nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp hóa chất bảo vệ thực vật abamecti

Sự ra đời và phát triển của hóa chất bảo vệ thực vật [7] Từ thời cổ Hy Lạp và La Mã, rất có thể là hóa chất trừ sâu vô cơ đã được sử dụng.. Ở thế kỷ 16, người Trung Hoa đã đề cập đến việ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc sử dụng húa chất bảo vệ thực vật đã góp phần tích cực để nâng cao năng suất cây trồng Ở các nước nông nghiệp đang phát triển, hóa chất bảo vệ thực vật được tiêu thụ với số lượng rất lớn Ở Việt Nam, theo thống kê của Viện Bảo Vệ Thực Vật Việt Nam, năm 1990 lượng thuốc BVTV ở Việt Nam

từ 10.300 tấn lên 33.000 tấn đến năm 2003 tăng lên 45.000 tấn và năm 2005

đã là 50.000 tấn Bên cạnh đó, có nhiều loại thuốc bảo vệ thực vật nằm trong danh mục cấm nhưng vẫn lưu hành trên thị trường ước còn khoảng 15-20% tổng lượng thuốc BVTV đang được sử dụng Sự lạm dụng hóa chất và sử dụng những loại thuốc BVTV cực độc đã ảnh hưởng nghiêm trọng tới môi sinh và sức khỏe con người Chính vì vậy các thuốc ít độc hại tới môi trường

và an toàn đối với người sử dụng ngày càng được quan tâm, nhất là nhóm thuốc có nguồn gốc sinh học và vi khuẩn

Hóa chất trừ sâu Abamectin xuất hiện khoảng 10 trở lại đây và đang được sử dụng ngày càng phổ biến Ở Việt Nam Abamectin được phép sử dụng với hàng trăm tên thương phẩm khác nhau Cùng với sự tăng lên lượng tiêu thụ Abamectin thì cũng ghi nhận ngày càng nhiều các trường hợp ngộ độc Abamectin Tuy nhiên các nghiên cứu về ngộ độc cấp Abamectin không nhiều Trên thế giới có một số báo cáo ca lâm sàng ngộ độc Abamectin, có một số nghiên cứu về ngộ độc Avermectin nhưng chưa đầy đủ và thống nhất

Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu về ngộ độc abamectin Tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai hàng năm có khoảng 20 trường hợp ngộ độc cấp abamectin nhập viện Đa số các trường hợp ngộ độc

là ngộ độc nhẹ, tiên lượng khá tốt, bệnh nhân hồi phục hoàn toàn Tuy nhiên cũng cú cỏc hợp ngộ độc nặng, cần phải hồi sức tích cực, và đó cú trường hợp

tử vong Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp hóa chất bảo vệ thực vật abamectin” với

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Sự ra đời và phát triển của hóa chất bảo vệ thực vật [7]

Từ thời cổ Hy Lạp và La Mã, rất có thể là hóa chất trừ sâu vô cơ đã được sử dụng Home đã nói đến tác dụng của lưu huỳnh sử dụng bằng cách xông hơi

Pliny cũng đề cập đến việc diệt côn trùng bằng asen và xử lý hạt rau giống bằng dầu ôliu và soda

Ở thế kỷ 16, người Trung Hoa đã đề cập đến việc dùng asen để diệt côn trùng và trước đó không lâu đó dựng nicotin dưới dạng chiết xuất của thuốc lá.Vào đầu thế kỷ 19, cả pyrethrum- một chất chiết xuất của một loại hoa cúc khụ(Chrysanthenum) chứa khoảng 50% chất diệt côn trùng gọi là xà phòng và phối hợp với thuốc lá, lưu huỳnh, vôi, được dùng để diệt côn trùng

Đến 1913 ở Đức, hợp chất thủy ngân hữu cơ đầu tiên được sử dụng để bảo quản hạt giống

Dinitro- orthocresol được dùng ở Pháp năm 1932 để diệt cỏ dại cho cây trồng loại ngũ cốc.

