đánh giá kết quả phục hồi chức năng đi lại và mối liên quan với cơ lực chi dưới ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não vùng bán cầu

ðẶT VẤN ðỀ Tai biến mạch máu não cho tới nay vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết vì lẽ ngày càng hay gặp, tỉ lệ tử vong cao đứng thứ ba sau ung thư và các bệnh tim mạch. Thường để lại nhiều di chứng nặng nề đặc biệt là di chứng vận động. ðó là gánh nặng không chỉ đối với người bệnh và gia đình họ mà còn ảnh hưởng đến cả cộng đồng và quốc gia của họ [10]. Tai biến mạch máu não là một nguyên nhân quan trọng khiến bệnh nhân phải nhập viện điều trị và mang nhiều di chứng gây tàn phế cho người bệnh. Theo tổ chức Y tế Thế giới có từ 1/3 đến 2/3 người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não mang di chứng vĩnh viễn. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới liệt nửa người do tai biến mạch máu não là loại đa tàn tật trong đó di chứng vận động chiếm phần lớn. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn ðăng, di chứng về vận động chiếm 92,62% [11]. Theo Feighensson mỗi năm Mỹ phải chi 7 tỷ đô la cho tai biến mạch máu não, sau khi ra viện chi phí điều trị tiếp tục tại cơ sở phục hồi chức năng là 19.285 đô la. Tổng chi phí một năm cho tai biến mạch máu não là 17 tỷ đô la[42]. Tai biến mạch máu não thường để lại di chứng nặng nề, có thể làm giảm hoặc mất khả năng vận động dẫn đến tàn tật, nhất là chức năng vận động và đi của chi dưới làm cho một số lượng lớn bệnh nhân phải phụ thuộc vào người khác. Chức năng vận động của chi dưới và chức năng đi của bệnh nhân có ý nghĩa quan trọng, nhờ nó mà con người có khả năng lao động và tự chăm sóc. Khi chức năng này bị ảnh hưởng, người bệnh không những bị giảm khả năng lao động mà có thể mất khả năng tự chăm sóc bản thân. Vì vậy nghiên cứu các phương pháp nhằm cải thiện khả năng vận động nói chung, cũng như khả năng vận động của chi dưới nói riêng, là mối quan tâm lớn của bệnh nhân, gia đình và các thầy thuốc chuyên ngành phục hồi chức năng. Mặt khác nó còn tạo cho người bệnh sau khi bị tai biến mạch máu não có nhiều cơ hội sống một cuộc sống hạnh phúc, một số trong họ được phục hồi chức năng tốt có thể tái đóng góp sức lao động cho gia đình và xã hội. Do đó trước một bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não, tiên lượng được sự phục hồi vận động chi dưới để có kế hoạch luyện tập hợp lý là điều mà chúng tôi quan tâm. Tuy nhiên ở Việt Nam vấn đề này còn chưa được đề cập nhiều. ðể tìm hiểu rõ mối liên hệ giữa các yếu tố liên quan với khả năng phục hồi chức năng đi của chi dưới ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não chúng tôi thực hiện đề tài: “ðánh giá kết quả phục hồi chức năng đi lại và mối liên quan với cơ lực chi dưới ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não vùng bán cầu” nhằm mục tiêu: 1. ðánh giá kết quả phục hồi chức năng đi lại. 2. Xác định mối liên hệ giữa cơ lực chi dưới bên liệt và chức năng đi ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não vùng bán cầu.

Phạm Thị Minh Nguyệt

đánh giá kết quả phục hồi chức năng đi lại và mối liên quan với cơ lực chi dưới ở bệnh nhân

tai biến nhồi máu não vùng bán cầu

luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa

Hà Nội - 2008

Phạm Thị Minh Nguyệt

đánh giá kết quả phục hồi chức năng đi lại và mối liên quan với cơ lực chi dưới ở bệnh nhân

tai biến nhồi máu não vùng bán cầu

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng Mã số : 60.72.43

luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa

Người hướng dẫn khoa học:

TS Trần Văn Chương

Hà Nội - 2008

Lời cảm ơn

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ựến GS.TS Nguyễn Xuân Nghiên, nguyên Chủ nhiệm bộ môn Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng trường đại học Y Hà Nội, người ựã hết lòng chỉ bảo, dìu dắt và ựào tạo em trở thành bác

sĩ chuyên khoa Phục hồi chức năng

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ựến TS Trần Văn Chương, giám ựốc Trung tâm Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch Mai, người ựã trực tiếp dành nhiều thời gian và công sức ựể hướng dẫn em thực hiện Luận văn Cao học này

Em xin chân thành cảm ơn PGS TS Cao Minh Châu, Chủ nhiệm bộ môn Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng trường đại học Y Hà Nội, các thầy

cô trong bộ môn Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng trường đại học Y Hà Nội ựã tận tình dạy dỗ, giúp ựỡ em trong suốt quá trình học tập

Em xin bày tỏ lòng biết ơn ựến toàn thể ựồng nghiệp ở Trung tâm Phục hồi chức năng ựã tận tình giúp ựỡ, tạo ựiều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện Luận văn

Em xin chân thành cảm ơn PGS TS Lê Văn Thắnh, Trưởng khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai, cùng toàn thể các y - Bác sĩ Khoa Thần kinh ựã tạo ựiều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện Luận văn

Em xin chân thành cảm ơn PGS TS Dương Xuân đạm, PGS TS Ngô đăng Thục, PGS TS Vũ Thị Bắch Hạnh ựã ựóng góp nhiều ý kiến quý báu và ựộng viên em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô phòng đào tạo sau ựại học ựã giúp ựỡ và tạo ựiều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn BS Vũ Quang Tích, giám ñốc Bệnh viện ñiều dưỡng – Phục hồi chức năng Tỉnh Quảng Ninh, cùng toàn thể ñồng nghiệp trong Bệnh Viện ñã tạo ñiều kiện cho tôi ñược ñi học

Tôi xin cảm ơn sự giúp ñỡ tận tình của Thạc sĩ Bác sĩ Tôn Thất Minh ðạt, giảng viên Trường ðại học Y Huế - Người anh, người ñồng nghiệp thân mến, khi tôi viết luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, ñồng nghiệp và gia ñình ñã ñộng viên khuyến khích, giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

BS Phạm Thị Minh Nguyệt

Lời cam ñoan

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả, số liệu thu ñược trong luận văn là trung thực và chưa ñược công bố trong bất kỳ luận văn nào khác

Tác giả

Phạm Thị Minh Nguyệt

Trang

ðẶT VẤN ðỀ 1

PHẦN NỘI DUNG 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 3

1.2 ðại cương về tai biến mạch máu não 4

1.2.1 ðịnh nghĩa tai biến mạch máu não 4

1.2.2 Phân loại nhồi máu não 4

1.2.3 Sự cấp máu cho bán cầu ñại não 5

1.3.Tóm tắt giải phẫu sinh lý vận ñộng 8

1.3.1.Vùng vận ñộng vỏ não 8

1.3.2.Tế bào vận ñộng sừng trước tủy sống 9

1.3.3.Những ñường dẫn truyền vận ñộng 9

1.4 Giải phẫu chức năng cơ chi dưới……… 12

1.4.1 Các cơ ở hông 12

1.4.2 Các cơ ở gối 13

1.4.3 Các cơ ở cổ chân 13

1.5 Phân tích dáng ñi……….14

1.5.1 Chu kỳ dáng ñi 14

1.5.2 Các tham số bình thường của dáng ñi 17

1.6 Những bất thường ảnh hưởng ñến chức năng ñi trên bệnh nhân tai biến mạch máu não……… 18

liệt 18

1.6.2 Tình trạng bất thường về trương lực cơ 18

1.6.3 Hạn chế tầm vận ñộng khớp………19

1.6.4 Rối loạn về kiểm soát tư thế thăng bằng……….19

1.6.5 Rối loạn về cảm giác……… 19

1.7 Tình hình nghiên cứu về phục hồi chức năng ñi ở bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não………20

1.7.1 Trên thế giới………20

1.7.2 Tại Việt Nam……… 21

1.8 Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não………22

1.8.1.Phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người………22

1.8.2 Mục ñích phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người … 22

1.8.3 Nguyên tắc phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người 22

1.8.4 Các phương pháp phục hồi chức năng ……… 23

1.8.5 Vận ñộng trị liệu……….25

1.8.6 Hoạt ñộng trị liệu ……….27

1.9 Phục hồi chi dưới sau tai biến mạch máu não……….27

CHƯƠNG 2 ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ðối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.1.3 ðịa ñiểm và thời gian nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 31

2.2.4 Phương pháp can thiệp 31

2.3 Phương pháp ựánh giá 32

2.3.1 đánh giá lần ựầu 32

2.3.2 đánh giá lần hai 36

2.4 Xử lý số liệu 36

2.5 Khắa cạnh ựạo ựức của ựề tài 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 đặc ựiểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

3.1.1 độ tuổi và giới tắnh 37

3.1.2 Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp 38

3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo bên liệt 39

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo loại tai biến nhồi máu não trên phim CT Scanner 39

3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo thời gian tự ựi lại ựược sau tai biến nhồi máu não 40

3.2 đánh giá kết quả phục hồi chức năng về cơ lực chi dưới bên liệt qua các thời ựiểm 41

3.2.1 đánh giá khả năng dồn trọng lượng lên chân liệt 41

3.2.2 Kết quả các thông số về dáng ựi 42

3.2.3 Kết quả PHCN cơ lực chi dưới bên liệt 43

3.2.4 Kết quả PHCN ựi theo FAC 46

3.3.1 Mối liên quan giữa cơ lực khớp háng bên liệt và chức năng

ñi sau 1 tháng can thiệp 47

3.3.2 Mối liên quan giữa cơ lực khớp gối bên liệt và chức năng sau 1 tháng can thiệp 48

3.3.3 Mối liên quan giữa cơ lực khớp cổ chân bên liệt và chức năng ñi sau 1 tháng can thiệp 49

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 ðặc ñiểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50

4.1.1 ðộ tuổi và giới tính 50

4.1.2 Nghề nghiệp 51

4.1.3 Loại tổn thương não 51

4.1.4 Thời gian bắt ñầu tự ñi lại ñược sau TBNMN 52

4.2 Kết quả PHCN ñi 52

4.2.1 Khả năng dồn trọng lượng lên chân liệt 53

4.2.2 Các thông số dáng ñi 55

4.2.3 Kết quả PHCN cơ lực chi dưới bên liệt 57

4.2.4 Kết quả PHCN ñi theo FAC 59

4.3 Mối liên quan giữa cơ lực chi dưới bên liệt và chức năng ñi sau một tháng can thiệp 61

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHẦN PHỤ LỤC

m: (mét) là ñơn vị ño chiều dài sải chân m/s: (mét/giây) là ñơn vị ño vận tốc ñi PHCN: phục hồi chức năng

TBMMN: tai biến mạch máu não

TBNMN: tai biến nhồi máu não

v: vận tốc ñi

đẶT VẤN đỀ

Tai biến mạch máu não cho tới nay vẫn là một vấn ựề thời sự cấp thiết

vì lẽ ngày càng hay gặp, tỉ lệ tử vong cao ựứng thứ ba sau ung thư và các bệnh tim mạch Thường ựể lại nhiều di chứng nặng nề ựặc biệt là di chứng vận ựộng đó là gánh nặng không chỉ ựối với người bệnh và gia ựình họ mà còn ảnh hưởng ựến cả cộng ựồng và quốc gia của họ [10]

Tai biến mạch máu não là một nguyên nhân quan trọng khiến bệnh nhân phải nhập viện ựiều trị và mang nhiều di chứng gây tàn phế cho người bệnh Theo tổ chức Y tế Thế giới có từ 1/3 ựến 2/3 người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não mang di chứng vĩnh viễn Theo phân loại của Tổ chức

Y tế Thế giới liệt nửa người do tai biến mạch máu não là loại ựa tàn tật trong

ựó di chứng vận ựộng chiếm phần lớn Ở Việt Nam, theo Nguyễn Văn đăng,

nhân, gia ựình và các thầy thuốc chuyên ngành phục hồi chức năng Mặt khác

nó còn tạo cho người bệnh sau khi bị tai biến mạch máu não có nhiều cơ hội sống một cuộc sống hạnh phúc, một số trong họ ựược phục hồi chức năng tốt

có thể tái ựóng góp sức lao ựộng cho gia ựình và xã hội Do ựó trước một bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não, tiên lượng ựược sự phục hồi vận ựộng chi dưới ựể có kế hoạch luyện tập hợp lý là ựiều mà chúng tôi quan tâm Tuy nhiên ở Việt Nam vấn ựề này còn chưa ựược ựề cập nhiều

để tìm hiểu rõ mối liên hệ giữa các yếu tố liên quan với khả năng phục hồi chức năng ựi của chi dưới ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não chúng tôi

thực hiện ựề tài: Ộđánh giá kết quả phục hồi chức năng ựi lại và mối liên

quan với cơ lực chi dưới ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não vùng bán cầuỢ

nhằm mục tiêu:

1 đánh giá kết quả phục hồi chức năng ựi lại

2 Xác ựịnh mối liên hệ giữa cơ lực chi dưới bên liệt và chức năng

ựi ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não vùng bán cầu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

1.1.1 Trên Thế giới:

đối với các nước phát triển, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong ựứng

hàng thứ ba sau ung thư và các bệnh tim mạch Theo Hiệp hội tim mạch Mỹ năm 1995 ở Hoa kỳ hàng năm có khoảng 500.000 trường hợp, tỷ lệ mới mắc

là 100-300/100.000 dân số, tỷ lệ tử vong là 50-100/100.000 dân số [10]

Ở Châu Á, vấn ựề TBMMN có tầm quan trọng ựặc biệt, vì dân số Châu

Á chiếm nửa dân số toàn thế giới, mặt khác TBMMN cũng là một loại bệnh

lý mạch máu phổ biến nhất ở nhiều nước trong khu vực này [13]

Nghiên cứu 10 nước đông Nam Á cho thấy 65,4% TBMMN là nhồi máu não; 21,5% là chảy máu não; 3,1% là chảy máu dưới nhện và 10% là TBMMN không rõ loại [13]

TBMMN ựể lại di chứng nặng nề Theo Hakett (1992) 61% người bệnh sống sót có di chứng, 50% phải phụ thuộc người khác trong các sinh hoạt hàng ngày Theo Dombovy (1986), 40% người bệnh giảm khả năng mức trung bình, 40% giảm khả năng nặng và 10% phải ở lâu dài trong các trung tâm phục hồi chức năng [3]

1.1.2 Ở Việt Nam:

Theo Nguyễn Văn đăng và cộng sự (1995), ựiều tra trên 1.677.933

người dân miền Bắc nước ta cho thấy: Tỷ lệ mắc toàn bộ ước tắnh khoảng 115,92/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 161/100.000 dân [10]

Tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội, qua chụp cắt lớp vi tắnh từ 1991-1995 Hoàng đức Kiệt ựã phát hiện ựược 467 trường hợp nhồi máu não và 649

trường hợp chảy máu não trong sọ [15] Theo Lê Văn Thính, khi nghiên cứu

1036 bệnh nhân TBMMN trong 10 năm (1981-1990) ñã nhận thấy tỷ lệ nhồi máu não là 76% [19]

Theo Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên, Cao Minh Châu, Vũ Thị Bích Hạnh (1995) tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của TBMMN là 68,42% và

Tai biến mạch máu não xảy ra có thể do nguyên nhân thiếu máu não cục bộ hoặc chảy máu não Thiếu máu não cục bộ (còn gọi là nhồi máu não) xảy ra khi một mạch máu não bị tắc hoặc nghẽn, làm cho vùng não bị thiếu máu và hoại tử Chảy máu não xảy ra khi mạch máu bị vỡ, máu thoát khỏi thành mạch chảy vào nhu mô não

1.2.2 Phân loại nhồi máu não [20]

Nhồi máu não vùng bán cầu ñược phân thành 2 nhóm là nhồi máu não ổ khuyết và nhồi máu não vỏ não dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên phim chụp CT scaner

1.2.2.1 Nhồi máu não ổ khuyết: do tắc ñộng mạch nhỏ trong não

* Lâm sàng:

Bệnh nhân có 1 trong 3 hội chứng khuyết não cổ ñiển: liệt nửa người vận ñộng ñơn thuần, tai biến cảm giác ñơn thuần, tai biến vận ñộng và cảm giác phối hợp và không có các triệu chứng rối loạn chức năng cao cấp của vỏ

não Còn 2 hội chứng: liệt nhẹ nửa người thất ñiều và hội chứng loạn vận ngôn bàn tay vụng về thường là biểu hiện tổn thương dưới lều tiểu não

* Tiền sử hoặc hiện tại: có tăng huyết áp và/hoặc bệnh tiểu ñường

* Chụp CT scanner sọ não: có các ổ giảm tỷ trọng nhỏ ñường kính nhỏ hơn 2cm nằm ở sâu trong não

1.2.2.2 Nhồi máu não vỏ não:

* Lâm sàng: bệnh nhân có các rối loạn chức năng cao cấp của vỏ não như thất ngôn, giảm trí nhớ, rối loạn dinh dưỡng, mất thực dụng, hoặc rối loạn vận ñộng, rối loạn cảm giác, hoặc có rối loạn chức năng của thân não hoặc tiểu não

* Tiền sử: có thể có các cơn thiếu máu não thoáng quan trong khu vực mạch bị tổn thương hoặc có tiếng thổi ở vùng ñộng mạch trong ñoạn ngoài sọ

* Chụp CT scanner sọ não: có hình ảnh nhồi máu não với kích thước lớn hơn 2cm ở vùng vỏ não hoặc dưới vỏ nhưng không phải là ổ khuyết não

1.2.3 Sự cấp máu cho bán cầu ñại não [12]

1.2.3.1 Giải phẫu ñộng mạch não

Não ñược cấp máu bởi bốn cuống mạch chính:

- Hai ñộng mạch cảnh trong

- Hai ñộng mạch sống lưng

*ðộng mạch cảnh trong bắt nguồn từ ñộng mạch cảnh gốc, ñộng mạch cảnh trong ñi thẳng lên ở phía bên, tới lỗ ñộng mạch ở nền sọ và xoang hang, sau ñó phân ra các nhánh tận, quan trọng nhất là:

- ðộng mạch não giữa

- ðộng mạch não trước

- ðộng mạch mạch mạc trước

- ðộng mạch thông sau

* ðộng mạch sống lưng xuất phát từ ñoạn ñầu của ñộng mạch dưới ñòn

ñi lên, nằm trong các lỗ mỏm ngang của 6 ñốt sống cổ Khi lên trên, ñộng

mạch uốn quanh khối bên của ñốt ñội ñể chui vào lỗ chẩm ñến bờ thấp của cầu não nhập với ñộng mạch cùng tên bên ñối diện tạo thành ñộng mạch thân nền

* ðộng mạch thân nền nằm ở rãnh giữa trước của cầu não, ñến bờ trên của cầu não thì chia ñôi thành hai ñộng mạch não sau

* Các hệ thống nối: các ñộng mạch não có sự nối tiếp phong phú ñảm bảo cho sự cấp máu an toàn, có 3 hệ thống nối quan trọng:

- Nối giữa trong và ngoài sọ ở trong hố mắt qua các nhánh của ñộng mạch mắt (là nhánh của ñộng mạch cảnh trong) với ñộng mạch mặt (là nhánh của ñộng mạch cảnh ngoài)

-ða giác Willis: Là vòng tuần hoàn bàng hệ ở ñáy sọ quan trọng nhất nối giữa ñộng mạch cảnh trong hai bên với ñộng mạch sống nền

- Các ñộng mạch vỏ não trực tiếp nối với nhau qua mạng lưới màng nuôi

1.2.3.2 Phân bố các khu vực tưới máu:

Mỗi bán cầu ñược tưới bởi hai nhánh tận của ñộng mạch cảnh trong:

ðộng mạch não trước, ñộng mạch não giữa và nhánh tận của ñộng mạch thân

nền là ñộng mạch não sau Các nhánh tận của hệ cảnh ñều chia ra làm hai nhánh: Ngoại vi và trung tâm

*Tuần hoàn ngoại vi:

Gồm các nhánh nông của mạch máu não tưới cho vỏ não và lớp chất trắng dưới vỏ tạo thành hệ thống nối rất phong phú Qua mỗi lần phân nhánh,

áp lực tại chỗ giảm xuống, do ñó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ ñột ngột dễ gây tổn thương nhồi máu não

*Tuần hoàn trung tâm: Gồm các nhánh sâu của ñộng mạch não, tưới máu cho vùng nhân xám trung ương, sau ñó ñi ra phần nông tận cùng của lớp chất trắng dưới vỏ Các nhánh này là các nhánh tận do ñó chịu áp lực cao Khi

có ñợt tăng huyết áp ñột ngột dễ gây tai biến chảy máu não ðặt biệt là ñộng mạch Charcot là một nhánh sâu của ñộng mạch não giữa tưới máu cho bao trong, thể vân và phía trước của ñồi thị ðộng mạch này hay bị vỡ do tăng huyết áp hay do xơ cứng mạch gây chảy máu dữ dội

*Giữa khu vực trung tâm và ngoại vi hình thành một ñường viền ranh giới không có mạch nối quan trọng giữa hai khu vực nông và sâu (chất trắng dưới vỏ) ñược gọi là vùng tới hạn (zone critique) rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi máu não lan toả hoặc nhồi máu não chảy máu

Hình 1.1: Phân bố các khu vực tưới máu ở não [38]

1.3 TÓM TẮT GIẢI PHẪU SINH LÝ VẬN ðỘNG[61]

1.3.1.Vùng vận ñộng vỏ não

- Vùng vận ñộng chính: Broadmann chia vỏ não thành 52 vùng, vùng

vận ñộng chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay vùng 4 Broadmann, là nơi xuất phát của các bó tháp thẳng và chéo Vùng vận ñộng bên này chi phối vận ñộng theo ý muốn của nửa thân bên ñối diện Theo Adrian thì bộ phận nào của cơ thể có cử ñộng tinh vi và nhiều thì vùng vận ñộng tương ứng với

vỏ não rộng hơn như ñầu và bàn tay chiếm diện tích rất lớn trái lại chân chiếm diện tích nhỏ hơn Kích thích vùng này gây ra những cử ñộng giản ñơn

- Vùng tiền vận ñộng: gồm phần lớn vùng 6b Broadmann, phân phối hình chiếu của các bộ phận trong cơ thể gần như vùng vận ñộng chính Vùng tiền vận ñộng hoặc truyền tín hiệu trực tiếp tới vùng vận ñộng chính hoặc qua

ñồi thị rồi tới vùng vận ñộng chính (hệ thống vỏ não- ñồi thị) Kích thích

vùng tiền vận ñộng sẽ gây ra những cử ñộng phức tạp ñể thực hiện một nhiệm

vụ ñặc trưng

- Vùng vận ñộng bổ túc: ở phía trước trên vùng tiền vận ñộng Cùng với vùng tiền vận ñộng tạo nên các cử ñộng liên quan ñến tư thế, những ñộng tác ñịnh hình những phần khác nhau của cơ thể, các cử ñộng liên quan ñến vị trí ñầu và mắt, cử ñộng tinh vi và khéo léo của tay do vùng tiền vận ñộng và vùng vận ñộng chi phối Muốn có ñáp ứng của vùng này thì kích thích phải mạnh hơn và thường gây co cơ ở cả hai bên cơ thể Vùng tiền vận ñộng và vùng vận ñộng bổ túc có nhiệm vụ lập chương trình cho những cử ñộng phức tạp tinh vi khéo léo của cơ thể trước khi các cử ñộng này xảy ra

- Những vùng vận ñộng ñặc biệt tại vùng tiền vận ñộng:

+ Vùng Broca: tham gia vào sự phát âm

+ Vùng ñiều khiển tự ý của mắt

+ Vùng quay ñầu

1.3.3.1.ðường bó tháp

- Nhân tế bào nằm ở diện bốn của Broadman: ở mặt ngoài tương ứng với hồi trán lên ở dọc theo mép trước của khe Rolando, có hình tam giác ñỉnh

ở phía dưới, ở mặt trong chiếm phần trước của tiểu thuỳ cạnh giữa

- ðường ñi: Các sợi trục tập hợp lại dọc theo các tầng trục thần kinh: Qua trung tâm bầu dục, vùng bao trong, qua cuống não, cầu não, hành não và tuỷ sống

+ Qua chất trắng dưới vỏ: Sợi trục tập hợp lại dần, từ trên xuống dưới

là các sợi lần lượt cho chân, thân mình, tay và ñầu mặt

+ Ở phần trước của trung tâm bầu dục bó tháp bắt ñầu xoắn: Các sợi ở phía dưới ñi ra trước, các sợi ở phía trên ñi ra sau Hiện tượng xoắn còn tiếp tục ñến tận não giữa

+ Ở bao trong: Nằm giữa ñồi thị và nhân ñậu

+ Ở trung não: Bó tháp ở phía dưới liềm ñen, chiếm 3/5 trước của cuống ñại não

+ Ở cầu não: Bó tháp bị tách ra làm nhiều bó nhỏ bởi các nhân cầu não

và sự qua lại của các sợi cầu- tiểu não

+ Ở hành tuỷ: Bó tháp chia ra làm hai bó do có sự bắt chéo, 90% số sợi bắt chéo sang bên ñối diện ở phần dưới của hành não tạo thành bó tháp chéo, còn 10% số sợi vẫn ñi thẳng vào giữa ở trước của hành não tạo thành bó tháp thẳng

+ Ở tuỷ sống: Bó tháp tiếp với neuron vận ñộng ngoại biên ở sừng trước tuỷ sống

- Bó tháp chi phối vận ñộng hữu ý cho các cơ ở cổ, thân mình, tứ chi

* ðặc ñiểm:

- Diện vận ñộng bên trái chi phối cho bên phải và ngược lại

- Mặt trong, trên của diện vận ñộng chi phối cho chân, mặt ngoài từ trên xuống dưới cho thân mình, cho tay và ñầu mặt

- Do vậy với những tổn thương khác nhau của bó tháp sẽ làm ảnh

hưởng ñến chức năng ñi, tạo ra những dáng ñi bất thường khác nhau

Tất cả những ñường ngoài tháp ñảm bảo những cử ñộng không tùy ý,

ñiều hòa trương lực cơ, chi phối những phản xạ thăng bằng, phản xạ tư thế và

chỉnh thể

Hình 1.2: Sơ ñồ ñường vận ñộng bó tháp[5]

1.4 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CƠ CHI DƯỚI [16][35]

Chi dưới có cấu trúc ñảm bảo tính vững chắc chịu trọng tải và di chuyển (gấp ra sau)

- Cơ phụ trách: Cơ mông to, cơ bán mạc, hai ñầu ñùi

Khởi ñiểm của cơ mông to xương cùng cụt; bám tận mấu chuyển lớn

Cơ bám gân khởi ñiểm ụ ngồi, bám tận xương chày.Cơ hai ñầu ñùi khởi ñiểm xương ụ ngồi, bám tận xương chày mác

- Các cơ phụ trách: Cơ khép to, khép ngoài, khép ñùi, cơ thẳng ñùi Khởi ñiểm ụ ngoài, bám tận mặt trong xương ñùi và ñầu trên xương chày

- Thần kinh chi phối: L4, L5, S1

- ðộng tác: gấp bàn chân phía mu chân 20°

* Nghiêng trong bàn chân:

- Cơ phụ trách: Cơ chày sau; khởi ñiểm mặt trong xương mác, mặt sau xương chày, màng liên kết ñốt Bám tận lồi củ xương thuyền, xương bàn chân

2, 3, 4

- Thần kinh chi phối: Thần kinh chày L5-S1

- ðộng tác: nghiêng trong bàn chân 35°

* Nghiêng ngoài bàn chân:

- Cơ phụ trách: Cơ mác dài, mác ngắn; khởi ñiểm xương mác bám tận xương bàn ngón 5, ñoạn ngoài

- Thần kinh chi phối: L4,L5, S1

- ðộng tác: nghiêng ngoài bàn chân 20°

1.5 PHÂN TÍCH DÁNG ðI [37][40][43][70]

1.5.1 Chu kỳ dáng ñi:

Chu kỳ dáng ñi là khoảng thời gian diễn ra một loạt các sự kiện vận

ñộng ñều ñặn, kế tiếp nhau Trong tốc ñộ ñi tự chọn, một chu kỳ gồm các hiện

tượng lặp lại ñều ñặn, không thay ñổi Các hiện tượng ñó gồm: 1-ðặt bàn chân, 2-Nhấc ngón chân Như vậy, chu kỳ dáng ñi là một hoạt ñộng xảy ra giữa hai lần chạm gót của cùng một chân [37]

Hiện nay, một chu kỳ dáng ñi ñược mô tả theo tỷ lệ phần trăm gồm: ñặt gót chân lần ñầu là 0% và ñặt gót chân lần 2 là 100% (0-100%) Trong mỗi chu kỳ một chân lần lượt trải qua 2 giai ñoạn [70]

Có 7 nhóm cơ phục vụ trong một chu kỳ dáng ñi, gồm:

- Nhóm cơ duỗi khớp háng, gấp khớp háng, dạng khớp háng

- Nhóm cơ duỗi khớp gối, gấp khớp gối

- Nhóm cơ duỗi khớp cổ chân, gấp khớp cổ chân

Cùng với hoạt ñộng của các khớp háng, khớp gối và khớp cổ chân Sự

co cơ theo giai ñoạn sẽ tạo thành chu kỳ dáng ñi bình thường ðối với dáng ñi bình thường, các cơ co và nghỉ một cách chính xác và nhịp nhàng

* Thì tiếp ñất:

-Hoạt ñộng của các khớp: Khớp háng gấp 25˚, khớp gối gấp 5˚, khớp

cổ chân gấp mặt lòng

-Hoạt ñộng của các cơ:

+Nhóm cơ tam ñầu ñùi và cơ mông lớn kiểm soát gấp háng và giữ thân mình thẳng

+Cơ tứ ñầu ñùi và cơ chày trước ñiều khiển tác ñộng tương hỗ khớp cổ chân, khớp gối Vì vậy ảnh hưởng ñến cử ñộng uyển chuyển của bàn chân lên mặt sàn

* Khởi ñầu thì ñu ñưa:

-Hoạt ñộng của các khớp: Khớp háng gấp, khớp gối tiếp tục gấp, khớp

cổ chân bắt ñầu gấp mặt mu ñể nâng bàn chân lên và ñưa bàn chân tiến lên trước

-Hoạt ñộng của các cơ: Cơ gấp khớp háng giúp tăng tốc, cơ tam ñầu

ñùi co

* Giữa thì ñu ñưa:

-Hoạt ñộng của các khớp: Khớp háng gấp 20˚, khớp gối gấp 65˚, khớp

cổ chân từ gấp mặt mu ñến vị trí trung gian

-Hoạt ñộng của các cơ: Cơ mông lớn co, cơ thắt lưng chậu co, cơ chày trước tham gia nhấc ngón chân

*Kết thúc thì ñu ñưa:

-Hoạt ñộng của các khớp: Khớp háng gấp 25˚, khớp gối duỗi, khớp cổ chân ở vị trí trung gian

-Hoạt ñộng của các cơ: Duỗi khớp gối thông qua hoạt ñộng lắc, tác

ñộng của cơ tam ñầu ñùi làm giảm tốc

Hình 1.3: Các thì của chu kỳ dáng ñi [40]

1.5.2 Các tham số bình thường của dáng ñi [35][51][52][71]

1.5.2.1 ðộ rộng chân ñế [51]:

ðộ rộng chân ñế bình thường là khoảng cách giữa hai bàn chân,

khoảng từ 5-10cm, khoảng bằng một thân giầy Khi tốc ñộ ñi tăng, ñộ rộng chân ñế giảm xuống còn 0

1.5.2.2 ðộ dài bước chân [35]:

ðộ dài bước chân là khoảng cách giữa các ñiểm tiếp xúc của hai chân Thông thường ñộ dài bước chân từ 40-60cm, hai chân như nhau ðộ dài này thay ñổi theo lứa tuổi, giới tính, trẻ em bước ngắn hơn người lớn, phụ nữ bước ngắn hơn nam giới Chiều cao cũng ảnh hưởng ñến ñộ dài bước chân, người cao sẽ bước dài hơn ðộ dài bước chân sẽ giảm theo tuổi, khi mệt mỏi,

ñau ñớn hay bị bệnh tật Nếu như ñộ dài bước chân của hai chân là bình

thường, nhịp ñi lại sẽ dễ dàng hơn, suôn sẻ hơn (Nhịp ñi lại là số bước chân

ñi trong một phút Trong chu kỳ dáng ñi bình thường, nhịp ñi lại là 80-100

bước trong một phút)

1.5.2.3 ðộ dài sải chân [52][71]:

ðộ dài sải chân là khoảng cách giữa các ñiểm tiếp xúc bàn chân - ñến bàn chân ở trên cùng một chân Thông thường, ñộ dài một sải chân khoảng 100-130 cm, trên thực tế ñó là một chu kỳ dáng ñi Tương tự như ñộ dài bước chân, ñộ dài sải chân giảm theo tuổi, khi ñau, bị bệnh tật, mệt mỏi

Hình 1.4: ðo lường bước chân và sải chân [52]

1.6 NHỮNG BẤT THƯỜNG ẢNH HƯỞNG đẾN CHỨC NĂNG đI TRÊN BỆNH NHÂN TBMMN

1.6.1 Tình trạng yếu các nhóm cơ chi dưới và thân mình ở bên liệt

Do tổn thương bó tháp, sự kiểm soát vận ựộng bị ảnh hưởng nên biểu hiện thường gặp của bệnh nhân TBMMN là liệt nửa người Tình trạng yếu cơ

là nguyên nhân chủ yếu gây mất hoặc giảm chức năng vận ựộng ở bệnh nhân TBMMN Ở chi dưới, sự yếu các nhóm cơ gây giảm chức năng thăng bằng khi ựứng và giảm chức năng ựi Sức mạnh của cơ phải ựủ lớn ựể kiểm soát

ựược trọng lượng cơ thể trên chân ựế, cũng như cho phép thực hiện ựược vận ựộng di chuyển cơ thể qua các ựịa hình khác nhau

1.6.2 Tình trạng bất thường về trương lực cơ [1][3][23][24]

* đó là trương lực cơ giảm trong giai ựọan ựầu của liệt nửa người và

trương lực cơ tăng ở giai ựoạn sau Trương lực cơ tăng gây vận ựộng tự ý khó khăn và bị giới hạn bởi một vài hay chỉ một mẫu vận ựộng khối nguyên thuỷ hoặc mẫu cử ựộng khối bệnh lý [24]

Mẫu co cứng thường gặp ở thân mình và chi dưới [1][3]:

* Thân mình: Nghiêng về phắa bên liệt và xoay ra sau

* Chi dưới: Biểu hiện mẫu co cứng duỗi

+ Hông bên liệt bị kéo lên trên và ra sau

+ Khớp háng duỗi khép và xoay ra ngoài

1.6.3 Hạn chế tầm vận động khớp [4]

Xảy ra do co cứng, co rút, đặc biệt là co rút gấp mặt lịng bàn chân,

khớp háng và khớp gối

1.6.4 Rối loạn về kiểm sốt tư thế thăng bằng [46][51][53]

+ TBMMN ảnh hưởng tới quá trình xử lý thơng tin gây giảm khả năng nhận biết và phối hợp các thơng tin cảm giác, làm giảm khả năng định hướng

và vận động của cơ thể

+ TBMMN ảnh hưởng đến trung tâm lập kế hoạch vận động, độ tập trung và trí nhớ của bệnh nhân giảm sút, làm bệnh nhân khơng biết được các yếu tố nguy cơ của mơi trường và giảm phán đốn

+ Mất đối xứng và chịu trọng lượng khơng đều: thường do mất cân bằng về trương lực cơ của các nhĩm cơ thân mình; ở các chi do rối loạn về cơ lực, cảm giác, thăng bằng và chỉnh thể

+ Mất cơ chế kiểm sốt tự động phía bên liệt và được bù trừ bởi những phản ứng tự động ở phía bên lành Bệnh nhân sẽ khơng khởi đầu vận động với chân liệt, sẽ ít chịu lực bên chân liệt Bệnh nhân thường dồn hầu hết trọng lượng sang bên chân lành và nửa người bên lành nhất là ở các tư thế ngồi,

đứng và đi

1.6.5 Rối loạn về cảm giác

Rối loạn cảm giác như cảm giác sâu (cảm giác cảm thụ bản thể, tư thế,

vị trí…) và cảm giác nơng (mất cảm giác xúc giác, đè ép, đau…) cĩ thể gặp ở bệnh nhân TBMMN, đặc biệt là ở bệnh nhân nặng, tổn thương lan toả Khả năng vận động và thực hiện chức năng của các chi cũng phụ thuộc vào cảm giác [10]

Những vấn đề này khơng giống nhau với tất cả các bệnh nhân bị TBMMN Do vậy chương trình luyện tập sẽ phải đánh giá và xử lý đúng từng vấn đề hiện cĩ trên bệnh nhân

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ðI Ở BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1.7.1 Trên thế giới

- Andrews W.A và cộng sự nghiên cứu các cơ bị yếu sau TBMMN, tác giả cho rằng sau TBMMN ñộ mạnh của các cơ ở cả hai bên cơ thể ñều bị suy giảm, nhưng phía ñối diện của bán cầu não tổn thương các cơ bị suy giảm nhiều hơn Trong thực hành lâm sàng cần tập trung vào các hoạt ñộng ñòi hỏi

sự tham gia, tác ñộng qua lại của cả hai bên bán cầu [24]

- Titianova EB và Tarkla IM cho rằng các bệnh nhân liệt nửa người ñi chậm hơn, mất cân xứng hơn, ñu nhiều hơn về chân không liệt so với người khoẻ mạnh [72]

- Nghiên cứu của Jorgensen H.S và cộng sự: Chức năng ñi giảm trong khoảng 2/3 bệnh nhân TBMMN Cuối ñợt ñiều trị phục hồi chức năng 64% bệnh nhân sống sót ñi ñộc lập, 14% phụ thuộc vào dụng cụ trợ giúp và 22% không phục hồi chức năng ñi Hồi phục chức năng ñi xảy ra chủ yếu 11 tuần

ñầu sau TBMMN, sự cải thiện hơn nữa không mong ñợi sau thời gian này

[53]

- Theo nghiên cứu của Mercier và cộng sự, PHCN ñi của bệnh nhân là một trong những mục tiêu quan trọng nhất của phục hồi chức năng sau TBMMN ði ñộc lập ñòi hỏi thăng bằng tốt và vận ñộng nhịp nhàng của cả hai chân Khoảng 60% bệnh nhân có thể ñi ñộc lập sau 3 tháng nhưng chỉ có 40% phục hồi tốc ñộ ñi bình thường [58]

- Theo Kuan T.S và cộng sự nhóm bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN sử dụng một gậy trong khi ñi có cải thiện rõ chiều dài sải chân, giảm ñộ rộng chân ñế so với nhóm bệnh nhân không dùng gậy [54]

1.7.2 Tại Việt Nam

- Nghiên cứu của Trần Văn Chương chứng minh rằng phương pháp

phục hồi chức năng theo Bobath thực sự có tác dụng tốt ñối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN ở Việt Nam Phương pháp này cần ñược phổ biến, tiếp tục nghiên cứu, cải tiến và bổ sung cho phù hợp với hoàn cảnh cụ thể của

chúng ta [5]

- Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hải Yến, dáng ñi quan sát ñược ở bệnh nhân TBMMN thay ñổi nhiều, bệnh nhân dồn trọng lượng sang chân lành nhiều hơn, tình trạng gấp khớp cổ chân về phía mu bàn chân kém dẫn

ñến gấp khớp gối, háng kém và làm chức năng ñi của bệnh nhân giảm ðể

bệnh nhân TBMMN có thể tự ñi ñược mà không cần trợ giúp trong vòng 10 m thì khả năng thăng bằng của bệnh nhân phải ở mức khá tốt [22]

- Theo Trần Thị Huệ nẹp cổ chân – bàn chân (AFO/Ankle Foot Orthosis) cải thiện ñược dáng ñi ở bệnh nhân TBMMN, chuyển trọng lượng qua chân liệt tốt, tăng vận tốc ñi, chức năng ñi ñộc lập tốt hơn và phòng chống ñược chứng co rút khớp cổ chân [14]

- Theo Dương Xuân ðạm, áp dụng kỹ thuật ñiều chỉnh tư thế khi nằm kết hợp với sử dụng bao cát ñể chống lại mẫu vận ñộng sai, thay ñổi tư thế, thể dục – dưỡng sinh, dụng cụ thích nghi ñã mang lại nhiều kết quả PHCN vận ñộng khả quan [8]

- Nguyễn Anh Tú cho rằng các yếu tố làm tăng rối loạn thăng bằng là giảm cảm thụ bản thể và sức mạnh cơ bên liệt Sự phục hồi chức năng thăng bằng có mối tương quan chặt chẽ với mức ñộ ñộc lập trong sinh hoạt hàng ngày [21]

1.8 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI

DO TBMMN

1.8.1 Phục hồi chức năng [5][9][16][18]

Bao gồm các biện pháp y học, kinh tế xã hội học, giáo dục, kỹ thuật phục hồi ñể làm giảm tối ña tác ñộng của giảm chức năng và tàn tật, bảo ñảm cho người tàn tật hòa nhập, tái hòa nhập xã hội PHCN không chỉ huấn luyện người tàn tật thích nghi với môi trường sống, mà còn tác ñộng vào môi trường

và xã hội, tạo lên khối thống nhất cho quá trình tái hòa nhập PHCN là trả lại chức năng cho người tàn tật hay là giúp họ xử trí tốt hơn với tình trạng tàn tật của mình khi ở nhà và ở cộng ñồng

1.8.2 Mục ñích phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người [5]

- Giúp bệnh nhân tự di chuyển và ñi từ nơi này ñến nơi khác, bao gồm

cả việc hướng dẫn người bệnh sử dụng các dụng cụ trợ giúp cho vận ñộng và

ñi

- Giúp bệnh nhân làm ñược những công việc tự chăm sóc bản thân trong ñời sống và sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, tắm rửa, vệ sinh cá nhân

- Giúp bệnh nhân thích nghi với di chứng còn lại

- Giúp bệnh nhân trở lại với nghề cũ hoặc có nghề mới thích hợp với hoàn cảnh hiện tại của bênh nhân

1.8.3 Nguyên tắc phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người.[5]

- PHCN lên ñược bắt ñầu càng sớm càng tốt sau TBMMN, khi bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng toàn thân bệnh nhân cho phép

- Thực hiện các bài tập vận ñộng cân xứng hai bên, không sử dụng vận

ñộng bên lành bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt

- ðiều chỉnh trương lực cơ trở lại bình thường hoặc gần bình thường bằng kỹ thuật kích thích hay ức chế trước khi tập luyện vận ñộng

- Sử dụng các kỹ thuật tạo thuận trong tập luyện giúp người bệnh cảm nhận vận ñộng theo mẫu vận ñộng bình thường

- Sử dụng các bài tập, các dụng cụ trợ giúp liên quan gần gũi với cuộc sống và sinh hoạt thường ngày của người bệnh

- Phát huy tính tích cực, chủ ñộng của người bệnh và gia ñình trong tập luyện, hướng dẫn người bệnh và gia ñình ñể họ có thể thực hiện ñược các bài tập vận ñộng Sau khi ra viện người bệnh cần tiếp tục tập luyện vận ñộng tại nhà với sự giúp ñỡ của người thân trong gia ñình và nhân viên PHCN tại cộng

ñồng

1.8.4 Các phương pháp phục hồi chức năng

- Có nhiều phương pháp PHCN ñã ñược nghiên cứu cho người bệnh

liệt nửa người ngoài những kỹ thuật trị liệu thông thường như: Duy trì tập vận

ñộng, kỹ thuật hồi phục ñể PHCN Nhiều kỹ thuật kích thích thần kinh cơ ñã ñược mô tả, những kỹ thuật này dựa trên sinh lý và sự phát triển thần kinh

+ Phương pháp của Brunnstrom kết hợp giữa tạo thuận với phản ứng tư thế nguyên thuỷ, khuyến khích vận ñộng qua mẫu ñồng vận [65]

+ Kỹ thuật Rood kích thích thụ thể ở da ñể tạo thuận cho sự co cơ, sử dụng bài tập theo mẫu vận ñộng chức năng và tập trung vào tập có kháng trở

ñể tăng lực cơ có lựa chọn nhằm mục ñích tạo thuận vận ñộng kết hợp làm

tăng sức mạnh những cơ yếu [57]

+ Phương pháp Bobath ñược phổ biến và áp dụng nhiều nhất [5][8][55] Mục ñích ñầu tiên của phương pháp này là huấn luyện lại các vận

ñộng bình thường mà trước khi bị bệnh người bệnh ñã làm ñược Theo

Bobath ñể ñạt ñược những hoạt ñộng bình thường của bên liệt cần phải ñặt ra

kế hoạch ñiều trị phục hồi một cách hệ thống ñể chuẩn bị cho bên liệt vận

ñộng và thực hiện chức năng

- Khi bệnh nhân bị tăng trương lực, co cứng sẽ làm mất sự phối hợp của các cơ, bệnh nhân không thể thực hiện ựược vận ựộng bình thường Vì vậy phải làm giảm co cứng bằng kỹ thuật ức chế phản xạ tăng trương lực qua những Ộ điểm chủ chốtỢ ựể làm giảm co cứng ở chi và thân mình Những

ựiểm chủ chốt ở phần gốc cơ thể: Cổ, cột sống, vai, khung chậu Ngoài ra còn

những ựiểm chủ chốt xa như ngón chân, khớp cổ chân, ngón tay, khớp cổ tay

- Theo Bobath bệnh nhân yếu cơ do mất ựiều khiển xung ựộng thần kinh ựến cơ ựó, do tổn thương thần kinh trung ương và do sự co cứng của các

cơ ựối kháng đối với các bài tập kháng trở làm tăng sức mạnh của cơ thì cần phải chú ý, không ựược cố gắng quá mức, nếu cố gắng quá mức sẽ làm tăng

co cứng và tăng mẫu vận ựộng bất thường nhất là trong trường hợp tổn thương noron vận ựộng trên

- đối với bệnh nhân liệt mềm hoặc yếu cơ thì phải sử dụng kỹ thuật kắch thắch cảm thụ bản thể và xúc giác Tuy nhiên, khi sử dụng những kỹ thuật kắch thắch này phải chú ý vì chúng có thể ựưa ựến hoạt ựộng phản xạ trương lực bất thường thay vì ựem lại sự tăng trương lực bình thường và sự kết hợp bình thường của các hoạt ựộng Trước khi thực hiện vận ựộng phải làm mọi cách ựể trương lực cơ trở lại bình thường hoặc gần bình thường cần

sử dụng các kỹ thuật kắch thắch ( nếu trương lực cơ giảm ) hoặc kỹ thuật ức chế (nếu trương lực cơ tăng ) và sử dụng các kỹ thuật tạo thuận trong tập luyện giúp người bệnh thực hiện các vận ựộng dễ dàng và tự nhiên hơn

Theo Bobath quan trọng nhất ựể lập kế hoạch ựiều trị PHCN phải dựa trên ựánh giá ựầy ựủ về nhu cầu cụ thể của từng bệnh nhân bao gồm:

+ đánh giá về trương lực cơ và sự thay ựổi của trương lực cơ

+ Tắnh chất của mẫu vận ựộng và tư thế của bệnh nhân

+ Hoạt ựộng chức năng và sự mất hoạt ựộng chức năng

Từ ñó chọn kỹ thuật ñiều trị thích hợp ñối với từng bệnh nhân cụ thể và theo từng giai ñoạn tiến triển của liệt nửa người Bởi vì tính ưu việt của phương pháp Bobath nên chúng tôi sử dụng phương pháp này ñể áp dụng tập luyện phục hồi chức năng ñi cho bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN vùng bán cầu giúp bệnh nhân nhanh chóng hòa nhập và thay ñổi cuộc sống

1.8.5 Vận ñộng trị liệu [5][9][25][26]

Vận ñộng trị liệu bao gồm các bài tập ở tư thế nằm, ngồi, bò, quỳ, ñứng dậy và ñi chọn tư thế tập, bài tập cụ thể phải dựa vào kết quả lượng giá chức năng cửa từng bệnh nhân

Những phần chủ yếu của kỹ thuật Bobath trong tập luyện thăng bằng

và chức năng ñi:

- Thăng bằng:

+ Do các phản ứng thăng bằng xuất hiện theo hai cách: Sự ñiều chỉnh

về trương lực ñể duy trì tư thế và sự ñiều chỉnh về tư thế ñể duy trì hay lấy lại thăng bằng Nên các bài tập thăng bằng phải thay ñổi tư thế người bệnh hoặc người tập cố ñịnh người bệnh ở một tư thế mà chân ñế di chuyển

+ Kỹ thuật viên không chỉ hướng dẫn bệnh nhân phản ứng như thế nào

mà phải ñặt bệnh nhân vào những tình huống mà họ phải phản ứng ñể duy trì hay lấy lại thăng bằng

+ Kỹ thuật viên phải sử dụng mẫu ức chế phản xạ nhằm hướng ñến tư thế bình thường của cơ thể và do ñó tạo ra sự cân xứng hai bên

+ Một yếu tố quan trọng khi luyện tập thăng bằng ñứng là tư thế duỗi hông ñể chuyển trọng lượng cơ thể qua chân bên liệt, tạo khả năng cho bệnh nhân kiểm soát ñược khớp gối, khớp cổ chân là những nguyên nhân cơ bản làm mất ổn ñịnh khi ñứng

+ Tính ổn ñịnh: Giúp bệnh nhân có vị trí ñặt bàn chân tốt ñể tạo thuận

sự chịu trọng lượng vào ñầu thì ñứng Tiến hành tạo thuận duỗi háng và thân mình ñể kiểm soát phần háng – tay – thân

+ Tính thích nghi: Giúp bệnh nhân phát triển những kỹ năng về cảm giác và vận ñộng trong kiểm soát ñi ñể ñáp ứng với nhiệm vụ thay ñổi và những yêu cầu của môi trường

+ Ba loại rối loạn thường gặp trong thực hiện chức năng ñi ở bệnh nhân TBMMN:

- Loại 1: Sự hoạt hóa sớm không thích hợp của nhóm cơ bắp chân trong chu kỳ ñi tương ứng với hoạt ñộng cơ ở mức thấp của nhóm cơ chày trước Hậu quả là xương chày nằm phía sau thay vì ñẩy cơ thể tiến về phía trước trong giai ñoạn chống chân liệt Bệnh nhân bù trừ bằng nghiêng khung chậu về phía trước và/ hoặc gấp khớp háng

- Loại 2: Bao gồm sự giảm nặng hoặc mất hoạt ñộng ñiện cơ ñồ trong hai hay nhiều nhóm cơ của chi dưới Hậu quả bệnh nhân sử dụng những cơ chế bù trừ ñể giữ thăng bằng

-Loại 3: Những mẫu hoạt hóa bao gồm sự ñồng hoạt bất thường của một vài nhóm cơ chi dưới với mức hoạt ñộng những nhóm cơ chân bên liệt gia tăng hoặc bình thường Hậu quả bệnh nhân không thực hiện các vận ñộng nhịp nhàng theo mẫu vận ñộng bình thường và xuất hiện mẫu ñồng vận

1.8.6 Hoạt ñộng trị liệu [5][47][64][66]

Hoạt ñộng trị liệu là bước tiếp theo của vận ñộng trị liệu, người bệnh thể hiện các vận ñộng của mình trong việc thực hiện các chức năng tự chăm sóc bản thân và hoạt ñộng trong ñời sống hàng ngày Mỗi bệnh nhân phải

ñược lượng giá về những chức năng còn lại và những giảm chức năng của họ

Chương trình hoạt ñộng trị liệu phải ñược thiết kế ñáp ứng với nhu cầu ñặc biệt của bệnh nhân Chương trình hoạt ñộng trị liệu bao gồm một hay phối hợp của những tiếp cận vận ñộng- cảm giác nhằm những mục ñích:

+ Tạo thuận vận ñộng và sử dụng bên liệt

+ Phát triển những cơ chế phản xạ tư thế bình thường hơn, là các phản

- Hầu hết các bệnh nhân TBMMN có sự phục hồi tự nhiên chức năng vận ñộng theo một khuôn mẫu ñó là: Phục hồi chi dưới sớm nhất và gần như hoàn toàn tiếp theo là phục hồi chi trên [18]

Gowland ñã chia quá trình phục hồi ra làm bảy giai ñoạn, tương ứng với mỗi giai ñoạn có những biểu hiện lâm sàng khác nhau [3][54]

+ Giai ñoạn 1: Liệt mềm, chưa có vận ñộng chủ ñộng

+ Giai ñoạn 2: Xuất hiện co cứng, chưa có vận ñộng chủ ñộng nhưng nếu kích thích và tạo thuận sẽ xuất hiện vận ñộng theo mẫu vận ñộng nguyên thuỷ, mẫu vận ñộng nguyên thuỷ này là dập khuôn của mẫu ñồng vận gấp và duỗi, liên quan ñến sự phục hồi phản xạ của tuỷ sống và thân não

+ Giai ñoạn 3: Co cứng rõ, các mẫu vận ñộng nguyên thuỷ có thể xuất hiện Trong hầu hết các trường hợp ñồng vận gấp thường trội hơn ở tay và

ñồng vận duỗi trội hơn ở chân

+ Giai ñoạn 4: Co cứng giảm, mẫu ñồng vận có thể bị mất nếu vận

ñộng chủ ñộng thay thế sự phục hồi phản xạ chỉnh thể phát triển, biến ñổi và

hội nhập một phần với các phản xạ của tuỷ sống và thân não

+ Giai ñoạn 5: Co cứng giảm nhiều nhưng vẫn rõ khi vận ñộng nhanh

và ở tầm vận ñộng rộng Các phản xạ chỉnh thể ñã hoà nhập với các phản xạ của tuỷ sống và thân não, các phản xạ về thăng bằng xuất hiện và có thể thực hiện ñược các vận ñộng theo các chức năng khác nhau

+ Giai ñoạn 6: Hết co cứng, tư thế và các vận ñộng của người bệnh trở lại bình thường trừ những vận ñộng nhanh phức tạp

+ Giai ñoạn 7: Các vận ñộng nhanh và phức tạp có thể thực hiện ñược

Chương 2

đỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 đỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân tuổi từ 18 ựến 70 tuổi

- đã ựược chẩn ựoán tai biến nhồi máu não vùng bán cầu theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và chẩn ựoán xác ựịnh trên phin chụp CT scanner sọ não

- Bị tai biến nhồi máu não lần thứ nhất

- đã ựược ựiều trị giai ựoạn cấp ở Viện tim mạch, Khoa Thần kinh, và PHCN ở Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân không có rối loạn về giao tiếp

- Bệnh nhân không có rối loạn thăng băng

- Bệnh nhân co cứng mức ựộ vừa phải

- Bệnh nhân bắt ựầu tự ựi lại ựược không cần sự trợ giúp

- Bệnh nhân không có các dị tật về vận ựộng

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Không ựưa vào nghiên cứu những bệnh nhân sau:

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi và trên 70 tuổi

- Bệnh nhân bị tai biến nhồi máu não từ lần thứ 2 trở lên

- Bệnh nhân có dị tật về dáng ựi do các bệnh về cơ xương khớp, chấn thương

- Bệnh nhân không ổn ựịnh về nội khoa: cao huyết áp, suy tim, hẹp-hở hai lá, loạn nhịp hoàn toàn

- Bệnh nhân có rối loạn về thăng bằng

- Bệnh nhân co cứng nặng

- Bệnh nhân có rối loạn về giao tiếp, ý thức

- Bệnh nhân nữ có thai

- Bệnh nhân không ñồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 ðịa ñiểm và thời gian nghiên cứu:

- Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai

- Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian từ tháng 04/2008 ñến tháng 10/2008

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp tự ñối chứng trước và sau

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính cho một tỷ lệ: