nghiên cứu sự phát triển thể chất, tinh thần và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ suy giáp

Suy giáp trạng là bệnh nội tiết thường gặp do tuyến giáp sản xuất hormon không đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá và quá trình sinh trưởng của cơ thể [3].Tuy bệnh xuất hiện từ thời kỳ

đặt vấn đề

Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại mà là một cơ thể đang lớn

và trưởng thành Hai quá trình này liên quan chặt chẽ với nhau, phát triển nhịp nhàng, hài hòa và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó bệnh tật đóng một vai trò quan trọng [12],[13] Suy giáp trạng là bệnh nội tiết thường gặp do tuyến giáp sản xuất hormon không đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá và quá trình sinh trưởng của cơ thể [3].Tuy bệnh xuất hiện

từ thời kỳ bào thai nhưng không biểu hiện lâm sàng lúc đẻ, nên chẩn đoán thường bị muộn và để lại những tổn thương vĩnh viễn về mặt tinh thần

Với tần suất mắc SGTBS mới khoảng 1/4000 trẻ sơ sinh đẻ ra sống trên thế giới [34],[56],[57],[67], ở Việt Nam ước tính hàng năm trong sè 1.4-1.5 triệu trẻ ra đời có khoảng 400 trẻ bị SGTBS [9] Theo báo cáo 10 năm 1989-1999 năm tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Nhi Trung ương của Nguyễn Thu Nhạn tỷ lệ phát hiện và điều trị SGTBS ở nước ta mới chỉ chiếm 8% còn 92% bị bỏ sót ở cộng đồng [9]

Những trẻ SGTBS không được phát hiện, điều trị và theo dõi sớm sẽ chậm phát triển thể chất, tinh thần vận động làm cho trẻ bị thiểu năng trí tuệ vĩnh viễn, bị đần độn, thấp lùn, vô sinh, trở thành những trẻ tàn phế thực sự, chất lượng cuộc sống giảm, gây gánh nặng cho gia đình và xã hội [11] Trẻ SGTBS sẽ phát triển mọi mặt gần nh bình thường nếu nh trẻ được điều trị ngay từ thời kỳ sơ sinh [4],[9],[49],[85]

Tuy nhiên biểu hiện lâm sàng của SGTBS ở trẻ sơ sinh thường không rõ ràng hoặc không có triệu chứng gì rõ rệt nên việc chẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó khăn [57] Xuất phát từ thực tế đó chương trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS) được Robert Guthrie khởi xướng từ thập kỷ 70 nhằm giải quyết

triệt để các khó khăn trong chẩn đoán sớm SGTBS, ở Việt Nam CTSLSS trong những năm gần đây đã được thực hiện ở nhiều tỉnh thành trong cả nước,

tỷ lệ trẻ SGTBS được điều trị từ giai đoạn sơ sinh ngày càng tăng, sự phát triển thể chất, tinh thần, ở trẻ SGTBS sẽ bước sang mét trang mới Để góp phần vào việc đánh giá sự phát triển thể chất, tinh thần và các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS, còng nh kết quả điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

" Nghiên cứu sự phát triển thể chất, tinh thần và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh do loạn sản tuyến giáp tại Bệnh viện Nhi Trung ương”

Chương 1 Tổng quan

1.1 Định nghĩa

Suy giáp trạng là một tình trạng giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp giảm dưới mức bình thường, làm giảm nồng độ hormon máu do đó gây giảm chuyển hoá [20],[21]

1.2 Lịch sử nghiên cứu SGTBS [28]

Bướu cổ và bệnh đần địa phương được biết đến từ hơn 2000 năm nay Từ thế kỷ IV trước Công nguyên, người Anhđiêng đã khắc lên đá hình ảnh những người lùn có bướu cổ Tuy vậy, mãi đến năm 1850, SGTBS mới xuất hiện trên y văn khi Curling mô tả hai trẻ gái có những triệu chứng cổ điển của suy giáp trạng tiên phát Khi mổ tử thi ông đã không tìm thấy tuyến giáp, từ đó ông cho rằng việc thiếu tuyến giáp có thể có liên quan với tổn thương trong phát triển não bộ ở những trẻ này

Năm 1852 Cruveilhier và Verneuil là những người đầu tiên mô tả các trường hợp tuyến giáp lạc chỗ Chỉ 7 năm sau, W.Hunt thông báo chi tiết một trường hợp tuyến giáp lạc chỗ dưới lưỡi

Năm 1891 G.Murray là người đầu tiên tiêm chất chiết xuất từ tuyến giáp của Cừu cho một phụ nữ suy giáp trạng Một năm sau, Howitz và Mackenzie giới thiệu phương pháp uống để điều trị suy giáp trạng

Năm 1898, Williams Osler là người đầu tiên công bố điều trị thành công suy giáp trạng

Năm 1927, Harrington tìm ra công thức tổng hợp của thyroxine

Và sau đó đã có rất nhiều nghiên cứu đến sự phát triển thể chất, tâm vận động, tuổi được chẩn đoán điều trị cũng như liều lượng của L-thyroxin ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Giữa thập kỷ 70 thế kỷ XX Robert Guthrie khởi xướng tiến hành CTSLSS ngay sau đẻ CTSLSS cùng một lúc có thể phát hiện được 2- 6 bệnh, trong đó có bệnh SGTBS

Ở Việt Nam trước năm 2000 do chưa có điều kiện tiến hành CTSLSS nên các công trình nghiên cứu chỉ xoay quanh triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc SGTBS qua CTSLSS ở một số nước

công bố

Số (tỷ lệ) trẻ được sàng lọc

Sè trẻ SGTBS

Bosnia,Herzgovina[80] 2009 87061 22 1/3957

1.3.2 Tuổi được chẩn đoán

Trước khi chưa có CTSLSS , theo LaFranchi [57] tỷ lệ chẩn đoán bằng lâm sàng trong giai đoạn sơ sinh nói chung khoảng 5% Tỷ lệ chẩn đoán sớm cao hơn ở các nước Châu Âu [56]: tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh giao động từ 6.4%- 19.6%, tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng giao động từ 28.4%- 48%, ở Việt Nam tỷ lệ trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi thấp, theo Nguyễn Thi Hoàn chỉ có 7.2% số trẻ SGTBS được chẩn đoán trước

3 tháng tuổi [4], theo Hồ Anh Tuấn nghiên cứu trong 10 năm (1990- 1999) tỷ

lệ trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi là 9.2% và chỉ có 3 trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh (1.2%) [18]

Sau khi CTSLSS được khởi xướng tỷ lệ SGTBS được chẩn đoán từ thời kỳ

sơ sinh tăng lên rõ rệt

1.3.3 Giới

Trên thế giới SGTBS gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam giao động

từ 1,5- 3/1 Tại Mexico và Trung Quốc đều thấy tỷ lệ nữ/nam là 1.5/1 [86], tại Anh tỷ lệ nữ/nam là 3/1 [68]

Ở Việt Nam theo Vũ Thị Bích Nga tỷ lệ nữ /nam là 2.5/1 [7], Theo Nguyễn Thị Hoàn là 1.7/1 còn Hồ Anh Tuấn là 1.86/1 [18] Lý do nữ gặp nhiều hơn nam chưa được biết rõ

1.4 vài nét về phôi thai học, giải phẩu và sinh lÝ tuyến giáp.

1.4.1 Phôi thai học.

Mầm của tuyến giáp xuất hiện vào khoảng tuần thứ 3 của thai kì, dưới dạng một chỗ tăng sinh của tế bào biểu mô nội bì sàn họng, dài khoảng

1,4mm Khi thai được khoảng 6mm, tuyến giáp và họng liên quan với nhau ở dạng ống dẫn gọi là ống lưỡi giáp [5], [16],[35]

Khi thai được 7 tuần ( dài 14- 24mm) tuyến giáp hình bán nguyệt có một eo nhỏ và dính với hai phần tuyến giáp ở hai bên tạo nên cái đuôi của túi họng thứ tư Khi chiều dài thai đạt 33mm nó bị tách và mất sự liên hệ với họng Đến tuần thứ 9 (48mm) tuyến giáp chỉ là một đám tế bào dẹt chưa có chất keo, chất keo bắt đầu xuất hiện khi thai được 10 tuần ( dài khoảng 60mm), lúc này tuyến giáp cũng được tổ chức lại tạo thành những nang tuyến Sau khi chất keo xuất hiện thì tuyến giáp mới có khả năng liên kết iod dưới dạng hữu cơ [5], [16],[35],[70]

Sự phát triễn về chức năng, giải phẩu tuyến giáp bào thai ở 3 phương diện : phát triễn phôi thai của tuyến giáp, sự trưởng thành của vùng dưới đồi,

sự hình thành của trục dưới đồi- tuyến yên – tuyến giáp

Phôi thai tuyến giáp phát triễn gần như đầy đủ vào tuần thứ 10- 12 của thời kỳ thai ngén, trong thời gian này tuyến giáp bào thai đã phát triễn những nét đặc trưng của nó và có khả năng tập trung iod, tổng hợp các iodothyronine, cũng ở giai đoạn này tuyến yên bào thai có thể nhận biết và ức chế TSH đánh dấu phóng xạ, sinh học Sự trưởng thành của vùng dưới đồi có

sự phát triễn của hệ thống mạch máu

Tuần thứ 30 của thai kỳ có sự trưởng thành về chức năng và truyền đạt thông tin của trục dưới đồi- tuyến yên – tuyến giáp Sự đáp ứng TSH của tuyến yên với TRH xuất hiệ sớm vào quý III của trời kỳ thai ngén Sự truởng thành kiểm soát feedbach ngược âm tính và việc bài tiết TSH tuyến yên phát triễn và hoàn thiện dần vào nữa cuối của thời kỳ thai ngén cho đến 1- 2 tháng đầu của giai đoạn ngoài tử cung

Sự bài tiết T4 và FT4 xuất hiện ngay từ tuần thứ 20 của thời kỳ bào thai, sông song với sự bài tiết TSH tuyến yên, nhưng T3 rất thấp không xác

định được tới tuần thứ 28- 30 mới tăng dần tuần thứ 40 T4 bằng người trưởng thành, nhưng t3 còn thấp một cách đáng kể Sau khi ra đời sự bài tiết T3 cũng tăng dần và bằng người trưởng thành [1],[5],[16].

