nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhân suy gan cấp ở trẻ em tại bệnh viện

Ở Hoa Kỳ có thể gặp nguyên nhân do HBV, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson, gan nhiễm mỡ ở phụ nữ có thai, hội chứng HELLP hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets…[37] Suy gan là mộ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy gan cấp (viết tắt là: SGC) là tình trạng suy giảm chức năng gan một cách cấp tính, dẫn đến rối loạn đụng mỏu và bệnh não do gan, xảy ra ở người trước đó có chức năng gan bình thường SGC thường ảnh hưởng đến người trẻ tuổi và có tỷ lệ tử vong cao SGC là một thuật ngữ mô tả sự tiến triển của bệnh đụng mỏu và sự thay đổi tinh thần, trên người bệnh không có

xơ gan và bị bệnh dưới 26 tuần [37]

SGC được biết đến từ rất lâu, đã có nhiều tác giả trong nước cũng như trên thế giới nghiên cứu về vấn đề này Gagan K Sood có khoảng 2000 trường hợp SGC xảy ra hàng năm ở Hoa Kỳ, trong đó có liên quan đến ma tuý là 50% (gồm cả ngộ độc acetaminophen, các thuốc khác 12%), gần 15%

là không rõ nguyên nhân Ở Hoa Kỳ có thể gặp nguyên nhân do HBV, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson, gan nhiễm mỡ ở phụ nữ có thai, hội chứng HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)…[37]

Suy gan là một tình trạng bệnh lý rất nặng và đa dạng bao gồm một loạt các hội chứng lâm sàng khác nhau được quy định bởi nguyên nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhân và thời gian diễn biến của bệnh

Suy gan ở trẻ em do rất nhiều nguyên nhân gây ra như nguyên nhân do nhiễm trùng, do bệnh lý đường mật, do bệnh chuyển hoá, bệnh tự miễn… và suy gan ở trẻ em không phải là một bệnh hiếm gặp, theo Phạm Nhật An có

105 trẻ hôn mê gan vào điều trị tại bệnh viện Nhi trong 5 năm, hôn mê do suy gan cấp chiếm 81,9%, trong đó chủ yếu là nguyên nhân do virus [1] [2]

Cho tới nay suy gan cấp vẫn là một bệnh lý rất nặng, bất chấp những nỗ lực trong nghiên cứu và điều trị tiên lượng bệnh vẫn rất xấu và tỷ lệ tử vong rất cao >70% tuỳ nghiên cứu

Với mong muốn hiểu rõ hơn về các căn nguyên gây suy gan, đặc điểm lâm sàng, đánh giá tiên lượng bệnh Qua đó góp phần xác định các yếu tố nguy cơ dẫn tới tình trạng suy gan cấp ở trẻ em, nhằm tiên lượng và điều trị sớm làm giảm tỷ lệ tử vong

Xuất phát từ những nhu cầu cấp bách trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhân suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy gan cấp ở trẻ em.

2 Tìm hiểu một số nguyên nhân gây suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Suy gan cấp là bệnh tương đối hiếm gặp nhưng tỉ lệ tử vong lại rất cao

10 - 90% tuỳ nghiên cứu Tổn thương gan cấp có thể thứ phát sau những kớch tỏc do virut, thuốc, độc tố hay do miễn dịch Cơ chế chính xác chưa được biết

rõ nhưng được cho là do nhiều tác nhân và tuỳ thuộc vào tuổi, tính nhạy cảm của bệnh nhân và mức độ tổn thương gan Các đặc điểm bệnh học chính bao gồm hoại tử gan nặng nề làm mất cấu trúc bình thường của gan và mất khả năng tái sinh của gan

1.1 Nguyên nhân của suy gan cấp

Suy gan cấp do rất nhiều nguyên nhân gây ra, tuỳ vùng địa lý, phong tục tập quán, tuỳ lứa tuổi mà phân bố nguyên nhân có sự khác biệt đáng kể Ở các nước đang phát triển tỷ lệ viêm gan nhiễm trùng gây suy gan cấp vẫn là chủ yếu, còn ở Mỹ suy gan do ngộ độc thuốc lại có xu hướng tăng (tới trên 20%) Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tuỳ theo lứa tuổi mà thường gặp nhóm nguyên nhân khác nhau

1.1.2 Trẻ > 6 tháng tuổi

- Viêm gan virus: Viêm gan A/B/C/D, cytomegalovirut, Epstein-barr virus, Herpes siplex virrus

- Viêm gan tự miễn

- Viêm gan do ngộ độc: Acetaminophen, isoniazid, halothan, nấm amanita, methyldopa, …

- Chuyển hoá: Bệnh Willson, gan nhiễm mỡ…

Trong một nghiên cứu căn nguyên hôn mê gan nói chung ở 105 trẻ em tại Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, có 77.14% là hôn mê gan do VGVR còn lại là

do ngộ độc, xơ gan, tắc mật bẩm sinh, viêm gan mạn tính, ung thư gan … tỉ lệ

tử vong tại viện là 42%, nặng xin về 53.34%, chỉ có 4.76% các trường hợp đỡ

và khỏi, trong đó suy gan cấp do VRVG chỉ qua khỏi 1.23%.[1]

1.2 Các tác nhân gây viêm gan

1.2.1 Các virus viêm gan

* Lịch sử phát hiện

Virus viêm gan là một bệnh khá phổ biến, có một lịch sử lâu đời, diễn biến qua nhiều thế kỷ Ngày nay nhờ có sự tiến bộ của y học hiện đại đã biết thêm nhiều về chúng nhưng những bí ẩn của virus viêm gan vẫn chưa khám phá hết

Từ thời Hypocrates (đầu thế kỷ thứ 5 trước công nguyên) một trận hoàng đản đầu tiên được ghi nhận

Năm 751 sau công nguyên, giáo hoàng vùng Archbishop ra lệnh cách

ly ‘‘để khỏi lây bệnh sang người khỏc”, nhưng điều này chưa được mọi người công nhận

1883, Botkin đã chứng minh hoàng đảm là một nhiễm trùng toàn thân lan qua máu vào nhu mô gan gây hoại tử tế bào gan [38]

Đầu thế kỉ XX, nhiều trường hợp viêm gan sau truyền máu, dùng kim tiêm, bơm tiờm khụng vô trùng được mô tả

1942, một trận viêm gan sau chích ngừa trong quân đội đồng minh, làm ảnh hưởng 20% quân số Nhưng nguyên nhân virus viêm gan B, virus viêm gan A chưa được phân biệt rõ ràng [6]

1968, Blumberg đã khám phá được kháng nguyên Úc Châu, lần đầu tiên đánh dấu một bước ngoặt lớn trong nghiên cứu virus viêm gan Kháng nguyên gặp ở thổ dân Australia, nên gọi là kháng nguyên Australia viết tắt là Au.[32]

1970, Dan mô tả được virus hoàn chỉnh với các thành phần kháng nguyên của chúng được gọi là ‘‘Virion Dane, genome DNA’’ [35]

1973, Feinstone đã phát hiện cấu trúc của virus A, genome RNA

1898, nhóm nghiên cứu ở Mỹ đã tìm được DNA Clon hoá bổ sung cho RNA của HCV là loại viêm gan non A - non B, phát triển xét nghiệm tìm anti

- HCV giúp chẩn đoán HCV dễ dàng hơn [34]

1990, người ta đã tìm thấy virus viêm gan E xuất hiện tại Ấn Độ, genome RNA

Gần đây ở Mỹ đã thông báo về virus viêm gan F (HFV) và virus viêm gan G (HGV) nhưng chưa đầy đủ

Hiện nay, các VRVG đã được lập thành danh sách theo mẫu thứ tự la tinh ngày càng dài, được xếp từ A, B, C, D, E, G… Năm 1994 VRVG F được thông báo, nhưng hiện nay người ta chỉ xem đây là biến dị của HBV gặp ở Nhật Bản.[8]

Tuy tần suất nhiễm VRVG và mô hình bệnh ở mỗi vùng đại lý là khác nhau, nhưng VGVR vẫn là bệnh nhiễm trùng được quan tâm nhiều, ở cả các nước đang phát triển và các nước đã phát triển.

* Trên thế giới

Tại Mỹ, VGVR xảy ra khoảng 22% trường hợp /100.000 dân, khoảng 44% do HAV, 45% do HBV, 5% do virus non A- non B, và 6% trường hợp khác không xác định được Tại Ấn Độ, khi nghiên cứu 113 bệnh nhân VGVR cấp, người ta thấy HAV chiếm 3,5%, HBV 42,5%, HCV 7,1%, HEV 18,6%, còn lại 28,3% chưa rõ căn nguyên

Trong các trường hợp suy gan cấp do VRVG, HBV đóng một vai trò quan trọng, hơn 50% các trường hợp có liên quan tới HBV.[41]

Tại Pháp, HAV là nguyên nhân của 7% và HBV là 70% các trường hợp suy gan cấp do VRVG Tại Mỹ, suy gan cấp do VRVG chiếm 61% các trường hợp (HAV : 8%, HBV : 15%, HCV : 0% và do virus không A không B không

C là 38%) Tại Đài Loan, vùng dịch tễ lưu hành cao HBV, nơi có 15-20% dân chúng nói chung mang HBV mạn tính, khi nghiên cứu 32 bệnh nhân suy gan cấp người ta nhận thấy có 53.4% bệnh nhân có nhiễm HBV phối hợp với HDV, hoặc HBV phối hợp với HCV, hoặc phối hợp cả 3 VRVG, 18.8% do tiến triển của VGVR B mạn, 12.5% do VGVR B cấp, 6.3% do VGVR C, 3.1% do HEV và 6.3% không rõ căn nguyên

* Việt Nam

Ở Việt Nam tỉ lệ nhiễm VRVG trong dân chúng khá cao Theo các tác giả [13] [15] [1] tỉ lệ anti HAV(+) 96.9%, anti HCV(+) 4-9%, HBsAg(+) 15-20%, anti HEV(+) 9.2% trong số các bệnh nhân VGVR phải nhập viện, tỷ lệ HBsAg(+) là 55.26%, trong đó IgM anti HBc 15.7%, IgM anti HAV 5.2%, anti HCV 9.2% và anti HDV 5.2%.[15]

Theo thống kê tại viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới từ 1990-1994

có 996 bệnh nhân VGVR vào viện, có 83 bệnh nhân suy gan cấp (8.3%) Tử vong do suy gan cấp tại bệnh viện là 39 bệnh nhân (4.2% tổng số bệnh nhân nhập viện do VGVR)

* Virus viêm gan A

Năm 1973, Feinstone phát hiện ra HAV từ phân bệnh nhân bị viêm gan lây qua đường tiờu hoỏ (qua kính hiển vi điện tử)

Năm 1979, Provost và Hilleman đã cấy được HAV trên tế bào gan khỉ

và tế bào thận bào thai khỉ

HAV phân bố khắp nơi trên thế giới Một điều tra trên 1297 đối tượng ở các nước Châu Âu, Châu Phi, Châu á, Mỹ và vùng Trung Á cho thấy sự phân

bố của anti HAV từ 28.7% (Thuỵ Sĩ) tới 96.9% (Nam Tư) Sự phân bố không đều này có liên quan đến các yếu tố về điều kiện kinh tế xã hội và địa lý

Ở những nơi có sự lưu hành HAV rất cao như Ethiopia, hơn 90% trẻ

em đã từng nhiễm virus ở tuổi lên 5 Vùng lưu hành cao như lưu vực sông Amazụn của Brazin, sự phổ biến của anti HAV thấp hơn nhưng có tới 90% trẻ lên 10 đã nhiễm HAV Vùng lưu hành trung bình của HAV có 90% người nhiễm HAV khi bắt đầu tuổi trưởng thành, vùng lưu hành thấp như Mỹ có 15% số người ở tuổi 15, và khoảng 75% những người tới 50 tuổi đã nhiễm HAV Cuối cùng, nơi lưu hành rất thấp HAV, các nước phát triển cao như Thuỵ Điển, anti HAV trong huyết thanh chỉ tăng lên ở nhóm người đã trưởng thành nhiều tuổi

HAV lây truyền theo đường tiờu hoỏ Có thể tìm thấy HAV trong phân bệnh nhân viêm gan A hai tuần trước khi có hoàng đảm, tồn tại kéo dài 3 - 4 tuần HAV có thể lan truyền trực tiếp theo đường phân - tay - miệng hoặc gián tiếp qua thức ăn hoặc nước uống bị nhiễm virus, đây là con đường chủ yếu làm lây truyền HAV [6] [31]

HAV có mặt trong phân, gan, mật và máu của bệnh nhân viêm gan A, nhưng HAV chỉ có ở mức độ ít trong máu trong thời gian ngắn, cuối thời kỳ tiền hoàng đảm (7-10 ngày), nên ít khi phân lập được HAV trong huyết thanh bệnh nhân và hiếm khi HAV lây truyền theo đường máu.

* Virus viêm gan B (HBV) [4] [6] [26] [41]

HBV là virus DNA, được Blumberg phát hiện ra năm 1968 và đặt tên

là kháng nguyên Australia (Au), Au là kháng nguyên bề mặt của virus

Trong các loại VRVG thì HBV là loại nguy hiểm nhất do tỉ lệ mắc cao

và gây ra những hậu quả nặng nề HBV là loại virus lây qua đường máu, qua tiếp xúc tình dục, do giao tiếp nghề nghiệp, lây từ mẹ sang con

Theo thống kê của WHO, năm 1992 trên thế giới có hơn 300 triệu người mang HBV trường diễn, chiếm 5,4% dân số, trong đó khu vực Châu Á chiếm 3/4, hàng năm có khoảng 50 triệu người nhiễm mới và khoảng 1 triệu người chết có liên quan tới nhiễm HBV hàng năm

Dựa vào HBsAg và anti HBs ở cỏc nhúm quần thể dân cư, tổ chức Y tế thế giới phân chia ra 3 khu vực:

- Khu vực lưu hành cao: Tỉ lệ HBsAg 8 - 20% và anti - HBs 70 - 95% dân số có bằng chứng huyết thanh của nhiễm HBV hiện tại hoặc đã qua

- Khu vực lưu hành trung bình: Tỉ lệ HBsAg 2 - 7% và anti - HBs 20 -55%

- Khu vực lưu hành thấp: Tỉ lệ HBsAg dưới 2% và anti - HBs dưới 20% Việt Nam nằm trong khu vực lưu hành viêm gan nặng Báo cáo của Bộ

y tế từ năm 1978 đến năm 1990 số mắc viêm gan khoảng 20.000/năm và tỉ lệ

tử vong khoảng 0.7 - 0.8% Tuy vậy các thống kê này chưa thật đầy đủ do: Có những trường hợp không điển hình nên điều trị ở nhà, kỹ thuật xác định chẩn đoán mới được áp dụng trong những năm gần đây, và thường chỉ làm được trong một số bệnh viện lớn

Kết quả nghiên cứu của Đào Đình Đức và cộng sự [23] thấy tỉ lệ người mang HBsAg(+) ở thành phố Hồ Chí Minh là 10%, ở Hà Nội là 14%, ở người khám tuyển đi lao động nước ngoài là 24.74% Nhiễm HBV trong cộng đồng dân cư là 15 - 25% Điều tra của Đoàn Trọng Tuyến năm 1994 trên đối tượng

bộ đội 20 - 22 tuổi là 21.9% Như vậy có thể thấy virus viêm gan B là căn nguyên chớnh gõy viêm gan virus ở Việt Nam

HBV lây truyền theo 4 phương thức:

- Lây do các tiếp xúc xuyên qua da và niêm mạc với các vật phẩm của máu hoặc dịch tiết của cơ thể như châm cứu, xăm thẩm mỹ, xâu tai, tiờm chớch, dụng cụ y tế không dược tiệt trùng kĩ…

- Lây qua đường tình dục: Do tiếp xúc với tinh dịnh, dịch tiết âm đạo Tỷ

lệ lây nhiễm giữa vợ chồng khoảng 15 - 30%, lây nhiễm từ nam sang

nữ nhiều hơn 3 lần lây nhiễm từ nữ sang nam

- Lây truyền từ mẹ sang con: Chủ yếu trong giai đoạn chu sinh hơn là qua rau thai Mức độ nặng và tiên lượng khả năng lây nhiễm phụ thuộc vào 2 yếu tố:

+ Mức độ nhân đôi của virus ở mẹ: Mẹ có HBeAg(+) nguy cơ lây cho con khoảng 80 - 100%, mẹ có HbeAg (-) nguy cơ lây cho con khoảng 2 - 20%

+ Thời gian bị nhiễm HBV cấp của mẹ: Khoảng 10% sẽ lây cho con, nếu mẹ bị nhiễm HBV ở 3 tháng đầu và 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén

- Lây truyền giữa những người sống chung trong gia đình

* Virus viêm gan C (HCV) [26] [33] [42]

Viêm gan không A không B sau truyền máu đã được biết đến từ những năm 1970, nhưng phải đến gần 20 năm sau người ta mới tìm ra căn nguyên gây ra căn bệnh này Sau khi làm các xét nghiệm huyết thanh học một cách có

hệ thống trong lĩnh vực truyền máu, để loại trừ các mẫu mỏu cú nhiễm virus viêm gan B , người ta phát hiện còn khoảng 90% trường hợp viêm gan không

A không B sau truyền máu Đặc tính nguy hại của loại viêm gan này là khả năng dễ chuyển sang viêm gan mạn tính Theo những nghiên cứu khác nhau

50 - 70% trường hợp nhiễm virus có thể tiến triển thành mạn tính

HCV là một virus ARN, ARN chuỗi đơn là một dây xoắn vòng gồm khoảng 10.000 nucleotid có vỏ lipoprotein bao bọc

Hiện nay các kỹ thuật chẩn đoán chưa được triển khai rộng rãi và đều khắp, do đó các số liệu về dịch tễ học của bệnh viêm gan virus C chưa được thật đầy đủ và toàn diện Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C trên thế giới thay đổi tuỳ theo từng quốc gia, và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, y

tế Trong cùng một quốc gia, tỷ lệ nhiễm cũng thay đổi tuỳ theo vùng và theo nhóm đối tượng

Ở Châu Âu, theo số liệu thống kê tại Hội nghị quốc tế HCV lần thứ nhất, tổ chức tại Rome năm 1990, tỷ lệ nhiễm HCV trong nhóm người cho máu là 0.51% Ở Pháp thủ đô Paris có tỷ lệ nhiễm là 0.9%, trong khi đó ở vùng nông thôn là 0.45% Cũng tương tự tại Anh, tỷ lệ nhiễm HCV ở Luân đôn cao hơn cỏc vựng khỏc Cỏc nước có tỷ lệ nhiễm HCV thấp, dưới 0.5% gồm: Scadinavie, Đan mạch, Thuỵ Sỹ, Canada, Úc Vùng có tỷ lệ nhiễm HCV cao trên 1% gồm các nước phía Nam và phía Tây Châu Âu : Hungari - 1,7%, Nam Tư - 1.4%, Tây ban nha, Ý Ở Mỹ tỷ lệ nhiễm khoảng 0.5 - 1%

Các nước Châu phi có tỷ lệ nhiễm rất khác nhau và rất cao: Gabon 6.5%, Somani 6.5%

Tại các nước Châu Á : Nhật bản 1.1 - 1.5%

Ở Việt Nam, trong một nghiên cứu của Phạm Song, Đào Đình Đức và các chuyên gia Nhật Bản [23] cho thấy, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C trong nhóm người cho máu tại 2 thành phố lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh là rất khác nhau Thành phố Hồ Chí Minh là 20.6%, trong khi đó tại Hà

Nội chỉ là 0.8% Nghiên cứu của Vũ Bỏ Hựng tại Hải Phòng tỷ lệ nhiễm HCV

ở nhóm cho máu là 5.73% [15]

Phương thức lây truyền:

- Lây truyền bằng đường máu: VRVG C chủ yếu lây truyền bằng đường máu, do sử dụng máu hoặc các sản phẩm của mỏu cú nhiễm HCV, do

sử dụng kim chớch, cỏc dụng cụ phẫu thuật rạch da không được vô trùng tốt, và đặc biệt do dùng chung kim chích trong nhóm người chích

ma tuý

- Lây truyền qua đường tình dục: HCV cũng có thể lây truyền bằng đường tình dục, nhưng so với HIV và HBV thì dường như ít hơn, có thể vì nồng độ virus trong các dịch sinh học thấp

- Lây truyền từ mẹ sang con: Nhiều nghiên cứu cho thấy, ở trẻ bình thường khoẻ mạnh không có những yếu tố dễ nhiễm trùng với HCV Khả năng lây truyền dọc từ mẹ sang con không giữ vai trò quan trọng đối với HCV (khác với HBV lây truyền ở những vùng có tỷ lệ nhiễm trùng cao là từ mẹ sang con)

- Lây nhiễm trong gia đình: HCV có thể lây lan trong tiếp xúc gia đình, đặc biệt lây qua đường tình dục, tỷ lệ nhiễm trong tiếp xúc gia đình cao hơn trong các trường hợp tổn thương gan nặng

Sau khi nhiễm HCV :

70 - 80% trường hợp chứng tỏ viêm gan C cấp không có triệu chứng hoặc triệu chứng thô sơ Suy gan cấp chỉ được quan sát rất ít ở những trường hợp không có các đồng yếu tố khác hoặc bội nhiễm, tỷ lệ diễn tiến tối cấp khó được xác định do tử vong thường xảy ra trước khi có sự biến đổi huyết thanh Trong các trường hợp nhiễm trùng phối hợp giữa HBV và HCV, tỷ lệ suy gan cấp cao hơn

20 - 30% tiến triển thành viêm gan mạn

Viêm gan C cấp tiến triển thành viêm gan mạn với tỷ lệ là 49 - 91%.Viêm gan C cấp sẽ tiến triển thành xơ gan khoảng 8 - 25% trong 10 - 20 năm.

* Virus viêm gan D (HDV) [15] [26] [30]

HDV là một virus không hoàn chỉnh do Rizzetto và cộng sự phát hiện năm 1977 HDV còn gọi là virus delta, có hình cầu, đường kính 35-37 nanomet Axit nhân là một sợi ARN nhỏ khoảng nửa triệu Dalton HDV chỉ

có phần nhân ARN còn phần vỏ bọc là HBsAg của HBV (hoặc Hepadnavirus khác) Do vậy HDV muốn nhân lên phải có HBsAg để làm vỏ mới thành virus hoàn chỉnh được Chính vì thế mà không bao giờ HDV lại có thể độc lập gây bệnh được Có thể HDV cùng xâm nhập vào cơ thể người bệnh một lúc với HBV- gọi là đồng nhiễm (Coinfection), hoặc nhiễm HDV trên nền một bệnh nhân nhiễm HBV- gọi là bội nhiễm (surinfection) Khi đồng nhiễm HDV và HBV dễ có nguy cơ thành viêm gan ác tính cao Khi bội nhiễm HDV

ở người nhiễm HBV sẽ có nguy cơ thành viêm gan mạn tính

* Virus viêm gan E (HEV) [26]

Nhiễm HEV thường gặp ở Châu Á, Châu Phi, Trung Mỹ, những nước đang phát triển mà điều kiện vệ sinh không đầy đủ Bùng nổ dịch viêm gan E có thể lan tới vài ngàn người Đó cú báo cáo liên quan tới trên 100.000 người viêm gan E ở Tây Bắc Trung Quốc năm 1986 - 1988, 1 - 15% dân số trong vùng bị nhiễm HEV, chiếm 3 - 20% người lớn và 0.2 - 10% trẻ em dưới 10 tuổi

Ở những vùng không phải dịch tễ, số viêm gan E chỉ chiếm dưới 1% các trường hợp viêm gan virus cấp, thường liên quan chủ yếu ở những người mới đi du lịch về từ những vựng cú dịch tễ lưu hành HEV

HEV chủ yếu lây truyền theo đường tiờu hoỏ do nhiễm bẩn từ phân vào nước ăn Tuy nhiên không phải như viêm gan A, lan truyền trực tiếp từ người

sang người không phải là phương thức chính và lan truyền giữa những người sống cùng nhà chỉ chiếm từ 0.7-2.2% so với 50-70% của viêm gan A.

Viêm gan do HEV có tỷ lệ tử vong cao, khoảng 1 - 2% số bệnh nhân nhập viện Suy gan cấp đặc biệt cao và gây tử vong tới 10 - 20% đối với nữ có thai ở 3 tháng cuối của thai kỳ Cơ chế gây suy gan tối cấp và tử vong cao như vậy trong thời kỳ có thai còn chưa rõ

* Virus viêm gan G (HGV) [26]

Vai trò gây bệnh chưa rõ ràng Thường trên 70% trường hợp nhiễm HGV không có biểu hiện lâm sàng

1.2.2 Một số virus khác

* Ebstein-Bar virus (EBV) [16]

EBV là virus thuộc họ Herpesviridae, gồm một lõi ADN chuỗi đôi, thẳng, được bao bọc bởi một capsid nhân hình đa diện 20 mặt, và một màng bao virus có chứa glycoprotein

EBV lưu hành rộng rãi trong tự nhiên và không thể phân biệt chúng bằng các phản ứng huyết thanh học thông thường

Nhiễm EBV xảy ra khắp thế giới, nhiễm virus chủ yếu gặp ở tuổi ấu thơ, sau đó là ở thời kỳ thanh niên Ở tuổi trưởng thành, hơn 90% người bị nhiễm

và cú khỏng thể với virus Ở những vùng có điều kiện vệ sinh thấp (các quốc gia đang phát triển), EBV có khuynh hướng nhiễm vào trẻ em tuổi còn nhỏ Ở những vựng cú tiêu chuẩn vệ sinh cao (như Hoa Kỳ), nhiễm virus EBV thường xảy ra ở người lớn

EBV lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với chất tiết ở miệng EBV thường lây truyền từ những người lớn không triệu chứng qua trẻ em và giữa những người trẻ với nhau qua nước bọt khi hôn nhau Rất hiếm lây truyền qua tiếp xúc không thân mật, EBV còn có thể lây qua truyền máu và cấy ghép tuỷ xương

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, hơn 90% người có phản ứng huyết thanh dương tính không triệu chứng bài tiết virus vào trong chất tiết vùng hầu họng.EBV có thể gây bệnh cho rất nhiều cơ quan trong cơ thể, do đó triệu chứng lâm sàng cũng rất đa dạng Ở trẻ em, nhiễm EBV chủ yếu là không có triệu chứng hoặc có biểu hiện viêm hầu họng nhẹ Tử vong do HBV rất hiếm, thường là do biến chứng ở thần kinh trung ương, vỡ lách, tắc nghẽn đường hô hấp trên, suy gan cấp…

* Cytomegalo virus (CMV) [16]

CMV là một tác nhân gây bệnh quan trọng ở mọi độ tuổi Bên cạnh việc gây ra những thiếu hụt bẩm sinh nghiêm trọng, CMV cũn cú một phạm vi gây bệnh lớn cho những trẻ lớn hơn và người trưởng thành từ những người nhiễm không có triệu chứng

CMV thuộc nhóm herpesvirus, có phân tử AND chuỗi đôi, capsid protein

và màng bao lipoprotein CMV có hình đa diện 20 mặt đối xứng, sao chép trong nhân tế bào và có thể gây ra nhiễm dạng sinh đôi và dạng tiềm ẩn

CMV phân bố trên toàn thế giới Khoảng 1% trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ bị nhiễm CMV, tỷ lệ này còn cao hơn ở những nước kém phát triển hơn

CMV có thể hiện diện trong sữa, nước bọt, phân, nước tiểu, tinh dịch, dịch tiết cổ tử cung… CMV lây truyền qua tiếp xúc thân mật nhiều lần và kéo dài như, lây qua đường tình dục khi quan hệ tình dục với người lành mang bệnh, CMV được phát hiện gần 100% ở gái mại dâm, và nam giới đồng tính luyến ái có quan hệ tình dục, trẻ em trong gia đình có bố mẹ mang bệnh Khi đã bị nhiễm, người đó sẽ mang trùng suốt đời Virus này thường tồn tại trong cơ thể dưới dạng tiềm ẩn Tuy nhiên, các hội chứng tái hoạt động xuất hiện khi miễn dịch qua trung gian tế bào T bị suy giảm

* Các dấu ấn huyết thanh của virus viêm gan

- Virus viêm gan A [52]

HAV tìm thấy trong phân của bệnh nhân khoảng hai tuần trước khi có triệu chứng hoàng đảm và kéo dài tới 1 tuần sau khi xuất hiện hoàng đảm HAV không tìm thấy trong huyết thanh vì thời kỳ virus trong máu ngắn Kháng thể IgM anti HAV (+) khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng, và kéo dài 3-6 tháng Tuy nhiên có 10-30% bệnh nhân còn HAV (+) sau 6-12 tháng, hầu hết về âm tính sau khi nhiễm virus 1 năm

IgG anti HAV có thể phát hiện trong vòng 1-2 tuần đầu của giai đoạn cấp, và

sẽ thay thế dần IgM anti HAV IgG tồn tại nhiều năm sau khi nhiễm virus

- Virus viêm gan B [31] [41] [52]

+ HBsAg (kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B: Hepatic B surface antigen

Xuất hiện đầu tiên sau khi bị lây nhiễm, 1- 6 tuần trước khi có triệu chứng lâm sàng hoặc sự tăng của Transaminase, thường biến mất sau 4-8 tuần

HBsAg tồn tại quá 6 tháng là mang trùng mạn tính, HBsAg có thể tồn tại nhiều năm hoặc suốt đời, có HBsAg trong huyết thanh chứng tỏ có DNA của HBV trong tế bào gan

Có thể có trường hợp viêm gan B nhưng không thấy có HBsAg, nguyên nhân chưa rõ Có thể do nồng độ HBsAg ở mức thấp mà các kỹ thuật đang sử dụng chưa phát hiện được, hoặc HBsAg bị trung hoà bởi lượng kháng thể anti HBs trội hơn trong máu

+ Kháng thể anti HBs

Xuất hiện muộn trong thời kỳ bình phục của bệnh, kháng thể xuất hiện trong máu 2 - 16 tuần sau khi HBsAg biến mất.

Trong viêm gan mạn mà HBsAg tồn tại kéo dài thường không thấy anti HBs xuất hiện

Sau khi tiêm vacxin chống HBV thì anti HBs là kháng thể duy nhất được tạo thành trong máu

+ Khỏng nguyên HBcAg (kháng nguyên lõi của HBV: Hepatitis Core Antigen)

Là kháng nguyên lõi của HBV, trong nhân tế bào gan, chỉ thấy khi làm sinh thiết gan

Rất có giá trị trong chẩn đoán vì khi có HBcAg(+) trong tế bào gan thỡ luụn cú HBsAg(+), vì trị số DNA polymerase luôn tăng cao

Trong viêm gan mạn tấn công thường thấy HBcAg trong nhân tế bào gan và HBsAg trên màng tế bào gan

+ Kháng thể anti HBc: Là kháng thể tăng lên đầu tiên, xuất hiện cùng một lúc với sự tăng Transaminase

IgM anti HBc xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân trước giai đoạn có triệu chứng lâm sàng và sau xuất hiện HBsAg 1 - 2 tuần, tồn tại nhiều tháng (trung bình 6 thỏng, cú trường hợp đến 1 năm)

IgG anti HBc xuất hiện muộn hơn, tăng dần sau 6 tháng và tồn tại nhiều năm Tìm thấy IgG trong huyết thanh, xác định được phần lớn các trường hợp

đã nhiễm HBsAg trong tiền sử

Anti HBc không có tác dụng bảo vệ chống tái nhiễm HBV

+ Kháng nguyên HBeAg (kháng nguyên “e” của HBV: Hepatitis e antigen)

HBeAg biểu hiện tình trạng đang nhân lên của virus và liên quan tới tình trạng lây nhiễm của bệnh.

HBeAg xuất hiện sớm, cựng lỳc với HBsAg, từ lúc nung bệnh và có hoạt tính cao tại thời điểm ALT tăng cao nhất và biến mất trước khi mất HBsAg

HBeAg biến mất báo hiệu trước bệnh đang lui dần

HBeAg tồn tại trên 12 tuần có thể tiên lượng bệnh chuyển sang mạn tính HBeAg hiện diện ở bề mặt tiểu thể Dane Khi có HBeAg (+) là dấu hiệu hiện diện của nhiều HBV hoàn chỉnh

Khi có HBeAg (+) và HBsAg (+) nguy cơ lây bệnh cao

HBeAg (+) trong phần lớn các trường hợp viêm gan mạn do HBV, ngược lại ít khi thấy HBeAg ở người lành mang virus mà thường thấy kháng thể anti HBe

Kháng nguyên HBeAg phản ánh nguy cơ tiến triển của HBV, nhưng nú khụng phản ánh mức độ nặng của bệnh

- Virus viêm gan C

HCV tồn tại trong huyết thanh thấp, 102 – 5*107/ml, nờn khú xác định được kháng nguyên của virus trong máu Do vậy, việc phát hiện kháng thể anti HCV thuận tiện hơn trong chẩn đoán nhiễm HCV

IgM anti HCV, xuất hiện sớm, khoảng 4 tuần sau khi ủ bệnh và ở 54 -91% bệnh nhân nhiễm trùng mạn Tuy nhiên, sự hiện diện của IgM anti HCV

không thể phân biệt được nhiễm trùng cấp và mạn tính hoặc có gồm virus mỏu khụng, ích lợi của IgM anti HCV vẫn còn đang được nghiên cứu.

- Virus viêm gan E

Giai đoạn cấp IgM anti HEV xuất hiện 90-100% và biến mất sau 8-12 tháng Ngược lại, IgG anti HEV tồn tại lâu hơn từ 12 tháng đến 10 năm

1.2.3 Tác nhân gây ngộ độc [5] [38] [43] [] [54]

Có rất nhiều nguyên nhân gây ngộ độc có thể dẫn đến suy gan cấp, tất cả những thuốc gây độc cho gan đều có thể dẫn đến suy gan cấp, ở Hoa Kỳ ngộ độc thuốc là nguyên nhân hàng đầu gây suy gan cấp, nhưng trong đó cần quan tâm nhất là ngộ độc Paracetamol ngoài ra nguyên nhân ngộ độc do nấm cũng rất quan trọng

* Acetaminophen (Paracetamol)

Paracetamol là một loại thuốc hạ sốt giảm đau nhúm khụng steroid, được dùng khá rộng rói trờn toàn thế giới, ở một số vựng thỡ đây là nguyên nhân chiếm tỷ lệ khá cao (25-30%)

Paracetamol có mặt trong rất nhiều loại biệt dược như thuốc hạ sốt, giảm đau, thuốc cảm cúm, thuốc ho , dạng sirụ, thuốc viên Mà hiện nay, đặc biệt là

ở nước ta, do hiểu biết của người dân còn hạn chế, việc kiểm soát sử dụng thuốc chưa chặt chẽ người dân tự mua thuốc, tự dùng thuốc không cần khám, không cần đơn thuốc là khá phổ biến Bởi vậy uống quá liều do uống cùng một loại thuốc, uống nhiều loại thuốc có chứa cùng hoạt chất, hoặc dùng kết hợp với một

số thuốc làm tăng độc tính của Paracetamol là khó tránh khỏi

Nồng độ nguy cơ ngộ độc sau uống paracetamol

Các nghiên cứu cho thấy: Liều độc ở người lớn là >8g, ở trẻ em là

>200mg/kg thể trọng Tuy nhiên liều gây độc có thể thay đổi, độc tính tăng ở người nghiện rượu, ở trẻ suy dinh dưỡng, người suy kiệt, người có bệnh gan mãn tính do lượng glutathion dự trữ trong cơ thể giảm

Cơ chế gây ngộ độc: Sau khi uống, Paracetamol được hấp thu nhanh chóng vào máu Nồng độ cao nhất trong máu sau 60 - 120 phút Thuốc được chuyển hoá khử độc tại gan, chủ yếu theo con đường liên hợp với glucuronid họăc sulfat, rồi đào thải qua thận ra nước tiểu Một phần nhỏ thuốc được đào thải theo con đường cytochrom P.450 tạo thành chất chuyển hoá hoạt tính độc cho cơ thể, nhưng nhanh chóng được liên hợp với glutathione để chuyển thành acid mercapturic và cystein không độc Nếu cơ thể bị suy kiệt glutathion hay liều Parcetamol quá cao làm bão hoà lượng glutathion dự trữ trong cơ thể, chất chuyển hoá trung gian hoạt hoá độc cho cơ thể, sẽ kết hợp

đồng hoá trị với các protein và các men trong gan và các bộ phận khỏc gõy độc, hoại tử các tế bào.

Paracétamol

Conjugaison Cytochrome PCytochrome P450450

Métabolite réactif toxique

Métabolite réactif toxique

cystéine

N-Acétyl-Métabolite non toxique

Métabolite non toxique

Sơ đồ chuyển hoá và đào thải paracetamol

* Nấm Amanita [27]

Nấm Amanita là một loại nấm có chất amatoxins là độc tố gây độc hại Nấm chủ yếu mọc vào mùa hè và mùa xuân, thường xuất hiện sau một trận mưa Có mặt ở hầu khắp trên thế giới nhưng chủ yếu là ở Châu Âu và Châu

Á Nấm thường có màu sắc sặc sỡ và khá đa dạng: Trắng, vàng, cam, nâu, đỏ, đốm, xanh…

Ngộ độc nấm đã được biết đến và nghiên cứu từ đầu thế kỷ 18, ngộ độc

do ăn phải, độc tố Amanita rất mạnh, nó là nguyên nhân của đa số ca tử vong do nấm trên toàn thế giới Chỉ khoảng 30 gram nấm là có thể gây chết một người khoẻ mạnh Độc tính của nấm không giảm đi khi đã nấu chín hay để đông lạnh hoặc đã phơi khô

Giữa thế kỷ 20, tỷ lệ tử vong là 60-70% số ca ngộ độc, nhưng tỉ lệ này

đã giảm do tiến bộ của khoa học kỹ thuật, y tế, đặc biệt là từ khi có ghép gan

tỉ lệ này đã giảm rất đáng kể Tuy nhiên để giảm tỉ lệ tử vong, giảm chi phí điều trị việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhằm làm giảm hấp thu, tăng thải trừ chất độc là rất quan trọng

Triệu chứng của ngộ độc nấm biểu hiện từ nhẹ đến nặng: Đau bụng, nôn, tiêu chảy có thể mất nước, tình trạng nặng hơn là tụt huyết áp, rối loạn kiềm toan Nghiêm trọng hơn là dấu hiệu suy gan, suy gan cấp có thể xảy ra vài ngày sau khi ăn đặc biệt trẻ em rất nhạy cảm với các độc tố, biểu hiện bằng vàng da, vàng mắt, tiêu chảy, sảng, hụn mờ…bệnh não gan gây ra là do gan không loại bỏ được chất độc

- Bệnh chuyển hoá: Alpha 1- antitrypsin, hội chứng reye, bệnh Wilsson

- Viêm gan tự miễn

- Các bệnh ác tính: U gan nguyờn phỏt, hoặc thứ phát

1.3 Sinh lý bệnh của suy gan cấp [9] [17]

1.3.1 Viêm gan virus

Ngày nay, về cơ chế bệnh sinh của VGVR, các nhà nghiên cứu đều thống nhất cho rằng các hình thái tổn thương tế bào gan cũng như các biểu hiện bệnh lý gặp trên lâm sàng không phải do bản thân virus gây ra mà chính bởi đáp ứng miễn dịch của cơ thể người bị nhiễm, mà hàng đầu là đáp ứng tế bào Lympho T độc tế bào đối với các tế bào gan bị nhiễm có bộc lộ kháng nguyên của virus trên bề mặt màng tế bào Các kết quả nghiên cứu gần đây mô tả rằng,

tế bào nhiễm virus và các tế bào trình diện kháng nguyên tổng hợp kháng nguyên virus và chuyển chúng từ tương bào vào hệ thống lưới nội bào, ở đó chúng được gắn với phân tử chuỗi nặng của MHC lớp I, phức hợp này sau đó chuyển tới mặt tế bào, trở thành protein hoà hợp màng Tại đây, MHC lớp I xác định kháng nguyên để trình diện với thụ thể của tế bào Lympho T (tế bào trình diện kháng nguyên và kích hoạt chúng) TCD8 có tác dụng gây độc đối với tế bào trình diện kháng nguyên có phân tử MHC lớp I Tế bào TCD8 được hoạt hoá cũng tiết ra một số cytokin như IL-4, IL-6, INF-γ và TNF – β nhưng không

đủ mạnh và lâu dài như dòng Th cho nên khi IL-2 giảm thì T độc tế bào cũng giảm theo và tế bào đi vào con đường chết theo chương trình CTL có thể sản xuất INF - gamma gây nhiều biểu hiện thứ phỏt trờn cơ thể, trong đó có thể gây hoạt hoá đại thực bào, các yếu tố ly giải tế bào không đặc hiệu như TNF-α, có thể góp phần phá huỷ tế bào gan Sự điều hoà của TCD8 trên TCD4 đến nay cũng chưa biết rõ nhưng do chúng cũng sản xuất ra IL - 4, IL - 6 là những cytokin dưới nhóm Th2 cũng sản xuất thì có thể suy ra đó là một biện pháp tăng cường đáp ứng dịch thể và tự ức chế

Tổn thương hình thái học điển hình của VGVR thường tương tự như nhau, gồm có thâm nhiễm toàn bộ tiểu thuỳ gan các tế bào đơn nhân to, hoại tử

tế bào gan, tăng sản các tế bào kupfer, và ứ mật ở các mức độ khác nhau Có tái sinh tế bào gan, như có chứng cứ bằng nhiều hình ảnh giỏn phõn, cỏc tế bào đa nhân hình thành “hoa hồng” và “giả tuyến nang” Thâm nhiễm tế bào đơn nhân gồm chủ yếu tế bào lympho, đôi khi thấy bào tương và bạch cầu ái toan Tổn thương tế bào gan gồm thoỏi hoỏ và hoại tử tế bào gan, tế bào biến mất, tế bào phồng to và thoỏi hoỏ ưa acid tế bào gan.

Một tổn thương mô học nặng hơn, hoại tử gan bắc cầu, cũng được gọi là hoại tử hợp lưu hoặc bán cấp, đôi khi thấy ở một vài bệnh nhân bị viêm gan cấp “Bắc cầu” giữa các tiểu thựy là do biến mất những vùng lớn tế bào gan, với xẹp mạng lưới reticulin Cầu gồm có mô lưới đặc lại, các mảnh vụn viêm,

và các tế bào gan đang thoỏi hoỏ đó bắc cầu qua cỏc vựng cửa kề bên, tĩnh mạch cửa tới tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch trung tâm tới tĩnh mạch trung tâm Tổn thương này có ý nghĩa tiên lượng, ở nhiều bệnh nhân được mô tả có tổn thương này tiến trình bệnh đã kết thúc bằng tử vong trong vòng vài tuần đến vài tháng Trong viêm gan tối cấp (hay hoại tử gan đám lớn) nét nổi bật khi khám nghiệm tử thi là thấy kích thước gan thu nhỏ, co lại và mềm Xét nghiệm

mô học phát hiện hoại tử lớn và mất tế bào gan của đa số tiểu thuỳ với xẹp rộng

và cô đặc lưới reticulin

1.3.2 Thuốc và nhiễm độc

Tổn thương gan có thể do hít phải, ăn uống hoặc tiêm một số tác nhân gây độc Các tác nhân gây độc có thể là các độc tố công nghiệp, một số loại nấm và phổ biến hơn là các tác nhân dược học dùng trong điều trị nội khoa

Các tác nhân gây viêm gan nhiễm độc thường là những chất độc toàn thân hoặc được chuyển đổi trong gan thành các chất chuyển hoá độc

Có hai loại nhiễm độc gan: Loại độc trực tiếp và loại đặc ứng

* Loại độc trực tiếp: Gây tổn thương hình thái học đặc trưng như acetaminophen gây hoại tử trung tâm tiểu thuỳ gan, phospho vàng gây tổn thương vùng xung quanh tĩnh mạch cửa, ngộ độc nấm amanita gây hoại tử gan lớn.

* Loại đặc ứng: Xảy ra viêm gan thường không nhiều và không đoán trước được do không phụ thuộc vào liều và có thể xảy ra bất cứ thời gian nào (có thể ngay sau tiếp xúc hoặc một khoảng thời gian sau đó) Biểu hiện một tình trạng quá mẫn cảm như phát ban, đau khớp, tăng bạch cầu, tăng bạch cầu

ưa acid

Đa số các phản ứng được nghĩ là do sự khác nhau trong cách phản ứng

về chuyển hoá đối với tác nhân đặc hiệu, tính dễ cảm thụ của cơ thể qua trung gian chất chuyển hoá độc Sự phát sinh này khác nhau ở từng cá thể

Trong một số thử nghiệm, thuốc hoặc chất chuyển hoá của nó gắn vào thành phần tế bào tạo ra kháng nguyên mới, đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên mới được coi là đóng vai trò quan trọng trong tổn thương gan Tổn thương gan trong phản ứng thuốc đặc ứng cho hình thái học và lâm sàng có thể giống tổn thương trong VGVR hoặc có thể giống tắc mật ngoài gan hoặc

ứ mật, tổn thương tế bào gan rất ít

Tuy nhiên, không phải tất cả các phản ứng thuốc gây hại cho gan có thể phân loại thành loại độc trực tiếp hay loại đặc ứng Và ngày nay thấy rằng, mối liên quan với độc tố gan trực tiếp có tính thuyết phục nhất vỡ nú dẫn đến tần suất cao tổn thương gan và sau thời gian tiềm tàng ngắn

Gan là một cơ quan lớn trong cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năng quan trọng trong: tổng hợp và thoỏi hoỏ protein, chuyển hoá carbonhydrat, chuyển hoá acid amin và ammoniac, chuyển hoá lipid, chuyển hoá hormon, chuyển hoá bilirubin, chức năng thải độc, chức năng bài tiết, chức năng tổng hợp các yếu tố đụng mỏu Khi các tế bào gan bị tổn thương do viêm gan, hoại tử tế

bào gan dẫn dến một loạt các rối loạn chức năng, gan gây nên một tình trạng bệnh lý phức tạp.

1.4 Lâm sàng và diễn biến của suy gan cấp

Định nghĩa [46] [53]

Trey và Davidson (1970): suy gan cấp là xuất hiện tổn thương não trong vòng 8 tuần kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên Với điều kiện không có bệnh gan từ trước

O’Grady (1993): biểu hiện bệnh não trong vòng 12 tuần từ khi có triệu chứng đầu tiên Có thể là viêm gan virus tái hoạt động hoặc bội nhiễm thêm một virus khác

1.4.1 Lâm sàng [2] [5] [22] [26] [52]

SGC là một tình trạng bệnh lý đa cơ quan phức tạp, bao gồm một loạt các hội chứng lâm sàng khác nhau Tuỳ nguyên nhân gây bệnh, tuổi của người bệnh và thời gian diễn biến bệnh mà lâm sàng có thể có những biểu hiện sau:

* Mệt mỏi nhiều, chán ăn, sốt, đau mỏi cơ, rối loạn tiờu hoỏ Cỏc triệu chứng này thường gặp trong nguyên nhân do virus

* Đau tức vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị, có thể đau dữ dội do hoại tử tổ chức gan

* Nôn - buồn nôn:

Thường gặp trong nguyên nhân do virus giai đoạn tiền hoàng đảm, lúc đầu nôn sau ăn uống, sau nôn tự nhiên và có thể nôn ra dịch nõu Nụn có thể kéo dài trong suốt quá trình bệnh khi có suy gan cấp nặng

* Phù:

Phù ở bệnh nhân suy gan có thể do giảm Albumin huyết thanh dẫn đến giảm áp lực keo, hoặc có thể do biến chứng suy thận.

* Nước tiểu vàng, tiểu ít

* Hội chứng hoàng đảm:

Vàng da và củng mạc, có thể vàng nhẹ kín đáo đến vàng đậm, vàng tăng dần

* Gan to: Gan có thể to ít, rất to, hoặc có thể thu nhỏ

* Hội chứng xuất huyết:

Xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết phủ tạng (tiờu hoỏ, tiết niệu…), xuất huyết não, màng nóo… Nguyên nhân do suy chức năng gan dẫn đến giảm tổng hợp các yếu tố đụng mỏu

* Tổn thương não do gan:

Chia độ hôn mê : Có nhiều quan điểm

* Theo Sheila Sherlock, chia 5 mức độ:

- Độ I: Lẫn lộn, thay đổi tinh thần hoặc hành vi

- Độ II: Ngủ gà, có hành động không chính xác

- Độ III: Sững sờ nhưng có thể trả lời hay đáp ứng với những đòi hỏi đơn giản, nói không rõ ràng, rành mạch, lẫn lộn rõ rệt

- Độ IV: Hôn mê

- Độ V: Hôn mê sâu và không đáp ứng với kích thích đau

* Theo Trịnh Ngọc Phan, chia tổn thương não do gan ra 3 mức độ:

- Độ I: Rối loạn trương lực cơ gây hiện tượng asterixis (hiện tượng ngừng co cơ đột ngột và ngắn trong một tư thế nào đó, nhất là phát hiện ở 2 bàn tay), làm bệnh nhân ngã, cử động vụng về

- Độ II: Bệnh nhân lú lẫn, mất phương hướng, ngày ngủ gà, đêm mất ngủ Tăng trương lực cơ chống đối xen kẽ giảm trương lực cơ

- Độ III: Hôn mê, xuất hiện sau vài giờ, hoặc 1 - 2 ngày Trước đó có thể vật vã, mê sảng

Cơ chế hôn mê gan

Tiến triển nặng của phự nóo là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong trong SGC Nguyên nhân dẫn đến tăng áp lực nội sọ được cho là do nhiều yếu tố:

- Ngộ độc ammoniac (NH3): Bình thường NH3 có nguồn gốc từ tiờu hoỏ

và mô Được chuyển hoá ở gan thành NH4 và đào thải ra ngoài qua nước tiểu Trong suy gan NH3 sẽ không được chuyển hoá thành NH4, dẫn đến tình trạng tăng NH3 trong máu Tăng ammoniac có thể liên quan đến sự tiến triển của phự nóo Trong căn nguyên này, phự nóo có thể do ngộ độc tế bào và giãn mạch

- Rối loạn dẫn truyền thần kinh: Suy gan dẫn đến

Tăng hoạt động của GABAergique gây ức chế mạnh dẫn truyền thần kinh.Suy giảm hệ Glutaminergic

Chất dẫn truyền thần kinh giả

Một số yếu tố khác nữa tham gia vào cơ chế phự nóo trong suy gan: Xuất huyết não do tăng lượng máu trong não, hoặc tác dụng giãn mạch mạnh của nitric oxide

1.4.2 Biến chứng của suy gan cấp [46] [48] [52]

* Phự não

- Phự não và tăng áp lực nội sọ là biến chứng thường gặp nhất trong suy gan cấp

- Biểu hiện của tăng áp lực nội sọ: Tăng tiết mồ hôi, loạn nhịp tim nặng, tình trạng mất não, động kinh, đồng tử hai bên không đều, rung giật cơ, bất

thường thần kinh dạng ổ Nếu chụp CT.Scaner, có thể thấy các hồi não trải phẳng ra, các não thất thu nhỏ, mất phân biệt giữa chất trắng và chất xám.

* Rối loạn đụng mỏu

Xảy ra ở tất cả các bệnh nhân suy gan cấp Dự cú một vài bằng chứng chỉ ra rằng, các yếu tố đụng mỏu bị tiêu thụ nhiều hơn bình thường trong suy gan cấp thì nguyên nhân chính của chảy máu bất thường vẫn là do giảm tổng hợp yếu tố đụng mỏu do suy chức năng gan

Chảy máu nặng xảy ra ở 30% bệnh nhân suy gan cấp, thường gặp chảy máu do trợt xước niêm mạc đường tiờu hoỏ trờn (kể cả một số trường hợp đó dựng thuốc ức chế receptor H2) Chảy máu trong sọ dưới dạng nốt xuất huyết thường gặp ở những bệnh nhân tử vong nhưng ít khi là nguyên nhân chớnh gõy tử vong

* Suy hô hấp

Tăng thông khí là biểu hiện thường thấy trong giai đoạn sớm của suy gan cấp và hầu như không có biện pháp gì để điều chỉnh Tổn thương phổi có thể do :

+ Phù phổi : Xảy ra tự phát hoặc do quá tải dịch truyền

+ Viêm phổi thuỳ

+ Xuất huyết phổi

+ Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

+ Xẹp phổi

+ Shunt trong phổi

Các tổn thương trên thường kết hợp với nhau Lúc đầu, giảm PaO2 máu dẫn tới kích thích tăng thông khí Về sau, sự thiếu oxy của trung tâm hô hấp

sẽ dẫn tới hậu quả giảm trao đổi khí, tạo vòng xoắn gây rối loạn hô hấp

* Tổn thương hệ thống tuần hoàn

Rối loạn hệ thống tuần hoàn nặng trong suy gan cấp có đặc điểm là, sức cản ngoại biên thấp và áp lực động mạch trung bình được duy trì bởi sự tăng bù trừ trong hậu gánh Sau đó, suy giảm chức năng thõn nóo dẫn tới suy tuần hoàn, gây ra bởi sự tụt thêm trong sức cản mạch hệ thống hoặc tụt xuống của hậu gánh Sự giảm xuống của thể tích máu là biểu hiện chung trong suy gan cấp.

Nhịp tim chậm là dấu hiệu đáng lo ngại và cuối cùng sẽ cản trở co bóp cơ tim Loạn nhịp tim, block nhĩ thất, suy tuần hoàn là thường gặp Nguyên nhân có thể là do thiếu oxy cơ tim, tăng áp lực nội sọ, rối loạn điện giải mỏu…

* Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn gặp ở trên 80% bệnh nhân suy gan cấp Vi khuẩn thường gặp là tụ cầu, liên cầu và vi khuẩn dạng coli Nhiễm nấm thường đơn độc, nổi bật là nấm Candida nhưng Aspergillus cũng đã được báo cáo như là một tác nhân chung Nhiễm khuẩn thường thấy là nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm trùng dịch ổ bụng, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng túi mật hoặc nhiễm trùng do hậu quả của việc dùng thuốc qua đường tĩnh mạch Hầu hết bệnh nhân chỉ có biểu hiện triệu chứng nhiễm khuẩn nghèo nàn như sốt hoặc tăng bạch cầu máu Trừ khi có theo dõi cẩn thận, cấy vi khuẩn hàng ngày, hầu hết các nhiễm khuẩn đều bị bỏ qua trước khi chết Sự xuất hiện với tỷ lệ rất cao của nhiễm trùng liên quan tới sự suy giảm miễn dịch trung gian tế bào và miễn dịch dịch thể, sự dính của bạch cầu trung tính, thực bào và chức năng tế bào Kuffer bị tổn thương Sau đó là do giảm sự thanh thải nội độc tố và cho phép sự đi qua của vi khuẩn từ ruột vào hệ thống tuần hoàn Nhiễm khuẩn kèm theo rất dễ dẫn đến suy thận và xuất huyết tiờu hoỏ, làm tăng đáng kể tỷ

lệ tử vong so với bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn

* Suy thận

Suy thận là biến chứng thường gặp trong suy gan cấp Suy thận gây ra bởi sự kết hợp của suy thận chức năng và hoại tử ống thận cấp Dòng máu tới thận giảm do co mạch tại chỗ và áp lực máu tới thận thấp thứ phát do mất thể tích tuần hoàn (thường xảy ra sớm trong suy gan cấp) Giảm tổng hợp urờ biểu thị bởi sự không tương xứng giữa urê và creatinin máu của bệnh nhân và lúc đầu thường là một chỉ dẫn không xác thực cho suy thận Giảm urê máu trong giai đoạn đầu suy gan cấp là do suy giảm các enzyme của chu trình Krebs ở gan Sau đó nitơ máu sẽ tăng do nhiều yếu tố, có thể là do hoàng đảm, nhiễm trùng, xuất huyết, đặc biệt là xuất huyết đường tiờu hoỏ.

30% bệnh nhân suy gan cấp có tổn thương não do gan ở giai đoạn IV

có suy thận đến mức cần phải lọc thận (vô niệu hoặc thiểu niệu với lượng nước tiểu dưới 300ml/24giờ/1,73m2 và creatinin huyết thanh trên 300àmol/L)

* Giảm đường máu và toan lactic

Giảm đường máu có thể xảy ra trong suy thận cấp, thường thấy ở trẻ

em Nó có thể tồn tại kéo dài và khó điều trị Giảm đường máu là hậu quả của tăng insulin trong máu (giảm giỏng hoỏ insulin do tổn thương gan), giảm dự trữ glycogen trong gan và giảm tân tạo đường cũng được công nhận trong suy gan cấp

Toan chuyển hoá do sự phối hợp của chuyển hoá trong điều kiện thiếu oxy máu và do giảm sự thanh thải lactat của gan

1.5 Cận lâm sàng

1.5.1 Các xét nghiệm phản ánh tình trạng huỷ hoại và suy tế bào gan

* ALT và AST tăng: ALT tăng rất nhiều, có khi gấp 100 lần, AST tăng ít hơn (AST/ALT < 1) và thường tăng sớm

* Tỷ lệ prothrombin giảm: Bình thường tỷ lệ prothrombin là 80-100%,

giảm trong suy gan là do giảm tổng hợp vitamin K

* Protein giảm, albumin giảm

* Bilirubin máu tăng: Tăng cả bilirubin tự do và kết hợp.

* Glucose giảm, có thể giảm rất thấp do giảm dự trữ glycogen và giảm tân tạo glucose

* Ammoniac (NH3) tăng cao, tốt nhất là NH3 máu động mạch

* Lactat huyết thanh: Lactat máu động mạch lúc 4 giờ >3,5 hoặc lúc 12 giờ trên 3.0 có thể nghĩ đến SGC do ngộ độc acetaminophen

* Khớ máu động mạch: Giảm nồng độ oxy hoá, có thể do suy hô hấp cấp hoặc do các nguyên nhân khác

1.5.2 Các xét nghiệm tìm biến chứng và nguyên nhân

* Cụng thức máu: số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu

* Urờ: Có thể giảm, bình thường hoặc tăng

* Creatinin huyết thanh: Tăng trong hội chứng gan thận hoặc có biến chứng suy thận

* Cấy máu, nội khí quản, nước tiểu…tỡm vi khuẩn, tìm nấm khi có gợi ý bội nhiễm

* Định lượng ceruloplasmin trong huyết thanh: Tăng trong SGC do bệnh Wilson

* Các dấu ấn virus trong huyết thanh: IgM anti HAV, HBsAg, IgM anti HCV, IgM anti CMV, EBV…

* Định lượng acetaminophen huyết thanh

* Siêu âm gan mật, CT-Scanner, sinh thiết gan…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Khoa truyền nhiễm, khoa hồi sức cấp cứu, khoa

tiờu hoỏ Bệnh viện Nhi Trung Ương

Thời gian nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu dự kiến là từ tháng

8/2007 đến tháng 8/2009

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng suy gan cấp

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Có hai tiêu chuẩn sau

- Lâm sàng:

Hội chứng hoàng đảm

Có hoặc không kèm theo các dấu hiện suy tế bào gan: Biểu hiện thần kinh (rối loạn tinh thần, rối loạn tri giác, hụn mờ…), hội chứng xuất huyết (xuất huyết dưới da, niêm mạc, xuất huyết tiờu hoỏ…)…

- Cận lâm sàng:

Hội chứng huỷ hoại tế bào gan: ALT, AST tăng

Hội chứng ứ mật: Bilirubin máu tăng

Hội chứng suy tế bào gan: Tỉ lệ prothrombin máu giảm < 75%, albumin

máu giảm, tỉ lệ albumin/globulin < 1 NH3 máu tăng (bình thường là < 94àg/dl)

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh gan mật mạn tính (trên 26 tuần)

- Trẻ dưới 1 tháng tuổi

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: Mẫu thuận tiện

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Tiền sử bản thân và gia đình

Tiền sử bản thõn: Tiờm chớch chung bơm kim tiêm, được truyền máu hay chế phẩm máu, quan hệ tình dục, đi vào vùng dịch tễ, tiền sử tiêm phòng, tiền sử bệnh gan mật, tiền sử sử dụng thuốc, nghiện thuốc, nghiện rượu, tiền sử ăn uống……

Tiền sử gia đình: Trong gia đình có ai bị bệnh gan, bệnh gan do nguyên nhân gì, bao nhiêu người bị bệnh…

2.4.2 Lâm sàng

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của suy gan cấp dựa vào các biến:

- Tuổi, giới, thời gian từ lúc xuất hiện vàng da đến khi có biểu hiện tổn thương não

- Các triệu chứng lâm sàng trước khi có tổn thương não: Sốt, mệt nhiều, nôn, buồn nôn, đau vùng gan, chán ăn, thở nồng, gan to, diện đục trước gan nhỏ, lách to, dịch ổ bụng, phù, xuất huyết dưới da, niêm mạc, xuất huyết tiờu hoỏ, đỏi ớt

- Các triệu chứng biểu hiện tổn thương não: Kích thích vật vã, li bì ngủ

gà, hôn mê sõu…

- Các triệu chứng rối loạn hô hấp, suy thận, rối loạn tuần hoàn

2.4.3 Cận lâm sàng

* Xét nghiệm biểu hiện suy gan cấp:

- Tỷ lệ prothrombin huyết thanh: Bình thường > 75%

- Albumin huyết thanh giảm, tỷ lệ A/G < 1

- Glucose huyết thanh giảm: Bình thường 4,4 - 6,1 mmol/lớt

- AST, ALT tăng:

Bình thường: AST 15,5-28,2 U/L/370C

ALT 10,8-25,8 U/L/370C

- Bilirubin huyết thanh tăng:

Bình thường: Bilirubin toàn phần là 3,4 -17àmol/lit

- NH3 máu tăng: Bình thường là < 94àg/dl

* Xột nghiệm tìm biến chứng

Công thức máu ngoại vi, urờ, creatinin, cấy máu, cấy nội khí quản, khớ mỏu…

* Xột nghiệm tìm nguyên nhân

- Virus viêm gan:

Virus viêm gan A: IgMVirus viêm gan B: HbsAgVirus viêm gan C: IgM Virus viêm gan E: IgM

- Định lượng acetaminophen trong huyết thanh trong những trường hợp nghi ngờ ngộ độc …

- Định lượng ceruloplasmin, lactat, LDH trong những trường hợp

nghi ngờ ngộ độc

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

* Trên những bệnh án có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan cấp, chúng tôi tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu (bảng phụ lục)

* Ở những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan cấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy gan cấp qua các bước sau:

Tiền sử gia đình: Trong gia đình có ai bị bệnh gan, bệnh gan do nguyên nhân gì, bao nhiêu người bị bệnh…

- Khám lâm sàng: Tất cả các bệnh nhân được trực tiếp theo dõi hàng ngày, và làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu (bảng phụ lục) từ lúc vào viện đến khi ra viện (sốt, mệt, vàng da, vàng mắt, số lượng nước tiểu, khám gan, các dấu hiệu khỏc…)

- Xột nghiệm: Các xét nghiệm thăm dò chức năng gan làm tại khoa sinh hoá bệnh viện Nhi Trung Ương.

2.6 Xử lý số liệu

Số liệu thu thập được chúng tôi xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính theo chương trình EPI INFO 6.04

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu được sự đồng ý của trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Nhi Trung Ương

Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học nhi khoa, Bộ môn nhi- Bệnh viện Nhi Trung Ương

Đề tài nghiên cứu theo phương pháp mô tả nên không ảnh hưởng đến quá trình điều trị cũng như diễn biến bệnh của bệnh nhân

Thông tin cá nhân được bảo mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 CĂN NGUYÊN GÂY SUY GAN CẤP

Nghiên cứu trên 40 trẻ được chẩn đoán suy gan cấp tại bệnh viện Nhi

Trung Ương Tỷ lệ cỏc nhúm nguyên nhân gây suy gan cấp được trình bày ở biểu đồ 3.1

10%

45%

45%

Nhiễm trùng Ngộ độc Các nguyên nhân khác

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ cỏc nhúm nguyên nhân gây suy gan cấp

Trong số 40 bệnh nhân suy gan cấp điều trị tại bệnh viện, có 18 bệnh nhân xác định được nguyên nhân do nhiễm trùng (45%), 4 bệnh nhân (10%) suy gan do ngộ độc, còn lại 18 bệnh nhân (45%) là do các nguyên nhân khác

Trong số 18 bệnh nhân suy gan do nhiễm trùng có 7 bệnh nhân nhiễm CMV, 3 bệnh nhân nhiễm HAV, 4 bệnh nhân nhiễm HBV, 1 bệnh nhân nhiễm Leptospira, 3 bệnh nhân nhiễm EBV, 3 bệnh nhân nhiễm hai loại Virus Kết quả điều trị có 7 bệnh nhân khỏi, 11 nặng và tử vong.4 bệnh nhân suy gan do ngộ độc thỡ cú 2 bệnh nhân do Paracetamol, 2 do ong đốt Có 2 bệnh nhân nặng xin về và 2 bệnh nhân khỏi

Bảng 3.1: Phân bố căn nguyên gây suy gan cấp theo tuổi

Bảng 3.2: Phân bố căn nguyên suy gan cấp theo giới

p < 0.05

Bảng 3.3: Phân bố căn nguyên nhiễm trùng theo tuổi và giới (n=18)

Bệnh nhân < 6 tháng tuổi 6tháng - 3tuổi > 3 tuổi

Qua bảng trên cho thấy, suy gan do nhiễm trùng có thể gặp cả trẻ trai

và gái ở các lứa tuổi Tuy nhiên tỷ lệ giữa trẻ trai và trẻ gái ở các lứa tuổi là khác nhau

Bảng 3.4: Phân bố căn nguyên ngộ độc theo tuổi và giới (n=4)

Bệnh nhân < 6 tháng tuổi 6tháng - 3tuổi > 3 tuổi

Trong nhóm này 2 bệnh nhân vào viện trong tình trạng hôn mê, 3 bệnh nhân có biến chứng suy thận và cả 4 bệnh nhân sau đó đều hôn mê