đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể, đặt thuỷ tinh thể nhân tạo ở trẻ em từ 3 - 15 tuổi

1 đặt vấn đề Đục thể thuỷ tinh (TTT) ở trẻ em là một bệnh lý phức tạp và khá phổ biến, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù loà hoặc làm giảm thị lực đáng kể ở lứa tuổi này. Trên thế giới, tỷ lệ trẻ em mù do đục TTT chiếm khoảng 15 - 20% ở các nước đang phát triển và chiếm từ 10-38% trong các trường hợp mù. Trong đó, tỷ lệ trẻ em mù do đục TTT bẩm sinh chiếm khoảng 10% [ 11], [14]. Điều trị đục TTT ở trẻ em đã có được những tiến bộ đáng kể trong những năm gần đây và việc sử dụng thể thuỷ tinh nhân tạo để chỉnh quang cho trẻ mổ đục TTT đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới [ 16], [21], [27]. Tuy nhiên, sau phẫu thuật, tỷ lệ đục bao sau thứ phát cao 50-100%. Đục bao sau có thể xảy ra rất sớm sau phẫu thuật, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫn đến nhược thị. Vì vậy, phẫu thuật cắt bao sau, dịch kính trước đã được coi như một thì trong phẫu thuật TTT ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi [ 16], [20]. Ngoài ra còn một số biến chứng khác như VMBĐ tăng NA, fibrin trên TTTNT, bán lệch TTTNT hay xảy ra sau mổ. Việc điều trị bằng thuốc gây tốn kém và mất nhiều thời gian cho bệnh nhân. Hiện nay với phương pháp tán nhuyễn TTT qua đường rạch nhỏ và đặt TTT nhân tạo mềm đang được áp dụng ở Việt Nam và trên thế giới. Nhờ phương pháp này các nhà nhãn khoa đã thu được những kết quả rất thành công, giảm thiểu được rất nhiều biến chứng sau mổ [ 8], [15]. Gần đây một số tác giả trên thế giới đã công bố kết quả của phương pháp tán nhuyễn TTT trên mắt đục TTT ở trẻ em đặt TTT nhân tạo có kèm theo cắt bao sau và dịch kính trước đạt kết quả tốt [ 37], [54]. Hiện nay tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung Ương đã bắt đầu áp dụng phương pháp này, nhưng chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về kết quả của phương pháp. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể, đặt thuỷ tinh thể nhân tạo ở trẻ em từ 3 - 15 tuổi". Với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể, đặt thuỷ tinh thể nhân tạo ở trẻ em từ 3 - 15 tuổi. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Trường đại học y Hμ Nội

Hμ Nội - 2009

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,

Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc và các khoa phòng của Bệnh viện Mắt Trung ương, Sở y tế và Bệnh viện Mắt Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

PGS.TS Trần An phó giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương người thầy đã trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn:

- GS.TS Tôn Thị Kim Thanh, Phó chủ tịch hội nhãn khoa Việt Nam nguyên giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương

- PGS TS Vũ Thị Thái trưởng khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương

- PGS TS Hoàng Thị Phúc phó chủ nhiệm Bộ môn Mắt trường Đại học

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ và nhân viên khoa Mắt trẻ

em đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

học tập

Cuối cùng tôi xin chia sẻ tất cả những gì đã đạt được hôm nay cho người thân của tôi, những người đã luôn giành cho tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập

Xin trân trọng cảm ơn !

Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2009

Nguyễn Quang Lịch

mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan Error! Bookmark not defined. 1.1 Phân loại 4

1.1.1 Đục TTT bẩm sinh 4

1.1.2 Đục TTT do chấn thương 5

1.1.3 Đục TTT bệnh lý 5

1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý thể thuỷ tinh trẻ em 3

1.3 Điều trị đục TTT ở trẻ em 7

1.3.1 Phẫu thuật 7

1.3.2 Điều chỉnh quang học sau phẫu thuật TTT ở trẻ em 9

1.3.3 Một số vấn đề được quan tâm khi đặt TTTNT ở trẻ em: 10

1.4 Phương pháp phẫu thuật phaco trên mắt đục TTT ở trẻ em 13

1.4.1 Trên thế giới 13

1.4.2 Điều trị bệnh đục TTT trẻ em ở Việt Nam 14

1.5 Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phaco 15

1.5.1 Cấu tạo máy phaco: 15

1.5.2 Sơ lược về kỹ thuật mổ: 16

1.5.3 Một số đặc điểm kỹ thuật phaco trên mắt đục TTT ở trẻ em 18

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23

2.1 Đối tượng 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 24

2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.3.1 Đánh giá lâm sàng trước điều trị 25

