đánh giá đặc điểm rối loạn đông cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm ở các bệnh nhân điều trị tại viện huyết học - truyền máu trung ương

Số lượng bệnh nhân được khám và điÒu trị tăng cao, các loại bệnh lý huyết học được chẩn đoán, điều trị tại Viện ngày càng tăng, Viện đã chẩn đoán được nhiều bệnh lý huyết học khó và hiếm

Đặt vấn đề

Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trước tháng 3/2004 nằm trong bệnh viện Bạch Mai, là mét bệnh viện đa khoa tiÕp nhận và điÒu trị tất cả các bệnh nhân của nhiÒu chuyên khoa khác nhau Đèi tượng bệnh nhân rất đa dạng nhưng là mô hình bệnh của viện đa khoa, việc chẩn đoán và điÒu trị bệnh lý huyết học chưa được tập trung, chưa có đầu tư chuyên sâu và số lượng bệnh nhân của chuyên khoa huyết học cũng chưa nhiÒu

Sau khi Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương tách ra khái bệnh viện Bạch Mai, số lượng bệnh nhân điÒu trị bệnh máu tại các tuyến được tập trung gửi về Viện để chẩn đoán và điÒu trị tăng lên nhiÒu Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương thực sự trở thành Viện đầu ngành Huyết học – Truyền máu Số lượng bệnh nhân được khám và điÒu trị tăng cao, các loại bệnh lý huyết học được chẩn đoán, điều trị tại Viện ngày càng tăng, Viện đã chẩn đoán được nhiều bệnh lý huyết học khó và hiếm mà trước đây Ýt gặp như lơxêmi kinh dòng lympho, các bệnh lý rối loạn các yếu tố đông - cầm máu, bệnh lý chức năng tiểu cầu, bệnh Wandenstrom, bệnh Von-Willebrand.Hiện nay các phương tiện kỹ thuật được trang bị đầy đủ hơn, hiện đại hơn nên việc chẩn đoán bệnh chính xác hơn Mô hình bệnh tật tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương ngày càng đa dạng, các bệnh lý gặp tại Viện có thể phân loại như: nhóm bệnh lý giảm sinh tuỷ (suy tuỷ, giảm sinh tuỷ), nhóm rối loạn sinh tuỷ (theo FAB 1982 có 5 thể, theo WHO 2001

có 8 thể), nhóm tăng sinh tuỷ ác tính (có 5 thể), nhóm tăng sinh lympho ác tính, nhóm lơxêmi cấp, nhóm u hạch ác tính, nhóm thiếu máu, nhóm hemophilia, nhóm bệnh lý tiểu cầu, nhóm rối loạn các yếu tố đông máu ngoài hemophilia, và các bệnh lý khác

Các loại rèi loạn đông cầm máu được thể hiện bởi các triệu chứng sau:

- Lâm sàng: xuất huyết, tắc mạch

- Xét nghiệm: số lượng tiểu cầu giảm, PT , APTT, TT kéo dài, thiếu hoặc giảm các yếu tố đông máu II, V, VII, VIII, IX, X, XI, Von - Willebrand

Các triệu chứng này có thể gặp ở rất nhiều bệnh, với nhiều chuyên khoa khác nhau như nội, ngoại, sản, nhi, răng hàm mặt và nhất là trong các bệnh

lý huyết học, đây là vấn đề rất đáng quan tâm, nghiên cứu

Đặc điểm chung của các nhóm bệnh lý huyết học là sự thay đổi các thành phần của máu như: tăng sinh, giảm sinh tế bào máu, thiếu hụt hoặc mất các thành phần của máu (như huyết tương, các yếu tố đông cầm máu…) kết hợp với việc các bệnh máu ác tính thường phải điều trị hoá chất, thuốc ức chế sinh tuỷ, dẫn đến tình trạng xảy ra rất nhiều các rối loạn đông cầm máu và tỷ

lệ gặp các loại bệnh lý rối loạn đông cầm máu cũng cao hơn so với các chuyên khoa khác Mét trong các bệnh lý rối loạn đông cầm máu nguy hiểm

là đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) ngày càng gặp nhiều hơn, việc có được phác đồ chẩn đoán thích hợp, chính xác các bệnh lý rối loạn đông cầm máu như DIC là rất quan trọng và cần phải nghiên cứu

Trên thế giới cũng như khu vực Châu á có rất Ýt bệnh viện nào tập trung

số lượng Bệnh nhân mắc các bệnh lý Huyết học nhiều như tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương Các bệnh lý cũng rất đa dạng, gần như đầy đủ các nhóm bệnh lý về Huyết học

Từ khi tách thành Viện đầu ngành đến nay, chưa có nghiên cứu tổng thể nào về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học tại Viện Huyết học

- Truyền máu Trung ương Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

Đánh giá đặc điểm rối loạn đông cầm máu về lâm sàng và xét nghiệm

ở các bệnh nhân điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008

Tổng quan

1.1 Sinh lý đông - cầm máu

Đông - cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiÕp nèi của hàng loạt các phản ứng sinh vật, sinh hóa và vật lý Cầm máu và đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay hai hiện tượng này cùng nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịt kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [5], [29]

Từ thế kỷ XVII đã có nhiÒu công trình nghiên cứu về quá trình đông -cầm máu, trong đó đáng chú ý là thuyết của một số tác giả sau: Hammerster (1877) phát hiện ra vai trò của thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym về quá trình đông máu Ngày nay, các nhà khoa học quan niệm rằng, tham gia vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch và yếu tố nội mạch [5], [7]

- Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hóa của mô

kế cận, tác dụng hóa sinh của mô tổn thương làm hoạt hóa các quá trình diÔn

ra trong mạch

- Những yếu tố thuộc về mạch gồm sự co mạch, kết dính TC và tiÕt các

chất từ TC (quá trình cầm máu ban đầu)

- Những yếu tố nội mạch trong cầm máu chủ yếu là những yếu tố có

liên quan víi quá trình đông máu

Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu của thế kỷ XX các tác giả khác đã phát triÓn và đưa ra học thuyết hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai đoạn (giai đoạn tạo prothrombinase, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn tạo fibrin)

Theo quan niệm hiện nay đông - cầm máu là quá trình hết sức phức tạp được tham gia bởi rất nhiÒu yếu tố: thành mạch, TC và các yếu tố đông máu

Về cơ bản quá trình đông - cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông máu huyết tương và tiêu fibrin [5], [7]

Giai đoạn cầm máu ban đầu

Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu ban đầu Đó là một quá trình rất phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm các yếu tố sau:

+ Dưới líp glucocalyx còn có một màng lipid kép chứa ADPase- đây

là một enzyme thúc đẩy cho sự thoái giáng ADP (chống được dính và ngưng tập TC)

+ Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất hoạt các peptid hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điÒu hòa vận mạch

+ Tế bào nội mạc còn chứa enzym prostacyclin synthetase, chuyển acid arachidonic thành prostacyclin (PGI2)- có tác dụng ức chế ngưng tập TC rất mạnh thông qua việc tác dụng lên enzym adenylate- cyclase để tạo ra một lượng lớn AMP vòng [7], [12], [43], [29]

+ Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp được yếu tố von- Willebrand, cần thiÕt cho quá trình dính của TC víi collagen ở lớp dưới néi mạc

- YÕu tè TC: màng TC có nhiÒu nếp lõm sâu làm tăng diện tiÕp xúc

Ngoài màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố V, VIII,

XIII Trong bào tương chứa nhiÒu sợi actomyosin, ATP, ADP, thromboxan

A2 và các phospholipit đặc biệt tham gia vào cơ chế đông máu Hiện nay, người ta đã biÕt một số yếu tố TC sau [5], [23]

+ Yếu tố 1: là yếu tố có thể thay thế cho AC- globulin để hoạt hóa prothrombin thành thrombin

+ Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông của fibrinogen dưới tác dụng của thrombin

+ Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi TC Yếu tố này rất cần thiÕt để hình thành thromboplastin néi sinh bằng cách tương tác víi các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyển prothrombin thành thrombin

+ Yếu tè 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của antiheparin

+ Yếu tố 5: có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng tương tự fibrinogen.+ Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết

+ Yếu tố 7: là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng chuyển prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thromboplastin

tổ chức, ion calci hay yếu tố 5

+ Yếu tố 8: là yếu tố chống thromboplastin của TC, trong đó có hoạt tính chống đông có liên quan víi phosphatidincerin

+ Yếu tố 9: là yếu tố co rót giống thrombosthenin, tạo điÒu kiện cho co cục máu được tốt hơn

+ Yếu tố 10: là serotonin không phải do TC tạo ra mà do TC hấp thu được từ đường tiêu hóa

+ Yếu tố 11: là thromboplastin của TC

+ Yếu tố 12: chính là yếu tố XIII của huyết tương- yếu tố ổn định sợi huyết, do chính TC hấp thụ lên bề mặt của nó

+ Yếu tố 13: là ADP

TiÓu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu

1.1.1.1 Các giai đoạn của cầm máu ban đầu

Cầm máu ban đầu là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiện tượng sau [7], [23]

- Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu:

+ Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, những kích thích đau từ nơi tổn thương làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảm lượng máu thoát ra ngoài Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tế bào nội mạc giải phóng ra chất angiotensin II, TC được hoạt hóa và giải phóng ra serotonin, thromboxan A2… là những chất gây co mạch [7], [23]

Kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ làm cho dòng chảy của máu được giảm xuống, giảm bớt lượng máu chảy ra khái lòng mạch Đồng thời tạo điÒu kiện để hình thành nút tiÓu cầu và cục máu đông [23]

+ TiÓu cầu dính vào các thành phần dưới néi mạc: khi thành mạch bị tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng nền, vi sợi, chất chun… là điÒu kiện cơ bản cho hiện tượng dính và ngưng tập xảy ra, trong đó tiÓu cầu có điện tích âm dính vào collagen có điện tích dương là hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế [23]:

+ Do lực hút tĩnh điện: tiÓu cầu có điện tích âm vì có nhiÒu acid Sialic

ở màng đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương

+ Do yếu tố Von-Willbrand đóng vai trò như “chất keo sinh học” gắn kết các phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của tiÓu cầu với collagen qua các vị trí dính Khi líp tiÓu cầu đầu tiên dính vào collagen, tiÓu cầu được hoạt hóa, chóng giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong tiÓu cầu đó là những chất có tác dụng gây ngưng tập tiÓu cầu, các tiÓu cầu kết tụ tại nơi tổn thương thành mạch

1.1.1.2 Hoàn chỉnh nút cầm máu ban đầu

Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn nhỏ và chưa bền vững, về sau

do hiện tượng ngưng tập TC càng tăng lên nên nút TC to lên, đồng thời nhờ

có hiện tượng co cục máu nên nút TC míi trở nên chắc và ổn định hơn

Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là TC và huyết tương (cung cấp nhiÒu thành phần tham gia vào sự co cục máu)

Kết quả của những quỏ trỡnh trờn là tạo ra nút TC hay “nỳt trắng” Đối với vết thương nhỏ, nhờ nỳt TC mỏu cú thể ngừng chảy Đối với cỏc vết thương lớn hơn, nỳt TC tạm thời bịt kớn chỗ tổn thương, sự cầm mỏu được thực hiện nhờ quỏ trỡnh tiếp theo - quỏ trỡnh đụng mỏu [7], [23], [29]

Tổn thương thành mạch

Bộc lộ các thành phần dưới nội mạc (collagen, WWF…)

Giải phóng Thromboplastin

tổ chức

Phản xạ

Thần kinh

Dính, ngưng tập TC (khởi đầu) Hoạt hóa XII

Tế bào

nội mạc

Phóng thích các yếu tố tiểu cầu

Angiotensin

II

Serotonin Yếu tố 3 TC

Thromboxan A2, ADP…

Dính, ngưng tập Tiểu cầu (mở rộng) Thrombin

Lưu lượng dòng

máu bị giảm Đinh cầm máu ban đầu Fibrinogen

Đinh cầm máu (to và ổn định)

Fibrin; XIIIa

Sơ đồ 1.1 Cơ chế cầm máu [25]

1.1.2 Đông máu huyết tương

1.1.2.1 Các yếu tố đông máu

Trước đây, người ta cho rằng có 12 protein trong huyết tương tham gia vào quá trình đông máu và được Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên bằng các chữ số La mã Nhưng về sau đã có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị

bỏ đi (như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với mét protein riêng biệt nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prekallikrein, HMWK) Dưới đây là bảng các yếu tố đông máu với các đặc điÓm của chúng (bảng 1.2)[39]

Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu và một số tính chất của chúng.

Yếu tè

Nồng độ

ở huyết tương (mg/dl)

Điện di Chức năng

Thời gian bán huỷ

Nơi sản xuất

Phụ thuộc VTM K Yếu tè I

phân tử cao (HMWK**) 2,5 α globulin Đồng yếu tố ngày6,5 Gan Có

*: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiÒn chất thromboplastin huyết tương.

**: HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao

1.1.2.2 Những giai đoạn qua các con đường đông máu

- Con đường đông máu nội sinh:

+ Giai đoạn tiÕp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu

tố XII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm

Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiÕp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành kallikrein nhờ vai trò trung gian của HMWK Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiÒu hơn [23] (sơ đồ 1.2)

Đồng thêi XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa Dưới tác dụng của XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được chuyển thành IXa Yếu tố IXa lại cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion calci và phospholipid (yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa Đến giai đoạn này, còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa

+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:

Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci và phospholipids) Thrombin có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diÔn tiÕn mở rộng của quá trình đông máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa

và V thành Va

- Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiÕp xúc với yếu

tố tổ chức (tissue factor= TF)

+ Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao víi yếu tố VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF và VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa

+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF- VIIa có thể xúc tác để hoạt hóa được cả yếu tố X và yếu tố IX

(kh«ng hßa tan)

Con ®­êng ngo¹i

sinh

TF + VII

Sơ đồ 1.2 Cơ chế đông máu (theo M A Laffan và A E Bradshaw; Practical

Fibrinnogen

Fibrin polymer (hßa tan)

Fibrin monomer

Fibrinopeptid A/B IIa

XIII XIIIa

Fibrin kh«ng hßa tan

Sơ đồ 1.3 Sự tạo thành fibrin.

1.1.3 Tiêu fibrin

1.1.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin

Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt plasminogen Tất cả các chất t- PA, urokinase, streptokinase… đều thực hiện việc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen qua mèi liên kết với arginin và valin Trong các chất hoạt hóa plasminogen thì t- PA có vai trò quan trọng, phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lực hoạt hóa tăng lên rất nhiÒu khi có mặt của fibrin

1.1.3.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin

Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrin không hòa tan và tạo ra các sản phẩm thoái hóa có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan Sự thoái giáng do tác dụng của plasmin xảy ra nhiÒu giai đoạn: giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y ; giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D

và E [17], [35] HÖ thèng c¸c chÊt øc chÕ sù tiªu fibrin HÖ thèng c¸c chÊt ho¹t hãa plasminogen plasminogen

-Sơ đồ 1.4 Quá trình tiêu fibrin[42].

1.2 Các nhóm bệnh lý huyết học thường gặp tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương

Có nhiÒu cách phân loại bệnh lý huyết học, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng cách phân loại theo nhóm bệnh lý có đặc điÓm tương đồng về các rối loạn trong đông cầm máu

1.2.1 Nhóm giảm sinh tủy xương (suy tủy, giảm sinh tủy)

- Suy tủy đơn dòng: dòng tiÓu cầu, dòng hồng cầu, dòng bạch cầu hạt trung tính

- Suy tủy đa dòng (suy tủy toàn bộ): tế bào nguồn giảm sinh hoặc không sinh sản do đó cũng không biệt hoá

- Suy tủy bẩm sinh: Fanconi, héi chứng Schwachman, dyskeratosis

- Suy tủy mắc phải: không rõ nguyên nhân chiÕm >65%, ngoài ra có thể do hoá chất, tia xạ, virus, thai nghén

1.2.2 Héi chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic syndrome = MDS)

- Theo FAB (1982) phân ra 5 thể: RA (Refractory anemia), RARS (RA + ring sideroblasts), RAEB (RA+excess blast), RAEBt (RA+excess blast in tranformation), CMML (Chromic myelomonocytic leukemia)

- Theo WHO (2001) phân ra 8 thể: RA (Refractory anemia), RARS (Refractory anemia with ringed sideroblasts), RCMD (Refractory cytopenia with multilineage dysplastic), RCMD - RS (Refractory cytopenia with multilineage dysplastic and ringed sideroblasts), RAEB - 1(Refractory anemia with exccess blasts1), RAEB – 2 (Refractory anemia with excces blasts2), MDS - U (Myelodysplastic syndrom unclassified), MDS associated with isolatsed del (5q)

1.2.3 Nhóm tăng sinh tủy ác tính

- Đa hồng cầu (Polycythemia)

- Lách to sinh tủy (Myelofibroblasttic)

- Tăng tiÓu cầu tiên phát (Primary thrombocythemia)

- Lơ xê mi kinh dòng tủy chung (Chromic myeloid leukemia = CML).

- Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (Chromic granulocyte leukemia=CGL)

1.2.4 Nhóm tăng sinh lympho ác tính

- Lơ xê mi kinh dòng lympho (Chromic lymphocytic leukemia = CLL)

- Lơ xê mi tế bào tóc (Hairy cell - leukemia)

- Bệnh lý tương bào :

+ Multiple Myeloma (đa u tủy xương)

+ Waldenstrom (bệnh đại phân tử)

1.2.5 Nhóm lơ xê mi cấp

- Lơ xê mi cấp dòng tủy(AML = Acute myeloid leukemia): gồm 8 thể

M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7

- ALL (Acute Lymphoid Leukemia): gồm 3 thể L1, L2, L3 (theo FAB),

tế bào T, B, NK (theo phương pháp miÔn dịch)

- Lơ xê mi cấp tế bào lai: lai tủy + NK, lai tủy T hoặc B lympho

- Lơ xê mi cấp tế bào chưa biệt hóa

- Lơ xê mi cấp tương bào

1.2.6 Nhóm u hạch ác tính

- U lympho hodgkin

- U lympho không hodgkin

1.2.7 Nhóm thiÕu máu

1.2.7.1 ThiÕu máu do nguyên nhân tại hồng cầu

* Bất thường về men hồng cầu:

- ThiÕu men G6PD (Glucose 6 phosphat dehydrogenase)

- ThiÕu men PK (Pyruvat kinase)

* Bất thường về huyết sắc tố:

- Bệnh huyết sắc tố có thay đổi về số lượng do hư hại gen kiÓm soát: bệnh thalassemia (alpha, beta, gamma, delta thalassemia).

- Bệnh rối loạn huyết sắc tố về chất lượng: bệnh huyết sắc tố S, bệnh huyết sắc tố M, bệnh huyết sắc tố E, bệnh huyết sắc tố C, bệnh huyết sắc tố Lepore…

* Bất thường do cấu trúc màng hồng cầu:

- Bệnh Minkowski Chauffard

- Bệnh hồng cầu hình gai

- Bệnh hồng cầu hình thoi

- Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

1.2.7.2 Do nguyên nhân ngoài hồng cầu

* Tan máu miÔn dịch:

- ThiÕu máu tan máu sơ sinh

- ThiÕu máu tan máu do tự kháng thể

- ThiÕu máu tan máu do tự kháng thể lạnh

- Tan máu miÔn dịch do thuốc

* Tan máu ngoài hồng cầu do cơ chế miÔn dịch:

- Đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh

- ThiÕu máu tan máu mắc phải không do kháng thể tự sinh: nhiÔm độc thạch tín, rắn cắn, nấm, nhiÔm khuẩn, sốt rét, xơ gan, lách to

1.2.8 Nhóm bệnh lý tiÓu cầu

* Giảm số lượng tiểu cầu:

- Giảm tiểu cầu do giảm sản xuất:

+ Do tiểu cầu bị ức chế sinh sản gặp trong điều trị hoá chất, thuốc, virus

+ Do giảm sinh tủy: do thuc gây độc tế bào, tia xạ, suy tủy, lơ xê mi, rối loạn sinh tủy, xơ tủy, thâm nhiễm tủy (lymphoma, carcinoma), đa u tủy xương, nhiễm HIV

- Giảm tiểu cầu do tăng phá huỷ ở ngoại vi:

+ Do miễn dịch, do thuốc, hoá chất, bệnh hệ thống, lymphoma, lơ xê

mi kinh dòng lympho, virus, sốt rét, sau truyền máu, xuất huyết giảm tiểu cầu thai nhi

+ Do rối loạn đông máu nội mạch (DIC = Disseminated intracvascular coagulation)

+ Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối

+ Do tăng gama globulin

+ Hội chứng tăng sinh tủy

+ Tăng urê máu

1.2.9 Nhóm Hemophilia

Bệnh hemophilia: có tần số cao nhất trong các bệnh đông máu di truyền

- Hemophilia A: chiếm tỷ lệ khoảng 85% [27], nguyên nhân do thiếu yếu tố VIII.

- Hemophilia B: chiếm khoảng 15%, nguyên nhân do thiếu yếu tố IX

1.2.10 Các bệnh lý rèi loạn yếu tố đông máu khác

Thiếu các yếu tố đông máu huyết tương di truyền (ngoài bệnh hemophilia)

- Bệnh giai đoạn tạo fibrin:

+ Thiếu fibrinogen: Ýt thấy không có fibrinogen mà thường là giảm fibrinogen do phân tử fibrinogen có cấu tạo bất thường ảnh hưởng lên tạo fibrin

+ Thiếu yếu tố XIII: yếu tố XIII là một men transaminase có tác dụng làm bền vững fibrin thành hình thái không bị các enzyme tiêu đạm ảnh hưởng, bệnh chỉ gây chảy máu trên người đồng hợp tử

- Thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K

+ Thiếu yếu tố VII: Ýt thấy

+ Thiếu yếu tố X: Ýt thấy

- Thiếu yếu tố V: bệnh Ýt thấy, chảy máu trầm trọng nhất là sau phẫu thuật, có thể kết hợp với hemophilia A

- Thiếu yếu tố XII: không gây chảy máu mà trái lại có thể gây huyết khối

- Thiếu yếu tố XI: (bệnh Rosenthal): di truyền không liên kết giới tính nên gặp ở cả nam và nữ, lâm sàng giống bệnh hemophilia

- Thiếu các yếu tố ức chế:

+ Thiếu AT III (Anti thrombin III): thiếu số lượng hay chất lượng, là nguồn gốc gây huyết khối, đây là yếu tố phụ đầu tiên của heparin có hoạt tính anti IIa và anti Xa, cũng có khả năng ức chế XIIa, XIa, IXa

+ Thiếu protein C và protein S: đây là các yếu tố phụ thuộc vitamin K, thiếu hụt gây huyết khối

1.2.11 Các bệnh lý khác: bệnh gan, sau điÒu trị ung thư, các bệnh lý néi

khoa

1.3 Bệnh lý rèi loạn đông cầm máu hay gặp kèm theo các bệnh lý huyết học

Thường gặp nhiÒu hơn so víi các rối loạn đông máu di truyền, có nhiÒu nguyên nhân do phần nhiÒu liên quan đến rất nhiÒu ngành bệnh học trong đó Huyết học chiếm tỷ lệ khá lớn

Cơ chế các rối loạn mắc phải gồm có:

1.3.1 Suy tế bào gan (giảm tổng hợp):

- Gan tổng hợp nhiÒu yếu tố đông máu huyết tương: fibrinogen, yếu tố

V, yếu tố XIII, các yếu tố phụ thuộc vitamin K(II, VII, IX, X)

- Gan cũng tổng hợp các chất ức chế sinh lý đông máu: AT III, protein

C, protein S (cũng phụ thuộc vitamin K) và một vài thành phần của hệ tiêu sợi huyết như plasminogen, anpha antiplasmin

- Các bệnh lý tại gan có thể gây rối loạn đông máu:

- Trong trường hợp thiÕu vitamin K, gan chỉ tổng hợp ra các tiÒn chất của các yếu tố nói trên, các tiÒn chất này có đặc điÓm sau:

+ Mang đặc tính kháng nguyên của chính các yếu tố đông máu tương ứng.+ Có hoạt tính sinh học đông máu rất thấp

+ Thậm chí chúng còn có hoạt tính ức chế đông máu nữa.

Những chất này được gọi là: các protein được tạo ra do thiÕu vitamin

K hoặc do chất đối kháng với vitamin K (protein induced by vitamin K absence or antagonists = PIVKA)

- ThiÕu vitamin K có thể do:

+ Kém hấp thu: chế độ ăn uống kém hay không thích hợp, cắt ruột, vàng da tắc mật

+ Ngộ độc thuốc chống vitamin K: do cố ý hay uống nhầm liÒu

1.3.3 ThiÕu các yếu tố đông máu do tăng tiêu thô

* Đông máu rải rác néi mạch (Disseminated intracvascular coagulation

= DIC):

- DIC Là thuật ngữ để chỉ hội chứng lâm sàng bệnh lý thường là rất nghiêm trọng, gây ra do nhiÒu nguyên nhân khác nhau được đặc trưng bởi tăng quá mức sự hoạt hoá protease, dẫn đến:

+ Tạo ra các fibrin hoà tan, làm xuất hiện các cục huyết khối nhỏ, rải rác trong lòng mạch

+ Đồng thời cũng hoạt hoá một quá trình tiêu fibrin siêu tốc

Cả hai quá trình này dẫn đến sự tiêu thụ quá nhiÒu các yếu tố đông máu

- Nguyên nhân của DIC:

+ NhiÔm trùng: vi khuẩn gram âm, gram dương, vi khuẩn kỵ khí, lao, viêm màng não do vi khuẩn, shock nhiÔm khuẫn, nhiÔm khuẩn sau cắt lách, hội chứng shock nhiÔm độc, nhiÔm nấm, nhiÔm virus, sốt rét

+ Bệnh lý tân tạo: các u đặc (adernocarcinoma, lymphoma), lơxêmi (lơxêmi thể tiÒn tủy bào, lơxêmi cấp, lơxêmi kinh dòng tủy, lơxêmi cấp dòng lympho)

+ Bệnh lý về mạch: phồng động mạch chủ, u mạch máu lớn (hội chứng Kassaback-Merritt), u mạch, giãn nhiÒu mao mạch, nhồi máu cơ tim cấp, khối u trong tim và nghẽn mạch, bơm bóng động mạch chủ, viêm mạch.

+ Bệnh gan: suy gan bùng phát, xơ gan, héi chứng Reye, tắc mật

+ BiÕn chứng sản khoa: nghẽn mạch do dịch ối, bong rau non, sảy thai muộn (3 tháng cuối), sảy thai nhiÔm khuẩn, vỡ tử cung, thai chết lưu, nhiÔm độc thai nghén, chửa trứng

+ Phản ứng truyền máu: phản ứng tan máu cấp do truyền máu, truyền máu ồ ạt

+ Ngoại khoa: phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật nối thông tim, ghép gan.+ Bị trúng nọc độc: rắn đuôi chuông, các loại rắn hổ mang, một số loại rắn khác, côn trùng

+ Chấn thương và tổn thương mô: tổn thương não, đột quỵ, tổn thương

do vùi lấp, bỏng, sốt cao, giảm thân nhiệt, ngạt, thiÐu ô xy, thiÕu máu cục

bộ, nghẽn mạch do mì

+ Shock

+ Các hội chứng tổn thương, suy hô hấp nguy kịch

+ Các bệnh lý di truyền: thiÕu antithrombin gia đình, thiÕu protein C đồng hợp tử, tăng lipoprotein máu typ II, IV

+ Do thuốc và các tác nhân điÒu trị: tác nhân tiêu fibrin, giảm tiÓu cầu

do sử dụng heparin, ancrod (chất chiÕt từ nọc rắn Angkistrodon rhodostome), warfarin (trong héi chứng Trousseau, thiÕu hụt protein C), các thuốc dạng nhũ tương lipid, chất cô đặc yếu tố đông máu (yếu tố IX, IX hoạt hoá), phản ứng miÔn dịch với thuốc

+ Một số bệnh khác: thoái hoá tinh bột, bệnh viêm nhiÔm đường ruột, các bệnh lý về tế bào, mô, phản vệ, viêm tuỵ

* Tiêu sợi huyết: (tăng tiêu huỷ fibrin: hyperfibrinolysis)

- Là hiện tượng tiêu fibrin quá mạnh, dẫn đến làm tốn thương hệ thống đông máu và hậu quả là có thể gây ra chảy máu trầm trọng

- Trạng thái tiêu huỷ fibrin có thể xảy ra toàn thân hoặc tại chỗ, có thể thứ phát hoặc tiên phát

- Tiêu fibrin thứ phát chủ yếu gặp trong DIC

- Tiêu fibrin nguyên phát chủ yếu gặp trong một số bệnh lý gan, ung thư,

có những trường hợp không rõ nguyên nhân, ngoài ra có thể thấy tiêu fibrin điÓn hình khi sử dụng các tác nhân tiêu fibrin (streptokinase, urokinase, t-PA )

1.3.4 ThiÕu các yếu tố đông máu do kháng đông lưu hành

Giảm riêng lẻ một yếu tố do có một chất kháng đông lưu hành chống yếu tố đó

- Kháng thể trong bệnh lupus kết hợp với tiêu thụ yếu tố II

- ThiÕu riêng lẻ yếu tố X

- ThiÕu AT III trong điÒu trị bằng oestrogen (ung thư tuyến tiÒn liệt, uống thuốc ngừa thai), trong héi chứng thận hư (do yếu tố thoát ra khái cầu thận)

1.3.5 Rèi loạn đông máu do truyền máu ồ ạt

1.3.6 Tăng đông và huyết khối

* Tăng đông di truyền:

- ThiÕu AT III di truyền

- ThiÕu protein C di truyền

- Giảm protein S di truyền

- ThiÕu yếu tố heparin II

- Rèi loạn phân tử fibrinogen.

- Bệnh phối hợp thiÕu hụt nhiÒu yếu tố

- Rèi loạn hệ thống tiêu sợi huyết: thiÕu plasminogen, giảm yếu tố XII, tăng PAI-1, giảm t-PA, phèi hợp tăng PAI-1 và giảm t-PA

- Giảm plasminogen

- ThiÕu yếu tố XII

- Tăng lipoprotein (A) thường kết hợp với huyết khối, do cạnh tranh víi

vị điÓm plasminogen trên tế bào

- Thay đổi glycoprotein giàu histidin: là một glycoprotein có hiệu lực

ức chế tiêu sợi huyết bằng cách tạo phức hệ với plasminogen

* Tăng đông mắc phải:

- Sinh lý: thai kỳ, tuổi cao, mất nước, hút thuốc lá

- Bệnh lý:

+ Phẫu thuật

+ Béo phì hay tiÓu đường

+ Do thuốc (thuốc ngừa thai, thuốc chống tiêu sợi huyết, corticoid ).+ Ung thư: phổi, tuỵ

+ Bất động, suy tim (trì trệ tuần hoàn)

1.4 Tình hình nghiên cứu rối loạn đông - cầm máu

Đã có rất nhiÒu các nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu như:

- Một số nhận xét về rối loạn đông máu trong các vết thương chiÕn tranh của Trần Văn Bé (1968)

- Rèi loạn đông máu trong viêm gan siêu vi trùng của Bùi thị Xuân (1971)

- Sơ bộ tìm hiÓu thay đổi của một số yếu tố đông máu trong lưu trữ của

- Nguyễn Đức Minh đã giíi thiệu thái độ xử trí bệnh Hemophilia trong phẫu thuật.

- Bệnh viện Việt Xô có các nghiên cứu của Lê Quế và cộng sự: Kỹ thuật đếm tiÓu cầu trong oxalat amoni, xác định độ dính tiÓu cầu, kỹ thuật xét nghiệm AT III, một số nhận xét về đông máu trong nhồi máu cơ tim

- Ngành Nhi khoa có Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Công Khanh, Dương Bá Trực và cộng sự nghiên cứu tổng kết một số bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu trong đó có rối loạn cầm máu đông máu

- Nghiên cứu của BSCK cấp II Lê Duy Đàm về tình hình bệnh máu và

tử vong tại viện bệnh viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em trong đó có các rèi loạn cầm máu đông máu

- Nguyễn Ngọc Minh, Đặng Thị Ngàn, Nguyễn Đình Ái và cộng sự: tìm hiÓu nguyên nhân xuất huyết ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

- Trần Văn Bé, Trần Văn Bình và cộng sự: Nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật, vấn đề sử dụng xét nghiệm đông máu tiÒn phẫu, tình hình bệnh hemophilia tại thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu về sốt xuất huyết

- Nghiên cứu của Trần Thị Minh Hương về mô hình bệnh máu tại Viện Huyết học - Truyền máu bệnh viện Bạch Mai 1997-1999

- Đỗ Thị Minh Cầm (2004), “Nghiên cứu rối loạn cầm máu đông

máu ở trẻ em bị nhiÔm khuẩn huyết tại bệnh viện Nhi trung ương”, luận văn tiÕn sỹ y học

- Nghiên cứu của Cung Thị Tý và Nguyễn Thị Nữ về rối loạn đông cầm máu tại bệnh viện Bạch Mai (1994)

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hương (2001) về rèi loạn đông cầm máu trong một số bệnh máu ác tính gặp tại khoa lâm sàng các bệnh máu Viện HHTM TW

- Nghiên cứu của Trần Thị KiÒu My (2000) một số đặc điÓm lâm sàng, xét nghiệm và nhận xét ban đầu về điÒu trị trong lơxêmi cấp thể M3

- Nghiên cứu của Dương Doãn Thiện (2005), Nghiên cứu một số rối loạn đông - cầm máu ở bệnh nhân lơxêmi cấp dòng tủy trước và sau điÒu trị tấn công

- Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Tùng, Phạm Quang Vinh và Đỗ TiÕn Dòng (2007) một số rối loạn đông máu cấp tính gặp tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 đến tháng 12-2007

- Nghiên cứu tình trạng rối loạn cầm máu - đông máu ở bệnh nhân xơ gan mất bù của Nguyễn Thị Hồng Hạnh BVĐKTƯ Huế

- Đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân xơ gan đang xuất huyết

Lê Thị Vân Anh, Nguyễn Khánh Trạch, Nguyễn Anh Trí, khoa tiêu hoá BV Bạch Mai, Viện HHTMTW

Tất cả các nghiên cứu trên đều là nghiên cứu trên mô hình bệnh viện đa khoa, từ trước đến nay chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu tổng thể về rối loạn đông cầm máu trong các bệnh lý huyết học được tiến hành tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu rối loạn đông cầm máu, nhưng các nghiên cứu này thường đi sâu vào từng nhóm bệnh nhất định, chưa có nghiên cứu nào cho tất cả các bệnh lý huyết học Đó chính là

lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 địa điÓm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiÕn hành tại các khoa lâm sàng, các labo xét nghiệm đông máu, tế bào, phòng KÕ hoạch tổng hợp Viện Huyết học - Truyền máu trung ương

2.2 đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được điÒu trị tại Viện Huyết học - Truyền máu trung ương từ tháng 8/2007 đến tháng 7/2008 theo các nhóm bệnh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 ThiÕt kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang: từ 8/2007-7/2008

2.3.2 Khai thác các triệu chứng lâm sàng về rối loạn đông cầm máu

- Xuất huyết dưới da

- Xuất huyết niêm mạc: gồm có xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết củng mạc mắt

- Xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết não, xuất huyết cơ, xuất huyết các cơ quan khác

- Xuất huyết khớp

- Tắc mạch: tắc mạch chi, tắc mạch não

2.3.3 Các xÐt nghiệm thăm dò

2.3.3.1 Các xét nghiệm vòng đầu [43]

 Đếm số lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu được đếm bằng máy đếm tế

bào XT 2000 (Sysmex- Nhật Bản) Đánh giá kết quả: [23], [39]

- Số lượng tiểu cầu tăng: > 400 G/l

- Số lượng tiểu cầu bình thường: 150- 400 G/l

- Số lượng tiểu cầu giảm: < 150 G/l

 Thời gian prothrombin (prothrombin time: PT):

- Nguyên lý: PT là thời gian đông của huyết tương đã được chống đông bằng Natri citrate sau khi cho vào một lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ canxi tối ưu Xét nghiệm này đánh giá toàn bộ các yếu tố của quá trình đụng mỏu ngoại sinh

 Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT: activated

partial thromboplastin time):

nhất hoạt độ của sự tiếp xúc máu với các bề mặt (ống nghiệm, thủy tinh), nhờ đó mà hoạt hóa được huyết tương trong khi thực hiện phép

đo Đây là một xét nghiệm rất tốt để đánh giá các yếu tố đụng mỏu theo con đường nội sinh

do thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố VIII, IX, XI, XII, có chống đông lưu hành, điều trị thuốc chống đông dạng heparin, DIC…

2.3.3.2 Các xét nghiệm thăm dò vòng hai: tùy theo kết quả các xét nghiệm

vòng đầu mà ta có hướng làm xét nghiệm thăm dò khác nhau để đánh giá.[43]

 Nghiệm pháp dây thắt.

 Thêi gian máu chảy

 Nghiệm pháp co cục máu đông: Co cục máu đông được xác định theo

phương pháp Budtz- Olsen

 Đo độ ngưng tập tiÓu cầu.

 Nghiệm pháp ethanol (nghiệm pháp rượu):

- Nguyên lý: các monomer của fibrin là những sản phẩm trung gian giữa fibrinogen và fibrin, nó là kết quả tác động phân hủy của thrombin Khi lượng thrombin thấp thỡ cỏc monomer không đủ để trùng hợp tạo nên cục fibrin Các fibrinmonomer, fibrinogen và các sản phẩm thoỏi giỏng tạo thành phức hợp hòa tan, những phức hợp này sẽ được phát hiện do bị gen hóa dưới tác dụng của rượu ethanol trong điều kiện lạnh (40C)

 Thời gian tiêu euglobulin (nghiệm pháp von- kaulla):

- Nguyên lý: huyết tương được pha loãng và acid hóa nhằm tách euglobulin (là thành phần có chứa các hoạt hóa plasminogen mà chủ yếu là t- PA- plasminogen, fibrinogen), đồng thời loại bỏ tất cả các thành phần ức chế quá trình tiêu cục đông Rồi sau đó cho euglobulin đông trở lại, nhờ đó có thể theo dõi sự tiêu của euglobulin dễ dàng hơn Đây là một xét nghiệm rất tốt để thăm dò tình trạng tiêu sợi huyết

- Đánh giá kết quả:

Bình thường thời gian tiêu euglobulin: > 1giờ Biểu hiện tiêu fibrin khi thời gian tiêu euglobulin xẩy ra trong vòng 1 giờ đầu Tùy mức độ:

+ Tiêu fibrin tiềm tàng: thời gian tiêu euglobulin 45- 60 phút

+ Tiêu fibrin vừa: thời gian tiêu euglobulin 30- 45 phút

+ Tiêu fibrin bán cấp: thời gian tiêu euglobulin 15- 30 phút

+ Tiêu fibrin cấp: thời gian tiêu euglobulin < 15 phút

+ Tiêu fibrin tối cấp: vừa đông xong là tan ngay

 Định lượng D- Dimer trong huyết tương:

- Nguyên lý: D- Dimer là một loại sản phẩm trung gian được tạo ra do sự phân hủy fibrin polymer bởi plasmim

 Định lượng các yếu tố đông máu: yếu tố II, V, VII, VIII, IX, X, XIII,

VIIIc, Von-Willebrand

* Chẩn đoán các bệnh lý dựa vào lâm sàng và xét nghiệm theo phác

đồ chẩn đoán hiện đang áp dụng tại Viện HHTMTW.

2.3.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đông máu:

- Xuất huyết dưới da

- Xuất huyết niêm mạc: gồm có xuất huyết niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết củng mạc mắt

- Xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết não, xuất huyết cơ, xuất huyết các cơ quan khác.

- Xuất huyết khớp

- Tắc mạch: tắc mạch chi, tắc mạch não Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler hoặc chụp mạch vi tính angioscaner, MRI

- Số lượng tiểu cầu: giảm tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu dưới 150 G/l

- Thời gian Prothrombin kéo dài hơn so với chứng 2 giây hoặc có tỷ lệ prothrombin <70%

- Tỷ lệ APTT bệnh/chứng >1,25

- Tỷ lệ TT bệnh/chứng >1,2

- Fibrinogen: giảm khi <2g/l

* Chẩn đoán đông máu néi mạch rải rác: dựa vào các tiêu chuẩn [17], [23],

[35], [37], [38], [42]

- Giảm số lượng tiÓu cầu có tính động học [35]

- Và có Ýt nhất 3 trong số các rèi loạn sau:

+ Có triệu chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng

+ Thêi gian Prothrombin: kéo dài

+ Thêi gian APTT: kéo dài

+ Nồng độ fibrinogen: giảm

+ Nồng độ D- dimer: tăng có tính động học

+ Trên tiêu bản máu ngoại vi: có mảnh hồng cầu vỡ

+ Nghiệm pháp rượu: dương tính

* Chẩn đoán tình trạng tiêu sợi huyết tiên phát: dựa vào các tiêu chuẩn [36].

- Số lượng tiÓu cầu: bình thường

- Thêi gian tiêu euglobulin (nghiệm pháp Von- Kaulla): rút ngắn

- Lấy 3 ml máu tĩnh mạch vào 2 ống nghiệm thủy tinh không chống đông được tráng dung dịch NaCl 0,9% để đánh giá co cục máu đông

- Lấy 1 ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm nhựa có sẵn chất chống đông EDTA khô (1 mg/ml) để đếm số lượng TC

* Máy đếm tế bào máu tự động: XT 2000 (Sysmex- Nhật Bản)

* Máy đông máu tự động: ACL 7000 (Italia)

2.3.5 Xử lý sè liệu

Các sè liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên chương trình SPSS 13.0 của Tổ chức Y tế thế giíi

Chương 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân loại bệnh lý điều trị tại Viện trong thời gian nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân loại bệnh lý vào viện theo số lượt bệnh nhân

Bảng 3.2 Phân loại bệnh lý vào viện theo số bệnh nhân

Phân loại bệnh lý theo số bệnh nhân thì các bệnh nhân của nhóm bệnh

lý huyết học có tỷ lệ vào viện cao hơn nhiều (91%) so với nhóm bệnh

lý không phải huyết học (9%)

Bảng 3.3 Phân loại nhóm bệnh lý huyết học

Phân loại n Tỷ lệ %

Nhóm giảm sinh tuỷ 502 10,53Nhóm rối loạn sinh tuỷ 481 10,09Nhóm tăng sinh tuỷ ác tính 572 12,00Nhóm tăng sinh lympho ác tính 394 8,26

Nhóm lơxêmi cấp 1216 25,51Nhóm u hạch ác tính 299 6,27

3.1.2 Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5 Tỷ lệ giới theo từng nhóm bệnh

* Nhận xét :

Kết quả bảng 3.5 thấy:

- Tổng số lượt bệnh nhân nam là 2556, chiếm tỷ lệ 50,9% cao hơn bệnh nhân nữ (gặp 2465 lượt, chiếm 49,1%) Tuy nhiên sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

- Trong các nhóm bệnh thì hầu hết ở nam gặp nhiều hơn nữ (đặc biệt nhóm bệnh hemophilia chỉ gặp ở nam), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên ở nhóm bệnh lý tiểu cầu thì ở nữ (76,7%) gặp nhiều hơn nam (23,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

1340; 49%

1385; 51%

NamN÷

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ về giới theo số bệnh nhân

* Nhận xét:

Theo số bệnh nhân chúng tôi gặp 1340 trường hợp Nam, chiếm 49,1%,

nữ gặp 1385 trường hợp, chiếm 50,9%

3.2 Các rối loạn đông cầm máu biểu hiện trên lâm sàng

3.2.1 Tổng hợp các rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng

Bảng 3.6 Các rối loạn đông cầm máu trên lâm sàng

Phân loại Sè TH

có triệu

Tỷ lệ % trong tổng số

Tỷ lệ

% trong

Xuất huyết dưới da

- Xuất huyết dưới da phối hợp với xuất huyết khớp gặp Ýt nhất (1 trường hợp), chiếm 0,02% tổng số các trường hợp nghiên cứu và chiếm 0,06% các rối loạn trên lâm sàng