đánh giá tác dụng phục hồi vận động và thay đổi điện trở huyệt của cận tam châm trong điều trị di chứng đột quỵ não

Sinh lý tế bào não khi tiêu thụ Oxi Giảm lưu lượng tuần hoàn não và thiếu O2 não vùng thiếu máu não cục bộ do huyết khối và tắc mạch ở trung tâm, lưu lượng máu thấp dưới 10ml/100gnão/phú

ĐặT VấN Đề

Đột quỵ não chiếm tỷ lệ cao trong bệnh lý thần kinh, là vấn đề cấp thiếtcủa y học mỗi quốc gia Ở các nước phát triển, đột quỵ não (ĐQN) là nguyênnhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch

Ở Hoa Kú, tỷ lệ mắc bệnh là 794/100.000 dân Năm 1993, Hội Timmạch Hoa Kỳ đã đề cập thêm việc chăm sóc đột quỵ khẩn cấp như một phầntrong hồi sức cơ bản và hồi sức cấp cao

Ở Pháp năm 1994 chiếm tỷ lệ là 65.000/52.346.000 bị đột quỵ và 50% trởthành tàn phế

Ở Châu Phi, Châu Á, tỷ lệ đột quỵ ở các nước và khu vực đang pháttriển tương đương với Châu Âu, Châu Mỹ Bệnh có xu hướng gia tăng hàngnăm ở Thái Lan, Trung Quốc, Đài Loan Tại Trung Quốc, thống kê có tới6.000.000 người bị đột quỵ

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang tăng nhanh với mức độ đáng lo ngại.Theo Lê Văn Thành và cộng sự, điều tra một số địa phương ở miền Nam chokết quả của bệnh tương đương với các nước trên thế giới

Từ năm 1975, bằng các tiến bộ về phương pháp chẩn đoán, hồi sức cấpcứu, phẫu thuật thần kinh, đẩy mạnh các biện pháp dự phòng, kết hợp y họchiện đại (YHHĐ) và y học cổ truyền (YHCT), dùng thuốc và không dùngthuốc đã đưa lại kết quả khá lớn trong chẩn đoán và điều trị Trung Quốc cócác chế phẩm như: An cung ngưu hoàng hoàn, Hoa đà tái tạo hoàn, Ngưuhoàng thanh tâm hoàn, dịch truyền Đan sâm ; ở Việt Nam còng có mét số

thuốc “Kỷ cúc địa hoàng hợp Tứ vật đào hồng”, Bùi Xuân Tuyết nghiên cứutác dụng của viên nang “Tuần hoàn não”, Nguyễn Đức Vượng dùng “Kiệnnão hoàn”, Tô Hoàng Linh dùng “Phục não” những nghiên cứu này đã thu

được kết quả khả quan Tuy nhiên tỉ lệ tái phát bệnh còn cao dẫn đến tử vonghoặc gây tàn phế nặng nề và mất khả năng lao động suốt đời ảnh hưởng chấtlượng cuộc sống

Để có thêm một phương pháp kết hợp điều trị ĐQN bằng YHCT cũngnhư làm phong phú thêm lý luận của YHCT về chứng trúng phong, chúng tôitiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị ĐQN sau giai đoạn cấp bằng

nhiếp tam châm với mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng phục hồi vận động và thay đổi điện trở huyệt của cận tam châm trong điều trị di chứng đột quỵ não.

2 Bước đầu xây dựng phác đồ điều trị đột quị não sau giai đoạn cấp bằng cận tam châm.

Chương 1 Tổng quan tài liệu

* Hệ động mạch cảnh trong: Tưới máu cho 2/3 trước của bán cầu đại

* Hệ động mạch đốt sống- thân nền: Cung cấp máu cho 1/3 sau của

bán cầu đại não, tiểu não và thân não Hai động mạch não sau là hai nhánh tậncùng của động mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt dưới của thuỳ tháidương và mặt giữa thuỳ chẩm Theo Lazorthes và Gemege, tuần hoàn não có

3 hệ thống nhánh thông

1.1.1.2 Cơ chế điều hoà tuần hoàn não

Lưu lượng máu não không phụ thuộc hoàn toàn vào lưu lượng máu dotim co bóp

Sự điều hoà lưu lượng máu não thông qua cơ chế Bayliss: khi tim bópmạnh đẩy máu lên não nhiều, các mạch máu nhỏ ở não co lại hạn chế tướimáu, khi máu lên não Ýt thì mạch máu não giãn ra để chứa máu nhiều hơn + Sự điều hoà theo cơ chế thần kinh: Không mạnh và làm thay đổi tuầnhoàn não không đáng kể

lại, phân áp O2 tăng dẫn đến co mạch và làm giảm lưu lượng tuần hoàn não

1.1.1.3 Sinh lý tế bào não khi tiêu thụ Oxi

Giảm lưu lượng tuần hoàn não và thiếu O2 não vùng thiếu máu não cục bộ

do huyết khối và tắc mạch ở trung tâm, lưu lượng máu thấp dưới 10ml/100gnão/phút sẽ tử vong trong vài giờ và không hồi phục; Vùng xung quanh cólưu lượng máu thấp từ 20-30ml/100g não/phút, lúc này các tế bào não chưachết, không hoạt động điện nhưng vẫn duy trì tế bào sống, vùng này được gọi

là “vùng tranh tối tranh sáng” Nếu Shunt tuần hoàn hoạt động tốt hoặc dưới

tác dụng của một số thuốc giúp cho tế bào hô hấp được, các tế bào thần kinh

sẽ hồi phục và tiếp tục hoạt động bình thường Thời gian phục hồi “vùng

tranh tối tranh sáng” chỉ kéo dài trong vài giê rồi có thể chuyển sang hoại tử,

vì thế, điều trị NMN phải tiến hành càng sớm càng tốt

1.1.2 Đét quỵ não.

1.1.2.1 Khái niệm đột quỵ não.

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)- 1990: Đột quỵ não

“Là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tính chức năng củanão (thuờng là khu trú), tồn tại quá 24h hoặc tử vong trước 24h Những triệuchứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân

bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não”

Các trường hợp chảy máu dưới nhện mà bệnh nhân còn tỉnh táo, có đauđầu nhưng không có dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú, cứng gáy không

rõ rệt, không thường xuyên và không kéo dài được vài giờ không được xếpvào khái niệm đột quỵ não

Đột quỵ não còn gọi là tai biến mạch máu não (cerebral vascularaccidents), ngập máu não (apoplexy)

Đột quỵ não gồm: Đột quỵ chảy máu não (Hemorrhagic stroke) và độtquỵ thiếu máu não (Ischemic stroke), trong đó đột quỵ chảy máu chiếmkhoảng 15% và đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 85%.

1.1.2.2 Đột quỵ chảy máu não (Hemorrhagic stroke) gồm: Chảy máu não

(tức chảy máu trong nhu mô não), chảy máu dưới nhện, chảy máu não thất(Chảy máu não thất có các thể: chảy máu não thất tiên phát, chảy máu nãothất thứ phát và chảy máu não thất trào ngược) ( Phân loại quốc tế lần thứ 10các bệnh mạch máu não - ICD

1.1.2.3 Nhồi máu não (Cerebral infarction)

Nhồi máu não còn gọi là đột quỵ thiếu máu não (Ischemic stroke) haynhũn não hoặc nhuyễn não (Encephalomalacia hoặc Ramollissement cerebral) (Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD-10/1992 )

* Tắc mạch não (Embolism).

Là do cục tắc được phát tán từ nơi khác, di chuyển theo dòng máu tới

và làm giảm tưới máu vùng não do động mạch đó phân bè

* Huyết khối động mạch não (Thrombosis).

Là một quá trình bệnh lý liên tục, do tổn thương thành mạch, làm rốiloạn chức năng hệ thống đông máu và hoặc rối loạn tuần hoàn, dẫn đến hẹphoặc tắc động mạch não và xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương

* Hội chứng lỗ khuyết.

Các ổ khuyết xảy ra khi các mạch xuyên có đường kính nhỏ hơn0,2mm bị tắc Đường kính các ổ khuyết dưới 1,5cm trên phim chụp cắt lớp vitính sọ não Sự thoái hoá này phần lớn do hậu quả của bệnh tăng huyết áp(THA) mãn tính có vữa xơ động mạch (VXĐM) Hay gặp ở vùng chất trắngdưới vỏ, các hạch nền não, thân não, tiểu não

1.1.3 Các nguyên nhân gây nhồi máu não

1.1.3.1 Nguyên nhân tắc mạch não.

+ Cục tắc từ tim tới mạch não: Trong bệnh hẹp van 2 lá, rung nhĩ, hộichứng yếu nút xoang, loạn nhịp hoàn toàn, bệnh Osler, sa van 2 lá, viêm sùivan động mạch chủ.

+ Cục tắc từ mạch tới não: Cục tắc thường là mảnh, mảng vữa xơ hoặccác tổ chức bệnh lý của các động mạch lớn như động mạch chủ, động mạchcảnh … bong ra, đi theo dòng máu gây tắc mạch não

+ Cục tắc ngoài hệ tim mạch tới mạch não: Tắc mạch do khí trong cáctrường hợp thay đổi áp suất đột ngột (Thợ lặn, du hành gia ), tắc mạch hơi

do tiêm truyền, phẫu thuật, tắc mạch do nước ối trong sinh đẻ ở sản phụ, tắcmạch do dập nát phần mềm

1.1.3.2 Nguyên nhân gây huyết khối động mạch não

+ Tổn thương của VXĐM là mảng vữa rất giàu Cholestrol và chất xơlàm lớp áo trong động mạch dày lên

+ Tăng huyết áp mạn tính làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp áo giữacủa thành mạch làm hẹp lòng động mạch

+ Viêm tắc động mạch trong các trường hợp viêm nút quanh động mạch,viêm động mạch do giang mai, AIDS

+ Các nguyên nhân khác: Bệnh hồng cầu hình liềm, đông máu rải ráctrong lòng mạch, bệnh bạch cầu (Leucemie) cấp và mạn, đa u tuỷ (Kahler), đahồng cầu, khối bệnh lý phát triển nội sọ, ngộ độc khí oxit cacbon (CO), nhiễmđộc chì mạn tính

1.1.3.3 Nguyên nhân của nhồi máu lỗ khuyết

Nhồi máu lỗ khuyết là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạch nãolớn, nhất là các nhánh nuôi các hạch nền, đồi thị, bao trong và cầu não

1.1.3.4 Các yếu tố thuận lợi

Nh béo phì, nghiện rượu, nghiện thuốc lá, đái tháo đường, co thắt mạchlàm cản trở lưu thông máu.… Ngoài ra còn có các nguyên nhân: Dùng thuốctránh thai, dùng thuốc chống đông, bệnh Luput ban đỏ hệ thống …

1.1.3.5 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán NMN

* Biểu hiện lâm sàng

+ Đặc điểm chung:

- Tiền sử: Có tăng hoặc giảm huyết áp, rối loạn lipid máu, có những cơnthiếu máu não thoảng qua, thường trên 60 tuổi

- Tiền triệu: Có thể có cảm giác choáng váng, tê bì chi thể trước khi xảy

ra đột quỵ từ vài giờ đến vài ngày

- Đột quỵ thường xảy ra ban đêm hoặc sáng sớm, khởi phát cấp tính độtngột các triệu chứng lâm sàng thường tăng dần từng nấc

- Ý thức: Tỉnh táo hoặc lú lẫn, Ýt khi có hôn mê trừ khi nhồi máu nãodiện rộng ở bán cầu hoặc khu vực dưới nền tiểu não

- Tùy vùng tổn thương mà có các biểu hiện bệnh lý khác nhau, tổnthương thần kinh sọ não khác nhau

- Rối loạn cơ vòng: BÝ đái hoặc đái không tự chủ Rối loạn thần kinhthùc vật, có thể tăng tiết đờm dãi

- Rối loạn tâm thần chủ yếu thấy BN có rối loạn cảm xúc như dễ xúcđộng, dễ cười, dễ khóc, và có triệu chứng trầm cảm

+ Các thể lâm sàng:

- Lâm sàng huyết khối động mạch não:

Huyết khối hệ động mạch cảnh trong: Hay gặp ở chỗ phân chia động

mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài từ động mạch cảnh gốc Khi độngmạch cảnh gốc hẹp, sẽ có triệu chứng TK khu trú, điển hình là hội chứng mắt

tháp: giảm hay mất thị lực cùng bên với động mạch bị tổn thương, liệt nửangười trung ương bên đối diện

Huyết khối động mạch não trước: Ýt khi có rối loạn ý thức, BN

thường có biểu hiện trầm cảm, rối loạn trí nhớ, rối loạn chức năng cao cấp,liệt nửa người trung ương đối diện bên não bị tổn thương

Huyết khối động mạch não giữa: BN có rối loạn ý thức, liệt nửa người

trung ương, liệt dây VII trung ương bên đối diện với bên tổn thương, liệt mặt

và tay nặng hơn chân Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMN động mạch não giữarất cao, tỷ lệ tàn tật nghiêm trọng dù đã được cấp cứu và chăm sóc đặc biệt

Huyết khối động mạch não sau: Bán manh cùng tên bên đối diện, mất

ngôn ngữ giác quan, mất khả năng đọc nếu tổn thương bán cầu trội

Huyết khối động mạch sống nền: Lâm sàng điển hình biểu hiện là các

hội chứng giao bên: liệt các dây thần kinh sọ não kiểu ngoại vi cùng bên tổnthương, rối loạn vận động và hoặc mất cảm giác nửa người bên đối diện

Huyết khối tiểu não: Rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng, đau đầu, buồn

nôn, nôn Mất điều hoà không tăng khi nhắm mắt như: Rối loạn phối hợp vậnđộng sai tầm, quá tầm, các động tác vụng về giật cục

- Lâm sàng tắc mạch não: Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện đột

ngột, tuỳ theo vị trí và đường kính mạch tắc, có thể rối loạn ý thức nhẹ hoặchôn mê Có thể co giật nếu cục tắc ở nhánh nhỏ ở vỏ não

- Hội chứng lỗ khuyết: Lâm sàng chung của nhồi máu lỗ khuyết

thường có cơn thiếu máu não thoảng qua, triệu chứng thần kinh khu trú xuấthiện đột ngột hay từ từ, Ýt có triệu chứng đau đầu, nôn và co giật

* Biểu hiện cận lâm sàng nhồi máu não

+ Chọc ống sống thắt lưng:

Dịch não tuỷ thường không có máu

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT-scanner sọ não )

- Trường hợp điển hình: Có ổ giảm đậm độ thuần nhất, hình thang, hìnhtam giác đáy quay ra ngoài, hình tròn nhỏ, hình oval hoặc hình dấu phÈy phùhợp với vùng phân bố của động mạch não.

