đánh giá mối liên quan giữa nồng độ vitamin d, peptid kháng khuẩn ll-37 ở phụ nữ có thai bị nhiễm khuẩn

Ward và Jones đã đưa ra lời khuyên là tất cả phụ nữ có thai phải được xét nghiệm nước tiểu để phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng trong lần đến khám thai đầu tiên và xét nghiệm lại

Nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ có thai chiếm một tỷ lệ cao( ≈ 10%) và ảnh hưởng tới thai kỳ gây ra nhiều nguy cơ và có thể đe dọa đến tính mạng của mẹ và thai [37,42,44,45] Đối với mẹ, nhiễm khuẩn tiết niệu có thể gây nhiễm khuẩn ối, hoại tử ống thận cấp, sốc nhiễm khuẩn, tăng huyết áp Đối với thai, nhiễm khuẩn tiết niệu có thể gây thai chế lưu hay chết ở thời kỳ sơ sinh, thai non tháng, nhiễm khuẩn sơ sinh, suy dinh dưỡng

Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là việc hết sức cần thiết để tránh tai biến cho mẹ và con Ward và Jones đã đưa ra lời khuyên là tất cả phụ

nữ có thai phải được xét nghiệm nước tiểu để phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng trong lần đến khám thai đầu tiên và xét nghiệm lại ở tuần thứ 28 đối với những phụ nữ có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu

Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu dùng kháng sinh là chủ yếu, việc lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều lượng khiến vi khuẩn đề kháng với cỏc khỏng sinh thông dụng khiến việc điều trị trở nên phức tạp Đối với phụ

nữ có thai việc dùng kháng sinh là rất cân nhắc vì vậy việc nghiên cứu phương pháp để hạn chế việc dựng cỏc thuốc ảnh hưởng đến thai nhi là rất cần thiết để tránh tai biến cho mẹ và con

Gần đây nhiều nghiên cứu trên thế giới đã tìm thấy một số loại peptid kháng khuẩn nội sinh ở người Một loại peptid kháng khuẩn có tên là cationic antimicrobial peptid-18(hPCA-18) hay pro-LL-37, propeptid này bị phân hủy thành cathelin và peptid có C- tận cùng là LL-37 Nhiều nghiên cứu cho thấy peptid kháng khuẩn LL-37 có mặt ở tế bào nội mô của niệu quản, khi có vi khuẩn xâm nhập tế bào nội mô nhanh chóng sản xuất và bài tiết LL-37 ra nước tiểu LL-37 có tác dụng bảo vệ đường niệu chống lại vi khuẩn bằng cách phá vỡ màng tế bào vi khuẩn [58] Về mặt phân tử, gen mã hóa tổng hợp LL-

37 bao gồm vị trí mã hóa cho cả vitamin D receptor (VDR) và dạng hoạt hóa của vitamin D là 1,25(OH)2D3 làm tăng tổng hợp LL-37 ở tế bào bạch cầu trung tính ở người [54,64]

Ở phụ nữ khi có thai lượng vitamin D trong cơ thể giảm, dẫn tới lượng LL-37 cũng giảm theo, điều này phải chăng là một trong những yếu tố góp phần làm tăng khả năng dễ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ mang thai Việc nghiên cứu vai trò của vitamin D và peptid kháng khuẩn nội sinh LL-37, mối liên quan trong cơ chế tự bảo vệ của cơ thể chống lại nhiễm khuẩn mở ra một hướng mới cho chẩn đoán, theo dõi, điều trị và phòng nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ có thai nói riêng và ở những người mắc nhiễm khuẩn tiết niệu nói chung giúp tránh được biến chứng nguy hiểm xảy ra mà ở Việt Nam chưa

có nghiên cứu nào về vấn đề này

Với các lý do trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau:

1 Xác định lượng vitamin D và peptid kháng khuẩn LL-37 trong máu ở phụ nữ có thai ở nhóm bệnh và nhóm chứng.

2 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ vitamin D, peptid kháng khuẩn LL-37 ở phụ nữ có thai bị nhiễm khuẩn tiết niệu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TÌNH HÌNH MẮC NKTN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Theo thống kê trên thế giới và đa số tác giả tỷ lệ NKTN ở phụ nữ có thai chiếm khoảng 7-10% Theo bác sĩ, thạc sĩ Nguyễn Vũ Thủy, bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ thai phụ đến khám tại viện bị NKTN chiếm tới 10% Theo bác sĩ Ngô Thị Thùy Dương tiến hành sàng lọc trên 1880 thai phụ thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng là 6,54% [13 ]

Nhiễm khuẩn tiết niệu gồm 3 hình thái: Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng hay nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng chiếm tỷ lệ 5-7%, viêm bàng quang chiếm tỷ lệ 1,2-1,5% và viờm thận-bể thận chiếm tỷ lệ 1% Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng nguy hiểm do tỷ lệ bị bệnh cao nhưng khó phát hiện vì không có bất kỳ dấu hiệu nào trờn lõm sàng, nếu không được điều trị khoảng 25 - 40% trường hợp sẽ tiến triển đến nhiễm trùng có triệu chứng cấp tính và 30 - 50% tiến triển thành viêm đài bể thận trong thai kỳ,

15 -20% sau khi sinh, Đối với thai gây sảy thai, đẻ non (16%), suy dinh dưỡng (14%) [36,43,49,65]

1.2 TÁC NHÂN GÂY NKTN VÀ SỰ NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN VỚI KHÁNG SINH

dương hiếm gặp ngoài ra có thể gặp các vi khuẩn khác như: Staphilococcus, Enterobacter, Enterococus, Morganella

Theo Mohammad và cộng sự thấy E.coli là vi khuẩn chủ yếu gây NKTN ở phụ nữ có thai (40%), sau đó là Kleibsiella và streptococcus nhóm B (15%) [59 ]

Theo M Beaufils, E.coli chiếm 80% vi khuẩn gõy viờm đường tiết niệu

1.2.2 Sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Theo nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về tính nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu cho thấy hầu hết các vi khuẩn đó kháng lại kháng sinh thông thường được chỉ định dùng cho đường tiết niệu

Theo Trần Thị Thanh Nga (1999) các tác nhân hầu hết đề kháng với Amoxicllin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol và cloramphenicol Gentamycin cũng bị đề kháng cao, trừ Citrobacter sp còn nhạy cảm khá tốt (3/4 dòng nhạy cảm) Đặc biệt E.coli kháng với các thuốc nhóm quinolones từ Nalidixic acid đến kháng sinh mới như Norfloxacin và ciprofloxacin

1.3 THAY ĐỔI HỆ TIẾT NIỆU TRONG KHI CÓ THAI

Những thay đổi hệ tiết niệu trong khi có thai gây ra sự ứ đọng nước tiểu, là yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

nữ có thai giảm do tốc độ lọc máu ở cầu thận [1].

Nước tiểu của phụ nữ có thai có thể có đường nhưng không phải là hiện tượng bất thường mà do tăng tốc độ lọc máu ở cầu thận trong khi khả năng tái hấp thu đường ở ống thận không tốt, nhưng khi có protein niệu là hiện tượng bất thường [1]

1.3.2 Đài bể thận và niệu quản

Trong thời kỳ thai nghén đài thận và bể thận giãn, hai quả thận gia tăng về thể tích (Dài thêm khoảng 1 cm và nặng thêm khoảng 4,5g), niệu quản to, giảm nhu động Niệu quản dài ra, cong queo, giảm trương lực, thận ứ nước sinh lý Hiện tượng này gặp ở 90% phụ nữ có thai, rõ hơn ở thận phải

và ít liên quan đến số lần đẻ [1]

1.3.3 Bàng quang và niệu đạo

Trong những tháng đầu của thai kỳ, bàng quang của thai phụ có thể bị kích thích gõy đỏi dắt Trong trường hợp tử cung ngả sau hoặc tử cung chèn vào cổ bàng quang, thai phụ có thể bớ bớ đỏi [1]

Khi có thai, áp lực nước tiểu trong bàng quang tăng từ 8 - 10 cm nước Niệu đạo cũng tăng về chiều dài và kích thước, áp lực tối đa của niệu đạo tăng

từ 73 -93 cm nước [1]

1.4 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI KHÁC GÂY NKTN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

1.4.1 Yếu tố nội tiết:

Nồng độ progesteron tăng làm giãn đường bài tiết và giảm nhu động niệu quản [68]

1.4.4 Yếu tố cơ địa

Các tác giả cho rằng tiền sử bị NKTN trong lần thai nghén trước hoặc ngẫu nhiên ngoài đợt thai nghén có liên quan đến NKTN

Cambell và Brown nhận thấy tỷ lệ NKTN ở nhóm có tiền sử là 42%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm không có tiền sử 18% [68]

1.5 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA NKTN TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN

1.5.1 NKTN tiềm tàng

Thường không có triệu chứng lâm sàng chủ yếu được phát hiện do xét nghiệm tìm vi khuẩn trong nước tiểu một cách có hệ thống

Theo Bachman NKTN tiềm tàng ở phụ nữ có thai được chẩn đoán xác định với các tiêu chuẩn sau:

- Nuôi cấy nước tiểu giữa dòng 2 lần có từ 100000 vi khuẩn/1ml nước tiểu

- Không có các triệu chứng lâm sàng của NKTN [24]

Theo Andrew, Stenqvist, Sweet thể này ở phụ nữ có thai chiếm khoảng

2 - 11% Theo Harry 4,3 - 5,6% Hầu hết các nghiên cứu khoảng 4 - 7% Tỷ

lệ này thay đổi theo số lần sinh và điều kiện kinh tế xã hội: Sinh nhiều lần, nghèo hay gặp nhất [49]

1.6 ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA VI KHUẨN

1.6.1 Đường dịch thể

- Đường máu:

Trên thực nghiệm, vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn ở miệng, hầu, ruột, da qua đường máu xâm nhập vào thận.

Trên thực tế, 10% vi khuẩn có thể theo đường mỏu gõy NKTN, thường gặp sau một giai đoạn vãng khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn huyết Liên cầu, cầu khuẩn ruột, tụ cầu vàng và Proteus thường gõy viờm bể thận qua đường máu [12]

- Đường bạch huyết:

Vi khuẩn từ âm đạo hoặc cổ tử cung bị viêm có thể qua đường bạch huyết gây viêm bàng quang, vì hai cơ quan này có liên hệ với nhau qua đường bạch huyết Theo Franke, vi khuẩn từ đại tràng bị viêm có thể xâm nhập thận phải Theo Heitz Boyer hiện tượng trên gọi là chu trình ruột thận [12]

- Đường bạch huyết - máu:

Vi khuẩn theo đường bạch huyết của đường tiết niệu dưới hay cơ quan sinh dục ngoài, qua ống ngực vào đại tuần hoàn, cuối cùng vào thận [12]

1.6.2 Đường tiết niệu từ dưới lên

Đây là đường thường gặp nhất của NKTN

Vi khuẩn đường ruột thường có ở âm đạo, miệng lỗ niệu đạo vùng quanh

âm hộ, sau đó di chuyển vào bàng quang Cơ chế của sự di chuyển này được giải thích là do vi khuẩn sinh sản, phát triển rồi tụ lại thành từng khối và tự động tiến sâu vào bàng quang hoặc nhờ cơ chế ngược dòng niệu đạo - bàng quang Sự co thắt sinh lý của cơ vòng niệu đạo xảy ra trước khi đóng cổ bàng quang, có thể giải thích một phần cơ chế ngược dòng niệu đạo - bàng quang [12]

Từ niệu đạo vi khuẩn gây thương tổn trước hết ở bàng quang và thường gõy viờm tại chỗ, nhưng nhiễm khuẩn có thể lan lên thận Trên thực nghiệm

khi bơm vi khuẩn vào bàng quang có thể gõy viờm bể thận cấp do vi khuẩn qua niệu quản lên thận Khi cắt một bên niệu quản, người ta thấy thận bờn đú không bị viêm Theo Kass, khi lưu lượng nước tiểu <25ml/phút vi khuẩn có thể đi ngược dòng nước tiểu lên niệu quản Nhiễm khuẩn ở thận theo đường niệu quản sẽ xảy ra nếu có hiện tượng ngược dòng bàng quang do tắc đường tiết niệu dưới hoặc rối loạn thần kinh bàng quang [12].

1.6.3 Nhiễm khuẩn do thủ thuật

NKTN có thể do thủ thuật ở đường tiết niệu như thông niệu đạo, thông bàng quang không vô khuẩn [12]

1.7 CƠ CHẾ CHỐNG NHIỄM KHUẨN CỦA CƠ THỂ

Theo Pasteur, nước tiểu là môi trường thích hợp cho vi khuẩn, đặc biệt

vi khuẩn gram âm, do pH nước tiểu, nồng độ phân tử, nồng độ ure, sự có mặt của một lượng đường rất nhỏ trong nước tiểu.Khả năng chống nhiễm khuẩn của nước tiểu kém hơn các dịch sinh vật khác như nước bọt vì nước bọt chứa nhiều lysozym và immunoglobulin hơn nước tiểu Tuy nhiên cơ thể có những

cơ chế để chống nhiễm khuẩn [12]

1.7.1 Ở niệu đạo

Niệu đạo nữ ngắn (3,5 cm) nhưng áp lực tĩnh cao, áp lực này ở giữa niệu đạo là 100 ± 20 cm nước, nên có khả năng kìm giữ nước tiểu và ngăn vi khuẩn tiến sâu vào bàng quang mặc dù có hiện tượng ngược dòng lúc đi tiểu hoặc hiện tượng kích thích khi giao hợp [12]

1.7.2 Ở bàng quang

1.7.2.1 Yếu tố cơ học

Đi tiểu nhiều lần trong ngày, đi tiểu hết để không đọng nước tiểu ở bàng quang là yếu tố chống nhiễm khuẩn, do đó cần tăng số lần đi tiểu và tăng bài niệu nếu có khuẩn niệu Tăng bài niệu làm loãng nước tiểu, rửa sạch bàng quang và giảm số lượng vi khuẩn trong nước tiểu [12].

1.7.2.2 Yếu tố diệt khuẩn

Thực nghiệm đưa vi khuẩn Proteus hay E.coli vào bàng quang chuột bạch cái, sau 4 giờ chỉ còn 10% tổng số vi khuẩn sống sót Sau mỗi lần đi tiểu vẫn còn một lớp nước tiểu đọng lại trên niêm mạc bàng quang, tuy vậy vi khuẩn vẫn khụng phỏt triển được chứng tỏ vi khuẩn có thể bị diệt Bàng quang có thể diệt khuẩn nhờ bạch cầu hoặc do bàng quang bài tiết acid hữu cơ hay chất ức chế vi khuẩn phát triển [12]

1 7.2.3 Yếu tố khỏng dớnh

Yếu tố khỏng dớnh của niêm mạc bàng quang thuộc về lớp mucin, là một muco polysaccharid - glucosaminoglucan được tiết bởi tế bào bề mặt Mucin phong bế các thụ thể của niêm mạc, không cho gắn vào các cấu trúc ngoại tế bào pili của vi khuẩn nên vi khuẩn không dính vào được niêm mạc Khi tiêu hủy lớp mucin bằng HCL 0,3 N, người ta thấy hiện tượng dính xuất hiện Tớnh khỏng dớnh của mucin giải thích tại sao tăng nhịp độ đi tiểu đều trong ngày có khả năng tống vi khuẩn ra khỏi bàng quang Mucin có khả năng ngăn cản ion canxi, oxalat canxi, protein dính vào niêm mạc nờn phũng được sỏi bàn quang [12]

1.7.2.4 Yếu tố miễn dịch

Miễn dịch dịch thể: Thuyết về sự hiện diện hoặc gia tăng của kháng thể trong huyờt thanh ở thai phụ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới không

được các tác giả chấp nhận chấp nhận, mặc dù người ta thấy có kháng thể trong huyết thanh ở một số trường hợp viêm bàng quang.

Miễn dịch mô học tại bàng quang: Xét nghiệm chất bài tiết từ bàng quang thấy IgG và IgA tăng cao nhất ở bàng quang bị viêm IgM cũng tăng trong viêm bàng quang nhưng tỷ lệ ít hơn IgG và IgA Nguồn gốc của Ig này

có thể từ bàng quang, thận, niệu đạo Theo Pazin , immunoglobulin tác động vào vi khuẩn theo nhiều cơ chế, IgG làm bất động vi khuẩn trên chuột, IgA làm vô hiệu hóa hoạt tính vi khuẩn, IgM diệt khuẩn [12]

1.7.3 Tại đường tiết niệu trên

Nhu động của đường niệu đẩy nước tiểu liên tục là yếu tố chống nhiễm khuẩn

Áp lực niệu quản nơi gần bàng quang là 40 - 50 cm nước, áp lực bàng quang trong lúc nghỉ thấp, khoảng 10 cm nước cũng là yếu tố chống ngược dòng và chống nhiễm khuẩn [12]

1.7.4 Vai trò tiềm tàng của vitamin D

Vitamin D có 2 dạng hoạt tính:

- Loại tổng hợp: Erogocalcifero (D2)

- Loại tự nhiên: Cholecalcifero (D3) chiết từ dầu gan cá

Dưới tác dụng của tia cực tím, 7-dehydrocholesterol dưới da sẽ chuyển thành vitamin D3

Ở ruột vitamin D sau khi được hấp thụ sẽ gắn vào α-globulin để vận chuyển, tích luỹ ở gan và mỡ Chuyển hoá qua 2 giai đoạn: qua gan, tạo 25-hydroxycalciferol (25OHD) nhờ enzim 25-hydroxylase (CYP27A1), 25 (OH)

