Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước Âu-Mỹ, tỷ lệ sỏi túi mật ở Mỹ là 10% [6], [30]. Ở Việt Nam bệnh lý sỏi chủ yếu ở đường mật và sỏi trong gan. Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sự phát triển của siêu âm chẩn đoán, và sự thay đổi trong khẩu phần ăn (tăng chất béo, protein..), tỷ lệ s ỏi túi mật cũng như các bệnh lý túi mật được chẩn đoán và điều trị có chiều hướng tăng cao [3], [27], [31], [56], [57], [66]. Cắt túi mật là phương pháp điều trị bệnh lý túi mật đã được thực hiện từ trước thập kỷ 80 và được coi là phương pháp kinh điển trong điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật. Phẫu thuật nội soi (PTNS) từ khi ra đời đã cho thấy nhữ ng ưu điểm vượt trội và đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh điển. Phương pháp này được công nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội soi lần đầu tiên ở Đức năm 1985 [1], [3], và sau công bố ca cắt túi mật nội soi thành công của Philippe Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987). Từ đó tới nay phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ngoại khoa thường qui cho những bệnh lý về TM. Ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi được tiến hành lần đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, Bệnh viện Việt Đức năm 1993 và nhanh chóng được áp dụng ở các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi hiện nay đã được thừa nhận với các ưu điểm ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt yêu cầu về thẩm mỹ… [1], [58], [59]. Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (ĐHYHN) đã triển khai phẫu thuật nội soi ngay từ những ngày đầu khi Bệnh vi ện bắt đầu hoạt động( 8/2008). Để điều trị các bệnh Ngoại khoa Tiêu hóa và Tiết niệu, PT cắt túi mật nội soi là một trong những phẫu thuật thường qui tại bệnh viện. Từ đó đến nay chưa có nghiên cứu nào có hệ thống đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như kết quả PT cắt túi mật nội soi tại cơ sở này. Xuất phát từ những vấn đề trên đây, để đánh giá kết quả PT cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tạ i Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” giai đoạn từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2011 với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh lý túi mật do sỏi và không do sỏi được phẫu thuật cắt túi mật nội soi. 2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯƠNG ĐỨC TUẤN

đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi

tại bệnh viện đại học y hμ nội

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯƠNG ĐỨC TUẤN

đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi

tại bệnh viện đại học y hμ nội

Chuyờn ngành : Ngoại khoa

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành bản luận văn này, xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới:

- Đảng uỷ - Ban giám hiệu trường Đại học Y - Hà Nội

- Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y - Hà Nội

- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Hà Nội

- Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội

- Khoa Ngoại, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội

- Phòng KHTH Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội

Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập

và thực hiện luận văn này

Xin cảm ơn:

- Đảng ủy, Lãnh đạo Tổng cục Hậu cần – Kỹ thuật Bộ công an

- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện 19/8 Bộ công an

- Khoa khám bệnh - Bệnh viện 19/8 Bộ công an

Đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy:

- GS.TS Hà Văn Quyết

Phó giám đốc Bệnh viện Việt Đức

Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Hà Nội

- TS.Thái Nguyên Hưng Khoa cấp cứu tiêu hóa BV - Việt Đức

Những người thầy đã hết lòng tận tâm đào tạo hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm và động viên tôi trong quá trình học tập cũng như thực hiện luận văn này

Xin chân thành cảm ơn

Các thầy trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu

để tôi hoàn thiện luận văn này

Đặc biệt xin được bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc

Đối với bố mẹ kính yêu, người vợ và các con yêu quý đã khắc phục mọi khó khăn, hy sinh quyền lợi bản thân để tạo điều kiện tốt nhất, chăm sóc, động viên tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này

Tôi xin được cảm ơn

Thầy cô, bạn bè và mong muốn được chia sẻ niềm vui

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực

và chưa được công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác

Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2011

Tác giả TRƯƠNG ĐỨC TUẤN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC : Bạch cầu

BN : Bệnh nhân CLS : Cận lâm sàng CTMNS : Cắt túi mật nội soi

CT : Chụp cắt lớp vi tính DSP : Dưới sườn phải

ĐM : Động mạch OCTM : Ống cổ túi mật OGC : Ống gan chung PTNS : Phẫu thuật nội soi

