đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị một số hình thái xuất huyết dịch kính không do chấn thương

ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết dịch kính (XHDK) là tình trạng máu tràn vào buồng dịch kính gây nên sự thay đổi cấu trúc các thành phần làm mất tính chất trong suốt của dịch kính. XHDK không do chấn thương là biến chứng nặng của các bệnh lý nội khoa, nguy cơ mù cao biểu hiện là sự xâm lấn của máu vào trong buồng dịch kính che lấp các tổn thương khác trên võng mạc, cản trở việc thăm khám đánh giá cũng như điều trị các tổn thương. XHDK do nhiều nguyên nhân khác nhau như cao huyết áp, rách võng mạc, phình mạch võng mạc, tân mạch võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm, bệnh Eales, thoái hoá hoàng điểm,… [4]. XHDK có thể xuất hiện từ từ và cũng có thể là ồ ạt gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới thị lực. XHDK nhiều hay ít tuỳ nguyên nhân, tuỳ thể bệnh. Nếu XHDK ít có thể điều trị nội khoa để máu tự tiêu mà không để lại di chứng. Với XHDK nhiều, nếu đợi máu tiêu hết thì dịch kính đã bị tổ chức hoá, gây co kéo màng dịch kính, co kéo võng mạc gây bong võng mạc. Bên cạnh đó các sản phẩm từ quá trình tiêu máu gây độc sợi thần kinh, độc các tế bào cảm thụ ánh sáng của võng mạc làm tình trạng mắt ngày càng nặng thêm. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, nhiều phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa phối hợp đã được đưa ra nhằm thúc đẩy quá trình hấp thu máu trong buồng dịch kính cũng như hạn chế những biến chứng của quá trình này gây nên như nhận xét kết quả điều trị xuất huyết nội nhãn bằng tam thất của Nguyễn Ngọc Hương và cs (1991) [9],… Kỹ thuật cắt dịch kính được tiến hành lần đầu tiên năm 1883 đã mang lại một hướng điều trị khả quan trong điều trị các bệnh về dịch kính-võng mạc nói chung và XHDK nói riêng [28], [41]. Từ đó đến nay, phẫu thuật cắt dịch kính đã được hoàn thiện dần về kỹ thuật, nâng cấp các thế hệ máy cắt nhằm đạt hiệu quả tối ưu cho phẫu thuật. Cùng với sự phát triển về kỹ thuật chung, phẫu thuật cắt dịch kính đã góp phần đáng kể vào việc điều trị cho những mắt XHDK do bệnh lý nội khoa. Nghiên cứu của Jung C.I., Kim S.Y., Kim S.D. (2000) [24] trên 64 mắt cho kết quả thị lực cải thiện sau mổ 3 tháng là 93,7%. Ryan và Allen (1979) [36] với 100 mắt xuất huyết dịch kính chấn thương đạt kết quả thành công về giải phẫu là 65%. Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về cắt dịch kính. Kỹ thuật cắt dịch kính bắt đầu được triển khai ở Việt Nam từ năm 1991 trong các lĩnh vực khác nhau của bệnh lý dịch kính, võng mạc [TDT 2]. Đã có nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhất Châu (2000) nghiên cứu về XHDK do chấn thương [2], đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm phối hợp cắt dịch kính qua pars plana của Bùi Thị Kim Oanh [13], nghiên cứu cắt dịch kính sớm sau xuất huyết dịch kính do chấn thương của Phạm Văn Dung [5], nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của cắt dịch kính trong điều trị XHDK không do chấn thương. Vì vậy, để góp phần đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị một số hình thái xuất huyết dịch kính không do chấn thương” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị một số hình thái xuất huyết dịch kính không do chấn thương. 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

=========

ĐẶNG THỊ NHƯ QUỲNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ HÌNH THÁI XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH

KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

===========

ĐẶNG THỊ NHƯ QUỲNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ HÌNH THÁI XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH

Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập, nghiên cứu vμ hoμn thμnh luận văn nμy, tôi

đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ vô tư của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình vμ những người thân!

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, phòng Đμo tạo sau đại học, Bộ môn mắt trường

Đại Học Y Hμ Nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương

- Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Sμi Gòn - Hμ Nội

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập vμ hoμn thμnh nghiên cứu nμy!

Với lòng kính trọng vμ biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thμnh cảm ơn PGS.TS Hoμng Thị Phúc - Nguyên PCN Bộ môn mắt trường Đại Học

Y Hμ Nội - người thầy thuốc tận tâm, người thầy giáo mẫu mực đã dìu dắt tôi trên con đường học tập vμ nghiên cứu để hoμn thμnh luận văn nμy!

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng, những nhμ khoa học đã tận tình giúp đỡ hướng dẫn vμ cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập vμ hoμn thμnh luận văn nμy!

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Cung Hồng Sơn cùng toμn thể cán

bộ vμ nhân viên khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung Ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập vμ nghiên cứu

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ của toμn thể nhân viên Bệnh viện Mắt Sμi Gòn - Hμ Nội, những người luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình tôi, những người đã

động viên vμ tạo điều kiện cho tôi về mặt thời gian cũng như tình cảm để tôi hoμn thμnh luận văn nμy!

Hμ Nội, ngμy 29 tháng 12 năm 2010 Đặng Thị Như Quỳnh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực

và chưa được công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác

Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2010

Tác giả Đặng Thị Như Quỳnh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý màng bồ đào, dịch kính, võng mạc 3

1.1.1 Màng bồ đào 3

1.1.2 Dịch kính 4

1.1.3 Võng mạc 6

1.1.4 Đặc điểm tuần hoàn võng mạc 6

1.2 Xuất huyết dịch kính 8

1.2.1 Khái niệm 8

1.2.2 Các nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính 8

1.2.3 Cơ chế sinh bệnh học XHDK không do chấn thương 11

1.2.4 Chẩn đoán XHDK không do chấn thương 14

1.2.5 Các hình thái XHDK không do chấn thương 15

1.2.6 Điều trị XHDK 16

1.3 Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị XHDK không do chấn thương 17 1.3.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt dịch kính 17

1.3.2 Mục đích phẫu thuật cắt dịch kính điều trị XHDK không do chấn thương: 19

1.3.3 Chỉ định cắt dịch kính 19

1.3.4 Kỹ thuật phẫu thuật cắt dịch kính điều trị XHDK không do chấn thương 19

1.3.5 Các chất – dung dịch thay thế dịch kính 21

1.3.6 Biến chứng của phẫu thuật cắt dịch kính 23

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cắt dịch kính 24

1.5 Tình hình nghiên cứu xuất huyết dịch kính không do chấn thương ở Việt Nam .26

2 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28U

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 28

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu: 29

2.2.3 Các bước tiến hành 30

2.2.4 Xử lý số liệu: 39

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu: 39

3 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40U 3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 40

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 40

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 41

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu 41

3.1.4 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi vào viện 42

3.1.5 Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 42

3.1.6 Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật 43

3.1.7 Tình trạng thể thủy tinh trước phẫu thuật 43

3.1.8 Mức độ xuất huyết dịch kính 43

3.1.9 Liên quan giữa thời gian bị bệnh và mức độ xuất huyết dịch kính 44

3.1.10 Tình trạng võng mạc trước phẫu thuật 45

3.1.11 Các chất – dung dịch thay thế dịch kính trong phẫu thuật CDK 45

3.1.12 Phẫu thuật Phaco đặt IOL phối hợp 46

3.1.13 Số ngày điều trị trước mổ, sau mổ 46

3.1.14 Các nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính 47

3.1.15 Liên quan giữa nguyên nhân gây XHDK và mức độ XHDK 48

3.2 Kết quả điều trị phẫu thuật 49

3.2.1 Kết quả thị lực qua các thời điểm theo dõi 49

3.2.2 Tình trạng cải thiện thị lực sau phẫu thuật 50

3.2.3 Kết quả nhãn áp sau phẫu thuật 51

3.2.4 Tình trạng dịch kính tại các thời điểm theo dõi 51

3.2.5 Kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Ryan và Allen: 52

3.2.6 Biến chứng 53

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 54

3.3.1 Liên quan giữa thị lực trước mổ và thị lực sau mổ 6 tháng 54

3.3.2 Liên quan giữa mức độ xuất huyết dịch kính với thị lực sau mổ 6 tháng 55

3.3.3 Liên quan giữa mức độ XHDK và tình trạng DK sau mổ 6 tháng 55

3.3.4 Biến chứng sau mổ 6 tháng ở nhóm CDK đơn thuần và CDK phối hợp mổ Phaco đặt IOL 56

3.3.5 Liên quan của việc sử dụng các chất thay thế DK và tình trạng DK sau mổ 6 tháng 57

3.3.6 Liên quan giữa biến chứng và tình trạng dịch kính sau mổ 6 tháng 58

4 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59

4.1.1 Tuổi, giới của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 59

4.1.2 Đặc điểm về thị lực trước phẫu thuật 59

4.1.3 Đặc điểm về nhãn áp trước phẫu thuật 60

4.1.4 Đặc điểm về mức độ xuất huyết dịch kính 61

4.1.5 Các dung dịch thay thế dịch kính 61

4.2 Kết quả phẫu thuật 62

4.2.1 Thị lực sau phẫu thuật 62

4.2.2 Nhãn áp sau phẫu thuật 64

4.2.3 Tình trạng dịch kính sau phẫu thuật 64

4.2.4 Bàn luận về biến chứng 65

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 67

4.3.1 Liên quan giữa một số yếu tố tới thị lực sau mổ 67

4.3.2 Liên quan giữa một số yếu tố với tình trạng dịch kính sau mổ 69

5 KẾT LUẬN 72

1 Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị XHDK không do chấn thương 72

2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 72

6 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 74

7 TÀI LIỆU THAM KHẢO 75

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BBT bóng bàn tay ĐNT đếm ngón tay IOL thể thủy tinh nhân tạo

HA hyaluronic acid

ST (+) sáng tối dương tính

ST (-) sáng tối âm tính

TL thị lực TMTTVM tĩnh mạch trung tâm võng mạc XHDK xuất huyết dịch kính

VMTHA võng mạc tăng huyết áp VMĐTĐ võng mạc đái tháo đường

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 42

Bảng 3.2 : Tình trạng thể thủy tinh trước phẫu thuật 43

Bảng 3.3 : Mức độ xuất huyết dịch kính 43

Bảng 3.4: Liên quan giữa thời gian bị bệnh và mức độ xuất huyết dịch kính 44 Bảng 3.5: Tình trạng võng mạc trước phẫu thuật 45

Bảng 3.6: Các chất – dung dịch thay thế 45

Bảng 3.7: Phẫu thuật phaco đặt IOL 46

Bảng 3.8: Liên quan giữa nguyên nhân gây XHDK và mức độ XHDK 48

Bảng 3.9: Kết quả thị lực sau phẫu thuật 49

Bảng 3.10: Tình trạng cải thiện thị lực sau phẫu thuật 50

Bảng 3.11: Kết quả nhãn áp sau phẫu thuật 51

Bảng 3.12: Tình trạng dịch kính tại các thời điểm theo dõi 52

Bảng 3.13: Kết quả phẫu thuật chung 52

Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật 53

Bảng 3.15: Liên quan giữa thị lực trước mổ và thị lực sau mổ 6 tháng 54

Bảng 3.16: Liên quan giữa mức độ XHDK với thị lực sau mổ 6 tháng 55

Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ XHDK và TT DK sau mổ 6 tháng 55

Bảng 3.18: Biến chứng sau mổ 6 tháng ở nhóm CDK đơn thuần và CDK phối hợp mổ Phaco đặt IOL 56

Bảng 3.19: Liên quan của việc sử dụng các chất thay thế DK và tình trạng DK sau mổ 6 tháng 57

Bảng 3.20: Liên quan giữa biến chứng và tình trạng DK sau mổ 6 tháng 58

Bảng 4.1: Tình trạng cải thiện thị lực sau mổ 6 tháng 63

Bảng 4.2: Tình trạng dịch kính sau phẫu thuật 64

Bảng 4.3: Biến chứng tăng nhãn áp 66

DANH MỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1: Cấu tạo nhãn cầu 5

Hình 2: Bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh 9

Hình 3: Bệnh Eales qua chụp mạch huỳnh quang 9

Hình 4: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 10

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi trong nhóm nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nam và nữ trong nhóm nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.3: Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi vào viện 42

Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân gây XHDK 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết dịch kính (XHDK) là tình trạng máu tràn vào buồng dịch kính gây nên sự thay đổi cấu trúc các thành phần làm mất tính chất trong suốt của dịch kính XHDK không do chấn thương là biến chứng nặng của các bệnh

lý nội khoa, nguy cơ mù cao biểu hiện là sự xâm lấn của máu vào trong buồng dịch kính che lấp các tổn thương khác trên võng mạc, cản trở việc thăm khám đánh giá cũng như điều trị các tổn thương

XHDK do nhiều nguyên nhân khác nhau như cao huyết áp, rách võng mạc, phình mạch võng mạc, tân mạch võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm, bệnh Eales, thoái hoá hoàng điểm,… [4] XHDK có thể xuất hiện từ từ và cũng có thể là ồ ạt gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới thị lực XHDK nhiều hay ít tuỳ nguyên nhân, tuỳ thể bệnh Nếu XHDK ít có thể điều trị nội khoa để máu tự tiêu mà không để lại di chứng Với XHDK nhiều, nếu đợi máu tiêu hết thì dịch kính đã bị tổ chức hoá, gây co kéo màng dịch kính, co kéo võng mạc gây bong võng mạc Bên cạnh đó các sản phẩm từ quá trình tiêu máu gây độc sợi thần kinh, độc các tế bào cảm thụ ánh sáng của võng mạc làm tình trạng mắt ngày càng nặng thêm

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, nhiều phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa phối hợp đã được đưa ra nhằm thúc đẩy quá trình hấp thu máu trong buồng dịch kính cũng như hạn chế những biến chứng của quá trình này gây nên như nhận xét kết quả điều trị xuất huyết nội nhãn bằng tam thất của Nguyễn Ngọc Hương và cs (1991) [9],…

Kỹ thuật cắt dịch kính được tiến hành lần đầu tiên năm 1883 đã mang lại một hướng điều trị khả quan trong điều trị các bệnh về dịch kính-võng mạc nói chung và XHDK nói riêng [28], [41] Từ đó đến nay, phẫu thuật cắt dịch kính đã được hoàn thiện dần về kỹ thuật, nâng cấp các thế hệ máy cắt nhằm

đạt hiệu quả tối ưu cho phẫu thuật Cùng với sự phát triển về kỹ thuật chung, phẫu thuật cắt dịch kính đã góp phần đáng kể vào việc điều trị cho những mắt XHDK do bệnh lý nội khoa Nghiên cứu của Jung C.I., Kim S.Y., Kim S.D (2000) [24] trên 64 mắt cho kết quả thị lực cải thiện sau mổ 3 tháng là 93,7% Ryan và Allen (1979) [36] với 100 mắt xuất huyết dịch kính chấn thương đạt kết quả thành công về giải phẫu là 65%

Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về cắt dịch kính Kỹ thuật cắt dịch kính bắt đầu được triển khai ở Việt Nam từ năm 1991 trong các lĩnh vực khác nhau của bệnh lý dịch kính, võng mạc [TDT 2] Đã có nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhất Châu (2000) nghiên cứu về XHDK do chấn thương [2], đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm phối hợp cắt dịch kính qua pars plana của Bùi Thị Kim Oanh [13], nghiên cứu cắt dịch kính sớm sau xuất huyết dịch kính do chấn thương của Phạm Văn Dung [5], nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của cắt dịch kính trong điều trị XHDK không do chấn thương

Vì vậy, để góp phần đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị một số hình thái xuất huyết dịch kính không do chấn thương” với

2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị một số hình

thái xuất huyết dịch kính không do chấn thương

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

- Mống mắt: có hình đồng xu với lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử Mống mắt nằm ngay trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng phía trước

và hậu phòng phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi

- Thể mi: là phần nhô lên của màng bồ đào, nằm giữa mống mắt ở phía trước và hắc mạc ở phía sau Thể mi có 2 chức năng chính, thứ nhất: điều tiết - giúp mắt nhìn rõ các vật ở gần; thứ hai: tiết ra thủy dịch nhờ các tế bào lập phương ở tua mi - duy trì áp lực nhãn cầu Thể mi có mạng mạch máu quan trọng, tại vùng phẳng (vùng pars plana) hệ thống mạch máu giống như ở hắc mạc, ở tua mi lớp mạch máu rất phong phú Các động mạch chủ yếu của vùng thể mi đều xuất phát từ vòng động mạch lớn của mống mắt Vòng động mạch này nhận máu từ 2 động mạch mi dài sau và các động mạch mi ngắn trước Các tĩnh mạch của thể mi đều chạy về hắc mạc ở phía sau và được đưa

về tĩnh mạch mắt nhờ 4 tĩnh mạch xoắn

- Hắc mạc: là phần sau của màng bồ đào, có chứa nhiều mạch máu

để nuôi dưỡng nhãn cầu và nhiều tế bào mang sắc tố đen tạo buồng tối trong nhãn cầu, giúp ảnh hiện rõ trên võng mạc Hắc mạc có 20 động mạch mi ngắn bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên qua củng mạc ở quanh thị thần kinh sau

đó chia nhánh chằng chịt trong hắc mạc và nối thông với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt ở phía trước Nhánh quặt ngược chạy

từ trước ra sau, tưới máu cho một phần hắc mạc ở phía trước Các tĩnh mạch của hắc mạc đổ về bốn tĩnh mạch xoắn để chạy về tĩnh mạch mắt

1.1.2 Dịch kính

Dịch kính là chất dạng gel, trong suốt, không có hình dạng, nằm ở phía sau thủy tinh thể, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu, với 99% là nước Bao quanh khối dịch kính là màng hyaloide, bản chất của màng này chính là dịch kính cô đặc Phía sau màng dịch kính tiếp xúc với màng giới hạn trong của võng mạc và dính vào màng này tại ba vùng: quanh hoàng điểm, quanh đĩa thị giác và nền dịch kính ở sau ora serrata, ngoài ra còn dính vào các mạch máu ngoại vi Bình thường do không có mạch máu, việc nuôi dưỡng dịch kính được thực hiện hoàn toàn nhờ vào hiện tượng thẩm thấu Dịch kính gồm 3 thành phần: các sợi colagen, phân tử acid hyaluronic và các tế bào [4]

- Các sợi colagen: có đường kính sợi từ 10 – 25nm, xếp theo nhiều hướng, mật độ không đều trong toàn bộ khối dịch kính Khi các sợi colagen bị phân hủy bởi men colagenaza, hoặc quá trình viêm nặng, hoặc nhiệt độ trên

50oC, hoặc pH thấp thì dịch kính hóa lỏng

- Phân tử hyaluronic acid (HA): được chứa đầy trong các khoang của khung colagen, các phân tử này hấp thu một lượng lớn nước và tạo ra môi trường cho các phản ứng sinh lý xảy ra Theo Balazs (1982), HA do các hyalocyte ở vỏ sau dịch kính tổng hợp, HA làm căng các sợi colagen nên đảm bảo tính nhầy của dịch kính, giảm sự phân tán ánh sáng nên đảm bảo tính trong suốt của dịch kính

- Các tế bào dịch kính bình thường gồm: hyalocyte, tế bào hình sao và các tế bào đệm Các hyalocyte có chức năng tổng hợp HA (Balazs, 1982), duy trì việc tổng hợp và chuyển hóa glycoprotein trong dịch kính (Swann, 1980), tổng hợp colagen (Ayad và Weiss, 1984) và có chức năng thực bào [TDT 4]

Hình 1: Cấu tạo nhãn cầu

Dịch kính là một môi trường trong suốt và có chức năng quang học, chỉ số khúc xạ của dịch kính là 1,3349 Chức năng chủ yếu của dịch kính là cho ánh sáng truyền qua tới võng mạc Dịch kính có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ các cấu trúc bên trong của nhãn cầu khi mắt vận động và trong các hoạt động sinh lý của mắt Dịch kính ngăn cách bảo vệ các tổ chức, chống lại sự ma sát và chấn động nhờ đặc tính nhầy Dịch kính là nơi chuyển hóa các chất dinh dưỡng, là nơi chứa axit amin và kali cho các hoạt động của võng mạc Đây còn là nơi chứa các chất thải của quá trình chuyển hóa như axit lactic

Những đặc điểm sinh lý của dịch kính rất quan trọng đối với việc trao đổi chất với các tổ chức lân cận như võng mạc, thể thủy tinh Vì vậy những tổn hại cũng như những bệnh lý của dịch kính thường có liên quan và ảnh hưởng nhiều đến chức năng thị giác và thường có tính chất liên quan về tổn thương giữa dịch kính, thể thủy tinh, võng mạc và màng

bồ đào

Võng mạcMống mắt

Củng mạc Thị thần kinh

Dịch kính

MBĐ sau

1.1.3 Võng mạc

Võng mạc là bộ phận cảm thụ ánh sáng trong nhãn cầu, có cấu trúc phức tạp, từ ngoài vào trong gồm 10 lớp: lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào thần kinh cảm thụ, màng giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh thị giác, màng ngăn trong [4]

Mặt ngoài của võng mạc được đính chặt với màng Bruch, mặt trong tiếp xúc với màng dịch kính võng mạc có 2 vùng với đặc điểm cấu trúc đặc biệt:

- Hoàng điểm: nằm ở trung tâm võng mạc, là một hình bầu dục, rộng khoảng 3mm, nằm phía ngoài đĩa thị Trung tâm có một chỗ lõm xuống gọi là

hố trung tâm Ở vùng này chỉ có 1 tế bào nón mảnh và dài hơn ở chỗ khác Ở vùng bờ của hố, các loại tế bào thần kinh khác dần có mặt Các sợi trục của tế bào nón ở lớp rối ngoài được gọi là lớp Henlé, là những thớ sợi xếp chéo làm cho võng mạc ở đây dày hơn chỗ khác

- Vùng Ora serrata: là vùng giới hạn của võng mạc hữu cảm và võng mạc vô cảm Võng mạc vùng này dính chặt với hắc mạc và dịch kính, biểu

mô sắc tố nối với biểu mô thể mi Võng mạc ở vùng này mỏng dần ra chu biên, các lớp của võng mạc thưa dần và không còn từng lớp rõ ràng

1.1.4 Đặc điểm tuần hoàn võng mạc

a) Hệ động mạch võng mạc

Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọc theo phía ngoài và phía dưới thị thần kinh Cách cực sau của nhãn cầu khoảng 10mm, động mạch chui vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến đĩa thị Khi đến gần đĩa thị thì chia

2 nhánh: động mạch đĩa thị trên và động mạch đĩa thị dưới Mỗi động mạch đĩa thị lại chia thành 2 nhánh: nhánh mũi và nhánh thái dương, từ