D là chất chuyển hóa lưu hành chính của vitamin D có thời gian bán huỷ là 21 ngày, nồng độ 25 (OH) D huyết thanh 5-80ng/ml [16], chất này qua thận

chuyển hoá tiếp thành 1,25 dihydroxycalciferol (1,25 (OH)2D) nhờ enzym

1 α hydroxylase (CYP27B1) là chất có hoạt tính [16,47]

1,25 (OH)2D có tính chất của hormon steroid cổ điển được bài tiết ở cơ quan nội tiết (thận) và được vận chuyển đến mô đích ruột, xương Tại đõy

nó gắn vào các receptor và điền khiển tổng hợp RNAm và dịch mã protein để tiến hành hoạt động sinh học của hormon

Receptor 1,25(OH)2D ở người là một protein 50KD gồm 427 acid amin

và chứa một vùng gắn DNA và một vùng gắn hormon Vùng gắn hormon là vùng giàu cystine, vùng gắn hormon chịu trách nhiệm cho sự gắn đặc hiệu 1,25(OH)2D Gen mó hoỏ receptor này là một thành viên của liên họ các gen tiếp nhận steroid Receptor của 1,25(OH)2D3 có ở các tế bào ruột, cơ, xương,

da, não, tuyến yên, tuyến cận giác, tế bào monocyte, tế bào limpho B, limpho

T Vai trò chính của vitamin D đã được biết đến nhiều thập kỷ qua là kích thích vận chuyển canxi qua ruột và máu cũng như tham gia tiêu huỷ xương với sự kích thích của PTH Gần đõy người ta thấy rằng 1,25(OH)2D3 có vai trò điều hoà đáp ứng miễn dịch ức chế sự tăng sinh biệt hoá tế bào u, tăng bài tiết insulin và TSH [34,39] Những nghiên cứu gần đõy ở các bệnh rối loạn đáp ứng miễn dịch do thiếu vitamin D đều liên quan sự thiếu 25OHD2 tuần hoàn chứ không phải thiếu 1,25(OH)2D3

Vai trò của vitamin D trong điều hoà đáp ứng miễn dịch được đưa ra cách đõy hơn 25 năm với 3 phát hiện quan trọng [33]:

- Sự hiện diện của receptor vitamin D trờn cỏc tế bào viêm

- Khả năng của 1,25(OH)2D3 trong điều chỉnh tế bào limpho T tăng sinh

- Đại thực bào có khả năng sinh 1,25 (OH)2D3

Vitamin D đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch bẩm sinh

và miễn dịch thu được Những nghiên cứu ở Mỹ cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ 1,25(OH)2D3 và bệnh lao phổi tiến triển, nồng độ 1,25OHD3 thấp gắn liền với các bệnh nhiễm trùng như NKTN, nhiễm trùng da [55] Trong invitro người ta đã quan sát thấy sự kích thích TLR2(Toll-like recptor) làm tăng sản xuất 1,25(OH)2D3 ở tế bào đơn nhân những chất này sẽ làm tăng sự sản xuất peptid kháng khuẩn Ở chuột do thiếu CYP27B1 mặc dù có gen tổng hợp Cathelecidin như ở người nên sự tổng hợp peptid kháng khuẩn này cũng không diễn ra được [29]

Đối với miễn dịch thứ phát vitamin ức chế sự tăng sinh limpho T, các globulin miễn dịch ngăn chặn sự trưởng thành của các tương bào thành limpho B Đặc biệt với tế bào Th1 làm giảm khả năng sản xuất IFN-γ, IL2 và hoạt hoá đại thực bào 1,25(OH)2D3 làm giảm sự thể hiện của các CD4, CD86 trong các tế bào đuụi gai [33]

Với miễn dịch bẩm sinh, nghiên cứu của Schauber và cộng sự nhận thấy rằng những tế bào keratinocytes được điều chỉnh bởi 1,25(OH)2D3 tăng tổng hợp Cathelecidin LL37 sẽ tiêu diệt Staphyococcus, E.coli, Pseudomonas aeruginosa hơn những tế bào keratonocyte không được điều chỉnh [64] Các tác giả cho rằng 1,25(OH)2D3 làm cho các đại thực bào, tế bào đơn nhõn, cỏc

tế bào biểu mô nhận ra các thành phần vi khuẩn nhờ TLR2 gây ra sự điều chỉnh CYP27B1 và VDR, CYP27B1 hoạt hoá vitamin D dạng không hoạt động thành hoạt động (1,25OHD3), 1,25OHD3 gắn vào VDR và làm hoạt hoá VDR sinh ra các yếu tố chống nhiễm khuẩn như các cathelicidin và các AMPs đặc biệt là LL-37 Người ta cũng nhận thấy rằng có sự liên hệ chặt chẽ giữa LL-37 và 1,25(OH)2D3 về mặt phân tử gen mó hoỏ tổng hợp LL-37 gồm vị trí

mó hoỏ cho vitamin D receptor Dạng hoạt hoá của vitamin D là 1,25(OH)2D3

làm tăng tổng hợp LL-37 ở bạch cầu trung tính người [19,54] Như vậy vai trò của vitamin D đối với NKTN tác động gián tiếp thông qua peptid kháng khuẩn LL-37 yếu tố gần đõy được cho là có vai trò then chốt trong bảo vệ đường niệu khỏi bị vi khuẩn.

1 7 5 Vai trò của LL-37

LL-37 là một peptid đa chức năng gồm 37a.a, tương ứng với a.a

134-170 của protein ở người hCAP18(cationic antimicrobial peptid 18) hay pro- LL-37, một cathelicidin tìm thấy duy nhất ở người [58,66,67] propeptid này phân hủy thành cathelin và peptid có C- tận cùng là LL-37, cả hai đều có tác

dụng chống nhiễm khuẩn, gen mã hóa cho hCAP18 là CAMP, hoạt động gen

điều hoà quá trình tổng hợp peptid kháng khuẩn bị tác động trực tiếp của vitamin D thông qua vitamin D receptor Ở chuột có loại peptid tương tự là cathelicidin Các peptid kháng khuẩn tham gia diều hoà hệ miễn dịch như chemotaxis đối với miễn dịch tế bào và B cell đối với miễn dịch dịch thể Như vậy chúng là một yếu tố kết nối miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thu được

LL-37/hCAP18 được bài tiết bởi bạch cầu đơn nhân, bạch cầu trung tính và từ các tế bào biểu mô của các hệ bài tiết như da, hệ tiết niệu, hệ tiêu hóa, hệ hô hấp [66]

Một nghiên cứu gần đõy của giáo sư Annelie Brauner đã đăng một báo cáo mới nhất trên tạp chí Nature Medicine, 2007 cho thấy peptid kháng khuẩn LL-37 có vai trò quan trọng đối với niêm mạc niệu quản và khả năng nhiễm khuẩn ở niệu quản LL-37 có mặt ở tế bào nội mô của niệu quản Nghiên cứu cho thấy, khi vi khuẩn tiếp xúc với tế bào nội mô này thì tế bào nhanh chóng sản xuất và bài tiết LL-37 trong khoảng vài phút và LL-37 sẽ được bài tiết ra nước tiểu Tế bào nội mô bài tiết LL-37 có tác dụng bảo vệ đường tiết niệu chống lại vi khuẩn gây nhiễm trùng Điều này được chứng minh trên mô hình thực nghiệm trên chuột bị knock-out gen CRAMP và không có neutrophil

Các peptid kháng khuẩn nội sinh sẽ tiêu diệt vi khuẩn bằng cách phá vỡ màng

vi khuẩn [55] Tế bào nội mô bàng quang tổng hợp phân tử Toll-like recptor (TLR-4) cùng với tế bào CD14 phá hoại hàng rào bảo vệ miễn dịch bằng cách điều hoà kích thích tổng hợp các Cytokin, chimokin động đặc biệt là IL-8 có tác dụng như những chất hoá hướng động Các chất này thu hút các bạch cầu

có hạt di chuyển vào vị trí nhiễm khuẩn loại bỏ vi khuẩn khỏi hệ tiết niệu theo các cơ chế khác nhau như thực bào hoặc bằng các độc tố diệt vi khuẩn

Nhiều nghiên cứu nhiềm khuẩn tiết niệu cho thấy, vi khuẩn e.Coli là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm đài bể thận cấp E.Coli xâm nhập vào đường tiết niệu, tăng sinh và gây tổn thương đường tiết niệu cho bệnh nhân E.coli có khả năng tạo vỏ bọc xung quanh (biofilm) trỏnh cỏc đại thực bào của vật chủ rồi tăng sinh trong tổ chức Sự hình thành các biofilm gây trở ngại cho diốu trị: giảm cho tác dụng của kháng sinh Trong biofilm có thể tồn tại nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh khác nhau Hơn nữa, vi khuẩn E.coli cũn cú khả năng kháng LL-37[58] Về mặt phân tử, gen mó hoỏ tổng hợp LL-37 bao gồm vị trí mó hoỏ cho cả vitamin D receptor Dạng hoạt hoá của vitamin D là vitamin D 1,25 (OH)2 D3 làm tăng tổng hợp LL-37 ở tế bào bạch cầu trung tính người

Thông thường cỏc phỏc đồ điều trị cho nhiễm khuẩn tiết niệu là dùng kháng sinh Tuy nhiên đối với các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, tái đi tái lại nhiều lần và khỏng cỏc loại thuốc kháng sinh gây đau đầu cho các bác sĩ lâm sàng Vì vậy, nghiên cứu các peptid kháng khuẩn như peptid kháng khuẩn nội sinh, ít khả năng bị vi khuẩn kháng là một hướng nghiên cứu mới thu hút nhiều nhà khoa học trên thế giới Những peptid kháng khuẩn này có thể dùng

để điều trị hoặc thay thế bổ sung cho kháng sinh thường dùng Vì vậy, nghiên cứu vai trò peptid kháng khuẩn (LL-37) đường tiết niệu và mối tương quan của nó với vitamin D và vitamin D receptor là một nghiên cứu quan trọng Hơn nữa tìm ra giải pháp kích thích tăng quá trình tự sản xuất peptid kháng

khuẩn hoặc phát hiện ra các chất có khả năng kháng khuẩn, đặc biệt là chất kháng khuẩn nội sinh là một hướng nghiên cứu mới và cấp thiết

Bình thường nồng độ LL-37 huyết thanh ở người là 1,2-1,8 μg/ml nồng

độ này tăng cao trong các bệnh nhiễm trùng Xác định sự có mặt và nồng độ LL-37 bằng kỹ thuật ELISA và Western Blot [58]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên 100 thai phụ được lấy đồng thời nước tiểu và máu bao gồm những thai phụ đến khám thai và tình nguyện tham gia nghiên cứu (có ký phiếu đồng ý tham gia) Thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

* Nhóm bệnh:

- Gồm 50 phụ nữ mang thai có tuổi thai từ 12 - 32 tuần tính theo kinh cuối

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không sử dụng thuốc kháng sinh trong thời gian 2 tuần trước khi đến khám

- Không điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu vào bất cứ thời gian nào trong quá trình mang thai lần này

- Có hoặc không có triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu: Sốt, đái buốt, đái dắt, đái đục, đỏi mỏu (theo tiêu chuẩn của NICE 2007)

- Xét nghiệm cận lâm sàng:

Nước tiểu: Bạch cầu niệu dương tính

Thể nitrit dương tính

Vi khuẩn niệu ≥ 100.000 vi khuẩn / ml nước tiểu giữa dòng (tiêu chuẩn Kass) Nếu vi khuẩn niệu ≥ 100.000 vi khuẩn / ml nhưng không có triệu chứng lâm sàng thì phải cấy nước tiểu 2 lần cho cùng một kết quả (theo Bachman) thì chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng

* Nhóm chứng:

Gồm 50 phụ nữ mang thai không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu, xét nghiệm cận lâm sàng âm tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Cú các bệnh : lupus ban đỏ hệ thống, bệnh van tim, bệnh đái tháo đường, bệnh máu

- Không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

2.2 TRANG THIẾT BỊ VÀ VẬT LIỆU DÙNG CHO NGHIÊN CỨU

- Kit định lượng vitamin D3( 25-OH) trong máu của Roche.

- Que thử nước tiểu 10 thông số của Roche

2.2.3 Chất liệu nghiên cứu

- Dùng huyết thanh không có chống đông của mẫu nghiên cứu

- Nước tiểu gữa dòng của mẫu nghiên cứu đảm bảo vô khuẩn làm test nhanh tìm bạch cầu và nitit Phần còn lại bảo quản lạnh từ 0-4˚C đem nuôi cấy trong vòng 4h

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiờn cứu mô tả tiến cứu

2.3.2 Cách tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn, xét nghiệm nước tiểu và máu, kết quả được ghi vào phiếu phỏng vấn, phiếu ghi kết quả xét nghiệm, phiếu ghi kết quả xét nghiệm cấy nước tiểu

2.3.2.1 Phương pháp phỏng vấn

- Hỏi ngày đầu của chu kỳ kinh cuối, kết quả khám thai trước

- Tiền sử bệnh tật, dùng thuốc trước đó

- Tiền sử phụ khoa: Số lần đẻ, số lần nạo hút thai, số lần xảy thai

2.3.2.2 Phương pháp thu thập vô khuẩn mẫu nước tiểu giữa dòng.

- Hướng dẫn thai phụ vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài bằng nước sạch

- Bỏ nước tiểu đầu bãi, sau đó lấy nước tiểu giữa dòng vào lọ vô khuẩn

2.3.2.3 Phương pháp làm test nhanh tìm bạch cầu và thể nitrit trong nước tiểu bằng que thử dipstick trên máy tổng phân tich nước tiểu tự động.

2.3.2.4 Phương pháp cấy nước tiểu định chủng

Tiến hành nuôi cấy phần nước tiểu còn lại theo kỹ thuật cấy đếm bằng que cấy chuẩn 1μl, trong môi trường thạch MacConkey và môi trường thạch máu để tìm vi khuẩn gây bệnh

Môi trường MacConkey chứa muối mật nên chỉ phù hợp với sự phát triển của vi khuẩn Gram âm và Enterococcus

Môi trường thạch máu phù hợp với sự phát triển của đa số các vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương

Mỗi một khuẩn lạc mọc sau 24 giờ sẽ tương đương với 1000 vi khuẩn trong một ml nước tiểu

Chẩn đoán xác định khi trong môi trường nuôi cấy có ≥ 100 khuẩn lạc của một dòng vi khuẩn, tương đương với có ≥ 100.000 vi khuẩn /ml nước tiểu của một dòng vi khuẩn

Xác định tên vi khuẩn gây bệnh theo thường qui của WHO;

2.3.2.5 Phương pháp định lượng vitamin D3( 25-OH)

Theo qui trình tại khoa Hóa sinh bệnh viện Đại hoc Y Hà Nội Định lượng trên 50 mẫu huyết thanh của nhóm bệnh và 50 mẫu của nhóm chứng

- Nồng độ 25OHD3 trong huyết thanh được xác định bằng phương pháp miễm dịch điện phát quang

- Nguyên tắc phản ứng: 35μl 25OHD3 được ủ với kháng thể đa dòng đặc hiệu kháng 25 OHD3 gắn với biotin và kháng thể đa dòng đặc hiệu kháng vitamin D3 đánh dấu bởi phức hợp ruthelium Sau khi thờm cỏc hạt gắn với streptavidin giúp cho phức hợp vừa được tạo thành gắn với pha rắn thông qua

sự tương tác gữa biotin và streptavidin Hỗn hợp phản ứng được hút vào buồng đo lường nơi mà các hạt có từ tính bám vào bề mặt điện cực Các thành

phần không gắn sẽ bị rửa đi cùng với procell Khi có hiệu điện thế sẽ phát quang và được phát hiện bằng bộ phận đo quang Nồng độ 25OHD3 trong huyết thanh tỷ lệ thuận với cường độ ánh sáng thu được.

- Giới hạn bình thường: 5- 80 ng/ml

2.3.2.6 Phương pháp định lượng peptid LL-37

Định lượng 50 mẫu huyết thanh của nhóm bệnh và 50 mẫu huyết thanh của nhóm chứng

- Nồng độ LL-37 trong huyết thanh được xác định bằng phương pháp miễn dịch enzym

- Nguyên tắc: Huyết thanh của mẫu và chuẩn được gắn với kháng thể đặc hiệu kháng LL-37 Biotin gắn kháng thể sẽ gắn kết với LL-37 huyết thanh Phức hợp streptavidin- peroxydase được đưa vào gắn với biotin gắn kháng thể Phức hợp phản ứng với bề mặt tetramethylbenzidine Phản ứng enzym này sẽ ngừng lại khi bổ xung acid citric

- Kết quả đo sự hấp thụ quang của dung dịch ở bước sóng quang phổ

450 nm, đường cong chuẩn được xác định bằng cách vẽ đường hấp thu tương ứng với nồng độ LL-37 tiêu chuẩn nồng độ LL-37 của mẫu được xác định từ đường cong chuẩn

- Giới hạn bình thường: 1,2-1,8 ng/ml

2.3.2.7 Phương pháp thu thập và sử lý số liệu

- Các số liệu được thu thập theo mẫu theo dõi , được xử lý theo

phương pháp thống kê y học trên phần mềm EPI-INFO 2006

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

Nghiên cứu dự kiến thực hiện trong 08 tháng, lựa chọn 100 thai phụ có tuổi thai từ 12 tuần đến 32 tuần đến khám tại bệnh viện

Chúng tôi dự kiến kết quả nghiên cứu gồm các bảng trống và biểu đồ sau:

3.1 Kết quả nuôi cấy nước tiểu