2.3.2 Phương pháp phẫu thuật 27

2.3.3 Theo dõi sau phẫu thuật 28

2.3.4 Điều trị nhược thị: 29

2.3.5 Phát hiện và xử trí các biến chứng 29

2.3.6 Phương pháp đánh giá kết quả 30

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 31

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 33

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 33

3.1.1 Tỷ lệ các nhóm tuổi 33

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 34

3.1.3 Nguyên nhân đục TTT 34

3.1.4 Hình thái lâm sàng đục TTT 35

3.1.5 Tỷ lệ các hình thái lâm sàng theo nhóm tuổi 35

3.1.6 Các tổn thương phối hợp 36

3.1.7 Trục nhãn cầu trước mổ (mm) 36

3.1.8 Thị lực trước mổ 37

3.2 Kết quả 38

3.2.1 Kết quả giải phẫu 38

3.2.2 Kết quả về chức năng 42

3.3 Biến chứng 46

3.3.1 Biến chứng trong phẫu thuật: 46

3.3.2 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 47

3.3.3 Biến chứng muộn sau phẫu thuật: 48

3.3.4 Xử trí biến chứng 49

Chương 4: Bàn luận 50

4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh đục TTT ở trẻ em 50

4.1.1 Đặc điểm về giới 50

4.1.2 Đặc điểm về phân nhóm bệnh nhân theo nguyên nhân 50

4.1.3 Đặc điểm về hình thái đục TTT 51

4.1.4 Tuổi được phẫu thuật 52

4.2 Bàn luận về kết quả sau mổ 52

4.2.1 Kết quả về giải phẫu 53

4.2.2 Kết quả về chức năng 56

4.3 Bàn luận về biến chứng 60

4.3.1 Biến chứng trong phẫu thuật 60

4.3.2 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 62

4.3.3 Biến chứng muộn sau phẫu thuật 63

4.4 Một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật 70

4.4.1 Đường rạch giác mạc 70

4.4.2 Xé bao trước TTT 70

4.4.3 Tách nhân bằng nước 71

4.4.4 Tán nhuyễn và hút chất nhân 71

4.4.5 Đặt TTTNT vào túi bao 71

4.4.6 Cắt bao sau và dịch kính trước 71

Kết luận 72

Hướng nghiên cứu tiếp 74

Kiến nghị 75 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

TTTNT : Thể thuỷ tinh nhân tạo VMBĐ : Viêm màng bồ đào VNN : Viêm nội nhãn

danh mục bảng

Bảng 2.1 Phân loại kết quả về giải phẫu 30

Bảng 3.1 Tỷ lệ các nhóm tuổi 33

Bảng 3.2 Nguyên nhân đục TTT 34

Bảng 3.3 Hình thái lâm sàng đục TTT 35

Bảng 3.4 Tỷ lệ các hình thái lâm sàng theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.5 Các tổn thương phối hợp 36

Bảng 3.6 Trục nhãn cầu trước mổ (mm) 36

Bảng 3.7 Kết quả giải phẫu theo thời gian 38

Bảng 3.8 Kết quả giải phẫu và phẫu thuật 1 tuần theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.9 Kết quả giải phẫu sau 1 tháng 40

Bảng 3.10 Kết quả giải phẫu sau 3 tháng 40

Bảng 3.11 Kết quả giải phẫu sau 6 tháng 41

Bảng 3.12 Liên quan các hình thái lâm sàng đục TTT và kết quả giải phẫu 41

Bảng 3.13 Kết quả thị lực sau mổ giữa 2 nhóm đục TTT một mắt và đục TTT 2 mắt ( Sau mổ 3 tháng ) 44

Bảng 3.14 Khúc xạ sau mổ 44

Bảng 3.15 Kết quả điều trị nhược thị sau mổ 45

Bảng 3.16 Thị lực sau điều trị nhược thị 46

Bảng 3.17 Biến chứng trong phẫu thuật theo tuổi 46

Bảng 3.18 Biến chứng sớm sau phẫu thuật theo tuổi 47

Bảng 3.19 Biến chứng muộn sau phẫu thuật 48

Bảng 3.20 Xử trí biến chứng 49

Bảng 4.1 Phân bố bệnh theo giới của các tác giả 50

Bảng 4.2 Tỷ lệ các dạng lâm sàng đục TTT ở trẻ em của các tác giả 51

Bảng 4.3 Tỷ lệ đục toàn bộ và chưa toàn bộ so với các tác giả 51

Bảng 4.4 Tuổi phẫu thuật của các tác giả 52

Bảng 4.5: So sánh với phương pháp ngoài bao của tác giả khác 54

Bảng 4.6 So sánh kết quả giải phẫu với tác giả khác 55

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 34

Biểu đồ 3.2 Thị lực trước mổ 37

Biểu đồ 3.3 Thị lực sau phẫu thuật một tháng theo nhóm tuổi 42

Biểu đồ 3.4 Thị lực sau phẫu thuật 3 tháng 42

Biểu đồ 3.5 Thị lực sau mổ 6 tháng 43

đặt vấn đề

Đục thể thuỷ tinh (TTT) ở trẻ em là một bệnh lý phức tạp và khá phổ biến, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù loà hoặc làm giảm thị lực đáng kể ở lứa tuổi này Trên thế giới, tỷ lệ trẻ em mù do đục TTT chiếm khoảng 15 - 20% ở các nước đang phát triển và chiếm từ 10-38% trong các trường hợp mù Trong đó, tỷ lệ trẻ em mù do đục TTT bẩm sinh chiếm khoảng 10% [11], [14]

Điều trị đục TTT ở trẻ em đã có được những tiến bộ đáng kể trong những năm gần đây và việc sử dụng thể thuỷ tinh nhân tạo để chỉnh quang cho trẻ mổ đục TTT đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới [16], [21], [27]

Tuy nhiên, sau phẫu thuật, tỷ lệ đục bao sau thứ phát cao 50-100%

Đục bao sau có thể xảy ra rất sớm sau phẫu thuật, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫn đến nhược thị Vì vậy, phẫu thuật cắt bao sau, dịch kính trước đã được coi như một thì trong phẫu thuật TTT ở trẻ em,

đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi [16], [20]

Ngoài ra còn một số biến chứng khác như VMBĐ tăng NA, fibrin trên TTTNT, bán lệch TTTNT hay xảy ra sau mổ Việc điều trị bằng thuốc gây tốn kém và mất nhiều thời gian cho bệnh nhân

Hiện nay với phương pháp tán nhuyễn TTT qua đường rạch nhỏ và

đặt TTT nhân tạo mềm đang được áp dụng ở Việt Nam và trên thế giới Nhờ phương pháp này các nhà nhãn khoa đã thu được những kết quả rất thành công, giảm thiểu được rất nhiều biến chứng sau mổ [8], [15]

Gần đây một số tác giả trên thế giới đã công bố kết quả của phương pháp tán nhuyễn TTT trên mắt đục TTT ở trẻ em đặt TTT nhân tạo có kèm theo cắt bao sau và dịch kính trước đạt kết quả tốt [37], [54]

Hiện nay tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung Ương đã bắt

đầu áp dụng phương pháp này, nhưng chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về kết quả của phương pháp Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể, đặt thuỷ tinh thể nhân tạo ở trẻ em từ 3 - 15 tuổi"

Với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể, đặt thuỷ tinh thể nhân tạo ở trẻ em từ 3 - 15 tuổi

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

Chương 1 Tổng quan

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý thể thuỷ tinh trẻ em

* Thể thuỷ tinh: Là một cấu trúc giống như thấu kính hai mặt lồi trong suốt, không có mạch máu, không có các dây thần kinh Tất cả dinh dưỡng của TTT đều thực hiện bằng thẩm thấu qua màng bọc, cho nên các quá trình chuyển hoá ở đây rất dễ bị rối loạn và gây nên đục TTT [11], [14]

Vị trí: TTT nằm ngay sau đồng tử, áp sát vào mặt biểu mô của mống mắt Nó được giữ vòng quanh bởi hệ dây treo Zinn từ xích đạo của TTT tới thể mi [4], [25]