đó các nhánh này tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên

Vòng động mạch Zinn có nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc, cho một hay nhiều nhánh đi về hướng hoàng điểm gọi là động mạch mi võng mạc

b) Hệ tĩnh mạch võng mạc

Tĩnh mạch võng mạc cũng phân bố giống như hệ thống động mạch trung tâm võng mạc, đôi khi động mạch và tĩnh mạch bắt chéo nhau Tại nơi động mạch bắt chéo tĩnh mạch, bao thần kinh đệm của các mạch máu hợp thành một bao xơ chung nên khi thành động mạch xơ hóa, tĩnh mạch sẽ bị đè

và xuất hiện dấu hiệu Salus-Gunn Các tĩnh mạch nhỏ tập trung thành 4 nhánh chính khi đến gần đĩa thị thì tạo thành 2 tĩnh mạch trên và dưới, tiếp tục đổ vào một thân chung là tĩnh mạch trung tâm võng mạc, cuối cùng đổ vào xoang tĩnh mạch hang

c) Hệ mao mạch võng mạc

Từ các tiểu động mạch, các mao mạch được tách ra, đi sâu vào lớp giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài Các mao mạch võng mạc được chia thành 2 lớp: Lớp mao mạch nông: được xếp thành một mạng ở trong lớp sợi thần kinh thị giác Lớp mao mạch sâu: được xếp dày đặc hơn, nằm giữa lớp hạt trong và lớp rối ngoài Giữa hai mạng này có các mao mạch chắp nối

Một số vùng võng mạc, mạng lưới mao mạch có sự phân bố đặc biệt:

Ở vùng quanh hoàng điểm: mạng mao mạch có 3 lớp do lớp mao mạch nông được tách ra làm 2, mạng mao mạch thứ 3 nằm giữa lớp rối trong

và lớp hạt trong Các mao mạch này dừng lại cách trung tâm võng mạc một vùng đường kính khoảng 0,4-1mm tạo các quai mạch nối tiếp nhau quanh vùng vô mạch

Ở vùng chu biên: sự nuôi dưỡng rất nghèo nàn: mạng mao mạch lớp ngoài biến mất, những động mạch võng mạc phân chia đến đây rất thưa thớt và kết thúc bằng những cung mạch Có một vùng vô mạch nhỏ ở Ora serrata

Ở quanh đĩa thị có 4 lớp mao mạch, trong đó 3 lớp giống như ở vùng hoàng điểm, lớp thứ 4 nằm ở lớp sợi thần kinh thị giác tách ra từ đĩa thị, tỏa theo hình nan hoa theo các lớp sợi thần kinh ở trên bó thái dương

Hệ mao mạch võng mạc thuộc loại nhánh tận, không có nối thông

Mạng mao mạch thuộc hệ thống động mạch trung tâm võng mạc chỉ nuôi dưỡng đến lớp rối ngoài của võng mạc Lớp tế bào thần kinh cảm thụ

và biểu mô sắc tố cũng như hoàng điểm được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch hắc mạc

Không có sự nối thông giữa tuần hoàn võng mạc và tuần hoàn hắc mạc trừ ở vùng trước đĩa thị

1.2 Xuất huyết dịch kính

1.2.1 Khái niệm

Xuất huyết dịch kính là tình trạng máu tràn vào buồng dịch kính, có thể do nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau của màng bồ đào, võng mạc, dịch kính, bệnh toàn thân, Trong XHDK không do chấn thương, các nguyên nhân gây tổn thương mạch máu võng mạc chiếm phần lớn trong các trường hợp XHDK

1.2.2 Các nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính

a) Bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có tổn thương tân mạch trước võng mạc hoặc trước gai Chính những tân mạch này gây biến chứng xuất huyết phía trước võng mạc hoặc trong buồng dịch kính Xuất

huyết thường hay tái phát, những lần sau xuất huyết nặng hơn những lần xuất huyết trước và rất khó tiêu khi điều trị nội khoa Dựa vào mức độ và thời gian xuất huyết dịch kính mà người ta chỉ định cắt dịch kính

Hình 2: Bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh

b) Bệnh Eales

Bệnh còn có tên là viêm thành mạch võng mạc Có 2 hình thái: viêm thành mạch ở chu biên và viêm cực sau Thành mạch viêm dẫn đến giảm lưu lượng máu đến nuôi võng mạc võng mạc thiếu oxy sẽ kích thích sinh tân mạch võng mạc Xuất huyết dịch kính chính là hậu quả của vỡ tân mạch võng mạc

Hình 3: Bệnh Eales qua chụp mạch huỳnh quang

Bệnh có tính chất tái phát, số lần tái phát và mức độ tái phát cũng rất khác nhau, nhưng đều có khuynh hướng càng về già càng thưa dần Ở những lần xuất huyết dịch kính đầu, máu có thể tự tiêu, càng giai đoạn sau, số lượng tái phát càng nhiều thì xuất huyết càng nhiều và khó tiêu máu Chỉ định cắt dịch kính cũng được đặt ra sớm ở những trường hợp này

c) Bệnh võng mạc sau sốt xuất huyết

Trong bệnh sốt xuất huyết, số lượng tiểu cầu giảm mạnh, thành mạch viêm phù, gây thoát hồng cầu, chảy máu khó cầm Nếu thời gian bị bệnh kéo dài, võng mạc kém nuôi dưỡng sẽ thúc đẩy tăng sinh tân mạch Các tân mạch

vỡ sẽ gây xuất huyết võng mạc và xuất huyết dịch kính

Hình 4: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

1.2.3 Cơ chế sinh bệnh học XHDK không do chấn thương

a) Nguồn gây XHDK

XHDK không do chấn thương xảy ra tổn thương mạch máu tại võng mạc, thể mi,… Hiếm khi kết hợp cả tổn thương mạch máu hắc mạc

b) Tiến triển của XHDK

Cục máu đông hình thành rất nhanh, colagen của dịch kính có vai trò quan trọng trong sự dính và kết tảng tiểu cầu Trong dịch kính thiếu các yếu tố đông máu nhưng máu vẫn đông do các yếu tố nội tại của dịch kính Người ta thấy sự có mặt của dịch kính làm rút ngắn một nửa thời gian đông máu [41]

Sau khi hình thành cục máu đông, sự hấp thu máu xảy ra nhờ 3 cơ chế:

- Phân giải cục máu đông: xuất hiện nhanh và tối đa ở ngày thứ 3 sau XHDK, giải phóng hồng cầu lẫn vào dịch kính Quá trình phân hủy fibrin xảy

ra rất yếu, đó là nguyên nhân gây chậm quá trình hấp thu máu Hồng cầu được giải phóng trong buồng dịch kính bị phân giải và thực bào, một số hồng cầu có thể tự do và tồn tại trong dịch kính nhiều tháng

- Phân giải hồng cầu: Xảy ra ngay khi cục máu đông bắt đầu được phân giải và kéo dài đến khoảng 10 tuần Các hemoglobin được giải phóng, lan tỏa trong dịch kính, nhuộm màu dịch kính và nhanh chóng thoái triển thành globin, phần hemin và sắt Globin thường biến mất nhanh, sắt và các hemin thường tiêu chậm hơn Quá trình này đã được chứng minh qua các công trình nghiên cứu của Brégeat, Regnaut và Perdriel (1966) [TDT 41], và của Regnaut (1970) [35]

- Những đáp ứng tế bào với XHDK:

+ Các đại thực bào: nguồn gốc từ các bạch cầu đơn nhân, tế bào dịch kính Các đại thực bào xuất hiện ngay những ngày đầu, lúc đầu ở pars plana đi vào dịch kính, có nhiệm vụ thực bào các hồng cầu, cặn máu Hồng cầu bị giam trong các cục máu đông không bị tấn công bởi đại thực bào

+ Bạch cầu đa nhân: có khả năng làm sạch nhanh những cặn máu do khả năng thực bào lớn, tuy nhiên số lượng bạch cầu đa nhân trong dịch kính không nhiều

Với XHDK không do chấn thương, khi có XHDK thì hầu hết đã có xuất huyết võng mạc, gây tổn thương màng dịch kính, qua đó, các thành phần có khả năng thực bào từ võng mạc cũng có cơ hội tham gia thực bào trong buồng dịch kính

c) Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hấp thu máu

XHDK tiến triển theo 2 hướng: hấp thu hoặc tổ chức hóa, tùy thuộc vào các yếu tố: vị trí xuất huyết, mức độ xuất huyết, tình trạng dịch kính trước khi xuất huyết, tổn thương võng mạc kèm theo và tình trạng bệnh lý nội khoa

- Vị trí xuất huyết: xuất huyết vị trí nào trên võng mạc thì quá trình hấp thu không ảnh hưởng nhiều Tuy nhiên, XHDK không do chấn thương thường kèm theo tổn thương mạch máu võng mạc trên phạm vi rộng Vậy xuất huyết ở nhiều vị trí thì khả năng hấp thu máu sẽ kém hơn là chỉ ở một vị trí

- Mức độ xuất huyết: xuất huyết ít thường được hấp thu trong vài tuần, khối fibrin còn lại có thể tồn tại trong hàng tháng Xuất huyết trung bình: máu sẽ tổ chức hóa và chuyển thành màu vàng, cục máu tổ chức hóa co lại gây bong dịch kính sau Hiện tượng này xảy ra sớm ngay từ tuần thứ 2 Sau một thời gian dài từ 6 tháng đến 1 năm, tổ chức này có thể tự phân giải Xuất huyết nặng: tạo khối máu lớn trong buồng dịch kính Khối này tiến triển rất chậm, khó tiêu, ánh đồng tử luôn tối Toàn bộ các cấu trúc nhãn cầu bị nhồi máu: tụ máu hắc mạc, xuất huyết dưới võng mạc, XHDK nặng

- Tình trạng dịch kính trước khi xuất huyết: nếu dịch kính hóa lỏng: quá trình hấp thu máu diễn ra nhanh hơn do tăng khả năng di chuyển của các yếu tố thực bào, tăng khả năng tự phân giải cục máu đông Nếu dịch kính đặc hoặc có xơ tăng sinh thì quá trình hấp thu máu bị hạn chế, thậm chí XHDK làm thúc đẩy quá trình tăng sinh xơ trong buồng dịch kính diễn ra nhanh hơn

Như trên đã nói, XHDK không do chấn thương là do tổn thương mạch máu võng mạc, bệnh lý nội khoa gây tổn thương mạch máu võng mạc nếu không được kiểm soát thì xuất huyết sẽ kéo dài, ở nhiều vị trí, đám xuất huyết

cũ chưa tiêu hết đã tiếp tục có những đám xuất huyết mới xuất hiện Như vậy quá trình tiêu máu không đáp ứng kịp sẽ gây tổn thương không hồi phục cho dịch kính và cả võng mạc

d) Biến đổi dịch kính khi bị xuất huyết

XHDK gây bong màng dịch kính cùng với sự co kéo của cục máu đông, dịch kính chuyển từ trong sang đục và có màu vàng nâu, đó là do các sản phẩm của quá trình phân giải hồng cầu

Bong võng mạc xảy ra không do co kéo dịch kính theo chiều trước sau

mà thường do co kéo hình vòng lên võng mạc ngoại biên, do màng trước võng mạc, màng tăng sinh trong buồng dịch kính co kéo gây nên các nếp gấp võng mạc, gây bong võng mạc

e) Tác dụng độc của máu lên bộ phận cảm thụ ánh sáng

Giả thuyết này đã được chứng minh qua một số công trình nghiên cứu thực nghiệm trên khỉ: khi XHDK nhiều, quá trình tiêu máu gây nên tổn thương điện võng mạc và phá hủy các cấu trúc võng mạc Mức độ lắng đọng hemosiderine tương ứng với mức độ lan rộng tổn thương Người ta nghĩ đến vai trò của sắt gây nên những biến đổi này

1.2.4 Chẩn đoán XHDK không do chấn thương

a) Dấu hiệu lâm sàng

- Nhìn mờ từ từ, có khi là đột ngột do vỡ mạch máu lớn hoặc vỡ đám tân mạch lớn Mức độ nhìn mờ thay đổi, thị lực có thể từ 10/10 đến ST(+) Có những trường hợp bệnh nhân mô tả nhìn thấy đám màu đỏ sẫm bay trước mắt

- Ánh đồng tử tối hoặc có đám đen lơ lửng khi soi ánh đồng tử

- Khám bằng sinh hiển vi, sử dụng kính Volt, có thể thấy máu trong buồng dịch kính Trong trường hợp máu chảy ít có thể lắng đọng xuống phía dưới, cần quan sát kỹ từng vùng của võng mạc

b) Dấu hiệu cận lâm sàng

- Siêu âm: là phương tiện hữu hiệu giúp chẩn đoán trong trường hợp bán phần trước gây cản trở việc thăm khám trên lâm sàng như sẹo giác mạc, đục thủy tinh thể,… Hình ảnh siêu âm của XHDK rất đa dạng, phụ thuộc vào mức độ, vị trí của xuất huyết, thời gian, tình trạng dịch kính, tiến triển của XHDK:

+ Giai đoạn đầu: XHDK mới, sự tách biệt giữa máu và dịch kính gây

ra những sóng siêu âm với biên độ cao Hình ảnh siêu âm là một vùng không đồng nhất, tương đối giàu sóng siêu âm đặc hiệu, thay đổi theo sự chuyển động của nhãn cầu

+ Giai đoạn 2: Máu khuếch tán lẫn lộn với dịch kính không còn mặt phân cách sóng âm Khoang dịch kính rất ít thấy sóng âm mặc dù không soi thấy các chi tiết của đáy mắt

+ Giai đoạn 3: Là giai đoạn dịch kính tổ chức hóa thành những màng

xơ Giai đoạn này rất khó phân biệt một XHDK với bong võng mạc

- Điện võng mạc: Đa số XHDK không do chấn thương trên nền tổn thương võng mạc làm điện võng mạc bị tiêu hủy đáng kể

c) Chẩn đoán xác định XHDK

Thị lực giảm

Khám bằng sinh hiển vi thấy máu trong buồng dịch kính

Siêu âm thấy có hình ảnh của XHDK

1.2.5 Các hình thái XHDK không do chấn thương

a) Theo vị trí:

Xuất huyết trước dịch kính: rất ít gặp, thường hay xảy ra sau phẫu thuật bán phần trước Xuất huyết có hình nửa mặt trăng do máu lắng xuống phía dưới khoang Berger

Xuất huyết trước võng mạc sau dịch kính: thường gặp do máu từ võng mạc chảy vào khoang sau dịch kính Hình thái này thường xuất huyết ít, không

có triệu chứng Mặt khác khoang sau dịch kính chứa đầy thủy dịch nên máu thường không đông ở đây và được hấp thu nhanh Tuy nhiên, nếu màng hyaloid sau bị rách hoặc xuất huyết nhiều, máu sẽ lan vào trong buồng dịch kính

Xuất huyết trong dịch kính: thường là XHDK trung bình hoặc nặng, có

xu hướng tồn tại lâu do tạo thành cục máu đông trong dịch kính

1.2.6 Điều trị XHDK

a) Nghỉ ngơi:

Bệnh nhân nằm đầu cao, nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường Việc này sẽ hạn chế máu chảy tiếp, máu lắng xuống dưới và một phần được hấp thu

Biện pháp này chỉ có hiệu quả tốt với XHDK ít Nếu sau 48 giờ không

có dấu hiệu cải thiện thì không cần tiếp tục

b) Điều trị nội khoa

- Làm ngừng chảy máu bằng các thuốc cầm máu: vitamin K, vitamin C, tam thất

- Điều trị nguyên nhân phối hợp

- Điều trị tiêu máu: uống nhiều nước, hyaza, tam thất bột,…

- Tuy nhiên điều trị nội khoa kém hiệu quả khi XHDK nặng, máu đã hình thành cục máu đông trong buồng dịch kính, đặc biệt trên người trẻ

c) Điều trị ngoại khoa

- Điện đông hay lạnh đông nhằm mục đích kính thích phản ứng thực bào của các tế bào trong dịch kính, nhưng có nguy cơ phát động quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc nặng Ngày nay ít dùng phương pháp này

- Cắt dịch kính qua đường rạch giác mạc bằng kéo Vannas: vào phần sau nhãn cầu qua đường rạch giác mạc rộng sau khi đã lấy thủy tinh thể, dùng tăm bông để lấy dịch kính bị xuất huyết và cắt bằng kéo Kỹ thuật này gây ra nhiều biến chứng nên ngày nay ít dùng

- Cắt dịch kính qua pars plana: là kỹ thuật ngày nay được áp dụng rộng rãi, được tiến hành trên mắt vẫn còn thủy tinh thể mà không cần phẫu

thuật lấy thủy tinh thể, đồng thời vẫn lấy được màng tăng sinh xơ, màng trước võng mạc,

1.3 Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị XHDK không do chấn thương

1.3.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt dịch kính

Phẫu thuật cắt dịch kính ra đời là một thành tựu lớn dựa trên quá trình nghiên cứu, tìm tòi của nhiều tác giả

Von Greafe (1883) là người đầu tiên cắt những màng đục dịch kính Sau gần một thế kỷ, Michaelson I.C (1960) đã dùng kim rạch để cắt những màng dịch kính dưới ánh sáng đèn khe Dodo (1964) dùng dao Sato chọc qua pars plana và kéo Wesker đi qua rìa phối hợp cắt những màng đục của dịch kính [28], [41]

Trong giải quyết co kéo và điều trị bong võng mạc, Deutschmann (1895) đã dùng dao và kéo đưa qua võng mạc cắt những màng và dây co kéo dịch kính võng mạc Von Hippel (1995) đã thành công trong việc cắt màng dịch kính đục sau chấn thương xuyên nhãn cầu Paque P và Meyer Schwickerath (1963) phối hợp cắt những sợi dịch kính và điện đông bịt vết rách đã điều trị thành công 5 trong 8 mắt bong võng mạc co kéo [29], [40], [43]

Về chất liệu thay thế: năm 1911, Elsching A đã dùng nước muối bơm vào dịch kính để điều trị bong võng mạc Năm 1962, Widder W đã chứng minh bằng đồng vị phóng xạ là nước muối nhanh chóng được thay thế bởi dịch của nội nhãn và được dùng như một chất không độc để tiêm vào nhãn cầu [TDT 10]

Năm 1969, Kasner D đã chỉ ra mắt dung nạp tốt khi cắt đi một phần dịch kính và thay thế bằng nước muối sinh lý [TDT 10] Trên cơ sở những nghiên cứu trên, tác giả đã đưa ra kỹ thuật cắt dịch kính đi qua giác mạc và

bước đầu đã cho kết quả tốt: mở rộng giác mạc vùng rìa, lấy toàn bộ THể THủY TINH và dùng kéo cắt dịch kính sau khi nâng dịch kính lên bằng một miếng xốp Khâu kín vùng rìa và phục hồi nhãn cầu bằng nước muối sinh lý Sau này kỹ thuật có thay đổi chút ít, nước muối được truyền vào nhãn cầu trước khi mở rìa giác mạc, cắt dịch kính bằng máy,… Khi có sự phát triển của

kỹ thuật cắt dịch kính nhãn cầu kín, kỹ thuật này chỉ được dùng khi giác mạc đục ngăn cản sự quan sát ở đáy mắt

Năm 1970, Machemer R cùng Parel J.M đã chế tạo ra dụng cụ để cắt dịch kính nhãn cầu kín dùng thực nghiệm trên quả trứng và trên thỏ được gọi

là VISC I Ngày 13 tháng 6 năm 1970, lần đầu tiên tác giả đã tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính trên mắt người Tác giả đã sử dụng đầu cắt có mang nguồn sáng (VISC II), dụng cụ này quá to Sau 1 năm, tác giả đã cho ra đời thế hệ mới với nguồn chiếu sáng riêng là cho đầu cắt bé đi (VISC III) Mặc dù kích thước có bé đi, nhưng vẫn còn 1,7mm, càng về sau, hàng loạt đầu cắt mới ra đời: VISC IV, … VISC X Loại VISC X ra đời năm 1975 có lưỡi dao hoạt động theo nguyên tắc tịnh tiến trước sau nên tránh được hiện tượng lôi kéo dịch kính trong quá trình cắt [TDT 10]

Máy cắt dịch kính cũng được chế tạo ngày càng an toàn với tốc độ cao Năm 1969, Douvas N.G sản xuất máy cắt dịch kính theo nguyên tắc dao quay với hệ thống động cơ nhỏ nhưng có nhược điểm gây quấn dịch kính vào lỗ cắt Peymann G.A (1972) đã cho ra đời hệ thống máy làm việc nhờ áp lực nên tốc độ cắt rất cao Kloti R (1973) được biết đến với máy cắt dịch kính làm việc nhờ từ trường Năm 1978, Beretta đã nghĩ đến hệ thống truyền tự động [42] Từ đó đến nay, kỹ thuật cắt dịch kính đã có được những bước tiến dài và đạt được những thành tựu vô cùng quan trọng

1.3.2 Mục đích phẫu thuật cắt dịch kính điều trị XHDK không do chấn

thương:

- Làm trong môi trường quang học, giải phóng thị giác

- Ngăn chặn hiện tượng co kéo gây bong võng mạc

- Ngăn chặn sự nhiễm độc cơ quan cảm thụ ánh sáng khi máu tồn tại lâu trong buồng dịch kính, võng mạc

- Khám và điều trị các tổn thương khác của võng mạc, phòng xuất huyết tái phát

1.3.3 Chỉ định cắt dịch kính

Theo Michels R.G (1981) [28], phẫu thuật cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính được chỉ định khi:

- XHDK bất kỳ mức độ nào không tiêu sau 4 tuần

- XHDK toàn bộ không tiêu sau 2 tuần

- XHDK ít hoặc mức độ trung bình có gây co kéo võng mạc, màng trước võng mạc

1.3.4 Kỹ thuật phẫu thuật cắt dịch kính điều trị XHDK không do chấn

thương

Ngày nay kỹ thuật cắt dịch kính qua pars plana được áp dụng phổ biến

do có các ưu điểm sau:

- Cho phép đưa dụng cụ vào nhãn cầu ở các hướng nhờ vào hai dụng

Phẫu thuật được tiến hành dưới kính hiển vi phẫu thuật đồng trục và hệ thống lăng kính đặt trên giác mạc Các bước tiến hành như sau:

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: Giãn đồng tử: có nhiều phương pháp như tra thuốc giãn trước mổ 1 giờ, thường dùng Neosynephrin 10% phối hợp với Atropin 1% Có thể pha vào dịch truyền 1 ống Adrenalin 1/1000 trong chai 500ml Không nên dùng biện pháp này khi bệnh nhân có cao huyết áp hoặc tiền sử bệnh lý tim mạch

Mở kết mạc: các tác giả cho rằng mở kết mạc quanh và sát rìa sẽ thuận lợi cho việc liền sẹo của kết mạc và cũng không làm cho bao tenon bị tổn thương, tránh được phản ứng phù nề sau mổ Sau khi mổ xong chỉ cần khâu đính hai đầu mà không cần khâu toàn bộ kết mạc

Cố định nhãn cầu: lấy các cơ trực trên và dưới giúp cho các thao tác thuận lợi Một số tác giả không cần lấy cơ trực trên những mắt to, khe mi rộng

Mở nhãn cầu qua pars plana: có thể cắt dịch kính qua 2 hoặc 3 đường, nhiều nhất là 3 đường: 1 đường truyền nước, 1 đường đưa ánh sáng vào nội nhãn và 1 đường đưa đầu cắt vào nội nhãn [21], [22], [25], [27] Dùng dao nhọn, đầu sắc, thân tròn chọc vào nội nhãn qua pars plana, được xác định là khoảng sau rìa từ 3,8mm đến 4mm Yêu cầu dao phải sắc, chọc vuông góc với thành nhãn cầu Thông thường để thuận lợi cho thao tác trong phẫu thuật, đường vào nhãn cầu nên ở vị trí X, II, IV giờ Trước khi mở dịch truyền cần kiểm tra xem kim nước đã vào qua thành nhãn cầu chưa, có bị tổ chức gì che đầu kim, gây cản trở dịch vào trong nhãn cầu không

Cố định giá đỡ lăng kính: có thể dùng loại có hai hay ba càng, cũng có thể dùng vòng silicon đặt lên giác mạc mà không cần cố định khung kim loại

Cắt dịch kính: điều chỉnh thông số máy như tốc độ cắt, lực hút sao cho phù hợp với tình trạng dịch kính, phù hợp với từng phẫu thuật viên Nguyên

tắc tiến hành cắt dịch kính: cắt từ trung tâm ra ngoại vi, từ nơi có máu ít đến nơi có máu nhiều, từ trước ra sau Trong khi cắt ra đến sát võng mạc, nên vừa cắt vừa hút nhẹ để gây bong màng dịch kính Kỹ thuật này giúp giảm sự co kéo từ dịch kính lên võng mạc, ngăn biến chứng bong võng mạc

Một số thao tác có thể tiến hành trong quá trình cắt dịch kính như: lạnh đông, laser nội nhãn, bơm khí vào dịch kính các chất như không khí, khí nở, dầu silicon,… [25], [27], [28]

Khâu củng mạc, khâu kết mạc bằng chỉ vicryl 7.0

Với những bệnh nhân có chỉ định mổ phối hợp với thay thể thủy tinh nhân tạo, các thao tác kỹ thuật được tiến hành sau khi đặt kim nước nội nhãn

Có nhiều kỹ thuật được áp dụng để tán nhuyễn nhân thể thủy tinh như: Crack, Quick-chop, stop and chop, Sau khi đặt thể thủy tinh nhân tạo vào trong bao và rửa sạch tiền phòng, các bước của phẫu thuật cắt dịch kính tiếp tục được tiến hành như đã mô tả trên

1.3.5 Các chất – dung dịch thay thế dịch kính

Khi tiến hành cắt dịch kính, phẫu thuật viên phải đưa vào buồng dịch kính một dung dịch nhằm ổn định áp lực, giữ hình thể nhãn cầu để có thể thực hiện các thao tác, mặt khác dung dịch đó giúp tạo áp lực lên võng mạc, tránh các biến chứng sau phẫu thuật Các chất này phải có tính dung nạp cao và tạo

đủ áp lực cần thiết

* Không khí: dù có nhược điểm là thời gian tồn tại trong mắt không

lâu nhưng cho đến nay không khí vẫn được coi là chất không độc và có tác dụng tốt để bơm vào nội nhãn nhằm bù trừ co kéo, đẩy dịch và làm mất nếp gấp võng mạc trong một số trường hợp [8], [30], [34]

* Các dung dịch nhân tạo: nước muối sinh lý 9‰ là chất vẫn còn

được sử dụng để thay thế dịch kính trong phẫu thuật cắt dịch kính mặc dù

ngày nay chúng ta đã có nhiều loại dung dịch có thành phần gần giống thủy dịch Tuy nhiên, dung dịch này lại gây ra quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc nên chỉ dùng khi cắt dịch kính Healon là một dạng của acid hyaluronic

có đặc tính là độ quánh thấp, trong suốt Nhưng do Healon hòa tan trong nước nên trước khi bơm vào buồng dịch kính phải được trao đổi khí – dịch, không còn nước trong buồng dịch kính Do không có nhiều ưu điểm nên ngày nay ít

sử dụng dung dịch này [8], [30], [34]

* Khí nở: để khắc phục nhược điểm của không khí là thời gian tiêu quá

nhanh, các tác giả đã cố gắng tìm kiếm các loại khí khác có khả năng tồn tại lâu hơn trong mắt Người ta đã tìm ra SF6, C2F6, C3F8 và C4F10 [8] Với SF6 thể tích tăng 2,5 lần và tồn tại trong vòng 14 ngày, với C2F6 nở gấp 3 lần

và tiêu đi một nửa sau thời gian 2 tuần, C3F8 tiêu sau 1 tháng Do có sức căng

bề mặt cao nên khí nở được giữ được võng mạc áp tốt trong cả những trường hợp co kéo dịch kính võng mạc rộng [8], [30], [34]

* Perfluorocarbon lỏng: C3F18, C10F18, C12F27, Đặc điểm là

trong suốt và có độ quánh thấp Do có Flo nên các perfluorocarbon lỏng nặng hơn nước, vì vậy ép võng mạc áp lại và đẩy dịch sau võng mạc ra ngoài Perfluorocarbon lỏng được dùng trong các hình thái bong võng mạc nan giải, tuy nhiên có nhược điểm là độc với võng mạc nên phải lấy ra khi kết thúc phẫu thuật [8], [26], [30], [33], [34]

* Dầu silicon: là một chất không tan, không độc, ổn định và có tính

tương hợp sinh học cao Cơ chế tác dụng chính của dầu silicon là tạo ra một lực nổi lên trên ép vào võng mạc do có trọng lượng riêng nhỏ hơn nước Tuy nhiên vì sức căng bề mặt giữa dầu và nước nhỏ hơn đáng kể so với sức căng

bề mặt giữa khí và nước nên lực này chỉ bằng một phần ba lực tạo ra bởi bóng khí [17], [33]

1.3.6 Biến chứng của phẫu thuật cắt dịch kính

Bong hắc mạc hoặc bong võng mạc do kim truyền dịch chưa đi hết chiều dầy nhãn cầu, dịch truyền không đi vào trong nội nhãn mà đi vào khoang thượng hắc mạc hoặc dưới võng mạc Để tránh biến chứng này phẫu thuật viên cần kiểm tra chắc chắn đầu kim truyền dịch đã vào trong buồng dịch kính rồi mới mở dịch

Rách VM do khi thao tác các kỹ thuật trong buồng dịch kính không quan sát rõ, đầu dụng cụ phẫu thuật chạm vào võng mạc gây rách võng mạc, cũng phần nhiều do võng mạc của bệnh nhân đã có sẵn tổn thương, yếu, dễ rách với những va chạm nhẹ

XHDK do phẫu thuật có thể gặp khi đường rạch không đúng vùng vô mạch hoặc chạm vào thể mi, hoặc chạm vào tân mạch võng mạc hay trong buồng dịch kính Khi xuất huyết nhẹ chỉ cần dừng hút, làm cho áp lực nội nhãn tăng cao bằng cách nâng cao chai dịch truyền Người ta cũng có thể dùng điện đông nội nhãn hoặc trao đổi khí dịch để làm ngừng chảy máu Shen X., Xu G.Z (2008) gặp 8,3% XHDK trong mổ [37]

Viêm giác mạc khía: có thể do va chạm của dụng cụ vào giác mạc, có thể do thao tác kéo dài trên mắt mà lớp tế bào nội mô vốn đã bị tổn thương, sau viêm nhiễm kéo dài, sau mổ nhiều lần,…

Đục thể thủy tinh: có thể gặp trong quá trình phẫu thuật hay sau phẫu thuật Nguyên nhân thường do va chạm vào thể thủy tinh trong quá trình phẫu thuật

Tăng nhãn áp sau phẫu thuật: cơ chế có thể là do nghẽn đồng tử, gặp trong các trường hợp có góc tiền phòng hẹp, dùng thuốc giãn đồng tử kéo dài sau mổ,…; có thể do lượng khí nở hoặc dầu nội nhãn quá nhiều Hồng cầu còn lại trong buồng dịch kính sau phẫu thuật có thể thoái triển thành các tế

bào “ma”, các tế bào này di chuyển từ phía sau ra tiền phòng và gây bít tắc góc tiền phòng dẫn tới tăng nhãn áp

Biến chứng khác: viêm màng bồ đào, tổ chức hóa dịch kính, viêm nội nhãn, teo nhãn cầu,…

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cắt dịch kính

Phẫu thuật cắt dịch kính là một phẫu thuật lớn trong nhãn khoa, đòi hỏi phẫu thuật viên khi chỉ định tiến hành cho bệnh nhân cần hết sức thận trọng

Có nhiều yếu tố quyết định sự thành công của phẫu thuật

Mức độ xuất huyết dịch kính ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật thông qua những yếu tố gián tiếp Với xuất huyết toàn bộ dịch kính sẽ làm giảm khả năng quan sát của phẫu thuật viên trong quá trình mổ Điều này có thể là nguyên nhân gây biến chứng trong mổ như xuất huyết dịch kính – võng mạc thứ phát, bong võng mạc thứ phát, Xuất huyết dịch kính trung bình hoặc toàn bộ gây che lấp tổn thương trên võng mạc, làm tiên lượng sau mổ không chính xác Thường xuất huyết dịch kính càng nặng, trong thời gian kéo dài sẽ kèm theo tổ chức hóa dịch kính Đây chính là một yếu tố gây hiện tượng co kéo dịch kính võng mạc, gây những tổn thương thứ phát trên võng mạc như rách võng mạc, bong võng mạc,

Tình trạng bệnh lý võng mạc kèm theo như bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh võng mạc cao huyết áp, bệnh Eales, Những bệnh lý này trong giai đoạn muộn hình thành những vùng thiếu máu trên võng mạc Vùng võng mạc thiếu máu nếu nằm ở trung tâm thì đây chính là nguyên nhân gây giảm thị lực khó phục hồi nhất Ngoài ra, những tổn thương sẵn có tân mạch đi kèm gây biến chứng xuất huyết dịch kính tái phát sau khi đã phẫu thuật thành công Như vậy, các bệnh lý võng mạc kèm theo cũng là yếu tố ảnh hưởng nhiều tới kết quả phẫu thuật

Có một yếu tố nữa mà sự ảnh hưởng chưa thực sự rõ ràng, đó là phẫu thuật phối hợp cắt dịch kính với mổ thay thể thủy tinh Ngày nay việc mổ phối hợp được áp dụng rộng rãi trên những mắt có thể thủy tinh đục Việc phối hợp này có ưu điểm là bệnh nhân không phải trải qua nhiều cuộc phẫu thuật, sau mổ bác sỹ khám theo dõi bán phần sau dễ dàng, không bị thể thủy tinh đục gây cản trở Tuy nhiên, phẫu thuật thể thủy tinh có đường vào nằm trên giác mạc, đây chính là một yếu tố nguy cơ cho sự thay đổi khúc xạ sau

mổ Bên cạnh đó, công suất thể thủy tinh nhân tạo phải được đo và tính toán chính xác, nếu không, thị lực sau mổ sẽ bị ảnh hưởng nhiều và phải chỉnh kính mới cho thị lực tốt nhất

Thời gian từ khi bệnh nhân bị bệnh tới khi điều trị cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật Như trên đã nói, máu trong buồng dịch kính

sẽ trải qua quá trình tiêu máu Nếu xuất huyết mức độ nặng, thời gian tiêu máu sẽ kéo dài, toàn bộ các cấu trúc nhãn cầu bị nhồi máu gây xuất huyết dưới võng mạc, những đám xuất huyết dịch kính mới, tạo nên vòng xoắn bệnh

lý Xuất huyết dịch kính tồn tại thời gian dài, các sản phẩm được hình thành trong quá trình tiêu máu sẽ gây độc tế bào cảm thụ, độc tế bào thần kinh tại võng mạc Đây chính là nguyên nhân làm thị lực sau mổ không hoặc ít cải thiện ở mắt xuất huyết dịch kính đến muộn

Biến chứng trong hay sau phẫu thuật là yếu tố gây ảnh hưởng nhiều tới kết quả phẫu thuật Biến chứng trong phẫu thuật như xuất huyết dịch kính thứ phát, bong võng mạc, là những tổn thương nặng, tác động đến kết quả thị lực cũng như kết quả giải phẫu sau mổ Biến chứng sau mổ có nhiều loại và hầu hết đều gây giảm thị lực của mắt mổ Với mắt bị tăng nhãn áp, nguy cơ tổn thương thị thần kinh cao, gây phù các môi trường trong suốt, làm giảm thị lực nhanh và khó hồi phục Với mắt bị tổn hại thể thủy tinh, thị lực giảm dần sau mổ, không kèm đau nhức, thị lực có thể cải thiện nếu bệnh nhân được

phẫu thuật thay thể thủy tinh nhân tạo Có những biến chứng xuất hiện làm giảm thị lực nhanh và gây tổn hại lớn đến nhãn cầu, đó là viêm mủ nội nhãn,

là xuất huyết dịch kính tái phát, Các biến chứng có thể xuất hiện sớm ngay sau mổ, nhưng cũng có thể xuất hiện muộn, vì vậy việc theo dõi bệnh nhân sau mổ là việc hết sức cần thiết để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các biến chứng nếu có, nhằm làm nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân

Ngoài những yếu tố được kể trên, có rất nhiều yếu tố chủ quan cũng như khách quan làm bệnh cảnh xuất huyết nặng thêm và kết quả điều trị sau phẫu thuật không cao Nhận thức của chính người bệnh là một yếu tố quan trọng, quyết định thời điểm bệnh nhân đến khám và điều trị Đặc điểm địa lý, điều kiện về giao thông, điều kiện về kinh tế, cũng là nhân tố gây cản trở đến quyết định đi điều trị của người bệnh

1.5 Tình hình nghiên cứu xuất huyết dịch kính không do chấn thương ở Việt Nam

Ở Việt Nam, điều trị xuất huyết dịch kính nói chung và xuất huyết dịch kính không do chấn thương nói riêng vẫn còn là một vấn đề tương đối phức tạp Đã có một số công trình nghiên cứu điều trị xuất huyết dịch kính theo phương pháp nội khoa như công trình của Nguyễn Ngọc Hương và cs (1991) nhận xét kết quả điều trị xuất huyết nội nhãn bằng tam thất [9], của Hoàng Sinh (1991) điều trị xuất huyết tiền phòng bằng tiêm nước cất vào vùng mắt [14], Nguyễn Mạnh Tiêu (1969) nghiên cứu điều trị xuất huyết nội nhãn bằng thuốc Ambézim [16], Cù Nhẫn Nại (1987) nghiên cứu tác dụng của tam thất lên xuất huyết nội nhãn [11]

Phẫu thuật cắt dịch kính mới được triển khai ở Việt Nam từ 1991 trong điều trị nhiều bệnh lý dịch kính,VM khác nhau [TDT 2] Nguyễn Trọng Khải (2009) đã nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hóa dịch kính

sau viêm màng bồ đào, kết quả đạt được là 90% Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính mới chỉ có công trình nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhất Châu (2000) về xuất huyết dịch kính do chấn thương [2], của Phạm Văn Dung (2009) về cắt dịch kính sớm sau xuất huyết dịch kính do chấn thương [5], trong đó kết quả thành công của phẫu thuật cắt dịch kính của N.T.N.Châu

là 81,36%, của P.V.Dung là 80,76%, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính không do chấn thương

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân XHDK được phẫu thuật cắt dịch kính tại khoa Đáy mắt – Màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân XHDK không do chấn thương được chỉ định cắt dịch kính

- Thị lực mắt mổ ≤ 4/10

- Bệnh nhân trên 15 tuổi

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có tiền sử chấn thương vùng mặt trong vòng 2 tháng trước khi vào viện

- XHDK kèm theo bong võng mạc

- Bệnh nhân không đến theo dõi

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Là nghiên cứu mô tả tiến cứu, không có nhóm chứng

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

d: sai số mong muốn, lấy d = 0,1

Từ công thức trên ta tính được n = 35 mắt

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

a) Phương tiện dùng khám và thu thập số liệu

Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và hộp kính Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g

Phiếu theo dõi bệnh nhân

b) Phương tiện dùng trong phẫu thuật