Năm 1934, chất Thiram là chất đầu tiên trong các hóa chất diệt nấm dithiocarbamat được sử dụng ở Hoa Kỳ

Trong Đại chiến thế giới lần II, khả năng diệt côn trùng của DDT được phát hiện ở Thụy Sĩ và HCTS lân hữu cơ được sản xuất ở Đức Cũng vào thời gian này, ở Anh có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực HCTS và đã sản xuất hóa chất diệt cỏ thuộc nhóm acid phenoxy- alkanoic

Năm 1945, chất diệt cỏ carbamat tác dụng vào đất được công nhân Anh phát hiện ra và hóa chất diệt côn trùng loại clo hữu cơ chlordan được sử dụng

ở Hoa Kỳ và Đức Ngay sau đó các loại carbamat diệt côn trùng được sản xuất ở Thụy Sĩ

Trong những năm 1950- 1955, xuất hiện các chất diệt nấm như captan và glyodin, rồi malathion được sử dụng

Trong những năm 1955- 1960, có những sản phẩm mới như chất diệt

cỏ triazin

Trong những năm 1960- 1965, cú cỏc chất dichlobenil, trifluralin và bromoxynil và năm 1968 cú cỏc chất diệt nấm ngấm qua rễ là benomyl Ít lâu sau, chất diệt cỏ tá dụng vào lá là glyphosat được sử dụng

Trong những thập kỷ 70 và 80, có nhiều HCTS mới Những hóa chất này

có hiệu quả ở nồng độ thấp hơn loại cũ( như chất diệt cỏ sulfonylurea và các loại chất diệt nấm ngấm qua rễ metalaxyl và triadimefon) Vó đã xuất hiện nhiều hóa chất diệt côn trùng mới được sản xuất từ pyrethrin tự nhiên

Hiện nay, do hiểu biết đầy đủ hơn về mối tương quan vật chủ- côn trùng,

có những quan điểm về sản xuất và sử dụng HCTS, và để giảm bớt nguy cơ nhiễm độc nên ngày càng xuất hiện nhiều hóa chất trừ sâu có nguồn gốc sinh

học và vi khuẩn Trong đó cú nhúm thuốc trừ sâu Avermectin ngày càng được

sử dụng rộng rãi

1.2 Khái niệm hóa chất bảo vệ thực vật và hóa chất trừ sâu

1.2.1 Hóa chất bảo vệ thực vật(pesticide).

Hóa chất bảo vệ thực vật(HCBVTV) là những hợp chất có nguồn gốc tự nhiên hoặc tổng hợp được dùng để phòng và trừ sâu bệnh, cỏ dại, chuột hại cây trồng và nông sản Hóa chất bảo vệ thực vật gồm nhiều nhóm khác nhau, gọi theo nhóm sinh vật hại, như hóa chất trừ sâu dùng để trừ sâu, trừ bệnh, như nâu rầy, dạ ôn [1], [5], [6]

HCBVTV nhiều khi còn được gọi là hóa chất trừ dịch hại và khái niệm này bao gồm cả hóa chất trừ các loài ve, bọ chét, rệp hại vật nuôi và hóa chất côn trùng y tế, hóa chất làm rụng lá cây, hóa chất điều hòa sinh trưởng cây trồng.[5]

1.2.2 Hóa chất trừ sâu

Định nghĩa hóa chất trừ sõu(HCTS): Tổ chức Nông lương thế giới(FAO, 1986) định nghĩa chất trừ sâu là bất kỳ một chất nào hay hỗn hợp các chất nào được dùng để đề phòng, phá hủy hay diệt bất kỳ một vật hại nào(pest), kể cả các vectơ bệnh của người hay súc vật, những loại cây cỏ dại hoặc các động vật gây hại trong hoặc can thiệp trong quá trình sản xuất, lưu kho, vận chuyển hoặc tiếp thị thực phẩm, lương thực, gỗ và sản phẩm, thức ăn gia súc.[6]

1.2.3 Phân loại hóa chất bảo vệ thực vật[6].

Người ta chia HCBVTV thành 16 nhóm tùy theo công dụng của chúng, trong đó nhóm hóa chất trừ sâu, trừ cỏ dại, trừ nấm và diệt chuột được sử dụng rộng rãi trên thị trường hơn

- Chất diệt nấm(fungicide)

- Chất diệt loài gặm nhấm(rodenticide)

- Chất diệt ấu trựng(larvicide)

- Chất diệt ve(miticide)

- Chất diệt loài nhuyễn thể(moluscide)

- Chất diệt một số loài giun ký sinh(nematocide)

Theo mức độ tác hại đối với con người, WHO chia ra các mức độ:[6]

Bảng phân loại hóa chất trừ sâu theo mức độ tác hại của WHO

* Đề cập tới thể rắn hay lỏng của hoạt chất khi nó ở dạng nguyên chất

** Một hóa chất được phân loại là có độc tính nhẹ không có nghĩa là sản phẩm thương mại của hóa chất đú ớt độc vì có thể có các phụ gia hoặc dung môi đi kèm có độc tính cao hơn nhiều

1.3 Độc tính của hóa chất trừ sâu[4],[6].

- Các loại HCTS có độc tính cao lại dễ chuyển hóa và đào thải, tác hại chính là do tiếp xúc ngắn hạn, cấp diễn

- Các loại HCTS có độc tính thấp hơn lại có khuynh hướng rõ rệt là tích lũy trong cơ thể, tỏc hại chính là do tiếp xúc kéo dài dù với liều tương đối nhỏ

- Các loại HCTS đào thải nhanh nhưng lại gây hậu quả sinh học kéo dài, tác hại là do tiếp xúc kéo dài, liều thấp.

- Tác hại của HCTS không phải chỉ do các hoạt chất mà còn do dung môi, chất độn và các thành phần khác của dạng thành phẩm

HCTS(chất độc) hoặc chất chuyển hóa được phát hiện trong máu hoặc nước tiểu

Sự hấp thụ HCTS

< -Tiếp xúc ->Theo Morgan 1980

Mức độ nghiêm trọng của các tác hại do tiếp xúc với một HCTS phụ thuộc:

- Loại hóa chất

- Lượng hóa chất vào cơ thể(phụ thuộc vào liều lượng, đường xâm nhập,

sự hấp thu khó hay dễ, chất chuyển hóa, )

- Sự tích lũy và khả năng tồn lưu trong cơ thể

Độc tính còn tùy thuộc tình trạng sức khỏe của người tiếp xúc- Sự kém dinh dưỡng và mất nước có thể làm tăng mẫn cảm với HCTS

- LD50 của hóa chất đối với cá thể còn phụ thuộc vào cách thức xâm nhập của thuốc vào cơ thể Cùng loại thuốc tác động trên cùng cơ thể, LD50 xâm nhập qua đường tiêu hóa khác với LD50 xõm nhập qua da.

- Độc tính của thuốc xông hơi được biểu thị bằng nồng độ gây chết 50%(lethal concentration 50, viết tắt LC 50) là nồng độ thuốc hoặc hoạt chất chứa trong không khí gây chết 50% súc vật thí nghiệm

Loại hóa chất có LD50 hoặc LC50 càng thấp thì chứng tỏ độc tính cấp tính của hóa chất càng cao

* Độ độc mạn tính

Độ độc mạn tính phụ thuộc vào khả năng HCTS tích lũy trong cơ thể, khả năng gây đột biến cho tế bào, khả năng kích thích tế bào khối u phát triển, ảnh hưởng của hóa chất đến bào thai và gây dị dạng với các thế hệ sau

Biểu hiện của trạng thái nhiễm độc mãn tính lúc đầu có thể nhầm với các bệnh lý thông thường khác như: da xanh, ăn ngủ kộm, đõu đầu, mỏi khớp

1.4 Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu

1.4.1 Trên thế giới

Theo WHO, hàng năm ước tính có 3 triệu trường hợp nhiễm độc cấp tính nghiêm trọng, tương ứng với số trường hợp nhiều hơn không được báo cáo, không kể những trường hợp nhẹ và có khoảng 220000 trường hợp tử vong hàng năm[6]

TIẾP XÚC KHÔNG CỐ Ý(QUA DA, TIÊU HÓA, HÔ HẤP)

Tiếp xúc nghề nghiệp

Tiếp xúc khôngdo nghề nghiệp(từ nước, không khí, thực phẩm)

Mạn tínhTIẾP XÚC CỐ Ý

Tại Mỹ, trung tâm chống độc đã nhận được 97.677 cuộc điện thoại gọi đến để xin tư vấn về ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật(chiếm 4,1% tổng số các cuộc gọi đến trung tâm) và đứng hàng thứ 9 trong số cỏc nhúm độc chất được tư vấn trong năm 2003[11].

Tại Trung Quốc hàng năm có khoảng 600.000 tấn HCBVTV được sử dụng(loại có đăng ký), trong đó 55,2% là HCTS Từ năm 1992 đến 1995, có 214.094 ca ngộ độc HCBVTV và 22545 ca tử vong Trong đó, ngộ độc trong khi sử dụng HCBVTV chiếm 25% và tỷ lệ tử vong dưới 1%, ngộ độc do cố ý hoặc ăn, uống nhầm chiếm 75% và tử vong khoảng 10%[14]

Tại Philippine năm 1998, các HCTS là nguyên nhân gây nên 71,3% các

ca ngộ độc do HCBVTV[10]

1.4.2 Tại Việt Nam.

Số liệu từ một cuộc điều tra trên 39 bệnh viện trên toàn quốc từ năm

Theo niên giám thống của Bộ Y Tế năm 2008 tình hình ngộ độc thực phẩm như sau:

1.5.1 Nguồn gốc – công thức hóa học.

Abamectin là hỗn hợp gồm ≥ 80% avermectin B1a và ≤ 20% avermectin B1b Avermectin thuộc họ Macrocyclic lactone được chiết xuất trong môi trường nuôi cấy loài vi khuẩn Streptomyces avermitilis

Có 8 thành phần Avermectin: A1a, A1b, A2a, A2b, B1a, B1b, B2a, B2b Các hỗn hợp nhóm B thường được sử dụng bao gồm: Abamectin, Emavertin, Ivermectin, Doramectin,

Loại lưu hành và sử dụng tại Việt Nam là Abamectin và Emamectin,

trong đó phổ biến nhất là Abamectin.

Ở Việt Nam lưu hành với các tên thương mại là Catex, Reasgant, Abafax, Abakill, Abamine, Abasupper, Abatox Avermectin được dùng để diệt rầy nâu, bọ trĩ, sâu cuốn lỏ, sõu đục thân, bọ xít, rệp muội, dòi đục, nhện, kiến lửa trờn lỳa, xoài, cam, cà, dưa hấu, đậu Gần đõy nú cũn được dùng để diệt ký sinh trựng(giun trũn) và ve ở thú nuôi với liều thấp

1.5.2 Dược động học - Cơ chế tác dụng - Độc tính.

- Sau khi uống, thuốc thuốc nhanh chóng được hấp thu vào máu Nồng độ huyết thanh cao nhất(với ivermectin) là 2,7- 5 giờ Thời gian bán thải 28 ± 10

giờ, phần lớn được thải qua mật và phân Thải qua nước tiểu khoảng 0,5- 2%

- Abamectin hoạt hóa kênh ion glutamate-gated chloride trong tế bào TK động vật không xương sống và tế bào cơ và/ hoặc thông qua receptor GABA→ gây ra tác dụng giống GABA bằng cách tác động như là 1 chủ vận tại receptor GABA, kích thích sự giải phóng GABA

- Ở động vật có vú, ít bị ảnh hưởng độc tính của abamectin vì trung gian thần kinh của GABA chỉ có ở thần kinh trung ương Mặt khác abamectin không dễ qua được hàng rào mỏu nóo

- Tuy nhiên ở liều cao, abamectin vẫn thấm qua được hàng rào mỏu nóo của người và động vật có vú gây ra những triệu chứng ức chế thần kinh trung ương

- Abamectin cũn gõy hạ huyết áp do làm tăng nồng độ NO trong máu

Trong nghiên cứu của Yang C C và cộng sự: Trong số 19 bệnh nhân ngộ độc abamectin hầu hết cú cỏc triệu chứng về thần kinh trung ương và tiêu hóa Ngộ độc nhẹ: ỉa chảy, buồn nôn, nôn, ngủ gà, chóng mặt, thờ thẫn Ngộ độc nặng: tụt huyết áp, hôn mê Đó có một bệnh nhân 72 tuổi tử vong vì viêm phổi do sặc[17].

Ở Srilanka, theo nghiên cứu của Sriapha C và cộng sự(2006) trên 49 bệnh nhân ngộ độc abamectin: hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng ngộ độc nhẹ Tuy nhiên có 16 bệnh nhân(34%) nặng với hôn mê, tụt huyết áp, toan chuyển hóa và có 5 trường hợp tử vong[14]

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về ngộ độc abamectin Ghi nhận từ các ca lâm sàng vào điều trị tại Trung tâm Chống độc, chúng tôi nhận thấy: Ngộ độc Abamectin gây ảnh hưởng tới nhiều cơ quan như: thần kinh, tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, huyết học, ngoài da Cỏc triệu trứng lâm sàng thường nhẹ và không đặc hiệu Tuy nhiên cũng có trường hợp ngộ độc rất nặng: hôn

mê, tụt huyết áp và đó cú trường hợp tử vong Các triệu chứng thường gặp là:

hòa phối hợp động tác, yếu cơ, co giật, hôn mê yên tĩnh, đồng tử thay đổi liên tục lúc co lỳc giãn trong thời gian hôn mê

kéo dài

1.6.2 Xét nghiệm.

Tolan(1980) và Tway(1981) đã tìm ra phương pháp xác định ivermectin bằng phương pháp sắc ký lỏng[9]

Ở Việt Nam, Bộ Nông Nghiệp và phát triển Nông thôn đã ban hành tiêu chuẩn ngành 10TCN 427- 2001 về chất lượng thuốc BVTV abamectin(yờu cầu kỹ thuật và phương pháp thử) Phương pháp sắc ký lỏng cao áp cũng được ứng dụng vào việc phân tích dư lượng abamectin ở nông sản, thực phẩm khi sử dụng hóa chất trừ sâu này để bảo vệ cây trồng

1.6.3 Chẩn đoán ngộ độc Abamectin

Cũng như nhiều TTCĐ khác, phần lớn chẩn đoán ngộ độc dựa vào khai thác hỏi bệnh, khám lâm sàng và vỏ thuốc, lọ thuốc mang đến Theo khuyến cáo của TTCĐ dựa vào:

- Bệnh nhân uống thuốc trừ sâu có thành phần abamectin

- Bằng chứng về uống Abamectin(vỏ thuốc, nhãn thuốc, lọ thuốc mang đến)

- Bệnh nhõn có co giật, hôn mê, suy hô hấp, tụt huyết áp, rối loạn tiêu hóa

- Xét nghiệm độc chất: có abamectin trong dịch dạ dày, nước tiểu

1.6.4 Chẩn đoán mức độ ngộ độc

Chẩn đoán mức độ ngộ độc theo PSS(poisoning severity score)[7]

Bước 1: Đánh giá riêng biệt độ nặng của triệu chứng từng cơ quan(theo nhóm cơ quan ở 12 cơ quan như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh ) theo

5 mức độ

Bước 2: đánh giá độ nặng của ngộ độc: là mức độ nặng nhất trong số các triệu chứng hoặc cơ quan theo đánh giá trên

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân được chẩn đoán là ngộ độc cấp hóa chất bảo vệ thực vật abamectin hoặc các chất có thành phần hóa học abamectin điều trị nội trú tai TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc cấp ABM Chẩn đoán ngộ độc ABM chủ yếu dựa vào khai thác kỹ bệnh sử, khám lâm sàng và dựa vào bằng chứng

vỏ thuốc mang đến

♦ Bệnh nhõn cú uống abamectin: qua hỏi BN hoặc người nhà BN

♦ Có bằng chứng: vỏ thuốc, lọ thuốc, nhãn thuốc mang đến có hoạt

chất abamectin

♦ Bệnh cảnh lâm sàng phù hợp ngộ độc ABM

♦ Xét nghiệm độc chất: có abamectin trong nước tiểu hoặc dịch dạ dày

♦ Loại trừ các bệnh có triệu chứng giống ngộ độc ABM

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

Ngộ độc abamectin phối hợp với các HCTS khác hoặc hóa chất khác

2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian đến tháng 9 năm 2011

2.4 Cỡ mẫu: Lấy cỡ mẫu thuận tiện

2.5 Biến số nghiên cứu

2.5.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, nghề nghiệp, địa chỉ

- Lý do vào viện

- Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc(tự tử, nhầm lẫn, đầu độc)

- Số lượng abamectin bệnh nhân uống

- Tiền sử ngộ độc và tiền sử bệnh tật

2.5.2 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện và trong quá trình điều trị

a Toàn thân: chiều cao, cân nặng, nhiệt độ, da(tớm, dón mạch, vã mồ hôi )