Kích thước: TTT phát triển và sinh dưỡng suốt đời, kích thước của TTT ở trẻ sơ sinh chỉ bằng 1/3 TTT của người lớn, đường kính xích đạo là 6,4mm, độ dài trục trước sau là 3,5mm và nặng khoảng 90mg Khối lượng

và thể tích của TTT tăng lên gấp đôi trong vòng 2 năm đầu Bình thường TTT người lớn đảm nhiệm khoảng +20điôp trong tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt, trong khi đó công suất của TTT ở trẻ sơ sinh là +34,4D, cho

đến 2 tuổi thì chỉ còn +24D [10], [14], [18]

Cấu tạo: ở trẻ sơ sinh, TTT chưa thấy rõ sự khác biệt giữa nhân bào thai và vỏ, khi trẻ 10 tuổi nhân trưởng thành mới rõ, khoảng 20 -25 tuổi nó mới phát triển hết Điều đó cho phép phẫu thuật hút TTT không mấy khó khăn, nhưng cũng rất dễ sót chất nhân [14]

Những tế bào ở vùng xích đạo TTT sẽ còn tiếp tục sản xuất những sợi TTT trong suốt cuộc đời, quá trình này đặc biệt phát triển mạnh ở trẻ em, cho nên sau phẫu thuật lấy TTT ở trẻ em, đục bao sau thứ phát hầu như xảy

ra thường xuyên, do tăng sinh của những tế bào biểu mô xuất phát từ vùng

xích đạo và hình thành màng hạt “Elschnig”, màng này có thể tiến đến tận diện đồng tử làm che lấp trục thị giác [11], [14], [18]

Bao của TTT: Trong suốt và mỏng, nhưng dai hơn ở người lớn Giữa bao sau và dịch kích trước tồn tại một cấu trúc khá chắc chắn, gọi là dây chằng Wieger, nên ở trẻ em không thể phẫu thuật lấy TTT toàn bộ một cách

Hỡnh 1 Giải phẫu thể thủy tinh

- Do di truyền

- Do bệnh của phôi

- Do các bệnh chuyển hoá có gắn với các dị dạng khác

Tuỳ theo bệnh ở một mắt hoặc hai mắt, lại được chia làm hai loại:

- Đục một mắt

- Đục hai mắt

Đặc điểm của nhóm này là:

- Thường kèm với những tổn thương khác như : Tổn hại võng

mạc, nhãn cầu bé

- Xuất hiện sớm, ngay từ khi mới sinh, nên vấn đề điều trị là

cấp bách, nhất là đối với những trường hợp đục toàn bộ để đề phòng nhược thị

- Phẫu thuật thuận lợi, nhưng tiên lượng về chức năng thì còn phụ

thuộc vào nhiều yếu tố: Thời điểm phẫu thuật, tổn thương phối hợp [2][3]

Do ngộ độc, do hoá chất, do yếu tố vật lý

Do những bệnh toàn thân: galactoza máu, hemocystein niệu

1.2.2 Các hình thái đục TTT ở trẻ em

* Đục bao TTT: gồm các hình thái sau

Đục TTT cực trước

Hình 4 Đục TTT bệnh lý Hình 5 Đục TTT trung tâm

1.2.3 Điều trị đục TTT ở trẻ em

Điều trị bệnh đục TTT ở trẻ em bao gồm phẫu thuật, chỉnh quang và phục hồi thị lực

1.2.3.1 Phẫu thuật

Thái độ xử trí:

Thái độ xử trí tuỳ thuộc đục một mắt hay hai mắt, đục toàn bộ hay chưa toàn bộ, mức độ thị lực hiện có, tuổi của bệnh nhân và khả năng điều chỉnh quang học sau mổ

* Đục TTT hai mắt toàn bộ: (Thường gặp trong đục TTT bẩm sinh) Cần được phẫu thuật sớm ngay trong tháng đầu, mắt thứ hai có thể phẫu thuật trong vòng hai ba tuần sau đó Vì những trẻ khi sinh ra bị đục TTT toàn bộ hoặc đục trục thường xuất hiện rung giật nhãn cầu (RGNC) vào lúc 2 - 3 tháng tuổi Vì vậy phẫu thuật và điều trị chỉnh quang phải

được tiến hành trước khi xuất hiện RGNC để giữ cho bệnh nhân có định thị trung tâm Khi RGNC đã xuất hiện nó sẽ tồn tại suốt đời cùng với giảm thị lực [2], [10]

* Đục TTT hai mắt chưa toàn bộ:(Thường gặp trong đục TTT bẩm sinh) Quyết định mổ không cần khẩn cấp, không nên mổ khi thị lực còn trên 3/10, nếu trẻ bé không thử được thị lực mà thấy trẻ còn đi lại được thì

đợi tới 5-6 tuổi để xác định thị lực chính xác rồi hãy mổ Mổ mắt có thị lực kém hơn trước, sau đó sớm mổ mắt thứ hai [2]

* Đục TTT một mắt:(Gặp ở cả 3 dạng lâm sàng)

Kết quả thị lực ở bệnh nhân đục TTT bẩm sinh một mắt thường rất thấp và khả năng phục hồi chức năng thị giác rất kém, vì vậy vấn đề chỉ

định mổ vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau Một số bệnh nhân nếu được

mổ sớm có thể cải thiện được thị lực, ngược lại một số thị lực vẫn rất kém Tuy nhiên, dù là thị lực thấp dưới 1/10 cũng rất có ích cho bệnh nhân, sau

* Lấy TTT có giữ lại bao sau:

Là phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh trong khi vẫn giữ lại bao sau của nó Nguyên tắc của phẫu thuật là sau khi rạch giác mạc trực tiếp hoặc vùng rìa, bao trước của TTT được mở bằng cách xé bao hình vòng, hình tem thư hoặc hình thang nhờ một kim phá bao Chất nhân của TTT được lấy ra bằng cách hút đơn thuần hoặc tán nhuyễn bằng máy phaco rồi hút [2], [10], [14]

* Lấy TTT không giữ lại bao sau:

Là phẫu thuật sau khi lấy TTT có hoặc không đặt TTTNT, rồi cắt bao sau, có hoặc không cắt dịch kính trước [8], [14]

1.2.3.2 Điều chỉnh quang học sau phẫu thuật TTT ở trẻ em [10], [11], [53]

Điều chỉnh bằng kính gọng:

Dùng kính hội tụ có công suất phù hợp với từng bệnh nhân, thông thường khoảng +9 D đến + 12 D để nhìn xa và thêm + 3 D để nhìn gần

- Ưu điểm:

+ Phương pháp đơn giản, an toàn và dễ sử dụng

+ Kính đeo có thể sử dụng được ngay sau phẫu thuật + Kính sử dụng tốt cho bệnh nhân phẫu thuật hai mắt + Kính có thể dễ dàng thay đổi khúc xạ để phù hợp theo tuổi + Có thể dùng kính 2 tròng để nhìn xa và nhìn gần

- Nhược điểm:

+ Trẻ nhỏ quá thì không đeo được kính + Không phù hợp với trẻ đục TTT một mắt

+ Trẻ khó thích nghi được kính do độ phóng đại hình ảnh trên 30% Hình có hiện tượng méo mó, thị trường thu hẹp, thị lực giảm đột ngột khi không đeo kính

+ Gây khó khăn cho gia đình và bệnh nhân khi phải theo dõi thường xuyên tại các cơ sở y tế

+ Đeo kính tiếp xúc lâu dài gây thiếu ôxy giác mạc, làm cho tân mạch bò vào giác mạc

Điều chỉnh bằng phẫu thuật đắp giác mạc:

Ghép lên giác mạc một thấu kính bằng giác mạc thật Đây là phẫu thuật có thể chỉ định có những trường hợp không thể đặt TTTNT

Phẫu thuật này hiện nay trên thế giới cũng rất ít sử dụng nhất là ở trẻ

em, vì kết quả ít hy vọng ở Việt Nam chưa có điều kiện thực hiện

Điều chỉnh bằng TTTNT:

Là phương pháp phẫu thuật đặt TTTNT vào vị trí của TTT tự nhiên

Về phương diện lý thuyết, đây là phương pháp điều chỉnh quang học tốt nhất: TTTNT được đặt ở vị trí giải phẫu, tạo điều kiện tốt nhất để nâng cao thị lực và phục hồi thị giác hai mắt Kích thước hình ảnh tạo ra trên võng mạc hầu như không tăng, tỷ lệ phóng đại chỉ vào khoảng 3 - 4%, thị trường hoàn hảo và thị lực ở vùng chu biên gần như bình thường

Đặt TTTNT ở trẻ em là một trong các phương pháp đang được lựa chọn ngày nay trên thế giới [16], [17], [25], [31], [49], [54]

Hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh các vấn đề thay đổi khúc xạ, sự phát triển nhanh của nhãn cầu và phản ứng mạnh của mắt với phẫu thuật Cùng với sự phát triển của vi phẫu thuật, chất lượng và mẫu mã TTNT, ngày càng có nhiều tác giả quan tâm tới việc đặt TTTNT ở trẻ em [31]

1.2.3.3 Một số vấn đề được quan tâm khi đặt TTTNT ở trẻ em:

Công suất TTTNT:

Hiện nay còn nhiều tranh cãi xung quanh việc lựa chọn công suất TTTNT đặt cho trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi vì nhãn cầu của trẻ đang phát triển nhanh Có 3 quan điểm về tính công suất TTTNT

+ Công suất TTTNT được tính theo công thức SPK II (Sanders - Retzlaff - Kraff), với cách tính này trẻ sẽ bị cận thị khi lớn lên Nhiều tác giả đặt số kính thấp hơn từ 20 - 30% so với công suất được tính theo công thức SRK II nhưng tỷ lệ trẻ bị cận thị qua theo dõi lâu dài vẫn khá cao Hơn nữa việc do trục nhãn cầu và khúc xạ của trẻ nhỏ một cách chính xác cũng không dễ dàng

+ Thay lại TTTNT khi trẻ lớn lên, với số nhỏ hơn Quan điểm này có

vẻ gặp khó khăn, vì thay lại TTTNT ở trẻ em là điều rất khó thực hiện

+ Đặt TTTNT với công suất như ở người lớn, và khi trẻ lớn lên mắt sẽ chính thị Quan điểm này được nhiều người ủng hộ, công suất TTTNT trung bình là 21-22D Trong thời gian đầu sẽ cho trẻ đeo kính bổ sung tuỳ theo khúc xạ khách quan đo được ở những lần tái khám sau mổ

+ Trong nghiên cứu của chúng tôi với độ tuổi từ 3 – 15 tuổi, đây là

độ tuổi mà trục nhãn cầu đã tương đối ổn định[1][3] Do đo chúng tôi áp dụng công thức tính công suất TTTNT giống như người lớn (SPK II)

Đục bao sau TTT:

Đục bao sau TTT là một trong những biến chứng thường xuyên nhất sau phẫu thuật đặt TTTNT ở trẻ em Tỷ lệ đục bao sau thứ phát sau phẫu

thuật TTT ở trẻ em có giữ lại bao sau là 50-100% tuỳ theo từng tác giả Biến chứng này có thể xuất hiện rất sớm trong những tháng đầu sau phẫu thuật hoặc vài năm sau Có nhiều trường hợp, đục bao sau đã có từ trước khi phẫu thuật như trong hình thái đục TTT bao sau hoặc đục dạng màng Đục bao sau TTT nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới nhược thị cho dù kết quả phẫu thuật ban đầu tốt

Trong một nghiên cứu khác được tiến hành trên 18 mắt (16 BN) dưới

5 tuổi, Vasavada và cộng sự… Phát hiện đục bao sau ở 62,5% số mắt đặt TTTNT kèm cắt bao sau, không cắt dịch kính trước sau thời gian theo dõi trung bình 13,3 tháng và không phát hiện trường hợp nào đục bao sau ở nhóm có kèm cắt dịch kích trước Tác giả cũng đề nghị cần cắt dịch kính trước ở trẻ 5 - 12 tuổi ngay cả khi đã tiến hành kỹ thuật kẹt phần quang TTTNT dưới hai lá bao TTT [52] [54]

Benezra.D và Cohen.E… Cho rằng cắt bao sau và dịch kính trước là biện pháp hữu hiệu nhất để phòng ngừa và điều trị đục bao sau, đặc biệt là ở trẻ nhỏ Đồng tình với quan điểm này còn có Hosal.B, Jagat.R, Fenson.S và nhhiều tác giả khác [34], [39]

Một vấn đề nữa cũng đã được các tác giả đề cập tới là độ tuổi nào thì cần phải cắt bao sau kết hợp với cắt dịch kính trước trong phẫu thuật TTT ở trẻ em

Kugelberg.M và cộng sự… cho rằng nên cắt bao sau kết hợp cắt dịch kính trước ở trẻ dưới 7 tuổi, còn với trẻ trên 7 tuổi thì chỉ cần xé bao sau mà không cần cắt dịch kính trước [40]

Cắt bao sau và cắt dịch kính trước nhằm loại trừ khung cho tế bào biểu mô tăng sinh, giúp duy trì trục thị giác trong suốt và ổn định lâu dài sau phẫu thuật TTT ở trẻ em Kỹ thuật này có thể được tiến hành trước hoặc sau khi đặt TTTNT:

Cắt bao sau và cắt dịch kính trước khi đặt TTTNT: các tác giả ủng hộ là

Basti.S, Benezra.D, Koch.D [20], [38]

Mở tiền phòng, phá bao trước TTT, hút chất nhân bằng đầu tip I/a của máy phaco hoặc kim Simcoe, trường hợp nhân cứng không hút được thì phải lấy TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng đầu típ của máy phaco Cắt bao sau đường kính 4 - 5 mm bằng đầu máy cắt dịch kính, hoặc xé bao kim phá bao sau đó cắt dịch kính trước bằng máy cắt dịch kính Bơm chất nhày vào tiền phòng, đặt TTT nhân tạo hậu phòng, vào trong bao của TTT hoặc vào cựa củng mạc

1.3 Phương pháp phẫu thuật phaco trên mắt đục TTT ở trẻ em 1.3.1 Trên thế giới

Năm 2004 tác giả Abhay Vasavada ở ấn Độ công bố kết quả nghiên cứu kỹ thuật tán nhuyễn TTT và đặt kính Arysof ở trẻ em đạt tỷ lệ thành công rất cao, 100% trục thị giác được giải phóng, không có trường hợp nào

đục bao sau nếu có kết hợp xé bao sau và cắt dịch kính trước với thời gian theo dõi trung bình là 12,5 tháng [53]

Năm 2004 Ivana Ptric và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật mổ và các biến chứng khi nghiên cứu trên 21 trường hợp trong thời gian từ 1998 đến 2002 Tuổi trung bình là 39 tháng (gồm cả ba dạng lâm sàng: đục bẩm sinh, đục chấn thương, đục bệnh lý) Kết quả không có biến chứng nào xảy ra trong phẫu thuật, tỷ lệ đục bao sau là 18%, glôcôm thứ phát 3% với thời gian theo dõi trung bình là 25.5 tháng [37] Yun B., Shi Y (Trung Quốc) cũng có kết quả tương tự [55]

Trong những năm gần đây, với TTTNT mềm đặt vào trong túi bao TTT, cắt bao sau và dịch kính trước được các tác giả trên thế giới sử dụng như một chuẩn mực trong phẫu thuật TTT ở trẻ em

1.3.2 Điều trị bệnh đục TTT trẻ em ở Việt Nam

Cho đến trước năm 1990, do tình trạng trang thiết bị của nước ta còn thiếu thốn, việc điều trị bệnh đục TTT ở trẻ em chủ yếu là sử dụng phẫu thuật rửa hút TTT Phương pháp này chỉ có ích trong những trường hợp đục TTT mềm, còn những trường hợp đục TTT thoái triển vôi hoá, đục bao sau, hoặc đục dạng màng, chúng ta vẫn chưa có biện pháp gì Hơn thế nữa, tỷ lệ

đục bao sau thứ phát của phẫu thuật này cũng lên tới 35 - 50%

Năm 1990, Nguyễn Như Quang và cộng sự đã đề xuất phương pháp rửa hút TTT phối hợp cắt dịch kính bằng kéo Vanas để điều trị những dạng

đục TTT bao sau, đục dạng màng và thoái triển, giải quyết được vấn đề đục bao sau, trục thị giác được giải phóng, nhưng dịch kính trào ra tiền phòng nhiều, có nguy cơ gây ra những biến chứng muộn như tăng nhãn áp, bong võng mạc, mất chức năng

Năm 1991, máy cắt dịch kính được đưa vào sử dụng tại bệnh viện Mắt Trung ương… Phẫu thuật cắt bao sau và dịch kính trước được chỉ định trong một số trường hợp: biến chứng rách bao sau gây thoát dịch kính ra tiền phòng, đục bao sau nguyên phát đặc biệt là đục ở trung tâm làm ảnh hưởng tới trục thị giác, chủ động cắt bao sau và dịch kính để đề phòng biến chứng đục bao sau thứ phát… Sau đó, phẫu thuật cắt bao sau và dịch kính trước ở trẻ nhỏ đã nhanh chóng được phổ biến tại các cơ sở nhãn khoa lớn như bệnh viện Mắt Trung ương, bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh [12]

Năm 1992, Tôn Thị Kim Thanh, Lê Thị Kim Xuân… lần đầu tiên đã nghiên cứu đặt TTTNT ở trẻ em bị đục TTT Kết quả bước đầu rất đáng khích lệ [12]

Từ năm 1995, đặt TTT nhân tạo ở trẻ em bước đầu được thực hiện ở một số trung tâm mắt lớn như thành phố Hồ Chí Minh và Đà Nẵng…

Trong thời gian từ tháng 7/2000 đến tháng 3/2002, tại khoa mắt trẻ

em Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh, Lê Thanh Xuyên, Phạm Thị Chi Lan và cộng sự đă công bố kết quả sử dụng máy phacoemulsification và

đặt kính Acrysof ở trẻ em Kết quả có tỷ lệ thị lực tăng cao Tỷ lệ trục thị giác trung tâm tốt là 89,23% Một số biến chứng sau mổ là: Fibrin trên mống mắt và diện đồng tử là 3,07%, đục bao sau là 10,76%, bán lệch TTTNT là 1,53%, dính mống mắt là 3,58%, không có trường hợp nào tăng

NA thứ phát, VMBĐ, VNN, BVM [15]

1.3.3 Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phaco

Cấu tạo máy phaco:

Hỡnh 1.4 Mỏy phaco

Máy phaco bao gồm: thân máy, các tay cầm nối vào thân máy, bàn

đạp điều khiển, màn hình hiển thị các thông số với các chức năng cơ bản sau:

