cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao

Những nghiên cứu này nhằm xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên các xét nghiệm trong dịch màng phổi thay thế dần xét nghiệm mô bệnh học là kỹ thuật chẩn đoán xâm nhập với độ nhậy th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao hiện nay vẫn là bệnh phổ biến và là gánh nặng toàn cầu Bệnh tập trung nhiều tại các nước đang phát triển Tại các nước này, bệnh lao lưu hành khá phổ biến Lao màng phổi là một trong các thể lao ngoài phổi hay gặp nhất ở Việt Nam, tràn dịch màng phổi do lao chiếm tỷ lệ 39,3% trong các thể lao ngoài phổi [] Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao hiện nay chủ yếu dựa vào các xét nghiệm vi sinh và mô bệnh Các kết quả này có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy thấp Hiện nay tại các nước phát triển, áp dụng khoa học

kỹ thuật trong lĩnh vực hoá sinh, miễn dịch, vi sinh học đang được nghiên cứu

và phát triển mạnh mẽ giúp chẩn đoán bệnh lao được nhanh và chính xác Những nghiên cứu này nhằm xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên các xét nghiệm trong dịch màng phổi thay thế dần xét nghiệm mô bệnh học là kỹ thuật chẩn đoán xâm nhập với độ nhậy thấp Các nghiên cứu về miễn dịch trong chẩn đoán lao màng phổi đang được áp dụng rộng rãi và bước đầu cho các kết quả khả quan với độ nhậy và độ đặc hiệu cao Hoà với xu thế phát triển chung của thế giới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá về các biểu hiện lâm sàng và chỉ tiêu miễn dịch của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao Nghiên cứu tập trung vào các mục tiêu sau:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi

do lao

2 Đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân lao màng phổi

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi trên thế giới

Lao là bệnh nhiễm khuẩn gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [20], [25],[31] Hàng năm có khoảng 8,4 triệu ca lao mới trên toàn thế giới và 1,9 triệu người chết do căn bệnh này Hơn 90% các trường hợp lao nằm ở các quốc gia đang phát triển, tập trung ở châu Phi và nam Á Đại dịch HIV/AIDS được coi là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ lao ở các nước này [20], [25], [30],[31]

Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch Tình hình lao màng phổi không giống nhau trên toàn thế giới, 95% số này nằm ở các nước đang phát triển [35] Trong nhiều nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm từ 3% ở các nước phát triển đến 30% tổng số các ca lao ở các nước có tình hình bệnh lao trầm trọng [48]

Tại Rwanda, lao màng phổi chiếm 22% trong tổng số các trường hợp lao Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ lao màng phổi là 11,2% [30] Theo một nghiên cứu trên 5480 trường hợp lao tại Thổ Nhĩ Kỳ, có 343 ca lao màng phổi chiếm

tỷ lệ 6,7% [44] Ngược lại ở Mỹ, tỷ lệ lao màng phổi chỉ chiếm 4,9% ở nhóm HIV (-) và 6% ở nhóm HIV (+) [33]

Đồng nhiễm lao/HIV là căn nguyên chính làm gia tăng tỷ lệ lao và lao màng phổi Lao màng phổi gặp với tần suất cao nhất trong các thể lao ngoài phổi ở người nhiễm HIV Tỷ lệ lao màng phổi/HIV được ghi nhận từ 15-90% [1,6,18,19]

Một nghiên cứu ở Rwanda (2001) báo cáo 83% bệnh nhân lao màng phổi có HIV (+) [30].

Mặt khác, lao là căn nguyên phổ biến của TDMP ở các nước có lưu hành bệnh lao cao Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ TDMP do lao chiếm tới 25% các

ca TDMP thu nhận vào điều trị tại các bệnh viện đa khoa và tỷ lệ này còn đạt tới 80-90% ở châu Phi Ngược lại ở hầu hết các nước phát triển, lao chỉ chiếm dưới 5% trong các căn nguyên gây TDMP [30],[32],[61]

1.1.2 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi tại Việt Nam

Tại Việt nam, lao màng phổi là bệnh phổ biến Lao màng phổi là căn nguyên hàng đầu trong các bệnh lý gây tràn dịch màng phổi Theo ước tính của chương trình chống lao quốc gia, lao màng phổi chiếm khoảng 39% trong các thể lao ngoài phổi

Theo báo cáo của CTCLQG, lao ngoài phổi chiếm 17 – 18% trong tổng

số lao Hàng năm nước ta có khoảng 13.600 trường hợp lao ngoài phổi và lao màng phổi là bệnh lý hay gặp trong các thể lao ngoài phổi [1]

Số liệu thu thập tại các bệnh viện lao và bệnh phổi cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm khoảng 13,4% trong tổng số ca lao và 80,6% trên tổng số ca TDMP [3],[11]

Nguyễn Xuân Triều (1995) nghiên cứu trên 142 bệnh nhân TDMP, nguyên nhân do lao là 50%; ung thư là 35,9%; không rõ nguyên nhân là 11,9% [18]

Theo Đinh Ngọc Sỹ (1995) báo cáo tình hình TDMP trong 10 năm (1984-1993): TDMP do lao chiếm 59,05%, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân TDMP

1.2 Giải phẫu sinh lý màng phổi

1.2.1 Giải phẫu màng phổi

Lồng ngực được chia làm hai khoang màng phổi riêng biệt Trung thất tách biệt khoang màng phổi phải và trái Khoang màng phổi tách biệt với khoang màng tim Khoang màng phổi là một khoang kín giữa lá thành và lá tạng màng phổi Cả lá thành và lá tạng màng phổi đều có nguồn gốc từ lá phôi giữa và có rất Ýt sự khác biệt về cấu trúc giải phẫu

Màng phổi là một màng mỏng bao phủ toàn bộ phổi, trung thất, cơ hoành, lồng ngực Màng phổi chia làm hai loại: màng phổi tạng và màng phổi thành Màng phổi tạng che phủ nhu mô, cơ hoành, trung thất, rãnh liên thuỳ Màng phổi thành che phủ mặt trong lồng ngực Màng phổi thành và màng phổi tạng gặp nhau ở rốn phổi

Màng phổi là phần thiết yếu giúp cho phổi hoạt động Nó bảo vệ và tạo lớp đàn hồi, bôi trơn cho phổi trong quá trình hít vào và thở ra Bình thường

có một lớp dịch mỏng giữa hai lá thành và lá tạng màng phổi có vai trò như một chất bôi trơn cho phép lá tạng màng phổi trượt lên lá thành khi hít thở Bởi vì lớp dịch này rất mỏng nên khoang màng phổi là một khoang ảo Nhiều bệnh lý liên quan đến việc tăng lên lượng dịch trong khoang màng phổi

Nguồn cấp máu cho lá tạng chủ yếu là hệ thống động tĩnh mạch phổi Nguồn cấp máu lá thành do các nhánh của động mạch vú trong, động mạch gian sườn Máu tĩnh mạch của lá thành trở về tĩnh mạch chủ trên qua tĩnh mạch cánh tay đầu

Lá tạng Ýt có tận cùng thần kinh Lá thành có nhiều nhánh tận cùng của thần kinh liên sườn, dây X, thần kinh hoành, dây giao cảm

Bạch mạch của lá tạng chảy thẳng về các hạch trung thất qua đường bạch mạch lớn về hệ thống tĩnh mạch Bạch mạch của lá thành ở phía trước

chuỗi động mạch vú trong, ở phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sườn, vùng cơ hoành đổ vào hạch trung thất.

1.2.2 Sinh lý học màng phổi

Khoang màng phổi là một khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng -5cmH2O áp lực trong khoang màng phổi dao động từ -2 đến -8cm H2O theo thì thở ra và hít vào áp lực trong khoang màng phổi không giống nhau tại các

vị trí, áp lực thấp nhất, âm tính nhất ở vùng đỉnh phổi, và áp lực cao nhất tại vùng đáy phổi

Trung bình trong khoang màng phổi có khoảng 0,5-1ml dịch và chứa protein với đậm độ 1-2g/100ml Có khoảng 1.500-4.500 tế bào trong mét ml dịch màng phổi, chủ yếu là các tế bào đơn nhân và lymphocyte có hình dạng giống đại thực bào

Dịch màng phổi được hình thành từ 4 nguồn sau:

• Khoảng kẽ của phổi: một phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để đi vào khoang màng phổi Tăng áp lực khoảng kẽ hoặc tăng tính thấm của phổi (phù phổi) đều dẫn đến tăng lượng dịch trong màng phổi Lượng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới áp lực khoảng

kẽ và lượng dịch ở khoảng kẽ Hơn nữa, việc hình thành dịch màng phổi liên quan tới hệ thống tĩnh mạch phổi hơn là hệ thống tĩnh mạch đại tuần hoàn

• Giường mao mạch lá thành màng phổi: dịch vận chuyển từ hệ mao mạch lá thành màng phổi vào khoang màng phổi và được dẫn lưu bằng

hệ mao mạch lá tạng màng phổi theo định luật starling

Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - σd(πcap - πpl)Qf: áp lực vận chuyển dịch π: áp lực keo

Lp: hệ số lọc, Lp=1 Cap: mao mạch

A: diện tích màng phổi Pl: khoang màng phổi

P: áp lực thuỷ tĩnh σ: hệ số qua màng của protein

Bảng 1.1: Ước tính áp lực vận chuyển dịch màng phổi

Ước tính hệ số qua màng của lá thành = 30-(-5) – (34-5)= 6

Ước tính hệ số qua màng của lá tạng = 24-(-5) – (34-5)= 0

Chênh áp qua màng ước tính khoảng 6cm H2O

• Hệ thống bạch mạch trong lồng ngực: khi ống ngực vỡ, bạch mạch chảy vào khoang màng phổi

• Khoang bông: khi có dịch tự do màng bụng, dịch có thể thẩm thấu vào khoang màng phổi vì áp suất trong khoang màng phổi thấp hơn ổ bụng.Dịch màng phổi sau khi được hình thành đi vào khoang màng phổi được dẫn lưu theo hai con dường dưới đây:

• Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi

• Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi: dịch màng phổi không những được hấp thu ở lá tạng mà còn được bạch mạch dẫn lưu Tái hấp thu qua hệ bạch mạch khác nhau tuỳ theo đám rối Tận cùng các đám rối bạch mạch cấu tạo bởi nội mô đơn rộng gấp 2-3 lần mao mạch,

thành mỏng, màng đáy không đều Khi khoảng gian bào mở rộng các phân tử và các vi thể dưỡng chấp qua được.

Dịch màng phổi xuất hiện khi lượng dịch tiết ra vượt quá lượng dịch được hấp thu Hai yếu tố chính gây dịch màng phổi là tăng quá mức tạo dịch màng phổi và giảm hấp thu dịch màng phổi Thông thường, một lượng dịch nhỏ khoảng 0,01ml/kg/giờ từ mao mạch màng phổi thành đi vào khoang màng phổi Hầu hết lượng dịch này được dẫn lưu bằng hệ thống bạch mạch của màng phổi thành với tốc độ Ýt nhất 0,2ml/kg/giờ

Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi bao gồm:

• Tăng tạo dịch màng phổi

o Tăng dịch ở khoảng kẽ của phổi: viêm phổi, phù phổi, suy tim

o Tăng áp lực thuỷ tĩnh trong lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn

Ðp tĩnh mạch chủ trên

o Tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi

o Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi

o Tăng dịch ổ bụng: xơ gan

1.3 Sinh bệnh học đáp ứng miễn dịch lao màng phổi

1.3.1 Sinh bệnh học lao màng phổi

Tràn dịch màng phổi do lao có thể là tiên phát hoặc tái hoạt động lại của một tổn thương cũ

Nhiều báo cáo cho rằng, tràn dịch màng phổi do phản ứng lao (tiờn phỏt) gặp nhiều hơn TDMP thứ phát [40] Tràn dịch màng phổi nguyờn phỏt được cho rằng do các tổn thương lao dưới màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi Phản ứng quá mẫn muộn đóng vai trò to lớn trong tiến triển của tràn dịch màng phổi do lao ở người Khi dịch màng phổi xuất hiện mà thiếu vắng những bằng chứng về lao rõ ràng trên Xquang, có thể đó là hậu quả của việc nhiễm lao từ 6 – 12 tuần trước đó

Giả thuyết hiện nay cho rằng TDMP nguyờn phỏt là hậu quả của tổn thương dưới màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi sau nhiễm lao 6-12 tuần trước đó Người ta cho rằng phản ứng quá mẫn muộn đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh của tràn dịch màng phổi nguyờn phỏt do lao

Các bằng chứng ủng hộ giả thuyết này từ:

Kết quả phẫu thật của Stead và cộng sự Nghiên cứu cho thấy 12/15 bệnh nhân viêm màng phổi do lao có tổn thương tập trung ở vùng phổi tiếp giáp với màng phổi, 3 trường hợp còn lại được phát hiện thấy có những tổn thương nhu mô, nhưng các trường hợp này không có tổn thương dưới màng phổi (ligh 3)

Cấy VK lao trong dịch màng phổi ở hầu hết các trường hợp là âm tính [40] TDMP xuất hiện sau sinh thiết các tổn thương lao tại phổi

Các nghiên cứu thực nghiệm đã báo cáo rằng: khi lợn hoặc chuột được miễn dịch với protein của VK lao bằng cách tiêm vi khuẩn lao chết vào gan bàn chân, 3 đến 5 tuần sau, tiêm vào màng phổi tinh chất tuberculin (PPD) sẽ gây tràn dịch màng phổi (trong vòng 12 – 48 giờ) Sự phát triển của dịch màng phổi sẽ bị ngăn chặn nếu con vật được tiêm huyết tương kháng lymphocyte Hơn nữa dịch màng phổi có thể xảy ra ở các con vật chưa được mẫn cảm với VK lao nhưng được nhận các tế bào miễn dịch từ các con vật đã

mẫn cảm và TDMP không xảy ra ở các con vật đã mẫn cảm nếu được truyền kháng lymphocyte.

Khi các kháng nguyên lao vào khoang màng phối, chúng tương tác với các tế bào TCD4 đã mẫn cảm với VK lao từ trước, kết quả của phản ứng quá mẫn muộn là ứ đọng dịch trong khoang màng phổi Sự ứ đọng dịch trong khoang màng phổi là kết quả của tăng tính thấm mao mạch màng phổi với protein, do vậy tăng áp lực keo trong khoang màng phổi Mặt khác việc dẫn lưu dịch và protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổi thành bị tổn thương hoặc tắc nghẽn cũng là nguyên nhân tích tụ dịch trong khoang màng phổi

Ngược lại tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất hiện nhiều năm sau khi nhiễm lao được cho là tái hoạt động lại của tổn thương cũ TDMP thứ phát thường phối hợp với các tổn thương nhu mô phổi Phản ứng quá mẫn muộn được tham gia bởi các tế bào Th1, các tế bào này hoạt hoá đại thực bào tiêu diệt vi khuẩn lao

Tổn thương màng phổi do lao được đặc trưng bởi các nang lao Nang lao điển hình gồm 5 thành phần Chính giữa là tổ chức hoại tử bã đậu Bao quanh là các tế bào bỏn liờn, tế bào khổng lồ, lymphocyte Ngoài cùng là lớp

tổ chức xơ

1.3.2 Đáp ứng miễn dịch trong lao màng phổi

* Phản ứng của các tế bào biểu mô màng phổi

Tế bào trung biểu mô màng phổi là tế bào có chức năng động, mặt đỉnh

tế bào có rất nhiều vi nhung mao Các tế bào màng phổi có khả năng thực bào silic, hạt nhựa, vi khuẩn lao và các vi khuẩn Chúng cũng giải phóng ra ô xy tham gia và quá trình ô xy hoá Tế bào màng phổi còn chứa các sợi chun actin Các khoảng trống giữa các tế bào màng phổi liên quan tới sự thay đổi

cấu trúc của các sợi actin và sự co rút của tế bào biểu mô Khi sự co rút xảy ra làm tăng tính thấm màng phổi với protein và các tế bào [50].

Khi quá trình viêm màng phổi xảy ra, đầu tiên là phản ứng của biểu mô màng phổi, sau đó là sự tập trung của các tế bào viêm dưới tác dụng của các cytokine do tế bào biểu mô màng phổi tiết ra Kết quả là tăng tính thấm mao mạch, hấp dẫn các tế bào thực bào từ máu ngoại vi tới ổ viêm

Tăng tính thấm qua màng: tế bào màng phổi được coi như một lớp màng để duy trì cân bằng nội môi trong khoang màng phổi Bình thường có khoảng 0,5-lml dịch trong khoang màng hổi với đậm độ protein 1-2g/100ml

Tế bào màng phổi mất chức năng là hàng rào chắn khi quá trình viêm màng phổi xảy ra Tăng tính thấm của màng phổi với protein xảy ra khi tế bào màng phổi tiếp xúc với kháng nguyên của VK (lipopolysaccaride) Tác động qua lại giữa tế bào màng phổi và kháng nguyên giải phóng yếu tố phát triển nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor-VEGF) Yếu tố này là một chất gây tăng tính thấm mao mạch, tăng tính thấm màng phổi vơớ protein[50]

Hấp dẫn các tế bào viêm: khi viêm xảy ra, sớm nhất là sự tham gia của

tế bào màng phổi, tiếp theo là các tế bào viêm thông qua các cytokine được kích hoạt bởi biểu mô màng phổi Đặc điểm của quá trình viêm màng phổi là

sự di chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính, sau là các tế bào viêm một nhân, lymphocyte Các tế bào viêm này di chuyển từ mạng lưới mạch máu dày đặc của tổ chức liên kết dưới màng phổi vào khoang màng phổi Tế bào biểu mô màng phổi tiết ra các phân tử có chức năng kết dính tế bào (Intercellular adhesion molecule - ICAM) Sau khi tiếp xúc với yếu tố hoại tử

u (TNFa)và IFNΓgama, ICAM cho phép bạch cầu trung tính hoặc monocyte dính vào biểu mô màng phổi thông qua CD-11/CD-18 integrin trên bề mặt các

tế bào thực bào với các phân tử glycoprotein của biểu mô màng phổi.Tỏc

dụng của sự kết dính này là cho phép các tế bào thực bào di chuyển xuyên qua khoảng trống giữa các tế bào [17],[19],[30],[36],[42],[50], [54].

* Phản ứng của các tế bào viêm:

Các nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật cho thấy: sau khi tiêm BCG vào khoang màng phổi bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện đầu tiên, trong

24 giờ đầu chúng chiếm ưu thế Từ ngày thứ 2-5 đại thực bào chiếm ưu thế Sau đó là các tế bào lympho chiếm ưu thế trong dịch màng phổi [34],[40],[50] Các phản ứng viêm tại chỗ của màng phổi được tham gia bởi nhiều tế bào viêm và các cytokin như IFNγ, 1,25 dihydroxyvitaminD, IL2 Các yếu tố này hấp dẫn và kích thích đại thực bào, tế bào lympho để tiêu diệt vi khuẩn.Sau khi các tế bào viêm di chuyển từ máu tới khoang màng phổi, sau 3 ngày, lymphocyte chiếm ưu thế Hầu hết là lymphocyte T Các tế bào này chủ yếu

là TCD4 với tỷ lệ CD4/CD8 = 4,3 (trong khi đó tỷ lệ này trong máu ngoại vi bằng 1,6) Sau khi thực bào vi khuẩn lao, đại thực bào trình diện kháng nguyên lao với lymphocyte T (các tế bào này đã được mẫn cảm), các lymphocyte T đã mẫn cảm VK lao tiết IFNγ Đại thực bào tiết IL1, IL1 kích thích phát triển dòng T lymphocyte Các T lymphocyte tiết IL2, IL2 tiếp tục kích thích T lymphocyte hoạt hoá và bài tiết IFNγ Mức độ phát triển của T lymphocyte phụ thuộc vào nồng độ của IL1 và IL2 Hai thành phần của vách

VK lao là peptidoglycan, lipoarabidomannan kích thích đại thực bào, tế bào màng phổi tiết ra TNFα IFNγ và TNFα được tiết ra để cố gắng tiêu diệt VK lao nội bào Do không thực bào được các VK lao này, các đại thực bào chứa đầy VK lao bị thực bào bởi các ĐTB đã được hoạt hoá Tổ chức hạt được hình thành với các dạng khác của đại thực bào (tế bào khổng lồ giant cell và

tế bào bỏn liờn epitheliod)

Hoạt động của các tế bào gây độc cũng tham gia với sự góp mặt của tế bào CD4 và tế bào diệt tự nhiên Tế bào diệt tự nhiên tăng trong dịch màng phổi lao.

* Sự tham gia của các cytokin trong lao màng phổi

Các đại thực bào hoạt hoá tiết ra IL1, cả IL1 và TNFα đều gây hoạt hoá lymphocyte

Từ các mảnh màng phổi qua sinh thiết, một số nghiên cứu đã sử dụng

kỹ thuật in situ hybridization để phát hiện các đoạn mARN cho TNFα và IFNγ Các tế bào màng phổi có chứa đoạn mARN của các cytokine sẽ tạo các đốm sáng khi soi Ở các mảnh bệnh phẩm tổ chức hạt đều thấy được các tế bào chứa đoạn mARN của TNFα và IFNγ (Peter F Barnes 1990)

Việc lấy các tế bào từ dịch màng phổi nuôi cấy, sau đó cho kháng nguyên lao đặc hiệu để kích thích tế báo này tiết ra một số cytokine Th1 đã được nhiều nghiên cứu báo cáo Từ các nghiên cứu này, xác nhận vai trò của miễn dịch tại chỗ trong lao màng phổi rất hiệu quả với sự tham gia của các tế bào bài tiết cytokine để hạn chế sự nhân lên của VK

Các tế bào lympho tiết ra IFNγ, IL2 kích thích đại thực bào tiêu diệt

VK lao Lymphocyte T trong dịch màng phổi tiết IFNγ có kiểu hình CDW29,

tế bào T CDW29 chiếm ưu thế trong lõi của tổ chức hạt

Nghiên cứu kích thích đa dòng cho thấy tỷ lệ các tế bào dòng Th1 cao, chủ yếu là tế bào nhớ kiểu CD45RA Các tế bào T nhớ trong TDMP do lao trình diện kiểu hình (phenotype) CD62L-CD11a phù hợp với các cytokine Th1 Các tế bào đơn nhõn thõm nhiễm vào màng phổi chủ yếu là CD4, tế bào TCD45RO trình diện C-C chemokine receptor 5 và receptor 3 cho CXC chemokine (CXCR3) Các chất kết dính tế bào (intercellular adhesion molecule 1 (CD1)) được bộc lộ cho các tế bào nội mô mạch, các chemokine tương tự RANTES (regulate and normal Tcell expressed and secreted),

MIP1a, MIP10 được tìm thấy ở các tế bào màng phổi và nguyên bào sợi (fibrioblast) Vai trò của CXCR3 trong việc kiểm soát phản ứng viêm ở lao màng phổi đã được chứng minh trong thực nghiệm với các tế bào T lấy từ màng trong tĩnh mạch rốn

Tế bào màng phổi bị kích thích bởi IFNγ và TNFα tiết ra IL8 và monocyte chemotatic factor MCP1

C-C chemokine còn được gọi yếu tố hoạt hoá monocyte 1 (monocyte chemotactic protein – MCP) 1 có lượng lớn trong dịch màng phổi lao [18],[34],[36],[40],[50] C-C chemokine là 1 trong 3 thành phần của chemotactic cytokin family còn gọi là chemokine family Chúng bao gồm C -X-C chemokine, C-C chemokine và C chemokine Tế bào màng phổi giải phóng ra IL8 là một phần của C-X-C chemoline Nồng độ IL8 rất cao trong dịch màng phổi ức chế tế bào màng phổi tiết IL8 sẽ ức chế hoá ứng động bạch cầu Do vậy, IL8 dường như là cytokin quan trọng trong các viêm màng phổi cấp ở các bệnh màng phổi mạn tính như lao màng phổi, dịch màng phổi chứa chủ yếu các tế bào đơn nhân [17],[18],[19],[20],[26]

Protein viêm của đại thực bào (Macrophage inflamatory MIP1a) cũng được tìm thấy trong dịch màng phổi bệnh nhân lao ở những bệnh nhân lao/HIV(+)nồng độ bạch cầu đơn nhân, và hai chemokine trờn đều thấp hơn ở bệnh nhân lao [40]

protein-IFNγ là một cytokine quan trọng trong hoạt hoá bạch cầu đơn nhân và

có rất nhiều trong dịch màng phổi ở bệnh nhân lao Sự có mặt của IFNγ gợi ý rằng tế bào Th1 đang phản ứng lại với vi khuẩn lao Sự trung hoà IFNγ gây nên sự biến mất các chemokine tại chỗ do tế bào màng phổi tiết ra và giảm tiết MIP1g và MCP1 Quan trọng là IL4 gõy nên sự giảm các chemokine này [29],[36],[40], [55]

Nồng độ 1,25 dihydroxyvitaminD, transforming growth factor-beta (TGF-b) trong DMP giảm liên quan tới các đáp ứng xơ

* Đáp ứng toàn thân

Hệ thống đụng mỏu cũng thay đổi ở BN lao MP Tăng hoạt động của các yếu tố tiền đụng mỏu với tăng nồng độ ức chế hoạt hoá plasminogen type 1(PAI 1 plasminogen activator inhibitor) và giảm nồng độ chất phân giải fibrin với giảm nồng độ chất hoạt hoá plasminogen typ tổ chức (tissus type plasminogen activator tPA) Hoạt động tiền đông có liên quan trực tiếp với nồng độ TNFα và IL1b

Đáp ứng miễn dịch trong khoang màng phổi giống như đáp ứng của da với PPD ở các cơ thể mẫn cảm Từ các mảnh sinh thiết da sau khi làm tét tuberculin cho thấy sự xuất hiện của đoạn mó hoỏ mRNA cho IFNγ và IL2 Thực tế khoảng 30% BN lao màng phổi có phản ứng tuberculin âm tính Các

tế bào đàn áp miễn dịch tìm thấy trong máu ngoại vi nhưng không có trong dịch ở các BN TDMP lao, những tế bào này có thể đàn áp hoạt động của các lymphocyte trong máu ngoại vi gây phản ứng tuberculin âm tính ở các BN này Mặt khác, sự tập trung các lymphocyte trong khoang màng phổi gây sự giảm lymphocyte trong máu cũng gây nên hiện tượng này

Cơ chế chính của việc tích tụ dịch trong khoang màng phổi là tăng tính thấm mao mạch khi tế bào biểu mô màng phổi tiếp xúc với kháng nguyên của vi khuẩn lao Các tế bào biểu mô màng phổi cũng giải phóng ra các cytokine làm tăng tính thấm qua màng, hấp dẫn tế bào viêm đến màng phổi Phản ứng quá mẫn muộn với sự tham gia chủ yếu của lymphocyte T và các sản phẩm miễn dịch là nội dung căn bản trong đáp ứng miễn dịch lao màng phổi

1.4 Chẩn đoán TDMP do lao

1.4.1 Hình ảnh lâm sàng

1.4.1.1 Tuổi mắc bệnh, các đối tượng dễ mắc bệnh

Tuổi mắc lao màng phổi được báo cáo khác nhau theo các tác giả, các khu vực nghiên cứu và phản ánh tình hình bệnh lao tại khu vực đó

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, hầu hết lao màng phổi xảy ra ở tuổi trẻ, tuổi trung bình nhóm bệnh nhân lao màng phổi là 28 tuổi Theo Richard W Light (1995), bệnh nhân lao màng phổi trẻ hơn so với nhóm bệnh nhân lao phổi, tuổi trung bình là 28 tuổi so với 54 tuổi Theo hai nghiên cứu độc lập trên gần 600 bệnh nhân lao màng phổi tại Tây Ban Nha, tuổi mắc bệnh trung bình là 34 tuổi [30],[55]

Một nghiên cứu (1997) trong một cộng đồng người Mexico, nơi có tình hình bệnh lao cao, 452 bệnh nhân lao màng phổi được thu thập trong 6 năm 1991-1996, trong số này có 133 trường hợp lao màng phổi đơn thuần không

có tổn thương nhu mô trên Xquang chuẩn, tuổi trung bình là 42 [45]

Một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng, lao màng phổi thường xảy ra ở nhóm người cao tuổi Đặc biệt ở Mỹ, lao màng phổi ngày càng trở thành nhóm bệnh của người già [33],[34] Berger (1973) báo cáo 49 bệnh nhân lao màng phổi, 15% trong số này ngoài 70 tuổi, 40% ngoài 35 tuổi [23] Tương tự, Epstein (1987)

và cộng sự trong một nghiên cứu 29 bệnh nhân lao màng phổi nhận thấy tuổi trung bình là 54 và một phần ba trong số này là ngoài 60 [27]

Hee Joung Kim và cộng sự (2006) tiến hành nghiên cứu trên 106 trường hợp lao màng phổi, tuổi mắc lao trung bình là 53 Tuy nhiên trong biểu đồ về tuổi xuất hiện 2 đỉnh: 20-29 tuổi và 70-79 tuổi [32]

Dưới ảnh hưởng của đại dịch HIV, lao màng phổi càng trở nên phổ biến Lao màng phổi là thể lao gặp với tần suất cao nhất trong các thể lao ngoài phổi và lứa tuổi của nhóm bệnh này là rất thấp [22],[43]

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đều chỉ ra tuổi trung bình của bệnh nhân lao màng phổi là thấp, khoảng 35-40 tuổi [9],[12], [15], [18], [19]

1.4.1.2 Biểu hiện lâm sàng

Hầu hết tràn dịch màng phổi do lao là tràn dịch một bên và chủ yếu là tràn dịch mức độ nhẹ và trung bình Tràn dịch màng phổi bên phải chiếm ưu thế hơn bên trái chút ít, và TDMP hai bên chiếm tỷ lệ thấp dưới 10% [30], [32], [55] Theo Đặng Thị Hương (1991), TDMP phải là 50%, bên trái là 46%, hai bên là 4% [3] Theo Ngô Tiến Thành, TDMP bên phải là 44,6%, bên trái là 30,4%, hai bên là 25%.[15] Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân lao màng phổi thấy TDMP phải là 53,3%, trái là 43,4%, hai bên là 3,3% [9]

* Triệu chứng toàn thân:

Mặc dù, bệnh lao được coi là bệnh mạn tính, tiến triển của các trường hợp tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao hầu hết là cấp tính và bán cấp Diễn biến cấp tính chiếm khoảng trên 50% ca bệnh [11],[14],[18]

Bệnh biểu hiện trong vòng một tuần tới dưới một tháng với các triệu chứng sốt cao, rét run, đau ngực, khó thở, ho khan Các biểu hiện này thường xảy ra sau một nhiễm lạnh đột ngột [5],[30],[33],[55] Khoảng 30% ca bệnh biểu hiện dạng mạn tính với các triệu chứng sốt nhẹ kéo dài, sốt chủ yếu về chiều và tối Không sốt có thể gặp trong các trường hợp lao màng phổi, và không loại trừ được lao nếu không có sốt Các trường hợp này thường gặp các biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính như mệt mỏi, ăn kém, xanh xao Một số ớt cỏc trường hợp diễn biến bệnh rất âm thầm, bệnh nhân chỉ cảm giác tức ngực nhẹ, khi tới khỏm đó thấy xẹp toàn bộ lồng ngực bên tổn thương

Ngô Tiến Thành, nghiên cứu 56 ca TDMP do lao có tới 66% trường hợp diễn biến cấp tính, tương tự như vậy, 60% bệnh nhân diễn biến cấp tính ở nghiên cứu Nguyễn Thanh Tú, theo báo cáo của Trần Văn Sáu tỷ lệ này là 78% [11],[15],[19]

Theo các tác giả nước ngoài tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện sốt khá cao, khoảng 80% [33],[34],[55] Theo các tác giả trong nước, kết quả cũng tương tự: 81% (Đặng Thị Hương), 92% (Trần Văn Sáu), 93,3% (Hoàng Thị Phượng), 68% (Nguyễn Thanh Tú) [3],[9],[11],[19]

Các biểu hiện khác như mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân gặp ở đa số bệnh nhân Triệu chứng mệt mỏi, suy nhược gặp ở tất cả (64/64) bệnh nhân trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu Gày sút cân gặp trong khoảng 43,3% ca bệnh, (Hoàng Thị Phượng).[9],[11]

* Triệu chứng cơ năng:

Các triệu chứng thường gặp là đau ngực, khó thở, tức ngực

- Đau ngực là dấu hiệu của màng phổi bị kích thích do viêm Đau thường xuất hiện sớm nhất Đau có thể nhẹ hoặc đau dữ dội Đặc điểm của đau là đau nhói buốt, đột ngột như dao đâm Đau bên tổn thương, đau tăng khi hít thở sâu, ho hắt hơi Đau có thể khu trú ở thành ngực hoặc lan lên vai hoặc lan xuống bụng cựng bờn tổn thương Đau ngực thường giảm đi khi dịch có nhiều trong khoang màng phổi [33],[34] Theo các tác giả nước ngoài, đau ngực là triệu chứng thường gặp, tần suất được báo cáo khác nhau theo tác giả, khoảng 75% [34],[55] Hầu hết các nghiên cứu trong nước đều cho thấy tần suất đau ngực rất cao, trên 85%: Trần Văn Sáu: 100%, Trương Huy Hưng: 95,6%, Hoàng Thị Phượng: 90%, Đặng Thị Hương 85,4%, Nguyễn Thanh Tú: 58%.[3],[4],[9],[11],[19]

- Ho: có thể là ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu Ho khan gặp trong các trường hợp không có tổn thương nhu mô phổi Nếu có tổn thương nhu mô kèm theo có thể ho khạc đờm và ho ra máu Ho gặp khoảng 70%-80% ca bệnh, chủ yếu là ho khan [34] Ho liên quan đến tình trạng xẹp phổi do dịch Biểu hiện ho thường xuất hiện khi dịch màng phổi vượt quá 500ml [28],[29],[33],[34]

- Tức ngực, đau ngực âm ỉ, cảm giác đau tức vùng giữa ngực là triệu chứng thường gặp Tức ngực cũng liên quan đến lượng dịch trong khoang màng phổi Mức độ tức ngực thường tỷ lệ với mức độ dịch trong khoang màng phổi Biểu hiện tức ngực thường không xảy ra khi lượng dịch trong khoang màng phổi ít Tức ngực thường xảy ra ở các trường hợp TDMP trung bình và nhiều [28],[29],[33],[34] Triệu chứng này thuyên giảm rõ rệt khi bệnh nhân được dẫn lưu dịch.

- Khó thở rất ít khi gặp ở các trường hợp TDMP ít, trừ khi triệu chứng đau màng phổi làm bệnh nhân không dám hít thở Khó thở là yếu tố chỉ điểm

có tràn dịch màng phổi nhiều, thông thường là trên 500ml [33],[34] Khó thở hai thì, tăng dần, khó thở khi gắng sức Khó thở tương ứng với tình trạng tràn dịch Thường bệnh nhân không kêu khó thở cho tới khi tràn dịch mức độ nhiều gõy đố đẩy trung thất sang bên đối diện trên Xquang [28],[29],[34] Các trường hợp này bệnh nhân thường khó thở không nằm được, phải ngồi để thở Khó thở gặp ở 291/356 ca lao màng phổi (Đặng Thị Hương) chiếm tỷ lệ 81,7%.[3]

* Triệu chứng thực thể

Các dấu hiệu thực thể phụ thuộc vào mức độ tràn dịch màng phổi Thăm khám lâm sàng thường không phát hiện được nếu lượng dịch dưới 300ml [29],[34] Các dấu hiệu thường gặp là gõ đục, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy, lồng ngực mất cân đối

Ở các trường hợp TDMP nhiều, lồng ngực bên tràn dịch vồng, các khoang liên sườn giãn rộng, di dộng hạn chế Rung thanh mất tương ứng với vùng tràn dịch Gõ đục vùng thấp tương ứng với vùng tràn dịch Tiếng rì rào phế nang giảm hoặc mất hẳn Có thể xác định vùng tràn dịch màng phổi khi thăm khỏm trờn lâm sàng Đó là vựng gừ đục theo đường cong của

Damoiseau mà giới hạn trên ở vựng nỏch và giới hạn dưới là điểm sát cột sống.

Các trường hợp mạn tính thường gặp lồng ngực bên tổn thương bị xẹp, các khoang liên sườn bị kộo sỏt lại, gõ đục và rì rào phế nang mất hoặc giảm trên diện rộng, thường tiếng rì rào phế nang giảm nghe rõ hơn ở vùng lưng

Có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi ở một số trường hợp tràn dịch ít hoặc giai đoạn lui bệnh, tiếng cọ được hình thành do hai lá màng phổi bị viêm thô ráp trà lên nhau, nghe rõ ở thì hít vào

Ở các trường hợp tràn dịch nhiều, thường là trên 1000ml dịch trong khoang màng phổi có thể thấy biểu hiện đè đẩy trung thất như mỏm tim lệch sang phải, hoặc gan bị đẩy xuống dưới bờ sườn [29],[34]

Vựng trên chỗ đục, dưới xương đòn gõ thấy quá vang gọi là tiếng gõ vang đỉnh phổi

1.4.2 Dịch màng phổi

Dịch màng phổi rất có giá trị trong chẩn đoán lao màng phổi Dịch màng phổi là dịch tiết, lượng dịch chủ yếu là trung bình và ít Tỷ lệ tràn dịch màng phổi lượng lớn ít gặp Hầu hết các trường hợp là dịch trong màu vàng chanh, không mùi Dịch máu gặp khoảng 10% trường hợp Dịch mủ đục rất ít gặp, chỉ gặp trong các trường hợp mủ màng phổi do lao Theo Đặng Thị Hương, thu thập trên 356 ca lao màng phổi, tỷ lệ dịch màu vàng chanh là 88%, màu đỏ, hồng là 7,5% và màu đục chỉ chiếm 4,5% [3]

1.4.2.1 Xét nghiệm tế bào

Xét nghiệm tế bào học cho thấy hầu hết các trường hợp có từ vài trăm bạch cầu đến mức xấp xỉ năm nghìn trong một mi li mét khối [33],[34] Bệnh nhân HIV, tỷ lệ bạch cầu trong dịch thấp hơn, trung bình khoảng 720 bạch cầu /mm3

Vì tràn dịch màng phổi do lao là quá trình viêm mạn tính nên tế bào trong dịch màng phổi hầu hết là tế bào lymphocyte Qua các nghiên cứu trên thực nghiệm và trên lâm sàng cho thấy, khởi đầu dịch màng phổi có thể bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, nhưng sau đó qua các lần chọc dịch màng phổi sẽ thấy sự thay đổi về tỷ lệ bạch cầu và cuối cùng thì lymphocyte chiếm ưu thế Theo các nghiên cứu, tỷ lệ bạch cầu lympho chiếm ưu thế, thường gặp tỷ lệ 90 đến 95%, ít khi tỷ lệ này dưới 50%.[34],[55] Hà Văn Như cho thấy 89,9% số bệnh nhân TDMP do lao có tế bào lymphocyte chiếm

ưu thế Theo Trần Văn Sáu, tỷ lệ tế bào lympho /DMP trên 90% Hoàng Thị Phượng cũng báo cáo kết quả tương tự ở một nghiên cứu về lao màng phổi độc lập khác, tỷ lệ tế bào lymphocyte/DMP trên 90% Theo Bựi Xuõn Tỏm,

tỷ lệ lymphocyte trong dịch màng phổi trên 50% đã có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân do lao [9],[11],[13],[14]

Việc phân biệt tế bào lymphoB hay lymphoT không giúp ích cho chẩn đoán Nếu tỷ lệ bạch cầu ái toan được tìm thấy trong dịch màng phổi với tỷ lệ lớn (>10%) có thể loại trừ chẩn đoán lao màng phổi trừ khi bệnh nhân có tràn khí màng phổi hoặc đã chọc dịch màng phổi trước đó

Tỷ lệ tế bào biểu mô trong dịch màng phổi là rất thấp, khoảng 1,2%, thông thường thấp hơn 5% [30],[34] Đó cú 4 nghiên cứu khẳng định rất hiếm khi lao màng phổi có tỷ lệ tế bào màng phổi cao hơn 5% Do vậy, khi tỷ lệ tế bào biểu mô màng phổi >5% thì hầu hết là căn nguyên ngoài lao Tuy nhiên

tỷ lệ tế bào màng phổi ở nhóm nhiễm HIV được báo cáo là cao hơn [30]

1.4.2.2 Xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi do lao:

DMP do lao là dịch tiết với đậm độ protein cao Hầu hết các trường hợp

cú trờn 50g/l Lượng protein trong dịch màng phổi vượt quá một nửa lượng

protein trong máu Trong các căn nguyên gây dịch màng phổi, lao màng phổi

là loại TDMP có đậm độ protein cao nhất [7],[8],[14],[30],[34],[55],

Bên cạnh đó, chỉ số LDH cao, tỷ lệ LDH dịch /máu >0,6 [55]

Chỉ số pH thường cao hơn 7,3, chỉ có khoảng 20% trường hợp có mức

pH dưới 7,3 [12] Đậm độ glucose trong dịch màng phổi thường thấp,

<40mg/dl, tuy nhiên rất ít gặp trường hợp có mức glucose <20mg/dl

Men ADA được coi là chuẩn vàng để chẩn đoán lao màng phổi ADA

là một enzym liên quan đến quá trình dị hoá purine ADA phân huỷ adenosine thành inosine và deoxyinosine Có hai dạng ADA, là ADA1 và ADA2 ADA1

có ở tất cả các tế bào nhưng cao nhất tập trung ở tế bào lymphocytes và monocytes ADA2 dường như chỉ được tìm thấy ở tế bào monocytes ADA2 chiếm ưu thế trong lao màng phổi, tỷ lệ lên tới 88% trong tổng số ADA hoạt động, trong khi đó ADA1 tăng cao ở bệnh nhân mủ màng phổi, tỷ lệ lên tới 70% trong tổng số ADA hoạt động Do vậy, người ta gợi ý rằng ADA2 hiệu quả hơn trong chẩn đoán lao màng phổi [8] ADA tăng cao trong dịch của bệnh nhân lao, mủ màng phổi, lymphoma, viêm khớp dạng thấp, các nhiễm trùng do căn nguyên nội bào, và một số ung thư Men ADA được tìm thấy trong hầu hết các tế bào, nhưng vai trò của nó liên quan đến sự tăng trưởng và phân bào của tế bào lymphocytes, đặc biệt là tế bào T -lymphocytes Vì lý do này mà men ADA được coi như một chất chỉ điểm miễn dịch tế bào bao gồm phản ứng quá mẫn muộn Đầu tiên, năm 1970, men ADA được sử dụng như một chất chỉ điểm chẩn đoán trong ung thư Năm 1978, Piras và cộng sự báo cáo lợi ích của men ADA trong chẩn đoán lao màng phổi [61] Từ đó ADA được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán lao màng phổi Theo nhiều nghiên cứu,

độ nhậy và độ đặc hiệu của ADA đạt 91-100% và 81-94% trong chẩn đoán TDMP do lao [30], [61] Trị số dự báo dương tính và âm tính tương ứng là 84-93%, 89-100% Điểm giá trị cắt ADA ở khoảng 40-60U/L, nếu chọn điểm

cắt thấp thì độ nhậy cao hơn nhưng độ đặc hiệu giảm đi Men ADA cũng đã được tiến hành nghiên cứu ở các trường hợp TDMP có tăng lymphocytes căn nguyên không do lao (ung thư, cầu mạch vành ), kết quả cho thấy hàm lượng ADA không vượt quá điểm cắt của chẩn đoán lao, với tỷ lệ dương tính giả < 3% Độ nhậy và độ đặc hiệu của men ADA còn phụ thuộc và tình hình lao trong cộng đồng Nếu tình hình lao màng phổi trong cộng đồng giảm, giá trị

dự báo dương tính của ADA cũng giảm, nhưng giá trị dự báo âm tính vẫn cao Các quần thể có độ lưu hành bệnh lao thấp, tỷ lệ dương tính giả có khả năng cao hơn, do vậy các tác giả Mỹ khuyên rằng không nên đánh giá giá trị của ADA như các xét nghiệm vi sinh, mô bệnh khác để khỏi phải chẩn đoán sai, dẫn đến việc sử dụng thuốc lao không hợp lý Các nghiên cứu ở cộng đồng có tình hình mắc lao cao, ADA đạt độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao và chính điều này làm ADA không thể thiếu được trong các chẩn đoán lao ở các trường hợp tiết dịch giàu lymphocyte [61]

Ferrer (2001) tiến hành nghiên cứu ở đối tượng dưới 35 tuổi, chẩn đoán lao màng phổi khi ADA đạt trên 47U/L bao gồm cả loại trừ mủ màng phổi Tác giả kết luận, ở lứa tuổi này, chẩn đoán lao có thể được thiết lập mà không cần phải sinh thiết màng phổi Ở nhóm bệnh nhân già hơn, mặc dù giá trị ADA cao, rất gợi ý đến chẩn đoán lao vẫn phải sinh thiết màng phổi vì căn nguyên ung thư rất thường gặp ở nhóm này [30] Lượng ADA giảm sau khi điều trị lao, được giải thích do giảm ADA2

Nhiều nghiên cứu đưa ra điểm cắt chẩn đoán lao là mức ADA trong máu >47U/L

Theo Valdes L (1996), nghiên cứu trên 129 ca TDMP dưới 35 tuổi, nhận thấy tất cả bệnh nhân lao đều có mức ADA trong dịch màng phổi cao

>47U/L, với mức trung bình là 111,1±36, 6 Chỉ có một trường hợp không lao duy nhất vượt qua ngưỡng này là 1/7 trường hợp mủ màng phổi [56] Bệnh

nhân được coi là mắc lao khi men ADA >47UI/l Không có một bệnh nhân nào ADA /dịch màng phổi <40U/L có lao màng phổi Tuy nhiên ở các trường hợp lao màng phổi /HIV men ADA có thể dưới 40UI/l.[34], [36], [37], [40], [42], [47], [49],[51],[56]

Bảng 1.2: Vai trò của men ADA trong chẩn đoán lao màng phổi

Số bệnh nhân

Điểm cắt IU/L Độ nhậy

Độ đặc hiệu

có giá trị nhất định trong chẩn đoán phân biệt giữa lao và ung thư màng phổi [12],[17] Trong ung thư màng phổi, đậm độ bilirubin trong dịch rất cao, cao hơn hoặc bằng huyết tương Hiện tượng này được lý giải do tổn thương tăng sinh mao mạch, tăng tính thấm mao mạch, xâm lấn của tổn thương ung thư

làm thoát nhiều hồng cầu vào khoang màng phổi Sự giỏng hoỏ của hồng cầu làm đậm độ bilirubin trong DMP cao Các nghiên cứu đều thấy bilirubin DMP /máu <1 ở nhóm lao và bilirubin DMP /máu >=1 ở nhóm ung thư Sự khác biệt này rất rõ rệt và có ý nghĩa thống kê [12],[15], [17]

1.4.2.3 Xét nghiệm vi sinh

Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi là chuẩn vàng để chẩn đoán TDMP do lao Do lao màng phổi là thể lao ít vi khuẩn nên tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi có độ nhậy rất thấp Mặt khác, để có kết quả soi kớnh tỡm AFB dương tính, ít nhất phải có từ 50-1000 vi khuẩn lao/ml dịch Tỷ lệ soi tìm AFB (+) trong dịch màng phổi là rất hãn hữu, dưới 10%, tuy nhiên tỷ lệ cấy dương tính cao hơn đạt tới 25-30%[30], [33], [34], [55],[61] Theo các báo cáo trong nước, tỷ lệ tìm thấy AFB trong dịch màng phổi thấp <10% (Đặng Thị Hương 2,6%, Hà Văn Như: 4,6%, Hoàng Long Phát 5,5%, Lưu Thị Nhẫn 7,5%, Hoàng Thị Phượng 10%) [3],[8],[9]

Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính trong dịch màng phổi đạt tương đương các tác giả nước ngoài Nguyễn Thị Nhẫn: 13%, Hoàng Thị Phượng: 16,7%, Hà Văn Như: 20,8%, Lê Ngọc Vân 24,3.[9]

Hiện nay, việc sử dụng kỹ thuật PCR để chẩn đoán lao được áp dụng khá rộng rãi Kỹ thuật dựa trên nguyên lý tạo hàng triệu bản copy của một trình tự ADN đã biết Do vậy chỉ cần có một số lượng rất ít vi khuẩn trong khoang màng phổi từ 1-3 vi khuẩn /1ml dịch màng phổi có thể cho kết quả dương tính Do vậy PCR được coi là một xét nghiệm chẩn đoán mới đầy triển vọng

Trong các trường hợp nuôi cấy dịch âm tính, tỷ lệ dương tính của phản ứng PCR đạt từ 30-60% [30] Trong những năm gần đây, hiệu quả chẩn đoán của PCR được nhiều nghiên cứu đánh giá Theo một số tác giả xét nghiệm này có độ nhậy khá cao khoảng trên 70%, độ đặc hiệu đạt trên 90% [34], [37],

[53][55] Theo Yash P Kataria (2001) độ nhậy của PCR là 78% [61] Maria Virginia Villegas (2000) nghiên cứu trên 140 ca TDMP, cho độ nhạy là 73,8%,

và độ đặc hiệu là 90%, âm tính giả là 26%, tác giả lý giải những trường hợp này

có thể do cú ớt vi khuẩn lao trong màng phổi hoặc có sự thiếu hụt đoạn gen IS6110 ở vi khuẩn gây bệnh [37] Theo một tác giả khác của Brazin, nghiên cứu trên 45 trường hợp TDMP, PCR cho độ nhậy thấp 31,3% và độ đặc hiệu đạt 96,6% [25] Nadia A 2003, nghiên cứu trên 33 ca TDMP, trong đó do lao là 26 bệnh nhân, tác giả làm xét nghiệm PCR ở mảnh sinh thiết màng phổi, kết quả độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 100% [3] Hoàng Thị Phượng 1999, nghiên cứu trên 30 bệnh nhân TDMP do lao, độ nhậy của PCR là 73,3%, độ đặc hiệu là 100%, trị số dự báo dương tính là 100%, trị số dự báo âm tính là 100% [9] Nhìn chung, PCR dương tính có giá trị định hướng chẩn đoán lao rất nhiều, và càng giá trị trong các trường hợp lao ít vi khuẩn

Các nghiên cứu đánh giá vai trò của PCR trong chẩn đoán lao màng phổi cho thấy độ nhậy đạt từ 20-90% và độ đặc hiệu đạt từ 78-100% Độ nhậy của kỹ thuật phụ thuộc số lượng vi khuẩn, phân bố đồng nhất trong bệnh phẩm, sự có mặt của chất ức chế khuyếch đại, loại mồi, đoạn gen khuyếch đại [15,17,27,32,36,37,38,40,46,48]

Bảng 1.3: Vai trò của PCR trong chẩn đoán lao màng phổi

Số bệnh nhân

Đoạn DNA khuyếch đại

Độ nhậy

Độ đặc hiệu

Hasaneen và cs 2003 45 Bazơ mồi MIS986 90 100

Nuôi cấy trên môi trường MGIT: là loại môi trường lỏng dùng để phát hiện nhanh vi khuẩn lao Sử dụng kỹ thuật phát quang màu vàng sáng khi vi khuẩn lao phát triển tiêu thụ oxy hoà tan Đây là kỹ thuật nuôi cấy nhận định kết quả dễ dàng, độ nhạy cao, vi khuẩn còn sống, có thể chuyển tiếp sang môi trường canh thang để làm kháng sinh đồ Ưu điểm của phương pháp là cho kết quả nhanh, sớm nhất là 7 ngày, độ nhạy cao tới 95,4% Theo Nadia A

2003, nuôi cấy dịch màng phổi trên môi trường BACTEC cho kết quả dương tính 15,4% Tuy nhiên kết quả này tăng lên rất nhiều nếu nuôi cấy mảnh sinh thiết màng phổi 92,3% và thời gian mọc trung bình chỉ có 13 ngày [50],[53]

1.4.2.4 Xét nghiệm miễn dịch

Hiện nay một cytokin đang được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán lao màng phổi đó là Interferon _gama Độ nhậy và độ đặc hiệu của men này rất cao khoảng từ 98% Do vậy Interferon_gama (IFNγ) đang dần trở thành tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức của nhiều nghiên cứu trên thế giới Với mức IFNγ /dịch màng phổi đạt từ 140pg/ml [14] IFNγ được bài tiết bởi T4 lymphocytes hoạt hoá dưới sự kích thích của kháng nguyên đặc hiệu và không đặc hiệu chúng kích thích sự đáp của các tế bào khác trong hệ thống miễn dịch IFNγ được biết như một yếu tố hoạt hoá đại thực bào, tăng khả năng diệt khuẩn của đại thực bào với vi khuẩn lao Do vậy, IFNγ trong dịch màng phổi có thể là kết quả tế lao lymphocyte bị kích thích do các kháng nguyên lao [21] Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng IFNγ có độ nhạy cao trong chẩn đoán lao màng phổi mặc dù IFNγ còn tăng cao trong các bệnh lý khác TDMP dịch tiết khác như ung thư, mủ màng phổi, nhồi máu phổi [35],[38], [41],[46], [54]

Somkiat Wongtim 1999, nghiên cứu trên 39 bệnh nhân lao và 27 trường hợp TDMP khác cho thấy nồng độ IFNγ cao hơn rất nhiều ở nhóm lao màng phổi so với nhúm khụng lao Với điểm cắt là 240 pg /ml, độ nhạy đạt 95%, độ đặc hiệu đạt 96% [60]

Maria Virginia Villegas 2000, nghiên cứu trên 140 ca TDMP trong đó lao màng phổi là 61 trường hợp, ở nhóm bệnh nhân lao, nồng độ IFNγ cao hơn rất nhiều so với nhúm khụng lao, độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 97,1% [37]

Villena V 2003 nghiên cứu trên 595 bệnh nhân TDMP, TDMP do lao

là 82 ca, với điểm cắt là 3,7IU/ml độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 98%, kết quả không thay đổi ở các nhóm tuổi khác nhau [59]

Akio Hiraki 2004 nghiên cứu trên 6 chất chỉ điểm sinh học ở 55 ca TDMP nhận thấy IFNγ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong số 6

cytokine sau: ADA, IFNγ, IL-12, IL-18, IAP, sIL-2R trong chẩn đoán lao màng phổi [20]

Sharma SK 2004 nghiên cứu trên 101 bệnh nhân TDMP, lao là 64 bệnh nhân, với điểm cắt là 138pg/ml, độ nhạy của IFNγ đạt 90,2%, độ đặc hiệu 97,3%, trị số dự báo âm tính 85,7%, trị số dự báo dương tính 98,3% [46], [50]

Nhiều báo cáo về việc phát hiện kháng thể kháng lao trong dịch màng phổi bệnh nhân lao Các nghiên cứu hồi qui về nồng độ kháng thể trong máu

và trong dịch gợi ý rằng kháng thể kháng lao trong dịch màng phổi đến từ máu Tuy nhiên, một số trường hợp không lao có kết quả dương tính trong huyết thanh và trong dịch màng phổi, được lý giải có thể do tiếp xúc với vi khuẩn lao ở ngoài môi trường Tuy rằng nồng độ kháng thể cao hơn ở bệnh nhân lao so với các căn nguyên dịch tiết màng phổi khỏc, thỡ sự chồng chéo vẫn là giới hạn của xét nghiệm này [26],[58]

Các cytokin khác: một số cytokin được báo cáo tăng cao trong dịch màng phổi lao như IL2, TNFα, IL10, IL 18, IAP, sIL-2R [30],[34],[47],[55]

1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán xâm nhập

1.4.3.1 Sinh thiết màng phổi:

Sinh thiết màng phổi xét nghiệm mô bệnh tìm nang lao là một trong hai tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao màng phổi

Xét nghiệm này trước đây được sử dụng phổ biến hơn hiện nay đặc biệt

ở các nước phát triển để chẩn đoán lao màng phổi Hiện nay sinh thiết màng phổi đó ớt được sử dụng hơn trước do các tiến bộ trong lĩnh vực sinh hoá miễn dịch để chẩn đoán lao màng phổi Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển, sinh thiết màng phổi chẩn đoán vẫn là xét nghiệm chẩn đoán được sử dụng phổ biến, giá trị và hiệu quả kinh tế Tỷ lệ chẩn đoán tế bào và mô bệnh của nó đạt được từ 50-88% [30], [55] Tỷ lệ chẩn đoán dương tính khi nuôi

cấy mảnh sinh thiết đạt từ 55-85% [30],[34], [55],[61] Phối hợp sinh thiết màng phổi với nuôi cấy vi khuẩn lao từ mảnh sinh thiết cho kết quả dương tính khá cao trên 80% trường hợp [21],[30],[34], [55]

Số mẫu màng phổi được xét nghiệm đóng vai trò quan trọng trong việc đạt được độ nhạy, ở một nghiên cứu, độ nhạy có thể đạt được 100 nếu có từ 6 mẫu bệnh phẩm màng phổi trở lên [30]

Heyderman (1998) nghiên cứu ở 90 BN TDMP do lao, trong đó 68 BN

có HIV (+)cho thấy kết quả mô bệnh và tế bào học màng phổi không khác biệt giữa nhóm HIV âm và dương tính [62]

Một số nghiên cứu cho rằng, TDMP ở người trẻ tuổi <35, có thể dựa vào các tiêu chí ADA hoặc IFNΓanpha hoặc PCR để chẩn đoán lao mà không cần thiết phải sinh thiết màng phổi đặc biệt ở các nước có tình hình lao cao Tuy nhiên các tác giả cũng khuyến cao rằng, cần phải dựa vào bằng chứng mô học hoặc vi khuẩn học để chẩn đoán lao màng phổi ở nhóm người cao tuổi, để phõn bịờt với TDMP ác tính [30],[34]

1.4.3.2 Soi màng phổi:

Được áp dụng để chẩn đoán lao màng phổi nhưng không phổ biến Thường chỉ định cho các trường hợp TDMP dịch tiết nhưng không xác định được căn nguyên

1.4.4 Chẩn đoán hình ảnh

1.4.4.1 Xquang ngực chuẩn

Trên phim chụp phổi chuẩn vùng tràn dịch là vùng có hình mờ đồng nhất Tràn dịch màng phổi có thể từ mức ít chỉ làm mờ góc sườn hoành cho đến tràn đầy một bên phổi gây hội chứng tối mờ nửa lồng ngực Hình tràn dịch màng phổi trên phim nghiờng cú độ nhậy cao hơn, phát hiện được lượng

dịch dưới 100mml/khoàng màng phổi Có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp như khoang liên sườn giãn rộng, trung thất bị đẩy sang bên đối diện

Tràn dịch màng phổi do lao thường gặp mức trung bình và ít Hiếm gặp hội chứng tối mờ lồng ngực trên xquang ở bệnh nhân lao màng phổi [5],[6],[8],[10],[14],[18]

Chụp xquang phổi cũn giỳp phát hiện các tổn thương kèm theo như hình dày màng phổi, vụi hoỏ màng phổi, hạch vụi hoỏ

Khoảng 1/3-1/2 số trường hợp TDMP có tổn thương thâm nhiễm nhu

mô do lao kèm theo trên phim phổi chuẩn [32], [34],[55] Theo Nguyễn Đình Kim lao màng phổi thường kết hợp với lao phổi, tỷ lệ này khoảng 31%.[6]

1.4.4.2 CT lồng ngực:

CT ngực cho phép đánh giá tổng quát về tình trạng tổn thương màng phổi,

vị trí, mức độ dày màng phổi Đặc biệt trên CT ngực cho thấy hình ảnh vụi hoỏ

lỏ tạng màng phổi (nếu có) Các tổn thương màng phổi khu trú như dày màng phổi, TDMP khu trú, vỏch hoỏ MP cũng được thể hiện trên CT ngực

Hơn nữa, CT lồng ngực giúp phát hiện được thờm cỏc tổn thương kín đáo của nhu mô phổi mà không xác định được trên phim thường qui Các tổn thương thường thấy trên phim CT là: nốt (64%), hình mờ hoặc thâm nhiễm (57%), hang (19%), hạch trung thất (18%) Tổn thương ưu thế ở thuỳ trên (58,6%) [4] Khoảng 80% bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm dưới màng phổi trên phim CT [32], [34] Hee (2006) nghiên cứu trên 106 BN TDMP do lao, CT ngực phát hiện thêm 20 trường hợp không thấy bất thường trên phim phổi chuẩn Tỷ lệ có tổn thương nhu mô trên CT ngực là 86% [32] Do lợi ích như vậy, càng ngày CT lồng ngực càng được sử dụng trong chẩn đoán lao màng phổi

Ngoài ra, CT ngực còn được sử dụng như một công cụ dẫn đường để dẫn lưu DMP trong các trường hợp khó.

1.4.4.3 Siêu âm màng phổi:

Siêu âm có vai trò chẩn đoán xác định TDMP, ước lượng được số lượng dịch trong khoang màng phổi, đánh giá được mức độ dầy dính và vỏch hoỏ của màng phổi Siêu âm chính xác hơn Xquang ngực trong việc đánh giá mức độ TDMP và giúp định vị chọc DMP

Trên siêu âm, TDMP thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa lá thành

và lá tạng màng phổi

Hình TDMP có vách ngăn: nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc thưa âm, kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm nằm trong khoang màng phổi

Vôi màng phổi: mảng tăng âm, thường thấy trên nền màng phổi dày, thường là lá tạng

Ngoài ra, siêu âm còn giúp định vị vị trí dẫn lưu dịch màng phổi trong các trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú, dịch Ýt Siêu âm màng phổi còn đánh giá độ dày màng phổi, mức độ vỏch hoỏ màng phổi Đánh giá mật độ dịch đồng nhất hay không đồng nhất

1.4.5 Các xét nghiệm khác

1.4.5.1 Phản ứng Mantoux

Là một thử nghiệm rất có giá trị định hướng chẩn đoán trong chẩn đoán lao màng phổi Phản ứng mantoux nên được thử cho tất cả các trường hợp TDMP có dịch tiết Nếu một trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết mà không xác định được nguyên nhân, có phản ứng Mantoux dương tính thỡ nờn được điều trị lao màng phổi Nếu một trường hợp TDMP nghi do lao mà các xét

nghiệm đều âm tính kể cả phản ứng mantoux, phản ứng mantoux cần được thử lại Nếu phản ứng này dương tính ở lần sau thỡ nờn được điều trị lao [34]

Phản ứng Mantoux âm tính cũng không loại trừ được lao màng phổi Hầu hết các ca lao màng phổi có phản ứng Mantoux âm tính đều có phản ứng dương tính nếu được thử lại trong vòng 6- 8 tuần [34] Tỷ lệ phản ứng mantoux âm tính có thể đạt tới 30%, sau khoảng 6-8 tuần chúng có thể chuyển sang dương tính [30],[34], [55], [61] Phản ứng mantoux dương tính cũng không có nghĩa là lao màng phổi và như vậy không nên vội vàng điều trị lao ngay theo kinh nghiệm.Theo Valdes 1998, qua 254 ca lao màng phổi, tỷ lệ phản ứng mantoux dương tính là 66,5% [55] Theo nghiên cứu trên 356 ca lao màng phổi điều trị tại Viện lao bệnh phổi, tỷ lệ phản ứng mantoux dương tính

là 94%.[3]

1.4.5.2 Xét nghiệm đờm

Xét nghiệm đờm là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả sớm Xét nghiệm đờm tìm thấy vi khuẩn lao được công nhận là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lao Khoảng 2/3 số bệnh nhân TDMP cú kốm tổn thương nhu

mô phổi Do vậy, ở các trường hợp TDMP dịch tiết chưa rõ căn nguyên, nếu xét nghiệm AFB đờm dương tính cho phép kết luận tổn thương phổi màng phổi đều cùng một căn nguyên do lao

1.4.5.3 Sinh thiết hạch và các cơ quan khác

Sinh thiết tổ chức chẩn đoán cũng là những xét nghiệm rất đặc hiệu đặc biệt các tổ chức dễ lấy cho kết quả nhanh chóng và tin cậy Thông thường

tổ chức hạch, da, mào tinh hoàn, hạt màng bụng là các tổ chức thường được sinh thiết

1.4.5.4 Soi phế quản

Được chỉ định cho các trường hợp TDMP có ho ra máu hoặc tìm vi khuẩn trong các tổn thương thâm nhiễm ở phổi Dịch rửa phế quản tìm PCR, nuôi cấy làm tăng tỷ lệ chẩn đoán bệnh Khả năng phát hiện AFB/đờm tăng lên ở các mẫu xét nghiệm sau soi phế quản

1.5 Các cytokin và vai trò của chúng trong lao

Cytokin là các protein do tế bào tiết ra nhằm tác động lên các tế bào lân cận

Trong cytokin còn có

- Leukin (do bạch cầu tiết ra)

- Lymphokin (do tế bào lympho tiết ra)

- Interleukin do một bạch cầu tiết ra gây tác dụng lên một bạch cầu khác

Trong quá trình nhận dạng kháng nguyên và khởi phát miễn dịch không thể thiếu vai trò của cytokin Nó được xem như tín hiệu cần và đủ để Th, Tc được hoạt hoá

- IL1: do đại thực bào được hoạt hoá khi tiếp xúc với vi khuẩn lao tiết ra Chúng còn có tên là yếu tố hoạt hoá tế bào lympho (LAF) Chúng có tác dụng hoạt hoá các tế bào lympho, kích thích các tế bào này tiết IL2

- IL2: do tế bào lypmpho được hoạt hoá tiết ra Chúng tác động và hoạt hoá một loạt các tế bào lympho Th, TDTH, Tc…, đại thực bào, tế bào diệt tự nhiên Chúng khuyếch đại phản ứng miễn dịch tại chỗ và gây độc tế bào IL2 là mét cytokin rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch tế bào Nó tăng lên trong dịch và máu bệnh nhân lao hoạt động, và giảm dần khi bệnh nhân điều trị thuốc chống lao

- IFNγ: được tiết ra bởi tế bào lympho T và tế bào diệt tự nhiên, nã có vai trò rất lớn trong đáp ứng miễn dịch tế bào: vai trò hoạt hoá đại thực bào,

tăng diệt vi khuẩn nội bào, điều hoà đáp ứng miễn dịch Hiện nay IFNγ được nghiên cứu rất nhiều trong chẩn đoán bệnh lao IFNγ tăng lên trong máu, dịch của bệnh nhân lao và giảm đi khi điều trị lao.

- IL4: được bài tiết bởi T hoạt hoá, đại thực bào, tế bào ưa kiềm Là yếu tố

do Th2 sản xuất, có tác dụng khuyếch đại đáp ứng miễn dịch dịch thể và

- IL12: còn được gọi tên là yếu tố kích thích tế bào diệt tự nhiên (natural killer cell stimulatory factor (NKSF) hoặc yếu tố làm trưởng thành Tc (cytotoxic lymphocyte maturation factor (CLMF)) Chúng được tiết ra bởi đại thực bào, và lympho B Chúng tác dụng lên lympho T và các tế bào diệt tự nhiên

- IL13: do Th2 sản xuất, vai trò kích thích miễn dịch dịch thể và ức chế miễn dịch tế bào

- GM-CSF: là một cytokin hỗ trợ phát triển tổ chức hạt Được tiết ra bởi các

tế bào T hoạt hoá, lympho B, đại thực bào, mast cell

- TNFα: được tiết ra bởi tế bào diệt tự nhiên, đại thực bào và là một chất khởi động quá trình miễn dịch Chúng hoạt hoá đại thực bào làm tăng khả năng tiêu diệt vi khuẩn lao Tham gia hình thành u hạt và hoại tử tổ chức

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 90 bệnh nhân lao màng phổi, trong đó nam, nữ, tuổi từ, tuổi trung bình và 38 bệnh nhân ung thư màng phổi

Địa điểm nghiên cứu: tiến hành tại bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương từ 1/2007-7/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Nhóm lao màng phổi:

- 90 bệnh nhân lao màng phổi được đưa vào nghiên cứu, tuổi thấp nhất

là 16, cao nhất là 87 tuổi Các trường hợp này thoả mãn 1 trong các điều kiện dưới đây:

- Có bằng chứng về vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng phương pháp soi trực tiếp, nuôi cấy hoặc PCR

- Có bằng chứng về mô bệnh là nang lao

- Có bằng chứng về vi khuẩn hoặc mô bệnh tổn thương lao tại các cơ quan khác: đờm AFB(+), hạch lao, sinh thiết màng bụng nang lao

Cụ thể nh sau:

- 49 bệnh nhân có kết quả mô bệnh nang lao

- 45 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao trong khoang màng phổi bằng kỹ thuật MGIT

- 10 bệnh nhân có kết quả MGIT+ và mô bệnh là lao

- 4 trường hợp có kết quả đờm AFB(+)

2.1.1.2 Nhóm ung thư màng phổi:

- 38 bệnh nhân K màng phổi được đưa vào nghiên cứu, các bệnh nhân này thoả mãn 1 trong hai điều kiện:

- Xét nghiệm tế bào hoặc mô bệnh có tế bào ung thư trong dịch màng phổi hoặc từ mảnh sinh thiết màng phổi

- TDMP dịch tiết có tế bào ung thư khi xét nghiệm hạch hoặc phổi Tuổi trung bình từ 65,54±12,13, tuổi thấp nhất là 40, cao nhất là 86 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không hợp tác

- Mủ màng phổi do lao

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả phân tích.

Bệnh nhân có hình tràn dịch trên Xquang và siêu âm được chọc dịch xét nghiệm Các trường hợp TDMP dịch tiết, theo dõi các xét nghiệm về tế bào, sinh hoá, vi sinh Khi đạt tiêu chuẩn thu thập vào nhóm nghiên cứu Thu thập các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng và các chỉ tiêu miễn dịch

2.2.2 Cỡ mẫu:

- 90 bệnh nhân lao màng phổi có bằng chứng về vi khuẩn và mô bệnh

- 38 bệnh nhân ung thư màng phổi có bằng chứng về tế bào và mô bệnh học

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu: mẫu thuận tiện, bệnh nhân khi đủ tiêu chuẩn

được thu nhận vào nhóm nghiên cứu cho tới khi đạt số lượng

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

2.2.4.1 Thu thập các thông số về lâm sàng, xét nghiệm sinh hoá, tế bào, vi sinh trong dịch màng phổi, Xquang ngực, chức năng phổi

2.2.4.2 Thu thập các chỉ tiêu miễn dịch trong dịch và máu

Thu thập đồng thời các chỉ tiêu miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể đồng thời trong máu và trong dịch: 30 bệnh nhân

Thu thập chỉ tiêu miễn dịch dịch thể trong máu và dịch màng phổi, và đánh giá các chỉ tiêu miễn dịch tế bào trong dịch màng phổi 20 bệnh nhân

Các chỉ tiêu miễn dịch nghiên cứu trong dịch màng phổi và máu:

- 9 cytokin: IL2, IL4, IL5, IL10, IL12, IL13, GM-CSF, IFN-g, TNF-a

- Kháng thể IgA_hsp70, IgA_soni, IgG_hsp70, IgG_soni và IgM_hsp70

2.3 Quy trình xét nghiệm và đánh giá kết quả dịch màng phổi, máu.

• Qui trình xét nghiệm cytokin trong dịch màng phổi

Tất cả các bệnh nhân khi có đủ bằng chứng vi khuẩn hoặc mô bệnh lao, được chọc hút dịch và lấy máu tĩnh mạch

Lượng dịch, máu lấy 4ml, quay li tâm, loại bỏ cặn tế bào, chắt phần huyết thanh Các mẫu bệnh phẩm dịch màng phổi và máu được bảo quản ở nhiệt độ -70oC cho đến khi xét nghiệm

Xét nghiệm cytokin dịch màng phổi được chạy trên dây chuyền Plex do hãng Bio-Rad cung cấp Các hoá chất và sinh phẩm là đồng bộ do hãng cung cấp bao gồm:

Bio-Hỗn hợp 9 loại hạt nhựa khác nhau, mỗi loại được gắn lên bề mặt một trong 9 loại kháng thể đơn clôn khác nhau đặc hiệu với 9 cytokine của người là: IFN-γ,TNF-α và các interleukin (IL) 2, 4, 5, 10, 12, 13; yếu tố kích thích tạo colony các tế bào đơn nhân và tế bào hạt (GM-CSF);

Hỗn hợp kháng thể phát hiện (detecting antibody) chứa 9 kháng thể đơn clôn đặc hiệu với 9 cytokine kể trên đã gắn biotin

Phức hợp chất huỳnh quang PE gắn streptavidin

Hỗn hợp chuẩn gồm 27 cytokine của người với nồng độ đã biết

Các dung dịch pha mẫu, dung dịch pha sinh phẩm, dung dịch rửa, dung dịch chạy máy.

* Nguyên lý phản ứng phát hiện cytokin

Cytokin được phát hiện bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang kiểu

"Sandwich" trên bề mặt các vi hạt nhựa Các phân tử kháng thể đơn clôn đặc hiệu với một quyết định kháng nguyên của phân tử cytokine được gắn sẵn trên bề mặt của các vi hạt nhựa Khi ủ mẫu xét nghiệm với hạt vi nhựa đã gắn kháng thể, các phân tử cytokine sẽ bị kháng thể đặc hiệu bắt giữ và bám vào bề mặt hạt Sau đó đưa thêm một kháng thể đơn clôn thứ hai đặc hiệu với một quyết định kháng nguyên khác của cytokine đã gắn biotin thêm vào Phản ứng kháng nguyên kháng thể tạo thành phức hợp miễn dịch gồm phân

tử cytokine kẹp giữa hai kháng thể đơn clôn "Sandwich" Cuối cùng đưa thêm phức hợp streptavidin-PE, phức hợp này sẽ gắn vào phần biotin Dưới tác động của tia laser bước sóng tử ngoại PE sẽ phát ra ánh sáng huỳnh quang chứng tỏ sự có mặt của cytokine trong mẫu xét nghiệm Lượng PE gắn vào tỷ

lệ thuận với lượng kháng thể thứ hai hay lượng cytokine có trên bề mặt hạt nhựa Dựa vào mật độ huỳnh quang phát ra từ các hạt được ủ với những nồng

độ cytokine đã biết cho phép định lượng được cytokine Kỹ thuật này gọi là

kỹ thuật định lượng flow cytometry-assisted immunoassay

Qui trình xét định lượng cytokin: chia đều 25 µl hỗn hợp các hạt nhựa

đã gắn kháng thể vào các giếng của một microplate 96 giếng Cho 50 µl dịch màng phổi hoặc máu và mẫu cytokine chuẩn đã pha loãng bậc hai với nồng

độ khác nhau đã biết vào các giếng và ủ trong điều kiện lắc nhẹ bằng máy lắc trong 30 phút tại nhiệt độ phòng Rửa loại bỏ các thành phần không bám

vào hạt bằng phương pháp lọc qua màng lọc với máy hút chân không Các giếng sau đó được cho 50 µl hỗn hợp kháng thể đơn clôn kháng cytokine đã gắn biotin vào và ủ tiếp trong điều kiện như trên để hình thành phức hợp miễn dịch kiểu Sandwich Tiếp tục rửa như mô tả ở trên, sau đó cho 50 µl dung dịch streptavidin-PE vào và ủ trong 15 phót để cho gắn vào phức hợp miễn dịch thông qua tương tác biotin- streptavidin Sau khi rửa loại bỏ các phức hợp streptavidin-PE tù do, các mẫu xét nghiệm được phân tích bằng hệ thống Bio-Plex ở chế độ chọn độ nhạy cao.

Hệ thống được lập trình phân tích tối thiểu 200 hạt nhựa cho mỗi cytokine Chủng loại hạt nhựa được xác định bởi tín hiệu huỳnh quang do hạt nhựa phát ra Mật độ huỳnh quang trung bình do các hạt nhựa cùng loại phát

ra được dùng để định lượng cytokine bằng cách so sánh với tín hiệu từ các mẫu chuẩn phát ra Đường chuẩn cho mỗi cytokine được xây dựng độc lập dựa vào nồng độ đã biết của cytokine đó trong mẫu cytokine chuẩn

• Phương pháp định lượng IgG và IgM đặc hiệu

Xét nghiệm được tiến hành tại phòng thí nghiệm Mycobacteria, Viện vệ sinh dịch tễ trung ương

Nguyên lý : sử dụng kỹ thuật gắn men (ELISA) dùng kháng nguyên của

vi khuẩn lao để phát hiện các kháng thể lao đặc hiệu trong huyết thanh của đối tượng nghiên cứu

Cách tiến hành :

- Phủ bản 96 giếng với kháng nguyên hsp70 và kháng nguyên siêu nghiền của vi khuẩn lao : 50μl kháng nguyên (10μg/1ml)/1 giếng, ủ ở 37oC trong 1 giờ hoặc qua đêm có nắp đậy

- Ủ với huyết thanh : cho 50 μl huyết thanh đã pha loãng (1 :400) trong PBS-Tween-BSA 1% vào mỗi giếng, ủ ở 37oC trong 1 giờ, rửa bản 3 lần với PBS-Tween 0,05%

- ủ với cộng hợp : nhá 50μl cộng hợp kháng huyết thanh dê kháng IgA, IgG, IgM người đã pha loãng1/4000 trong PBS-Tween-BSA 1% vào mỗi giếng, ủ ở 37oC trong 1 giờ, rửa bản 3 lần với PBS-Tween 0,05%

- ủ với cơ chất : cho 100μl cơ chất TMB vào mỗi giếng, ủ 15 phút ở

Số liệu thu thập được mã hoá và nhập bằng phần mềm EPI6.04

Sử dụng phần mềm STATA 9 phân tích số liệu dựa trên các nguyên lý thống kê y học Các chỉ số đưa ra trong quá trình phân tích: tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

So sánh hai giá trị bằng test X2, tính P

So sánh hai giá trị trung bình bằng t-test, tính P

Xác định đường cong ROC dựa vào nhóm bệnh và nhóm chứng để tính

độ nhạy, độ đặc hiệu, chỉ số dự báo dương tính, chỉ số dự báo âm tính

2.5 Đạo đức nghiên cứu: