đánh giá kết quả nghe - nói sau can thiệp ngôn ngữ trị liệu cho trẻ dưới 6 tuổi được đeo máy trợ thính

ĐẶT VẤN ĐỀ Thính giác là một trong những giác quan quan trọng và quí nhất của con người. Thông qua cơ quan thính giác này chúng ta có thể nghe những âm thanh của môi trường xung quanh bên ngoài và việc nghe được những âm thanh này giúp chúng ta phát triển ngôn ngữ, học kỹ năng xã hội và kỹ năng giao tiếp, thưởng thức âm nhạc, ngạc nhiên trước các âm thanh khác nhau của thế giới và cũng cảnh báo các nguy hiểm đang đến [11]. Với con người, chức năng nghe có tầm quan trọng đặc biệt khi còn nhỏ. Giai đoạ n bắt đầu của thời thơ ấu là khoảng thời gian mà một đứa trẻ tiếp cận với ngôn ngữ, do đó nếu không nghe được ngay từ khi mới sinh ra trẻ sẽ không hình thành được khả năng nói. Giảm thính lực và khiếm thính là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tàn tật ở trẻ em, nó không chỉ khu trú trong lĩnh vực nghe mà còn gây những biến đổi nghiêm trọng đến sự phát triển ngôn ngữ, tư duy, nhân cách và tươ ng lai của đứa trẻ về sau. Theo báo cáo của Ủy ban Thính lực học quốc tế, vào cuối thế kỉ XX trên toàn thế giới có khoảng 57 triệu người (chiếm 2,1% dân số toàn cầu ) bị khiếm thính/ giảm thính lực có ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày [19]. Tại Việt Nam, Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh và Viện Tai Mũi Họng đã từng thực hiện điều tra về "Bệnh tai và nghe kém" tại sáu t ỉnh trên cả nước. Kết quả: tỷ lệ khiếm thính khoảng 6% dân số, có nghĩa là cứ 100 người thì có sáu người bị khiếm thính [1]. Do đó, trẻ bị giảm thính lực, nếu được phát hiện sớm và can thiệp sớm sẽ có cơ hội phát triển ngôn ngữ, học tập và sinh hoạt một cách bình thường. Ngày nay, cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật đã mang lại cu ộc sống mới cho người khiếm thính nói chung và trẻ em khiếm thính nói riêng. Đặc biệt với sự ra đời của nhiều loại máy trợ thính cùng những tiến bộ trong ngành tai mũi họng đã góp phần cải thiện chức năng nghe, nói cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho trẻ em khiếm thính. Bên cạnh đó, phát hiện và can thiệp ngôn ngữ sớm cho trẻ khiếm thính góp phần không nhỏ trong việc ngăn ngừa các ảnh hưởng do giảm thính lực gây nên. Tuy nhiên, do điều kiện kinh tế hoặc hạn chế về mặt nhận thức củ a bố mẹ, một số trẻ sau đeo máy vẫn chưa được can thiệp ngôn ngữ, hoặc can thiệp chưa đúng mức dẫn đến việc trẻ có nghe được nhưng không có khả năng giao tiếp bằng lời nói. Ngôn ngữ không chỉ phát triển tốt nhất nếu trẻ được can thiệp ngôn ngữ sớm ngay sau khi được mang dụng cụ hỗ trợ nghe mà còn ở vấn đề chất lượng can thi ệp và một yếu tố không nhỏ đó là gia đình phải nhận được sự tư vấn, hướng dẫn, hỗ trợ kịp thời từ phía người can thiệp. Hiện nay, ở nước ta có nhiều trường giáo dục chuyên biệt dành cho trẻ khiếm thính, đa số các trường đều chỉ áp dụng phương pháp can thiệp riêng lẻ như dạy giao tiếp thông qua dấu, kí hiệu, đọc hình miệng… đơn thuần mà ch ưa đưa ra một nguyên tắc và phương pháp can thiệp ngôn ngữ chung toàn diện. Chính vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho trẻ em khiếm thính, và nhằm giúp phụ huynh của trẻ khiếm thính hiểu hơn về tầm quan trọng của việc can thiệp ngôn ngữ sớm, toàn diện cho trẻ khiếm thính, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1. Đánh giá sự cải thiện khả năng nghe - nói của trẻ khi được đeo máy trợ thính sau can thiệp ngôn ngữ trị liệu. 2. Xác định một số yếu tố chính ảnh hưởng đến quá trình can thiệp ngôn ngữ trị liệu.

CAO BÍCH THỦY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGHE - NÓI SAU CAN THIỆP NGÔN NGỮ TRỊ LIỆU CHO TRẺ

DƯỚI 6 TUỔI ĐƯỢC ĐEO MÁY TRỢ THÍNH

Chuyên ngành: Phục hồi chức năng

nhân Nhân dịp luận văn hoàn thành, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn đến:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ môn Phục hồi chức năngTrường Đại học Y Hà Nội

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu và Bộ môn PHCN Trường Cao đẳng Kỹ thuật Y tế II – Đà Nẵng đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu trong thời gian qua

Với tất cả sự kính trọng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- PGS TS Cao Minh Châu, Chủ nhiệm Bộ môn PHCN Trường Đại học Y Hà nội, Phó

Giám đốc Trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch mai, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập và nghiên cứu

- PGS.TS Vũ Thị Bích Hạnh, Phó Chủ nhiệm Bộ môn PHCN Trường Đại học Y Hà nội –

người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, luôn dành cho tôi những tình cảm ân cần và giúp đỡ tôi tận tình trong thời gian học tập và thực hiện luận văn

- GS.TS Nguyễn Xuân Nghiên, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn PHCN Trường Đại học Y Hà

nội, nguyên Giám đốc Trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch mai, người thầy đã cho tôi thấy vị trí và tầm quan trọng của chuyên ngành PHCN

- PGS.TS Hoàng Ngọc Chương, Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Kỹ thuật Y tế II

- Đà Nẵng đã tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu trong thời gian qua

Tôi vô cùng biết ơn các cô chú, anh chị bác sỹ, y tá, KTV Trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch mai, Khoa PHCN Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các đồng nghiệp, các anh chị cùng học và tất cả bạn bè thân thiết đã luôn khuyến khích, giúp đỡ tôi trong thời gian qua

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ, chồng, anh chị em và những người thân đã luôn động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi học tập và trưởng thành

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2010

          Cao Bích Thủy

“Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tự bản thân tôi thực hiện tại Phòng ngôn ngữ Khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Không trùng lặp với bất kỳ một công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác”

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ CƠ QUAN THÍNH GIÁC 3

1.2 MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN GIẢM THÍNH LỰC 6

1.3 NHỮNG NGUYÊN NHÂN GÂY ĐIẾC Ở TRẺ EM 8

1.4 PHÁT HIỆN NGHE KÉM VÀ ĐÁNH GIÁ SỨC NGHE 9

1.5 SƠ LƯỢC VỀ MÁY TRỢ THÍNH 11

1.7 SỰ PHÁT TRIỂN VỀ KHẢ NĂNG GIAO TIẾP, NGÔN NGỮ CỦA TRẺ BÌNH THƯỜNG VÀ TRẺ KHIẾM THÍNH 15

1.8 CAN THIỆP NGÔN NGỮ CHO TRẺ KHIẾM THÍNH 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 36

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.4 XỬ LÍ SỐ LIỆU 43

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 43

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TẾ HỌC CỦA TRẺ TRONG NGHIÊN CỨU 45

3.2 ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG NGHE - NÓI 48

3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ NGHE - NÓI .55

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY NGHE KÉM 60

4.2 KẾT QUẢ CAN THIỆP NGÔN NGỮ TRỊ LIỆU 62

4.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH CAN THIỆP 68

KẾT LUẬN 74

ÂT: Âm thanh

ASC: Auditory skill checklist (Bảng kiểm kỹ năng nghe)

MUSS: Meaningful use of speech scale (Thang điểm đánh giá sử dụng lời nói có nghĩa) NNTL: Ngôn ngữ trị liệu

PHCN: Phục hồi chức năng

PHCNDVCĐ: Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng

PƯÂT: Phản ứng âm thanh

PHÂT: Phát hiện âm thanh

PBÂT: Phân biệt âm thanh

XĐÂT: Xác định âm thanh

Bảng 3.1 Phân bố trẻ nghe kém theo nhóm tuổi, giới 52

Bảng 3.2 Liên quan giữa thời điểm phát hiện nghe kém với nghề nghiệp mẹ, địa dư sinh sống, trẻ là con thứ mấy. 46

Bảng 3.3 Sự cải thiện khả năng nghe theo nhóm tuổi 55

Bảng 3.4 Sự cải thiện khả năng sử dụng lời nói theo nhóm tuổi 59

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa mức độ nghe kém với hiệu quả can thiệp 63

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa tuổi với hiệu quả can thiệp 64

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa giới với hiệu quả can thiệp 64

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa thời điểm phát hiện nghe kém với hiệu quả can thiệp 65

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa thời gian đeo máy trước can thiệp với hiệu quả can thiệp65 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa mức độ tham gia của gia đình với hiệu quả can thiệp 66 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa giáo dục phối hợp với hiệu quả can thiệp 66

Biểu đồ 3.1 Phân bố trẻ nghe kém trong nghiên cứu theo giới 52

Biểu đồ 3.3 Sự cải thiện khả năng phát hiện âm thanh 56

Biểu đồ 3.4: Sự cải thiện khả năng phân biệt âm thanh 57

Biểu đồ 3.5 Sự cải thiện khả năng Xác định âm thanh 57

Biểu đồ 3.6 Sự cải thiện khả năng Hiểu âm thanh 58

Biểu đồ 3.7 Sự cải thiện khả năng nghe theo tổng điểm ASC trung bình 58

Bảng 3.4 Sự cải thiện khả năng sử dụng lời nói theo nhóm tuổi 59

Biểu đồ 3.8 Sự cải thiện khả năng Kiểm soát lời nói 59

Biểu đồ 3.9 Sự cải thiện khả năng nói không kèm theo dấu/ cử chỉ 60

Biểu đồ 3.10 Sự cải thiện khả năng sử dụng lời nói đúng ngữ cảnh 60

Biểu đồ 3.11 Sự cải thiện khả năng sử dụng lời nói theo tổng điểm MUSS trung bình 61

Biểu đồ 3.12 Mối tương quan giữa khả năng nghe và khả năng nói 62

Biểu đồ 3.13 Mối tương quan giữa mức độ nghe kém và sự cải thiện khả năng nghe sau can thiệp. 62

Biểu đồ 3.14 Mối tương quan giữa mức độ nghe kém và sự cải thiện khả năng nói 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thính giác là một trong những giác quan quan trọng và quí nhất của con người Thông qua cơ quan thính giác này chúng ta có thể nghe những âm thanh của môi trường xung quanh bên ngoài và việc nghe được những âm thanh này giúp chúng ta phát triển ngôn ngữ, học kỹ năng xã hội và kỹ năng giao tiếp, thưởng thức âm nhạc, ngạc nhiên trước các âm thanh khác nhau của thế giới và cũng cảnh báo các nguy hiểm đang đến [11] Với con người, chức năng nghe có tầm quan trọng đặc biệt khi còn nhỏ Giai đoạn bắt đầu của thời thơ ấu là khoảng thời gian mà một đứa trẻ tiếp cận với ngôn ngữ, do đó nếu không nghe được ngay từ khi mới sinh ra trẻ sẽ không hình thành được khả năng nói

Giảm thính lực và khiếm thính là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tàn tật ở trẻ em, nó không chỉ khu trú trong lĩnh vực nghe mà còn gây những biến đổi nghiêm trọng đến sự phát triển ngôn ngữ, tư duy, nhân cách và tương lai của đứa trẻ về sau Theo báo cáo của Ủy ban Thính lực học quốc tế, vào cuối thế kỉ XX trên toàn thế giới có khoảng 57 triệu người (chiếm 2,1% dân số toàn cầu ) bị khiếm thính/ giảm thính lực có ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày [19] Tại Việt Nam, Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh và Viện Tai Mũi Họng đã từng thực hiện điều tra về "Bệnh tai và nghe kém" tại sáu tỉnh trên cả nước Kết quả: tỷ lệ khiếm thính khoảng 6% dân số, có nghĩa là cứ 100 người thì có sáu người bị khiếm thính [1] Do

đó, trẻ bị giảm thính lực, nếu được phát hiện sớm và can thiệp sớm sẽ có cơ

hội phát triển ngôn ngữ, học tập và sinh hoạt một cách bình thường

Ngày nay, cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật đã mang lại cuộc sống mới cho người khiếm thính nói chung và trẻ em khiếm thính nói riêng Đặc biệt với sự ra đời của nhiều loại máy trợ thính cùng

những tiến bộ trong ngành tai mũi họng đã góp phần cải thiện chức năng

nghe, nói cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho trẻ em khiếm thính

Bên cạnh đó, phát hiện và can thiệp ngôn ngữ sớm cho trẻ khiếm thính góp phần không nhỏ trong việc ngăn ngừa các ảnh hưởng do giảm thính lực gây nên Tuy nhiên, do điều kiện kinh tế hoặc hạn chế về mặt nhận thức của

bố mẹ, một số trẻ sau đeo máy vẫn chưa được can thiệp ngôn ngữ, hoặc can thiệp chưa đúng mức dẫn đến việc trẻ có nghe được nhưng không có khả năng giao tiếp bằng lời nói Ngôn ngữ không chỉ phát triển tốt nhất nếu trẻ được can thiệp ngôn ngữ sớm ngay sau khi được mang dụng cụ hỗ trợ nghe mà còn

ở vấn đề chất lượng can thiệp và một yếu tố không nhỏ đó là gia đình phải nhận được sự tư vấn, hướng dẫn, hỗ trợ kịp thời từ phía người can thiệp Hiện nay, ở nước ta có nhiều trường giáo dục chuyên biệt dành cho trẻ khiếm thính,

đa số các trường đều chỉ áp dụng phương pháp can thiệp riêng lẻ như dạy giao tiếp thông qua dấu, kí hiệu, đọc hình miệng… đơn thuần mà chưa đưa ra một

nguyên tắc và phương pháp can thiệp ngôn ngữ chung toàn diện

Chính vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho trẻ em khiếm thính, và nhằm giúp phụ huynh của trẻ khiếm thính hiểu hơn về tầm quan trọng của việc can thiệp ngôn ngữ sớm, toàn diện cho trẻ khiếm thính,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

1 Đánh giá sự cải thiện khả năng nghe - nói của trẻ khi được đeo máy trợ thính sau can thiệp ngôn ngữ trị liệu

2 Xác định một số yếu tố chính ảnh hưởng đến quá trình can thiệp ngôn ngữ trị liệu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ CƠ QUAN THÍNH GIÁC

1.1.1 Giải phẫu cơ quan thính giác [1,4]

Hình 1.1: Cấu tạo cơ quan thính giác

Tai là cơ quan thính giác có cấu trúc phức tạp với hai chức năng là chức năng nghe và chức năng tiền đình Chức năng nghe giúp chúng ta hiểu được thế giới bên ngoài và nhất là hiểu được ngôn ngữ Chức năng tiền đình thông tin về vị trí của đầu, từ đó có những phản xạ để ổn định thị giác và thăng bằng

Hệ thống thính giác được chia làm tai ngoài, tai giữa và tai trong

¾ Tai ngoài: bao gồm vành tai, ống tai ngoài Vành tai hướng các âm thanh vào ống tai ngoài, ống tai ngoài dẫn truyền âm thanh đến màng nhĩ

¾ Tai giữa: là một khoang chứa không khí nằm trong xương thái dương, ngăn cách với tai ngoài bằng màng nhĩ Trong tai giữa có một chuỗi xương con, gồm xương búa, xương đe, xương bàn đạp Xương búa gắn vào mặt sau sau của màng nhĩ, chân xương bàn đạp gắn vào cửa sổ bầu dục, mở vào tầng tiền đình mở vào tầng tiền đình của tai trong Tai giữa còn liên hệ với tai trong qua cửa sổ tròn

¾ Tai trong: còn được gọi là mê đạo, gồm một hệ thống ống nằm trong xương thái dương Mê đạo xương chứa ngoại dịch còn mê đạo màng chứa nội dịch Mê đạo xương và mê đạo màng lại được chia thành ba vùng khác nhau: ốc tai tiền đình và các ống bán khuyên

1.1.2 Thần kinh thính giác [4, 6]

Thần kinh thính giác (hay còn gọi dây thần kinh sọ não số VIII) có hai phần: tiền đình và ốc tai Dây thần kinh ốc tai dẫn truyền tín hiệu từ ốc tai về

vỏ não Tại ốc tai, các sợi của dây thần kinh ốc tai bắt nguồn từ chung quanh

tế bào lông, tập trung vào các hạch Corti hay hạch xoắn ốc nằm trong ống xoắn Rosenthan Dây thần kinh ốc tai có hai thành phần Phần li tâm (khoảng

500 sợi thần kinh) tạo thành dây ốc tai hợp với dây tiền đình tạo thành thần kinh thính giác đi vào trong tận cùng ở hai nhân ốc bụng và ốc lưng nhận các xung động từ tế bào lông ngoài của ốc tai Từ hai nhân này cho những sợi đi lên tạo nên liềm bên và thể hang rồi dừng lại ở lồi não dưới và thể gối giữa

Từ thể gối giữa cho sợi đi tiếp đến vỏ não tận cùng ở trung tâm thính giác (mặt trên của hồi thái dương lên) Từ lồi não cho các sợi đi xuống tạo bó tháp hành và mái gai dừng lại ở nhân dây vận động thần kinh sọ hoặc sừng trước tủy sống

1.1.3 Sinh lý quá trình nghe [2, 13]

Sóng âm đập vào màng nhĩ làm nó dao động gây nên dao động của chuỗi xương con Khi xương bàn đạp đập vào cửa sổ bầu dục, đập vào ngoài dịch ở vịn tiền đình (thang tiền đình) Những cử động này gây đẩy hoặc kéo

ốc tai màng (mê đạo màng), làm chuyển động ngoại dịch ở vịnh nhĩ Những

cử động của dịch này khiến nhiều cấu trúc kể cả màng đáy (màng nền) cử động

1.1.3.1 Truyền sóng âm

Màng đáy bắt đầu chuyển động từ phía đáy (gần cửa sổ bầu dục) sau đó

cử động lên xuống được chuyển từ phía dưới đỉnh lên màng đáy Kiểu dao

động này được gọi là truyền sóng Biên độ của sóng âm tăng lên và đạt cực

đại tại một vị trí nào đó của màng đáy và sau đó giảm dần Vị trí cực đại được xác định nhờ tần số của sóng âm Những âm có tần số cao sẽ gây kích thích ở phần đáy của màng đáy Ngược lại những âm có tần số thấp kèm biên độ dao động lớn gây cử động ở phần đỉnh Sự sắp xếp mối liên quan giữa tần số âm

và vị trí dao động của màng đáy gọi là cấu tạo định khu âm thanh Cường độ

âm thanh cũng ảnh hưởng đến biên độ sóng âm được truyền Âm thanh nhỏ

có biên độ sóng truyền thấp và ngược lại Như vậy, tần số âm thanh được xác định bởi vị trí nhận ở màng đáy và cường độ âm thanh được quy định bởi biên

độ sóng truyền của ngoại dịch

1.1.3.2 Chuyển dạng âm thanh

Cơ quan corti nằm lơ lửng trong dịch endollymph Cơ quan này chứa tế bào lông, có vai trò chính trong quá trình nghe Các sóng âm ở dạng năng lượng cơ học được chuyển thành dạng năng lượng điện Quá trình biến đổi từ

dạng năng lượng này sang dạng năng lượng khác gọi là chuyển dạng Việc

thực hiện chức năng này chính là nhờ tế bào lông Chân các tế bào này ở màng đáy, còn các lông nhỏ ở màng mái Cử động lên xuống của cơ quan corti khiến các sợi lông này ngả ra trước và sau Những cử động này của sợi lông được gọi là cử động “lắc lư”, chính là quá trình chuyển dạng âm

1.1.3.3 Giải phóng chất dẫn truyền thần kinh

Bên trong các tế bào lông chứa đầy các ion mang điện tích âm Nội dịch mà các sợi lông của tế bào lông ngập trong đó, lại chứa đầy các ion dương Những điện tích trái dấu này cách nhau bằng màng tế bào Các cử động lắc lư của sợi lông làm đóng và mở cửa sổ rất nhỏ ở đầu sợi lông Khi

mở, các ion dương đi vào tế bào lông và các ion âm bên trong tế bào có kích thước lớn nên không ra khỏi tế bào Điện thế bên trong tế bào giảm gọi là quá trình khử cực và xảy ra ở đáy tế bào Các túi nhỏ chứa chất hóa học, gọi là chất dẫn truyền thần kinh, được giải phóng ra ở khoang dịch quanh tế bào Ngay ở đó các chất này kích thích các tế bào thần kinh, nằm ngay cạnh tế bào lông Như vậy quá trình chuyển dạng đã được thực hiện: tế bào lông chuyển năng lượng cơ học (lắc lư các sợi lông) thành năng lượng điện (giải phóng chất dẫn truyền thần kinh)

1.2 MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN GIẢM THÍNH LỰC

1.2.1 Định nghĩa giảm thính lực

Theo chương trình quốc gia sàng lọc giảm thính lực Mỹ, Giảm thính lực

là mất khả năng nghe một hoặc hai tai ở cường độ từ 30 - 40 dB trở lên và ở tần số từ 500 - 4000 Hz, là vùng quan trọng đối với nhận biết ngôn ngữ và hiểu ngôn ngữ [12, 25]

1.2.2 Phân loại giảm thính lực

Có nhiều cách phân loại giảm thính lực [7, 16, 36]

1.2.2.1 Phân loại theo kiểu giảm thính lực

¾ Giảm thính lực dẫn truyền: do cản trở sự dẫn truyền âm thanh đến ốc tai Thông thường, giảm thính lực kiểu này thường ở mức độ nhẹ Khả năng nghe bị giảm khi đo bằng đường khí nhưng khi đo sức nghe bằng đương xương lại bình thường Đó là do có sự cản trở việc dẫn truyền xung động âm thanh do bị tật hoặc bệnh (có dáy tai, viêm tai giữa cấp tính, u,

dị tật bẩm sinh ) ở tai ngoài và tai giữa

¾ Giảm thính lực tiếp nhận: có sự gián đoạn trong quá trình các xung thần kinh được dẫn đến vỏ não Giảm thính lực loại này có thể do tổn thương

tế bào thính giác ở ốc tai hoặc do tổn thương dây thần kinh ốc tai, dẫn

đến nghe kém từ mức độ nhẹ đến sâu, nhưng thường chỉ mất thính lực ở một vài dải tần nhất định, không phải là tất cả Ngoài ra giảm thính lực tiếp nhận trung ương do tổn thương dây VIII, nhân dây VIII hoặc tế bào của hệ thần kinh trung ương, gây điếc sâu

¾ Giảm thính lực hỗn hợp: kết hợp cả nguyên nhân dẫn truyền và tiếp nhận, thường gây điếc sâu

1.2.2.2 Phân loại theo mức độ giảm thính lực

¾ Mức độ I (mức độ nhẹ): ngưỡng nghe 30 - 40 dB, còn nghe được hầu hết các âm thanh nhưng không nghe được tiếng nói thầm, vẫn có thể giao tiếp tốt nếu không bị phân tán bởi môi trường ồn ào hoặc nhìn những chỉ dẫn từ phái người nói Có thể cần máy trợ thính

¾ Mức độ II (mức độ trung bình): ngưỡng nghe 41 - 70 dB, có thể nghe được âm thanh to nhưng không nghe được tiếng nói chuyện bình thường Khó khăn trong học ngôn ngữ và giao tiếp có lời Cần máy trợ thính

¾ Mức độ III (mức độ nặng): ngưỡng nghe 71 - 90 dB, chỉ nghe được tiếng nói to sát tai, có thể nghe được tiếng la hét giống như tiếng nói thầm Khó khăn trong học ngôn ngữ, giao tiếp có lời và học nói chung Cần máy trợ thính

¾ Mức độ IV (mức độ sâu): ngưỡng nghe từ 90 dB trở lên, hầu như không nghe được âm thanh (trừ một số âm thanh thật to như tiếng sấm, tiếng trống to …) Rất khó khăn trong học ngôn ngữ, nói và các kĩ năng khác Cần cấy điện cực ốc tai

1.2.2.3 Phân loại theo vị trí tai bị tổn thương

¾ Giảm thính lực một bên tai

¾ Giảm thính lực cả hai tai

1.2.2.4 Phân loại giảm thính lực liên quan đến ngôn ngữ

¾ Giảm thính lực trước khi có ngôn ngữ: ở trẻ nhỏ có rất nhiều khó khăn

để trẻ phát triển kỹ năng ngôn ngữ nói

¾ Giảm thính lực sau khi có ngôn ngữ: ở trẻ lớn và người lớn

1.3 NHỮNG NGUYÊN NHÂN GÂY ĐIẾC Ở TRẺ EM

1.3.1 Nguyên nhân trước khi sinh [9, 16]

¾ Mẹ mắc bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virut trong thời kỳ mang thai như: Rubella, sởi, giang mai, lậu …

¾ Thoái hóa tinh thần, thần kinh (do di truyền, do cha mẹ nghiện rượu, do cha mẹ có cùng huyết thống, bất đồng nhóm máu Rh giữa mẹ và thai nhi …), đột biến gien

¾ Bào thai bị nhiễm độc các thuốc như streptomicine, gentamicine … hoặc bị nhiễm độc các hóa chất asenic, monoxid carbon (CO), các chất phóng xạ …

¾ Mẹ bị thiếu các vitamin nhóm B, iode …

¾ Mẹ bị sang chấn tâm lý

¾ Gia đình có người bị giảm thính lực

1.3.2 Nguyên nhân trong khi sinh

¾ Trẻ đẻ non dưới 6 tháng, cân nặng thấp dưới 2kg

¾ Trường hợp sinh có can thiệp sản khoa (foxcep, giác hút …)

¾ Trẻ bị ngạt trong khi sinh

1.3.3 Nguyên nhân sau khi sinh

¾ Vàng da sơ sinh bất thường (trẻ có chỉ định chiếu đèn)

¾ Trẻ bị bệnh nhiễm trùng như: viêm màng não, viêm não, quai bị, sởi …

¾ Trẻ bị các bệnh của tai do viêm như: viêm tai giữa cấp và mãn tính

¾ Trẻ bị nhiễm độc thần kinh thính giác do một số thuốc như: steptomicine, gentamicine, quinin …

1.4 PHÁT HIỆN NGHE KÉM VÀ ĐÁNH GIÁ SỨC NGHE

1.4.1 Sức nghe

Sức nghe được phân làm hai loại: nghe bình thường và nghe kém

¾ Sức nghe bình thường: Người có sức nghe bình thường là người có ngưỡng nghe ở điều kiện âm thanh nền chuẩn dưới 20 dB (điều kiện âm thanh nền chuẩn là ở phòng cách âm, có âm thanh nền là 5 dB)

¾ Nghe kém: Mọi ngưỡng nghe lớn hơn 30 dB được coi là nghe kém dù bằng đường xương hay đường khí [6, 12]

1.4.2 Một số phương pháp đánh giá sức nghe [5, 9, 17, 29]

1.4.2.1 Phương pháp đo sức nghe đơn giản

Đây là phương pháp đánh giá sức nghe sớm nhất bằng cách tạo ra các

âm thanh và quan sát đáp ứng của trẻ Các kích thích âm thanh có thể là giọng nói, tiếng vỗ tay, gõ hai vật vào nhau, đồ chơi phát ra tiếng kêu của động vật, trống …Viện TMH Trung ương chuẩn hóa dụng cụ đo sức nghe đơn giản bằng bộ nhạc cụ dân tộc:

¾ Một chũm chọe: đường kính 23,8cm có thanh áp tổng cộng 103 dB, phân bố đều trong dải tần 250 - 800Hz

¾ Một thanh la nhỏ đường 15cm có thanh áp tổng cộng 103 dB, phân bố trong cao dải tần 1000 -1600Hz

¾ Một trống nhỏ đường kính 16,5cm có thanh áp tổng cộng 102 dB, phân

bố chủ yếu cao trong dải tần 250 -1000Hz

1.4.2.2 Đánh giá sức nghe bằng âm thoa

Âm thoa là một dụng cụ bằng kim loại có thể tạo ra các âm thanh có tần

số khác nhau tùy theo kích thước của chúng Âm thoa có kích thước lớn sẽ dao động chậm hơn và tần số thấp hơn Có 3 loại âm thoa: lọai tần số thấp - 128Hz, loại tần số trung bình 256Hz, loại tần số cao 512Hz

1.4.2.3 Đo sức nghe bằng âm đơn

Đây là phương pháp đo thính lực nhờ máy đo Máy tạo nên hàng loạt tín hiệu là âm đơn với một tần số mà không phải là sóng hài Tần số của các tín hiệu gồm 125Hz, 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz và 8000Hz Ngoài ra có thể sử dụng một số tần số khác nữa

1.4.2.4 Đo sức nghe bằng lời nói

Khoa điếc trẻ em - thính học Viện TMH Trung ương sử dụng 24 từ thử được thể hiện bằng 24 hình vẽ có những khái niệm gần gũi dễ thương, dễ hiểu đối với trẻ em Phương pháp này không chỉ liên quan đến thính giác mà cả đến trình độ hiểu biết, suy đoán, nó bổ sung cho phương pháp đo bằng đơn âm

1.4.2.5 Các phương pháp khách quan để đánh giá sức nghe

1.4.2.5.1 Đo nhĩ lượng

Đo sự di động của màng nhĩ và hệ thống tai giữa gọi là đo nhĩ lượng

Sự di động của hệ thống tai giữa được đo nhờ sự thay đổi áp lực dương tính hay âm tính đè lên bề mặt của màng nhĩ Sự thay đổi áp lực của không khí được tạo ra nhờ một cái nút đặt ở ống tai ngoài Khi áp lực của không khí tăng lên hoặc giảm đi so với áp lực của không khí bên ngoài (khi áp lực dương tính) và bị kéo về phía ống tai ngoài (khi áp lực âm tính) Âm thanh trắc nghiệm được đưa vào ống tai, năng lượng âm thanh dội trở lại máy khi áp lực không khí thay đổi

Phương pháp này cho phép phát hiện các tình trạng như: thủng màng nhĩ, đứt chuỗi xương con, dịch trong tai giữa và cứng các xương con

1.4.2.5.2 Đo phản xạ thính giác

Đó là sự co các cơ của tai giữa khi có âm thanh quá mạnh (khoảng 85

dB đối với người nghe bình thường) Ngưỡng của phản xạ thính giác có thể ở mức bình thường, mức cảm giác cao (trên 100 dB), hoặc cảm giác thấp (dưới

56 dB), hoặc phản xạ này hoàn toàn không có

1.4.2.5.3 Đo điện kích thích thân não

Khi nghe thấy một âm thanh, trong nhiều vị trí của đường thính giác xuất hiện sự thay đổi của hoạt động điện Những đáp ứng này rất nho so với hoạt động điện của não, nhưng nhờ máy tính điện tử có thể phát hiện được Thông thường khoảng 300mms sau khi có kích thích âm thanh, tín hiệu sẽ tới trung tâm cao nhất của não Đáp ứng càng xuất hiện sớm có nghĩa là trung tâm nhận kích thích ở càng thấp Hầu hết các kết quả thu được cho thấy thời gian này khoảng 10mms Đáp ứng sớm này gọi là đáp ứng thính giác của thân não

Phương pháp này được dùng để thử điếc ở trẻ sơ sinh, để xác định vị trí tổn thương của đường thính giác hoặc đo thính lực cho người không phối hợp được như trẻ nhỏ, người già, người chậm phát triển trí tuệ

1.4.2.5.4 Đo âm tự phát của tai

Gần đây người ta phát hiện được rằng tai trong có khả năng phát ra âm thanh rất yếu gọi là âm tự phát của tai Thường thấy ở khoảng 50% số người

có sức nghe bình thường, ở nữ nhiều hơn ở nam và ở tai phải nhiều hơn tai trái Người ta cho rằng có thể tạo một loại “tiếng vọng” khi có một tín hiệu tới tai, sau đó điều chỉnh để nó trở lại từ màng nhĩ Âm được tạo ra một cách cơ học ở các tế bào lông lớp ngoài của ốc tai Những âm này được gọi là các sóng âm kích thích thính giác

1.5 SƠ LƯỢC VỀ MÁY TRỢ THÍNH

1.5.1 Cấu tạo và tính năng của một máy trợ thính

Máy trợ thính về mặt cấu tạo gồm 4 phần chính: micro, bộ phận khuếch đại âm, bộ phận nhận âm và pin

Micro có tác dụng biến đổi các tín hiệu âm thanh thành tín hiệu điện Các tín hiệu điện sau khi được khuếch đại được truyền tới bộ phận nhận âm

Tại đó, các tín hiệu điện lại được chuyển lại dạng âm thanh và các âm thanh này giờ đây đã mạnh hơn, to hơn rất nhiều so với âm thanh ban đầu Tuy nhiên máy trợ thính sẽ không khuếch đại mọi tần số như nhau, sự khuếch đại này là tùy thuộc vào kiểu máy và kiểu điếc của người bệnh[5]

1.5.2 Phân loại các loại máy trợ thính[4]

¾ Máy trợ thính đeo trên người

¾ Máy trợ thính sau tai

¾ Máy trợ thính trong tai (loa tai)

¾ Máy trợ thính trong ống tai (một phần ở loa tai và một phần trong ống tai)

¾ Máy trợ thính đút lọt trong ống tai

¾ Máy trợ thính dẫn truyền bằng đường xương

Sau khi đeo máy trợ thính những đối tượng này cần phải được huấn luyện nghe và nói để có được ngôn và lời nói, nhất là những trẻ chưa nghe được bao giờ Không phải tất cả những trường hợp đeo máy trợ thính đều nói được như bình thường

1.6 TÌNH HÌNH CAN THIỆP NGÔN NGỮ TRỊ LIỆU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC

1.6.1.Các nghiên cứu trên thế giới

Bệnh khiếm thính được ví như một thảm họa với trẻ em, do gây ra các hậu quả liên tiếp: chậm phát triển ngôn ngữ, khó khăn trong việc học và hòa nhập sinh hoạt hàng ngày, tâm sinh lý thay đổi và sức khoẻ cũng bị ảnh hưởng Chương trình can thiệp PHCN bao gồm: tư vấn cho cha mẹ về cách chăm sóc, huấn luyện trẻ kỹ năng nghe thông qua nói, đọc hình miệng, kết hợp với các ngôn ngữ có lời và không lời, kỹ năng giao tiếp tổng hợp, hướng dẫn sử dụng và bảo quản máy trợ thính…Kết quả PHCN phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi phát hiện giảm thính lực, kỹ thuật can thiệp, thời gian can thiệp…

Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2000, trên thế giới có khoảng 250 triệu người khiếm thính, chiếm 4,2% dân số WHO cũng ước tính số người khiếm thính trên 14 tuổi của vùng Đông Nam Á

là 63 triệu người [37, 40]

Kết quả nghiên cứu ở Mỹ cho thấy năm 1990 khiếm thính ở trẻ em chủ yếu phát hiện ở lứa tuổi 24 - 30 tháng, do vậy năm 1993 Viện sức khỏe quốc gia Mỹ đặt chiến lược đến năm 2000 không chỉ sàng lọc phát hiện trẻ em giảm thính lực mà cần phải tiến hành can thiệp phục hồi chức năng ngay [22, 24]

Yoshinaga-Itano C, Trường đại học tổng hợp Colorado, Mỹ nghiên cứu đánh giá tác động can thiệp sớm lên sự phát triển ngôn ngữ và trí tuệ của trẻ khiếm thính cho thấy: trên 90% trẻ khiếm thính được phát hiện và can thiệp trước 6 tháng tuổi có cơ hội phát triển về ngôn ngữ, trí tuệ bình thường như những trẻ khác cùng lứa và không phải dùng ngôn ngữ kí hiệu [65, 66]

Một nghiên cứu khác của Yoshinaga-Itano C cũng cho thấy rằng, trẻ khiếm thính được can thiệp trước 6 tháng tuổi có kết quả tốt hơn trẻ được can thiệp sau 6 tháng tuổi, trẻ trai có kết quả tốt hơn trẻ gái, trẻ dân tộc đa số có kết quả tốt hơn trẻ dân tộc thiểu số, trẻ không phải dùng ngôn ngữ kí hiệu có kết quả tốt hơn trẻ dùng ngôn ngữ kí hiệu, trẻ giảm thính lực đơn thuần có kết quả tốt hơn trẻ đa tàn tật, mẹ có trình độ học vấn trên phổ thông trung học có kết quả tốt hơn mẹ có trình độ học vấn dưới phổ thông trung học [67, 68]

Geer AE, trường đại học Texas Mỹ, nghiên cứu so sánh khả năng nói, biểu đạt ngôn ngữ và đọc hình miệng cho 181 trẻ em từ 0 - 7 tuổi, cấy điện cực ốc tai và đeo máy trợ thính nhận thấy, vào trẻ nghe kém ở độ tuổi nhỏ có các kỹ năng nói và ngôn ngữ biểu đạt nhóm cấy điện cực là tốt hơn nhóm đeo máy [33]

Nghiên cứu khác của Geer AE và cộng sự về các yếu tố ảnh hưởng đến đầu ra của khả năng nói lưu loát ở trẻ nghe kém được cấy điện cực ốc tai hoặc

mang máy trợ thính sớm, kết quả cho thấy rằng các yếu tố ảnh hưởng chính là loại thiết bị, tuổi được cấy sớm hay muộn và kỹ thuật điều trị [32, 34]

Nghiên cứu của Nicholas JG, về ảnh hưởng của việc nghe kém lên khả năng biểu đạt ngôn ngữ nói ở trẻ nghe kém 2-4 tuổi Kết quả cho thấy rằng trẻ

dù cấy điện cực ốc tai hay đeo máy trợ thính, nếu được học nghe trước 3 tuổi thì khả năng ngôn ngữ nói là rất tốt [48]

Blamey đã so sánh mối quan hệ giữa tiếp nhận ngôn ngữ, biểu đạt ngôn ngữ ở trẻ nghe kém và trẻ em cùng lứa tuổi Kết quả cho thấy sau 3 năm can thiệp ngôn ngữ tri liệu trẻ nghe kém đạt được 40% từ được hiểu và biểu đạt trong những hội thoại tự phát so với trẻ bình thường cùng tuổi và điểm hiểu lời nói trong điều kiện nghe cũng giảm khoảng 5% cho mỗi 10 dB nghe kém [ 24 ]

1.6.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam giảm thính lực chưa thực sự được quan tâm, mới chỉ có một vài tác giả nghiên cứu về giảm thính lực ở trẻ em, một số điều về tình hình tàn tật tại cộng đồng và ít có nghiên cứu về can thiệp ngôn ngữ cho trẻ khiếm thính

Phát hiện sớm giảm thính lực ở trẻ em và triển khai chương trình PHCN toàn diện cho trẻ em giảm thính lực tại Việt Nam vẫn còn đang là một nhu cầu cấp bách ở nước ta hiện nay mà trong đó can thiệp ngôn ngữ đóng một vai trò hết sức quan trong trong PHCN cho trẻ khiếm thính

Nghiên cứu cấp Bộ Y tế (2004) về “ Hoạt động PHCNDVCĐ tại Việt Nam trong 17 năm qua” cho thấy tỉ lệ trẻ có khó khăn về nghe nói chiếm 17,6% tổng số người tàn tật [8]

Trần Thị Thiệp (2005) “Nghiên cứu triển khai can thiệp sớm cho trẻ khiếm thính” độ tuổi trung bình phát hiện giảm thính lực là 25 tháng, chẩn đoán là 38 tháng, sử dụng máy trợ thính lần đầu là 35 tháng [17]

Nguyễn Thu Thủy (2005), “Nghiên cứu về giảm thính lực ở trẻ sơ sinh bằng đo âm ốc tai sàng lọc, thiết lập chương trình can thiệp sớm PHCN cho trẻ khiếm thính” cho thấy rằng sau can thiệp sớm, tỉ lệ trẻ khiếm thính đạt được các kĩ năng giao tiếp sớm rất cao: KN tập trung là 71,4%, KN bắt chước lần lượt là 85,7 %, KN chơi là 100%, KN giao tiếp bằng cử chỉ là 100%, KN

xã hội và sử dụng ngôn ngữ là 71,7% [19]

Vũ Thị Dung (2008), nghiên cứu “Khả năng giao tiếp và ngôn ngữ của trẻ em nghe kém được đeo máy trợ thính” cho thấy tỉ lệ trẻ nghe kém đã đeo máy trợ thính được can thiệp PHCN chiếm 40,6% Và sau can thiệp ngôn ngữ trị liệu 3-6 tháng thấy rằng: khả năng phân biệt âm thanh tăng lên đáng kể từ 15,4% lên 61,6%, khả năng hiểu ngôn ngữ lời nói - dấu đạt 100% [3]

1.7 SỰ PHÁT TRIỂN VỀ KHẢ NĂNG GIAO TIẾP, NGÔN NGỮ CỦA TRẺ BÌNH THƯỜNG VÀ TRẺ KHIẾM THÍNH

1.7.1 Giao tiếp bằng lời [38, 46]

Trẻ muốn hòa nhập xã hội cần có khả năng giao tiếp, trao đổi thông tin với mọi người xung quanh Giao tiếp là quá trình trao đổi thông tin, nhu cầu tình cảm, giữa ít nhất hai đối tượng nhờ các hình thức khác nhau của ngôn ngữ Giao tiếp là một quá trình mang tính chất hai chiều: Gởi và nhận thông tin được luân chuyển giữa các đối tượng giao tiếp, một người gởi thông điệp hay

là người khởi xướng, còn người kia đáp ứng hay nhận thông điệp Không thể

có giao tiếp tốt nếu không có sự luân phiên vai trò này

Trong giao tiếp cả người gởi và người nhận thông điệp đều sử dụng và thể hiện ngôn ngữ bằng nhiều hình thức khác nhau và ngôn ngữ thường được

sử dụng nhất là ngôn ngữ lời nói Quá trình giao tiếp được thực hiện nhờ những chức năng được phân tích một cách riêng rẽ thành: giọng nói, cấu âm, ngôn ngữ, độ lưu loát và nghe

Giọng nói là một trong những yếu tố cơ bản của giao tiếp bằng lời nói Giọng nói con người có khả năng biến hóa đa dạng trong giao tiếp phản ánh các sắc thái tình cảm và đạo đức Giọng nói cùng với các thành tố khác trong

đó có cấu âm tạo nên lời nói

Độ lưu loát của lời nói được đặc trưng bởi cả lời nói và ngôn ngữ Nói lưu loát là nói dễ dàng, mượt mà, thở đều và không gắng sức Dưới đây là sơ

đồ các thành tố trong giao tiếp bằng lời nói:

Âm thanh

Âm tiết

Nối kết Ngữ nghĩa Hình thái

Sử dụng Trôi chảy Kiến thức Nhịp điệu Tiếp nhận Dẫn truyền Giao tiếp

1.7.2 Quá trình phát triển ngôn ngữ của trẻ

Ngay từ khi mới ra đời, trẻ đã dùng tiếng khóc để thể hiện nhu cầu của mình khi bị đói, đau hay tình trạng không thoải mái Tuy nhiên các nhà nghiên cứu cho rằng tiếng “bập bẹ” mới là dấu hiệu đầu tiên thể hiện nhu cầu giao tiếp trước khi trẻ dùng được lời nói Từ tháng thứ 4 - 10 trẻ xuất hiện tiếng “bập bẹ” và dần hoàn chỉnh thành những âm thanh giống lời nói Thường trẻ nói được từ đầu tiên khi được 1 tuổi, sau đó bắt đầu kết nối 2 từ

đã học được với nhau, trẻ kết nối các từ tạo thành cụm từ có đầy đủ chủ ngữ,

vị ngữ khi được 3 tuổi Sau giai đoạn này, trẻ sẽ nhanh chóng tạo nên những câu dài phức tạp Bên cạnh tạo câu chính xác, trẻ còn phải học cách sử dụng các mẫu câu đó trong các hoàn cảnh xã hội khác nhau Và khả năng giao tiếp của trẻ được hoàn thiện ở lứa tuổi 6 -7 tuổi và trong những năm đầu tiên ở trường học

1.7.2.1 Các kỹ năng giao tiếp sớm [19, 38, 70]

Giao tiếp sớm bao gồm 5 kĩ năng: kỹ năng tập trung, kỹ năng bắt chước và lần lượt, kỹ năng chơi, kỹ năng cử chỉ và tranh ảnh, kỹ năng xã hội

và sử dụng ngôn ngữ (tham khảo phụ lục 5)

1.7.2.2 Phát triển giao tiếp bằng lời nói [10, 38]

Phương tiện giao tiếp chủ yếu của con người là lời nói Dùng lời nói có thể truyền tải được một lượng thông tin rất lớn Bởi vậy ngay từ khi còn rất nhỏ, con người đã cố gắng bắt chước các âm thanh ở xung quanh để tạo nên lời nói riêng của mình

Mỗi đứa trẻ thể hiện cách phát triển giao tiếp khác nhau, tuy nhiên các nhà khoa học đã thống nhất đứa ra các mốc phát triển lời nói, diễn đạt ngôn ngữ chung của trẻ theo từng lứa tuổi ( tham khảo phụ lục 6)

1.7.3 Đặc điểm giao tiếp của trẻ khiếm thính [21, 36]

Trẻ khiếm thính bị mất thính lực ở mức độ nhẹ có khả năng giao tiếp bằng ngôn ngữ nói gần như trẻ bình thường

Trẻ bị mất thính lực ở mức độ vừa và nặng thì cũng có khả năng sử dụng ngôn ngữ nói để giao tiếp Tuy nhiên ở mức độ này, ngôn ngữ không lời phát triển mạnh (chủ yếu là các kỹ năng giao tiếp sớm), còn ngôn ngữ bằng lời kém, chất lượng tiếng nói còn hạn chế hơn như: nói không rõ, phát âm thiếu chuẩn xác, người đối thoại phải chú ý nghe mới hiểu

Đối với trẻ mất thính lực ở mức độ sâu, khả năng giao tiếp bằng lời của trẻ cực kỳ kém

Nhìn chung trong giao tiếp, trẻ khiếm thính vẫn sử dụng ngôn ngữ nói, nhưng ngôn ngữ lời nói của trẻ có những đặc điểm sau:

¾ Nghe: nghe là cơ sở quan trọng cho giao tiếp bằng lời nói, do hạn chế về

nghe nên trẻ nghe kém khó tiếp nhận lời nói từ đó dẫn đến thể hiện lời nói kém

¾ Giọng nói : phần lớn trẻ khiếm thính phát âm với giọng không bình thường,

khó nghe, giọng mũi, giọng cao, giọng yếu, giọng khàn, … Chất lượng giọng nói của trẻ khiếm thính phụ thuộc vào mức độ giảm thính lực, thời gian đeo máy và can thiệp sớm

¾ Cấu âm:

Phát âm: phát âm không đúng (phụ âm), không phân biệt những âm gần nhau (nghe gần giống nhau) như t/đ, b/m

Thanh điệu: khó phát âm đúng thanh điệu của tiếng Việt (thanh hỏi,

ngã), thường trẻ chỉ sử dụng 3 thanh như không, sắc, huyền

¾ Ngôn ngữ: trẻ khiếm thính thường hiểu ngôn ngữ và sử dụng ngôn ngữ kém do

Từ vựng: vốn từ rất nghèo nàn, ít hơn nhiều so với trẻ bình thường cùng lứa tuổi

Ngữ pháp: nói theo tư duy, theo ý hiểu của mình, thường trật tự ngữ pháp lộn xộn, không tuân theo trật tự ngôn ngữ nói, tạo cho người nghe khó đoán được nội dung câu nói Ví dụ: “Ăn cơm_tôi”, (tôi ăn cơm)

¾ Độ lưu loát: trẻ khiếm thính thường nói rời rạc, ngắt từng tiếng một, lên

xuống tuỳ hứng Nhịp điệu và ngữ điệu trong câu giảm

Nhu cầu giao tiếp của trẻ khiếm thính rất phát triển, trong khi ngôn ngữ bằng lời bị hạn chế do khiếm khuyết gây ra Cho nên trẻ khiếm thính phải sử dụng các phương tiện giao tiếp khác để đáp ứng nhu cầu giao tiếp của mình như: chữ cái ngón tay, ngôn ngữ ký hiệu, ngôn ngữ nói, ngôn ngữ viết…

Tuy nhiên trẻ sử dụng ngôn ngữ nói giao tiếp với mọi người khó hiểu

và ngược lại mọi người nói trẻ cũng không hiểu Chính vì vậy khi giao tiếp với trẻ khiếm thính thường ta hay sử dụng ngôn ngữ ký hiệu là phương tiện giao tiếp chủ yếu trong cộng đồng người khiếm thính

1.8 CAN THIỆP NGÔN NGỮ CHO TRẺ KHIẾM THÍNH

Một trong những nội dung quan trọng của phục hồi chức năng cho trẻ khiếm thính là can thiệp ngôn ngữ nhằm hình thành, phát triển ngôn ngữ nói

đó chính là phương tiện của giao tiếp và tư duy

1.8.1 Một số quan điểm về can thiệp ngôn ngữ cho trẻ khiếm thính

Trong lịch sử phát triển các phương pháp can thiệp ngôn ngữ cho trẻ khiếm thính có thể nói là sự cạnh tranh quyết liệt giữa 2 trường phái: phương pháp nghe - nói và phương pháp sử dụng dấu [30]

Những người ủng hộ phương pháp nghe - nói cho rằng, dù cho đứa trẻ nghe kém đến mức độ nào vẫn có thể có khả năng biết đọc, biết viết cũng như giao tiếp bằng ngôn ngữ nói một cách trôi chảy, dễ hiểu Áp dụng phương pháp này sẽ giúp cho trẻ có cơ hội phát triển ngôn ngữ gần như trẻ bình

thường và giúp trẻ hòa nhập với xã hội Trước đây, do nhiều lí do khách quan như kỹ thuật công nghệ máy trợ thính, các phương pháp sàng lọc thính học chưa phát triển … phương pháp này gặp nhiều khó khăn và tỉ lệ thành công ít, chỉ hiệu quả với những trẻ nghe kém mà sức nghe còn lại khá [35]

Ngược lại, những người ủng hộ trường phái phương pháp dấu cho rằng, không nên “bình thường hóa” trẻ điếc với người bình thường, trẻ điếc sẽ trở thành cái bóng mờ nhạt so với trẻ có thính lực bình thường Họ cho rằng ngôn ngữ dấu là ngôn ngữ thật sự với cấu trúc và hình thái chặt chẽ, giúp cho người điếc có phương tiện giao tiếp với những người cùng sử dụng dấu hiệu, giúp phát triển kiến thức, ý tưởng giống như người bình thường sử dụng ngôn ngữ nói Và trong một thời gian dài ngôn ngữ dấu gần như trở thành ngôn ngữ chính trong cộng đồng người điếc [5]

Hiện nay, cùng với sự phát triển về thính học, kỹ thuật công nghệ, thực hành lâm sàng Tại các nước Châu Âu, trẻ nghe kém được phát hiện rất sớm (trước 6 tháng tuổi) và được hỗ trợ nghe một cách tối đa thông qua các thiết bị hiện đại như máy trợ thính công suất cao, điện cực ốc tai… chính vì vậy các trung tâm can thiệp ngôn ngữ cho trẻ khiếm thính lại ưu tiên hàng đầu cho phương pháp nghe - nói, và không khuyến khích các phương pháp dấu đi kèm [42]

Ở nước ta, do điều kiện kinh tế còn đang trong giai đoạn phát triển, chính vì vậy, trẻ khiếm thính ở nước ta đa số được phát hiện muộn (khoảng 4 tuổi), thường ở sau giai đoạn hình thành ngôn ngữ và điều quan trọng là không phải trẻ nào cũng có điều kiện để sử dụng thiết bị trợ thính hiện đại để đạt khả năng nghe tối đa Do đó, can thiệp ngôn ngữ ở nước ta hiện nay cũng hướng đến khả năng phát triển ngôn ngữ nói cho trẻ nhưng không thể chỉ sử dụng đơn thuần một phương pháp, mà phải kết hợp tất cả các biện pháp phù hợp với điều kiện của từng trẻ Sau đây là một số phương pháp can thiệp ngôn ngữ thường dùng ở nước ta

1.8.1.1 Phương pháp giao tiếp hỗ trợ

¾ Phương pháp nghe thông qua nói [42, 63]

Phương pháp nghe thông qua nói là một phương pháp đặc biệt được thiết kế cho trẻ khiếm thính đã có thiết bị hỗ trợ nghe (máy trợ thính, cấy điện cực ốc tai) nhằm phát huy tối đa khả năng nghe thông qua việc học nói và cách sử dụng lời nói trong các tình huống xã hội Trẻ được dạy để phát triển

kỹ năng nghe như là một ý thức tích cực để mà sự lắng nghe trở thành tất yếu,

vô thức và giúp trẻ tìm thấy âm thanh của cuộc sống

Triết lý nghe thông qua nói là một bộ những nguyên tắc được thiết kế theo hướng để đạt được việc sử dụng nghe tối đa trong việc học Không được

sử dụng cho hệ thống giao tiếp bằng thị giác như là điệu bộ hay ngôn ngữ dấu hiệu trong việc huấn luyện trẻ Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ không sử dụng ngôn ngữ dấu hiệu sẽ phát triển kỹ năng nghe nói tốt hơn

Nguyên tắc của phương pháp nghe - nói:

• Ứng dụng những kỹ thuật tiên tiến về nghe để đạt được sự kích thích về nghe tối đa

• Hướng dẫn và huấn luyện bố mẹ sử dụng nghe như một phương thức của giác quan sơ đẳng để phát triển ngôn ngữ nói mà không có sử dụng ngôn ngữ dấu hiệu hoặc nhấp môi

• Hướng dẫn và huấn luyện bố mẹ để trở thành người tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển ngôn ngữ nói và sự lắng nghe của trẻ thông qua sự tham gia kiên nhẫn, tích cực của liệu pháp nghe - nói đã được cá nhân hoá

• Hướng dẫn và huấn luyện bố mẹ biết cách tạo môi trường hỗ trợ sự lắng nghe thông qua những hoạt động hàng ngày của trẻ

• Hướng dẫn và huấn luyện bố mẹ biết lồng ghép sự giúp đỡ về lắng nghe và ngôn ngữ nói vào tất cả những khía cạnh cuộc sống của trẻ

• Hướng dẫn và huấn luyện bố mẹ sử dụng những mẫu phát triển ngôn ngữ

tự nhiên

• Hướng dẫn và huấn luyện bố mẹ giúp trẻ tự giám sát, theo dõi ngôn ngữ nói thông qua sự lắng nghe

• Thúc đẩy sự giáo dục thường xuyên theo hình thức giáo dục hoà nhập

và những hỗ trợ phù hợp một cách sớm khi trẻ còn nhỏ tuổi

Những người ủng hộ phương pháp này cho rằng nếu dùng dấu hoặc các

kỹ năng giao tiếp khác sẽ làm cho người điếc trông khác biệt so với người bình thường, đồng thời nó hạn chế khả năng nghe nói của trẻ điếc vì dùng dấu

để giao tiếp là hình thức dễ dàng hơn Cha mẹ trẻ là người bình thường hay có

xu hướng chỉ chọn phương pháp luyện nghe - nói này Tuy vậy, phương pháp này chỉ phù hợp với trẻ điếc mà sức nghe còn lại tương đối khá hoặc sử dụng các phương tiện khuếch đại âm thanh hiện đại

¾ Phương pháp đọc hình miệng [28, 30, 46]

Đọc hình miệng là cách hiểu tiếng nói thông qua những chuyển động của cơ quan phát âm khi nói Đọc hình miệng không phải là đọc hình môi của từng âm một mà là đọc hình miệng của một cụm từ, một câu nói Mặc dù nghe không thấy hoặc không rõ âm thanh nhưng qua hệ thống hình ảnh này trẻ có thể “đoán” được nội dung cơ bản của tiếng nói khi gặp lại ở lần sau Sự ghi nhớ này rất tốt cho trẻ khiếm thính

Ngoài ra, kỹ năng đọc hình miệng của trẻ khiếm thính còn phụ thuộc nhiều vào khả năng phát triển ngôn ngữ nói Trẻ không thể đọc được những từ mới, những từ trẻ không hiểu, những từ trẻ không biết phát âm Cho nên dạy trẻ đọc hình miệng cần được tiến hành song song với việc dạy nói

Đọc hình miệng là cách hỗ trợ để trẻ có khả năng tiếp thu thông tin từ người đối thoại ở trẻ khiếm thính, nếu được rèn kỹ năng đọc hình miệng thì khả năng tiếp thu thông tin sẽ tốt hơn Nếu trẻ được học từ 4 đến 5 năm thì có thể tiếp thu tiếng nói bằng đọc hình miệng đạt 60-70% lượng thông tin

Một số nguyên tắc khi sử dụng phương pháp đọc hình miệng

• Luôn nói trước mặt trẻ, không nên nói hoặc gọi trẻ từ phía sau

• Lời nói của giáo viên cần rõ ràng rành mạch, không nên nói quá chậm, nói nhát gừng mà nên nói với trẻ bằng giọng bình thường, tốc

• Việc dùng từ ngữ cũng là một yếu tố giúp trẻ hiểu được nội dung của câu nói Do đó, giáo viên cần sử dụng những từ ngữ dễ đọc hình miệng

Thí dụ: thay vì dùng cặp từ to / nhỏ (khó phân biệt)

ta dùng cặp từ to / bé (dễ phân biệt)

¾ Phương pháp nói cùng dấu [6, 44]

Một biện pháp cải thiện phương pháp luyện nghe là nói cùng dấu (Cornett 1967) Nói cùng với dấu sử dụng một hệ thống các cử động của bàn tay gần sát mặt Những cử động này nhằm phân biệt những nét khu biệt của

âm vị, mà có thể khó nhận ra bằng cách đọc môi người đối thoại (ví dụ: màn

và bàn) Nói cùng với dấu thường xuyên được sử dụng kết hợp với đọc theo nói giúp trẻ phát triển các mẫu nói của hoạt động ngôn ngữ Bằng cách này có thể cung cấp thêm thông tin qua kênh nghe - nói tương tự như kênh tay - nhìn

Đó không phải hệ thống “cử chỉ” hoặc “dấu” có thể sử dụng để giao tiếp độc lập

¾ Phương pháp dạy chữ cái ngón tay cho trẻ khiếm thính [21]

Bên cạnh các quan điểm giao tiếp bằng cách nghe nói, có nhiều chuyên gia cố gắng phát triển phương pháp giao tiếp bằng tay cho trẻ điếc Họ cho rằng đa số trẻ điếc, chỉ sử dụng phương pháp giao tiếp bằng kênh yếu nhất

của chúng (nghe nói) là không đủ và chưa hiệu quả Cần phát huy các khả năng sẵn có khác của đứa trẻ như nhìn và các cử động của tay

Chữ cái ngón tay là dạng ngôn ngữ của trẻ khiếm thính dễ tiếp thu, dễ thuộc và có thể sử dụng thành thạo trong một thời gian ngắn Chữ cái ngón tay có thể dạy: thành bài riêng, dạy kết hợp với các bài học, đặc biệt là trong giao tiếp, dạy kết hợp trong sinh hoạt hằng ngày, dạy kết hợp trong giờ hoạt động ngoại khoá, tham quan, dã ngoại

Một trong những điều quan trọng đối với giáo viên là cần kết hợp dạy chữ cái ngón tay với việc dạy nói, dạy viết và dạy đọc trong quá trình dạy trẻ khiếm thính

¾ Phát triển khả năng giao tiếp bằng ngôn ngữ ký hiệu [5, 16]

Ngôn ngữ ký hiệu đã được thế giới chứng minh là ngôn ngữ của cộng đồng người điếc và là ngôn ngữ đầu tiên Ngôn ngữ ký hiệu là ngôn ngữ hình ảnh, sử dụng hình dạng bàn tay, chuyển động, sự thể hiện của khuôn mặt và ngôn ngữ cơ thể để chuyển tải ý nghĩa do đó nó rất phù hợp với đặc điểm tiếp nhận thông tin bằng thị giác và biểu đạt thông tin thiên về hành động, hình ảnh của người khiếm thính Khác với những suy nghĩ thường gặp về ngôn ngữ ký hiệu, ngôn ngữ ký hiệu là một ngôn ngữ đầy đủ và hoàn thiện với vốn

từ vựng độc đáo, có cấu trúc ngữ pháp riêng biệt, khác với ngôn ngữ lời nói thông thường Trên thế giới có những ngôn ngữ ký hiệu đã khẳng định được

vị trí và vai trò tương đương như ngôn ngữ lời nói của người nghe bình thường trong xã hội Có thể kể đến một trong số đó là ngôn ngữ ký hiệu Mỹ, (American Sign Language - ASL) hay ngôn ngữ ký hiệu Anh (British Sign Language - BSL) Do đó những gì có thể nói bằng ngôn ngữ nói cũng có thể diễn đạt bằng ngôn ngữ ký hiệu Giống như ngôn ngữ nói, ngôn ngữ ký hiệu cũng có những điểm mạnh, điểm yếu đặc biệt Ngôn ngữ ký hiệu qui ước về một ý nghĩa của sự vật, sự việc… thông qua bàn tay Sử dụng thị giác để hiểu nội dung giao tiếp Đó là hình thức giao tiếp thuận lợi và hiệu quả nhất đối với người khiếm thính

Đặc tính cơ bản:

• Vị trí của tay

• Hình dạng bàn tay

• Sự chuyển động

• Diễn đạt không bằng tay (của nét mặt, ánh mắt cơ thể…)

Qui tắc biểu đạt ký hiệu:

• Sử dụng cả hai tay và ngón tay

• Hướng của bàn tay về phái trước

• Chuyển động của tay phía trước bụng: trong khoảng không gian vượt quá bề ngang của cơ thể

• Tay, ngón tay chuyển động theo các hướng: lên, xuống, trong, ngoài, tròng theo chiều kim đồng hồ hay ngược, hai tay chuyển động cùng chiều hay ngược chiều nhau

Dạy ngôn ngữ ký hiệu cho trẻ khiếm thính

• Muốn dạy có hiệu quả cần phải hiểu được trẻ và dạy thông qua giao tiếp hàng ngày

• Dạy trẻ sử dụng ký hiệu cần được tiến hành song song với việc dạy trẻ học kiến thức mới bằng ngôn ngữ nói Do đó chúng ta có thể dạy trẻ vào những lúc cần thiết trong suốt quá trình học tập

1.8.1.2 Phương pháp giao tiếp tổng hợp

Một trong hai phương pháp tiếp cận đầu tiên có dùng các cử động của tay để giao tiếp là phương pháp giao tiếp tổng hợp Phương pháp này phát triển mạnh vào năm 1970 Quan điểm này dựa trên thực tế là hầu hết trẻ điếc nặng và điếc sâu khó có thể giao tiếp được ở mức độ cơ bản và tiếp thu được mức học vấn cần thiết

Giao tiếp tổng hợp bao gồm việc sử dụng tất cả các phương tiện giao tiếp: ký hiệu, chữ cái ngón tay, đọc hình miệng, nghe, nói, viết, nét mặt và cử chỉ điệu bộ, bằng cách tiếp cận với tất cả các kênh giao tiếp trẻ khiếm thính có thể sử dụng các cơ quan cảm giác để phát triển ngôn ngữ [55]

Nguyên tắc chính của giao tiếp tổng hợp là động viên cha mẹ, giáo viên

và trẻ sử dụng bất kỳ hình thức giao tiếp nào để giao tiếp Nghe và nói chiếm phần quan trọng trong giao tiếp tổng hợp Ngoài ra, dùng dấu cũng không thay thế được nghe nói một khi nghe nói được dùng bổ trợ thường xuyên cho giao tiếp Người ta tính được rằng có tới 90% trẻ điếc nặng và sâu ở Mỹ sử dụng phương pháp giao tiếp tổng hợp này

1.8.2 Các bước can thiệp ngôn ngữ trị liệu cho trẻ khiếm thính

1.8.2.1 Nguyên tắc can thiệp

Trẻ cần được can thiệp càng sớm càng tốt, ngay sau được chẩn đoán nghe kém

Sử dụng thiết bị hỗ trợ nghe phù hợp với mức độ nghe kém

Tuổi tốt nhất để can thiệp là 6 tháng tuổi

Can thiệp phải toàn diện trên nhiều lĩnh vực như: giải quyết bệnh tích, giáo dục hòa nhập, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu …

Can thiệp phải theo nguyên tắc:

• Từ dưới lên: là nguyên tắc dựa vào sự phát triển của cá thể hay phát triển tự nhiên Trong đó quá trình phát triển của trẻ được kích thích nhờ đầu vào và sự trao đổi qua lại phong phú mà không có cấu trúc giai đoạn tương đối, cứng nhắc

• Từ trên xuống: nguyên tắc này đặc trưng bởi phương pháp chia mệnh lệnh, các chuỗi có cấu trúc phức tạp ra thành những phần nhỏ hơn và sắp xếp chúng theo một hệ thống ngày càng hoàn thiện hơn

Thời gian can thiệp phải thường xuyên, cường độ can thiệp liên tục, hàng ngày sẽ mang lại hiệu quả khả quan hơn

Chương trình can thiệp cần phải hợp lý, phù hợp với mức độ nghe kém

1.8.2.2 Nội dung can thiệp

¾ Đối với trẻ không có máy trợ thính:

Phương pháp chọn đầu tiên là phương pháp giao tiếp tổng hợp, trong

đó học ngôn ngữ kí hiệu, đọc hình miệng được nhấn mạnh

¾ Đối với trẻ có mang máy trợ thính:

Giai đoạn 1:

- Áp dụng phương pháp giao tiếp tổng hợp, trong đó chú trọng việc phát triển ngôn ngữ cho trẻ Giáo viên xây dựng vốn từ cho trẻ phải trên nguyên tắc: ngôn ngữ sử dụng phải thỏa mãn nhu cầu sinh hoạt hằng ngày của trẻ, trẻ mới dần ham thích giao tiếp Dùng những danh từ quen thuộc, từ hành động, từ nhân xưng… ở mức câu là từ đơn

- Luyện nghe:

Chức năng nghe gồm: nghe và hiểu được ý nghĩa của tín hiệu Quá trình học nghe gồm có 4 mức độ: Phát hiện, phân biệt và nhận biết các tín hiệu âm thanh, tiến đến là hiểu được lời nói để có thể nói lại được

Huấn luyện nghe trong giai đoạn này chủ yếu tập cho trẻ nghe để phát hiện ra âm thanh, hình thành phản xạ thính giác, tiến đến phân biệt và nhận biết âm thanh

Trước hết phải tạo điều kiện để trẻ khiếm thính thường xuyên, liên tục tiếp xúc với âm thanh Giai đoạn này chưa đòi hỏi sự tham gia chủ động từ phía trẻ, không nên lưu ý là trẻ nghe được gì mà quan trọng là trẻ có chú ý

dến nghe không Đối với mức độ này, người ta tạo nên các âm thanh nhỏ nhất

để trẻ có thể nghe thấy Khi nghe thấy âm thanh, cơ quan thính giác mới bắt đầu hoạt động

Ví dụ: Nên để trẻ không nhìn thấy nơi phát ra âm thanh, dùng xúc sắc, chuông hoặc kèn… tạo ra tiếng động Khi ấy khuyến khích trẻ quay về nơi phát ra tiếng động Khi trẻ đã dễ dàng tìm đúng vị trí nơi phát ra âm thanh, có thể tạo ra âm thanh ngắn hơn, nhỏ hơn để trẻ tìm Thay đổi các vật có âm thanh khác nhau

- Luyện nói:

Luyện nói luôn đi tiếp theo hoặc xen kẽ với luyện nghe Cần phối hợp với huấn luyện tâm lý và nhất là thương yêu trẻ, khen ngợi trẻ để trẻ cộng tác tốt Quá trình học kỹ năng nói được dạy theo một chuỗi các giai đọan từ lúc tạo âm thanh, tạo các cụm nguyên âm, phụ âm, tới các âm tiết vô nghĩa, và có nghĩa Cần phải huấn luyện nhằm tạo khả năng tập trung, khả năng cộng tác, lòng ham muốn giao tiếp bằng lời nói của trẻ để đạt được yêu cầu: phát âm đúng, thể hiện được nhịp điệu, có đủ và lựa chọn được từ ngữ thich hợp trong giao tiếp

Luyện nói cần kết hợp sử dụng các kĩ thuật hỗ trợ: sự tiếp cận bằng thị giác (nhìn, môi, lưỡi khi nói) và xúc giác (để tay ở vùng cổ để cảm nhận độ rung khác nhau khi phát âm), kết hợp cử chỉ điệu bộ và lời nói sẽ giúp trẻ dễ dàng nhận ra và lặp lại lời nói dễ dàng hơn

• Dạy trẻ tạo âm thanh khác nhau:

Dùng các nguyên âm như “a” hay “i” kết hợp với các thanh ngang, thanh huyền, thanh sắc trước và sau đó đến thanh nặng, thanh hỏi, thanh ngã

Để trẻ có thể bắt chước các âm đó và làm lại nhiều lần

• Dạy trẻ nói các từ đơn:

Bắt đầu nên chọn các từ mà trẻ dễ phát âm và quen thuộc, là các từ kết thúc bằng nguyên âm như: ba, mẹ, vào, đi… Những từ dễ bắt chước đối với

trẻ là những từ có cử động môi rõ, kéo dài được Nên dạy cho trẻ những từ hay dùng hằng ngày như: tên của người thân, của các con vật trong nhà, tên gọi món ăn yêu thích của trẻ…

• Dạy cho trẻ càng nhiều từ đơn càng tốt:

Tiếp tục dạy cho trẻ những từ khó hơn, từ bắt đầu bằng các âm “t, đ, s,

x, ch…” như: chó, tủ, dao, gà… Sử dụng đồ vật hoặc tranh để dạy, khi dạy kết hợp 1 tranh với 1 dấu gắn với 1 từ đơn

Giai đoạn 2:

- Duy trì bài nghe và phát triển ngôn ngữ cho trẻ với cấp độ nâng dần: nghe với thay đổi khoảng cách, môi trường, chú ý đến việc sửa phát âm cho trẻ

- Tiếp tục luyện nghe cho trẻ:

Huấn luyện trẻ phân biệt các âm thanh, xác định âm thanh, hiểu âm thanh: Sau khi trẻ hình thành ý thức biết nghe và chú ý lắng nghe thì lúc ấy ta mới dạy cho trẻ phân biệt âm thanh Trẻ cần phân biệt xem hai hoặc nhiều âm thanh nghe thấy giống hay khác nhau Người dạy sử dụng các dụng cụ phát ra

âm thanh phong phú, có tính chất đối lập rõ rệt và âm thanh gần gũi với cuộc sống

Ví dụ: Dùng vài thứ như xúc sắc, ống bơ có hòn sỏi, chuông… Để 3 thứ trước mặt trẻ, lần lượt giới thiệu âm thanh khi lắc các vật đó gây nên Để trẻ chỉ vào vật khi ta lắc vật đó Sau đó che mắt trẻ bằng tấm bìa Lắc vật và bảo trẻ chỉ vào vật đó Có thể đổi lượt chơi với trẻ

- Luyện nói:

Tiếp tục mở rộng vốn từ cho trẻ (từ mô tả, địa điểm )

Dạy câu nói ngắn rồi câu dài hơn: khi trẻ có vốn từ khá hơn, có thể nối

từ thành câu ngắn 3 - 5 từ Nói chậm vừa phải để trẻ quan sát cử động miệng, nhưng không chậm quá khiến trẻ không nối được thành câu

Giai đoạn 3:

- Duy trì bài nghe và phát triển ngôn ngữ, và nâng dần lên trình độ cao hơn nữa: nghe hiểu trong từng tình huống, học các cấu trúc ngữ pháp khó hơn, học các dạng câu (C1 V, C1 V C2 ), học các dạng câu hỏi, câu khẳng định, cảm thán

Cho trẻ nghe tiếng gọi tên bản thân và các bạn, con vật và tiếng kêu của

nó, tiếng còi xe các loại, phân biệt giọng nam với giọng nữ….Dần dần giúp trẻ phân biệt âm thanh về âm sắc, cường độ âm, cao độ, trường âm… khác nhau Khuyến khích bố mẹ và gia đình luôn nói chuyện với trẻ, sử dụng các ngôn ngữ đơn giản, nói to và chậm… thông qua các cách thể hiện âm thanh khác nhau, ta mô tả từ loại, ngữ điệu câu, được cơ quan thính giác tiếp nhận

Có thể tiếp tục sử dụng hình thức nhắc để nhắc lại hai âm thanh cần phân biệt Một cách nhắc khác là dùng tình huống giao tiếp để giúp trẻ hiểu Lúc ấy nên giới thiệu tình huống giao tiếp để trẻ có ý niệm trước và đón nhận các thông điệp một cách chủ động

1.8.3 Đánh giá kết quả can thiệp

Hiện nay trên thế giới có rất nhiều công cụ để đánh giá kết quả can thiệp ngôn ngữ cho trẻ nghe kém, các bộ công cụ này chủ yếu đánh giá trên hai lĩnh vực là khả năng nghe và khả năng sử dụng lời nói của trẻ Chúng tôi xin liệt kê một vài công cụ thường hay gặp nhất trong các công trình nghiên cứu

ở Hoa Kỳ

1.8.3.1 Đánh giá khả năng nghe

¾ Bộ kiểm tra 6 âm thanh ( Ling six sound test 1978)[23]

• Do Rosemarie Droces và Formerly của trung tâm Helen Beebe Speech & Hearing) phát triển nhằm đánh giá ba mức độ của âm thanh: phát hiện

âm thanh, phân biệt âm thanh

• Bộ này gồm 6 âm thanh cơ bản: m, oo, ee, ah, sh, s được sắp xếp theo thứ tự tăng dần của tần số âm thanh lời nói

¾ Thang điểm đánh giá lồng ghép khả năng nghe (Meaningful Auditory Intergration Scale: MAIS)[58]

• Do Robbins, Renshaw và Berry của viện Đại học Y khoa Ấn Độ đưa ra năm 1991

• Thang điểm MAIS đề cập đến những thông tin về hành vi nghe của trẻ, nhằm đánh giá khả năng nghe thông qua phản ứng một cách tự nhiên của trẻ với âm thanh hàng ngày trong môi trường xung quanh Đánh giá dựa trên thông tin được cung cấp bởi bố mẹ của trẻ và qua đánh giá trực tiếp trên trẻ, tập trung vào 10 câu hỏi thăm dò đánh giá 3 lĩnh vực chính: kiểm soát lời nói liên quan với việc đeo thiết bị, phát hiện âm thanh, phân biệt âm thanh

¾ Thang điểm đánh giá qua bố mẹ về nghe qua nói hình miệng của trẻ (Parents’ Evaluation of Araul/Oral Performance of Children: PEACH)[39]

• Do Ching và Hill đưa ra năm 2007

• Gồm có 11 mục, đánh giá trên hai lĩnh vực là nghe trong môi trường yên lặng và nghe trong môi trường ồn ào

• Thang điểm này đánh giá qua tần suất xuất hiện dựa trên hành vi của trẻ

ở 5 mức độ: không bao giờ, hiếm khi, thỉnh thoảng, thường xuyên, luôn luôn

¾ Bảng kiểm đánh giá khả năng nghe (Auditory skills checklist: ASC)[45, 47]

• Bảng kiểm ASC phát triển dựa trên hệ thống cấp bậc về nghe của Erber, được Nancy Caleffe-Schneck đưa ra năm 1992, đến năm 2004 được Karen Anderson của viện nghiên cứu ngôn ngữ Florida thay đổi nhẹ và tái bản

• Gồm 35 mục trong bảng kiểm được các nhà thính học hoặc liệu pháp sử dụng để kiểm soát một cách tin cậy dựa vào một sự kết hợp quan sát của gia đình về những kỹ năng ngôn ngữ và kỹ năng năng nghe của trẻ với sự theo dõi của nhà lâm sàng trong thời gian của những buổi tiến hành liệu pháp ngôn ngữ cho trẻ

• Dựa trên những mẫu quan sát sự phát triển kỹ năng nghe, những mục thể hiện trong ASC theo dõi sự bắt đầu và liên tục với sự phát hiện, rồi đến

• Ưu điểm của bảng kiểm này là đưa ra những tiêu chí rõ ràng, đánh giá nhanh, dễ đánh giá, có thể được đánh giá bởi bố mẹ, thầy cô giáo hoặc chuyên gia ngôn ngữ trị liệu

1.8.3.2 Đánh giá khả năng giao tiếp bằng lời nói

¾ Thang điểm đánh giá sự phát triển ngôn ngữ (SKI - KI Language Development Scale) [29]

Thang đánh giá này gồm 20 bài đánh giá, đánh giá cho trẻ từ 1-5 tuổi, chủ yếu trên hai mặt là tiếp nhận và diễn đạt ngôn ngữ nói

¾ Thang điểm đánh giá phát triển ngôn ngữ của Minnesota (Minnesota Child Development Inventory)[22]

Đánh giá trên nhiều lĩnh vực và có thang điểm cụ thể cho từng lứa tuổi, chủ yếu là các lĩnh vực như: kỹ năng xã hội, hiểu ngôn ngữ, từ vựng…

¾ Thang điểm đánh giá ngôn ngữ cho trẻ em mẫu giáo (Preschool Language Scale 4th)[37]

• Thang đánh giá này dùng cho trẻ sơ sinh đến 7 tuổi

• Dùng để đánh giá khả năng giao tiếp của trẻ trên 2 lĩnh vực chính là hiểu ngôn ngữ và diễn đạt ngôn ngữ

¾ Thang điểm đánh giá sử dụng lời nói (Meaningful use of speech scale: MUSS)[53]

• Thang điểm MUSS được phát triển tại trường đại học y khoa viện đại học Ấn Độ năm 1991 bởi Osberger và Robbins, phiên bản năm 1995

• MUSS là công cụ sử dụng để phỏng vấn và được thiết kế để có được những báo cáo của bố mẹ và sự quan sát sử dụng lời nói có nghĩa của trẻ trong những tình huống hàng ngày

• Đánh giá trên 3 lĩnh vực chính: kiểm soát phát âm (3 câu với tổng điểm

là 12), sử dụng lời nói không kèm cử chỉ và dấu (2 câu với tổng điểm là 8), sử dụng lời nói hợp lí trong các tình huống hằng ngày (5 câu với tổng điểm là 20)