SA : Siêu âm STM : Sỏi túi mật

TM : Túi mật VTM : Viêm túi mật

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 11

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13

1.1 GIẢI PHẪU TÚI MẬT, ĐƯỜNG MẬT, VÙNG TAM GIÁC GAN MẬT 13 1.1.1 Giải phẫu túi mật 13

1.1.2 Đường mật chính 15

1.1.3 Tam giác gan mật, tam giác Calot 16

1.2 NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU 18

1.2.1 Biến đổi giải phẫu túi mật 18

1.2.2 Biến đổi giải phẫu ống túi mật 18

1.2.3 Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan 19

1.2.4 Ống gan phụ lạc 21

1.3 MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TÚI MẬT 21

1.3.1 Mô học 21

1.3.2 Chức năng sinh lý của túi mật 22

1.4 QUÁ TRÌNH TẠO SỎI TÚI MẬT 22

1.5 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC CỦA VTM 24

1.6 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA VTM 26

1.7 ĐẶC ĐIÊM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 27

1.7.1 Viêm túi mật cấp do sỏi 27

1.7.2 Viêm túi mật cấp tính không do sỏi 29

1.7.3 Viêm túi mật mạn tính 30

1.8 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI 31

1.8.1 Chỉ định và chống chỉ định 31

1.8.2 Biến chứng của cắt túi mật nội soi 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 38

2.2.3 Tai biến trong mổ 45

2.2.4 Lý do, nguyên nhân chuyển mổ mở 46

2.2.5 Biến chứng sau mổ 46

2.2.6 Tổn thương đại thể 46

2.2.7 Đánh giá kết quả sau mổ (lúc ra viện) theo các mức độ sau 46

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 47

2.3.1 Xử lý số liệu 47

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 48

3.1.1 Giới 48

3.1.2 Tuổi 48

3.1.3 Nghề nghiệp 49

3.1.4 Địa dư 49

3.2 ĐẶC ĐIỆM LÂM SÀNG 50

3.2.1 Tiền sử 50

3.2.2 Lâm sàng 51

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬn LÂM SÀNG 52

3.3.1 Xét nghiệm máu 52

3.3.2 Hình ảnh siêu âm túi mật trước mổ 53

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 55

3.4.1 Chẩn đoán trước mổ 55

3.4.2 Chỉ định mổ 55

3.4.3 Số lượng troca 56

3.4.4 Diễn biến trong mổ 56

3.4.5 Thời gian phẫu thuật 59

3.5 ĐIỀU TRỊ 60

3.5.1 Ngày nằm viện 60

3.5.2 Thời gian phục hồi lưu thông ruột 61

3.5.3 Biến chứng sau mổ 61

Chương 4: BÀN LUẬN 63

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 63

4.1.1 Giới 63

4.1.2 Tuổi 63

4.1.3 Liên quan đến nghề nghiệp 64

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 65

4.2.1 Tiền sử 65

4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 67

4.2.3 Cận lâm sàng 68

4.3 CHẨN ĐOÁN VÀ PHẪU THUẬT 74

4.3.1 Chẩn đoán 74

4.3.2 Phương pháp phẫu thuật 74

4.3.3 Các tai biến 76

4.3.4 Tỷ lệ chuyển mổ mở 77

4.3.5 Các biến chứng sau mổ 80

4.3.6 Đặt dẫn lưu và rửa ổ bụng: 81

4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 81

4.4.1 Thời gian chỉ định mổ 82

4.4.2 Thời gian phẫu thuật 82

4.4.3 Thời gian phục hồi lưu thông ruột 83

4.4.4 Thời gian nằm viện 84

4.4.5 Kết quả sớm sau mổ 84

KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo nghề nghiệp 49

Bảng 3.2 Phân bố theo địa dư 49

Bảng 3.3 Tiền sử Ngoại khoa .50

Bảng 3.4 Tiền sử Nội khoa 50

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 51

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh VTM cấp 51

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh VTM mãn 52

Bảng 3.8 Thời gian từ khi đau đến khi được phẫu thuật 52

Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm 52

Bảng 3.10 Hình ảnh siêu âm túi mật 53

Bảng 3.11 Hình ảnh siêu âm VTM cấp do sỏi và không do sỏi 54

Bảng 3.12 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 54

Bảng 3.13 chẩn đoán trước mổ 55

Bảng 3.14 Chỉ định mổ 55

Bảng 3.15 Số lượng troca .56

Bảng 3.16 Phương pháp mổ 56

Bảng 3.17 Tai biến trong mổ 57

Bảng 3.18 Lý do chuyển mổ mở 57

Bảng 3.19 Rửa và dẫn lưu ổ bụng 58

Bảng 3.20 Rửa và dẫn lưu ổ bụng với từng loại VTM .58

Bảng 3.21 Thời gian mổ 59

Bảng 3.22 Hình ảnh túi mật nhận định sau khi mổ 60

Bảng 3.23 Ngày nằm hậu phẫu 60

Bảng 3.24 Thời gian trung tiện 61

Bảng 3.25 Các biến chứng 61

Bảng 3.26 kết quả điều trị sớm sau mổ 62

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính .48

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 49

Biểu đồ 3.3 Thời gian phẫu thuật 59

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Túi mật và đường mật ngoài gan .3

Hình 1.2 A: Tam giác gan mật B: Tam giác Calot 7

Hình 1.3 Những dạng của ống túi mật 9

Hình 1.4 Những dạng của động mạch túi mật 10

Hình 2.1 Trang thiết bị phòng mổ - Bệnh viện ĐHYHN 31

Hình 2.2 Dụng cụ mổ nội soi - Bệnh viện ĐHYHN 32

Hình 2.3 Các vị trí đặt troca .33

Hình 2.4 Phẫu tích ống cổ túi mật 34

Hình 2.5 Kẹp Clip ĐM túi mật và ống cổ túi mật 35

Hình 4.1 Hình ảnh sẹo mổ cũ và các lỗ đặt troca .56

Hình 4.2 Hình ảnh sỏi kẹt cổ túi mật 62

Hình 4.3 Hình ảnh siêu âm polyp TM .63

Hình 4.4 Hình ảnh viêm túi mật hoại tử chảy máu 67

Hình 4.5 Hình ảnh túi mật hoại tử 70

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi túi mật là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước Âu-Mỹ, tỷ lệ sỏi túi mật ở Mỹ là 10% [6], [30] Ở Việt Nam bệnh lý sỏi chủ yếu ở đường mật và sỏi trong gan Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sự phát triển của siêu âm chẩn đoán, và sự thay đổi trong khẩu phần ăn (tăng chất béo, protein ), tỷ lệ sỏi túi mật cũng như các bệnh lý túi mật được chẩn đoán và điều trị có chiều hướng tăng cao [3], [27], [31], [56], [57], [66]

Cắt túi mật là phương pháp điều trị bệnh lý túi mật đã được thực hiện

từ trước thập kỷ 80 và được coi là phương pháp kinh điển trong điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật Phẫu thuật nội soi (PTNS) từ khi ra đời đã cho thấy những ưu điểm vượt trội và đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh điển Phương pháp này được công nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội soi lần đầu tiên ở Đức năm 1985 [1], [3], và sau công bố ca cắt túi mật nội soi thành công của Philippe Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987) Từ đó tới nay phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ngoại khoa thường qui cho những bệnh lý về TM

Ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi được tiến hành lần đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, Bệnh viện Việt Đức năm 1993 và nhanh chóng được áp dụng ở các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi hiện nay đã được thừa nhận với các ưu điểm ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt yêu cầu

về thẩm mỹ… [1], [58], [59]

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (ĐHYHN) đã triển khai phẫu thuật nội soi ngay từ những ngày đầu khi Bệnh viện bắt đầu hoạt động( 8/2008) Để điều trị các bệnh Ngoại khoa Tiêu hóa và Tiết niệu, PT cắt túi mật nội soi là một trong những phẫu thuật thường qui tại bệnh viện Từ đó đến nay chưa có nghiên cứu

nào có hệ thống đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như kết quả