- Trường hợp không điển hình: Các dấu hiệu sớm như mất dải đảo, mờnhân đậu, mờ rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch não tăng tỷ trọng

- Trường hợp hội chứng lỗ khuyết: có các ổ giảm đậm tỷ trọng hìnhtròn hoặc hình oval trong chất trắng và các hạch nền não, đường kính <1,5cm

+ Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging-MRI): Có khả

năng phát hiện chính xác ổ NMN, nhất là các ổ nhồi máu câm không có triệuchứng lâm sàng

+ Chụp động mạch não (Digital Subtraction Angiography-DSA): Thấy

rõ nét hình ảnh động mạch não, phát hiện hẹp, tắc, phình mạch , dị dạng mạchnão, co thắt mạch não

+ Chụp cắt lớp phát xạ photon đơn (Single Photon Emmision

Computed Tomography-SPECT): Đây là phương pháp đánh giá chức năng

tưới máu não, sử dụng các chất phóng xạ tiêm tĩnh mạch

+ Siêu âm Doppler xuyên sọ: ĐÓ phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp động

mạch trong sọ

1.1.3.6 Nguyên tắc điều trị nhồi máu não

* Nguyên tắc cấp cứu điều trị

+ Duy trì các chức năng sống và điều chỉnh các hằng số sinh lý

+ Chống phù não nếu có phù não

+ Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện tuần hoàn não

+ Các thuốc điều trị triệu chứng

+ Đảm bảo dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, hạ thân nhiệt, phục hồi chứcnăng

* Một số phương pháp và thuốc điều trị cụ thể

+ Các thủ thuật can thiệp

Tạo hình động mạch qua da, kỹ thuật giải phóng cục tắc, làm tiêu cụctắc huyết khối, kỹ thuật nong rộng lòng mạch ở các động mạch bị hẹp…

+ Thuốc điều trị làm tan cục máu đông (Thrombolytic drugs).

Thuốc thường dùng là: Streptokinaza, Urokinaza, rtPA, đường dùngchủ yếu là tĩnh mạch Cần thận trọng khi dùng thuốc, nếu không bệnh nhân sẽgặp nguy hiểm Theo Hommel M và cộng sù, dùng Streptokinaza điều trịĐQN làm tăng tỷ lệ tử vong Theo các số liệu điều tra tổng quát sau điều trịtiêu huyết khối (corchane) ở các bệnh nhân NMN cấp (số liệu thu thập từ 321hãng dược phẩm cho đến năm 2001), bao gồm 17 thử nghiệm (NINDS,ATLANTIS, PROACT ) trên 5216 BN, đưa vào thống kê 5144 BN trong đó:

4 thử nghiệm dùng Streptokinaza, 8 thử nghiệm dùng rtPA tĩnhmạch(2889/5114= 56%), 2 thử nghiệm dùng rtPA động mạch Đánh giáchung nh sau: điều trị tiêu huyết khối tuy có tỷ lệ tử vong cao trong 7-10 ngàyđầu, tỷ lệ chảy máu trong sọ cao hơn, nhưng nếu điều trị sớm dưới 6 giờ, cứ

1000 BN sẽ loại trừ được 44 trường hợp tử vong hoặc sống thực vật Với rtPA

tỷ lệ này cao hơn, cứ 1000 BN có 57 trường hợp thoát chết hoặc sống thực vậtnếu được điều trị trước 6 giờ, nếu trong 3 giờ đầu thì tỷ lệ này là 140/1000.Liều rtPA được vận dụng là 0,9mg/kg cân nặng (liều tối đa 90mg) được dùngtrong vòng 01 giê, 10% liều được tiêm nhanh trong vòng vài phút đầu tiên(bolus)

+ Thuốc chống đông:

Heparin, Dicumarin (Antivitamin K, Thrombosan), Acenocumarin,

Amisindion, Warfarin Theo Hồ Hữu Lương: Heparin có hiệu quả tốt trongnghẽn mạch (embolism), trong huyết khối thì còn phải bàn thêm

+ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

Theo Nguyễn Văn Chương, các thuốc chống kết dính tiểu cầu có thểgiảm 15% tỷ lệ tử vong, 25% biến chứng tắc mạch [13] Thường dùng cácloại: Aspirin, Ticlopidil, Clopidogrel, Dipyridamol Khi dùng thuốc nhóm nàykhông hiệu quả, nên dùng kháng vitamin K để điều trị

+ Thuốc tăng cường tuần hoàn não

Có thể dùng các thuốc giãn mạch, chống co thắt, giảm độ nhớt củamáu, tăng chuyển hoá, tăng sử dụng O2 của tế bào thần kinh, bảo vệ tế bàothần kinh trong tình trạng thiếu O2 vào mục đích này.

- Piracetam (Nootropyl, Ucetam, Lilonton ): Tăng chuyển hoá của tếbào thần kinh, gắn vào các phân tử phospholipid làm tăng tính bền vững củamàng tế bào

thường xuyên O2 cho thành động mạch và cho não

- Pervincamin: Tác dụng như Cavinton nhưng mức độ mạnh hơn

- Stugeron (Cinarizin): Ức chế các chất co mạch, làm tăng cường tuầnhoàn não và động mạch vành, kháng histamin mạnh

- Sibelium: Là thuốc chẹn canxi không làm hạ HA, làm tăng cườngtuần hoàn cơ quan tiền đình, thính giác, tăng cường tuần hoàn não

- Cebrex (Ginkgo biloba, Giloba, Bilkan,Tanakan, Ginkgo-E, Sagokan).

Đây là cao đã được chuẩn hoá của lá Bạch quả Ginkgo biloba dọn sạchgốc tự do, ngăn ngừa sự phá hủy màng tế bào, kích thích giải phóngcatecholamin, ức chế yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, chống ngưng tập tiểu cầu, cảithiện vi tuần hoàn, duy trì sự hoạt động của động mạch, tĩnh mạch, làm bìnhthường sự chuyển hóa của não (tăng tiêu thụ glucose, hạn chế mất cân bằng

chất điện giải) trong điều kiện thiếu máu cục bộ Thuốc được dùng điều trị rốiloạn tuần hoàn não, một vài chứng bệnh về mắt (tắc mạch võng mạc) Gầnđây, được nghiên cứu dùng trong các biểu hiện: Chán nản, khác thường vềứng xử, đau đầu mạn do căng thẳng, biểu hiện tâm thần vận động, thần kinh

do đái tháo đường, giảm sút trí tuệ, trí nhớ (khi có các biểu hiện này do rốiloạn tuần hoàn não hay có liên quan đến tuần hoàn não)

+ Thuốc bảo vệ thần kinh (Neuro protective)

Thường được dùng sớm trong 6 giờ đầu như: kháng glutamate, chốnggốc tự do, chẹn canxi, cung cấp dinh dưỡng, dự phòng tổn thương khi tướimáu… song, hiệu quả và an toàn nhất là các thuốc dinh dưỡng thần kinh, điểnhình là Cerebrolysin, Nifedipin, Nicardipin, Numodipin (Nimotop)

1.1.4 Nguyên nhân gây đột quỵ chảy máu não

1.1.4.1 Định nghĩa

Đột quị chảy máu não là máu từ hệ động - tĩnh mạch chảy vào tổ chứcnão, Ýt nhiều cũng tạo thành ổ máu tụ trong não, tổn thương phù nề não vàgây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng vùng não tổn thương.

Theo định nghĩa này thì một số trường hợp như chảy máu dưới nhện màbệnh nhân tỉnh, không có tổn thương khu trú hệ thần kinh, cứng gáy không rõ,không thường xuyên và kéo dài được vài giờ; chảy máu ngoài và dưới màngcứng; chảy máu trong não hoặc nhồi máu não mà nguyên nhân do nhiễmkhuẩn, chấn thương hay u não Không được xếp vào bệnh đột quị não

1.1.4.2 Phân loại:

Hiện nay việc phân loại ĐQN phổ biến vẫn sử dụng bảng phân loại củaHội nghị quốc tế về bệnh mạch máu não tháng 10 năm 1992 gọi tắt là ICD-10

từ mục I.61 đến I.69 Phân loại cụ thể với chảy máu não như sau:

I.61.0- Chảy máu bán cầu đại não ở dưới vỏ

I.61.1- Chảy máu bán cầu đại não ở vỏ não

I.61.2- Chảy máu bán cầu đại não không biệt định.I.61.3- Chảy máu thân não.

I.61.4- Chảy máu tiểu não

I.61.5- Chảy máu não thất

I.61.6- Chảy máu trong não nhiều ổ

I.61.7- Chảy máu trong não khác

I.61.8- Chảy máu não không biệt định

1.1.4.3 Các yếu tố nguy cơ và dịch tễ học của chảy máu não

* Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu não, được chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được như: Tuổi, giới,

chủng tộc, khu vực địa lý, di truyền

+ Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được như: Tăng HA, bệnh

tim mạch, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa Lipit máu, nghiện thuốc lá,nghiện rượu, lạm dụng trong dùng thuốc, Ýt vận động, béo phì hoặc các trạngthái nhiễm lạnh đột ngột, gắng sức đột ngột, strees

Các yếu tố nguy cơ có thể độc lập, nhưng thường chúng phối hợp vớinhau gây bệnh Sandercock (1989) thấy trong nhóm bệnh nhân nghiên cứutrung bình mỗi bệnh nhân có 2,8 yếu tố nguy cơ. Nguyễn Văn Chương vàcộng sự nghiên cứu trên 150 bệnh nhân thấy có 23,87% số bệnh nhân có từ 2yếu tố nguy cơ trở lên Nguyễn Minh Hiện thấy trong 175 bệnh nhân chảymáu não tỷ lệ kết hợp từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên là 53,1% [23] Nhiều côngtrình nghiên cứu cho thấy 2 nguy cơ: HA cao và xơ vữa động mạch không chỉ

là bạn đồng hành mà còn bổ sung và thúc đẩy lẫn nhau tạo điều kiện cho độtquị phát triển Do đó, việc phát hiện và điều trị sớm các yếu tố nguy cơ là rấtquan trọng để hạn chế đột quị

* Đặc điểm dịch tễ của chảy máu não

Những nghiên cứu về dịch tễ học của chảy máu não cho thấy: Chảy máunão chiếm tỷ lệ 20 - 30% trong tổng số bệnh nhân đột quị não, tử vong cao tới

30 - 40% trong những ngày đầu, tỷ lệ chảy máu tái phát từ 4 - 10% Ở một sốnước phát triển như Hoa Kỳ, Nhật Bản đột quị não có xu hướng giảm dotiến bộ trong cấp cứu, điều trị và dự phòng các yếu tố nguy cơ Ngược lại ởcác nước đang phát triển trong đó có Việt Nam bệnh có xu hướng gia tăng.Theo một số thống kê, tỷ lệ tử vong của chảy máu não ở Hoa Kỳ là 35%, Thái

Lan là 85%, bệnh viện Bạch Mai thống kê trong 10 năm (1979-1988) tỷ lệnày là 53,3% Lứa tuổi hay gặp nhiều nhất là 50 - 60 tuổi Nam nhiều hơn nữtới 1,5 - 2 lần Ban ngày nhiều hơn ban đêm, mùa đông nhiều hơn mùa khác

và đặc biệt hay xảy ra vào các ngày thay đổi thời tiết, chuyển gió mùa đôngbắc

1.1.4.4 Cơ chế bệnh sinh của chảy máu não.

Hiện nay, để giải thích cho cơ chế bệnh sinh của chảy máu não, người ta

sử dụng hai thuyết chính như sau:

* Thuyết vỡ các túi phồng vi thể của Charcot và Bouchard: Do tình

trạng tăng HA kéo dài làm tổn thương các động mạch nhỏ có đường kínhdưới 250 micron Tại các động mạch này có sự thoái biến Hyalin và Fibrinlàm giảm tính đàn hồi của thành mạch Khi có sự gia tăng HA, các động mạchnày có nơi phình to tạo ra các vi phình mạch có kích thước 0,5 - 2mm (Viphình mạch Charcot và Bouchard) Những túi phồng động mạch não có thể dobẩm sinh, cũng có thể được hình thành do tổn thương thành động mạch Túiphồng to dần lên do áp lực dòng máu tác động và sự thoái biến của thành túiphồng Khi có gắng sức hoặc cơn cao HA kịch phát, các vi phình mạch này

vỡ gây ra chảy máu não Thường hay vỡ ở đáy túi phồng vì ở đó mỏng nhất

* Thuyết xuyên mạch của Rouchoux: Giải thích cơ chế chảy máu não ở

những vùng trước đó đã bị nhồi máu não, do mạch máu trong vùng này khôngđược nuôi dưỡng nên mạch máu bị thoái hoá, hoại tử Khi tuần hoàn được thiếtlập, máu chảy vào các mạch máu này, tổ chức não xung quanh cũng bị tổnthương không còn vai trò tăng độ vững chắc của thành mạch Khi có cơn tăng

HA, các mạch máu này dễ vỡ, gây ra ổ chảy máu trong lòng ổ nhũn não

Cho đến nay cả hai thuyết trên vẫn tồn tại, bổ sung, hỗ trợ lẫn nhau đểgiải thích cơ chế bệnh sinh trong chảy máu não

1.1.4.5 Lâm sàng và cận lâm sàng của chảy náu não

* Đặc điểm lâm sàng chung:

+ Bệnh khởi phát rất đột ngột, hay vào ban ngày, trong Ýt phút và cótam chứng: nhức đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý thức

+ Nếu ổ máu tụ nhỏ thường không thấy rối loạn ý thức; Chảy máu nãolớn, giai đoạn toàn phát, lâm sàng sẽ thấy: hôn mê, liệt nửa người, rối loạnthần kinh thực vật, rối loạn cơ vòng Các rối loạn hô hấp, tim mạch, tăng

HA

Chảy máu não thường xảy ra ở người lớn tuổi, có tiền sử tăng HA lâunăm, kết hợp với các yếu tố hỗ trợ như gắng sức, uống rượu, nóng lạnh độtngột, căng thẳng tâm lý và thể lực

Khám bệnh nhân hôn mê thường thấy: Mặt đỏ, mạch căng nẩy, HA tăng,thở sâu, ngáy, tăng tiết đờm dãi, tiểu tiện không tự chủ, quay đầu, quay mắt

về một bên Nửa người bên liệt thường thấy bàn chân đổ sát xuống mặtgiường, má bên liệt phập phồng, mất phản xạ da bụng, mất phản xạ gânxương, có phản xạ bệnh lý bó tháp, đồng tử bên đối diện bên liệt dãn to

* Đặc điểm lâm sàng chảy máu não theo định khu:

Tuỳ theo vị trí của ổ máu tụ mà có triệu chứng thần kinh khu trú riêng:

+ Chảy máu vùng bao trong và các nhân xám trung ương: Hay gặp nhất,

chiếm 50-60% bệnh nhân chảy máu não, thường chảy máu từ động mạch thểvân ngoài, triệu chứng lâm sàng điển hình như: Liệt đồng đều nửa người bênđối diện, kèm theo liệt dây VII kiểu trung ương, có dấu hiệu quay mắt, quayđầu về bên bán cầu tổn thương, nói ngọng, nói khó, thường có máu tràn vàonão thất

Nếu chảy máu ở đồi thị, sẽ có triệu chứng bán manh, mất cảm giác vàmất điều chỉnh, liệt nửa người bên đối diện, nhãn cầu hội tụ vào trong vàxuống dưới

Nếu chảy máu ở nhân đuôi và thể vân, bệnh nhân thường có hội chứngngoại tháp kiểu múa vờn hoặc hội chứng Parkinson

+ Chảy máu ở não thất đơn thuần: Bệnh nhân chỉ có hội chứng màng não

và hội chứng tăng áp lực nội sọ, không có triệu chứng thần kinh khu trú Nếu chảy máu cả ở não thất bên, não thất ba, não thất bốn (lụt não thất)thì tiên lượng rất nặng, bệnh nhân có cơn duỗi cứng mất não, rối loạn nhịpthở, rối loạn tim mạch, mất các phản xạ ở thân não, và dần đi đến tử vong.+ Chảy máu thùy não: Chiếm 30 - 35% bệnh nhân chảy máu não, thườnggặp chảy máu thuỳ trán, thuỳ thái dương, thuỳ đỉnh và thuỳ chẩm

Chảy máu thuỳ thái dương: Bệnh nhân mất ngôn ngữ giác quan, quên têngọi, có triệu chứng bán manh, dễ gây tụt kẹt não qua khe Bichar

Chảy máu thuỳ trán: Bệnh nhân liệt nửa người bên đối diện không đồngđều, rối loạn ngôn ngữ vận động, quay mắt và đầu về bên tổn thương, rối loạnvận động, rối loạn tâm thần về cảm xúc trí nhớ

Chảy máu thuỳ đỉnh: Bệnh nhân mất nhận thức cảm giác nửa người bênđối diện, mất phân biệt phải trái, mất khả năng tính toán

Chảy máu thuỳ chẩm: Bệnh nhân bán manh ở nửa thị trường bên đốidiện cả hai mắt, mất đọc nếu tổn thương bán cầu ưu thế

+ Chảy máu tiểu não: Gặp 6 -7% trong tổng số bệnh nhân chảy máu não.Lâm sàng có hội chứng tăng áp lực sọ não và hội chứng tiểu não điển hình + Chảy máu thân não: Ýt gặp, tỷ lệ khoảng 4-5% nhưng tiên lượng nặng nề Lâm sàng có hội chứng giao bên; tổn thương dây thần kinh sọ não cùngbên có ổ máu tụ, liệt hoặc mất cảm giác nửa người bên đối diện

Nếu ổ máu tụ lớn: Bệnh nhân hôn mê rất sâu, liệt tứ chi, có cơn duỗicứng mất não, mất các phản xạ thân não, đồng tử co nhỏ, còn phản xạ ánhsáng, rối loạn thần kinh thực vật nặng, tỷ lệ tử vong rất cao

* Cận lâm sàng chẩn đoán chảy máu não

Cận lâm sàng chẩn đoán chảy máu não theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tếThế giới như sau:

+ Chọc ống sống thắt lưng: Dịch não tuỷ có thể có màu đỏ, hồng, cánhgián: Màu đều, không đông ở cả 3 ống nghiệm Trường hợp bệnh nhân đếnmuộn dịch não tuỷ sẽ có màu vàng do thoái hoá Hemoglobin

+ Chụp cộng hưởng từ não (MRI) : Cho hình ảnh bệnh lý não rõ hơn,ngoài ra còn phát hiện được các dị dạng mạch máu và tắc mạch máu não

+ Chụp mạch máu não (DSA): thường sau giai đoạn cấp để xác định dị

dạng mạch máu và chỉ định phẫu thuật hay can thiệp nội mạch

+ Chụp sọ não cắt lớp vi tính (CT Scanner): Đây là phương pháp hay

dùng nhất với chảy máu não Hình ảnh cho thấy ổ máu tụ có tỷ trọng tăng từ

50 - 90 đơn vị Hounsfield, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và phânbiệt với nhồi máu não Hình ảnh này có ngay từ những giờ đầu sau chảymáu Từ ngày thứ 7 trở đi ổ máu tụ tiêu dần, sau 3 - 4 tuần trên phim chụpcắt lớp vi tính chỉ còn thấy ổ giảm tỷ trọng

Dựa trên phim, người ta còn có thể tiên lượng được tình trạng bệnhnhư: Số lượng 1 ổ hay nhiều ổ, vị trí ở vùng nguy hiểm hay không nguyhiểm, kích thước ổ máu tụ to hay nhỏ (nhỏ: 1-3cm, vừa: 3-5cm, lớn:

>5cm), thể tích ổ máu tụ ở mức nào (mức 1: 1 - 29 cm3, mức 2: 30 - 60

cm3, mức 3: > 60cm3).Di lệch đường giữa (hay hiệu ứng choán chỗ - chènđẩy) nặng hay nhẹ (độ I <5mm: nhẹ; độ II 6 - 10mm: vừa; độ III >10mm:nặng)

1.1.4.6 Điều trị chảy máu não.

Chảy máu não cần được điều trị cấp cứu kịp thời, các nguyên tắc chính trongcấp cứu điều trị như sau:

* Đảm bảo hô hấp: Bệnh nhân nằm đầu cao, thở oxy, hút đờm dãi, khaithông đường thở Nếu có suy thở cần đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy hỗ

trợ Duy trì phân áp oxy luôn từ 90 - 100% Nếu liệt hành tuỷ và suy giảm ý thứcphải cho bệnh nhân nằm nghiêng, đặt sonde dạ dày hút dịch đề phòng dịch tràongược hít vào phổi

* Điều chỉnh tim mạch và HA: Nếu bệnh nhân HA tụt cần nâng HA bằngDopamin, Noradrenalin Nếu HA tăng trên 180/100mmHg mới dùng thuốc hạ áp,

hạ HA phải từ từ, nếu tiền sử cao HA thường xuyên thì chỉ nên đưa HA tối đaxuống 160-170mmHg, nếu không có tiền sử cao HA thì đưa HA tối đa xuống140-150mmHg để dự phòng thiếu máu não Các thuốc hạ áp nên dùng nhóm chẹnCan xi, chẹn be-ta, không nên dùng thuốc dạng ngậm dưới lưỡi vì gây hạ áp quánhanh không kiểm soát được

* Chống phù não: Truyền dịch Mannitol 20%, Glycerol 10% Kết hợp vớithuốc lợi tiểu Không dùng glucose ưu trương và corticoid để chống phù não

* Cân bằng nước điện giải, cung cấp đủ năng lượng nuôi dưỡng cho bệnhnhân, dùng số lượng hợp lý và theo dõi điện giải, lượng nước tiểu 24h để điềuchỉnh kịp thời

* Chống co giật, vật vã, kích thích: Diazepam 5mg x 1-3 viên / ngày.

* Chống đau đầu: Paracetamol 1-2g / ngày.

* Chống chảy máu tái phát: Transamin, Hemocaprol trong 5-7 ngày.

* Chống co thắt mạch gây nhồi máu não thứ phát: Nimotop 10mg tiêm

tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm điện

* Tăng cường tuần hoàn não, dinh dưỡng não và bảo vệ tế bào thần kinh:

Cerebrolysin, Cavinton, nootropil, Lucidril

* Chống bội nhiễm: Kháng sinh 7-10 ngày.

* Chống loét, chống biến dạng tư thế, phòng huyết khối tĩnh mạch: Trở mình

thường xuyên, xoa bóp vận động chi thể thụ động

* Chống táo bón: Xoa bụng, dùng thuốc đường uống (Forlax ) hoặc thụt

(microlax )

Ngoài ra cần kết hợp với các vitamin nhóm B, tăng dẫn truyền thầnkinh và phục hồi chức năng chi thể khi bệnh nhân ổn định, điều trị dự phòngcác yếu tố nguy .

1.2 Quan niệm của y học cổ truyền về Đột quỵ não.

Căn cứ vào các biểu hiện lâm sàng thì đột quỵ thuộc phạm vi chứng

“trúng phong” Đó là tình trạng bệnh có các biểu hiện chính là đột nhiên hôn

mê, bất tỉnh, bán thân bất toại (bại liệt nửa người), mồm méo mắt lệch, nóikhó hoặc không nói được, chi thể tê bì Bệnh thường xảy ra đột ngột, diễnbiến nhanh, tình trạng nặng nề, phức tạp

Tróng phong là chứng bệnh đã được đề cập tới từ hơn 2.000 năm naytrong các y văn cổ như “Nội kinh”, “Kim quỹ yếu lược”, qua các thời kỳ lịch

sử được bổ sung và hoàn thiện dần

Nguyên nhân, cơ chế gây trúng phong rất phức tạp nhưng quy lại

không ngoài sáu yếu tố là phong (nội phong, ngoại phong), hỏa (can hỏa, tâm hỏa), đàm (phong đàm, thấp đàm, nhiệt đàm), huyết (huyết hư, huyết ứ), khí (khí hư, khí trệ, khí nghịch) và hư (tỳ hư, thận hư, âm hư) Trong những yếu

tố đó thì can thận âm hư là căn bản Huyết ứ thường xuyên xảy ra, tác độngtương hỗ lẫn nhau làm cho phong động, khí huyết nghịch loạn, gây trúngphong

Vương Thanh Nhiệm cho rằng: Nguyên khí hư thì kinh lạc rỗng, bánthân vô khí làm cho chân tay không cử động được gọi là bán thân bất toại

1.2.1 Biện chứng luận trị giai đoạn cấp tính

Tróng phong gồm hai thể lớn là trúng phong kinh lạc và trúng phong tạngphủ Căn cứ vào tình trạng ý thức: NÕu không có hôn mê thì biện chứng theotróng phong kinh lạc, còn có hôn mê biện chứng theo tróng phong tạng phủ

1.2.1.1 Tróng phong kinh lạc

Tróng phong kinh lạc bao gồm các thể: