Chụp cắt lớp xoắn ốc đa dóy 64 dóy MSCT 64 Multislice Spiral computer tomography là phương tiện mới được sử dụng trong thăm dò hình thái và bệnh lý của mạch mỏu với độ chính xác cao, thờ
Trang 11 Đặt vấn đề
Tế bào cơ tim và tế bào nóo, là những tế bào đặc biệt, cần nhiều năng lượng để hoạt động [] Mặt khác động mạch nuôi dưỡng cho tim và cho nóo là những động mạch tận, có nhiều biến đổi
Hệ thống mạch mỏu nuôi dưỡng cho tim, cho nóo không chỉ có nguyên uỷ đặc biệt mà đường đi và sự phân nhánh của các ĐM cấp máu cho tim hay cho nóo đều có nhiều biến đổi để có thể đáp ứng được nhu cầu năng lượng của các vùng tương ứng trên từng các thể riêng lẻ Mỗi sự biến đổi bất lợi về mặt hình thái Giải phẫu, hay kích thước của các mạch này đều có nguy
cơ dẫn đến bệnh lý hay tử vong cho cá thể
Vì thế, việc nghiên cứu về các mạch cấp máu cho tim hay cho não trở thành một nhu cầu cấp thiếp nhằm hỗ trợ cho việc chẩn đoán và xử trí các bệnh
lý về mạch , những bệnh lý rất nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh
Các nghiên cứu về mạch trên thế giới đó cú từ trước công nguyên Tuy nhiên, những nghiên cứu này, cho dù ở khoảng đầu thế kỷ XIX, vẫn chưa đưa
ra được những mô tả chi tiết và thống nhất về hệ động mạch vành (ĐMV), hay động mạch nóo (ĐMN) Một trong các nguyên nhân của hạn chế đó là phương pháp nghiên cứu mà trong khoảng thời gian đó chỉ có thể thực hiện bằng phẫu tớch xỏc Ở Việt Nam, Hoàng Văn Cúc cũng đã thực hiện nghiên cứu hệ thống mạch vành với một số lượng khá lớn Tuy nhiên, phương pháp nghiên cứu của ông cũng là làm khuôn đúc ĐM, cho dù phương pháp này mang đến kết quả có độ tin cậy hơn so với việc phẫu tích Nhưng kết quả nghiên cứu chưa thực sự mang lại hiệu quả cho việc phát hiện sớm và can thiệp bệnh lý mạch
Trang 2Từ đầu thế kỷ XIX đến nay với sự phát triển không ngừng của các ngành khoa học khỏc đó kéo theo sự phát triển của nghành y học, đặc biệt là các phương tiện có khả năng thăm dò chức năng và hình thái của các cơ quan, như việc xuất hiện máy chụp mạch mỏu số hoá xoá nền DSA (Digital Subtraction Angiography) Đõy là phương tiện được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá hình thái Giải phẫu cũng như tiên lượng điều trị các động mạch nói chung và ĐMV hay ĐMN nói riêng Tuy nhiên đõy là kỹ thuật sõm lấn cần thực hiện ở trung tõm y tế chuyên sõu, cần đội ngũ bác sỹ có kinh nghiệm Đồng thời phương pháp này có tai biến khoảng 2% Ngoài ra các phương tiện như máy siêu âm nội mạch, máy chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp điện toán CT (computer tomography) Các kỹ thuật này, đã mở
ra một hướng đi mới cho việc nghiên cứu các mạch máu nói chung Tuy nhiên các phương tiện này vẫn cũn những hạn chế nhất định, chưa làm các nhà lõm sàng hài lòng khi so với chụp mạch qua da Chụp cắt lớp xoắn ốc đa dóy (64 dóy) MSCT 64 (Multislice Spiral computer tomography) là phương tiện mới được sử dụng trong thăm dò hình thái và bệnh lý của mạch mỏu với độ chính xác cao, thời gian chụp ngắn và giá thành vừa phải Hình ảnh thu được có thể đánh giá hình thái, chức năng, cũng như bệnh lý của hệ thống động mạch được chụp Nhưng trên hình ảnh thu được các nhà chẩn đoán hình ảnh, các nhà can thiệp mạch hay các nhà ngoại khoa tim mạch chỉ thu hẹp trong khoảng không gian bệnh lý của một nhánh mạch nhỏ nào đó, mà chưa có nhiều đề tài nghiên cứu đánh giá về giái trị của các phương tiện này trong mô tả hình thái giải phẫu các mạch Ở Việt Nam chưa có một công bố nào nghiên cứu hệ thống mạch mỏu trong cơ thể, đặc biệt là mạch vành và mạch nóo bằng các hình ảnh thu được từ MSCT 64 so với hình ảnh trên DSA
Trang 3Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khả năng hiện ảnh Giải phẫu hệ động mạch vành và mạch nóo trờn máy MSCT 64 so với hình ảnh trên DSA Nhằm mục tiêu.
mục tiêu nghiên cứu:
Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá khả năng hiện ảnh hình thái giải phẫu hệ động mạch vành và động mạch nóo trờn hình ảnh chụp MSCT 64 so với hình ảnh trên DSA.
Trang 42 Tổng quan tài liệu2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch:
Dựa vào sự tiến bộ của ngành vật lý học ta có thể phân chia lịch sử phát triển của nghiên cứu giải phẫu mạch mỏu thành các giai đoạn như sau
2.1.1 Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên):
Bệnh lý của mạch máu nói chung cũng như bệnh lý mạch vành hay mạch nóo đó được biết đến từ trước công nguyên và đã được nhiều tác giả nghiên cứu Nổi bật ở thời kỳ này có Galen, Aristote hay Herophile [] Các nghiên cứu trong thời gian này vẫn mang nặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở
mô tả theo trực giác và trí tưởng tượng Do đó kết quả nghiờn cứu chỉ giới hạn trong việc mô tả các mạch máu lớn và chỉ được thực hiện trờn cỏc tiêu bản xác
2.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV):
Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nó chung và giải phẫu về các mạch mỏu nói riêng có rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của các tín đồ thiên chúa giáo Do đó đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của nghành giải phẫu trong lịch sử []
2.1.3 Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- XX)
Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, có nhiều nhà khoa học với những phát minh cơ bản như
+ William Harvey (1578-1657) ông là người đầu tiên mô tả một cách có
hệ thống về hai vòng tuần hoàn [] trong đó có tuần hoàn vành và tuần hoàn não cũng được mô tả từ nguyên uỷ đến đường đi Tuy nhiên ở giai đoạn này việc mô
tả chi tiết đến các nhánh mạch nhỏ hay phõn thành từng đoạn cũng không có ý nghĩa cho việc can thiệp bệnh lý Đồng thời phương pháp nghiên cứu dựa trên các tiêu bản xác cũng không thực sự mang lại kích thước thật trên bệnh nhân Do
Trang 5đó tính ứng dụng trong chẩn đoán bệnh sớm cũng như tiên lượng điều trị bệnh bị hạn chế.
+ Thomas Willis (1962) là người đầu tiên nghiên cứu và mô tả hệ thống động mạch nóo, và là người đầu tiên đưa ra khái niệm đa giác Willis Nhưng trong nghiên cứu của ông cũng chỉ dừng lại ở việc mô tả các nhánh chớnh của đa giác Willis mà chưa chú ý đến các nhánh động mạch nóo Từ đó đến nay đã có nhiều tác giả tiếp cận và mô tả khá chi tiết về kích thước các mạch, hay sự biến đổi về hình thái của đa giác Willis Như Orlando 1986, Pchadus – orts 1975 đưa
ra mô tả về động mạch nóo trước Kamath 1981 và Van overbreek 1991 mô tả
về động mạch nóo giữa, Paul và Mishra 2004 nghiên cứu mô tả động mạch nóo trước thành các đoạn và các nhánh
2.1.4 Giai đoạn thứ tư ( thế kỷ XX đến nay)
Là thời kỳ sử dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật vào thăm dò và điều trị bệnh lý về mạch mỏu
+ Uerner Forssman (1929) là người đầu tiên thực hiện thông tim phải trên người sống Ông thực hiện thông tim trên chớnh bản thõn ông[]
+ Mason Sones (1959) lần đầu tiên tiến hành chụp ĐMV chọn lọc tại bệnh viên Cleveland đưa ra hình ảnh ĐMV trên phim chụp ĐMV[] Kỹ thuật này nhanh chóng được phổ biến ra toàn thế giới Nó mở ra một kỷ nguyên mới nghiên cứu hình thái, bệnh lý và can thiệp mạch Cho tới nay hình ảnh thu được trên phim chụp mạch bằng phương pháp chụp mạch qua ống thông vẫn được coi là “ tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh lý về mạch Đồng thời cung cấp những thông tin về giải phẫu tin cậy nhất Qua đó đưa ra được chiến lược điều trị thích hợp, như điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua
da hay phẫu thuật bắc cầu chủ vành Tuy nhiên phương pháp này lại khó áp
Trang 6dụng rộng trong các cơ sở y tế do mặt kinh tế cũng như thực hiện kỹ thuật Mặt khác đõy là kỹ thuật cĩ xõm lấn và cĩ tỷ lệ tai biến cao (khoảng2%).
2.2 Sễ LệễẽC VỀ CHUẽP MAẽCH XÂM LẤN:
2.2.1 Chụp động mạch vành
Chúp ủoọng mách vaứnh qua da ủửụùc Sones thửùc hieọn lần ủầu tiẽn vaứo naờm 1959 ủaừ trụỷ thaứnh moọt trong nhửừng thuỷ thuaọt xãm laỏn ủửụùc sửỷ dúng roọng raừi nhaỏt trong tim mách hóc Phửụng phaựp chúp ủửụùc thửùc hieọn baống caựch bụm chaỏt caỷn quang trửùc tieỏp vaứo ủoọng mách vaứnh vaứ ghi nhaọn hỡnh aỷnh trẽn nhửừng film
X quang 35 mm hoaởc ghi hình baống kyừ thuaọt soỏ Chaỷi qua nhiều cuoọc caựch máng về cõng ngheọ vaứ kyừ thuaọt Nhửừng catheter coự thaứnh daứy vaứ kớch thửụực lụựn (8F) ủaừ ủửụùc thay theỏ baống nhửừng loái catheter tiẽm ủửụùc lửu lửụùng cao coự kớch thửụực nhoỷ hụn (5 ủeỏn
6 F) ẹồng thụứi caực catheter coự voỷ bao (sheath) cuừng ủửụùc giaỷm kớch thửụực cho pheựp chúp vaứ can thieọp ớt gãy sang chaỏn cho mách Qua ủoự keựo ngaộm thụứi gian naốm vieọn
Nguyẽn lyự cụ baỷn cuỷa phửụng phaựp chúp caỷn quang ủoọng mách vaứnh laứ tia xá do oỏng phoựng tia X phaựt ra seừ bũ yeỏu ủi khi ủãm xuyẽn qua cụ theồ vaứ ủửụùc phaựt hieọn bụỷi moọt boọ phaọn khueỏch ủái hỡnh aỷnh (hỡnh 1.19 vaứ hỡnh 1.20) Thuoỏc caỷn quang iode ủửụùc tiẽm vaứo ủoọng mách vaứnh seừ laứm taờng sửù haỏp thú tia X vaứ táo ra sửù tửụng phaỷn roừ raứng so vụựi mõ tim xung quanh Boựng mụứ (shadow) cuỷa tia X sau ủoự ủửụùc chuyeồn thaứnh hỡnh aỷnh saựng nhỡn thaỏy ủửụùc nhụứ boọ phaọn khueỏch ủái hỡnh aỷnh trỡnh baứy trẽn monitor huyứnh quang vaứ ủửụùc dửù trửừ dửụựi dáng Cinefilm 35 mm hoaởc dửụựi dáng kyừ thuaọt soỏ Maởc duứ hỡnh aỷnh trẽn Cinefilm 35
mm coự ủoọ ly giaỷi toỏt hụn (4 line pairs/mm) hỡnh aỷnh kyừ thuaọt soỏ
Trang 7(2.5 line pairs/mm), ủửụùc lửu trửừ dửụựi dáng tiẽu chuaồn Dicom 3 (512 ì
512 ì 8 bit pixel), nhửng hieọn nay hỡnh aỷnh kyừ thuaọt soỏ ủaừ thay theỏ hầu heỏt Cinefilm 35 mm trong chúp ủoọng mách vaứnh xãm lấn do deĩ chuyeồn taỷi hỡnh aỷnh, giaự thaứnh chúp vaứ lửu trửừ hỡnh thaỏp vaứ coự khaỷ naờng taờng cửụứng ủoọ hỡnh sau khi chúp
Caực nhaựnh lụựn ụỷ thửụùng tãm mác vaứ caực nhaựnh theỏ heọ 2 hoaởc 3 coự theồ thaỏy ủửụùc khi sửỷ dúng phửụng phaựp chúp ủoọng mách vaứnh Máng lửụựi caực nhaựnh noọi cụ tim nhoỷ hụn thửụứng khõng nhỡn thaỏy ủửụùc do kớch thửụực quaự nhoỷ, do cửỷ ủoọng cuỷa tim, vaứ do giụựi hán về ủoọ ly giaỷi cuỷa heọ thoỏng chúp mách (Cine-angiographic System)
Cuừng gioỏng nhử baỏt cửự moọt thuỷ thuaọt naứo khaực, CMV xãm laỏn cuừng coự nhửừng choỏng chổ ủũnh nhử soỏt khõng roừ nguyẽn nhãn, tỡnh tráng nhieĩm truứng chửa ủửụùc ủiều trũ, thieỏu maựu naởng vụựi hemoglobin < 8 gm/dl, maỏt cãn baống ủieọn giaỷi naởng, chaỷy maựu naởng, taờng huyeỏt aựp heọ thoỏng chửa ủửụùc kieồm soaựt, nhieĩm ủoọc digitalis, coự tiền caờn phaỷn ửựng vụựi chaỏt caỷn quang nhửng hieọn tái chửa ủửụùc ủiều trũ trửụực baống Corticoides vaứ ủoọt quợ ủang tieỏn trieồn Nhửừng tỡnh tráng beọnh khaực choỏng chổ ủũnh tửụng ủoỏi vụựi CMV xãm laỏn bao gồm suy thaọn caỏp, suy tim sung huyeỏt maỏt buứ, beọnh roỏi loán ủoọng maựu noọi hoaởc ngoái sinh (INR > 2), viẽm noọi tãm mác ủang tieỏn trieồn
+ Ricketts và Abrams (1962) đã cải tiến chụp ĐMV chọn lọc qua da
2.2.2 Chụp động mạch não
+ Egas Monis (1927) là người đầu tiên tiến hành chụp động mạch não
cản quang để chẩn đốn u não
Trang 8+ Lohr (1936) tiến hành chụp động mạch não để chẩn đoán máu tụ nội
sọ do chấn thương Tuy nhiên phương pháp này không được tiến hành nhiều
do thuốc cản quang độc, hay gây tai biến
+ Seldinger (1953) đã tiến hành thông động mạch đầu tiên bằng cách
luồn ống thông qua động mạch đùi sau đó đưa theo động mạch chủ rồi lên động mạch cảnh và bơm thuốc cản quang và chụp phim
+ Chụp động mạch số hoỏ xoỏ nền : Kỹ thuật này cho phép xác định tổn thương mạch mỏu ở cả thì động mạch, tĩnh mạch và mao mạch Kỹ thuật này cho phép xác định chính xác vị trí và hình thái tổn thương, đặc biệt trong
dị dạng mchj máu
2.3 Sơ lược về chụp cắt lớp vi tính
+ Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) [] cho ra đời chiếc máy chụp CLVT sọ não đầu tiên Cấu tạo máy chụp điện toán bao ở giai đoạn này gồm một ống phóng tia X và một dóy cảm biến (detectors) xoay xung quanh Ống phát ra tia X có hình rẻ quạt đi xuyên qua bệnh nhõn nằm chớnh giữa Khi tia X đõm xuyên qua các mô khác nhau thì có sự khác nhau về mức
độ cản tia X Dựa vào sự thay đổi này mà dóy cảm biến tớnh ra được sự giảm cường độ tia ở mọi điểm của lát cắt Qua đó tái tạo ra được hình ảnh lát cắt ngang hay dọc qua cơ thể Thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thực hiện được kiểu cắt từng lát Có nghĩa máy thực hiện các lát cắt ngang trong khi đó thì bàn cắt lại cố định, do đó mỗi lát cắt khác nhau thì bàn lại phải di chuyển đến một vị trí khác, quá trình này được lặp lại trong suốt quá trình quét Với đặc điểm cấu tạo, máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trên phim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp kiểm tra mạch
+ Các thế hệ máy MSCT không ngừng cải tiến và nâng cấp nhằm rút ngắn thời gian và tốc độ chụp, bằng việc cải tiến quá trình quét được thực
Trang 9hiện theo hình xoáy ốc, trong khi đó bệnh nhõn được di chuyển liên tục ở một tốc độ định trước Những máy quét theo phương pháp này có thể ghi nhận đựoc thể tích của vật thể Qua đo có thể tái tạo được hình thái của vật thể Tuy nhiên các máy này cũng chua đủ mạch để có thể thăm dò được các mạch mỏu.Năm 1996 cuộc cách mạng về công nghệ mới thực sự diễn ra khi tích hợp nhiều dóy cảm biến mỏng và các ống phóng tia X có tốc độ quay nhanh đã làm cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh của vật thể
Năm 2004 máy MSCT 64 dãy ra đời là một tiến bộ lớn trong y khoa với nhiều tính năng nổi bật cho phép thăm rò hình thái các cơ quan, đặc biệt hình ảnh thu được có thể đánh giá hình thái ĐM và tình trạng tổn thương ĐM như hẹp hay vụi hoỏ Do thế hệ máy này đã cải tiến được độ ly giải về thời gian và không gian Hơn thế quá trình chụp chỉ kéo dài trong một hơi nín thở do đó đã giảm thiểu các nhiễu ảnh
2.4 Giải phẫu Động mạch vành:
Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máu của cả hệ thống tuần hoàn [1],[8],[10],[30],[35],[38],[39],[40],[45] Cấp máu cho mọi hoạt động của tim thông qua hệ thống các ĐM vành Mạch vành là các mạch tận, mỗi nhánh cấp máu cho một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các
ĐM là rất nghèo nàn [1],[2],[4],[25],[27],[33] Cỏc vũng nối này phát triển trong trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, vì thế khi tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ tim tương ứng Hình thái giải phẫu ĐM vành cũng có nhiều biến đổi và các bất thường
2.4.1 Quan điểm về sự phân chia hệ ĐM vành.
Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về
ĐM vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐM vành Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành gồm hai
ĐM là cỏc nhỏnh bờn đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vòng theo hai phía của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái Tuy nhiên ĐM
Trang 10vành trái rất ngắn, sớm chia thành hai nhỏnh chớnh chạy vòng theo mặt trước
và mặt sau của tim, nên một vài quan điểm còn phân chia thành ba ĐM vành [24] ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ
Các tác giả theo quan điểm này đã dựa vào một số đặc điểm sau:
+ ĐM liên thất trước và ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớn xấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải
+ Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim, do đó chức năng của ba ĐM này là như nhau
+ Đôi khi cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗ riêng biệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [20],[24],[40]
Nhưng trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành thành hai
ĐM ĐM vành phải và ĐM vành trỏi vỡ đa số các tác giả nghiên cứu về ĐM vành đều thấy ĐM liên thất trước và ĐM mũ xuất phát từ một thân chung [1],[2],[3],[25],[30],[31],[33]
Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành thành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau.[10],[11,[24],[47] Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương tắc đều rất nguy hiểm
2.4.2 Giải phẫu ĐM vành:
2.4.2.1 Nguyên uỷ:
ĐM vành phải và trái là hai nhánh đầu tiên của ĐMC, chúng tách ra bởi hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang chủ phải và trái ( xoang vành), ngay phía dưới bờ tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu [24,25,31,32,33,43,49] Do mối liên quan chặt chẽ giữa các lỗ xuất phát của
ĐM vành phải và trái với cỏc lỏ van bán nguyệt nờn cỏc lỏ van này còn có tên
là lá van vành, lá van thứ ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành
Trang 11Do ở lỗ van ĐM chủ cỏc lỏ van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống dưới và từ sau ra trước, đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước và thấp hơn ĐMV trái.
Ngoài ra có thể gặp bất thưũng về nguyên uỷ ĐMV phải và trái, như ĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải, thân ĐM phổi Và ngược lai ĐMV phải lai xuất phát từ thân ĐMV trái, xoang vành trái [26] Bất thường này là nguyên nhân của đau ngực, thiếu máu cơ tim hay đột tử
24.2.2 Đường đi của ĐMV:
+ ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải, ngay
sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòng sang phải xuống dưới trong rãnh vành để ra sau Tới đầu rãnh gian thất sau, nơi gặp nhau giữa rãnh vành và rãnh gian nhĩ, gian thất ( vùng điểm) thì chia thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh sau thất trỏi Nhỏnh gian thất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc với ĐMV phải trong rãnh gian thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM gian thất trước, một số trường hợp ĐM gian thất sau có thể lại xuất phát từ ĐM mũ của ĐM vành trỏi Nhỏnh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐM vành phải trong rãnh vành sang trái, rồi cho cỏc nhỏnh vào mặt sau thất trái Nhưng trong trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thỡ cỏc nhỏnh này khụng cú.[1,3,9,24,25,30,31,32,43,49,50]
+ ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái,
thường có đường kính lớn hơn ĐMV phải[3,25,31] ĐM nằm giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái rồi chạy vòng sang trái đến rãnh vành, đoạn này ngắn, trên đường đi thường không tách ra nhỏnh bờn nào hoặc chỉ tách ra nhỏnh nỳt xoang- nhĩ Khi đến đỉnh rãnh vành ĐM chia thành 2-3 nhánh tận ĐM gian thất trước, ĐM mũ, có thể có ĐM phõn giỏc
Trang 122.4.2.3 Phân nhánh của Hệ ĐMV:
Sự phân nhánh của ĐMV là rất đa dạng để có thể đáp ứng được nhu cầu năng lượng cho cơ tim hoạt động đồng thời tuỳ thuộc vào khả năng can thiệp của từng chuyên ngành mà các tác giả quan tâm đến từng phân nhánh khác nhau Do đó có rất nhiều quan điểm phân chia cỏc nhỏnh của hệ ĐMV
+ Theo sự phân chia và mô tả của các nhà giải phẫu học hiên tại thì chủ yếu quan tâm đến cỏc nhỏnh và sự biến đổi của cỏc nhỏnh tách ra từ ĐMV phải hay trái mà chưa quan tâm đến phân chia từng đoạn của ĐMV do đó việc
mô tả chính xác vị trí tổn thương cũng như định hướng cho việc can thiệp trờn cỏc ĐM này gặp nhiều khó khăn [3,4,24,31]
+ Theo các nhà ngoại khoa tim mạch (CASS: the coronary Artery Surgery Study) phân chia hệ ĐMV thành ba nhỏnh chính và 27 đoạn là ĐMV phải, ĐM gian thất trước, và ĐM mũ [19,20,21,36,48] Nhóm nghiên cứu tái tưới máu bằng tạo hình bắc cầu (BARI: Bypass Angioplasty Revascularization Investigators ) đã bổ xung cho bản tiêu chuẩn trên bằng việc mô tả thêm hai nhánh là nhỏnh phõn giỏc (Ramus Intermedius) tách từ thân chung ĐMV trái và nhỏnh chộo thứ ba từ ĐM gian thất trước Với quan điểm phân chia nay quá phức tạp, chủ yếu thuận lợi cho việc nghiên cứu Trong thực hành thường sử dụng cách phân chia hệ ĐMV theo hiệp hội tim mạch Hoa kỳ (1975) gồm 15 nhánh theo sơ đồ và được đánh số thứ tự như sau [16]
Trang 13Tên Viết tắt Ký hiệu Tiếng Việt
PosteriorDescending Artery PDA 4 Nhánh xuống sau
Left Anterior Descending LAD Nhánh xuống trước trái
First obtuse marginal OM1 13 Nhánh bờ tù thứ nhất Second obtuse marginal OM2 14 Nhánh bờ tù thứ hai Left Postero – lateral LPL 15 Nhánh sau bên trái Right Postero – lateral LPL 15 Nhánh sau bên phải
Trang 14Với hệ thống phân chia nay đã đơn giản hoá do đó mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tả bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng Nhưng với sự xuất hiện nhiều phương tiện có khả năng thăm dò đến cỏc nhỏnh nhỏ hơn thỡ cỏch phân loại này lại chưa đáp ứng được.Do đó năm 2000 hiờp hội tim mạch Hoa Kỹ đã cho ra bảng phân loại mới gồm 17 nhỏnh chớnh và cỏc nhỏnh khụng hằng định theo sơ đồ sau [50].
• ĐMV phải ( Right coronary artery – RCA)
1 Đoạn gần ĐMV phải (Proximal segment –RCA, )
2 Đoạn giữa ( Middle segment – RCA)
3 Đoạn xa ( distal segment – RCA)
4 Nhánh xuống sau ( posterior descending branch)
16 Nhánh thất trái sau ( posterior left ventricular branch)
Ngoài ra ĐMV phải còn cho cỏc nhỏnh
+ Nhỏnh nón ĐM ( conus branch)
+ Nhỏnh nút xoang nhĩ ( nodi sinuatrialis branch)
+ Cỏc nhánh vào trước và sau thất phải, nhánh trước và sau nhĩ phải, đồng thời còn cho cỏc nhỏnh vào thất trái và nhĩ trái
• ĐMV trái ( Left coronary artery – LCA)
5 Thõn trỏi chớnh ( left main- LM)
6 Đoạn gần của nhánh gian thất trước (Proximal segment of the left anterior descending(LAD) branch
7 Đoạn giữa ( middle segment of the LAD branch)
8 Đoạn xa ( distal segment of the LAD branch)
9 Nhỏnh chộo thứ nhất ( first diagonal branch- D1)
10 Nhỏnh chộo thứ hai ( second diagonal branch- D2)
11 Đoạn gần của ĐM mũ(proximal segment of the left circumflex artery P-LCX)
12 Nhánh bờ tù thứ nhất ( first obtuse marginal branch of the LCX artery)-OM1
Trang 1513 Đoạn giữa của ĐM mũ ( middle segment of the LCX artery)- (M-LCX)
14 Nhánh bờ tù thứ hai ( second obtuse marginal branch of the LCX artery)
15 Đoạn xa của ĐM mũ ( distal segment of the LCX artery ) – (D-LCX)
17 Nhỏnh phõn giỏc ( intermediate branch)
Ngoài cỏc nhỏnh nêu trên ĐMV trỏi cũn cho cỏc nhỏnh
+ Nhánh nhĩ trái ( left atrium branch)
+ Nhánh thất trái ( left ventricule branch)
+ Nhỏnh vách ( septal perforator branch)
Theo cách phân chia này đó giỳp cho các nhà chẩn đoán hình ảnh mô tả được chính xác và chi tiết các vị trí tổn thương giúp cho quá trình điều trị can thiệp chính xác hơn
2.4.2.4 Vòng nối của hệ ĐMV.
Nhiều tác giả lâm sàng đã quan niệm ĐMV không có nhánh nối thông, nếu có cũng không đủ nhanh để tạo nên cỏc vũng nối khi ĐMV bị tắc vì vậy các tác giả cho rằng vòng nối của ĐMV có đặc điểm là các ĐM tận Tuy nhiên nhiều tác giả nghiên cứu về vòng nối của ĐMV như Vastesneger, Wood
và cộng sự nghiên cứu trờn cỏc tiêu bản ăn mòn và chụp ĐMV cản quang đã chỉ ra sự nối thông giữa cỏc nhỏnh của cùng ĐM hoặc ở hai ĐMV khác nhau hay theo James (1974) cũng qua tiêu bản ăn mòn ĐM đã chứng minh sự nối thông giữa hai ĐMV ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm mạc và sự nối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất phải, rãnh gian nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm [3] Nhưng các tác giả cũng chỉ nêu ra được sự nối thông của ĐMV mà không khẳng định được chức năng của động mạch này khi bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các ông đều dựa trên các tiêu bản ăn mòn do đó không có khẳ năng đánh giá sự biến đổi khi bị tắc
Trang 16Vòng nối của hệ ĐMV không chỉ bó hẹp trong cỏc nhỏnh của ĐMV mà các tác giả Baroldi và Scomazzoni khi tiêm thuốc màu vào ĐMV đã khẳng định sự nối thông giữa ĐMV với các ĐM màng ngoài tim, trung thất và ĐM
cơ hoành Nhưng các tác giả này cũng không khẳng định được giá trị của cỏc vũng nối này đối với việc cấp máu nuôi dưỡng cho tim [3]
2.4.2.5 Ưu thế ĐMV
Khái niệm ưu thế mạch là xác định xem ĐMV phải hay trái chiếm ưu thế trong việc cấp máu cho tim nói chung Có nhiều cách nhìn nhận khác nhau tuỳ theo các nhà lõm sỏng hay nhà giải phẫu
+ Nếu xét theo diện cấp máu: ĐM nào cấp máu cho phần sau của vỏch liờn thất à mặt hoành của thất trái, tức là ĐM nào cho nhánh gian thất sau thì ưu thế thuộc về ĐM đó Như vậy phần lớn ưu thế mạch thuộc về ĐMV phải chỉ
- Khi hai ĐMV đảm bảo cấp máu cho mỗi buồng tâm thất riờng thỡ lúc
đó hai ĐMV được coi là cân bằng
2.4.2.6 Kích thước của các ĐMV [28,50]:
Kích thước của các ĐMV thay đổi tuỳ theo tuổi, độ chun dãn của thành mạch, hay thể tích tống máu của tim Nhưng trên người trưởng thành bình thường kích thước của ĐMV trong thời kỳ tâm trương nằm trong giới hạn như sau
+ ĐMV phải: đi từ lỗ xuất phát đến vùng điểm của tim dài khoảng 170mm (TB ≈110mm), khẩu kính ngang của ĐM trong rãnh vành khoảng 1,5-7mm (TB ≈ 4mm)
Trang 1750-+ ĐMV trái: chiều dài của thân ĐMV trái rất giao động từ 5- 40mm (TB ≈10mm) khẩu kính ngang của ĐM khoảng 3,5- 6mm (TB ≈ 4,5mm).
+ ĐM gian thất trước: đoạn nằm ở trong rãnh gian thất trước dài khoảng 70- 170mm (TB ≈ 130mm), đoạn nằm trong rãnh gian thất sau dài từ 0- 45mm ( TB ≈ 18mm) khấu kính ngang của ĐM gian thất trước ở 1/3 trên đoạn trước là 2-4mm ( TB ≈ 3mm)
+ ĐM mũ: chiều dài của ĐM này cũng rất biến đổi từ 10- 100mm (TB
≈ 50mm), khẩu kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2- 5mm (TB ≈ 3mm)
+ Cỏc nhỏnh chộo: cú khẩu kính 1- 3,5mm (TB ≈ 2mm ở nhánh lớn nhất).+ Cỏc nhánh bờ: có khẩu kính 1,5- 3mm TB ≈ 2mm)
2.4.2.7 Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh:
Các bất thường về giải phẫu ĐMV là rất lớn gặp khoảng 12% các cá thể Và sư hiểu biết về bất thường gải phẫu bẩm sinh của ĐMV là rất cần thiết trong chẩn đoán sớm và trong điều trị ngoại khoa Chúng ta có thể gặp các hình thức bất thường khác nhau từ lỗ xuất phát, vị trí của lỗ, đường đi, hay sự
Trang 182.5.2 Kỹ thuật làm tiêu bản ăn mòn [4,5]:
Đây là kỹ thuật làm ra hình khuôn đúc các ĐM Kỹ thuật này gồm các bước sau
+ Tìm ra tất cả các ĐMV tách ra trực tiếp từ ĐMC, sau đó đặt canuyn vào lũng cỏc ĐMV này qua đường ĐMC
+ Bơm nước ấm vào lòng ĐMV qua các canuyn bằng Seringe để đẩy hết máu trong ĐM ra ngoài
+ Rót dung dịch nhựa Celloidine tan trong ace’ton và có thể pha mầu hoặc không và một Siringe rồi bơm vào ĐM, quá trình bơm vào ĐM có thể thực hiên bằng tay hay bằng máy với áp lực vừa phải và đều tay khi thấy căng tay là được ĐM được thắt ngay sau khi bơm rồi rút canuyn
Sau bơm khoảng 48- 72h khi ace’ton đã bay hơi và nhựa Celloidine trở
về trạng thái rắn, trái tim này được đặt vào chậu acid chlohydric đặc để bào mòn dần các chất hữu cơ để lộ ra khuôn ĐM Cuối cùng lấy khuôn đúc ĐM ra
và rửa sách bằng nước rồi ngâm trong nước khoảng 24h là được
2.5.3 Kỹ thuật bơm Baryt Chụp XQ động mạch.
Phương pháp này được tiến hành bằng cách bơm thuốc baryt vào ĐM rồi chụp XQ chúng ta cung thu được hình ảnh hệ ĐM
Trang 192.5.5 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
Kỹ thuật này được Mansfield (1975) lần đầu tiên sử dụng chụp cộng hưởng từ hạt nhân trên người Có hai kỹ thuật cơ bản trong chụp mạch bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân
+ Chụp mạch không tiêm thuốc: đây là kỹ thuật ở giai đầu của phương pháp, do đó có nhiều nhược điểm như vùng thăm dò bị giới hạn, hình ảnh bị nhiễu, kết quả không rõ như chụp mạch chọn lọc vì vậy kỹ thuật này ít được
2.5.6 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV.
Cho tới nay kỹ thuật chụp mạch ĐMV chọn lọc vẫn được cho là “ tiêu chuẩn vàng” trong chuẩn đoán và điều trị [44] Tuy nhiên đây là một kỹ thuật khó, có tai biến không thích hợp cho thăm dò hình thái và bệnh lý ĐMV
Chụp hệ ĐMV bằng phương pháp chụp cắt lớp là phương pháp thăm dò không chẩy máu và hầu như không có biến chứng, kỹ thuật này không những đánh giá được hình thái giải phẫu ĐMV mà còn cho phép đánh giá tình trạng tắc nghẽn, mảng xơ vữa của ĐMV
Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến từ máy 4.6.8.16.32.64.256 dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian cắt dưới mức giây và
độ dầy dưới mức mm Năm 2001 máy chụp cắt lớp 64 dãy ra đời cho phép chụp với các lớp cắt dưới 1mm và thời gian phát tia dưới 500ms, đã cho phép thăm dò hình thái và bệnh lý mạch máu, nhưng thế hệ máy này còn nhiều hạn chế khi thăm dò ĐMV vì nhịp tim làm nhiễu hình ảnh Năm 2004 máy chụp cắt lớp 64 dãy với hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựng ảnh không
Trang 20gian ba chiều cho phép tái tạo lại hình ảnh có chất lượng cao, cho phép chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh lý ĐMV[12]
Tuy nhiên với thế hệ máy hiện tại để có hình ảnh tốt thì vẫn yêu cầu nhịp tim của bệnh nhân dưới 65 lần/phỳt Hình ảnh thu được sẽ được xử lý và dựng lại nhờ máy tính Với máy chụp 64 đầu dò, hai nguồn phát tia, nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy tính ưu việt
(theo Kaeng W Lee et al Brit J Cardiol Vol 13, issue 2, july 2006).
Về mức độ phơi nhiễm với tia X cho thấy
Bảng 1.2 So sánh các thông số kỹ thuật qua một số nghiên cứu từ MSCT
Tác giả Số lát cắt và Thời gian xoay Thời Liều Số lượng
Trang 21độ rộng (mm)
của ống phóng tia X (ms)
gian nín thở (S)
lượng (msV)
và kích thước các mạch bị loại trừAcenbach và
5.8
3.9-<2mm, 32% mạchHoffma và cs
<1.5mm 6.4% các đoạnCardeiro và
<15mm, 20% các mạch máuRaff và cs
1.5mm 12% các đoạn
(Theo: Cpeebles Heart 2006; 92: 582-584)
2.5.7 Các kỹ thuật xử lý ảnh thường được xử dụng trong chụp cắt lớp ĐMV là:
MPR Là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách chồng các lớp cắt lại với nhau Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo các hướng cắt khác nhau và tạo hình ảnh
MIP Là kỹ thuật dùng hiển thị đậm độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiộu khác nhau Kỹ thuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu
VRT Là kỹ thuật cho phếp hiển thị tốt thể tích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn thấy được, không bị chồng mất nhau trờn hỡnh
SSD Là kỹ thuật hiển thị bề mặt của các vật thể bằng cách đặt giá trị ngưỡng khác nhau, kỹ thuật này không thấy được cấu trúc bên trong của vật thể
3 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Trang 223.1 Đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành trờn cỏc bệnh nhân được chụp ĐMV hay bệnh nhõn được chụp ĐMN, bằng cả hai kỹ thuật là chụp mạch qua ống thông
và chụp mạch qua chụp cắt lớp vi tớnh 64 lớp, tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Tim Hà nội trong khoảng thời gian từ 2010 đến 2012
3.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn BN
Tất cả các BN được chẩn đoán nghi ngờ Bệnh mạch vành hay mạch não, hay bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như (đau ngực, đau đầu, tăng lipid máu, tăng huyết áp, nghiện thuốc lá); đồng thời các thăm dò cận lâm sàng như sóng điện tim trên bệnh nhân chụp động mạch vành hay sóng điện nóo trờn bệnh nhân chụp ĐMN không biểu hiện sóng bệnh lý, thiếu máu hay nhồi máu và trên phim chụp mạch qua ống thông không biểu hiện hẹp hay tắc quá 50% đường kính động mạch
BN đều được chụp ĐMV hay bệnh nhõn được chụp động mạch nóo bằng cắt lớp vi tính đa dãy sau đó được chụp kiểm tra lại bằng phương pháp chụp mạch qua ống thông
BN không phân biệt tuổi, giới, địa danh
3.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ.
Tất cả BN không đạt tiêu chuẩn mô tả trên đều bị loại khỏi nghiên cứu.Tất cả BN bị nhiễu ảnh, vụi hoỏ thành mạch nhiều, hẹp hay tắc mạch quá 50% đường kớnh
Tất cả BN đã điều trị can thiệp mạch
Trang 233.1.4 Phương tiện nghiên cứu:
3.1.4.1 Máy cắt lớp vi tính 64 lớp (Light speed VCT 64 – GE) tại bệnh viện
- Các thông số chụp như sau: Chụp CT theo Protocol chuẩn
Các lớp cắt bắt đầu từ vị trí dưới chỗ phân chia phế quản chính phải và trái 1cm đến hết mỏm tim, các trường hợp bất thường có thể mở rộng vùng chụp toàn bộ lồng ngực theo chương trình cắt vòng xoắn liên tục với bề dầy lớp cắt 0.625mm
• Thuốc cản quang: sử dụng các thuốc cản quang không ion hoá, đường tĩnh mạch (Xenetic, Ultravis )
Trang 24• Thông số kỹ thuật máy: 120 Kv; 480 - 700 mas (tuỳ trọng lượng BN); Rot: 0.35s Dựa vào hình ảnh điện tâm đồ xác định thời điểm tái tạo hình ảnh ĐMV (thường 75% đoạn RR)
Hình 2.1 minh hoạ các lát cắt tim, và cắt lớp theo điện tim (Chu Xuân C.66T)
3.1.4.2 Máy chụp mạch qua da của hãng Philips
- Bệnh nhân được giải thích trước các thủ thuật, là các xét nghiệm tiền phầu
- Chuẩn bị tõm lý và các phương tiện cần thiết một các chu đáo