PT cắt túi mật nội soi tại cơ sở này

Xuất phát từ những vấn đề trên đây, để đánh giá kết quả PT cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” giai đoạn từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2011 với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh lý túi mật do sỏi

và không do sỏi được phẫu thuật cắt túi mật nội soi

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TÚI MẬT, ĐƯỜNG MẬT, VÙNG TAM GIÁC GAN MẬT 1.1.1 Giải phẫu túi mật

1.1.1.1 Túi mật

- Túi mật (TM) là một túi lưu trữ mật trước khi mật chảy vào tá tràng

TM hình quả lê, nằm ép sát vào mặt dưới của gan phải trong hố TM (giường TM) Túi mật dài khoảng từ 8 - 10cm, chỗ rộng nhất từ 3 - 4cm, dung tích trung bình chứa từ 30 - 40ml khi căng đầy có thể chứa tới 50ml

Túi mật gồm có ba phần: đáy, thân, và cổ

Hình 1.1 Túi mật và đường mật ngoài gan (Hình minh họa)

1: Đáy TM, 2: Thân, 3: Phễu, 4: OCTM, 5: Ống gan chung, 6: OMC

- Đáy TM nhô ra ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ dưới gan (khuyết TM) Đối chiếu ra thành bụng, đáy TM tương ứng với chỗ bờ DSP gặp bờ ngoài của cơ thẳng to (điểm TM) Mặt trong TM không phẳng: niêm mạc có nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con Sỏi tạo nên ở trong nếp, hay nằm lại trong các hố

- Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái Thân

TM dính vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua, nên khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy máu Phúc mạc gan che phủ TM

1.1.1.2 Ống cổ túi mật

- Ống cổ túi mật (OCTM) nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC), dài khoảng 1 - 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, rất gần ống gan, phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân một góc mở ra trước, tại phễu có hạch Mascagni là mốc xác định OCTM [1], [62]

- Sự thay đổi về giải phẫu OCTM gây lên những khó khăn cho phẫu thuật viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong phẫu thuật cắt TM OCTM có các dạng thay đổi chủ yếu sau [14], [16]

- OCTM đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cần phải phát hiện nhanh chóng trong khi mổ, dạng này gặp khoảng 2% [29]

- OCTM dài bắt chéo phía sau hoặc phía trước và đổ vào bờ trái ống mật chủ dạng thay đổi này gặp 7% [29]

- OCTM hợp cùng với một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vào OMC dạng thay đổi này gặp 2 - 9% [16]

1.1.1.3 Động mạch túi mật

- Là một nhánh của ĐM gan riêng, vị trí và kích thước rất thay đổi, ĐM

đi trong tam giác Calot được xác định bởi: ống gan chung ở trong, OCTM ở ngoài, động mạch TM và bờ dưới gan ở trên ĐM đi từ dưới lên trên, sang

phải, ra trước chia nhánh cho OCTM và TM, đặc biệt có trường hợp động mạch TM xuất phát từ nhánh ĐM hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuống trong mạc treo TM [14], [16], [62]

- Các kết quả nghiên cứu về tương quan giữa động mạch TM và tam giác Calot cho thấy:

- Nhóm I: động mạch TMđi trong tam giác mật

Ia: có một động mạch

Ib: có hai hoặc ba động mạch

Ic: đi biến đổi trong tam giác mật

Id: đi ngang OMC

Ie: tách từ động mạch gan

- Nhóm II: động mạch TM đi thấp

Ia: đè lên ống cổ túi mật

IIb: dưới ống cổ túi mật

- Nhóm III: các dạng còn lại

- Nắm được sự liên quan giữa tam giác Calot và động mạch TM có một

ý nghĩa rất quan trọng, giúp cho phẫu thuật viên hạn chế tai biến chảy máu trong phẫu thuật

gan trái nhận mật ở nửa gan trái và phần lớn thuỳ đuôi Hai ống này đi từ trong gan ra và nằm trong rãnh ngang rốn gan, hai ống đều ở phía trước các cuống mạch, chúng tiếp nối với nhau ở trước chỗ chẽ đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang phải

- Ống gan sau khi được tạo nên chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái, dài 2 - 4cm, đường kính khoảng 5mm Phần dưới của OGC chạy sát với ống TM, trông như hai nòng của khẩu súng săn trên một đoạn dài khoảng vài mm, khi tới bờ trên tá tràng OGC hợp với ống TM tạo thành OMC [16]

1.1.2.2 Ống mật chủ

- Ống mật chủ (OMC) tiếp theo OGC từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn Thoạt tiên ở phía sau khúc một của tá tràng, rồi lách ở sau đầu tuỵ trong một rãnh để đổ vào khúc hai của tá tràng, vào bóng Vater của nhú tá lớn Có thể chia OMC ra làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tuỵ và đoạn trong thành tá tràng

- OMC dài trung bình từ 5 - 6cm, đường kính khoảng từ 5 - 6mm Chỗ hẹp nhất ở bóng Vater là 2 - 3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng Trong phẫu thuật cắt bỏ TM, OMC có thể phình to ở chỗ này để dự trữ mật thay thế TM

- Hướng đi: ban đầu theo hướng OGC chếch sang trái và ra sau, ở phía dưới chạy chếch sang phải và ra trước Nói chung OMC cong xuống dưới và hơi ra trước

1.1.3 Tam giác gan mật, tam giác Calot

- Ống TM, OGC và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật, trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua Động mạch TM, ống

TM và OGC tạo thành tam giác Calot (Calot mô tả từ năm 1891)

Tam giác Calot, tam giác gan mật:

Hình 1.2 A: Tam giác gan mật B: Tam giác Calot (Hình minh họa)

- Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot hay thay đổi hơn do những bất thường của động mạch TM

- Vị trí nguyên uỷ của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếm khoảng 72% Những biến đổi của động mạch TM trong nội soi là khoảng 22% và có một động mạch chạy dưới ống TM là 6%

- Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù không quan trọng trong phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảy máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật Bình thường động mạch TM xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan mật và chạy ngay phía đầu của ống TM đến TM, rồi cho một nhánh nông và một nhánh sâu Nhánh sâu chạy trong hố TM giữa gan và TM, nhánh nông chạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái TM Có thể nhận biết nó như một thừng căng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo TM lên, cung cấp máu cho mặt tự do có phúc mạc phủ của TM Khi nội soi, màn hình video thấy động mạch TM chạy trong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn

so với ống TM

1.2 NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU

1.2.1 Biến đổi giải phẫu túi mật

- Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến

số lượng, hình dạng và vị trí của TM Các trường hợp không có TM bẩm sinh

là rất hiếm, tỷ lệ này gặp trong mổ xác là khoảng 0,03% Ngoài ra các trường hợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng tròn

TM đôi với hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000 TM phụ có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống gan trái

- TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý nghĩa trong cắt TM nội soi như: TM “lơ lửng” tự do trong ổ bụng khi TM hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan Trong một vài trường hợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc quanh túi và tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ của TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo thành một mạc treo rõ rệt Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần như tự do Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn gây hoại tử TM Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM [16]

1.2.2 Biến đổi giải phẫu ống túi mật

- Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song song hoặc xoắn Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp, ống

TM có thể chạy song song với OGC và dính vò OGC khoảng 20% trường hợp, ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặp khoảng 5% Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường gây khó khăn cho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổn thương đường mật Trường hợp ống TM dài hợp nhất thấp với OGC thì phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể bị viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ

- Ngoài ra có thể gặp các dạng khác như: ống TM đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống gan phụ đổ vào hoặc có hai

TM đổ cùng một ống hay hai ống TM [16]

Hình 1.3 Những dạng của ống túi mật (Hình minh họa)

1.2.3 Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan

- Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng

50% trường hợp Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng

trên chiếm 20% trường hợp và khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một xuất phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên Động mạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt

TM, nhất là khi nó chạy song song và dính vào ống TM hoặc khi nó nằm ở trong mạc treo TM (gặp 6% - 12%) Trong trường hợp động mạch gan phải ngoằn ngoèo, uốn khúc dễ tưởng nhầm với động mạch TM và sẽ bị cặp cắt trong mổ cắt TM nội soi, nó thường cho nhiều nhánh nhỏ nuôi TM hơn là chỉ một nhánh động mạch TM duy nhất

Hình 1.4 Những dạng của động mạch túi mật (Hình minh họa)

- Khi mổ nội soi nếu thấy một động mạch “túi mật” to bất thường cần phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể bị tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt Động mạch gan phải phụ gặp khoảng 80% các trường hợp, thường chạy dưới gần với ống gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch gan chung Trong khoảng 15% trường hợp động mạch TM chạy trước OGC Trường hợp động mạch TM xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay động mạch vị tá tràng, nó thường chạy đến TM sớm và sẽ không nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới ống TM Trong trường hợp

“hoán vị” này có thể gặp trong cắt TM nội soi, phân biệt với ống TM vì khẩu kính nhỏ hơn và đập theo nhịp mạch Trường hợp có hai động mạch TM chiếm 15 - 25% và cả hai có thể xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một trong hai động mạch có thể có nguồn gốc bất thường [16]

1.2.4 Ống gan phụ lạc:

- Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường hợp Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ vào OMC hay ống TM Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực tiếp từ gan vào TM Trên thực tế, nếu không chú ý những ống này khi mổ cắt

TM thì đây chính là nguyên nhân rò mật sau mổ

1.3 MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TÚI MẬT

- Thành TM dày khoảng 2mm, từ ngoài vào trong gồm có 4 lớp:

+ Thanh mạc: là lớp vỏ cơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết, ngoài cùng là lớp trung biểu mô phủ, trừ nơi giáp với giường TM

+ Tổ chức liên kết và cơ trơn: cơ trơn gồm các sợi dọc và sợi xiên, tập trung nhiều ở vùng thân và vùng cổ TM, ở đáy không có cơ trơn

+ Tổ chức đệm: chứa nhiều lymphocyte

+ Niêm mạc: ở trong cùng gồm các tế bào hình trụ cao, có khả năng hấp thụ cao Dưới là tổ chức đệm liên kết có nhiều mạch máu Ngoài ra còn một vài tuyến nhỏ gồm những tế bào hình tròn, tập trung ở vùng cổ và có tác dụng bài tiết dịch nhầy Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhô vào lòng TM khi rỗng và phẳng khi chứa đầy dịch mật [1], [14], [31]

1.3.2 Chức năng sinh lý của túi mật

- TM mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình tiêu hoá và điều hoà áp lực đường mật Do vậy khi cắt bỏ TM nhiều BN có thể có những triệu chứng của bệnh lý sau cắt

TM TM có các chức năng sinh lý sau:

- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô học cho thấy rõ chức năng này TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một

số muối vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn

vị diện tích Nước và điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần

so với dịch mật ở trong gan

- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc

TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng Tuy nhiên, khi dịch này tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nó đóng vai trò như xi măng trong việc tích tụ các tinh thể cholesterol

- Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật vào OMC và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá

Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi Chức năng này thực hiện được nhờ kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin Khi thức ăn không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng trương lực đóng lại, dịch mật từ ống gan lại chảy vào TM

1.4 QUÁ TRÌNH TẠO SỎI TÚI MẬT

- Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+,

Ca++, bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và hoà tan trong dịch mật Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa lại và tạo thành sỏi Sỏi TM được hình thành do một số nguyên nhân sau [66]:

- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống mật, niêm mạc TM viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hoà tan cholesterol Các tế bào viêm, phù nề, hoại tử lan toả vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi

- Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi

- Quá bão hoà cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành sỏi, bởi vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo nên các tinh thể cholesterol Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên tạo thành sỏi cholesterol, thường hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, đái đường, phụ nữ mang thai, thiểu năng tuyến giáp…

- Tuy nhiên người ta thấy rằng khoảng 50% người bình thường có sự bão hoà cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằng hiện tượng bão hoà cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiết niêm dịch của TM thì sỏi mới hình thành

- Ba thành phần chiếm 80 - 95% tổng toàn bộ chất rắn tan trong mật là muối mật liên hợp, lecithin và cholesterol cholesterol là sterol trung tính và lecithin là phospholipid, cả hai hầu như hoàn toàn không tan trong nước Tuy nhiên, muối mật dạng kết hợp với lecithin có thể hình thành khối tập hợp đa phân tử (và các micel) hoặc những túi hoà tan cholesterol trong dung dịch nước Sự thúc đẩy tạo các tinh thể nhỏ có thể xảy ra bởi vì tăng tiết mật của

cholesterol, khiếm khuyết hình thành các túi, quá nhiều các yếu tố thúc đẩy sự cấu tạo nhân của các tinh thể cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu tố chống tạo nhân), hoặc chậm làm rỗng TM Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ mật và tan máu mãn tính

- Ở Mỹ sỏi cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại

là sỏi sắc tố Ở Nhật nói riêng, ở các nước châu Á và Việt Nam nói chung thì sỏi sắc tố chiếm tới 60% Sỏi sắc tố được tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối Bilirubin calci, các phức hợp chuỗi bilirubin, các acid mật và những chất không xác định khác, có hai loại đen và nâu

- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci bilirubinat Nó có mầu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin không kết hợp và được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong mật gia tăng Đây là trường hợp huyết tán và trong xơ gan

- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của calci bilirubinat kết tủa Nó có mầu nâu hoặc mầu vàng, được thành lập do sự thuỷ phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men glucuronidase của vi trùng Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết hợp với calci trong mật Cơ chế này giải thích cho sỏi dạng này thường gặp trong đường mật chính, đường mật trong gan, sau nối mật ruột Đây cũng là hậu quả của giun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật [31], [66]

1.5 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM TÚI MẬT

- Nguyên nhân gây viêm TM cấp vẫn còn là sự phỏng đoán, hầu hết các trường hợp viêm TM đều thấy có sự tắc nghẽn ống TM Khi có sự tắc nghẽn thì áp lực trong lòng TM tăng lên làm giãn các tĩnh mạch và làm phù nề thành

TM, áp lực thẩm thấu trong TM tăng do đó làm TM căng lên và thành của nó phù rõ rệt Các xoang Rokitanski - Ashoff đi từ trong TM đến thanh mạc là

những vị trí yếu về mặt cơ học và có thể bị vỡ do quá căng Tăng áp lực trong

TM có thể làm bóp nghẹt thành của mạch máu và gây nên nhồi máu hoặc hoại tử Tuy nhiên, sự tắc nghẽn này không phải luôn gây viêm TM cấp Trên các động vật thí nghiệm làm tắc nghẽn ống TM thì không thấy xuất hiện viêm

TM trừ khi TM chứa đầy mật cô đặc hoặc mật bão hoà với cholesterol

- Ở Việt Nam, những BN bị giun chui ống mật hoặc có sỏi ống mật do giun, vi khuẩn dễ gây viêm TM, có khi giun chui vào TM gây thủng TM Cũng

có thể do nhiễm trùng toàn thân như nhiễm khuẩn huyết do liên cầu tan huyết hoặc viêm TM không do sỏi do một loại virút thuộc nhóm virút Herpes (Cytomegalovirus) gây nên trên những BN nhiễm HIV

- Viêm TM không có sỏi hay gặp ở người có tuổi, già yếu, phụ nữ có thai, sức đề kháng kém (mắc bệnh cúm, bệnh đường ruột ) Một số nghiên cứu cho thấy viêm TM cấp không do sỏi là do nhịn đói kéo dài gây co thắt cơ oddi, hoặc sau một phẫu thuật không liên quan tới đường mật như phẫu thuật tim hở, ghép tuỷ xương, bỏng, thở máy, truyền máu số lượng lớn gây huỷ hoại huyết cầu tố, sử dụng thuốc gây nghiện, dùng kháng sinh kéo dài, dùng hoá trị liệu như viêm TM cấp trên những BN được nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá Các rối loạn đông máu, làm tắc mạch máu nuôi dưỡng gây hoại tử thành TM, trong điều kiện nào đó do tắc nghẽn hoặc ứ đọng có thể đóng một vai trò quan trọng gây nên viêm TM cấp không do sỏi

- Khi viêm TM có sỏi, trong TM đầy ắp mủ, ống TM bị sỏi bịt chặt hoặc bị tắc, đó là viêm TM mủ Khi có mảng mục phát triển do sỏi đè ép vào thành TM và khi TM dính với một tạng rỗng có thể hình thành sự lưu thông giữa chúng, đó là lỗ rò mật trong Thông thường viêm TM kết hợp với viêm đường mật (viêm ống mật, viêm ống TM), trường hợp viêm TM đơn thuần thường hiếm gặp Điều trị viêm gây ra bởi các nhân tố khác Việc kết hợp xâm nhập lamblia và viêm TM được gọi là “bệnh lamblia, viêm TM”

- Viêm TM trên BN AIDS gần đây cũng đã có thông báo, tình trạng viêm không có sỏi và như là một biến chứng do nhiễm HIV Xét nghiệm bệnh học những TM bị cắt trong các trường hợp này cho thấy vật lây nhiễm là Cytomegalovirus (CMV) hay Cryptosporidium Trường hợp cá biệt nhiễm Mycobacterium avium cũng đã được tìm thấy

- Một số bệnh viêm TM hiếm gặp khác do Schistosomiasis (bệnh nhiệt đới do sán Schistosoma ký sinh trong máu gây ra), Amíp, bệnh Crohn…[1], [31], [66]

1.6 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA VIÊM TM

- Trong viêm TM cấp do sỏi, TM thường giãn căng, thành dày lên, phù

nề, xung huyết và chảy máu, có thể xuất hiện những mảng lốm đốm, gồ ghề, những vùng fibrin đỏ trên bề mặt Thành TM có thể rất mỏng và bở vụn, đặc biệt với viêm TM hoại tử Trong lòng TM thường xuất hiện các chất nhầy màu vàng như mủ, hoặc những chất mầu nâu đỏ lẫn với sỏi Nhung thực sự trong lòng túi mật không có mủ mà là nhũ tương của calci carbonate có hay không có cholesterol, đồng thời thường thấy sỏi làm tắc nghẽn lối ra của mật,

ở giữa mật đục trộn lẫn với máu và mủ làm lấp đầy lòng ống Thanh mạc màu xám đục và được phủ những mảng chất tiết mủ và fibrin Niêm mạc thay đổi

từ phù và xung huyết tới loét lan rộng và hoại tử, sự thay đổi này phụ thuộc vào sự đáp ứng viêm

- Trong trường hợp viêm TM hoại tử, thành TM lốm đốm đen, phản ứng tế bào ít ỏi ngoại trừ ở lớp ngoại mạc, huyết khối xuất hiện trong thành mạch máu Trong một vài ngày, hình ảnh thay đổi thành TM dày, xám xịt,

TM phù mọng đó là hình ảnh của viêm TM bán cấp Tại thời điểm này, thành

TM thường chứa đựng các bạch cầu ưa eosin và các đại thực bào Sự xuất hiện các nguyên bào xơ hình sao trong viêm TM bán cấp là đặc điểm nổi bật

Không có sự khác nhau đặc hiệu về lâm sàng hay mô bệnh học giữa viêm TM

có sỏi và không có sỏi

- Đối với viêm TM mãn tính hiếm khi vắng mặt của sỏi Quá trình bệnh

lý bao trùm tất cả mọi lớp của thành TM, làm cho nó trở nên dày, xơ hoá TM

có thể co lại và teo, thành TM xơ cứng, rắn chắc, trong đó từng chỗ có thể ứ đọng vôi, calci hoá, một tình trạng được biết đến như là TM sứ TM cũng có thể căng phồng trong chứa các chất dịch nhầy như mủ mà bản chất là các mảnh vụn các tinh thể và các chất vô định hình kết tủa Niêm mạc thường bị phá vỡ hoàn toàn hoặc có thể bị loét ở vùng trung tâm do tác động của sỏi

1.7 ĐẶC ĐIÊM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

1.7.1 Viêm túi mật cấp do sỏi

- Sỏi túi mật là bệnh lý thường gặp, có tới 20% dân số tuổi trưởng thành mắc bệnh Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, nhất là sau 40 tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn nam Sỏi túi mật sớm hay muộn đều gây VTM và biến đổi cấu trúc thành túi mật, thường thấy các dạng sau:

- VTM cấp do sỏi: TM giãn, thành dầy, có những ổ loét ở niêm mạc

- VTM mạn do sỏi: TM biến đổi dần, toàn bộ thành TM là tổ chức xơ dày, teo nhỏ, chắc, có khi không còn dịch mật

- Túi mật ứ nước: ống túi mật không lưu thông dịch mật không vào túi mật được, lòng TM chứa đầy dịch nhầy trong được bài tiết từ niêm mạc

- Viêm mủ và hoại tử túi mật: lòng TM chứa đầy mủ, thành TM viêm dầy,

có những vết hoại tử, có khi thủng vào các tạng lân cận hay ổ bụng

- Biểu hiện lâm sàng của sỏi túi mật thường nghèo nàn, vì vậy bệnh nhân thường ít quan tâm và thường chỉ được phát hiện khi có VTM hay có các biến chứng Chẩn đoán VTM cấp do sỏi dựa vào:

- Lâm sàng:

+ Đau dưới hạ sườn phải, có những cơn đau cấp, có thể đau từng đợt kéo dài Ngoài ra có những triệu chứng không đặc hiệu như: khó chịu vùng thượng vị, ăn uống chậm tiêu

+ Sốt: gặp trong 80% các trường hợp VTM cấp, ở người già và bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường không có

+ Co cứng hạ sườn phải gặp khoảng 50%

85% bệnh nhân có tăng bạch cầu

50% tăng bilirubin huyết thanh

1/3 bệnh nhân tăng amylaza huyết thanh

+ Thủng túi mật, viêm phúc mạc mật:đây là hậu quả của thiếu máu cục

bộ thành túi mật và hoại tử, là biến chứng nặng nề tỷ lệ tử vong 20%

+ Áp xe quanh túi mật: do thủng túi mật được bao bọc bởi mạc nối và các tạng lân cận như đại tràng, dạ dày, tá tràng, gan

+ Rò túi mật: xảy ra khi túi mật viêm dính với đường tiêu hóa và thủng vào đường tiêu hóa, tá tràng là vị trí hay gặp nhất sau đó là đại tràng, rò túi mật hỗng tràng và dạ dày rất hiếm

mổ Nhưng thời gian nằm viện sẽ ngắn hơn và sự trở lại sinh hoạt sớm hơn khi được phẫu thuật sớm

+ Phẫu thuật cắt túi mật qua đường mở bụng kinh điển có lịch sử hơn

100 năm nay kể từ thành công đầu tiên của Langenbuch Krenkanhus tại Berlin năm 1882 Cho đến nay phẫu thuật này vẫn được chấp nhận

+ Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phương pháp ưa thích được lựa chọn hiện nay

1.7.2 Viêm túi mật cấp tính không do sỏi

- Viêm túi mật cấp tính không do sỏi chiếm khoảng 4-8% trường hợp VTM cấp Nguyên nhân của VTM cấp không do sỏi chưa rõ ràng và liên quan đến nhiều yếu tố Tình trạng ứ mật xảy ra khi co bóp không đều do tác động kích thích của cholecystokinin được phóng thích bởi sự có mặt một vài sản

phẩm tiêu hóa của hổng tràng, ứ mật còn có thể làm dễ nhiễm khuẩn hơn và tăng khả năng vi khuẩn xâm nhập vào túi mật

- Chẩn đoán:

+ Đau hạ sườn phải

+ Nôn gặp khoảng 35% các trường hợp

+ Sốt gặp khoảng 75% các trường hợp

+ Trướng bụng và giảm nhu động ruột gặp ở 25% bệnh nhân

+ Sờ thấy túi mật dưới hạ sườn phải và đau

+ Vàng da ít gặp

- Xét nghiệm:

+ Tăng bạch cầu gặp ở 70% các bệnh nhân

+ Phosphatase kiềm tăng và

+ Men gan tăng nhẹ gặp ở 50% bệnh nhân

+ Bilirubin máu không tăng

- Siêu âm:

