nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của test +1 và cân bằng 2 mắt trong khám khúc xạ ở lứa tuổi học sinh

Kỹ thuật này đã được sử dụng ở tất cả các nước trên thế giới trong quá trình khám khúc xạ để đảm bảo rằng điều tiết đã được kiểm soát tốt, đồng thời biết cách chỉnh lại số kớnh nếu một m

Tại Việt Nam, tật khúc xạ học đường đang là một vấn đề thời sự được

xã hội quan tõm Số học sinh có nhu cầu được khám khúc xạ và điều chỉnh kớnh ngày một nhiều [3], [5], [9], [12], [17] Tuy nhiên, rất nhiều học sinh bị tật khúc xạ nhưng chưa được chỉnh kính và trong số học sinh đeo kớnh, cũn nhiều trường hợp có số kớnh không phù hợp với tật khúc xạ, làm cho tật khúc

xạ tăng độ nhanh, đồng thời ảnh hưởng đến các hoạt động học tập và sinh hoạt

Vấn đề cần thiết là phát hiện sớm tật khúc xạ ở lứa tuổi này và có những phương pháp khám khúc xạ chính xác để tránh những trường hợp không được chỉnh khúc xạ đúng mức, nhằm giảm thiểu những ảnh hưởng xấu tới đời sống sinh hoạt và học tập của các em học sinh [10], [17], [21]

Ở trẻ em, lực điều tiết của mắt rất lớn [2], [7], [8], [10], [21] Việc khám cho trẻ em không đơn giản và dễ dàng như ở người lớn vì đối tượng này

có những đặc thù riêng, tõm sinh lý có thể chưa ổn định và phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan cũng như khách quan Mục đích chính của khám khúc

xạ là đưa ra được một công thức kớnh cho thị lực tốt và người đeo thấy thoải mái, dễ chịu

Test +1 và cân bằng 2 mắt là những kỹ thuật kinh điển đơn giản, dễ thực hiện trong quá trình khám khúc xạ để chắc chắn rằng điều tiết đã được gión khi mắt nhìn xa, từ đó giúp có được số kớnh chớnh xác [7], [10], [21]

Kỹ thuật này đã được sử dụng ở tất cả các nước trên thế giới trong quá trình khám khúc xạ để đảm bảo rằng điều tiết đã được kiểm soát tốt, đồng thời biết cách chỉnh lại số kớnh nếu một mắt hoặc cả hai mắt vẫn chưa gión điều tiết [10], [33], [38] Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, kỹ thuật này đã được chú ý hơn và được sử dụng tại một số bệnh viện, trung tõm mắt, tuy nhiên chưa được áp dụng rộng rói và cũng chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của kỹ thuật này trong khám khúc xạ và chỉnh kớnh, đặc biệt ở trẻ em lứa tuổi học sinh, đối tượng điều tiết và thay đổi khúc xạ nhiều nhất.Trước những vấn đề vừa nêu trên, chúng tôi đã thực hiện đề tài:

“Nghiờn cứu hiệu quả lâm sàng của test +1 và cân bằng 2 mắt trong khám khúc xạ ở lứa tuổi học sinh”.

TỔNG QUAN1.1 MẮT GIẢN LƯỢC

Công suất khúc xạ của giác mạc chiếm khoảng 2/3 tổng công suất khúc xạ của mắt (khoảng 60 điốp), phần công suất còn lại thuộc về thể thủy tinh và các mặt phân cách trong nhãn cầu Trong thực hành, có thể đơn giản hóa nhãn cầu dưới dạng một con mắt sơ đồ trong cú cỏc cơ điểm: 2 tiêu điểm, 2 điểm chính,

và 2 điểm nút Do các điểm chính và các điểm nút rất gần nhau nên có thể đơn giản hóa hơn thành con mắt giản lược trong đó quang hệ của mắt được coi như

là một mặt khúc xạ đơn với các thông số sau (Hình 1.1) [7], [8], [20], [21]

− Bán kính độ cong: 5,73 mm

− Tiêu tuyến trước: -17,05 mm

− Tiêu tuyến sau: 22,78 mm

− Điểm nút: cách mặt sau giác mạc 5,65 mm và cách võng mạc 17 mm

− Công suất: +58,6 D

Hình 1.1 Mắt giản lược

Cặp điểm liên hợp là 2 điểm trên trục thị giác trong đó một vật nằm trên một điểm sẽ hiện ảnh ở điểm kia Cặp điểm liên hợp tiêu biểu là viễn điểm và hoàng điểm Ở mắt chính thị, viễn điểm nằm ở vô cực Ở mắt có tật khúc xạ, viễn điểm không nằm ở vô cực Nếu quang hệ của mắt khúc xạ quá mạnh so với độ dài trục nhãn cầu thỡ cỏc tia sáng sẽ hội tụ trước võng mạc (tật cận thị), ngược lại nếu quang hệ của mắt khúc xạ yếu so với độ dài trục nhãn cầu thì các tia sáng sẽ hội tụ ở sau nhãn cầu (tật viễn thị) Cận thị và viễn thị được gọi là tật khúc xạ cầu vì mặt giác mạc có hình chỏm cầu (bán kính độ cong bằng nhau ở mọi kinh tuyến) [1], [2], [8], [21]

Nếu mặt giác mạc không phải hình cầu (bán kính độ cong ở các kinh tuyến không bằng nhau) thỡ cỏc tia sáng sẽ không hội tụ ở một điểm, mắt được gọi là loạn thị [8], [14], [45] Ở mắt loạn thị, giác mạc có một bán kính cong lớn nhất và một bán kính cong nhỏ nhất vuông góc với nhau Kinh tuyến

có bán kính cong nhỏ nhất sẽ hội tụ các tia sáng ở phía trước, kinh tuyến có bán kính cong lớn nhất sẽ hội tụ các tia sáng ở phía sau, do đó tiêu điểm của mắt loạn thị không phải là một điểm mà là một khoảng dài (khoảng Sturm)

Cận thị có thể do:

- Trục nhãn cầu dài hơn bình thường Loại này gọi là cận thị do trục

- Độ cong của giỏc mạc và/ hoặc thể thuỷ tinh cao quá, do đó công suất khúc xạ tăng lên Loại này được gọi là cận thị do khúc xạ

1.2.1.2 Triệu chứng

Triệu chứng chính của cận thị là nhìn xa mờ trong khi nhìn gần bình thường, một số biểu hiện khác như thường nheo mắt khi nhìn xa, đọc sách ở khoảng gần hơn Trong cận thị bệnh lí (độ cận thị cao, tiến triển liên tục) thường có những biến đổi của nhãn cầu (giãn lồi cực sau, teo hắc võng mạc) hoặc biến chứng (hóa lỏng dịch kính, teo hoàng điểm, bong võng mạc) [7], [8], [36]

1.2.1.3 Điều chỉnh kính: cận thị được điều chỉnh bằng kính cầu âm (kớnh

 Viễn thị biểu hiện: độ viễn thị đo được khi khám lâm sàng mà không

làm liệt điều tiết

 Viễn thị ẩn: viễn thị được che lấp bởi điều tiết, chỉ thể hiện khi làm liệt

thể mi hoặc ở người già

 Viễn thị toàn phần: tổng của viễn thị biểu hiện và viễn thị ẩn.

1.2.2.2 Triệu chứng: Bệnh nhân viễn thị thường khó chịu khi nhìn gần, nhất

là có đau đầu (ở vựng trỏn, thái dương, quanh mắt) Đôi khi mờ mắt do co quắp điều tiết hoặc lác trong do rối loạn điều tiết qui tụ [7], [10], [29], [41]

1.2.2.3 Điều chỉnh kính: viễn thị được điều chỉnh bằng kính cầu dương

Khi các mặt khúc xạ của mắt không có cùng một độ cong ở tất cả các kinh tuyến thì được gọi là bề mặt loạn thị [1], [2], [7], [21], [23], [30] (Hình1.2.3)

Mặt trước giác mạc là mặt khúc xạ chính gây ra loạn thị

Loạn thị đều (kinh tuyến giác mạc có công suất cao nhất vuông góc

với kinh tuyến công suất thấp nhất) được phân chia thành 2 loại chính:

- Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc có khúc xạ mạnh hơn kinh tuyến ngang.

- Loạn thị ngược: kinh tuyến ngang có khúc xạ mạnh hơn kinh tuyến dọc.

Phân loại theo vị trí của 2 tiêu tuyến đối với nhau và với võng mạc:

 Loạn thị đơn: một tiêu tuyến ở trước hoặc sau võng mạc, tiêu tuyến kia

ở trên võng mạc

 Loạn thị kép: cả hai tiêu tuyến ở trước hoặc sau võng mạc.

 Loạn thị hỗn hợp: một tiêu tuyến ở trước võng mạc, một tiêu tuyến ở

sau võng mạc

Loạn thị không đều thường do các bệnh ở mắt như tật giác mạc hình chóp,

mộng thịt, các tổn thương choán chỗ trong hốc mắt…

1.2.3.3 Điều chỉnh kính: các loạn thị đều được chỉnh bằng kính trụ

Ví dụ: kinh tuyến ngang cho ảnh nằm trước võng mạc cd (hình 1.4a) được chỉnh bằng một kính trụ trục dọc (Hình 1.4b)

Hình 1.4a Mắt loạn thị cận đơn:

tiêu điểm không ở trên võng mạc

Hình 1.4b Kính trụ đưa tiêu điểm về trên võng mạc

Loạn thị không đều thường khó hoặc không điều chỉnh được bằng đeo kớnh

1.3. CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH KHÚC XẠ CỦA QUANG HỆ MẮT

Tình trạng khúc xạ của mắt được quyết định bởi công suất giác mạc, công suất thể thủy tinh, độ dài trục nhãn cầu trước sau, độ sâu tiền phòng, khả năng điều tiết của mắt… Trong đó giác mạc, thể thủy tinh và trục nhãn cầu là

Bình thường giác mạc là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong, khi mặt trước giác mạc thay đổi làm cho nó không còn là một chỏm cầu đồng đều ở tất cả các kinh tuyến thì gây ra loạn thị

Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý với độ loạn thị nhỏ hơn 0,50D, độ loạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược của thể thủy tinh [2], [7], [8]

Độ cong mặt sau giác mạc cũng không đồng đều, thay đổi tùy theo từng người và độ tuổi Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải được chỉnh kính

1.3.1.2 Thể thủy tinh:

Thể thủy tinh là một thấu kính hai mặt lồi với bán kính cong khác nhau Công suất thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thủy tinh gần như một quả cầu trũn nờn công suất hội tụ rất cao có thể đến 42D, sau đó giảm dần cho đến tuổi trưởng thành còn từ 16D đến 20D [7], [14], [27]

do cơ chế điều tiết Khi điều tiết tối đa, bề dày thể thủy tinh tăng thêm 0,28mm, bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm còn 5,33mm, làm cho công suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14D [18], [41].

Thể thủy tinh có thể thay đổi kích thước để tăng công suất, do đó nú cú vai trò quan trọng trong quá trình điều tiết của mắt [7], [8]

Trẻ sơ sinh có độ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, khi trẻ được 8 tuổi thì độ dài trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24mm, tương đương với người trưởng thành và lúc đó mắt trở thành chính thị [53]

1.3.1.4 Độ sâu tiền phòng:

Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều đến công suất khúc xạ của mắt như giác mạc, thể thủy tinh và độ dài trục nhãn cầu nhưng nó cũng góp phần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu [53] Độ sâu tiền phòng cũng thay đổi theo tình trạng khúc xạ của mắt và theo tuổi: ở mắt viễn thị và mắt người già tiền phòng thường nông hơn so với mắt cận thị và chính thị [7]

1.3.2 Sự điều tiết của mắt và ảnh hưởng của điều tiết đến tật khúc xạ ở trẻ em.

1.3.2.1 Sự điều tiết của mắt

Định nghĩa điều tiết

Điều tiết là cơ chế giúp cho mắt tăng công suất khúc xạ bằng cách thay đổi hình dạng thể thủy tinh để ảnh của vật luôn hiện trờn vừng mạc [1], [2]

Mắt chính thị khi nhìn vật ở xa, các tia sáng song song sẽ hội tụ trên võng mạc tạo nên một hình ảnh rõ nét Khi đưa vật lại gần mắt nếu chỉ xét về mặt quang học thỡ cỏc tia sáng sẽ hội tụ ở sau võng mạc, ảnh thu được sẽ bị nhòe nhưng trên thực tế mắt chúng ta vẫn nhỡn rừ thậm chí còn rõ hơn do kích thước của ảnh lớn, đó là nhờ có sự điều tiết của mắt [7], [8], [21]

Mắt có khả năng làm rõ, làm xuất hiện trên trung tâm võng mạc ảnh của vật sáng, dù vật sáng ở vị trí bất kỳ nào trong khoảng từ viễn điểm đến cận điểm, khả năng đó được gọi là chức năng điều tiết của mắt Nếu không, ảnh của một vật đặt gần mắt trong khoảng từ viễn điểm đến cận điểm sẽ nằm

ở phía sau võng mạc, mắt không thể nào nhỡn rừ được vật đó [1], [2], [7], [8]

Cơ chế điều tiết

Có nhiều thuyết về cơ chế điều tiết như thuyết Helmholtz, thuyết hiện đại, cơ chế thần kinh nhưng các thuyết đều thừa nhận khi điều tiết do có sự buụng gión lực căng của bao thể thủy tinh để làm tăng độ dầy và giảm bớt bán kính cong của thể thủy tinh [7], [8] Theo Gullstrand khi không điều tiết bán kính cong mặt trước thể thủy tinh là 10mm khi điều tiết giảm xuống còn 5,33mm do đó làm tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh từ 19D lên 33D, nâng tổng công suất khúc xạ của mắt từ 58,64D lên 70,57D

Yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động điều tiết của mắt là sự đàn hồi của thể thủy tinh và trương lực cơ thể mi [1], [47], [51] Ở người già, nhân xơ hóa

thay đổi bề dày và bán kính cong của thể thủy tinh Ngược lại khi cơ thể mi bị liệt (như khi tra thuốc liệt điều tiết) thì thể thủy tinh dự cũn khả năng đàn hồi tốt cũng không tự thay đổi được độ dày và bán kính cong để nâng công suất khúc xạ Do vậy khi điều tiết phải có sự phối hợp hài hòa của thể thủy tinh và

Biên độ điều tiết: là khả năng điều tiết tối đa của mắt được tính theo số

điốp thay đổi công suất khúc xạ của thể thủy tinh khi điều tiết [7], [18] Biên

độ điều tiết giảm dần theo tuổi, biên độ điều tiết trung bình ở tuổi 40 khoảng 6,00D, dưới 40 tuổi, cứ 4 năm thì biên độ điều tiết giảm đi 1,00D Trên 40 tuổi điều tiết giảm nhanh hơn, đến 48 tuổi thì 4 năm giảm 0,50D

Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng điều tiết

- Tuổi: Ở trẻ em, lực điều tiết rất mạnh, biên độ điều tiết rất lớn (14D) [2], [8], [36], [42] nên cận điểm rất gần mắt Khi tuổi tăng, sức điều tiết và biên độ điều tiết giảm dần, cận điểm ngày càng xa mắt Biên độ điều tiết giảm dần không hồi phục theo tuổi do giảm khả năng đàn hồi của thể thủy tinh gọi

là hiện tượng lão thị [1], [7], [51] Thường sau khoảng 40 tuổi khả năng điều tiết giảm nhanh nên bệnh nhân đọc sách và nhìn gần thấy mờ nhưng nhìn xa vẫn rõ Do đó bệnh nhân chỉ cần phải điều chỉnh thị lực nhìn gần bằng kính hội tụ [9], [20], [42] Sau khoảng 75 tuổi thì mất hẳn khả năng điều tiết

- Quá trình bệnh lý: chức năng điều tiết có thể bị ảnh hưởng, bị giảm hoặc bị liệt do một số bệnh toàn thân hoặc do bệnh tại mắt như : bạch hầu, glocom, đái tháo đường [2], [21]…

- Các thuốc: một số thuốc có thể làm mắt bị liệt điều tiết như Atropin 0,5% - 4%, Cyclopentolate 1%, Homatropin 1% Một số thuốc gõy gión đồng tử nên làm giảm chức năng điều tiết mắt như Mydrin P, cao dán chống say xe …[1], [2] [37], [46]

