đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phương pháp chụp động mạch vành qua đường động mạch quay trên

Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong vòng 10 năm, từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim nhập viện tuy nhiên con số này tăng lên nhan

đặt vấn đề

Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng

là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam

Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới 600.000 người mỗi năm, chiếm 40% tử vong nói chung Tại Mỹ, theo số liệu thống kê năm 2006, số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người Bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu với NMCT là biểu hiện chính của bệnh Năm 2006, có khoảng 1,2 triệu người Mỹ bị NMCT, trong đó có từ

25 đến 35% sẽ chết trước khi có sự can thiệp y tế mà nguyên nhân chính là do rung thất [ ]

Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày càng gia tăng Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong vòng 10 năm, từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim nhập viện tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm kế tiếp (từ 10/1991 đến 10/1995) con số nhập viện là 82 bệnh nhân [ ]

Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim thì chụp và can thiệp động mạch vành là biện pháp chẩn đoán và điều trị hàng đầu vì nó cho phép xác định chính xác động mạch thủ phạm gây NMCT cũng như can thiệp tối ưu để tái thông động mạch bị tắc, tái tưới máu cơ tim và phục hồi cơ tim bị tổn thương

Chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch đùi từ trước tới nay vẫn là con đường kinh điển và được thực hiện thường xuyên Tuy nhiên biến chứng xuất huyết và các biến chứng khác tại chỗ đâm kim trên động mạch đùi lại hay gặp và làm tăng nguy cơ chảy máu, thời gian nằm viện cũng như chi phí của quá trình can thiệp Các biến chứng này ngày càng hay

gặp với việc sử dụng thuốc kháng đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa và nhất là các thuốc tiêu sợi huyết khi can thiệp mạch vành [ ]

Chính vì những lÝ do đó, nhiều tác giả trên thế giới như Campeau (1989) và sau đó là Kiemeneij và Laarman đã phát triển kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay nhằm hạn chế những nhược điểm của đường động mạch đùi Ngày nay, phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã trở nên phổ biến và được áp dụng tại nhiều trung tâm can thiệp tim mạch trên thế giới

Tại Viện Tim mạch Việt Nam, kĩ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã được tiến hành trên nhiều bệnh nhân Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kĩ thuật này ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Hơn nữa, trong điều kiện quá tải bệnh nhân tại Viện Tim mạch Việt Nam, phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay có thể giúp bệnh nhân ra viện sớm hơn, góp phần giảm tải lượng bệnh nhân phải chờ đợi Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau:

1 Đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phương pháp chụp động mạch vành qua đường động mạch quay trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại Viện Tim mạch Việt Nam trong năm 2008-2009

2 Tìm hiểu những thuận lợi và khó khăn của phương pháp chụp động mạch vành qua đường động mạch quay trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Lịch sử can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay

Chụp động mạch vành (ĐMV) qua đường động mạch quay (ĐMQ) được thực hiện lần đầu tiên năm 1989 do Campeau tiến hành Đến năm 1993 Kiemeneij và cộng sự đã thực hiện ca đặt stent ĐMV qua đường ĐMQ đầu tiên ở Amsterdam (Hà Lan) Từ đó đến nay có rất nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này, đặc biệt ở châu Âu và châu Á

Ở Việt Nam, kỹ thuật này đã được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2000 và thực hiện tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam từ năm 2005 và ngày càng có nhiều bệnh nhân được chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ

1.2 Giải phẫu hệ động mạch chi trên

1.2.1 Đặc điểm phù hợp về giải phẫu của động mạch chi trên

ĐMC chia làm 3 nhánh là nhanh động mạch dưới đòn trái, động mạch cảnh chung trái và động mạch thân cánh tay đầu phải Mặc dù khi chụp và can thiệp theo đường ĐMQ trái gần giống với can thiệp qua đường động mạch đùi, nhưng đa số thầy thuốc thuận tay phải và các phòng can thiệp thiết kế cho người thuận tay phải, nên can thiệp qua đường ĐMQ phải được áp dụng rộng rãi

Các động mạch chi trên bắt nguồn từ động mạch dưới đòn Động mạch dưới đòn sau khi đi qua điểm giữa xương đòn thì đổi tên thành động mạch nách nằm trong hố nách Tới bờ dưới cơ ngực to, động mạch nách đổi tên thành động mạch cánh tay Động mạch cánh tay chạy qua ống cánh tay và vùng khuỷu trước, xuống dưới nếp gấp khuỷu khoảng 3cm thì chia thành 2

ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ Hai động mạch này đi qua vùng cẳng tay trước tới bàn tay thì tận hết bởi 2 cung động mạch: cung gan tay nông và cung gan tay sâu Từ các cung này tách ra các nhánh cấp máu cho bàn tay và các ngón tay.

1.2.2 Động mạch nách

Động mạch nách tiếp tục từ động mạch dưới đòn Khi để xuôi tay dọc theo thân mình, động mạch nách chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau, tạo thành một đường cong lõm xuống dưới và vào trong Khi dạng tay vuông góc với thân mình và để ngửa, động mạch nách nằm trên đường vạch từ điểm giữa nếp khuỷu

Động mạch nách nằm trong hố nách, liên quan tới các thành của nách và các thành phần đựng trong nách (tĩnh mạch, thần kinh ) Đặc biệt động mạch nách chạy dọc theo phía sau cơ quạ cánh tay, là cơ tùy hành của động mạch

1.2.3 Động mạch cánh tay

Động mạch cánh tay tiếp theo hướng đi của động mạch nách và nằm trên đường định mốc vạch từ điểm giữa xương đòn tới giữa nếp khuỷu Động mạch đi qua 2 đoạn là đoạn cánh tay và đoạn khuỷu

Đoạn cánh tay: từ bờ dưới cơ ngực to đến trên nếp khuỷu 3cm, động mạch chạy dọc theo bê trong cơ nhị đầu cơ cánh tay là cơ tùy hành của động mạch và cùng với các thành phần khác (tĩnh mạch và thần kinh) nằm trong một ống giới hạn bởi các cơ, mạc gọi là ống cánh tay

Đoạn khuỷu: trên và dưới nếp khuỷu 3cm, động mạch nằm trong rãnh nhị đầu trong, cùng với dây thần kinh giữa, tới dưới nếp khuỷu khoảng 2-3

cm thì chia thành 2 ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ

1.2.4 Động mạch quay

Động mạch quay là 1 trong 2 ngành cùng của động mạch cánh tay, tách

ra ở trong rãnh nhị đầu trong, dưới nếp khuỷu 3cm, chạy chếch theo hướng

của động mạch cánh ta, tới bờ ngoài xương quay, rồi chạy thẳng dọc theo phía ngoài vùng cẳng tay trước Đến cổ tay, động mạch luồn dưới mỏm trâm quay

ra mu tay, rồi chọc qua khoang gian cốt bàn tay để ra gan tay, nối với ngành gan tay sâu của động mạch trụ, tạo nên cung động mạch gan tay sâu Ở 1/3 dưới cẳng tay, nhìn chung động mạch nằm trên một đường vạch từ gữa nếp khuỷu đến rãnh mạch quay

Động mạch quay có hệ thống vòng nối rất phong phú, chính vì vậy có thể thắt động mạch quay mà không nguy hại gì Tuy nhiên, cần phải lưu ý rằng, có một tỷ lệ không nhỏ các trường hợp dị dạng động mạch quay Khi chụp động mạch quay, bất thường về giải phẫu động mạch quay chiếm tỷ lệ 10-20,8% Động mạch quay có thể: bất thường vị trí xuất phát (8,3%), cong queo (3,8%), hẹp (1,7%), thiểu sản (7,7%), quai động mạch quay-trụ (0,8%)

và động mạch dưới đòn phía sau thực quản (0,45%) Đây là lý do chính của các trường hợp thất bại khi can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ

1.2.5 Động mạch trụ

Động mạch trụ cũng xuất phát từ động mạch cánh tay, nó chạy dọc theo mặt trong của cẳng tay Ở cổ tay nã chia nhánh nối với động mạch quay thành cung gan tay nông và cung gan tay sâu

1.3 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành

1.3.1 Giải phẫu hệ động mạch vành

Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc Động mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim

Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là động mạch vành trái và động mạch vành phải Các động này xuất phát từ xoang vành (xoang

Valsava) ở gốc động mạch chủ Các xoang Valsava có vai trò như những bình chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định.

