mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân của tràn khí màng phổi tự phát tại bệnh viện lao

Laennec đã mô tả những triệu chứng của tràn khí màng phổi, cuối thế kỷ XIX và trong thế kỷ XX nhiều nhà khoa học đã nghiên cứu tỷ mỷ về triệu chứng, căn nguyên của TKMP, cùng với những t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn khí màng phổi (TKMP) là hội chứng mà người ta đã biết từ lâu Thời cổ đại Hippocrate đó nờu về những hang chứa khí và nước trong lồng ngực Itard (1803) là người đầu tiên đó dựng thuật ngữ tràn khí màng phổi Laennec đã mô tả những triệu chứng của tràn khí màng phổi, cuối thế kỷ XIX

và trong thế kỷ XX nhiều nhà khoa học đã nghiên cứu tỷ mỷ về triệu chứng, căn nguyên của TKMP, cùng với những tiến bộ khoa học trong phương pháp điều trị đã hạn chế được tỷ lệ tử vong do hội chứng này gây nên Tuy nhiên, trong các nghiên cứu gần đây TKMP vẫn là hội chứng thường gặp và luôn là một cấp cứu cả trong nội khoa lẫn ngoại khoa [25]

Tràn khí màng phổi đang là một trong những vấn đề toàn cầu do thường gặp ở người trẻ tuổi (20 - 30), khỏe mạnh Tỷ lệ mắc hàng năm là 7,4/100.000 dân đối với nam, 1,2/ 100.000 dân đối với nữ [42] Ở Mỹ mỗi năm có hơn 9000 trường hợp TKMP, tiêu tốn hơn 130 triệu USD Còn ở Anh,

tỷ lệ nhập viện mỗi năm là 16,7/100.000 dân đối với nam, 5,8/100.000 dân đối với nữ; Tỷ lệ tử vong (1991 - 1995) là 1,26/1.000.000 dân đối với nam, 0,62/1.000.000 dân đối với nữ [42]

Ở nước ta TKMP cũng là cấp cứu thường gặp, Nguyễn Văn Thành và Đào Kỳ Hưng (1990 - 1994) thấy tỷ lệ bệnh nhân vào khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai chiếm 3% [31] Tại khoa cấp cứu hồi sức Bệnh viện lao – bệnh phổi Trung ương (BVLVBPTW), Hoàng Minh (1990 - 1997) thấy có 1580 bệnh nhân TKMP, chiếm tỷ lệ 19,15% bệnh nhân cấp cứu, đứng hàng thứ 3 sau ho ra máu và tràn dịch màng phổi Thống kê của khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (1996 – 2000) tỷ lệ TKMP vào khoa là 3,58% [25].Tràn khí màng phổi có thể do nhiều nguyên nhân gây nên, tỷ lệ căn nguyên rất khác nhau ở

nhiều tác giả Hoàng Long Phát nghiên cứu tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Trung ương và một số cơ sở y tế miền Bắc (1958 - 1986) thấy TKMP do lao 60%; Bệnh phổi phế quản không do lao 20% [26],[27] Tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Văn Thành và Đào Kỳ Hưng theo dõi trong 5 năm (1990 - 1994) thấy tỷ lệ TKMP do lao là 17,46%; Bệnh phổi phế quản không

do lao là 27%; Không rõ nguyên nhân là 55,5% [31] Loại trừ những bệnh nhân TKMP do chấn thương hay do thầy thuốc trong quá trình điều trị gây

ra, còn lại là loại TKMP tự phát, được phân làm 2 loại: TKMP tự phát nguyên phát (TKMPNP) và TKMP tự phát thứ phát (TKMPTP) Nếu như TKMPNP xảy ra phần lớn ở bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, không có tiền sử về bệnh phổi phế quản (mà các y văn hay gọi là TKMP không rõ nguyên nhân), thì TKMPTP lại xảy ra trên những người có bệnh phổi từ trước Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cách điều trị ở hai nhóm này cũng có những điểm khác biệt

Vấn đề xử trí cấp cứu TKMP đã trở nên dễ dàng hơn do tiến bộ y học ngày nay, nhưng do nguyên nhân gây TKMP đa dạng và phức tạp nên xử trí còn mang tính chất bậc thang từ giản đơn đến phức tạp, chỉ định đúng phương pháp điều trị ngay từ đầu có lẽ sẽ rút ngắn thời gian điều trị, nhưng còn gặp nhiều khó khăn Ở nước ta cũn ớt công trình nghiên cứu Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhõn của tràn khí màng phổi tự phát tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương từ tháng 01/2008 đến 06/2009

2 Nhận xét kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương trong thời gian trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VÀI NẫT VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MÀNG PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI.

1.1.1 Giải phẫu.

1.1.1.1 Cấu trúc màng phổi

Màng phổi gồm 2 lá: Lá ngoài hay lá thành (màng phổi thành) bọc lót mặt trong lồng ngực; Lá trong hay lá tạng (màng phổi tạng) bọc toàn bộ mặt ngoài phổi và cỏc rónh liờn thựy Hai lá này được tạo ra từ 2 rãnh màng phổi – phúc mạc là cỏc rónh từ nụ phổi phát triển lên, mỗi bên một túi màng phổi tách riêng nhau Cỏc tỳi này kín trừ rốn phổi Đó là khoang màng phổi phải và trái Diện tích lá thành và lá tạng mỗi khoang tổng cộng chừng 1m2 do vậy diện tích tiếp xúc với các nơi của nó khá lớn nên khả năng bị tràn khí là nhiều, lượng khớ thoỏt vào khoang màng phổi có thể là rất nhiều [25],[48]

Do cấu trúc giải phẫu này của màng phổi mà TKMP có thể do tổn thương lá thành, cũng có thể do tổn thương lá tạng, có thể từ bên ngoài (chấn thương), có thể từ bên trong (bệnh phổi, phế quản), cũng có thể từ các cơ quan lân cận (thủng thực quản, rách cơ hoành…) [25]

1.1.1.2 Cấu trúc tế bào của màng phổi.[25],[38]

Màng phổi có cấu trúc tế bào gồm 5 lớp từ trong ra ngoài như sau:

- Lớp trung biểu mô màng phổi (lớp trung biểu mô) có nguồn gốc từ trung mô Do vậy ung thư trung biểu mô màng phổi có thể gây TKMP

- Lớp liên kết dưới trng mô: Gồm những sợi tại keo đàn hồi

- Lớp sợi chun nông: Gồm những sợi chun khỏe, sợi lưới và cỏc bú tạo keo Do vậy các bệnh tạo keo có thể có vai trò trong TKMP.

- Lớp liên kết dưới màng phổi: Có cấu trúc lỏng lẻo, dễ tách, giầu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh Do vậy khi tổn thương màng phổi gây TKMP, huyết tương dễ xuất tiết vào khoang màng phổi

- Lớp sợi chun sâu: Bọc phủ các cơ quan kế bên là phổi và thành ngực

1.1.1.3 Phân bố mạch máu trong màng phổi.

- Ở lá màng phổi thành: Các mạch máu nằm trong lớp dưới màng phổi Các mao động mạch chủ yếu được phân nhánh từ động mạch phổi, các mao tĩnh mạch thì đổ về tĩnh mạch phổi Riêng rốn phổi thỡ cỏc tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch phế quản

- Ở lá màng phổi tạng: Hệ mao mạch được phân bố là các mạch từ các

bộ phận lân cận: Động mạch liên sườn trước, động mạch liên sườn sau, động mạch hoành, động mạch trung thất, động mạch vú trong Tất cả các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ Các tĩnh mạch thì đổ về tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch vú trong

Do được phân bố nhiều mạch máu như vậy nên khi TKMP có thể kèm theo tràn máu màng phổi

1.1.1.4 Phân bố hệ bạch mạch trong màng phổi

Các hệ bạch mạch dưới thanh mạc ở các nơi của cơ hoành có nhiều nhánh nối lớn đi xuyên cơ hoành Do những sự nối thông này, khoang màng phổi và ổ bụng không phải là biệt lập mà có thể thông thương với nhau Các quá trình bệnh lý của ổ bụng có thể ảnh hưởng đến khoang màng phổi và các bệnh lý của màng phổi ảnh hưởng nhiều đến phổi nhất là khi bị TKMP

1.1.1.5 Phân bố thần kinh

- Lá thành: Cỏc nhỏnh thần kinh được phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần kinh 10, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành Cỏc nhỏnh này có cấu trúc cuộn (loại Golgi - Mazzoni), có dạng búi, dạng nang hay dạng cành cây Do vậy tổn thương màng phổi thành trong TKMP thường gây đau nhiều

- Lá tạng: Cấu trúc cuộn không phong phú bằng thần kinh lá thành nên khi tổn thương màng phổi ít đau hơn [25]

1.1.2 Sinh lý

1.1.2.1 Áp suất âm trong khoang màng phổi [35].

Áp suất trong khoang màng phổi thấp hơn áp suất khí quyển được gọi

là áp suất âm trong khoang màng phổi Áp suất âm có thể được đo trực tiếp hoặc gián tiếp Cơ chế tạo thành áp suất âm trong khoang màng phổi được giải thích là tổ chức phổi có tính đàn hồi do đó các sợi đàn hồi càng bị kéo căng ra thì lực đàn hồi co lại càng lớn Phổi ở thì hít vào bị căng giãn ra do đó

có xu hướng co về phía rốn phổi Phổi càng bị giãn nở to thì lực co về càng lớn Trong khi đó, lồng ngực được coi là một bỡnh kớn, cứng tuy có khả năng đàn hồi nhưng rất nhỏ so với tổ chức phổi Ở thì hít vào lồng ngực tăng kích thước, lá thành bám sát vào thành ngực cũn lỏ tạng áp sát vào phổi, do tính chất đàn hồi của phổi lá tạng có xu hướng tách ra khỏi lá thành làm cho thể tích khoang ảo của màng phổi tăng lên, do đó áp suất trong khoang màng phổi giảm xuống làm cho áp suất trong khoang màng phổi đó õm lại càng âm hơn Ngoài ra, sự tăng trưởng của lồng ngực không đồng thuận với sự tăng trưởng của phổi trong quá trình phát triển, cùng với áp suất khí quyển luôn làm cho phế nang giãn ra ở mức độ nhất định làm phổi có xu hướng co về phía rốn phổi và kết quả là lá thành tách khỏi lá tạng cũng làm cho thể tích khoang

màng phổi tăng lên Một yếu tố nữa là dịch màng phổi được bơm liên tục vào các mạch bạch huyết cũng làm cho áp suất trong khoang màng phổi âm.

Áp suất âm trong khoang màng phổi là rất khác nhau ở các giai đoạn của mỗi chu kỳ hô hấp:

- Ở cuối thì thở ra: Áp suất trong khoang màng phổi là - 4 mmHg

- Nhờ áp suất âm làm cho phổi dễ dàng nở ra, lá tạng bám sát lá thành

do đó phổi đi theo các cử động của thành ngực một cách dễ dàng Khi bị TKMP khoang màng phổi mất áp lực âm, phổi sẽ bị co nhỏ lại, nếu không cấp cứu kịp thời bệnh nhân sẽ bị ngạt

- Áp suất âm trong khoang màng phổi làm cho lồng ngực có áp suất thấp hơn cỏc vựng khỏc nờn mỏu về tim dễ dàng, và mỏu lờn phổi dễ dàng hơn, làm nhẹ gỏnh tõm trương Do đó khi màng phổi bị tổn thương, TKMP ảnh hưởng rất nhiều đến huyết động Để cấp cứu cần phải hút hết khí để tạo lại áp suất âm trong khoang màng phổi

Áp suất âm trong khoang màng phổi làm cho hiệu suất trao đổi khí đạt được cao nhất vì khi áp suất âm nhất tạo điều kiện tưới máu phổi cao nhất, tạo nên sự tương đồng giữa tưới máu phổi và trao đổi khí [11],[35]

Bình thường khoang màng phổi không có khí Do vậy trong TKMP, khí đóng vai trò như vật kích thích màng phổi, có thể gây TDMP với hậu quả làm dày, dớnh, đúng vụi màng phổi.

1.1.2.3 Trao đổi dịch

Màng phổi cũng có chức năng trao đổi dịch do có áp suất âm trong khoang màng phổi Dịch thoát vào khoang màng phổi từ màng phổi thành được màng phổi tạng hấp thu, 80 – 90% lượng dịch này được hấp thu qua đường tĩnh mạch, phần còn lại được hấp thu qua hệ bạch mạch

Khi có TKMP sẽ làm mất sự hấp thu về màng phổi tạng, gây TDMP

Vì thế khâu đầu tiên của điều trị, xử trí TKMP phải là hút dẫn lưu khí và dịch phản ứng [25]

1.1.3 Sinh lý bệnh

1.1.3.1 Ảnh hưởng hô hấp

Do có áp suất âm trong khoang màng phổi giúp cho phổi nở trong quá trình hô hấp và giúp cho sự trao đổi khí Khi bị TKMP áp suất âm mất đi, gây rối loạn thông khí kiểu hạn chế Rối loạn này không chỉ do phần phổi bị xẹp giảm hoạt động mà còn do phần phổi bên đối diện cũng giảm hoạt động Phổi bên đối diện giảm do 2 yếu tố: Áp lực dương tính bờn phớa tràn khí đẩy trung thất sang phía phổi lành và khuynh hướng tự co lại của phổi lành kéo trung thất sang phía bên đó Ngoài ra hoạt động hô hấp còn bị ảnh hưởng do cảm giác đau cản trở hoạt động hô hấp, làm bệnh nhân không dám thở mạnh và tình trạng sốc có thể xảy ra trong TKMP làm giảm hoạt động hô hấp

1.1.3.2 Ảnh hưởng tuần hoàn

Khi TKMP làm mất áp suất âm trong khoang màng phổi do đó cản trở máu về tim, ngoài ra trung thất bị đẩy sang bên đối diện, cảm giác đau, tình trạng sốc làm ảnh hưởng đến tuần hoàn

1.1.3.3 Ảnh hưởng toàn thân

Tình trạng toàn thân trong TKMP cũng bị ảnh hưởng nghiêm trọng, nhất là trên những người có bệnh phổi, phế quản mạn tính (lao, hen, viêm phế quản mạn, tâm phế mạn…), làm cho tình tạng suy hô hấp càng thêm nặng nề [17],[25]

1.2 NGHIÊN CỨU VỀ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI.

1.2.1 Định nghĩa:

Tràn khí màng phổi là sự cú khớ một cách bất thường trong khoang màng phổi, giữa màng phổi thành và màng phổi tạng do tổn thương những lá này gây xẹp một phần hay toàn bộ phổi

1.2.2 Phân loại

Phân loại TKMPTP gồm tiờn phỏt và thứ phát:

- Trần khí màng phổi tự phát tiờn phỏt: Xảy ra ở người khoẻ mạnh, không biết trước bệnh phổi

- Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: Xảy ra ở người có bệnh phổi trước đó

1.2.3 Nghiên cứu về tràn khí màng phổi

1.2.3.1 Trên thế giới

Tràn khí màng phổi là hội chứng mà người ta đã biết đến từ lâu Thời

cổ đại Hippocrate đó nờu về những hang chứa khí và nước trong lồng ngực Itard (1803) là người đầu tiên dùng thuật ngữ TKMP Laennec đã mô tả những triệu chứng của TKMP Cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20 các tác giả Pháp: Trousseau, Behier, Devilliers, Galliard…đó nghiên cứu tỷ mỉ triệu chứng lâm sàng của TKMP Chính Galliard là người đã mô tả ba triệu chứng thực thể chính của TKMP mà ngày nay vẫn gọi là tam chứng Galliard Từ nguyên nhân đầu tiên người ta đã biết đến là lao phổi, sau đó các nguyên nhân khác của tràn khí cũng được bổ sung ngày một phong phú Với thành tựu to lớn của

y học, việc điều trị TKMP đã trở lên dễ dàng hơn, song đây vẫn là hội chứng thường gặp, một trong những vấn đề mang tính chất toàn cầu [25],[42]

Baumann M.H và CS (1997) cho thấy TKMP tự phát không rõ nguyên nhân thường gặp trong từ 7,4 – 18/100.000 dân đối với nam, và từ 1,2 – 6/100.000 dân đối với nữ [41] Độ tuổi hay gặp 20 – 30 tuổi, ít gặp ở độ tuổi trên 40 tuổi [62] Trong khi đó TKMP tự phát trên những bệnh nhân có bệnh phổi (hen, COPD, lao…) gặp nhiều ở độ tuổi 60 – 65 tuổi, riêng COPD

tỷ lệ TKMP khoảng 26/100.000 dân [47]

Tỷ lệ tái phát của TKMP là trong khoảng 23 – 52% và thông thường xuất hiện trong khoảng từ 6 tháng đến 2 năm sau khi bị tràn khí lần đầu tiên [42],[53],[55] Tuy vậy một số tác giả không thống nhất tỷ lệ này [39],[64]

Tỷ lệ này tăng lên sau mỗi lần TKMP Gobbel và CS thấy tỷ lệ tái phát là 60% bệnh nhân tràn khí lần thứ hai, và 83% tràn khí lần thứ ba [48] Hơn 75% bệnh nhân tái phát ở cùng một bên Mặc dù búng gión phế nang ở bên đối diện được phát hiện thấy trong 20% bệnh nhân, nhưng TKMP cả hai bờn cựng lỳc chỉ gặp trong khoảng 5 – 10% [48]

Hiện nay ở các nước phát triển, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) cùng với viêm phổi do pneumocystis carinii ở người nhiễm HIV có liên quan nhiều với TKMP Nguy cơ bị TKMP tăng lên khi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng lên Với những bệnh nhân có FEV1 < 100ml, hay tỷ lệ FEV1/FVC

< 40%, nguy cơ xuất hiện TKMP là cao nhất [42],[56],[66] Ở những người nhiễm HIV tỷ lệ TKMP là từ 2 – 6%, trong đó 80% bị viêm phổi do pneumocystis carinii, đây cũng là nguyờn nhân gõy tử vong cao ở nhóm bệnh nhân này [50]

Tràn khí màng phổi tự phát còn gặp ở những phụ nữ có độ tuổi từ 30 đến 40 tuổi có tiền sử bị lạc nội mạc tử cung Thông thường bệnh nhân hay bị tràn khí màng phổi phải và xảy ra trong khoảng 72 giờ sau khi có kinh ở mỗi chu kỳ kinh nguyệt [51]

Vũ Hà Giang (1985) theo dõi tình hình bệnh nhân vào cấp cứu tại khoa hồi sức cấp cứu BVLVBPTW có từ 30 – 40 bệnh nhân TKMP vào điều trị [29].

Cũng tại khoa hồi sức cấp cứu BVLVBPTW, Hoàng Minh (1994) theo dõi từ 1990 – 1994 có 946 bệnh nhân TKMP vào điều trị, chiếm tỷ lệ 20,12% (trung bình mỗi năm 4,02%), đứng hàng thứ 3 sau cấp cứu ho ra máu và tràn dịch màng phổi [25]

Tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Văn Thành và Đào Kỳ Hưng theo dõi trong 5 năm (1991 - 1994) cho thấy có từ 20 – 30 bệnh nhân TKMP, chiếm 3% tổng số bệnh nhân vào điều trị [31]

Phạm Duy Tín (1994) theo dõi bệnh nhân TKMP tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch (TP Hồ Chí Minh) cho thấy tỷ lệ TKMP là 4,49%

Mai Xuân Khẩn (1996), nhận xét 49 trường hợp TKMP tại Viện Quân

y 103 cho thấy tỷ lệ TKMP hàng năm là 1,7% [21]

Nguyễn Thị Thanh Bình (1999) qua nghiên cứu 129 bệnh nhân TKMP tại BVLVBPTW thấy TKMP mắc nhiều ở lứa tuổi từ 16 – 44 tuổi, chiếm từ

70 đến 78%, nguyên nhân thường gặp là: Lao phổi 19 – 22%, bệnh phổi không do lao là 34 – 39%, không rõ nguyên nhân là 35 – 43% [3]

Nguyễn Thế Vũ (2003) thấy căn nguyên gây TKMP là: COPD 46,2%, lao phổi 42,3%, hen phế quản 11,3% 75,5% hút thuốc lá [37]

1.2.4 Nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng của tràn khí màng phổi tự phát.

Các triệu chứng lâm sàng của TKMP bao gồm hai loại:

- Những triệu chứng do tràn khí màng phổi gây ra

- Những triệu chứng do bệnh hoặc yếu tố gây tràn khí màng phổi (lao, hen phế quản, giãn phế nang, COPD…)

Sau đây chỉ đề cập đến những triệu chứng do tràn khí màng phổi gây ra.

1.2.4.1 Đau ngực

Đau ngực là biểu hiện thường có và là dấu hiệu rất quan trọng của TKMP, biểu hiện màng phổi bị tổn thương Đau đột ngột, có thể dữ dội, đau tăng lên khi hít vào, khi ho, khi nói to ở một bên lồng ngực Đau khiến bệnh nhân phải nín thở, vã mồ hôi, không dám thở mạnh Đau thường liên quan đến một sự gắng sức, xuất hiện ngay sau một hoạt động mạnh (mang vác nặng, thay đổi tư thế đột ngột, sau một cơn ho…), một số ít đau một cách tự nhiên Sau khi xuất hiện đột ngột, đau có thể giảm dần Nếu đau nhiều có thể gây sốc Đôi khi có thể chỉ đau vừa phải, bờnh nhõn chịu đựng được hay đau rất ít nên sau đó bệnh nhân không chú ý đến nữa [17],[25]

Qua các nghiên cứu trong và ngoài nước tỷ lệ đau ngực có thể là khác nhau nhưng luôn là triệu chứng thường thấy

Theo Hoàng Long Phát (1978) trong một nhóm nghiên cứu gồm 19 bệnh nhân thì triệu chứng đau thấy 4/19 chiếm 21% [26]

Nguyễn Thế Vũ (2003) nhiên cứu 55 bệnh nhân TKMP tự phát thấy đau ngực ở 100% bệnh nhân TKMP tiờn phỏt và 85% ở bệnh nhân TKMP thứ phát [37]

Clark A và CS theo dõi 97 bệnh nhân TKMP ở Bệnh viện Noval Oakland California thì biểu hiện đau ngực chiếm 95% [45] Chan T.B (1984), nghiên cứu 80 bệnh nhân TKMP tự phát ở Bệnh viện Singapore thấy triệu chứng đau 59% [46]

1.2.4.2 Khó thở

Khó thở xuất hiện đột ngột và đi liền sau dấu hiệu đau Mức độ khó thở tùy vào mức độ tràn khí và khả năng hô hấp của phía phổi còn lại Khó thở có

thể dữ dội làm nệnh nhân tím tái, suy hô hấp, PaO2 giảm Nhưng cũng có thể chỉ khó thở vừa phải, khó thở nhẹ hay không khó thở.

Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính nhiều khi dấu hiệu khó thở trội hơn dấu hiệu đau ngực, bệnh nhân vào viện chủ yếu vì lý do khó thở

Theo Hoàng Long Phát, trong một nhóm nghiên cứu 19 BN thấy 15/19, chiếm 78,9% là khó thở [27]

Theo Chan T.B., (1984) theo dõi 80 BN tại Bệnh viện Singapore thấy khó thở chiếm 74% [46] Harun M.H., (1994) nghiên cứu một nhóm BN TKMP tại Bệnh viện Saint – Malaysia thấy tỷ lệ này là 69% [49]

+ Gừ: Gõ vang, nếu có tràn dịch, tràn máu kèm theo thì phía dưới vựng

gừ vang của tràn khí là vựng gừ đục của vùng tràn dịch Vùng đục trước tim thay đổi, vùng đục của gan có thể xuống thấp nếu tràn khí nhiều bên phải

+ Nghe: Rì rào phế nang mất Có thể nghe tiếng thổi vò do có lỗ dũ khớ quản hay lỗ dò phổi – màng phổi [25]

1.2.4.5 Triệu chứng toàn thân

- Sốt: Có thể có sốt trong những bệnh phổi phối hợp như: Lao, viêm phổi nhiễm trùng khác

- Tình trạng sốc: Khi TKMP nặng nhất là thể tràn khí có van sẽ thấy mạch nhanh, huyết áp tăng sau đó giảm nặng

- Tình trạng suy hô hấp: Có thể rất nặng trng TKMP nặng biểu hiện: Bệnh nhân tím tái, vã mồ hôi, phải ngồi mới thở được, nhịp thở nhanh nông, không nói được, nửa lồng ngực bên tràn khí giãn ra, im lặng

Khỏm: Gõ vang trống, rung thanh mất, rì rào phế nang mất, tim nhanh, mạch đảo, kích thích vật vã, có thể hôn mê Đây là thể TKMP nặng cần chẩn đoán nhanh, chính xác, xử trí kịp thời [25]

1.2 5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.5.1 Xquang

Để phát hiện TKMP về phương diện Xquang có thể áp dụng các kỹ thuật: Chiếu phổi, chụp Xquang phổi chuẩn (thẳng và nghiêng), chụp cắt lớp

vi tính Ngày nay phương pháp chiếu phổi ít dùng

1.2.5.1.1 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn

@ Những dấu hiệu của TKMP trên phim Xquang phổi chuẩn là [18],[20]:

- Dải sáng dọc theo màng phổi ở phía bị tràn khí, rất rõ ở đỉnh phổi

- Thấy lá tạng, dưới dạng dải viền, bao lấy nhu mô phổi đã bị co lại

- Khụng thấy hỡnh võn mạch phổi, ngoài giới hạn của lá tạng

Ngoài ra tùy từng loại tràn khớ cú những hình ảnh riêng biệt:

* Tràn khí màng phổi dạng “van” cú cỏc dấu hiệu:[18],[25]

- Rộng các khoang liên sườn.

- Chuyển lệch trung thất về phía đối diện

- Hạ vòm hoành

- Co mỏm cụt của phổi, dính vào rốn phổi

* Khi tràn khí màng phổi bị dớnh: Trờn phim là hình ảnh một phần diện tích rộng hoặc hẹp không khí chỉ bóc phổi ra khỏi thành ngực trên một phạm vi nhỏ Nhìn tiếp tuyến, TKMP dính vào thành ngực và tạo với thành ngực một độ dốc nhẹ Bị co lại, phổi được viền bởi một bóng mờ liên tục của

lá tạng màng phổi Phía ngoài đường viền, hỡnh võn mạch biến mất Ở đây phim chụp ở thì thở ra có giá trị chẩn đoán cao hơn

* Tràn khí tràn dịch phối hợp: Được biểu hiện bằng một hình mờ có bờ trên là mức khí – nước nằm ngang

* Vụi hóa màng phổi: Tạo ra những bóng mờ đậm, không đều nhưng giới hạn rõ, có xu hướng chạy xuống dưới và không liên quan gì với cấu trúc nhu mô phổi Nhìn tiếp tuyến, vụi húa màng phổi nằm ở ngoại vi dọc theo khung xương sườn, theo màng phổi trung thất hoặc hoành

Trong trường hợp nghi ngờ tràn khí màng phổi không quan sát thấy trên phim phổi thẳng thì phim nghiêng sẽ các định thêm 14% Đặc biệt phim phổi nghiêng tư thế nằm có độ nhạy cao ngang với CT scanner

@ Mức độ tràn khí màng phổi trên Xquang

* Thể tích của TKMP được xác định bởi phim Xquang phổi chuẩn thường được lựa chọn là một nghiên cứu đối với TKMP Thể tích của TKMP

có thể được tính theo phương pháp của Light [54]

- Xác định kích thước ổ tràn khí ta phải dựa vào p him thẳng, thể tích ổ khí tớnh bằng công thức:

3 3

L

M L

- TKMP nhiều: Khi thể tích tràn khí màng phổi >= 15

* Phân loại mức độ theo Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) [42]:

- TKMP ít: Khoảng cách từ màng phổi tạng đến bờ trong thành ngực nhỏ hơn 2cm

- TKMP nhiều: Khoảng cách này bằng hoặc lớn hơn 2cm

1.2.5.1.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Hình ảnh trên phim CLVT có thể thấy:

- Hỡnh cỏc búng khớ lồi lên trên mặt màng phổi tạng hình bán cầu đường kính 2 – 3cm ở vùng đỉnh phổi, cỏc vựng riềm, bờ phổi, rónh liờn thựy, nhiều nhất là ở đỉnh phổi

- Búng gión cỏc phế nang nhỏ dưới màng phổi ở vựng cú sẹo hay vụi húa

- Cỏc dõy dớnh như treo móc phổi vào thành ngực [7],[25]

Nói chung CLVT không có lợi ích gì đối với TKMP, tuy nhiên nó cũng giúp xác định những tràn khí thật nhỏ không có ý nghĩa trên lâm sàng Chụp CLVT có ích khi tìm nguyên nhân TKMP tái phát, để tỡm hỡnh nang khí dưới màng phổi, ở người bị chấn thương và khi cần theo dõi ở bệnh nhân hỳt khớ chậm hồi phục [7]

1.2.5.2 Đo áp lực màng phổi: Đo bằng máy Kuss để phân biệt:

- Áp lực = 0: Tràn khí màng phổi mở.

- Áp lực âm: Tràn khí màng phổi đóng

- Áp lực dương: Tràn khí màng phổi có van

(Bình thường áp lực trung bình trong khoang màng phổi là – 4cmH2O) [10],[13]

1.2.5.3 Soi màng phổi

Giúp đánh giá tình trạng, mức độ thủng rách màng phổi, tình trạng bề mặt phổi, cỏc dõy dớnh giữa thành ngực và bề mặt phổi…

1.2.5.4 Cỏc xột nhiệm khác: Đo khí máu, huyết học, điện tim… để đánh giá

mức độ ảnh hưởng của TKMP đối với tình trạng toàn thân

1.2.6 Chẩn đoán tràn khí màng phổi:

1.2.6.1 Chẩn đoán xác định: Thường dễ, chẩn đoán xác định dựa vào:

- Lâm sàng: Đau ngực, khó thở Lâm sàng có tính chất gợi ý chẩn đoán

- Dấu hiệu Xquang: Yếu tố quyết dịnh chẩn đoán Đó là hình tăng sỏng vựng tràn khớ, hỡnh phổi co lại…

1.2.6.2 Chẩn đoán loại tràn khí

- Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

- Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

Vấn đề chẩn đoán TKMP thường dễ nếu khám lâm sàng một cách đầy

đủ, có hệ thống và đặc biệt quan trọng là chụp Xquang Tuy nhiên vẫn có một

số nhầm lẫn trong chẩn đoán Chẩn đoán nhầm rất hay gặp đối với những bệnh nhân biểu hiện không điển hình

Werne và CS (1984) [67], có trích dẫn ra một số trường hợp đau ngực trái, điện tim thay đổi, nghĩ đến nhồi máu cơ tim mà không tìm thấy nguyên nhân nhồi máu cơ tim cấp Bệnh nhân vào hồi sức tim mạch, sau khi chụp Xquang ngực mới phát hiện TKMP.

Lel chitskii V.N (1984) [52], mô tả trong nghiên cứu của mình, tác giả cho rằng những biểu hiện chính của TKMP như đau thắt ngực, khó thở, tim nhịp nhanh, đôi khi chẩn đoán nhầm với cơn co thắt mạch vành

Lương Thị Tuyết (1994) [34], nghiên cứu 127 hồ sơ bệnh nhân TKMP điều trị tại BVLVBPTW thấy 8,6% nhầm với đau thần kinh liên sườn; 1,58% nhầm với viêm phổi phế quản; 3,32% nhầm với cơn đau thắt ngực

Hoàng Long Phát (1985) [26], nghiên cứu 19 bệnh nhân TKMP có 2

BN đau vùng gan chẩn đoán nhầm với thủng dạ dày và viêm túi mật

1.2.7 Các yếu tố nguy cơ tràn khí màng phổi

- Ở những bệnh nhõn TKMPTP, hầu hết nguyên nhõn do vỡ bóng khí (bleb hoặc bullar) dưới màng phổi tạng, người ta phát hiện thấy điều này qua phẫu thuật, nội soi và 80% thấy trên phim chụp cắt lớp phõn giải cao

- Hút thuốc đóng vai trò làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi ở nam giới khoẻ mạnh

- Ước tớnh nam giới khoẻ mạnh bị tràn khí màng phổi thì 12% xảy ra ở người hút thuốc, 0,1% ở người không hút thuốc

1.2.8 Nguyên nhân tràn khí màng phổi tự phát

Tràn khí màng phổi tự phát có thể là TKMPNP, cũng có thể là TKMPKH Các nguyên nhân hay gặp là:

1.2.8.1 Tràn khí màng phổi không rõ nguyên nhân

TKMP không rõ nguyên nhân, thật ra là do vỡ cỏc búng gión phế nang khu trú, ở nụng trờn bề mặt phổi khi soi màng phổi (mổ tử thi hay mổ lồng ngực mới thấy) Cỏc búng đơn độc hoặc có nhiều, thành chùm, hình bán cầu nhô lên trên một diện tích nhỏ của phổi, đường kính không quá 3cm, như được ẩn vào nhu mô phổi Cỏc búng này được các tác giả Anh – Mỹ gọi là

“blebs” do Miller mô tả năm 1926 [25],[57] Cỏc bóng này vỡ ra thường do các yếu tố khởi phát như nhiễm khuẩn cấp (nhất là nhiễm virus), hay do một gắng sức về thể lực

Theo Hoàng Minh (2004) [25], TKMP không rõ nguyên nhân thường xảy ra ở người khỏe mạnh, 20 – 40 tuổi không có tiền sử bệnh tật, 90% xảy ra

ở người trẻ 18 – 25 tuổi Từ thập kỷ 60 (thế kỷ 20) và nhất là những năm gần đây người ta coi loại tràn khí này cũng có nguyên nhân lao: Đã bị lao hay trong tương lai sẽ bị lao, lao không biểu hiện trên lâm sàng và xét nghiệm (Bernhard W.F và CS 1962, Maier H.C 1969, Obraska P và CS 1990 ) [25] Người ta còn thấy rằng TKMP tự phát có thể xảy ra một cách tự phát ở BN có bệnh phổi như: Hen, giãn phế nang, ARDS… (Roland H., Ingram Jr 1987)

Qua cỏc cụng trỡnh nghiên cứu theo Hoàng Minh, Nguyễn văn Thành [31], trong nhiều trường hợp nếu cố gắng tìm nguyên nhân có thể thấy, không nên chỉ dừng lại một cách dễ dàng với chẩn đoán là: TKMP không rõ nguyên nhân

Như vậy loại tràn khí này không còn là không rõ nguyên nhân nữa, mà nên quan niệm TKMP tự phát là loại TKMP không phải do chấn thương từ bên ngoài Phạm vi vấn đề được mở rộng và bao quát hơn

1.2.8.2 Lao phổi

Lao phổi có thể là một lao mới hoặc lao đang tiến triển, tổn thương loét, nhuyễn hóa hoặc dò phế quản, hang lao vỡ vào màng phổi gây tràn khí toàn thể hoặc tràn khí – tràn mủ màng phổi Các tổn thương lao cũ với các biến chứng xơ, dính, sẹo, giãn phế nang cạnh sẹo gây TKMP cục bộ, TKMP loại này là biến chứng của một lao cũ, vi khuẩn lao âm tính

TKMP nguyên nhân do lao là loại thường gặp trên lâm sàng:

Hoàng Long Phát [27] nghiên cứu tại BVLVBPTW từ 1958 – 1986 thấy tỷ lệ TKMP do lao là 60% Mai Xuân Khẩn [21], nghiên cứu tại Viện quân y 103 từ 1986 – 1995 thấy tỷ lệ do lao 40,9%

Nguyễn Văn thành và Đào Kỳ Hưng [31], theo dõi tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1990 – 1994 thấy tỷ lệ này là 17,46%

Harun M.H (1994) [49], nghiên cứi 29 BN thấy nguyên nhân do lao

là 6,9%

Theo dõi 95 trường hợp TKMP từ năm 1958 – 1971 tại Bệnh viện trung tâm Arhentina, Accard L.J và CS, thấy nguyên nhân do lao là 15%

1.2.8.3 Các bệnh phổi khác ngoài lao.

Pierre Duroux (1997), gặp 60% các trường hợp TKMP không do laoHoàng Long Phát (1985) [27], thấy TKMP ở bệnh phổi không do lao có tới 20% BN ở các cơ sở y tế miền Bắc Điều đáng lưu ý là TKMP do hen phế quản tăng 10,5 – 13,1%

Nguyễn văn thành và Đào kỳ Hưng [31], theo dõi trong 5 năm 1990 –

1994 thấy tỷ lệ TKMP không do lao là 27%

Nguyễn Thị Thanh Bình (1999) [3], nghiên cứu tại khoa hô hấp của Bệnh viện Bạch Mai thấy TKMP do các bệnh không do lao là 34 – 39% (gồm viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, giãn phế nang…), không rõ nguyên nhân là 35 – 43%.

Nguyễn Thế Vũ (2003) [37], nghiên cứu tại BVLVBPTW thấy căn nguyên hàng đầu gây TKMP tự phát là COPD (46,2%), lao phổi (42,3%), và hen phế quản (11,5%) Có tới 75,5% BN nam có tiền sử hút thuốc lá

Theo dõi 80 BN TKMP tự phát tại Bệnh viện đa khoa Singapore, Chan T.B cà CS (1984) [46], thấy có 34 BN do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chiếm 43%; 36 BN khụng tỡm thấy nguyên nhân (= 45%); Còn lại là lao phổi, hen phế quản và ung thư phổi

Harun M.H (1994) [49], cho thấy tỷ lệ TKMP do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 13,8%; Số BN có tiền sử viêm phổi là 24%; Giãn phế nang là 3,3%

Ngoài các nguyên nhân trờn cũn gặp TKMP do ung thư phổi, người có hội chứng Marfan, viêm phổi tụ cầu, nhồi máu phổi…

1.2.9 Điều trị tràn khí màng phổi.

1.2.9.1 Các biện pháp xử trí cấp cứu tràn khí màng phổi.

Mục đích của các phương pháp này nhằm đẩy hết khí ra khỏi khoang màng phổi, giúp phổi nở tốt đảm bảo chức năng hoạt động của phổi

Ưu điểm: Nhanh, cứu sổng bệnh nhân trong những trường hợp TKMP gây ngạt, suy hô hấp

Nhược điểm: Không giải quyết được nhuyờn nhõn, tỷ lệ tái phát cao

* Biện pháp khụng hỳt khớ, điều trị “bảo tồn”

Với biện pháp này, người ta không chọc hút, chỉ theo dõi sự tiêu dần của khí và nở lại của phổi qua lâm sàng và Xquang Thời gian theo dõi tùy

thuộc vào mức độ tràn khí Khả năng hấp thu khí của khoang màng phổi là rất

ít, khoảng từ 0,5 – 1ml/ngày [11],[25], do đó thời gian theo dõi phải khỏ lõu (20 – 30 ngày)

Chỉ định của liệu pháp này là loại TKMP kín, lượng khí trong khoang màng phổi ít, lành tính, vị trí chọc hỳt khú, không có dấu hiệu suy hô hấp

Theo Rierre Duroux (1997), khả năng hấp thu khí trong khoang màng phổi khoảng 1,25% thể tích khí trong khoang màng phổi trong 24 giờ Vận động liệu pháp sẽ giúp cho sự tái hấp thu khí nhanh hơn tránh phải can thiệp dẫn lưu khí

Nhược điểm chính của phương pháp này là: Không ngừa được tái phát

và tỷ lệ thành công giới hạn Một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công là khoảng 55%, hơn nữa do thiếu sự ngăn ngừa tái phát làm cho TKMP lặp đi lặp lại [41]

* Đặt ống dẫn lưu lồng ngực.

Đặt ống dẫn lưu lồng ngực được áp dụng cho những bệnh nhân TKMP lượng nhiều bỏ qua hỳt khớ đơn thuần Hơn một nửa bác sỹ khoa nội tổng quát chấp nhận phương pháp này cho TKMP lần đầu [40] Tuy nhiên trước khi sử dụng ống dẫn lưu lồng ngực phải nắm bắt được một số vấn đề: Thời gian theo dõi sự ra khí, thành công trong việc ngăn ngừa tái phát, kích thước tối ưu của ống dẫn lưu, khi nào cần đặt máy hút, lựa chọn hệ thống dẫn lưu thích hợp [40]

Schoenenberger và CS đã nghiên cứu về hai vấn đề: Thời gian đặt ống và khả năng tái phát qua theo dõi 115 BN có TKMP hơn 20% trên phim Xquang ngực và đặt ống dẫn lưu ngực thấy tỷ lệ hết khí trong 48 giờ là 60 – 80%, việc theo dõi ngoài 48 giờ không thấy có hiệu quả, ngoài ra tỷ lệ tái phát là 34%.[65]

Theo dõi bệnh nhân TKMP từ 5 – 7 ngày có thể được đề nghị để có

sự can thiệp tích cực hơn Hơn 75% bác sỹ nội khoa tổng quát theo dõi BN

từ 5 – 10 ngày trước khi có sự thay đổi cách điều trị Một số tác giả đề nghị dẫn lưu khí trong khoảng 2 tuần trước khi quyết định can thiệp phẫu thuật Có

lẽ sự không cần thiết này làm cho thời gian nằm viện của BN kéo dài [40],[44]

* Gõy dính màng phổi

Có thể gõy dớnh màng phổi cho các loại TKMP hay tái phát gây nguy hiểm cho BN, thường ở những BN phổi tổn thương rộng (lao, giãn phế nang…)

Phương pháp: Có thể sử dụng: Bột talc, bơm dung dịch tetracyclin, bơm một ít máu (vài ml)… vào khoang màng phổi, chà xát màng phổi bằng khớ khụ hay bằng gạc.

- Rắc bột talc vào khoang màng phổi

Phương pháp này gây đau, có thể làm BN bị sốc Sau khi đã an thần, gây tê tại chỗ, đặt hai ống dẫn lưu một ống dùng để phun 2 – 3g bột talc hay bột talc iode 1% vào khoang màng phổi, ống còn lại để trước khi phun bột talc thỡ hỳt khớ, đưa phổi đến sát thành ngực và sau đó để dẫn lưu dịch có thể xuất tiết sau này Chỉ phun bột talc khi phổi đã nở sát thành ngực [25] Tỷ lệ thành công của phương pháp này khá cao (91%)

- Bơm dung dịch tetracyclin vào khoang màng phổi

Được Roland H., Ingram J.H nêu lên năm 1987 Phương pháp này có

ưu điểm là thuốc được láng nhiều trên màng phổi Hòa tan 0,25 – 0,5g tetracyclin trong 20 – 50ml dung dịch cylocain 1% bơm vào khoang màng phổi ít một Phương pháp này thường gây đau, có thể gây sốc và kết quả hạn chế hơn so với dùng bột talc (Hoàng Minh 1997) [25],[50]

- Hiện nay khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai đang áp dụng phương pháp gõy dớnh màng phổi bằng Iodopovidone, phương pháp đang thử nghiệm

1.2.9.2 Điều trị ngoại khoa

Tùy theo búng khớ lớn hay nhỏ, dò phế quản hiều hay ít, tình trạng nhu

mô phổi còn lại, tình trạng dày dính, ổ cặn màng phổi, có thể mở lồng ngực cắt bỏ cỏc búng khớ, cắt hoặc vùi chỗ dò, cắt rộng hay cắt phõn thựy phổi hạn chế Nói chung ở các nước, nếu TKMP tái phát đến lần thứ 3 và còn có khả năng tái phát nữa thì có thể có chỉ định điều trị bằng phẫu thuật

1.2.9.3 Điều trị khác

- Hồi sức chung:

+ Oxy liệu pháp: Sự giảm oxy máu là kết quả của sự thay đổi thông khí

và tưới máu do sự xuất hiện các shunt và tăng thêm khoảng chết Dẫn lưu khí màng phổi có thể không làm thay đổi ngay tình trạng này mà có thể phải sau

90 phút Vì vậy trước khi dẫn lưu màng phổi, thở oxy hỗ trợ sẽ có lợi cho bệnh nhân giảm oxy máu [59],[60]

Bình thường trong 24 giờ sự hấp thụ khí khoảng 1,25% thể tích khí trong khoang màng phổi đối với bệnh nhân thở khí trời Trong khoảng 16 ngày lượng khí hấp thụ là 20% Đối với BN thở oxy hỗ trợ (3 l/ph qua sonde, hoặc qua masks) có sự chênh lệch nồng độ áp suất giữa khoang màng phổi và mao mạch phổi do đó làm tăng hấp thu khí trong khoang màng phổi lên gấp 3 – 4 lần [43],[61]

Đối với tràn khí màng phổi khu trú, oxy chỉ nên được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ

+ Các biện pháp hồi sức khác: Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải, thăng bằng kiềm, toan…

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện lao và bệnh phổi Trung ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Mẫu nghiên cứu:

Ước tính khoảng 120 bệnh nhân Được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm tràn khí màng phổi tư phát nguyên phát (TKMPNP)

- Nhóm tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (TKMPTP)

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân được chọn nghiên cứu phải đạt một số tiêu chuẩn sau:

- Độ tuổi: tử 16 tuổi trở lên, cả nam và nữ

- Chẩn đoán: Là bệnh nhân được chẩn đoán tràn khí màng phổi tự phát (không phải do chấn thương hay do thủ thuật mà thầy thuốc gây ra trong quá trình điều trị)

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

- Tràn khí màng phổi do chấn thương, do làm thủ thuật (đặt catheter, thở máy, đặt nội khí quản…)

- Chưa đủ điều kiện chẩn đoán TKMP

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán TKMP: Dựa vào

- Lâm sàng: Đau ngực, khó thở, tam chứng Galliard

- Hình ảnh Xquang: Hình tăng sỏng vựng tràn khớ, hỡnh phổi co lại…

2.3.5 Tiêu chuẩn phân loại tràn khí màng phổi

Áp dụng phương pháp phân loại TKMP theo hình ảnh

- Tràn khí màng phổi tự phát nguyờn phỏt: Xảy ra ở người khoẻ mạnh, không biết trước bệnh phổi

- Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: Xảy ra ở người có bệnh phổi trước đó

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả chùm bệnh

- Cỡ mẫu: Ước tính khoảng 120 bệnh nhân

- Chọn mẫu: Chọn mẫu không xác suất với một mẫu thuận tiện

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng TKMP.

Học viên cùng giỏo viên hướng dẫn nghiên cứu hồ sơ bệnh án đối với bệnh nhân hồi cứu, những thông số được ghi vào phiếu chuẩn bị trước (phụ lục)

Học viên dưới sự hướng dẫn của giáo viên trực tiếp khám bệnh, trực tiếp chỉ định, lấy bệnh phẩm các xét nghiệm cần thiết, gửi làm xét nghiệm tại khoa vi sinh, khoa sinh hóa – huyết học, Xquang của BVLVBPTW Làm hồ

sơ tiến cứu theo mẫu nghiên cứu (phụ lục) gồm những nội dung sau:

* Tuổi, giới

* Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Các bệnh nhân nghiên cứu được đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể theo công thức [68]:

Chiều cao2 (m)Đánh giá BMI, phõn loại béo gầy theo tiêu chuẩn của WHO (2006)

* Lý do vào viện

* Hoàn cảnh xuất hiện: Sau một gắng sức hay khi hoạt động bình thường

* Thời gian phát hiện [26]: Kể từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán TKMP Thời gian phát hiện được chia thành:

+ Sớm: Phát hiện trước 24 giờ

+ Trung bình: Từ 24 – 48 giờ

+ Muộn: Sau 48 giờ

* Tiền sử bệnh :

+ Số lần bị TKMP trước đây

+ Tiền sử bệnh phổi phế quản trước đây: Số lần đã bị TKMP trước đây

* Triệu chứng cơ năng: Nhận xét các triệu chứng: Đau ngực, khó thở, ho…

* Triệu chứng thực thể: Phát hiện qua khám lâm sàng qua nhìn, sờ, gõ nghe

2.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Xquang ngực: Tất cả các bệnh nhân đều được chụp Xquang ngực chuẩn (thẳng và nghiêng) và CLVT đối với bệnh nhõn tiến cứu tại khoa Xquang của BVLVBPTW Học viên cùng giáo viên hướng dẩn đọc và phân tích phim Các vấn đề phân tích gồm:

- Vị trí tổn thương trên phim đối với cả 2 nhóm: Phổi phải, phổi trái, cả hai phổi

- Vị trí tổn thương trên phim đối với nhóm TKMPTP: Vùng đỉnh, vựng nỏch, vựng hoành…

- Phân loại mức độ tràn khí: Theo cách phân loại và cỏch tớnh của Light [54]+ TKMP ít: Thể tích TKMP ít hơn 15% thể tích lồng ngực bên lành hay tràn khí khu trú

+ TKMP nhiều: Tràn khí màng phổi toàn bộ hay khi thể tích tràn khí lớn hơn 15% thể tích lồng ngực bên tràn khí

* Chụp cắt lớp vi tính: Nhằm phát hiện các bệnh phổi phế quản, và các tổn thương kèm theo

* Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao: Thực hiện tại khoa vi sinh BVLVBPTW, kỹ thuật theo hướng dẫn của chương trình chống lao quốc gia [9]

* Phản ứng Mantoux: Thực hiện tại khoa vi sinh BVLVBPTW, theo hướng dẫn của chương trình chống lao quốc gia

* Các xét nghiệm khác: Công thức máu, công thức bạch cầu, thực hiện tại khoa sinh hóa huyết học của BVLVBPTW Phân loại rối loạn số lượng hồng cầu, bạch cầu theo hằng số sinh lý người Việt Nam

2.4.3 Nguyờn nhõn gõy tràn khí màng phổi.

* Lao phổi: Chẩn đoán lao phổi dựa theo hướng dẫn của chương trình chống lao quốc gia [9]

- Lao phổi AFB (+): Là những bệnh nhân có 2 mẫu đờm dương tính hoặc có 1 mẫu dương tính và có tổn thương trên phim Xquang hình ảnh tổn thương cơ bản của lao phổi

- Lao phổi AFB (-) : Có 6 mẫu xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao âm tính, có triệu chứng lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên phim Xquang nghĩ đến lao phổi sau khi đã hội chẩn với thầy thuốc chuyên khoa lao

- Lao phổi cũ: Bệnh nhân đã điều trị lao, đủ thời gian theo hướng dẫn của chương trình chống lao quốc gia

* Bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính (hen phế quản, viêm phế quản mạn tính, COPD…)

Do đối tượng nghiên cứu là BN TKMP không đo chức năng hô hấp nên không thể chẩn đoán xác định COPD, hen được nên chúng tôi xếp chung vào nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chẩn đoán dựa vào:

+ Tiền sử: Ho khạc đờm nhiều năm, khó thở tăng dần

+ Khám lâm sàng: Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngỏy…+ Xquang: Có hội chứng phế quản, hội chứng phế nang, hội chứng mạch máu Biểu hiện dày thành phế quản, phổi hình thùng , tăng sáng, khoang liên sườn giãn rộng, vòm hoành bị đẩy xuống, diện tích tim nhỏ lại.[35]

* Giãn phế nang: Chẩn đoán dựa vào:

+ Lâm sàng

+ Xquang:

Trên phim phổi chuẩn dựa vào: Phim phổi thẳng chiều cao của phổi > 30cm, trên phim nghiờng vòm hoành thấp hơn xương sườn 7 ở phía trước, góc ức hoành > 90o Mạch máu ở trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt

Trên phim chụp CLVT chẩn đoán giãn phế nang với các hình ảnh: Cỏc vỏch phế nang bị phá vỡ, cỏc búng khớ cú kích thước hơn 1mm, cú cỏc kộn khớ, tỷ trọng giảm dưới 910 HU Hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm nhanh từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, đẩy các mạch ngoằn nghoốo Hình ảnh trên phim CLVT gần như tiêu chuẩn vàng chẩn đoán giãn phế nang [7],[23]

2.4.4 Các phương pháp xử trí ban đầu.

* Chỉ định: Xác định tỷ lệ chỉ định phương pháp xử trí ban đầu

+ Theo hướng dẫn Hội lồng ngực Anh và Hội thực hành lõm sàng Mỹ khuyến cáo: Không theo dừi ngoại trú tràn khí màng phổi tự phát thứ phát mà nên yêu cầu bệnh nhõn nhập viện theo dừi chặt chẽ.

+ Tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần, biến chứng do tràn khí

Một số nghiên cứu thấy: Đặt ống dẫn lưu lồng ngự đường kớnh lớn (20

- 28F) và cathetter đường kớnh nhỏ (10 - 14F) kết quả thành công ngang nhau (84 - 97%) sau 2 - 4 ngày dẫn lưu

Tuy nhiên những trường hợp:

+ Tràn khí màng phổi áp lực cao

+ Tràn khí màng phổi có dịch màng phổi

+ Dò phế quản

+ Bệnh nhõn đang thở máy

Phải dùng ống dẫn lưu đường kính lớn.

* Đánh giá kết quả điều trị

- Tốt: Bệnh nhân không còn khí ra qua ống dẫn lưu và được rút ống dẫn lưu Sau 24 giờ rút ống dẫn lưu, không còn hình ảnh TKMP trên phim Xquang

- Không tốt: không hết khí phải chuyển phương pháp xử trí

* Thời gian điều trị: Theo dõi thời gian điều trị của từng phương pháp

2.5 Phương pháp thu thập thông tin và xử lý số liệu.

2.5.1 Phương pháp thu thập thông tin

Nghiên cứu hồ sơ bệnh án đạt tiêu chuẩn đối với những bệnh nhân thuộc nhóm hồi cứu Trực tiếp khám và làm hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu (bệnh án mẫu được giới thiệu trong phụ lục) đối với nhúm tiến cứu

2.5.2 Phương pháp xử lý số liệu

Kết quả được tính tỷ lệ cho từng biến số, so sánh các tỷ lệ bằng thuật toán kiểm định χ2 (khi bình phương)

Xử lý kết quả bằng phần mềm EPI – INFO 6.04

2.6 Thời gian và kế hoạch nghiên cứu.

Thời gian nghiên cứu từ tháng 9 năm 2008 đến tháng 10 năm 2009 được cụ thể :

- Tháng 9 năm 2008: Xin phép nhà trường, bộ môn, lãnh đạo Bệnh viện lao và bệnh phổi Trung ương

- Từ tháng 9 đến tháng 11 năm 2008: Thông qua đề cương

- Từ tháng 11 năm 2008 đến tháng 6 năm 2009: Thu thập thông tin