấy amylase máu tăng mức độ vừa phải Nhưng trên lâm sàng không biểu hiện triệu chứng nào và thường giảm sau 24-48 h sau thực hiện kỹ thuật Triệu chứng viêm tụy cấp điển hình trên lâm sàng xảy ra trong khoảng 5% các trường hợp Các biến chứng khác như chảy máu, viêm đường mật… hầu hết các trường hợp biến chứng này có thể điều trị bảo tồn, chỉ một số ít phải điều trị bằng phẫu thuật (thủng tá tràng…)

Hình 1.10 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng

(Nguồn: https://www.ceessentials.net/article41.html)

- Các chỉ định:

• Sỏi OMC sau cắt túi mật nội soi

• Sỏi OMC đơn thuần tái phát hay tiên phát trên bệnh nhân có nguy cơ khi mổ mở

• Viêm tụy cấp do sỏi phần thấp OMC

• Viêm đường mật cấp nặng do sỏi đường mật có thể lấy được sỏi nhưng thường đặt dẫn lưu mũi mật giảm áp và bơm kháng sinh vào đường mật kết hợp với kháng sinh toàn thân

Hình 1.11 Sỏi kẹt Oddi (mũi tên) làm căng phồng nhú Vate [2]

1.6.3 Điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi ổ bụng

Năm 1991, điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi ổ bụng

được thực hiện tại Brisbane Australia [62], cũng trong năm này Petelin J.B công bố nghiên cứu của mình về bệnh học của phẫu thuật nội soi đường mật chính Sau đó nhiều tác giả khác đã áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng để điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan như: năm 1996 được thực hiện bởi Coroce [48] và cộng sự, năm 1997 Drouard [50], Fallahzadeh H [51], Gigot [52], Millat Atger

J [58], năm 1999 Brefort J.L [74] với kết quả bước đầu đáng khích lệ

ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan

được tiến hành lần đầu tiên vào tháng 11 năm 1998 tại Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh, năm 1999 tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Việt Đức Hà Nội Đã có một số

báo cáo về nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị của phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng trong việc điều trị sỏi đường mật chính rất khả quan

Về chỉ định:

- Sỏi đường mật chính đơn thuần

- Sỏi đường mật chính kết hợp với sỏi túi mật

Ưu điểm:

- Hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân ít đau sau mổ

- Thời gian nằm viện ngắn

- Là một phẫu thuật ít gây sang chấn

Nhược điểm:

- Tỷ lệ sót sỏi còn cao

- Không dùng tay đánh giá và kiểm soát đường mật trong mổ

- Đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền

- Thời gian mổ còn dài

- Phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả những bệnh nhân được chỉ định mổ nội soi lấy sỏi đường mật chính có bơm hơi ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 năm 2003

- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án trước trong và sau mổ

- Bệnh nhân được kiểm tra và đánh giá kết quả sớm sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không tính vào đối tượng nghiên cứu khi:

- Không mổ lấy sỏi đường mật chính ngoài gan qua phẫu thuật nội soi ổ bụng

- Có sỏi trong gan phổi hợp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp

Mô tả hồi cứu và tiến cứu

Hồi cứu từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 12 năm 2007 với 44 bệnh nhân Tiến cứu từ tháng 1/2008 đến tháng 10/2008 tiến hành nghiên cứu tiến cứu có 11 bệnh nhân

2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

+ Các xét nghiệm sinh hóa:

Bilirubin, phosphatase kiềm

Men gan SGOT và SGPT

Các yếu tố đông máu

+ Siêu âm: tất cả các bệnh nhân đều được làm siêu âm ít nhất 2 lần trước mổ và được đánh giá bằng các chỉ số sau:

* Có sỏi đường mật chính: vị trí, số lượng và kích thước

- Sỏi ống gan phải

- Sỏi ống gan trái

- Sỏi ống gan chung

Số lượng và kích thước sỏi: chúng tôi chia ra hai nhóm đó là sỏi có kích thước < 10mm và sỏi ≥ 10mm, để dự kiến đường vào và tiên lượng việc lấy sỏi

Nếu sỏi có 2 viên trong đó có 1 viên > 10mm thì chúng tôi xếp vào nhóm sỏi có 2 viên > 10mm

Nếu sỏi có trên 2 viên và có 2 viên > 10mm chúng tôi xếp vào nhóm sỏi trên 2 viên > 10mm

* Kích thước của OMC trên siêu âm được đánh giá là giãn hay không dựa vào sự phân loại sau:

- Đường kính OMC dưới 10mm được coi là không giãn

- Từ 10 - 15mm là giãn vừa

- Trên 15mm là giãn nhiều

* Đường mật trong gan không giãn, không có sỏi, nhu mô gan đồng nhất, không có sỏi không có áp xe

* Túi mật có hay không có sỏi, tình trạng thành của túi mật

+ CT: chỉ đặt ra khi siêu âm còn nghi ngờ hoặc không tìm ra nguyên nhân gây đau, sốt, vàng da trên lâm sàng; trong nghiên cứu của chúng tôi, cần

sự hỗ trợ của CT để chẩn đoán là 2 bệnh nhân

+ Các thăm dò khác: làm điện tim, chụp tim phổi

2.2.2.3 Chỉ định phẫu thuật nội soi

- Sỏi đường mật chính

- Sỏi đường mật chính + sỏi túi mật

2.2.2.4 Tiến hành phẫu thuật nội soi

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

+ Bệnh nhân vào viện được làm hồ sơ bệnh án, làm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm đánh giá chức năng gan thận, điện giải đồ, chụp phổi khám kiểm tra tim mạch và hô hấp