1.3.1.1 Động mạch vành trái

Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai nhánh động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx) Đoạn động mạch ngắn trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành trái

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái

+ Thân chung động mạch vành trái: bình thường có độ dài khoảng 1 đến 25mm (trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung (trừ trường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từ hai thân ở động chủ)

+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo Khoảng 37% các trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái chạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi như là nhánh chéo thứ nhất

- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp máu cho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay đổi

- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu cho vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái, có từ 1 đến 3 nhánh chéo.

- Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45-55% thất trái gồm thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất

+ Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động mạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm vùng sau bên và trước bên thất trái

1.3.1.2 Động mạch vành phải

Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi chia đôi làm hai nhánh đéng mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất trái

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải

+ Động thất phải: cÊp máu cho phía trước thất phải.

+ Động mạch nút nhĩ thất: cÊp máu cho nút nhĩ thất

+ Động mạch liên thất sau: cÊp máu cho thành dưới vách liên thất và

cơ nhú giữa của van hai lá

+ Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái)

1.3.1.3 Cách gọi tên động mạch vành theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV (CASS - Coronary Artery Surgrey Study)

- Thân chung động mạch vành trái: từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ

- Động mạch liên thất trước chia thành 3 đoạn:

+ Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên

+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai

+ Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai

- Động mạch mũ chia làm hai đoạn:

+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờ phải.+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.

1.4 Đại cương về NMCT cấp

1.4.1 Sinh lý bệnh

Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV), đó là ĐMV trái

và ĐMV phải ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái và ĐMV phải xuất phát từ lá vành phải của động mạch chủ ĐMV trái lại chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trước (LAD) và nhánh mũ (LCx) Đây chính là 3 thân ĐMV để nuôi cơ tim

NMCT gây ra do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV, gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó Nguyên nhân là do mảng xơ vữa động mạch Cơ chế của NMCT cấp chủ yếu là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa, làm hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng của NMCT cấp

1.4.2.1 Bệnh sử

- Mục tiêu khai thác bệnh sử của các bệnh nhân NMCT cấp là tập trung vào tiền sử thiếu máu cơ tim trước đó như cơn ĐTN ổn định hay không ổn định, NMCT, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hay can thiệp ĐMV qua da (PCI)

- Đánh giá triệu chứng cơ năng phải tập trung vào dấu hiệu khó chịu ở ngực và các triệu chứng khác đi kèm Đồng thời khai thác các yếu tố nguy cơ tim mạch nh tuổi, giới, THA, ĐTĐ, nguy cơ chảy máu (các bệnh về máu, các thuốc đang dùng ) Phát hiện các biến chứng nguy hiểm nh bóc tách ĐMC, bệnh mạch não

1.4.2.2 Triệu chứng cơ năng

- Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt xương ức hoặc hơi lệch sang trái, đau lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn

và ngón út Cơn đau dài trên 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin

- Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, vai, sau lưng, tay phải, thượng vị Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc Ýt có

cảm giác đau Một số triệu chứng có thể có là: vã mồ hôi, khó thở, lú lẫn, trống ngực, nôn, rối loạn tiêu hóa, rối loạn thần kinh tự động, đột tử

- Triệu chứng đau ngực của bệnh nhân rất khác nhau, từ cảm giác khó chịu ở ngực đến cảm giác như đè Ðp, bóp nghẹt, cảm giác “như đá đè lên ngực” hay nóng rát Triệu chứng đau ngực có thể không điển hình, đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ

1.4.2.3 Triệu chứng thực thể

- Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung Ýt có giá trị chẩn đoán xác định, nhưng đặc biệt quan trọng để chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, phát hiện biến chứng, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân

- Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu cần đặc biệt chú ý đến:

+ Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng (tình trạng ý thức, mạch, huyết

áp, nhiệt độ, nhịp thở )

+ Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không

+ Ran ở phổi

+ Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không

+ Các dấu hiệu của đột quỵ

+ Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, Èm, xanh tái )

- Các triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp tim, ran Èm ở phổi, các dấu hiệu suy tim hay phù phổi cấp

1.4.2.4 Thăm dò cận lâm sàng

- Điện tâm đồ: là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán

và định khu NMCT cấp Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm

đồ là:

+ Xuất hiện đoạn ST chênh lên (> 0,1mV) ở Ýt nhất 2 trong số các chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL; hoặc

+ Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST ở Ýt nhất 2 trong số các chuyển đạo nói trên, hoặc

+ Xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên

- Các men sinh học của hoại tử cơ tim:

+ Creatine kinase (CK): iso enzym của CK là CK-MB đặc hiệu cho cơ tim CK-MB bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24h, trở về bình thường sau 48-72h

+ Troponin: gồm Troponin I và T rất đặc hiệu cho cơ tim Hai men này tăng sau NMCT 3-12h, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 5-14 ngày

+ Myoglobin: men này được giải phóng rất sớm, đạt đỉnh trong vòng 1-4h+ Lactate dehydrogenase (LDH): gồm 5 iso enzym có ở mọi mô trong

cơ thể, LDH tăng sau NMCT 8-12h, đạt đỉnh sau 24-48h và kéo dài 10-14 ngày Tỷ lệ LDH1/LDH2 >1 có ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT

+ SGOT và SGPT: Ýt đặc hiệu cho cơ tim Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT

- Siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản: rất có giá trị trong NMCT, đặc biệt trong những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh Trong NMCT thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường, phình thành tim Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim

- Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không làm trong giai đoạn cấp của NMCT, mà thường có Ých trong giai đoạn sau để đánh giá mức

độ tưới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúp Ých cho can thiệp mạch vành

- Chụp X-quang lồng ngực: các bệnh nhân NMCT cấp nếu có điều kiện nên được chụp X-quang lồng ngực tại giường.

- Các chẩn đoán hình ảnh khác như CT-Scanner có tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực nên được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt NMCT với bóc tách ĐMC ở các bệnh nhân chưa có chẩn đoán rõ ràng

1.4.3 Điều trị

1.4.3.1 Điều trị nội khoa

- Bệnh nhân phải được bất động tại giường

- Thở Oxy với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi Một số trường hợp nặng phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo phù hợp

- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin máu và góp phần làm giảm nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim Thuốc thường dùng là Morphin, liều 2-4mg tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại 5-10 phút nếu bệnh nhân còn đau

- Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phót Sau đó thiết lập ngay đường truyền TM và truyền TM Nitroglycerin với liều 10 mcg/phút, chỉnh liều theo huyết áp của bệnh nhân

- Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: cho ngay Aspirin dạng hấp thu nhanh bằng đường uống hoặc đường truyền TM, liều ban đầu là 325mg Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với Aspirin thì thay bằng Clopidogrel (Plavix) với liều ban đầu là 400 mg, sau đó cho 75 mg/ngày

- Thuốc chống đông: Heparin tiêm TM với liều 65-70 UI/kg cân nặng, sau đó duy trì 15-18 UI/kg/giờ Khi dùng với thuốc tiêu huyết khối thì cho ngay 5000 UI Heparin tiêm TM, sau đó truyền TM với liều 1000 UI/giờ Khi dùng Heparin thì cần chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời gian này gấp 1,5 lần thời gian chứng

- Thuốc chẹn beta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg, sau đó nhắc lại mỗi 5 phót cho đến tổng liều là 15 mg Đồng thời bắt đầu cho uống 25-50 mg Các thuốc khác có thể dùng là Atenolol, Esmolol Không dùng thuốc chẹn beta giao cảm cho bệnh nhân suy tim nặng, nhịp tim < 60, huyết

áp tâm thu < 90 mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại vi nặng

- Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho trong vòng 24 giờ đầu nếu huyết áp không thấp và không có chống chỉ định khác Thuốc có lợi Ých lâu dài và bảo tồn chức năng thất trái

- Thuốc chống loạn nhịp: theo dõi và xử trí các rối loạn nhịp là biện pháp quan trọng

- Bơm bóng ngược dòng động mạch chủ (IABP): được chỉ định cho các bệnh nhân có sốc tim IABP làm giảm hậu gánh và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim trong khi làm tăng dòng máu ĐMV thì tâm trương

- Các thuốc vận mạch (Dobutamine, Dopamine): được chỉ định khi bệnh nhân có sốc tim và cần theo dõi bằng catheter động mạch phổi nếu có điều kiện

1.4.3.2 Điều trị tái tưới máu

Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tưới máu (tái lưu thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt Có 3 biện pháp điều trị tái tưới máu hiện nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp ĐMV cấp, mổ làm cầu nối chủ-vành cấp Việc điều trị sớm tái tưới máu làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn được chức năng thất trái

Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu cho bệnh nhân NMCT cấp phụ thuộc nhiều yếu tố như thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế

Các nghiên cứu đã chứng minh được là lợi Ých càng lớn nếu bệnh nhân được tiến hành tái tưới máu càng sớm Thời gian là yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau này vì không chỉ làm giảm tỷ lệ tử vong mà còn bảo tồn được chức năng cơ tim Nói chung

là điều trị tái tưới máu trong vòng 12 giờ đầu đem lại kết quả tốt, sau 12 giờ thì lợi Ých không rõ ràng

- Điều trị tái tưới máu ĐMV bằng các thuốc tiêu huyết khối: là phương pháp đơn giản, nên được lựa chọn ở những nơi không có điều kiện can thiệp hoặc quá xa trung tâm can thiệp Các nghiên cứu đã chứng minh các thuốc này làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp, giải quyết được 60-90% các trường hợp Chỉ định thuốc tiêu huyết khối càng sớm càng tốt và tốt nhất

là trong vòng 6 giờ đầu Các thuốc tiêu huyết khối gồm có các thuốc đặc hiệu với fibrin như Alteplase (rt-PA), Reteplase (r-PA), Tececteplase (TNK) và các thuốc không đặc hiệu với fibrin như Streptokinase (SK), Anistreplase (APSAC), Urokinase (UK) Cần chú ý các thuốc này có chống chỉ định tương đối và tuyệt đối

- Can thiệp ĐMV thì đầu trong giai đoạn cấp cứu: mặc dù thuốc tiêu huyết khối là tiến bộ đáng kể, nhưng do có nhiều chống chỉ định, hạn chế về khả năng tái thông ĐMV và vẫn còn tồn tại nơi hẹp nên lợi Ých của phương pháp này đã được cân nhắc lại kể từ khi ra đời của phương pháp can thiệp ĐMV Các nghiên cứu đã chứng minh tính ưu việt của phương pháp can thiệp ĐMV trong giai đoạn cấp so với thuốc tiêu huyết khối, nhưng nó còn tùy thuộc nhiều vào trang thiết bị và kinh nghiệm của thầy thuốc can thiệp

Can thiệp ĐMV thì đầu là can thiệp ngay lập tức khi bệnh nhân đến viện và chưa dùng thuốc tiêu sợi huyết Biện pháp này nên được chỉ định cho mọi bệnh nhân NMCT cấp và tiến hành càng sớm càng tốt

Can thiệp ĐMV khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại tức là sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà bệnh nhân vẫn còn đau ngực, lâm sàng không

ổn định, điện tim vẫn có ST chênh lên thì có chỉ định can thiệp ĐMV

Khi can thiệp ĐMV cần dùng phối hợp với các thuốc:

+ Aspirin 75-325 mg/ngày phối hợp với Clopidogrel (Plavix) 75 mg/ngày Thời gian dùng các loại thuốc này tùy thuộc vào loại stent dùng cho bệnh nhân

+ Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa như ReoPro, Aggrastat là những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khá triệt để Các thuốc này dùng khi can thiệp ĐMV cấp có thể làm giảm tỷ lệ tai biến do can thiệp và tỷ lệ tắc mạch sau can thiệp Tuy nhiên các thuốc này chỉ cho thấy lợi Ých rõ rệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao như đái tháo đường, tổn thương nhiều mạch

+ Heparin là bắt buộc khi can thiệp Heparin trọng lượng phân tử thấp chưa chứng minh được hiệu quả vượt trội so với Heparin thường trong NMCT cấp có can thiệp ĐMV

- Mổ làm cầu nối chủ-vành cấp cứu: chỉ được chỉ định khi bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc động mạch vành không thích hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp ) hoặc can thiệp thất bại hoặc bệnh nhân có biến chứng cơ học

1.5 Kỹ thuật chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ

1.5.1 Chọc động mạch quay

1.5.1.1 Dụng cụ

Dụng cụ chủ yếu chọc mạch quay bao gồm kim luồn, wire và sheath Đặc điểm của mỗi dụng cụ này cần phải nắm rõ để chọc ĐMQ thành công cao nhất Một số tác giả còn dùng dao rạch một vết nhỏ cạnh wire để đưa sheath vào ĐMQ dễ dàng hơn

Kim chọc có chiều dài thay đổi từ 2-5 cm và cỡ là 19-21 Kim có chiều dài ngắn có ưu điểm cho phép nhìn rõ tia máu phụt ngược lại Xác định góc chọc kim so với mặt da rất quan trọng vì đường kính ĐMQ khá nhỏ và giúp ta đưa wire vào động mạch dễ dàng hơn.

Wire có chiều dài 30-50 cm, một đầu mềm và một đầu cứng phía tay cầm Do đường kính ĐMQ nhỏ nên sẽ đưa wire dễ dàng hơn nếu sử dụng loại

có đầu thẳng hoặc được tạo một góc nhỏ

Cỡ sheath thường được dùng nhất là 5-6F, loại lớn hơn cũng có thể dùng Chiều dài của sheath tùy từng trung tâm sử dụng khác nhau Một số tác giả cho rằng dùng một chiếc sheath dài sẽ hạn chế sự co thắt mạch Các thuốc Heparin và thuốc chống co thắt mạch được bơm trực tiếp vào ĐMQ qua sheath

1.5.1.2 Kỹ thuật

Trước khi chọc mạch quay, phải sờ thấy đường đi của động mạch quay: tìm điểm mà ĐMQ nảy mạnh nhất Động tác này cho phép chúng ta xác định điểm tốt nhất để chọc mạch và biết đường đi của mạch quay chạy dài 3-4 cm gần điểm chọc này Điểm chọc mạch quay cách mỏm trâm quay khoảng 1 cm Nếu bắt mạch quay thấy ngoằn ngoèo thì nên dịch chuyển điểm chọc mạch lên phía trên

Trước khi chọc mạch phải gây tê tại điểm chọc thật tốt bằng Xylocain Kim gây tê đặt song song với mặt da để tránh chọc vào động mạch Dùng dao nhỏ rạch da, lưỡi dao phải giữ ở mặt da để tránh chọc vào động mạch Bắt lại mạch quay lần nữa trước khi chọc động mạch Góc của kim chọc tạo với mặt

da một góc 30-45 độ

1.5.2 Chụp và can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ

1.5.2.1 Lựa chọn catheter

Đa số các trung tâm trên thế giới sử dụng catheter có cỡ 6F, chỉ một số

Ýt trường hợp dùng catheter 7F khi bệnh nhân có ĐMQ lớn hoặc những bệnh nhân cần đưa những loại dụng cụ phù hợp với loại 7F Tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam chủ yếu dùng catheter cỡ 6F

Chụp ĐMV và đặt stent cần sự phối hợp và hỗ trợ tốt của guiding catheter, đặc biệt là những tổn thương phức tạp, canxi hóa, tổn thương phía

xa, chỗ chia nhánh ĐMV hoặc tổn thương lan rộng Đầu cong của catheter qua động mạch đùi áp dụng cho ĐMQ không phải lúc nào cũng thuận lợi và

có thể gây ra một số phiền phức Đầu cong qua ĐMQ được thiết kế đặc biệt

để vào ĐMV nhanh và hiệu quả

1.5.2.2 Kỹ thuật

* Đưa guiding catheter qua ĐMQ và động mạch cánh tay:

Đưa guiding dọc theo cánh tay và cẳng tay phải không có cản trở nào

Kỹ thuật này không cần sử dụng wire dài, chỉ cần dùng wire chữ J có chiều dài bình thường Nếu thấy vướng khi đưa wire thì có thể xoay nhẹ wire, không bao giờ được đẩy mạnh wire Nếu thủ thuật này không thành công phải kiểm tra lại có bất thường mạch quay, mạch cánh tay hay không bằng cách tiêm một lượng nhỏ thuốc cản quang qua guiding catheter Trong trường hợp ĐMQ co thắt hoặc ĐMQ, động mạch cánh tay ngoằn ngoèo thì wire chữ J được thay bằng wire Terumo và phải được đưa vào một cách cẩn thận dưới màn tăng sáng để tránh các biến chứng

* Đưa guiding catheter qua động mạch dưới đòn:

Trong khi đưa wire chữ J qua ĐMQ và động mạch cánh tay, phải nhìn thấy đầu của wire chữ J ở vùng động mạch dưới đòn trên màn tăng sáng ở mặt phẳng trước sau Đôi khi wire sẽ qua động mạch dưới đòn xuống ĐMC một cách dễ dàng Một số trường hợp do động mạch ngoằn ngoèo, việc đưa wire

bị dừng lại Để giải quyết vấn đề này cần phải tuân thủ một số điểm: