nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư giáp trạng nguyên phát tại bệnh viện k từ tháng 01-1992 - 12-2000

Đặt vấn đềVào thời kỳ Trung cổ, bệnh ung thư tuyến giáp được xem nh mét phầncủa hội chứng bướu vùng cổ xếp chung với lao hạch [59].. Về lâm sàng, UTGT thường biểu hiện bằng khối u giáp ở

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC : Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

(American Joint Committee on Cancer)

SEER : Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối

cùng của viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ(Surveillance, Epidemiology, and End Results)

TSH : Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động

(Thyroid Stimulating Hormne)UICC : Hiệp hội chống ung thư Quốc gia

(Union Internationale Contre le Cancer)UTGT : Ung thư giáp trạng

>, < : Lớn hơn, nhỏ hơn

Đặt vấn đề

Vào thời kỳ Trung cổ, bệnh ung thư tuyến giáp được xem nh mét phầncủa hội chứng bướu vùng cổ xếp chung với lao hạch [59] Tuy nhiên việc điềutrị ngoại khoa UTGT đã được biết đến từ thời cổ Ai Cập Có lẽ J.Beck làngười đầu tiên báo cáo một trường hợp UTGT vào năm 1883, cho tới nhữngnăm đầu của thế kỷ XX người ta mới nói nhiều tới căn bệnh này Năm 1904hai nhà lâm sàng Thuỵ Điển là Klink và Winship nói tới UTGT thể Èn Năm

1907 Langhans, tác giả người Đức nhắc tới ung thư biểu mô tuyến giáp nhưngchưa phân loại về giải phẫu bệnh lý Năm 1909 Hedinger nêu ra sự sắp xếpgiải phẫu bệnh lý, mặc dù đến thời kỳ này sự hiểu biết về bệnh còn rất hạnchế Từ năm 1940 trở đi mới có nhiều tác giả nghiên cứu về UTGT, trong đóMarchant có nhiều công việc phân loại giải phẫu bệnh lý [54, 59]

Ung thư giáp trạng là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết, chiếm tới90% và tỉ lệ chết chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến nội tiết [33]

So với toàn bộ các loại ung thư, UTGT chiếm khoảng 1% [7] Ở nước ta theoghi nhận ung thư Hà Nội (1991 - 1995) UTGT nam giới 0,9% và nữ giới 3%trong tổng số ung thư [26]

Đối với UTGT người ta chia thành hai loại rất khác nhau về tiến triểnlâm sàng, cách điều trị và tiên lượng đó là loại biệt hoá và không biệt hoá Nóichung, đa số bệnh UTGT tiến triển âm thầm, nhiều bệnh nhân UTGT vẫn cóthể sống 15 - 20 năm với di căn hiển nhiên mà không có diễn tiến quan trọngcủa bệnh hay sù suy thoái về chức năng hoặc thực thể [7] Điều đó nói lên tiênlượng của phần lớn UTGT là tốt nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời,đúng đắn Theo các tác giả nước ngoài, tỉ lệ sống thêm 10 năm của UTGT thểbiệt hoá là > 90% và đối với ung thư thể không biệt hoá sống thêm trung bình

là một năm [40]

Về lâm sàng, UTGT thường biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớmhay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung thư biểu hiện rõ trên lâmsàng với đầy đủ tính chất ác tính Với vị trí tuyến giáp ở ngay trước cổ, chophép phát hiện sớm ngay từ khi khối u còn nhỏ, còn khu trú trong bao tuyến

để có thể tiến hành điều trị có kết quả tốt Nhưng thực tế hiện nay, bệnhthường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, hoặc điều trị lần đầu không hoànchỉh, do phần lớn bị nhầm giữa u lành và ung thư vì ở giai đoạn đầu triệuchứng lâm sàng thường nghèo nàn, không đặc hiệu, nên điều đó ảnh hưởngđến kết quả điều trị

Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về UTGT nhưng cáccông trình nghiên cứu còn Ýt, đặc biệt đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểucác yếu tố tiên lượng vẫn chưa có một công trình nào nghiên cứu một cáchđầy đủ, phân tích kết quả dùa trên những bệnh nhân có khám lại theo định kỳhoặc mới theo dõi một số Ýt bệnh nhân trong thời gian ngắn Như vậy sẽ khó

có được một cách nhìn nhận đúng đắn về thực trạng bệnh nhân sau điều trị

Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục đích:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của UTGT nguyên phát tại bệnh viện K từ tháng 01/1992 - 12/2000 góp phần cho chẩn đoán.

2 Nghiên cứu kết quả điều trị và tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng của UTGT.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp. 1.1.1 Phôi thai học [14, 15, 54]

Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nội bì) vàđược tạo nên bởi ba mầm

- Mầm giữa: Ở ngang mức cung mang thứ 2, trông như một thừng cong(đường giáp lưỡi) Phần trên tạo nên lỗ tịt (ở người trưởng thành, di tích của

nó là nhó lưỡi ở mòi nhọn của V lưỡi), phần giữa biến mất, phần dưới tồn tại

để tạo nên thuỳ giáp và tháp giáp Thường đường giáp lưỡi biến mất khi phôithai hai tháng tuổi Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ trên của eo giáp Cótrường hợp còn phần trên ở trong nền lưỡi, ở trên hoặc dưới xương móng, cókhi ở trong lồng ngực Trong các trường hợp này sẽ tạo ra tuyến giáp trạngphụ mà ta thường gọi là tuyến giáp lạc chỗ Sự lạc chỗ có thể là một tổ chứctuyến giáp hoàn chỉnh hoặc không điển hình Sự hiện diện của một khúctuyến igáp có thể di động với sự có mặt của một tuyến giáp bình thường, cóthể là đại diện của một cấu trúc tuyến giáp đơn độc Tháp giáp hay tuyến giáplạc chỗ vẫn có thể là điểm xuất phát của một tổn thương ác tính

- Hai mầm bên: Được sinh ra từ tói mang thứ 4, các tói mang này sẽ sinh

ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dưới xuất phát từ tói mang nội

bì thứ 3

1.1.2 Giải phẫu học [15, 37]

* Hình thể ngoài

Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trướcdưới của cổ Gồm hai thuỳ bên nối với nhau bởi eo giáp, đôi khi có tháp giáptách từ bờ trên của eo giáp

- Thuỳ bên: Hình tháp tam giác, có ba mặt Mặt trước ngoài liên quanvới cân cơ vùng dưới móng Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyếncận giáp Mặt trong liên quan với khí quản, thực quản (ở phía sau), với dâythần kinh quặt ngược mà chủ yếu là dây quặt ngược trái Do những liên quannày khi bị chèn Ðp do khối u sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng

- Eo giáp: Dính vào vòng sụn khí quản 2 - 3 nên nó chuyển theo thànhkhí quản khi ta nuốt Đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyếngiáp với các khối u khác ở cổ

+ Động mạch giáp dưới: Tách từ ĐM dưới đòn tới thuỳ giáp chia ra cácnhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp

- Tĩnh mạch: Các Tm của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trướcngoài mỗi thuỳ (giữa vỏ và bao giáp) Từ đây xuất phát các TM giáp trên và

TM giáp giữa đổ vào TM cảnh trong

* Hệ thống bạch huyết [6, 15, 37, 54]

Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến, từđây tân dịch dược đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên các ốnggóp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch:

- Các hạch trước và bên tĩnh mạch cảnh trong

- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước

Vì vậy trong UTGT hay gặp di căn hạch cảnh, cần quan tâm tới hạchtrung thất trước khá phổ biến Cần chú ý:

- Sù nối liền chặt chẽ với nhau của các chuỗi hạch cổ: Hạch cổ ngang,nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của Rouviere Do sự nốinày, UTGT có thể di căn cả hạch nhóm gai

- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và bạch huyết củatuyến giáp hình như có sự thông thương trực tiếp với nhau Điều này giảithích những trường hợp UTGT có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tươngđương với eo giáp)

????

1.1.3 Mô học [14, 19]

* Cải tạo đại cương:

Tuyến giáp được bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, từ vỏ xơ có cácvách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thuỳ, trongvách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh

Nhu mô tuyến giáp được tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòngnang chứa chất keo đặc biệt và một lưới mao mạch vây quanh các nang tuyến

* Cấu tạo vi thể:

- Các nang tuyến:

Thành các nang là líp biểu mô lót ngoài bởi màng đáy, tế bào nang cóthể hình khối vuông, trụ, dẹt tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào vàlíp tế bào này tạo ra mét khoang rỗng ở giữa chất keo có bản chất làglycoprotein (thyroglobulin)

Thực chất khi ta nói đến ung thư tuyến giáp là ta nói tới ung thư của líp

tế bào biểu mô của thành các nang tuyến

Các tế bào cận nang (tế bào C): Nằm rải rác hay họp thành đám, xen vàogiữa tế bào nang và màng đáy Các tế bào C tiết ra Calcitonin, chúng là nguồngốc gây ra ung thư tuyến giáp thể tuỷ

- Mao mạch:

Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xem giữa các tói tuyến và

có quan hệ mật thiết với các tói tuyến

????????

1.1.4 Sinh lý học [9]

Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (Tetraiodothyronin T4) và triiodothyronin (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọngđối với đời sống con người Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn liênhợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển não trong thời kỳbào thai và trong những năm đầu sau khi sinh Làm cơ quan sinh dục phát triển(khi cơ thể còn non), cơ quan sinh dục hoạt động (khi cơ thể trưởng thành)

-Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hoá vật chất của cơ thể, điềuhoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt và có ảnh hưởngtới nhịp độ của tim.

Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyến yên.TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3, T4, do vậy nếu TSH tăng thì T3, T4 sẽbài tiết nhiều

Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra Calcitonin là hormon thamg giatrong chuyển hoá canxi

1.2 Dịch tế học và nguyên nhân

1.2.1 Dịch tễ học:

- Ung thư tuyến giáp chhiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỷ lệ này caohơn ở các nước có bệnh phình giáp địa phương Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ởnam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn từ 2 - 3 lần, tỷ lệ này Ýt có sự khácbiệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân

cư thì tỷ lệ này coa hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ởPhilippin di cư đến Hawaii và Hoa Kỳ) [7]

- UTGT gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 - 20 tuổi và 40 - 65 tuổi,với tỉ lệ nam/nữ là 1/2 [7]

- Ở Mỹ, ước tính có khoảng 18.400 trường hợp mới mắc và 1.200 trườnghợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [52]

- Ở Việt Nam có số ước tính năm 2000, tỷ lệ mắc UTGT là 0,9% ở nam

và 2,5% ở nữ [2]

- Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTGT tính trên 100.000 dân ở một sốnước, vùng trên thế giới như sau [2, 26, 43]

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của một số nước, vùng trên thế giới.

5 Trung Quốc, Quảng Đông 1988 - 1992 0,1 0,5

- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iot trong thực phẩm, khi có uđơn nhân giáp trạng dễ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iot [7, 51]

- Gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hoặc u đa nhân giáp trạng

- Khoảng 20 - 25% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ có thể là do yếu tố ditruyền và do một loại gen bất thường gây ra [74]

- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự cố nhàmáy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự tăng UTGT [7, 51, 52].

- Các yếu tố khác như kích thchs TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow khiphát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, nhưng ảnh hưởng của yếu tố nàycòn chưa được sáng tỏ [33]

Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâuhơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư Trong cơ thể có hai loại gen cóliên quan đến ung thư là gen tiền ung thư và gen ức chế ung thư Thôngthường, gen tiền ung thư có tác dụng kích thích sự tăng sinh tế bào và tgen ứcchế ung thư có tác dụng kìm hãm Ở cơ thể bình thưòng, có một sự cân bằnggiữa hai loại gen đó Ung thư xảy ra ở gen tiền ung thư sẽ chuyển chúng thànhcác gen ung thư có khả năng làm tăng sinh tế bào không ngừng và nếu độtbiến xảy ra ở gen ức chế ung thư sẽ làm mất khả năng kìm hãm sự tăng sinh

tế bào của nó, hậu quả cũng làm cho tếbào tăng sinh một cách hỗn loạn Tuynhiên, không phải tất cả mọi đột biến ở hai loại gen nói trên dều có thể đượcnhân lên vì cơ thể còn có một loại gen thứ 3 đó là gen "canh gác" những gennày có vai trò sửa chữa những sai sót của chuỗi DNA xảy ra trong quá trìnhnhân đôi hoặc do các yếu tố bên ngoài như tia xạ, hoá chất gây ung thư, Nhờ có các gen sửa chữa mà các đột biến là không thẻ có, mặc dù trong cơthể có vô vàn lần nhân đôi của DNA và những sai sót rất có thể xảy ra, trừ khi

sự đột biến lại xảy ra chính tại các gen có vai trò sửa chữa này

Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung thư là gen p53, còn trongUTGT người ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư RET nằm trên NST

sè 10 trong ung thư thể nhó và thể tuỷ, gen RAS trong ung thư thể nang

Nhưng hiện nay chức năng của các gen này còn Ýt được biết, đang tiếptục nghiên cứu Việc nghiên cứu các bất thường phân tử gây ra UTGT có một

tầm quan trọng trong lâm sàng vì sù nhận định những yếu tố tăng trưởng cóliên quan đến sự tăng sinh của khối u, có thể sử dụng làm nền tảng cho cácbiện pháp điều trị mới [7, 33, 39, 74].

1.3 Sự phát triển của UTGT

- UTGT có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ Phân tích tỷ lệ sống toàn bộ không có

di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTGT [71, 74]

- UTGT phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúcxung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [7, 37, 41]

- Di căn: UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có

vị trí di căn khác nhau

+ Ung thư thể nhó thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cảkhi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán DIcăn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1 - 2% di căn xa ở thờiđiểm chẩn đoán [33, 39, 41, 52]

+ Ung thư thể nang Ýt cho di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đườngmáu tới phổi, xương Theo y văn, di căn hạch gặp 5 - 20% và di căn xa 2 - 5%

ở thời điểm chẩn đoán [7, 41]

+ Ung thư thể tuỷ cho di căn theo cả hai dường mạch máu và bạch huyết.+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗnhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn

- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trởlại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn

1.4 Đặc điểm bệnh học

1.4.1 Lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng:

- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, Ýt có giátrị Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp Điều quan trọng cầnghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.+ U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ýnhững u tuyến và nang cũng có thể to nhanh

+ Trường hợp xuất huyết trong u thường gây đau cấp tính và to nhanh.+ Ở thể giả viêm của UTGT, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt

- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốtvướng, khó thở, khàn tiếng Hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triểnnhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở

* Triệu chứng thực thể:

- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bềmặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt

- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ

- Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loéthoặc chảy máu

- Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).Hạch dãy cảnh, thường đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Với đặcđiểm hạch rắn, di động, không đau

- Mét số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Ở ngườitrẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTGT ngay cả khi không sê thấy u tuyến giáp,nhưng thực ra UTGT đã có thể có nhiều năm

- Mét số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiệnđược u giáp.

-* Siêu âm tuyến giáp: Là một xét nghiệm cần thiết, giúp:

Phân biệt u đặc với u nang Đánh giá chính xác kích thước u, giới hạnnhân, đơn nhân hay đa nhân Phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng khôngphát hiện được Siêu âm hướng dẫn việc chọc hót tế bào chính xác hơn, đặcbiệt là u nhá [33, 34]

* Chụp Xquang, cắt líp vi tính và cộng hưởng từ.

- Chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có chèn Ðpvào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không

- Chụp Xquang phổi, xương tìm tổn thương thứ phát

- Chụp cắt líp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn vịtrí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khảnăng phân biệt u lành và u ác

* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.

- Thường dùng I131

- Phần lớn UTGT không bắt phóng xạ I131 vào biểu hiện bằng nhân lạnh.Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành nang tuyến vì thế xét nghiệm này Ýt

có giá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhá

- Xạ hình toàn thân với I131 rất có Ých trong việc phát hiện di căn xa

* Chẩn đoán sinh học:

Định lượng Calcitonin, CEA trong máu đối với bệnh nhân ung thư thểtuỷ để biết bệnh còn sót lại, tái phát hay di căn khi chưa có biểu hiện lâmsàng và dùng xét nghiệm này để tầm soát những thành viên trong gia đình.Định lượng Thyroglobulin trong máu thường không phân biệt được u lànhhay ác tính

* Các xét nghiệm chức năng khác thường không có giá trị chẩn đoán.

1.4.3 Chẩn đoán

Để chẩn đoán UTGT cần phải kết hợp nhiều phương pháp: Hỏi kỹ tiền

sử bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cáchcẩn thận, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âmtuyến giáp, xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I131, để có thể chẩnđoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu

1.4.4 Giai đoạn bệnh

* Xếp loại TNM (UICC - 1997) [42]

- T: Khối u nguyên phát:

+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

+ To: Không có u nguyên phát

+ T1: U có đường kính lớn nhất  1cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

+ T2: U có đường kính lớn nhất trong khoảng 1 - 4cm, còn giới hạn ởtuyến giáp.

+ T3: U có đường kính lớn nhất > 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

+ T4: U có kích thước bất kì những xâm lấn vỏ bao tuyến giáp

+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng

+ No: Không di căn hạch vùng

+ N1: Di căn hạch vùng

N1a: Di căn hạch cổ vùng bên

N1b: Di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ đường giữa hoặc hạch cổđối bên hoặc hạch trung nhất

- M: Di căn xa

+ Mx: Không xác định được di căn xa

+ Mo: Không có di căn xa

+ M1: Di căn xa

* Giai đoạn bệnh

- Ung thư thể nhó và nang:

Giai đoạn I:Bất kỳ T, bất kỳ N, MoT BÊt kú T, bÊt kú N,

- Ung thư thể tuỷ:

Giai đoạn I:T T1, No, Mo

Giai đoạn II: T T2, No, Mo

T3, No, MoT4, No, MoGiai đoạn III:Bất kỳ T, N BÊt kú T, N1, MoGiai đoạn IV:Bất kỳ T, bất kỳ N, M BÊt kú T, bÊt kú N,M1

- Ung thư thể không biệt hoá

Tất cả các trường hợp đều ở giai đoạn IV

Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, bất kỳ M

1.5 Phân loại mô học và yếu tố tiên lượng

1.5.1 Phân loại mô học

UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, chúng xuất phát từ hai loại tếbào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch Với mỗi loại cấu