+ Túi mật to và thành dày, tuy nhiên dấu hiệu này không phải bao giờ cũng có và nếu có thì cũng không đặc hiệu

- Điều trị:

+ Nguyên tắc điều trị là cắt túi mật cấp cứu (khác với VTM cấp do sỏi

là có thể trì hoãn được) vì nguy cơ hoại tử và thủng túi mật

1.7.3 Viêm túi mật mạn tính

- Viêm TM mãn tính do những giai đoạn viêm TM cấp tính lặp lại hoặc

sự kích thích mạn tính của thành TM, nguồn gốc chủ yếu do vi khuẩn, hầu như luôn phối hợp với sỏi TM, do đó được xem là hậu quả của viêm TM cấp hoặc bán cấp, hoặc là do hậu quả kích thích cơ học thường xuyên lên vách

TM Viêm TM mãn có thể yên lặng trong nhiều năm, sau đó có thể bộc phát thành cơn cấp hoặc gây ra các biến chứng Viêm TM mãn không do sỏi chiếm

khoảng 12 - 13% các trường hợp viêm TM mãn, chẩn đoán thường gặp nhiều khó khăn bởi siêu âm, chụp CLVT và chụp TM bình thường

- Về lâm sàng trong đợt cấp của viêm TM mãn, các triệu chứng lâm

sàng tương tự như trong viêm TM cấp Ngoài ra, thường BN đau âm ỉ vùng thượng vị, DSP nhất là sau ăn, kèm rối loạn tiêu hoá giống như trong loét dạ dày tá tràng hay viêm dạ dày mãn tính Các dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn, ấn đau DSP gợi ý có bệnh lý của TM

- Cận lâm sàng: siêu âm có hình ảnh TM teo, thành dày trong có sỏi

Chụp đường mật bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch thấy hoặc không ngấm đầy TM và có hình sỏi

- Chẩn đoán phân biệt với loét dạ dày hành tá tràng, thoát vị, viêm tuỵ cấp và nhồi máu cơ tim…

- Biến chứng: viêm TM mãn tính dẫn tới viêm TM cấp, sỏi OMC và ung thư TM Nếu có sự hiện diện của sỏi thì tỷ lệ các biến chứng này càng cao

- Điều trị: trong đợt viêm cấp sử dụng kháng sinh để khống chế nhiễm trùng sau đó cần phẫu thuật cắt bỏ TM, đồng thời để loại bỏ sỏi và ngăn ngừa ung thư hoá sau này

1.8 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

1.8.1 Chỉ định và chống chỉ định [4], [13], [17]:

- Chỉ định:

+ Sỏi túi mật có triệu chứng

+ Viêm túi mật cấp hay mạn

+ Rối loạn vận động túi mật

+ Sỏi túi mật gây VTC

+ Polyp túi mật

- Do chọc kim ổ bụng và đặt troca: xảy ra khi chọc kim Veress hay troca

- Tổn thương mạch lớn trong ổ bụng: tỷ lệ gặp khoảng 0,017- 0,05% và

tỷ lệ tử vong là 8,8- 13% Nguyên nhân chính là do chọc troca đầu tiên ở rốn,

do bơm khí không đủ, chọc kim lệch hướng 45o

- Tổn thương tạng: các tạng thường gặp là ruột non, đại tràng, tá tràng, bàng quang và hiếm hơn là lách, gan Tỷ lệ gặp 0,06- 0,14% và tỷ lệ tử vong khoảng 5% của tổng số tai biến, yếu tố làm tăng nguy cơ đó là sẹo mổ cũ, tiền

sử viêm phúc mạc, ruột trướng hơi Khi có các yếu tố trên nên dùng kỹ thuật

mở (Hasson)

- Tổn thương mạch máu thành bụng: do tổn thương mạch thành bụng chỗ chọc troca, tỷ lệ gặp khoảng 0,05- 2,5%, nơi tổn thương hay gặp là mạch thượng vị và nhánh của nó Tai biến này có thể tránh được bằng cách soi camera lên thành bụng để tránh vào mạch.[32]

- Biến chứng của bơm hơi ổ bụng:

+ Bơm hơi ngoài phúc mạc: hơi làm lóc khoảng giữa phúc mạc và cơ thành bụng, biểu hiện tăng áp lực nhanh chóng khi mới bơm một lượng nhỏ khí Đây là biến chứng do sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viên

+ Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi: biến chứng này thường xảy

ra khi áp lực lớn hơn 15mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê nông và có thể do khí thoát qua khoang tổ chức sau phúc mạc

+ Tắc mạch khí: là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, có thể dẫn đến tử vong do CO2 được bơm trực tiếp vào máu Nguyên nhân thường gặp gây tắc mạch do khí là do bơm khí qua kim Veress chọc vào mạch máu lớn, thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật, biểu hiện là ngừng tuần hoàn đột ngột, xanh tím nửa thân trên, giãn đồng tử 2 bên, trên điện tâm đồ là khoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim Điều trị bao gồm tháo khí ổ bụng ngay lập tức và đặt BN nghiêng trái đầu thấp, xoa bóp tim ngoài lồng ngực để làm tan bọt khí trong buồng tim phải và đẩy chúng đi vào mao mạch phổi, khi đó có thể dùng một catheter luồn vào buồng tim để hút khí còn lại, tăng thông khí với áp lực oxy cao Tiên lượng của tắc mạch khí phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng hôn mê sau thiếu oxy

1.8.2.2 Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi

- Tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ, các tạng lân cận Các tai biến này gặp nhiều hơn khi ổ bụng dính nhiều hoặc khó khăn về trang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên

- Chảy máu: là tai biến thường gặp trong phẫu thuật nội soi làm cho phẫu thuật viên hoảng sợ Nguồn gốc chảy máu chủ yếu khi bộc lộ tam giác Callot làm tổn thương động mạch túi mật hay chảy máu từ giường túi mật

- Tổn thương ống mật chủ: là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuật cắt túi mật nội soi Stewart và cộng sự đã đề nghị một phân loại cho tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi như sau:

+ Dạng 1: cắt đứt một phần OMC hay ống gan chung

+ Dạng 2: hẹp ống gan chung có hay không dò mật, nguyên nhân tổn thương do dao điện hay do kẹp clip vào ống gan

+ Dạng 3: cắt bỏ một đoạn phần trung tâm của ống gan chung, bao gồm

cả chỗ đổ của ống túi mật vào ống gan chung

+ Dạng 4: là tổn thương ống gan phải do tắc hay cắt phải

- Tổn thương các tạng trong ổ bụng: thường gặp là ruột, gan, dạ dày

- Rò mật sau mổ: biến chứng hay gặp nhất sau cắt túi mật nội soi, có tỷ

lệ từ 0,2-1,5%, nguyên nhân thường do tuột clip ống cổ túi mật, hoại tử ống

cổ túi mật hay tổn thương đường mật

- sau mổ Tắc mật

+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt phải đường mật Chẩn đoán xác định bằng chụp đường mật ngược dòng, khi xác định có tổn thương phải mổ sớm để xử lý

+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đường mật một phần, do kẹp clip hay khâu một phần OMC Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng dần và đau nhẹ, một số biểu hiện nhiễm trùng đường mật

- Nhiễm trùng sau mổ: biến chứng này gặp 1 - 2%, có thể là tụ mủ sâu dưới gan, áp xe dưới cơ hoành, hoặc áp xe Douglas

- Thoát vị lỗ đặt Trocar:

+ Tỷ lệ gặp thay đổi từ 0,8-2,8%, thường xảy ra tại lỗ trocar 10mm ở rốn do đóng cân cơ không đúng kỹ thuật hoặc không được khâu đóng nhất là trong trường hợp phải mở rộng lỗ để đưa TM và sỏi to ra khỏi ổ bụng

- Biến chứng tạng:

+ Sau phẫu thuật nội soi thì hiện tượng dính rất ít, tuy nhiên cũng đã có thông báo về trường hợp tắc ruột do dính sau cắt TM nội soi nhưng rất hiếm Ngoài ra có thể gặp rơi sỏi vào trong ổ bụng gây apxe, dính, dò trong, tắc ruột

Biến chứng muộn của clip:

+ Trong cắt TM nội soi thường sử dụng clip titan để cặp ống TM và mạch máu Những dị vật kim loại này có thể di chuyển vào ổ bụng hay vào đường mật có thể gây tắc mật Để tránh tình trạng này nên dùng clip tiêu hoặc dùng chỉ tiêu buộc thay cho clip

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành trên tất cả các bệnh nhân không phân biệt giới, tuổi, được chẩn đoán bệnh lý túi mật, có chỉ định PTNS cắt túi mật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, từ tháng 08 năm 2008 đến tháng 08 năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Gồm toàn bộ BN được chẩn đoán bệnh lý túi mật, có chỉ định PTNS cắt túi mật

- Có đầy đủ hồ sơ và các dữ liệu chẩn đoán trước mổ, và sau mổ, cách thức phẫu thuật, theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN không đủ những dữ liệu trên

- BN cắt TM do ung thư

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu gồm 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: từ tháng 8/2008 đến tháng 03/2011(nghiên cứu hồi cứu) + Giai đoạn 2: từ tháng 03/2011 đến tháng 08/2011(nghiên cứu tiến cứu)

- Thu thập thông tin qua 2 giai đoạn:

+ Từ tháng 8/2008 đến tháng 03/2011 qua hồ sơ bệnh án được lưu trữ + Từ tháng 03/2011 đến tháng 08/2011 trực tiếp thăm khám, điều trị, và đánh giá kết quả

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

+ Bệnh sỏi mật, giun chui ống mật,

+ Bệnh cao huyết áp, đái tháo đường, tim mạch, dạ dày

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng: đau bụng DSP hay thượng vị trước, tính chất đau, hướng lan, thời gian đau

- Xét nghiệm:

+ Huyết học: số lượng bạch cầu

+ Sinh hóa máu: urê, glucose, bilirubin, SGOT, SGPT, amylase máu

- Siêu âm:

Tất cả các BN đều được siêu âm 2 lần trước khi mổ và cho kết quả:

- Túi mật:

+ Kích thước túi mật + Thành TM : độ dày, mất đoạn hay không + Sỏi TM: có bóng cản, không có bóng cản + Polyp TM: kích thước, số lượng

+ Giun trong TM + Dịch quanh TM + Dịch ổ bụng

- Đường mật: kích thước OMC, sỏi, giun, đường mật ngoài gan

- Gan: sỏi, apxe, đường mật trong gan

- Các thăm dò khác

+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trong những trường hợp khó chẩn đoán

- Chụp cộng hưởng từ gan mật, xác định đường mật trong gan và ngoài gan

2.2.2.3 Chỉ định phẫu thuật nội soi:

- VTM cấp tính do sỏi và không do sỏi

- VTM mạn tính do sỏi

- Viêm xơ teo TM

- Polyp TM có triệu chứng hay không có triệu chứng

2.2.2.4 Tiến hành phẫu thuật nội soi

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

+ Bệnh nhân vào viện được thăm khám lâm sàng, làm siêu âm, các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận, chụp

XQ tim phổi

+ Dặn nhịn ăn uống theo y lệnh

+ Làm sạch đại tràng bằng dùng Fortrans buổi chiều tối trước hôm mổ + An thần

+ Dùng kháng sinh điều trị hoặc dự phòng theo y lệnh

+ Vệ sinh cơ thể, rốn và vùng bụng

- Ngày phẫu thuật:

+ Vô cảm: gây mê nội khí quản

+ Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân khép, được đặt sonde

dạ dày trước khi đặt troca Tư thế sẽ thay đổi khi đặt xong troca: đầu cao và quay bàn mổ nghiêng trái

+ Vị trí nhóm phẫu thuật và màn hình:

+ Phẫu thuật viên chính, người phụ cầm máy camera đứng bên trái BN theo thứ tự từ trên xuống dưới

+ Dụng cụ viên đứng bên phải BN

+ Màn hình để ngang vai bên phải BN, đuợc đặt đối diện phẫu thuật viên chính