+ Đầu tip của máy phaco:

- Đường kính đầu tip và ống típ có nhiều kích thước khác nhau, nhưng thường dùng loại có đường kính khoảng 0,9 - 1,1mm, được bọc bằng ống silicon có 2 lỗ nhỏ hai bên đầu, để dẫn nước chảy vào tiền phòng và ngăn cách nhằm hạn chế tổn thương tổ chức xung quanh [8]

1.3.3.1 Sơ lược về kỹ thuật mổ:

+ Đường rạch:

- Đường rạch chính: Hiện nay các phẫu thuật viên thường lựa chọn

đường rạch giác mạc rìa phía thái dương, kích thước rộng khoảng 2,8 – 3,0

mm Đường rạch này nhỏ, cho ưu điểm là hạn chế được độ loạn thị sau mổ[8]

- Phẫu thuật viên lựa chọn thêm 1 đường rạch phụ rất nhỏ, cách

đường rạch chính khoảng 85º để đưa thêm dụng cụ phụ trợ phẫu thuật

+ Kỹ thuật mở bao trước:

- Phẫu thuật viên có thể dùng kim hoặc panh xé bao theo đường tròn liên tục, đường kính khoảng 6mm

+ Kỹ thuật tách nhân bằng nước[8]: Nó cho phép phẫu thuật viên làm

di động tự do nhân TTT trong lòng bao nên làm đơn giản các thao tác tán nhân, giúp tránh được áp lực tác động lên nhân TTT làm ảnh hưởng tới bao

và dây chằng Zinn

- Xoay nhân để đảm bảo chắc chắn rằng nhân đã tách ra khỏi bao + Một số kỹ thuật phaco trong lòng bao TTT[8]:

- Kỹ thuật phaco một tay của Shepherd

- Kỹ thuật phaco trong bao của Michelson-Hara

- Kỹ thuật phaco hai tay của Davison, cắt và hút (cut and suck)

o Kỹ thuật cắt và hút nhân cứng (cut and suck)

o Kỹ thuật chẻ nhân cứng trung bình đẽo và bào (chip and flip)

- Kỹ thuật làm vỡ nhân khá cứng[8]:

o Kỹ thuật bẻ nhân làm 4 mảnh của Shepherd (cross shaped)

o Chia và hút (divide and conquer) của Gimbel và cải biên

o Đào khoét sâu Gimbel (Downslope sculting- DSS)

o Kỹ thuật bẻ đôi (Fractional 2/4) của Dillman – Maloney

o Kỹ thuật bẻ và tách đẩy nhân lên (crack and flip)

o Kỹ thuật chẻ nhân (chop) của Nagahara, cải biên

o Kỹ thuật dừng và chẻ nhân (stop and chop) của Koch

o Kỹ thuật chẻ và tách đẩy nhân (chop and flip)

o Kỹ thuật chẻ nhân nhanh (phaco quick chop)

o Kỹ thuật stop, chop, chop and stuff của Vasavada

o Kỹ thuật step-by-step chop in situ của Vasavada và Raminder

o Những kỹ thuật cải biên khác.,[8],[9]

1.3.3.2 Một số đặc điểm kỹ thuật phaco trên mắt đục TTT ở trẻ em

Đục TTT ở trẻ em có một số đặc điểm khác ở người trưởng thành như: bao TTT dai hơn, nhân mềm hơn…do đó khi phẫu thuật cũng có một

số đặc điểm kỹ thuật khác so với phẫu thuật đục TTT ở người lớn:

Đối với hình thái đục TTT hoàn toàn, màu trắng sữa thì chỉ cần dùng chức năng rửa hút là đủ, không cần phải tách nhân bằng nước do TTT rất mềm, bên trong lại có dịch không làm TTT dính sát vào bao TTT

Đối với những trường hợp đục TTT bệnh lý hoặc do chấn thương mà

đồng tử co nhỏ, có hoặc không dính vào mặt trước TTT thì phải can thiệp làm giãn đồng tử:

Hầu hết các tác giả đều thống nhất: Khi đồng tử có đường kính nhỏ hơn 4mm, nếu muốn phẫu thuật tán nhuyễn TTT phải can thiệp làm giãn

đồng tử Để làm giãn đồng tử có nhiều phương pháp: Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy, móc mống mắt đàn hồi, tách dính mống mắt, cắt màng xuất tiết diện đồng tử, cắt cơ vòng đồng tử, kéo giãn đồng tử bằng hai tay

- Giãn đồng tử bằng thuốc:

Năm 1992 Joserh, Wang [39] cho rằng phối hợp hai loại thuốc giãn

đồng tử: thuốc liệt thần kinh phó giao cảm (tropicamid 1%, cyclopentholate 1%) và một thuốc cường giao cảm (phenylephrine 10%) tra mắt trước phẫu thuật 3 lần cách nhau 15 phút Nhờ sự hợp lực của hai thành phần này mà

đồng tử được giãn tốt nhất Năm 1998 Liou và Yang đã sử dụng dung dịch tưới rửa có pha Adrenalin với nồng độ 1/1.000.000, duy trì được khả năng giãn của đồng tử trong suốt thời gian phẫu thuật mà không gây tác dụng phụ toàn thân cũng như không gây độc tính cho các tế bào nội mô giác

mạc Tuy nhiên, ở những mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính, do trương lực mống mắt kém, hoặc do dính, màng xuất tiết nên có nhiều trường hợp đồng

tử không thể giãn được bằng thuốc đơn thuần, muốn phẫu thuật Phaco cần thiết phải can thiệp làm giãn đồng tử bằng các kỹ thuật khác

- Một số phương pháp can thiệp vào đồng tử:

Hầu hết các tác giả đều thống nhất: Sau khi tra thuốc giãn, đồng tử có

đường kính nhỏ hơn 4mm thì nên can thiệp bằng các thủ thuật làm giãn [],[35],[55] Để dãn đồng tử có nhiều phương pháp như: Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy, kéo dãn đồng tử, kỹ thuật sử dụng vòng mở rộng đồng

tử, phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết và cắt cơ vòng mống mắt…

+ Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy:

Trong trường hợp đồng tử kém giãn nhưng không dính và không có xuất tiết diện đồng tử, sau khi mở tiền phòng bơm thêm một lượng chất nhầy vào tiền phòng có thể đồng tử sẽ giãn rộng Nếu sau khi bơm nhầy

đồng tử không giãn thêm, nên dùng thêm các biện pháp khác như:

+ Phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết:

Trong trường hợp dính bờ đồng tử cần thiết phải bơm chất nhầy, dùng spatula hoặc kim xé bao để tách dính bờ đồng tử với mặt trước của TTT

+ Kỹ thuật kéo dãn đồng tử bằng hai tay:

Được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y để kéo dãn

đồng tử ra hai hướng ngược nhau Fry cho rằng, đây là phương pháp an toàn, hiệu quả Động tác kéo dãn chỉ làm đứt một phần cơ vòng đồng tử nên sau phẫu thuật với tác dụng của thuốc co đồng tử, phản xạ đồng tử với ánh

sáng vẫn sẽ được phục hồi

Hình 1.5 Kéo dãn đồng tử bằng hai tay

+ Kỹ thuật cắt cơ vòng mống mắt:

Khi không kéo giãn được đồng tử, Fine IH [35], Shingleton [51] đã khuyến cáo cắt một phần cơ vòng đồng tử với 8-10 nhát cắt ở nhiều vị trí làm cho đồng tử giãn ra Nếu đồng tử giãn chưa đủ rộng, tác giả cho rằng nên cắt sâu, thậm chí cắt hết toàn bộ cơ vòng ở một hoặc hai vị trí trên và dưới, hoặc cắt mống mắt hình lỗ khóa Tuy nhiên, phương pháp này dễ xảy

ra phản ứng viêm sau phẫu thuật, đồng thời hạn chế rất nhiều về thẩm mỹ

và chức năng của đồng tử Khi mống mắt xơ cứng nhiều, dính mống mắt hay có màng xuất tiết diện đồng tử thì phương pháp này ít, thậm chí không hiệu quả

Hình 1.6 Cắt cơ vòng mống mắt

+ Kỹ thuật sử dụng vòng cố định tạm thời:

Phương pháp này sử dụng một vòng cố định tạm thời đưa vào trong quá trình phẫu thuật để làm dãn đồng tử, sau đó lấy ra khi kết thúc phẫu thuật Theo Shingleton, kỹ thuật này ít gây tổn thương và ít biến chứng, có hiệu quả cao

Hình 1.7 Vòng cố định tạm thời

+ Kỹ thuật sử dụng móc mống mắt đàn hồi kéo dãn đồng tử:

Phương pháp này sử dụng 4 cái móc làm bằng silicon, đưa qua 4

đường rạch cạnh rìa để kéo bờ đồng tử ra 4 hướng Sau khi kéo, đồng tử có hình vuông, kích thước đồng tử được nới rộng đủ để tiến hành phaco Tuy nhiên, không nên kéo quá dãn, đề phòng nguy cơ rách cơ co đồng tử không

đều, làm méo đồng tử và ảnh hưởng đến phản xạ đồng tử sau này

Hình 1.8 Móc mống mắt đàn hồi

Tóm lại, với sự tiến bộ của khoa học, kỹ thuật vi phẫu, đặc biệt là sự

ra đời của máy phaco kết hợp với chất liệu và mẫu mã TTTNT, phẫu thuật

đặt TTTNT kết hợp cắt bao sau và dịch kính trước ở trẻ em đã được nhiều tác giả trên thế giới quan tâm nghiên cứu với kết quả thị lực tốt và tỷ lệ biến chứng thấp

Trong khi đó ở Viện mắt trung ương chưa có một công trình nào nghiên cứu về Phẫu thuật này một cách sâu sắc và toàn diện để rút ra những chỉ định của phẫu thuật, đồng thời để rút ra những kinh nghiệm về kỹ thuật

mổ, cách đề phòng và xử trí các biến chứng nhằm nâng cao hiệu quả của phẫu thuật

Chương 2

đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng

Bệnh nhân là trẻ em không phân biệt giới tính, vùng địa lý, đục TTT

có chỉ định phẫu thuật được điều trị tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 3/2008 - 7/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân là trẻ em, tuổi từ 3 – 15

- Đục TTT có chỉ định phẫu thuật đặt TTTNT

- Có điều kiện theo dõi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng (không cho phép phẫu thuật.)

- Có các dị tật khác ở nhãn cầu: đục giác mạc, giác mạc nhỏ, bệnh lý võng mạc… mà tiên lượng về chức năng sau phẫu thuật kém

- Gia đình không chấp nhận phương pháp điều trị trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp mô tả không có nhóm chứng, chúng tôi sẽ nghiên cứu về kết quả lâm sàng của phẫu thuật và nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2 / 1

e

q x P x Z

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

2.2.2.1 Phương tiện phục vụ thăm khám, theo dõi và đánh giá kết quả:

- Máy soi đáy mắt

- Slit lamp

- Bảng thị lực vòng hở Landolt, bảng thị lực hình vẽ (con vật, đồ vật) dùng cho trẻ nhỏ

- Hộp thử kính, dụng cụ soi bóng đồng tử

- Máy đo khúc xạ tự động

- Nhãn áp kế Maclakop

- Máy siêu âm hệ thống A và B

- Máy ghi điện võng mạc

- Máy Javal đo khúc xạ giác mạc

- Máy chụp ảnh, camera

2.3 Nội dung nghiên cứu

- Tiền sử bản thân: (Tại mắt) Chấn thương đụng dập, viêm MBĐ

- Hỏi tiền sử gia đình

- Tiền sử thai nghén, sức khoẻ của người mẹ khi mang thai 3 tháng

đầu, có cơn sốt, nổi ban kín đáo hay xung quanh có dịch Rubeon không

- Khai thác tiền sử sinh đẻ: doạ sẩy thai, đẻ non, đẻ già tháng, đẻ khó, trẻ sơ sinh quá nhẹ cân… để tìm căn nguyên của các hình thái đục TTT bẩm sinh khác

* Khám mắt bằng máy soi đáy mắt và máy sinh hiển vi:

- Đánh giá tình trạng vận nhãn, có lác hoặc rung giật nhãn cầu hay không

- Đánh giá tình trạng giác mạc, độ nông sâu của tiền phòng, tình trạng mống mắt, đồng tử…

- Khám TTT có làm giãn đồng tử với Mydrin-P, đánh giá mức độ

và hình thái đục: đục nhân trung tâm, đục toàn bộ, đục vùng (lớp)… Đánh giá ánh hồng đồng tử

ƒ Khám nghiệm khác:

* Siêu âm hệ thống A và B để xác định trục nhãn cầu, tình trạng dịch kính, võng mạc

* Điện võng mạc để đánh giá sự cảm thụ của võng mạc

* Các xét nghiệm phục vụ cho phẫu thuật, gây mê

* Khám toàn thân: phát hiện các tổn thương toàn thân kết hợp như: bệnh tim mạch, bệnh thần kinh…

* Tính công suất TTTNT: Đối với trẻ lớn có thể đo được khúc xạ giác mạc, chúng tôi tính công suất TTTNT theo công thức SRK II (Sanders - Retzlaff - Kraff)

* Loại TTTNT: Chúng tôi sử dụng loại TTTNT mềm Acrylic để đặt cho bệnh nhân [47]

2.3.2 Phương pháp phẫu thuật

Chuẩn bị:

- Tra Tobrex 0,3% + Indocollyre 0,1% trước mổ 2 ngày

- Trước mổ, tra Tropicamid 1% + Neosynephrin 10% 3 lần

- Phẫu thuật được tiến hành trong điều kiện gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% x 4ml cạnh nhãn cầu, kết hợp với ấn nhẹ nhãn cầu để hạ nhãn áp

- Tạo đường hầm giác mạc dài 2.8mm

Bơm viscost

- Xé bao trước của TTT bằng kim 25G theo hình tam giác hoặc hình thang, trẻ trên 5 tuổi xé bao hình tròn liên tục

- Dùng kim nước tách nhân,

Sau đó đưa đầu tuýp phaco vào tán và hút sạch chất nhân khi TTT

đục và vôi hoá, đối với trẻ dưới 5 tuổi chỉ cần đầu hút I/A của máy phaco vào rửa hút sạch chất nhân TTT với lực hút được điều chỉnh phù hợp

Đánh bóng bao sau nếu có tình trạng vôi hoá hoặc đục dạng dưới bao sau

- Bơm chất nhày vào tiền phòng, tách hai lá bao trước và bao sau của TTT

- Đặt TTTNT trong bao, trường hợp đồng tử dãn kém quá hoặc dính cả 2 lá bao trong chấn thương hoặc bệnh lý, đặt TTTNT trong rãnh thể mi

- Tái tạo tiền phòng bằng nước hoặc bóng hơi

- Bơm phù để làm kín vết mổ, kiểm tra bằng cách dùng cigaret chấm lên vết mổ, không có nước thấm ra là được Nếu vết mổ không kín thì khâu lại bằng một chỉ nylon 10/0 rồi dấu đầu chỉ vào trong chiều dày giác mạc

- Tiêm Gentamycin 80mg x 0,5ml và Dexamethasone 4mg x 0,5ml dưới kết mạc

- Tra mỡ kháng sinh, băng mắt, kết thúc phẫu thuật

2.3.3 Theo dõi sau phẫu thuật

* Các thuốc dùng sau mổ

+ Thuốc tại chỗ:

- Thuốc nhỏ mắt: Maxitrol, Indocollyer 0,1%… Tra 5 lần/ngày trong

2 tuần đầu, sau đó tra 3 lần/ngày trong 2 tuần tiếp theo và 2 lần/ngày cho

- Giảm đau, an thần, vitamin…

* Theo dõi hậu phẫu: Bệnh nhân được thăm khám hàng ngày trong thời gian nằm viện

Đánh giá sơ bộ chức năng, khám bằng máy sinh hiển vi và máy soi

đáy mắt

Nhận xét vết mổ và tình trạng bán phần trước nhãn cầu (giác mạc, tiền phòng, đồng tử và mống mắt), quan sát TTTNT, tình trạng bao sau, tình trạng dịch kính, võng mạc Phát hiện và xử trí kịp thời những biến chứng

* Theo dõi ngoại trú

Bệnh nhân được xuất viện 2 - 3 ngày sau mổ Hẹn khám lại sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng Những trường hợp có biến chứng thì theo dõi thường xuyên hơn

+ Kiểm tra thị lực, soi bóng đồng tử

+ Điều chỉnh kính cầu, kính trụ

Sau khi đã chỉnh kính bổ sung, bịt mắt lành hoàn toàn cả ngày, từng

đợt 7 – 10 ngày và kiểm tra lại thị lực hai mắt Đánh giá kết quả điều trị nhược thị sau 3 tháng[3]

2.3.5 Phát hiện và xử trí các biến chứng

2.3.5.1 Biến chứng trong phẫu thuật

- Xuất huyết tiền phòng

- Ra dịch kính Cắt sạch dịch kính ở tiền

2.3.5.2 Biến chứng sớm (trong vòng 1 tháng sau mổ)

- Hở mép mổ, có thể gây phòi kẹt mống mắt

- Tổn thương giác mạc: viêm giác mạc khía, phù giác mạc

- Viêm màng bồ đào, viêm mủ nội nhãn

- Lệch TTTNT

2.3.5.3 Biến chứng muộn (sau mổ từ 1 - 6 tháng)

- Tổn hại giác mạc: loạn dưỡng, sẹo giác mạc

- Thoái hoá mống mắt, dính bờ đồng tử, xếch đồng tử

- Lệch TTTNT

- Các biến chứng khác: glôcôm, bong võng mạc, viêm nội nhãn…

2.3.6 Phương pháp đánh giá kết quả

Đánh giá kết quả về mặt giải phẫu và chức năng

* Đánh giá về giải phẫu:

- Giác mạc: trong hay phù, loạn dưỡng, đục giác mạc

- Tiền phòng: độ sâu đều hay không đều

- Đồng tử: tròn, méo, dính, phản xạ đồng tử

- Mống mắt: dính mống mắt, thoái hoá mống mắt

- Tình trạng TTTNT: vị trí của TTTNT cân hay lệch, mức độ lệch TTTNT, chờm, kẹt lên bờ đồng tử (capture mống mắt) và mức độ sắc tố, xuất tiết ở mặt trước và mặt sau TTTNT

Bảng 2.1 Phân loại kết quả về giải phẫu

Tiêu chí

Giác mạc trong

Tiền phòng tốt

TTTNT

đúng vị trí (cân)

Trục thị giác giải phóng (rõ ánh hồng