Bảng 1.1 Biên độ điều tiết trung bình theo tuổi [7]

Tuổi Biên độ điều tiết (D) Cận điểm (cm)

1.3.2.2 Ảnh hưởng của điều tiết đối với tật khúc xạ ở trẻ em

Khi nhìn gần, mắt sẽ phải điều tiết Đặc biệt, lực điều tiết ở trẻ em rất mạnh Nếu sử dụng mắt nhìn gần liên tục, kéo dài khiến mắt phải thường xuyên điều tiết, lõu ngày có thể gõy nên co quắp điều tiết dẫn đến cận thị giả [7], [19], [49] Giả cận thị là một rối loạn chức năng điều tiết của mắt khiến cho các tia sáng khi đi qua quang hệ mắt bị hội tụ ở tiêu điểm trước võng mạc giống như trường hợp cận thị thật [8], [21], [42] Hiện tượng giả cận thị cũng

có thể xảy ra khi mắt bị viễn thị mà không được chỉnh kớnh, phải cố gắng điều tiết quá độ Nếu khám và cấp kính cận cho những trẻ em này, nỗ lực điều tiết càng gia tăng hơn, dẫn đến gia tăng độ cận thị giả, khiến trẻ nhức mắt, đau đầu nhiều [10], [11], [41], [43]

Biên độ điều tiết ở trẻ em rất lớn, tối đa 14D [2], [21], [36] nên trong những trường hợp viễn thị nhẹ, mắt vẫn có thể điều tiết để nhỡn rừ Vì vậy, hiếm khi trẻ em được đưa đến khám vì viễn thị nhẹ Ở những mắt này, khi thể

mi điều tiết quá mức (co quắp điều tiết) sẽ xảy ra bù trừ độ viễn thị, làm cho mắt đó trở thành chính thị giả, thậm chí cận thị giả [10], [31]

Điều tiết không làm cho mắt cận thị nhìn xa rõ do khi một mắt cận thị không chỉnh kớnh nhỡn một vật ở xa và điều tiết, tiêu điểm càng xa võng mạc hơn, vũng nhũe trờn võng mạc lớn hơn, vì vậy nhìn càng mờ hơn [10], [2]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO KHÚC XẠ LÂM SÀNG

Đo khúc xạ là phương pháp xác định tình trạng khúc xạ của mắt bệnh nhân, từ đó biết được công suất kính để điều chỉnh tật khúc xạ Trên lâm sàng,

đo khúc xạ bao gồm các bước sau [2], [8], [10], [28], [39]:

 Đo khúc xạ khách quan: soi bóng đồng tử hoặc dùng khúc xạ kế tự động

để biết tật khúc xạ loại nào (cận thị, viễn thị, loạn thị) và mức độ tật khúc

xạ, tuy nhiên kết quả đo có thể không là công suất khúc xạ mang lại thị lực cao nhất [7], [8], [23]

bệnh nhân với các mắt kính thử khác nhau Bệnh nhân lựa chọn công suất

và trục kính cho phép nhỡn rừ nhất Phương pháp này có thể kém chính xác hoặc không thực hiện được ở trẻ nhỏ hoặc những bệnh nhân phối hợp không tốt [12], [13], [40]

 Cân bằng hai mắt và test +1: là bước cuối cùng, nó xác định xem điều tiết

của 2 mắt cú gión đều nhau không và gión hết chưa [9], [38], [48]

1.4.1 Đo khúc xạ khách quan

1.4.1.1 Phương pháp soi bóng đồng tử

Soi bóng đồng tử là phương pháp đo khúc xạ khách quan, nó cho phép đánh giá khúc xạ của toàn bộ quang hệ của mắt Soi bóng đồng tử có thể thực hiện ở mắt đó dựng thuốc liệt điều tiết hoặc không cần liệt điều tiết [7], [8], [10], [36]

Soi bóng đồng tử là phương pháp đo khúc xạ chính xác, nhất là đối với trẻ em và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác, thần kinh là những đối tượng khó hợp tác nếu sử dụng các phương pháp chủ quan hay khúc xạ kế tự động Trẻ em có lực điều tiết mạnh, khả năng tập trung và định thị mục tiêu khi soi bóng đồng tử, do đó nờn dựng thuốc làm liệt điều tiết mắt để việc đo

dễ dàng và thuận lợi hơn

Phương pháp soi bóng đồng tử ngày càng được sử dụng rộng rãi vì đơn giản, thực hiện được ở nhiều nơi và có giá trị chẩn đoán tốt

 Dụng cụ

Máy soi bóng đồng tử (hiện nay phổ biến là loại cú chựm sỏng hỡnh khe) cấu tạo gồm 2 thành phần chính: hệ thống chiếu sáng và hệ thống quan sát [7], [10], [18], [36]

Hộp thử kính hoặc thước Parent

Nhược điểm là bản thân máy có thể gây ra độ viễn thị sai lệch từ +0,75D đến +1,25D và kết quả đo phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuộc về bệnh nhân như tư thế khi ngồi khám (chớp mắt nhiều, bờ mi và lông mi che lấp mắt, khe mi, đồng tử co nhỏ dưới 2mm), tâm lý bệnh nhân không ổn định [13], [18], [36]

1.4.2 Đo khúc xạ chủ quan

1.4.2.1 Các bước thực hiện đo khúc xạ chủ quan

Đối với tật khúc xạ cầu đơn giản, việc đo khúc xạ chủ quan có thể thực hiện một cách dễ dàng theo các bước sau [2] ,[8], [10], [36]:

- Đặt gọng kính thử vào mắt bệnh nhân, điều chỉnh khoảng cách đồng

tử thích hợp để tâm của kính ngang tâm đồng tử

- Thử lần lượt từng mắt, mắt phải thử trước trong khi che mắt trái

- Kiểm tra thị lực không có kính, sau đó lần lượt đặt vào từng mắt kính cầu (dương hoặc õm) công suất tăng dần từ 0,25 D đến 0,50 D đến khi mắt đạt được thị lực tốt nhất Nếu mắt viễn thị, chọn số kính cộng cao nhất cho thị lực tối đa Nếu mắt cận thị, chọn số kính trừ thấp nhất cho thị lực tối đa [7], [8], [10], [21], [41] Nếu bệnh nhân thấy khó phân biệt thì cần dùng 2 đến 3 mắt kính và thay đổi theo thứ tự khác nhau để chọn đúng công suất thích hợp cho thị lực tốt nhất

Đo khúc xạ chủ quan thường được thực hiện phối hợp với các phương pháp test +1, mặt đồng hồ loạn thị, kính trụ chéo Jackson, và thử nghiệm lưỡng sắc

1.4.2.2 Ảnh hưởng của điều tiết đối với khúc xạ chủ quan

Khúc xạ chủ quan đo được cho trẻ em có thể không chớnh xác do ảnh hưởng của điều tiết [2] [13], [19], [43]

 Ở viễn thị, kết quả đo khúc xạ có thể thấp hơn nhiều so với thực tế Nếu dựa vào kết quả này, bệnh nhõn sẽ được cho kớnh chưa đủ số

 Ở cận thị, kết quả đo khúc xạ có thể cao hơn thực tế Vì vậy, bệnh nhõn

sẽ được cho kớnh quá mức

 Bệnh nhân có vẻ có loạn thị, mặc dù trên thực tế không phải như vậy.Khi đo khúc xạ chủ quan, dễ có khả năng bệnh nhân được cho kính công suất quá trừ, bởi vì thêm một ít công suất trừ có thể không làm giảm thị lực [7], [10], [47]

Khi đo khúc xạ chủ quan, khó có hiện tượng cho bệnh nhân kính công suất quá cộng, bởi vì thị lực nhìn xa sẽ mờ nếu thờm kớnh cộng quá mức [7], [10], [47] Bệnh nhân sẽ cho biết thị lực xa kém hơn

Có 2 cách để giúp không cho kính công suất quá trừ là giữ cho điều tiết của bệnh nhân được giãn và kiểm tra đã không cho kớnh quỏ trừ [10], [41]

* Giữ cho điều tiết được giãn

Bắt đầu đo khúc xạ chủ quan bằng kính cộng trước kính trừ vì nếu đặt một kính trừ trước một mắt không cận thị hoặc mắt cận thị đã được chỉnh kính bao giờ cũng làm cho mắt điều tiết [7], [8], [10], [33], [51] Thị lực sẽ không đổi hoặc tốt hơn khi đặt kính cộng trước một mắt viễn thị và sẽ giảm khi đặt trước một mắt cận thị

Khi thử kớnh trên mắt viễn thị, đặt mắt kính thứ hai vào gọng thử trước khi bỏ kính thứ nhất ra Khi thử mắt cận thị nên lấy mắt kính thứ nhất ra khỏi gọng thử trước khi đặt mắt kính thứ hai vào [10], [21], [49]

Bao giờ cũng cho kính trừ thấp nhất hoặc kính cộng cao nhất cho thị lực tốt nhất [7], [8], [33]

Khi giữ kính trừ trước mắt bệnh nhân, nếu bệnh nhân núi kớnh làm cho mọi vật trông nhỏ hơn, sẫm hơn, xa hơn, hoặc nhìn bảng thị lực không rõ thờm thỡ khụng thờm kớnh trừ [8], [10], [33].

Kính +1,00D làm cho thị lực giảm đi ít nhất 2 dòng (xem phần 1.5) Nếu thị lực không giảm, tiếp tục thờm kính cộng đến khi thị lực giảm hơn 2 dòng, sau đó giảm kính theo từng bậc + 0,25D đến khi đạt thị lực tốt nhất [8], [10], [33], [48]

1.4.2.3 Đo khúc xạ khách quan sau khi tra thuốc làm liệt điều tiết.

Sau khi mắt đã liệt điều tiết, đo khúc xạ khách quan bằng khúc xạ kế tự động hoặc soi bóng đồng tử Kết quả đo sẽ định hướng cũng như đưa ra mức giới hạn cho số đo khúc xạ chủ quan của bệnh nhân [7], [8], [21]

Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo rằng tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán khúc xạ ở trẻ em là soi bóng đồng tử cộng với đo khúc xạ chủ quan Đo khúc

xạ chủ quan cộng với đo khúc xạ bằng khúc xạ kế tự động trên mắt có làm liệt điều tiết là một giải pháp thay thế khi cần thiết [41]

1.5 CÂN BẰNG HAI MẮT VÀ TEST + 1

Mục tiêu của việc làm này là chúng ta kiểm tra xem đã kiểm soát được điều tiết chưa khi đo khúc xạ, đồng thời biết cách chỉnh lại số kính nếu điều tiết của một mắt hoặc hai mắt vẫn chưa giãn [10], [21], [33], [38]

Để tránh điều tiết, chúng ta dùng một kính cầu dương +1,00 D đặt trước mắt để làm giãn điều tiết, sau đó giảm dần công suất kính này để đạt được thị lực tốt nhất [10], [21], [33]

1.5.1 Định nghĩa cân bằng hai mắt

Khi thực hiện cõn bằng khúc xạ, chúng ta muốn chắc chắn rằng cả hai mắt đã gión điều tiết với mức độ giống nhau khi thử kớnh cho hai mắt

Cần phải cõn bằng hai mắt để cho bệnh nhõn có thị lực bằng nhau ở cả hai mắt, cũng như cho bệnh nhõn nhìn dễ chịu nhất [10], [38], [48]

Có thể không cân bằng thị lực nếu một mắt không có thị lực tốt bằng mắt kia, thí dụ một mắt bị đục thể thuỷ tinh Do đó, nếu cố “cõn bằng” bằng cách làm cho thị lực bằng nhau thì tất cả những điều chúng ta có thể làm là giảm thị lực ở mắt tốt xuống đến bằng mức thị lực của mắt kém hơn [10], [33], [38]

 Ở mắt viễn thị, kết quả đo thường thấp hơn so với thực tế, do đó bệnh nhõn sẽ được cho kớnh chưa đủ số

 Ở mắt cận thị, kết quả đo thường cao hơn thực tế, đo đó bệnh nhõn sẽ được cho kớnh trừ quá mức

Test +1 được sử dụng để chắc chắn rằng điều tiết được gión và chúng

ta không cho kớnh quá trừ hoặc kớnh chưa đủ cộng [10], [21], [33], [38], [47]

- Đo thị lực xa 2 mắt (bệnh nhõn mở cả 2 mắt) với kớnh nhìn xa tối ưu.

- Nói với bệnh nhõn rằng các mắt kớnh sắp đặt vào sẽ làm cho mắt nhìn

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Trẻ em trong độ tuổi đi học (6 – 18 tuổi) đến khám và đo kính tại phòng khám khúc xạ - bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang cú các bệnh về mắt ảnh hưởng đến thị lực: bệnh lý giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính, đáy mắt, thị thần kinh, rung giật nhãn cầu, các bệnh bẩm sinh di truyền…

- Bệnh nhân lác, nhược thị

- Các trường hợp phối hợp không tốt khi khám khúc xạ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tình hình tật khúc xạ và các biến số theo phương pháp mô tả cắt ngang

) 1

(

d

p p

Z

− α

- p: tỉ lệ đáp ứng test +1, do chưa có kết quả nghiên cứu và đánh giá trước đõy nên chọn p = 0,5 để n lớn nhất

- Độ chớnh xác mong muốn là 95%

- Sai số mong muốn d = 5%

n: cỡ mẫu tối thiểu tính ra = 385 mắt

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 195 bệnh nhân (390 mắt)

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chúng tôi phân bố các đối tượng nghiên cứu theo các nhóm tuổi để thuận lợi cho việc nghiên cứu đánh giá tật khúc xạ và sự điều tiết của mắt

• Từ 6 – 10 tuổi: tiểu học

• Từ 11 – 14 tuổi: trung học cơ sở

• Từ 15 – 18 tuổi: trung học phổ thông

Bệnh nhõn được chọn ngẫu nhiên theo các tiêu chuẩn đã đề ra và theo trình tự thời gian đến khám trong thời gian nghiên cứu

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

Phân loại

Phương phápĐặc điểm

Tính theo nămNam/NữCó/khôngTheo điốp

HỏiHỏiHỏiĐoMục tiêu 1:

- Đáp ứng test +1 theo các tính chất

- Khúc xạ đo bằng soi bóng đồng tử

Rời rạcRời rạcRời rạc

Nhị phân

Rời rạc

Theo phân loại Theo điốpTheo điốp

Có/không

Theo điốp

Đo KhámKhám

- Khúc xạ đo bằng khúc xạ kế tự động sau khi tra thuốc làm liệt điều tiết

- Sử dụng kết quả đo khúc xạ chủ quan với test +1

- Máy chiếu thử thị lực.

- Hộp thử kính và kính lỗ

- Khúc xạ kế tự động

- Máy soi bóng đồng tử hình khe

- Sinh hiển vi và đèn soi đáy mắt

- Thuốc liệt điều tiết: Cyclogyl 1%

4 Thực hiện test +1 và cân bằng 2 mắt

5 Tra thuốc làm liệt điều tiết: cyclopentolate 1% (Cyclogyl 1%)

6 Đo khúc xạ bằng khúc xạ kế tự động sau liệt điều tiết

7 Khám mắt và soi đáy mắt

8 Soi bóng đồng tử sau liệt điều tiết

Các kết quả khám được ghi vào phiếu thu thập thông tin nghiên cứu

 Khám thị lực

Bệnh nhân ngồi nghỉ trong phòng thử thị lực với ánh sáng yếu từ 5 đến

- Bệnh nhân tỳ cằm lên giá đỡ, trán áp sát thanh ngang tỳ trán Người

đo điều chỉnh giá đỡ cằm lên xuống sao cho khe mi ngang hàng với vạch đánh dấu ở thõn mỏy

- Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng vào ống kính, không chớp mắt, đảo mắt

- Điều chỉnh máy sao cho vòng ngắm trùng giữa tâm giác mạc và rõ nét Đo mỗi mắt ít nhất 3 lần để lựa chọn giá trị thích hợp [13], [18], [19] và ghi vào phiếu thu thập thông tin

 Đo khúc xạ chủ quan

- Thử kính cầu phân kỳ (kính trừ) hoặc hội tụ (kính cộng) theo nguyên tắc: số kính cầu phân kỳ thấp nhất hoặc số kính cầu hội tụ lớn nhất cho thị lực tối đa

- Thử kính cầu đơn thuần hoặc kính cầu phối hợp với kính trụ

 Test +1 và cân bằng hai mắt

Thị lực 2 mắt giảm

từ 2 – 4 dòng Thị lực không giảm hoặc giảm 1 dòng

Thêm kính +0,25D vào cả 2 mắt, đo lại thị lực 2 mắt

Thị lực không giảm hoặc giảm 1 dòng

Thêm kính +0,25D vào mắt có thị lực tốt

Hình 2.1 Các bước thực hiện test +1 và cân bằng hai mắt

 Tra thuốc liệt điều tiết cyclopentolate % ( Cyclogyl 1%)

- Nhỏ mắt 3 lần, mỗi lần 1 giọt, cách nhau 10 phút

- Sau 20 phút tính từ lần nhỏ cuối cùng tiến hành soi bóng đồng tử

 Đo khúc xạ bằng khúc xạ kế tự động sau tra thuốc liệt điều tiết

Sau 20 phút nhỏ thuốc lần cuối, kiểm tra thấy đồng tử đó gión hoàn toàn thì tiến hành đo lại khúc xạ bằng khúc xạ kế tự động Mỗi mắt được

đo ít nhất ba lần Ghi kết quả đo vào phiếu thu thập thông tin

 Khám mắt và soi đáy mắt

Tất cả bệnh nhân sau khi đã đo khúc xạ sau liệt điều tiết bằng khúc xạ

kế tự động đều được khám mắt và soi đáy mắt để loại trừ các nguyên nhân khỏc gõy giảm thị lực như bệnh lý giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính, đáy mắt, thị thần kinh, lác, nhược thị, rung giật nhãn cầu, các bệnh bẩm sinh di truyền

có thể ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu

 Soi bóng đồng tử sau tra thuốc liệt điều tiết

- Nên làm trong điều kiện ánh sáng yếu để giảm tình trạng co đồng tử Bệnh nhân ngồi trước mặt người khám, và mắt nhìn qua tai người khám hướng vào một vật tiêu ở xa

- Đặt kớnh bù khoảng cách đo vào gọng thử trước khi bắt đầu soi bóng đồng tử Trên lâm sàng thường sử dụng khoảng cách đo 50 cm, do đó thêm kớnh +2,00D [9], [18], [49]

- Người khám nhìn qua thị kính của máy và hướng chựm sỏng vào đồng tử bệnh nhân, quét nhẹ qua đồng tử theo các hướng dọc, ngang, trung

gian (nếu có loạn thị) và đánh giá các yếu tố của bóng đồng tử: hướng chuyển động, tốc độ, độ sáng, và độ rộng [8], [18], [28].

- Dựng các mắt kính rời (lắp trên gọng kính thử) hoặc sử dụng thước Parent đặt trước gọng kính thử và thay đổi công suất kính đến khi thấy bóng tỏa lan

- Sau khi kiểm tra điểm trung hoà, người khám bỏ kớnh bù khoảng cách đo trên gọng thử đi, ta sẽ có công suất khúc xạ của bệnh nhõn [8], [18]

2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu

2.2.6.1 Các chỉ số về đặc điểm bệnh nhân

- Tuổi: chia làm 3 nhóm: 6 – 10 tuổi, 11 – 14 tuổi, 15 – 18 tuổi

- Giới: chia làm 2 nhóm: nam và nữ

- Đeo kính: chia làm 2 nhóm: đeo kính và chưa đeo kính

- Thị lực: chia các mức độ < 1/10, từ 1/10 đến 10/10 Đo thị lực nhìn xa khụng kớnh, với kính cũ của bệnh nhân, thử kính chủ quan, kính sau test +1

- Các trường hợp có mức độ sai lệch khúc xạ giữa khúc xạ chủ quan và khúc

xạ sau test +1 > 0,25D được coi là có đáp ứng với test +1

Mức sai lệch khúc xạ 0,25D được coi là sai lệch ít, mức sai lệch từ 0,50D đến 0,75D là mức sai lệch trung bình, mức sai lệch từ 1,00 trở lên là mức sai lệch nhiều

2.2.6.3 Các chỉ số khúc xạ khách quan

Số đo khúc xạ khách quan đo bằng khúc xạ kế tự động trước và sau tra thuốc liệt điều tiết, soi bóng đồng tử được ghi vào phiếu thu thập thông tin

Nếu mức độ chênh lệch khúc xạ giữa các số đo khúc xạ tự động trước

và sau liệt điều tiết, giữa số đo khúc xạ test +1 và khúc xạ tự động sau liệt điều tiết, giữa số đo khúc xạ test +1 và soi bóng đồng tử sau liệt điều tiết từ 0,25D trở lên được ghi nhận là có sai lệch khúc xạ Tuy nhiên mức độ sai lệch 0,25D là sai lệch nhẹ, mức sai lệch khúc xạ > 0,50D có giá trị nghiên cứu nhiều hơn

2.2.6.4 Phân loại mức độ tật khúc xạ

Bảng phân loại về mức độ tật khúc xạ [7], [18], [33]

Cận thị ≤ -3,00 D > -3,00D đến -6,00D > -6,00DViễn thị ≤ 3,00 D > +3,00D đến +6,00D > +6,00D

Các trường hợp loạn thị kèm theo cận thị hoặc viễn thị được xếp vào cỏc nhúm cận thị hoặc viễn thị tương ứng

2.2.7 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý theo chương trình SPSS 16.0

Kiểm định sự khác biệt giữa các tỉ lệ bằng thuật toán Khi bình phương.Kiểm định sự khác biệt giữa 2 trung bình dùng thuật toán T- student nếu phân bố chuẩn, test Fisher nếu phân bố không chuẩn

Kiểm định sự khác biệt giữa kết quả trước - sau giữa hai biến định lượng bằng phương pháp ghép cặp Wilcoson.

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

 Nghiên cứu được tiến hành trên cơ sở tự nguyện, chấp nhận tham gia của các bậc phụ huynh và các em học sinh

 Đề tài nghiên cứu mang tính xã hội, phục vụ cho công tác y tế học đường

 Kết quả nghiên cứu phục vụ cho mục đích khoa học

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Có 89 bệnh nhân 6 – 10 tuổi, trong đó có 39 nam (43,8%) và 50 nữ (56,2%) Nhóm 11 – 14 tuổi có 67 bệnh nhân, trong đó có 27 nam (40,3%) và

40 nữ (59,7%) Nhóm 15 – 18 tuổi có 39 bệnh nhân, trong đó có 12 nam (30,8%) và 27 nữ (69,2%)

Khác biệt về giới tính giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 11,3 ± 3,3 tuổi

Bảng 3.2 Phân loại mức độ thị lực khi đeo kính

87 mắt có thị lực < 1/10 (22,4%) đều đếm ngón tay 3m trở lên

Thị lực trung bình: 2,93 ± 2,59

3.2 HIỆU QUẢ LÂM SÀNG CỦA TEST +1

3.2.1 Đáp ứng test +1 với đo khúc xạ chủ quan

3.2.1.2 Đáp ứng test +1 theo tuổi

Bảng 3.6 Đáp ứng test +1 theo tuổi

nhóm tuổi (p > 0,05); giữa 2 nhóm 6 - 10 tuổi và 11 - 14 tuổi (p > 0,05); giữa

2 nhóm 11 – 14 tuổi và 15 – 18 tuổi (p > 0,05)

Có sự khác biệt về tỉ lệ đáp ứng và không đáp ứng test +1 giữa 2 nhóm

6 – 10 tuổi và 11 – 18 tuổi (p > 0,05)

Biểu đồ 3.2 Đáp ứng test +1 theo tuổi

Tỉ lệ đáp ứng và không đáp ứng test +1 giữa 2 nhóm 6 - 10 tuổi và 11 -

18 tuổi khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bệnh nhân nhỏ tuổi đáp ứng test +1 nhiều hơn bệnh nhân lớn tuổi

3.2.1.3 Đáp ứng test +1 theo giới

Bảng 3.7 Đáp ứng test +1 theo giới

Không có khác biệt về tỉ lệ đáp ứng và không đáp ứng test +1 theo giới (p > 0,05).

Không có khác biệt về tỉ lệ đáp ứng và không đáp ứng test +1 trong nhóm nam (p > 0,05) và nhóm nữ (p > 0,05)

3.2.1.4 Đáp ứng test +1 theo đeo kính

Bảng 3.8 Đáp ứng test +1 theo đeo kính

Biểu đồ 3.3 Đáp ứng test +1 theo tật khúc xạ

Không có sự khác biệt về tỉ lệ có đáp ứng và không đáp ứng test +1 trong từng nhóm tật khúc xạ (p > 0,05)

Trong nhóm tật khúc xạ nhẹ, tỉ lệ đáp ứng (36,4%) thấp hơn tỉ lệ không đáp ứng test +1 (63,6%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

3.2.1.7 Đáp ứng test +1 giữa 2 mắt

Có 78 bệnh nhân đáp ứng test +1, trong đó có 23 bệnh nhân có mức độ sai lệch khúc xạ của 2 mắt trước và sau test +1 đều nhau Mức sai lệch khúc

xạ trước và sau test +1 từ 0,25D đến 1,25D

45 bệnh nhân (23,1%) đáp ứng giữa 2 mắt không đều, trong đó có 41 bệnh nhân mức sai lệch khúc xạ giữa 2 mắt là 0,25D (21,0%); 3 bệnh nhân sai lệch 0,50D; 1 bệnh nhân sai lệch 0,75D Sai lệch từ 0,05D đến 0,75D chiếm tỉ

lệ 2,1%

Như vậy, có 176 mắt sẽ được điều chỉnh thờm kính cộng (hay giảm kính trừ) từ +0,25D đến +1,25D; trong đó 73,3% thêm kính +0,25D

3.2.1.8 Đáp ứng test +1 theo người khám

Thực hiện test +1 trên số kính của 69 bệnh nhân đã đeo kính (138 mắt), chúng tôi thấy có 40 mắt đã đeo kính trừ quá số từ 0,25D đến 5,00D Như vậy, có 29,0% mắt cần phải điều chỉnh lại số kính đeo Tất cả những bệnh nhân đeo kính qua số đều khám khúc xạ ở nơi khác

Thời gian đeo kính cũ của bệnh nhân trong khoảng từ 6 tháng đến 2 năm, do đó tỉ lệ đeo kính quá số nếu tính được tại thời điểm khám khúc xạ lần trước có thể còn cao hơn nữa

Bảng 3.11 Mức sai lệch khúc xạ theo người khám

Mức độ (D) 0,25 – 1,00 1,25 – 2,00 2,25 – 2,75 3,75 5,00