Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x-quang và kết quả điều trị gãy xương gò má cung tiếp bằng nẹp vít

điểm lõm sàng, X-quang và kết quả điều trị góy xương gũ mỏ cung tiếp bằng nẹp vớt tự tiờu ĐặT VấN Đề đất nớc Việt Nam trong thời kỳ đổi mới cùng với sự phát triển của các ngành kinh tế

5,26% 15,78%

78,96%

5,27%

Tai n¹n giao th«ng

Do b¹o lùc

94,74%

Nam Nữ

78,94

15,78

0 0

Trung niên

Người già

Tỷ lệ %

Nhóm tuổi

Nhận xét đặc

điểm lõm sàng, X-quang và kết quả điều trị góy xương gũ

mỏ cung tiếp bằng nẹp vớt tự tiờu

ĐặT VấN Đề

đất nớc Việt Nam trong thời kỳ đổi mới cùng với sự phát triển của các ngành kinh tế là việc gia tăng mạnh mẽ của các phơng tiện giao thông kéo theo nó là việc gia tăng số vụ tai nạn giao thông và do tính chất giao thông của nớc ta chủ yếu là xe máy (hiện cả nớc có trên 18 triệu xe máy đã đăng ký) cho nên số bệnh nhân chấn thơng vùng hàm mặt ngày càng nhiều và có xu hớng nặng và phức tạp hơn

Xơng GMCT là xơng chính cấu trúc nên tầng giữa mặt cùng với một số

x-ơng khác hình thành ổ mắt và đóng vai trò chủ yếu trong việc hình thành nên khuôn mặt của mỗi ngời và là đờng đi cho hai nhánh thần kinh cảm giác vùng

gò má đồng thời là chỗ bám của một số cơ vùng mặt

Hình thái lâm sàng gãy xơng GMCT là rất đa dạng phụ thuộc vào cờng

độ, và hớng lực tác động vào cấu trúc giải phẫu của xơng gò má cung tiếp, tuỳ vào mức độ nặng nhẹ di lệch khác nhau mà biểu hiện từ phù nề bầm tím vùng

mi dới gò má đến lõm bẹt biến dạng mặt hoặc khó há miệng, song thị Ngoài

ra còn có thể tổn thơng phối hợp cùng các xơng vùng mặt khác cũng nh tổn thơng toàn thân ,gây ảnh hởng lớn đến chức năng và thẩm mỹ của ngời bệnh Việc phục hồi chức năng thẩm mỹ, khắc phục di chứng sau chấn thơng rất phức tạp gây tốn kém nhiều thời gian và kinh phí cho bệnh nhân, gia đình cũng nh xã hội Do vậy Ngời Bác sĩ cần phải thăm khám tỷ mỷ và toàn diện phát hiện các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, từ đó lựa chọn phơng pháp

điều trị thích hợp đạt hiệu quả cao nhất

Ngày nay, cùng với sự tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật đã đa

ra nhiều phơng pháp điều trị gãy xơng GMCT ngày càng tốt hơn trong đó

ph-ơng pháp kết hợp xph-ơng bằng nẹp vít đã đem lại những kết quả tốt hơn cả Tuy nhiên có những hạn chế nhất định nh việc phải tháo bỏ nẹp vít sau phẫu thuật Nẹp vít tự tiêu một giải pháp tốt vừa kế thừa đợc u điểm của nẹp vít thông th-ờng vừa khắp phục đợc nhợc điểm phải tháo bỏ nẹp vít tránh cho bệnh nhân phải tiến hành một phẫu thuật lần 2 vừa tốn kém tiền bạc ,thời gian cũng nhsức khoẻ và cũng góp phần chống quá tải của các bệnh viện của chúng ta hiện nay.Chính vì vậy chúng tôi thấy việc nghiên cứu và đa vào áp dụng điều trị gãy xơng GMCT bằng nẹp vít tự tiêu là hết sức quan trọng và cần thiết.Trong

đề tài này chúng tôi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và kết quả điêu trị kết hợp xơng GMCT bằng nẹp vít tự tiêu với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X- quang trên bệnh nhân gãy xơng GMCT

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy xơng GMCT bằng nẹp vít tự tiêu.

Ch¬ng 1 tæng quan tµi liÖu

1.1 Gi¶i phÉu x¬ng gß m¸ cung tiÕp

* Mặt của xơng gò má gồm:

- Mặt ngoài (mặt má) là mặt lồi và tròn tạo nên ụ gò má ở đó có nhánh

gò má - mặt thuộc thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má mặt

- Mặt trong (mặt thái dơng) là mặt dẹt hớng vào trong và ra sau về phía

hố thái dơng ở đây có nhánh gò má thái dơng của thần kinh gò má thoát ra ở

lỗ thái dơng - gò má

- Mặt ổ mắt là mặt tạo nên một phần thành ngoài ổ mắt ở đây có 1-2 lỗ

gò má ổ mắt lỗ này thông với các lỗ gò má mặt và gò má thái dơng, thần kinh

gò má đi vào lỗ gò má ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xơng là nhánh gò má thái dơng và nhánh gò má mặt

Mỏm này nằm giữa hai phần trên và dới của mặt ngoài phần trai thái

d-ơng và mỏm này dẹt theo hớng trong ngoài nên có hai mặt trong và ngoài và hai bờ trên và dới và có đầu trớc tiếp khớp với mỏm thái dơng của xơng gò má bằng một đờng răng ca

1.1.2 Giải phẫu chức năng:

* Xơng gò má

- Góp phần hình thành ổ mắt qua đó xơng gò má bảo vệ cho nhãn cầu

- Đóng vai trò chủ yếu hình thành hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể

- Dẫn truyền lực nhai lên sọ, hấp thu một phần lực nén trớc khi lên sọ

- Là nơi bám của các cơ nh cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ vòng mắt và cơ nâng môi trên, tạo đờng đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác vùng gò má [3]

* Với ổ mắt

- Xơng gò má xơng hàm trên có liên quan mật thiết với ổ mắt Ta coi ổ mắt là hình tháp có đỉnh ở phía sau và nền ở phía trớc và 4 thành là:

+ Thành trên do phần ổ mắt của xơng trán và cánh nhỏ xơng bớm tạo nên, ngăn cách ổ mắt với hố sọ trớc (ở thành này có hố dòng dọc là nơi bám của cơ chéo lớn)

+ Thành trong do mỏm trán xơng hàm trên, xơng lệ và xơng sàng tạo nên

+ Thành ngoài gồm cánh lớn xơng bớm, mỏm trán xơng gò má và xơng trán

+ Thành dới còn gọi là nền ổ mắt do mặt ổ mắt của xơng hàm trên,

x-ơng gò má và diện ổ mắt của xx-ơng khẩu cái tạo nên, có rãnh dới ổ mắt nối với khe dới ổ mắt và thông với ống dới ổ mắt Thành dới ngăn cách với xoang

hàm trên bởi vách xơng mỏng, trong vách này có động mạch, thần kinh dới ổ mắt đi qua, khi chấn thơng vùng này dễ vỡ sàn ổ mắt làm tụt nhãn cầu, làm sập xoang hàm, đứt động mạch và thần kinh dới ổ mắt

- Đỉnh ổ mắt ở phía sau có khe ổ mắt, trên và ngay sau khe này là ống thị giác Khe và ống thông với hố sọ và là nơi các dây thần kinh số II, III, IV,

VI cùng nhánh mắt của thần kinh V chui qua để vào ổ mắt

Hình 1.3 ổ mắt [54]

* Với xơng hàm dới

Xơng GMCT, nhất là cung tiếp có liên quan đến lồi cầu và mỏm vẹt

của xơng hàm dới Khi gãy cung tiếp thờng gây cản trở sự di chuyển của mỏm vẹt làm há ngậm miệng hạn chế hoặc khi gãy mỏm vẹt cũng làm kẹt vào cung tiếp

* Cơ gò má lớn:

Cơ này đi từ xơng gò má phía trớc đờng khớp gò má hàm trên xuống bám vào góc miệng Khi co cơ gò má lớn kéo góc miệng lên trên và ra ngoài biểu lộ sự vui tơi phấn khởi cơ này cũng do thần kinh V chi phối

-Vùng gò má cung tiếp và phụ cận đợc cấp máu bởi động mạch mặt và

động mạch dới ổ mắt ở phía trớc, động mạch thái dơng nông ở phía sau

* Động mạch thái dơng nông:

Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài tách ra trong tuyến mang tai sau lồi cầu từ đó chạy bắt chéo mặt ngoài cung tiếp vào vùng thái dơng khoảng 5 cm thì tận cùng bằng 2 nhánh trớc và sau Chạy kèm phía sau động mạch là tĩnh mạch thái dơng nông và thần kinh tai thát dơng Ngay trớc và sau khi bắt chéo cung tiếp động mạch thái dơng nông tách ra 2 nhánh chạy ra trớc dọc theo cung tiếp Nhánh ở dới cung tiếp chính là động mạch ngang mặt đi kèm với các nhánh thần kinh mặt trên mặt nông của cơ cắn Nó nối tiếp với các nhánh của động mạch mặt, cắn, má, lệ và dới ổ mắt Nhánh trên cung tiếp

là động mạch gò má ổ mắt Động mạch này chạy dọc ngay trên bờ trên cung tiếp giữa hai lá của mạc thái dơng tới góc mắt ngoài

* Động mạch mặt:

Tách ra từ động mạch cảnh ngoài cùng với động mạch giáp, lỡi trong tam giác cảnh, chạy theo một hình cung trên tuyến dới hàm, uốn quanh bờ dới xơng hàm dới tới bờ trớc của cơ cắn để vào mặt ở mặt lúc đầu động mạch chạy ra trớc và lên trên qua phía ngoài góc miệng rồi chạy lên dọc theo cạnh bên của mũi theo rãnh mũi má tới góc trong của mắt và tận cùng tại đây và nối với nhánh lng mũi của động mạch mắt và đây cũng là vòng nối giữa động

mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài.Trên đoạn đờng đi ở mặt dộng mạch bị che phủ lần lợt bởi các cơ bám da cổ, cơ cời các cơ gò má và cơ nâng môi trên Trên đờng đi động mạch mặt phân nhánh cho môi dới, môi trên, mũi ngoài và tiếp nối với động mạch ngang mặt và động mạch dới ổ mắt

* Động mạch dới ổ mắt:

Là một nhánh của động mạch hàm trong, sau khi chạy trong rãnh và ống dới ổ mắt và phân các nhánh cho các cấu trúc ở sàn ổ mắt, nó tận cùng ở tai để cấp máu cho các phần mềm nằm ở khoảng giữa vùng cấp máu của động mạch ngang mặt, động mạch gò má ổ mắt và động mạch mặt

Hình1.6 Mạch máu vùng GMCT [54]

1.1.6 Thần kinh:

* Thần kinh cảm giác: Vùng gò má cung tiếp đợc cảm giác bởi 3 thần kinh

chủ yếu là:

- Thần kinh gò má (nhánh của thần kinh hàm trên)

Đi dọc thành ngoài ổ mắt và chia thành 2 nhánh là nhánh gò má - mặt

và gò má - thái dơng Hai nhánh này chạy qua những ống xơng trong xơng gò má để đi vào mặt Nhánh gò má -mặt cảm giác cho da vùng gò má, nhánh gò má thái dơng cảm giác cho da vùng phần trớc vùng thái dơng

- Thần kinh dới ổ mắt:

Là nhánh tận của thần kinh hàm trên, sau khi lần lợt đi qua rãnh và ống cũng nh lỗ dới ổ mắt thì thần kinh này tận cùng bằng các nhánh cảm giác cho

mi dới, mũi ngoài và môi trên

- Thần kinh tai thái dơng:

Là một nhánh của thần kinh hàm dới chạy dọc theo phía sau các mạch thái dơng nông và phân nhánh cảm giác cho da vùng thái dơng

+ Các nhánh thái dơng bắt chéo cung tiếp ngay dới da vào vùng thái

d-ơng vận động cho các cơ tai, cơ chẩm trán, cơ vòng mắt và cơ cau mày

+ Các nhánh gò má bắt chéo xơng gò má tới góc ngoài mắt vận động cho cơ vòng mắt nhánh này có liên quan nhiều trong trờng hợp gãy xơng gò má cung tiếp

+ Các nhánh má trong đó có các nhánh liên quan là má trên vận động cho nhóm cơ môi trên, cơ vòng quanh miệng

1.2 Vai trò chống đỡ và tính chất dễ tổn thơng của xơng

gò má:

Xơng gò má là một trong các xơng chính của tầng giữa khối xơng mặt Tầng giữa mặt đợc tăng cờng bởi 6 cột thẳng đứng ở hai bên là: Cột ụ nanh, cột xơng gò má là cột xơng chân bớm Các cột này có tác dụng truyền các lực thẳng đứng, tiếp nhận lực nén từ răng rồi phân phối các lực đó đến nền sọ [56]

* Cột ụ nanh (cột răng nanh):

Xuất phát từ mỏm lồi của răng nanh từ huyệt răng chạy lên trên tăng ờng cho bờ ngoài hố lê và tiếp tục chạy qua mấu trán của xơng hàm trên đến

c-bờ trên hốc mắt

* Cột xơng gò má:

Bắt đầu từ mào huyệt răng chạy lên trên đến thân xơng gò má, ở đây lực

đợc phân bố và truyền theo hai hớng của xơng gò má Hớng trớc chạy dọc lên trên bờ ngoài hốc mắt cho đến nửa ngoài của bờ trên hố mắt

Hớng sau: chạy dọc theo cung tiếp tới xơng thái dơng

gò má thờng vỡ một hay nhiều đờng khớp nối tự nhiên

Khi đờng gãy qua cả bốn đờng nối trán gò má, gò má thái dơng (gãy cung tiếp, bờ dới ổ mắt và đờng nối gò má hàm trên cho hình ảnh điển hình gãy phức hợp gò má cung tiếp (Zygomatico - Maxillary Complex Fractur

- Ngời Ai Cập (3000-2500 trớc công nguyên) đã mô tả chấn thơng hàm mặt

- Năm 1650 trớc công nguyên Ed.Winsmith đã mô tả phơng pháp nắn chỉnh xơng hàm [21]

- Năm 1896 Matas báo cáo điều trị gãy xơng gò má bằng đờng ngoài da kết hợp với bộ cố định ngoài [47]

- Năm 1906 Lothrop Mô tả nắn chỉnh xơng gò má qua đờng rạch trong miệng và cố định bằng gạc tẩm thuốc [43]

- Năm 1909 Keen Mô tả phơng pháp nắn chỉnh xơng gò má bằng đờng rạch tiền đình hàm trên [40]

- Năm 1927 Gillies Mô tả kỹ thuật tiếp cận xơng gò má gãy qua đờng rạch ngắn 2-3cm ở vùng thái dơng rồi luồn bẩy qua đây để nắn chỉnh [34]

- Năm 1940 Limberg Đã dùng móc xơng để nắn chỉnh xơng gò má gãy [45]

- Năm 1942 Adam dùng nắn chỉnh trực tiếp và cố định bằng chỉ thép trong điều trị gãy xơng GMCT [20]

- Năm 11961 Smith và Yaragisawa đề nghị khi điều trị gãy xơng gò má cần nắn chỉnh đúng, đề phòng nhiễm trùng và lu ý vấn đề thẩm mỹ sau phẫu thuật [51]

- Năm 1973 Michelet đa ra nhận xét dùng Miniplate cố định xơng GMCT tốt hơn nhiều so với chỉ thép [49]

- Năm 1986 P.Manson khuyên đối với gãy xơng GMCT nên sử dụng

ph-ơng pháp nắn chỉnh trục tiếp ,kết hợp xph-ơng và ghép xph-ơng ngay một thì nếu có khuyết hổng [46]

- N¨m 1994 NguyÔn ThÕ Dòng cã c«ng bè nghiªn cøu ®iÒu trÞ g·y x¬ng

gß m¸ t¹i bÖnh viÖn ®a khoa tØnh Kh¸nh Hoµ [5]

- L©m HuyÒn Tr©m (1996) trong luËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sÜ néi tró nghiªn cøu ®iÒu trÞ g·y x¬ng GMCT b»ng ph¬ng ph¸p kÕt hîp x¬ng dïng chØ thÐp [14]

- N¨m1997 NguyÔn Quèc Trung cã nghiªn cøu H×nh th¸i l©m sµng

1.4 Ph©n lo¹i g·y x¬ng gß m¸ cung tiÕp:

Để phân loại gãy xơng gò má nhiều tác giả đa ra nhiều ý kiến khác nhau về phân loại gãy xơng gò má cung tiếp của các tác giả sau:

Mc.Indoe (1941), Moore & Ward (1949), Schelderup (1950), Rowe (1967), Nysingh (1960), Knight & North (1961) [41], Rowe & Killey (1970) [50], Neyt (1972), Yanagisawa (1973) [53], Maclenan (1977), Gruss, J.Davison & D.Nikerson (1990), N.L Rowe (1985), Paul.Manson (1990)

* Có thể tóm tắt các phân loại chính gãy xơng gò má nh sau:

- Dựa vào giải phẫu đờng gãy thông qua phim chụp sọ mặt: Điển hình của phân loại này là Schelderup [52]; Kingt & North [41]

- Phân loại theo trục đứng dọc và ngang qua thân xơng gò má và cung tiếp: tiêu biểu là Rowe & Killey [50]; Yanasawa [53]

- Phân loại theo di lệch xơng gò má theo không gian 3 chiều: J Davison

& D Nikerson [39]

- Phân loại gãy xơng gò má theo tính chất ổn định sau nắn chỉnh: tiêu biểu của nhóm này là O D Larsen & Mogens Thomsen [42]; N L Rowe [50]

* Một số phân loại gãy xơng gò má cụ thể:

- Năm 1950 Schelderup [52] sau khi nghiên cứu 92 bệnh nhân gãy xơng

+ Loại 5: Gãy nát xơng gò má

* Phân loại của Knigh & North (1961) [41]: Trên cơ sở phân tích 120 ngời

bệnh bị gãy xơng gò má chia ra 6 nhóm chính và 4 nhóm phụ nh sau:

Hình 1.9 Sơ đồ phân loại gãy xơng GMCT theo Knight & North [41]

Hình1 Gãy xơng gò má không di lệch

Hình 2 Gãy cung tiếp

Hình 3 Gãy thân xơng gò má không bị xoay

Hình 4 Gãy thân xơng gò má xoay vào trong

Hình 5 Gãy thân xơng gò má xoay ra ngoài

Hình 6 Gãy phức tạp xơng gò má

Hình 7,8 Lực tác động làm xoay xơng gò má

- Loại 1: Gãy không có dấu hiệu di lệch biểu hiện trên phim Xquang sọ mặt chỉ là 1 hoặc 2 đờng gãy qua bờ dới ổ mắt hoặc ụ gò má không có dấu hiệu lâm sàng.

Hình 1.10 Gãy xơng gò má không di lệch

- Loại 2: + Gãy cung tiếp

+ Gãy cung tiếp đơn thuần + Gãy cung tiếp phối hợp với xơng gò má

Hình 1.11 Các hình thái gãy cung tiếp hay gặp

- Loại 3: Gãy gò má không bị xoay Do lực tác động thẳng vào thân

x-ơng làm xx-ơng gò má hơi lệch ra sau vào trong và xuống dới biểu hiện lâm sàng gò má hơi bị bẹt, có dấu hiệu bậc thang ở bờ dới ổ mắt Trên phim Xquang bờ dới ổ mắt di lệch nhẹ xuống dới, đờng nối trán gò má di lệch ít và

ụ gò má hơi bị xoay vào trong

Hình 1.12 Gãy xơng gò má không bị xoay

- Loại 4: Thân xơng gò má xoay vào trong: do lực tác động vào thân

x-ơng gò má trên trục ngang làm thân xx-ơng gò má lệch ra sau vào trong xuống dới và xoay nhẹ vào trong Trên phim nhìn thẳng ở bên trái thân xơng gò má

di lệch ngợc chiều kim đồng hồ Trên phim Xquang bờ dới ổ mắt di lệch nhẹ xuống dới hoặc xoay vào trong ở đờng nối trán gò má hay mạch gò má xoay

ra ngoài

Hình 1.13 Gãy xơng gò má xoay vào trong

- Loại 5: Thân xơng gò má xoay ra ngoài: thờng do lực tác động lên thân xơng phía dới trục ngang làm xơng gò má di lệch vào trong ra sau và ra ngoài Khi nhìn thẳng ở bên trái thân xơng gò má di lệch theo chiều kim đồng

hồ, còn ở bên phải thân xơng di lệch ngợc chiều kim đồng hồ Trên phim Xquang mấu gò má xoay vào trong và bờ dới ổ mắt xoay lên trên hoặc di lệch

ra ngoài ở đờng nối trán gò má

Hình 1.14 Gãy xơng gò má xoay ra ngoài

- Loại 6: Gãy phức tạp: Bao gồm gãy tất cả các đờng gãy ở thân xơng

nh loại 3 kèm theo đờng gãy ở thân xơng, loại 4 kèm theo 2 đờng gãy làm tách rời bờ dới ổ mắt và đờng nối trán gò má

Hình 1.15 Gãy phức tạp xơng gò má

- Phân loại của Rowe & Killey (1970) [50]: phân tích sâu hơn phân loại của Knight & North [41] và dựa vào hai trục đứng dọc và ngang để phân loại gãy xơng gò má cung tiếp thành 8 loại (Types) và 7 loại nhỏ

- Yanasawa (1973) [53] khi nghiên cứu 200 bệnh nhân bị gãy xơng gò má, trên cở sở phân loại của Rowe và Kille nhng chia thêm một nhóm.Nh vậy, phân loại gồm 7 loại gãy chính và 8 nhóm nhỏ

- Năm 1977 O D Larsen và M Thomsen (1977) [42] trên cơ sở nghiên cứu 495 ngời bệnh bị gãy xơng gò má đã đa ra phân loại gãy xơng gò má cung tiếp nh sau:

Nhóm A: di lệch ít hoặc không di lệch

Nhóm B: gãy không ổn định

Nhóm C: gãy ổn định sau khi nắn chỉnh

- Ellis (1985) [33] trên cơ sở phân tích 2067 trờng hợp gãy xơng gò má

ở Scotlen theo phân loại 7 nhóm nh sau:

Nhóm 1: Gãy xơng gò má không di lệch

Nhóm 2: Gãy cung tiếp

Nhóm 3: Gãy xơng gò má không di lệch ở đờng nối trán - gò má

Nhóm 4: Gãy xơng gò má có di lệch ở đờng nối trán-gò má

Nhóm 5: Gãy bục sàn ổ mắt (Blow-out) tổ chức ổ mắt tụt xuống xoang hàm Nhóm 6: Gãy bờ ổ mắt

Nhóm 7: Gãy nát thân xơng, nhiều đờng

* Phillips Gruss [35,36] chia gãy xơng gò má cung tiếp làm hai nhóm:

1 Gãy thân xơng gò má:

a) Còn nguyên vẹn (Intact) b) Không di lệch (Undisplaced) c) Gãy thành mảnh (Segmental) d) Gãy di lệch (Diissplaced) e) Gãy vụn (Comminuted)

2 Gãy cung tiếp:

a) Còn nguyên vẹn (Intact) b) Không di lệch (Segmental) c) Gãy di lệch (Displaced)

- Di lệch xuống dới

- Di lệch ra ngoàid) Gãy vụn (Comminuted)

* Năm 1990 P Manson [46] và cộng sự dựa vào sự triệt tiêu lực tác dụng của

xơng mặt đợc thể hiện trên phim C T Scan và chia ra làm 3 loại:

- Loại 1: Gãy xơng gò má do lực tác động mạnh: Biểu hiện trên phim

C T Scanner xơng gò má di lệch nhiều, gãy vụn ở đờng tiếp khớp và thân

x-ơng gò má gãy thành nhiều mảnh

- Loại 2: Gãy xơng gò má do lực tác động trung bình

- Loại 3: Gãy xơng gò má do lực tác động yếu

* Tác giả trong nớc:

- Lâm Ngọc ấn [1] chia gãy xơng gò má cung tiếp thành các loại sau đây:

+ Gãy không hoàn toàn

Gãy cung tiếp

Gãy bờ ngoài hốc mắt

Gãy bờ dới hốc mắt

+ Gãy cung tiếp gò má thành 1 khối

+ Gãy gò má cung tiếp thành nhiều mảnh

1.5 Lâm sàng và các phơng pháp điều trị gãy xơng gò má cung tiếp

1.5.1 Lâm sàng và ảnh hởng khi gãy xơng GMCT

• Các triệu chứng lâm sàng thờng gặp

Khi gãy xơng GMCT tuỳ theo cờng độ của lực tác động và vị trí gãy mà

có những triệu chứng sau:

- Sng nề tụ máu quang hốc mắt Đây là triệu chứng hay gặp nhất

- Lõm bẹt gò má, mất sự nhô lồi của gò má cũng là triệu chứng thờng xuất hiện chỉ khó phát hiện khi có sng nề lúc này cần khám kỹ hơn

- Đau chói khi ấn vào điểm gãy đặc biệt là gãy có di lệch

- Sờ vào điểm gãy thấy mất liên tục xơng (dấu hiệu bậc thang )

- Tụ máu, tím ở ngách tiền đình trên triệu chứng này dễ phát hiện khi thăm khám trong miệng

- Biến dạng mấu gò má hàm khi khám dùng ngón tay trỏ luồn vào trong miệng kiểm tra độ vồng mặt trớc và mặt bên của xơng hàm trên

- Biến dạng bờ ổ mắt khi gãy di lệch qua bờ ổ mắt

- Chảy máu mũi là dấu hiệu hay gặp khi có vỡ xoang và rách niêm mạc xoang

- Khít hàm hoặc há ngậm miệng hạn chế: Đau khi há, khi đa hàm ra

tr-ớc, sang 2 bên

Cơ chế gây khít hàm có thể do kẹt mỏm vẹt xơng hàm dới vào mảnh gãy

Có thể gây co thắt cơ thái dơng do các mảnh vỡ cắm vào Nếu há miệng hạn chế kéo dài gây ra cứng khớp

- Khớp cắn sai: Thờng gặp trong những trờng hợp có gãy xơng hàm trên

và xơng hàm dới phối hợp

- Rối loạn thần kinh cảm giác

- Phù nề dới kết mạc mắt hoặc xuất huyết dới kết mạc mắt cũng là dấu hiệu hay gặp

- Thị giác: Gãy xơng gò má có thể đi kèm vỡ sàn ổ mắt, rách bao quanh

ổ mắt, kẹt cơ thẳng dới hoặc cơ chéo dới có thể gây hậu quả sau

+ Rối loạn vận động nhãn cầu

+ Lõm mắt

+ Song thị,thụt nhãn cầu

- Liệt thần kinh VII

- Dây thần kinh V2: Rãnh thần kinh dới ổ mắt có thể bị tổn thơng, dây thần kinh V2 có thể bị đứt, chèn ép hoặc xơng vụn cắm vào gây ra đau, mất hoặc giảm cảm giác vùng má, vùng cánh bên mũi, môi trên và trên các răng hàm trên

• Cận lâm sàng

Đối với các phim Xquang thông thờng và đặc biệt là phim C.T Scanner

dễ dàng phát hiện ra gãy xơng GMCT

- Phim Blondeau sẽ thấy những hình ảnh

+ Đờng gãy bờ dới ổ mắt

+ Đờng gãy chỗ khớp nối gò má trán

+ Đờng gãy ở hàm trên gò má

+ Đờng gãy ở xoang hàm trên

- Phim Hirtz sẽ thấy tổn thơng

+ Tổn thơng cung tiếp

+ Tổn thơng di lệch ra sau của lồi gò má

- Phim C.T Scanner thấy rõ nét các vị trí cũng nh mức độ tổn thơng

• ảnh hởng về thẩm mỹ

- Mất cân xứng của mặt: Lõm gò má 1 bên hoặc lồi cung gò má hoặc cả 2

- Sa góc mắt : Sự di lệch góc mắt ngoài về phía thấp cũng là vấn đề thẩm

áp dụng cho gãy xơng GMCT không di lệch hoặc di lệch ít Chỉ định

điều trị bảo tồn dựa vào các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng và chức năng Theo dõi bệnh nhân 2-3 tuần, cho bệnh nhân ăn mềm trong thời gian theo dõi

1.5.2.2 Điều trị phẫu thuật

- Phơng pháp nắn chỉnh gián tiếp: Là phơng pháp dùng dụng cụ nắn chỉnh xơng GMCT không cần bộc lộ trực tiếp tại chỗ gãy mà thông qua các đ-ờng khác vào ổ gãy

+ Qua đờng thái dơng: Rạch ra vùng thái dơng dài 2,5 cm song song với nhánh trớc động mạch thái dơng nông, bóc tách bộc lộ cân thái dơng rồi dùng cây bóc tách luồn dới cân thái dơng đi xuống vùng xơng gãy

Nắn chỉnh xơng gãy ngợc với chiều di lệch Kiểm tra kỹ sau khi nắn chỉnh rồi khâu lại cân thái dơng và da, theo dõi sau 3 tuần

Hiện nay phơng pháp này đợc sử dụng rộng rãi

+ Qua đờng trong miệng: Rạch niêm mạc tiền đình hàm trên hoặc trớc cành lên xơng hàm dới đẻ nắn chỉnh cung tiếp gãy di lệch vào trong

+ Qua đờng da : Dùng móc Limberg luồn xuyên qua da ở phía dới chỗ giao nhau giữa đờng thẳng đứng dọc qua đuôi mắt và đờng ngang cánh mũi

Luồn phía sau xơng gò má nắn ngợc chiều với hớng gãy của xơng gò má

- Nắn chỉnh cố định trực tiếp : gồm

* Phơng pháp kết hợp xơng bằng chỉ thép: Gồm các bớc

- Chọn đờng rạch da: Đối với vỡ hở có thể rạch da theo đờng rách da từ trớc Còn với vỡ kín ta có thể rạch da theo các nếp nhăn tự nhiên để đảm bảo thẩm mỹ

+ Với đờng gãy vùng trán gò má: Rạch dọc cung mày bên tổn thơng, với ngời già rạch theo nếp chân chinh ở cuối cung mày

+ Với đờng gãy vùng ổ mắt: Có thể rạch ở ngay bờ dới mi, vùng nếp nhăn mi dới

+ Vùng cung tiếp: Có thể rạch da ngay trên cung tiếp hoặc đờng rạch tai đỉnh, trớc nắp tai - thái dơng.

+ Vùng gò má hàm: Rạch theo đờng trong miệng Đờng rạch ở rãnh lợi môi (tiền đình miệng)

- Bóc tách bộc lộ đờng gãy, đánh giá trực tiếp tổn thơng, nắn chỉnh xơng gãy Dùng khoan với mũi khoan tròn số 2 khoan 2 đầu xơng cách đờng gãy 0,5 - 0,75 cm, khoan thẳng đứng với xơng rồi luồn chỉ thép cố định để cố định xơng

* Một số đờng rạch thờng dùng để bộc lộ xơng GMCT

- Đờng rạch đuôi lông mày:

Đờng rạch này ta có thể tiếp cận bờ ngoài của xơng ổ mắt và khớp trán

gò má Đờng rạch dài 2cm dọc theo phần ngoài của đờng lông mày, đi từ trên xuống dới, từ trong ra ngoài Đờng rạch kết thúc ngang tầm phía ngoài của

đuôi lông mày và không vợt quá bờ ngoài của ổ mắt Để tránh làm tổn thơng các nhánh vận động của dây thần kinh VII

Bộc lộ lớp màng xơng: rạch màng xơng, bóc tách màng xơng, bộc lộ phần xơng bị gãy vỡ

- Đờng rạch mi mắt dới:

Đờng rạch này cho phép tiếp cận bờ dới và sàn ổ mắt

Đờng rạch dài 2cm ngay dới bờ mi Ta dùng kéo bóc tách, cây bóc tách

để bộc lộ ổ dới mát

- Đờng rạch gần trong của khoé mắt:

Đờng rạch này cho phép ta bộc lộ dây chằng mi mắt trong, túi lệ, thành trong ổ mắt, đặc biệt cho phép ta can thiệp vào xoang sàng hoặc cầm máu độnh mạch sàng

- Đờng rạch ở phần bên của tiền đình miệng:

Đờng rạch này cho phép ta bộc lộ vùng chân răng, mặt trớc xoang hàm, khớp GMCT

- Đờng rạch phía trên cung tiếp:

Rạch ngang dọc theo chiều dài cung tiếp trớc bình tai cách bình tai 1cm

ra phía trớc xơng gò má: Để bộc lộ trực tiếp cung tiếp gò má để thấy đờng gãy của cung tiếp

1.6 Nẹp vít tự tiêu (Biodegradable Polymers-Polylactide, PLA) [38]

1.6.1 Đặc điểm sinh học của nẹp vít tự tiêu

Nẹp vít tự tiêu đợc sử dụng từ những năm đầu của thập kỷ 90 Vật liệu này là những polyme cao phân tử có khả năng tự phân huỷ thờng bằng 2 loại Poly L lactide-co-D và L- lactic y tế

L-lactic có tính chất cứng hơn và phân huỷ chậm

D-lactic có tính chất mềm dẻo nhng lại phân huỷ sớm hơn so với L lactic.Dựa vào tính chất trên mà ngời ta kết hợp theo những tỷ lệ nhất định th-ờng L-lactic khoảng 90% và D-lactic 10% Hỗn hợp Polyme cao phân tử này khi đợc sử dụng trong cơ thể sau 6 tháng vẫn đủ độ cứng sau đó bắt đầu phân huỷ theo quá trình thuỷ phân và chu trình chuyển hoá Acid Citric hỗn hợp này

sẽ đợc chuyển hoá thành khí Cacbonnic và nớc và hấp thu hoàn toàn trong vòng từ 36 -60 tháng

Quá trình hấp thu nẹp vít tự tiêu bao gồm 2 thì thuỷ phân và hấp thụ Quá trình thuỷ phân bắt đầu từ khi nớc và dịch cơ thể ngấm vào nẹp vít và các Polyme bắt đầu tơng tác với nớc và dịch của cơ thể kết quả là chuỗi phân tử của Polyme bị phá vỡ Quá trình hấp thụ tiếp nối khi mà các phân tử Polyme tiếp tục bị cắt mạch cho đến khi các thành phần acid lactic đơn đợc chuyển hoá ở gan thành khí Cacbonnic và nớc theo chu trình Kreps của chuyển hoá acid

1.6.2 Lu ý khi sử dụng sản phẩm BONAMATES [38]

* Nẹp và các tấm Mesh có thể đợc cắt thành các hình dạng mong muốn

sau đó đợc ngâm trong nớc ấm từ 5 đến 10 giây, có thể ngâm thêm những phần cần uốn nhiều lần mà không sợ ảnh hởng đến công dụng của chúng sau này

Sau khi lấy ra khỏi nớc ấm nẹp và mesh có thể uốn đợc khoảng 15 giây Nếu quá thời gian mà vẫn cần uốn thì lại ngâm vào nớc ấm nh trên

Hình 1.16 Nẹp tự tiêu

* Khoan: Mỗi một lỗ nẹp, Mesh thì khoan một lỗ tơng ứng để bắt vít

,chú ý nếu dùng vít 1,5mm thì dùng mũi khoan 1,1mm Vít 2mm thì dùng khoan 1,7mm Vít 2,5 mm thì dùng mũi khoan 2,0mm

Khi khoan cần duy trì tốc độ vừa phải có bơm nớc để tránh xơng chết không di mũi khoan cũng nh xoay mũi khoan để tránh lỗ khoan rộng không mong muốn

* Tạo rãnh: dụng cụ tạo rãnh phải có đầu sắc để không phải ấn mạnh

mà bớc ren sắc nét, mũi tạo rãnh có đờng kính trùng với đờng kính của vít

Hình 1.17 Tuốc nơ vít và tạo rãnh

* Tuốc nơ vít : Dùng tuốc nơ vít ấn phần màu đen của đầu tuốc nơ vít

vào vít cho vừa dính khít Khi bắt vít vào xơng để vít theo hớng lỗ đã đợc khoan, xoay nhẹ với một lực nhỏ để tránh cháy ren và lệch hớng

1.6.3 Ưu điểm của hệ thống nẹp tự tiêu

- Không cần phẫu thuật lần 2 để tháo bỏ nẹp

- Nẹp vít không mang tính kim loại do đó không dẫn nhiệt,tích nhiệt

- Có thể tạo dạng nẹp rất phù hợp với xơng qua đó làm tăng độ chắc khít của xơng và giảm thiểu khả năng tiêu xơng có thể có

- Không cản quang vì vậy không cản trở khi chụp Xq

- Giảm thiểu khả năng nhiễm khuẩn do đợc cung cấp dới dạng vô trùng

đóng gói

* Chỉ định:

- Dùng trong trờng hợp gãy xơng vùng mũi ,ngoài hốc mắt ,vùng sàn ổ mắt ,vùng thành trớc các xoang, xơng hàm

- Dùng cho việc tái tạo vùng xơng mặt và sọ não, và xơng hàm (ghép xơng)

* Chống chỉ định

- Bệnh nhân đang bị nhiễm trùng

- Không thay thế ở vùng hoàn toàn chịu lực nh khớp thái dơng hàm

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

- Là những bệnh nhân bị gãy xơng GMCT đã đợc điều trị bằng phơng pháp phẫu thuật kết xơng dùng nẹp vít tự tiêu tại khoa Chấn thơng hàm mặt - Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội và khoa Phẫu thuật hàm mặt Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội trớc và trong thời gian học tập

• Trực tiếp khám,tham gia phụ mổ, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị,

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân là :

+ Đợc chuẩn đoán xác định gãy xơng GMCT

+ Có chỉ định điều trị phẫu thuật

+ Đợc phẫu thuật dùng phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít tự tiêu

• Nghiên cứu hồi cứu các bệnh án lu trữ

- Tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án là

+ Có đầy đủ các đặc trng cá nhân: Tuổi, Giới, nghề nghiệp, Địa chỉ + Nguyên nhân gây chấn thơng:

+ Chuẩn đoán xác định

2.2 Phơng pháp nghiên cứu:

2.2.1.t hiết kế nghiên cứu

- Trong luận văn này chúng tôi sử dụng nghiên cứu mô tả cắt ngang có tính chất vừa tiến cứu và vừa hồi cứu

2.2.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Nghiên cứu các hồ sơ bệnh án đã đợc chẩn đoán là gãy xơng GMCT của khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt ở phòng lu trữ bệnh án của bệnh viện để ghi chép thông tin ,hình ảnh cần thiết cho việc nghiên cứu

- Tham gia hỏi, khám bệnh nhân, chẩn đoán, phụ mổ theo dõi quá trình chăm sóc điều trị nội viện những bệnh nhân đợc điều trị trong quá trình học tập

- Ghi chép thu thập thông tin cần thiết trong mẫu hồ sơ bệnh án vào mẫu phiếu theo dõi riêng để tiện thống kê tính toán kết quả cho việc hoàn tất luận văn

- Chụp ảnh bệnh nhân trớc và sau điều trị

- Chụp lại hình ảnh Xquang của từng bệnh nhân: Blondeau, Hirtz, CT Scanner

- Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân

+ Ngay sau khi ra viện

+ Sau 6 tuần

+ Sau 3 tháng

- Lập phiếu tóm tắt các dữ kiện cần nghiên cứu, chúng tôi lập bảng thống kê phân tích các dữ liệu theo các biến sau :

a Tỷ lệ gãy xơng GMCT theo giới

b Tỷ lệ gãy xơng theo lứa tuổi

Chúng tôi chia ra thành các nhóm lứa tuổi sau:

- Nhóm 1 lứa tuổi thiếu nhi (Tuổi từ 0 đến 5 tuổi)

- Nhóm 2 lứa tuổi thanh thiếu niên (Tuổi từ 6 đến 17 tuổi)

- Nhóm 3 lứa tuổi ngời trởng thành (Tuổi từ 18 đến 44 tuổi)

- Nhóm 4 lứa tuổi trung niên (Tuổi từ 45 đến 60 tuổi)

- Nhóm 5 lứa tuổi ngời già (Tuổi trên 60)

c Phân loại theo địa d : Chúng tôi chia ra các vùng nh sau

+ Do các phơng tiện khác

- Tai nạn lao động

- Tai nạn sinh hoạt

- Các nguyên nhân khác (thể thao, bạo lực vv )