Một số tác giả cho rằng hormon tuyến giáp của mẹ không qua được hàng rào rau thai, vì vậy nếu tỗn thương tuyến giáp ở thời kỳ bào thai sẽ gay suy giáp trạng trong bào thai tuỳ mức độ [5].[31]

Sù di chuyễn phần cấu trúc tuyến giáp đến vị trí cố định trước cổ xãy ra vào ngày thứ 40- 50 của bào thai, trường hợp tuyến giáp lạc chỗ dưới lưỡi là

do di chuyễn chậm phần cuối hoặc chấn thương giữa ngày thứ 40- 50 của tuổi thai [5],[39]

1.4.2 Giải phẩu

Tuyến giáp nằm ngay dưới thanh quản và ở trước khí quản gồm 2 thuỳ trái, phải nới với nhau bởi eo giáp Thuỳ phải thường to hơn thuỳ trái Lưu lượng máu truyền qua tuyến trung bình là 4- 6ml/phút/gam[] Trọng lượng tuyến thay đổi theo tuổi: sơ sinh 2,6g, 14 tuổi 10g, 15-20 tuổi 18g, 20- 50 tuổi 20- 25g Thể tích tuyến cũng thay đổi theo tuổi: 6 tuổi 3,5ml, 10 tuổi 6ml, 17 tuổi 16ml Đơn vị tạo tuyến giáp là những nang giáp có đường kính 100-

300µm Các tế bào nang giáp tổng 2 hormon là T3 và T4 [16]

1.4.3 Điều hoà bài tiết HMGT.

Sự bài tiết hormon tuyến giáp được điều hoà bởi cơ chế điều hoà ngược

âm tính của trục vùng dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp: vùng dưới đồi giải phóng TRH TRH lại kích thích tuyến yên bài tiết TSH TSH tác dụng trực tiếp lên tế bào nang giáp, tăng cường sự tổng hợp và bài tiết HMGT (T3 và T4) Sự tăng lượng T3 tù do trong máu làm giảm sự bài tiết TSH của tuyến yên (và TRH của vùng dưới đồi), Qua đó làm giảm sự bài tiết HMGT Chỉ có T3 tù do có tác dụng điều hoà và kết hợp với thụ thể đặc hiệu T4 tù do tham

gia gián tiếp vào sự điều hoà, sau khi T4 được chuyển thành T3, thực chất T4 được coi như là một tiền hormon của T3 T3 là dạng hoạt động chính tại tế bào.

Sự giảm nồng độ các hormon tuyến giáp trong máu có tác dụng ngược lại.[1],[11],[20],[21]

1.4.4 Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp

Điều đặc biệt và là độc nhất của hormon tuyến giáp là sự có mặt của iod hữu cơ trong cấu tạo hoá học của T3 và T4 Sự tổng hợp HMGT khác với các hormon khác là nó phụ thuộc vào việc cung cấp iod qua thức ăn và nước uống vào cơ thể.[1],[11]

Quá trình tổng hợp HMGT có thể được tóm tắt ở sơ đồ sau:

Hình 1.1 Sơ đồ chung về hoạt động chuyển hoá của tế bào nang tuyến giáp [11]

Tế bào nang của tuyến giáp có khả năng nhận và vận chuyển I qua tế bào (1) Sau đó được oxy hoá thành I0 (2) trong tế bào nhờ xúc tác của peroxydase Thyroglobulin (Tg) được tổng hợp ở tế bào nang (3) Iod được gắn vào gốc iodotyrosin được kết hợp với nhau để tạo thành T4 và một lượng nhỏ T3(5)

Phản ứng kết hợp với oxy hoá để tạo thành những iodothyronin (T4,T3) được xúc tác bởi cùng enzym peroxydase, oxy hoá I thành I0 Tg chứa T4(T3) thoát

ra phần chất keo của nang Sự bài tiết T4 và T3 được thực hiện qua một loạt bước: nội thực bào Tg (có chứa MIT, DIT, T3, T4), thủy phân protein (6) và giải phóng T4, T3 vào tuần hoàn máu Một enzym khử iod, desiodase (hay deiodinase) của tuyến giáp, khử iod của iodotyrosin và iodothyronin, giải phóng I- (7) mà một phần I sẽ tham gia vào phản ứng iod hoá Tg (chu trình iod trong tuyến giáp) [11]

1.5 Vai trò của HMGT với sự tăng trưởng và phát triển

Sự phát triển thể chất, tâm thần vận động của trẻ chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng một vai trò rất quan trọng HMGT có tác dụng trực tiếp kích thích sự tăng trưởng, phát triển, tác dụng này hoàn toàn độc lập với tác dụng chuyển hoá và sinh năng lượng [1],[30]

1.5.1 Với sự phát triển bào thai

Chiều dài, cân nặng, vòng đầu của các trẻ không có tuyến giáp mới sinh

ra cũng giống như các trẻ bình thường khác [27],[34], nên các triệu chứng của SGTBS ở giai đoạn sơ sinh là rất kín đáo và khó phát hiện Nhưng nồng độ TSH trong máu tăng cao ở hầu hết các trẻ sơ sinh SGTBS và 40- 50% trẻ này

có chậm cốt hoá xương ngay từ lúc mới sinh Các nghiên cứu gần đây cho thấy các trẻ SGTBS dù được điều trị rất sớm vẫn còn một vài biểu hiện tổn thương tâm thần và vận động nhỏ, phải chăng đó là do thiếu HMGT ngay từ thời kỳ bào thai Lý do để sự phát triển bào thai Ýt phụ thuộc HMGT là:

- Lượng hormon giáp trạng do mẹ truyền qua rau thai

- Lượng T3 bào thai thấp

- Số lượng và chức năng của các thụ thể T3

- Sự đáp ứng của các mô, cơ quan với T3 còn chưa trưởng thành

1.5.2 Với sự phát triển thể chất sau khi sinh

Sự phát triển thể chất là một quá trình diễn ra liên tục, chịu sự tác động của nhiều yếu tố: di truyền, nội tiết, môi trường [13]…Trong đó HMGT đóng vai trò rất quan trọng Ngay sau đẻ, sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc vào HMGT, hormon tăng trưởng (GH) cũng như các yếu tố tăng trưởng (Growth Factor- GH) [1]

1.5.2.1 Tác dụng của HMGT với sự bài tiết GH

Năm 1995 Giustina và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của hormon tuyến giáp lên sự bài tiết hormon phát triển đã thấy suy giáp gây giảm lượng

GH, giảm đáp ứng của tuyến yên với các tác nhân kích thích như : GHRH, hạ đường huyết, arginine, giảm bài tiết cơ bản cũng như bài tiết GH về đêm [42] các tác dụng tương tự cũng được tìm thấy ở người, Chernausek đã thấy lượng

GH ban đêm ở các bệnh nhân thiểu năng giáp sau điều trị đã tăng gấp hai lần so với trước đIều trị [29] Cassio và cộng sự cũng thấy rằng lưọng GH gắn protein (GH binding protein – GHBP) cũng giảm ở nhóm bệnh nhân SGTBS Cơ chế tác dụng do tương tác giữa phức hợp T3- thụ thể với gen đIều hoà GH [28]

1.5.2.2 Tác dụng của HMGT với các yếu tố tăng trưởng

Thiếu HMGT gây giảm IGF-I, IGF-II, giảm các phức hợp IGF gắn protein như IGFBP-3(IGF binding protein-3) Ngoài ra, HMGT cùng với IGF-I kích thích sự phát triển sụn ở các đầu xương, kích thích gan, ruột bài tiết các somatomedin [47] HMGT còn kích thích bài một số các yếu tố tăng trưởng khác như:

- Yếu tố tăng trưởng thần kinh

- Yếu tố tăng trưởng biểu bì

- Yếu tè sinh hồng cầu

1.5.2.3 Tác dụng HMGT với sự phát triển xương [1],[ 11],[ 20],[ 21]

HMGT phối hợp với GH để làm phát triển cơ thể:

- Kích thích sự biệt hoá của xương, sự trưởng thành của xương

- Làm giảm độ đậm đặc của xương

- Kích thích phát triển sụn ở các đầu xương

- Kích thích xương phát triển theo chiều dài

- HMGT còn gây tăng huỷ xương và kích tái tạo xương mới

Vì vậy thiếu HMGT đặc biệt trong SGTBS nếu không được bổ sung HMGT tổng sớm cơ thể trẻ sẽ không phát triển, trẻ sẽ lùn, tuổi xương chậm so với tuổi thực

1.5.3 Tác dụng của HMGT lên hệ thần kinh.

HMGT kích thích sự phát triển cả về kích thước và về chức năng của não Các cấu trúc não chịu ảnh hưởng trực tiếp của thiếu HMGT là: tiểu não, thể vân, hồi hải mã, thể trai, đồi thị và vỏ não [71] SGTBS sẽ gây: giảm phân chia tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai của các neuron, giảm myelin hoá, tổn thương dẫn truyền thần kinh , giảm khối lượng não làm cho trẻ chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rối loạn vận ngôn, điếc, giảm trương lực cơ, run giật và gây chậm phát triển tâm thần [36]

1.6 Bệnh căn và bệnh sinh

Trẻ SGTBS có thể do rối loạn bẩm sinh về hình thái hoặc rối loạn bẩm sinh tổng hợp HMGT :

1.6.1 Loạn sản tuyến giáp

Đây là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm 80 - 95% trong suy giáp trạng bẩm sinh[19] Theo Piere Rochicciili (1985) qua một số nghiên cứu từ 1980-

1982 cho thấy tỷ lệ SGTBS do loạn sản tuyến giáp rất cao: Nhật: 80%, Châu

di cư của tuyến hoặc rối loạn hình thành mầm của tuyến ở chỗ nào đó trên đường đi từ đáy lưỡi đến vùng giáp

Kích thước tuyến phụ thuộc vào thời gian phát hiện và mức độ suy giáp trạng Nếu phát hiện ngay ở sơ sinh thì tuyến rất nhỏ, phát hiện muộn thì rất

to Tuyến có thể bài tiết hormon bình thường trong nhiều năm Loại này tiên lượng tốt hơn loại không có tuyến giáp [39],[70]

* Thiểu sản tuyến giáp:

Thiểu sản tuyến giáp là do cấu tạo không bình thường của tuyến giáp, có thể là thiếu một thuỳ, thiếu eo tuyến giáp hoặc thiếu thuỳ đỉnh và tách hoặc mất eo tuyến giáp Các dị tật này thường liên quan đến tật của túi mang thứ 3 và thứ tư trong thời kỳ phôi thai [70]

Nguyên nhân của loạn sản tuyến giáp chưa thật rõ nhưng thấy liên quan tới một số yếu tố sau:

- Mùa, khí hậu: ở Nhật Bản thấy mắc bệnh cao vào cuối mùa xuân và đầu mùa thu Ở Austrailia và Quebec vào cuối thu và đông [19] Ở Việt Nam, theo

Võ Thị Thu Lan thì tỷ lệ trẻ được sinh cao vào tháng 2 và những tháng vào màu xuân [6]

- Chủng tộc: ở Hoa Kỳ người da đen mắc bệnh thấp hơn người da trắng.

- Giới: Trẻ gái mắc bệnh nhiều hơn trẻ trai

- Tỷ lệ mắc bệnh cao khi có mẹ mắc bệnh tự miễn hoặc mẹ và người trong gia đình mắc bệnh tuyến giáp

- Những người mang HLA AW24 thì nguyên cơ bị suy giáp trạng bẩm sinh tăng 6 - 8 lần

1.6.2 Rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp

Chiếm 10 - 15% trong suy giáp trạng bẩm sinh [19] Qua điều tra sàng lọc ở trẻ sơ sinh thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1/40.000 Bệnh di truyền lặn gắn nhiễm sắc thể thường và có tính chất gia đình, những người trong gia đình có thể mắc bệnh.Dựa vào các rối loạn sinh hoá thấy có những loại rối loạn tổng hợp sau:

* Rối loạn tập trung iodua:

Tuyến giáp không có khả năng tập trung hoàn toàn hay không hoàn toàn các iodua

Bệnh hiếm gặp, cơ chế gây bệnh chưa rõ Trên lâm sàng thấy rõ suy giáp trạng kèm theo bướu cổ Mức độ suy giáp trạng khác nhau tuỳ theo mức độ rối loạn, tuỳ theo kích thước bướu cổ và tuỳ theo sù cung cấp iod.[21]

* Rối loạn hữu cơ hoá iodua:

Đây là một trong các rối loạn hay gặp do thiếu men peroxydase hoặc do chính men peroxydase không có tác dụng

* Rối loạn ghép đôi các Iodothyroxin

Rất hiếm gặp, rối loạn này Ýt được xác định vì chưa biết được thật rõ nguyên nhân Có thể do rối loạn ghép đôi, cũng có thể do cấu trúc của thyroglobulin hoặc do rối loạn hoạt tính của peroxydase và hệ thống sản sinh

H2O2

* Rối loạn thuỷ phân thyroglobulin

Do thiếu hụt các protease như endopeptidase, cathepsin D hoặc exopeptidase Cũng có thể do rối loạn bắt giữ dạng keo và rối loạn sự chuyển động lysosom và phagolysosom

* Rối loạn khử iod:

Là mét trong những rối loạn thường gặp Do thiếu hụt hoạt tính desiodase nên đã ảnh hưởng đến việc khử iod của các iod protein thiếu iod

* Rối loạn tổng hợp thyroglobulin:

Rất hiếm gặp, có thể do thiếu hụt về số lượng ở khu vực gen của thyroglobulin hoặc ở khu vực tổng hợp ARN hoặc do dịch mã Cũng có thể do thiếu hụt về chất lượng, rối loạn ở khu vực tổng hợp protein nên đã xuất hiện một thyroglobulin không bình thường

1.7.1 Biểu hiện ở mạch và thân nhiệt:

* Mạch chậm: do tình trạng thiếu thyroxin làm giảm co bóp cơ tim dẫn

đến mạch chậm, giảm tuần hoàn ngoại vi nên da thường nỗi vân tím, theo Nguyễn Thị Hoàn trung bình mạch của bệnh nhân SGTBS chậm từ 10- 20 nhịp/ phút.[4]

* Thân nhiệt: do tình trạng thiếu thyroxin nên giảm chuyển hoá, đặc biệt giảm quá trình tạo nhiệt cung cấp cho cơ thể gây hạ thân nhiệt, theo Nguyễn Thị Hoàn nhiệt độ trung bình của trẻ SGTBS là 36,5º ± 0,3ºc (đo ở nách).[4]

1.7.2 Biểu hiện phù niêm.

Bệnh nhân SGTBS nếu có biểu hiện của phù niêm thì các dấu hiệu khác của SGTBS hầu như đã bộc lỗ rõ và điển hình [4],[19],[20]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàn gặp 93,7% trẻ có bộ mặt phù niêm và 96,8% có tiếng khóc khàn[4].

1.7.3 Biểu hiện ở da- cơ -xương

- Do tình trạng thiếu thyroxin gây giảm nhịp tim, giảm tuần hoàn ngoại

vi, gây thâm nhiễm các tuyến mồ hôi và ứ đọng caroten ngoài da nên da thường nỗi vân tím, khô và có màu xanh của thiếu vitamin A [4],[16],[19].

- Vàng da sinh lý kéo dài là do thiếu men glucoronyl transferase trong gan nên gan không chuyển hết bilirubin gián tiếp thành trực tiếp vì vậy bilirubin gián tiếp tăng cao trong máu [4],[16],[19] Trong nghiên cứu của

Nguyễn Thị Hoàn tỷ lệ vàng da sinh lý kéo dài trên 1 tháng gặp 76%

- Tóc rậm, thô và khô, lông mày thưa, rậm lông ở lưng và thắt lưng Mặt thâm rõ, khô ở mũi và các cung lông mày [19]

- Giảm trương lực cơ, bụng trướng to, thoát vị rốn, không giữ được đầu Trẻ không khóc ức chế thần kinh nên trẻ ngủ nhiều, ngủ li bì quên ăn.[4],[19]

- Thóp rộng, bờ mềm, chậm kín Xương chậm cốt hoá Răng mọc chậm [4],[16],[19]

1.7.4 Biểu hiện táo bón, biếng ăn.

- Triệu chứng táo bón xảy ra ở trẻ SGTBS là do thiếu thyroxin nên giảm nhu động ruột, giẩm trương lực cơ thành bụng Triệu chứng thường xuất hiện ngay sau đẻ và kéo dài cho đến khi được điều trị [4],[19]

- Trẻ SGTBS biếng ăn nuốt khó, nuốt chậm cũng là triệu chứng thường gặp [4],[19]

1.7.4 Sự phát triển về thể lực.

* Cân nặng : NÕu trẻ SGTBS được phát hiện sớm thì cân nặng giảm

Ýt, nếu phát hiện muộn cân nặng giảm nhiều[16],[19] Theo Nguyễn Thị Hoàn trẻ SGTBS được phát hiện lúc 3 tháng tuổi, 6 tháng tuổi và 12 tháng

tuổi có cân nặng thấp hơn so với trẻ cùng độ tuổi tương ứng là 1,7kg, 2,4kg và 3kg [4] Theo Hồ Anh Tuấn khi nghiên cứu 240 trẻ SGTBS đều thấy cân nặng của trẻ SGTBS thấp hơn - 2SD so với quần thể trẻ Việt Nam bình thường.[18]

* Chiều cao: Hormon tuyến giáp không chỉ có tác dụng tăng trưởng xương mà còn có tác dụng tăng cường chuyển hoá đạm vì vậy khi thiếu hormon tuyến giáp cơ thể trẻ sẽ ngừng phát triễn đặc biệt chiều cao trẻ SGTBS chẩn đoán càng muộn thì chiều cao càng thấp hơn nhiều so với trẻ bình thường [4],[19] Theo Fias SDS chiều cao trung bình của trẻ SGTBS là - 1,49 [41], còn theo Bucher và cs thì chiều cao trung bình của trẻ SGTBS giao động từ – 3,8đến – 0,15 [27]

1.7.5 Sự phát triển về tinh thần

Nhiều tác giả trên thế giới đã dùng một số test phát triển ( Devolopment Quotient: DQ) để đánh giá sự phát triển của trẻ dưới 6 tuổi, đối với trẻ từ 6 tuổi trở lên sử dụng chỉ số khôn ( intelligence Quoitient: DQ) Mức độ chậm phát triển tâm thần được tính theo công thức :

IQ ( DQ) = Tuổi tinh thần × 100

Tuổi thựcTheo phân loại quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi năm 1992, nếu thương số trí tuệ < 70% là chậm phát triển tâm thần

Theo Rovet càng điều trị muộn thương số trí tuệ càng giảm và tất cả đều thấp hơn so với chỉ số bình thường

Bảng 1.2: Điểm lâm sàng gợi ý có thể mắc suy giáp trạng bẩm sinh

Biểu hiện lâm sàng và các yếu tố nguy cơ Điểm

Khi có trên 4 điểm là gợi ý có thể mắc suy giáp trạng [3]

1.8 Triệu chứng cận lâm sàng [20],[21],[3]

- Nồng độ T4 toàn phần máu giảm <50 nmol/l: Rất hiếm giảm về không,

có khi chỉ hơi giảm Sự thay đổi của T4 tuỳ thuộc vào nguyên nhân và thời gian bị bệnh

- Nồng độ T3 toàn phần máu giảm: Nếu thấy T3 giảm nhiều là bệnh nặng Có khi T3 bình thường hoặc chỉ thấy T3 giảm Trong suy giáp trạng còn

bù trừ, nồng độ T4 và T3 có thể bình thường

- TSH máu tăng >20µUI/ml: gặp trong suy giáp trạng tiên phát, nếu làm nghiệp pháp TRH thấy TSH bình thường hoặc tăng nhẹ, nhưng TSH vẫn đáp ứng mạnh với TRH khi làm nghiệm pháp

TSH máu giảm: gặp trong suy giáp trạng thứ phát Đôi khi thấy TSH do vùng dưới đồi hoặc do tuyến yên

Khi tiêm TRH thấy TSH tăng là do tổn thương vùng dưới đồi, sau khi tiêm TRH không thấy TSH thay đổi chứng tỏ thiếu TSH do tuyến yên

- Xạ hình tuyến giáp:

Qua xạ hình tuyến giáp có thể phát hiện được do vô năng tuyến giáp hoặc lạc chỗ tuyến giáp hoặc suy giáp trạng mà tuyến giáp vẫn còn ở vị trí bình thường [6][10]

Xương chậm trưởng thành, tổn thương toàn thân, đối xứng và biểu hiện sớm.Thương tổn các điểm cốt hoá ở các đầu xương dài, xương cổ tay, xương

cổ chân, loạn sản các đầu xương Điểm cốt hoá xuất hiện muộn, đôi khi chỉ có một điểm đơn độc lỗ chỗ hoặc nhiều điểm nhỏ rải rác, trọng điểm bằng nửa tuổi tầm vóc

Xương sọ: Chậm liền thóp và các khớp sọ Đậm đặc xương ở đáy sọ

và quanh 2 hố mắt tạo "hình kính" Xương bướm chậm phát triển nên đáy

sọ ngắn Các thông bào xương chũm, xương đá chậm phát triển Hố yên có thể rộng

- Phản xạ đồ gân gót: Kéo dài hơn bình thường

- Huyết đồ: Thiếu máu đẳng sắc

- Điện tâm đồ: Thay đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân rất phong phú: Nhịp xoang chậm, PQ kéo dài, biên độ sóng P thấp và phức hợp QRS giảm, đoạn

ST và sóng T dẹt, 2 pha.[17]

1.9 Điều trị.

Mục đích điều trị là đạt tình bình giáp và duy trì ở tình trạng đó Cần được điều trị ngay khi đã được chẩn đoán và điều trị suốt đời bằng HMGT tổng hợp như thyroxin (L-thyroxin, Levothyrox, Eltroxin- Belthyrox) [20],[21],[3],[31].

1.9.1 Cách dùng thuốc [20],[21],[3],[31].

Bằng đường uống Levothyrox được uống một lần trong ngày vào buổi sáng trước bữa ăn 1 giê

1.9.2 Liều lượng thuốc.

Bảng 1.3: Liều lượng Levothyroxsử dụng bằng đường uống

1.9.3 Theo dõi và điều trị ngoại trú

+ Theo dõi trong năm đầu:

- Khám lâm sàng (Toàn trạng, cân, chiều cao, DQ, IQ ), xét nghiệm TSH, T4 3tháng/1 lần

- Đo tuổi xương 6 tháng/ 1 lần

- Điều trị thích hợp: Các dấu hiệu của suy giáp trạng giảm dần và biến mất, trẻ phát triển bình thường Xét nghiệm TSH trở về bình thường, T4 hơi cao một chút so với tuổi từ 150- 170nmol/l.

- Quá liều: Gây ngộ độc thuốc, biểu hiện tình trạng ưu năng giáp Liều cao kéo dài dẫn đến xương sọ đóng kín, tuổi xương phát triển nhanh so với tuổi thực và có hiện tượng loãng xương

- Chưa đủ liều: Thấy TSH tăng cao không thường xuyên,T4 bình thường.[20],[21],[3]

1.10 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất tâm thần ở trẻ SGTBS

Cơ thể trẻ em là một cơ thể đang lớn và trưởng thành Khái niệm lớn chỉ

sự phát triển về thể chất, khái niệm trưởng thành chỉ sự phát triển về tinh thần- vận động [12],[13] Hai quá trình này liên quan chặt chẽ với nhau, phát triển nhịp nhàng hài hoà và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng vai trò rất quan trọng HMGT gắn liền với sự phát triển bình thường của xương, não, thần kinh Thiểu năng tuyến giáp ở người, thường dẫn đến những rối loạn phát triển cơ thể, trí tuệ, sinh sản và chuyển hoá Thiếu hụt HMGT ở thời kì trước sinh dẫn đến chứng đần độn, cùng với sự chậm phát triển cả về trí tuệ và thể lực ở trẻ đang phát triển [1],[11],[20],[21] Nhưng nếu trẻ SGTBS được chẩn đoán và điều trị sớm thì tiên lượng sẽ tốt hơn Để trẻ SGTBS có cơ hội phát triển như những trẻ bình thường khác, phụ thuộc vào nhiều yếu tố :

1.10.1 Tuổi được chẩn đoán và điều trị

* Sự phát triển thể chất.

Nếu trẻ được chẩn đoán và điều trị đầy đủ ngay từ thời kỳ sơ sinh thì

sự phát triển về chiều cao và cân nặng toàn bình thường Cơ thể trẻ phát triển mạnh ở năm đầu tiên khi điều trị bắt đầu Theo Bucher và cộng sự

nghiên cứu sự phát triển thể chất của 103 trẻ SGTBS, tác giả thấy các nhóm điều trị muộn nhưng trước 1 tuổi vẫn cho sự phát triển thể chất như bình thường [27] Chiesa và cộng sự khi nghiên cứu sự phát triển của 100 trẻ SGTBS dọc theo thời gian đến 5 tuổi đã thấy rằng nhóm điều trị muộn nhưng trước 2 tuổi vẫn đạt được chiều cao bình thường lúc 5 tuổi [30] Sau khi có CTSLSS, việc điều trị được bắt đầu từ thời kỳ sơ sinh, các nghiên cứu của Aronson, Grant cũng như một số nghiên cứu khác đều thấy sự phát triển chiều cao, cân nặng các trẻ SGTBS sau điều trị không có sự khác biệt so với nhóm trẻ bình thường [25],[43] Theo Hồ Anh Tuấn, những trẻ được chẩn đoán trước 1 tuổi, đặc biệt là trước 3 tháng tuổi thì sự phát triển thể chất hoàn toàn bình thường [18].

* Sự phát triển tinh thần.

Sự phát triển tinh thần là chỉ số quan trọng nhất ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng cuộc sống lâu dài của trẻ Chỉ số này đã thu hút rất nhiều các nhà khoa học

Nghiên cứu của Hsiao.PH (1999) ở Đài Loan cho thấy bệnh nhân được điều trị trước 3 tháng tuổi có giá trị trung bình IQ cao hơn so với nhóm bệnh nhân điều trị sau 3 tháng tuổi một cách có ý nghĩa với p<0.001 [49] Tương tự nghiên cứu của Hồ Anh Tuấn nhóm trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng đạt chỉ

số IQ 86.6 và không có sự khác biệt so với nhóm trẻ không bị bệnh [18]

1.10.2 Nguyên nhân SGTBS.

SGTBS do rối loạn HMGT có tiên lượng tốt hơn SGTBS do loạn sản tuyến giáp Trong loạn sản tuyến giáp thì loại không có tuyến giáp cho tiên lượng xấu hơn loại tuyến giáp lạc chỗ và thiểu sản tuyến giáp [40],[49]

Năm 1972 J.Maenpaa nghiên cứu thấy chỉ có 44% bệnh nhân không có tuyến giáp sau điÒu trị có IQ trên 85, ở nhóm rối loạn tổng hợp HMGT và tuyến giáp lạc chỗ sau điÒu trị 44- 78% bệnh nhân có IQ trên 85 [59] Theo nghiên cứu của Hsiao năm 1999 chỉ số IQ sau điều trị của nhóm không có tuyến giáp là 64+18 thấp hơn so với nhóm tuyến giáp lạc chỗ 84+21 và rối loạn tổng hợp HMGT 85+14 [49]

1.10.3 Tuân thủ chế độ điều trị.

Nếu uống thuốc đầy đủ, không bỏ thuốc sẽ cho tiên lượng tốt hơn nhóm

bỏ thuốc

1.10.4 Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên.

Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên càng sớm thì tiên lượng càng xấu

Năm 1973 Dutau và cs khi nghiên cứu kết quả điều trị của 63 trẻ SGTBS

đã thấy nhóm trẻ xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên trước 3 tháng tuổi có tới 85% số trẻ có DQ dưới 90, trong khi nhóm triệu chứng xuất hiện muộn sau

4 tuổi có 100% DQ trên 90 Theo nhóm tác giả nghiên cứu tại Anh những trẻ xuất hiện triệu chứng ngay trong giai đoạn sơ sinh sẽ rất khó đạt được sự phát triển tâm thần như bình thường dù được điều trị tích cực [63]

1.10.5 Liều lượng L-Thyroxin

Đây là một yếu tố còn chưa thống nhất giữa các tác giả Năm 1989, Fisher và cs khi nghiên cứu 19 trẻ SGTBS đã dùng liều L-Thyroxin khởi đầu

là 10-15µg/kg/ngày, cho kết quả T4 về bình thường sớm hơn, từ đó tác giả cho rằng liều khởi đầu L-Thyroxin 10-15µg/kg/ngày sẽ cải thiện được phát triển tâm thần [38].

Năm 1991 Ilicki khi nghiên cứu sự phát triển của 60 bệnh nhân SGTBS lóc 7 tuổi lại thấy rằng 32% bệnh nhân có TSH còn cao sau ngày thứ 24 dù đã được dùng liều 10-12µg/kg/ngày Tác giả cho rằng TSH còn tăng cao kéo dài sau điều trị không chỉ do liều L-Thyroxine thấp và liều khởi đầu là 8-

10µg/kg/ngày là đủ để phát triển tâm thần bình thường cho trẻ SGTBS [50] Nghiên cứu mới nhất của JH Jone, B Gellen và cs(2008) thì cho rằng với liều L-Thyroxine khởi đầu là 10-14µg/kg/ngày thì chức năng tuyến giáp trở về bình thường sau vài tháng và trẻ sẽ phát triển thể chất bình thường sau 3 tháng dến 3 năm [52] Hiện nay liều khởi đầu L-Thyroxine được hội nhi khoa Hoa

Kỳ khuyến cáo là 10-15µg/kg/ngày [30]

1.11 Tình hình nghiên cứu suy giáp trạng bẩm sinh ở Việt Nam

Ở Việt Nam trước năm 2000 do chưa có điều kiện tiến hành CTSLSS nên các công trình nghiên cứu chỉ xoay quanh triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán.Năm 1977, khi nghiên cứu 25 trường hợp SGTBS , Vũ Bích Nga thấy 16% trẻ SGTBS được chẩn đoán trước 1 tuổi [7]

Năm 1990, Nguyễn Thu Nhạn báo cáo 175 trường hợp SGTBS trong 10 năm tại khoa Nội tiết- Viện nhi cho thấy bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn nếu nguyên nhân là rối loạn tổng hợp HMGT, điều trị trước 3 tháng tuổi [9]

Năm 1992, Nguyễn Thị Hoàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy

cơ và kết quả điều trị bước đầu SGTBS ở trẻ em [4]

Năm 1999, Hồ Anh Tuấn nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số sinh học ở trẻ SGTBS sau điều trị tại Viện nhi [18]

Năm 2000, Võ Thu Lan nghiên cứu một số nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến SGTBS ở trẻ em Việt Nam[6].

Năm 2000 Hà Nội được chọn triển khai thí điểm sàng lọc bệnh SGTBS,

từ 2000- 2003, 19.460 trẻ sơ sinh sau đẻ được thực hiện sàng lọc và phát hiện

tỷ lệ SGTBS qua sàng lọc là 1/9.000 trẻ sơ sinh sống sau đẻ [8]

Năm 2003 Nguyễn Thu Nhạn và cs, Đánh giá kết quả sàng lọc suy giáp trạng bẩm sinh ngay sau đẻ tại Hà Nội từ năm 2001- 2003 [8]

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán SGTBS do loạn sản tuyến giáp đã điều trị nội trú và đang điều trị ngoại trú tại khoa Nội tiết- Chuyển hoá- Di truyền

và phòng khám chuyên khoa Nội tiết, Bệnh viện Nhi Trung ương từ 6/1999- 6/2009, có thời gian điều trị Ýt nhất từ 1 năm trở lên

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.

• Lâm sàng: trẻ có các triệu chứng điển hình của SGTBS như chậm phát triển thể chất tinh thần vận động, phù niêm, đầu to, cổ ngắn, lưỡi dày to và thÌ

ra ngoài, bụng chướng, chi ngắn da khô, vàng da, táo bón……

• Xét nghiệm đặc hiệu

- Nồng độ T4 giảm dưới 50nmol/l

- TSH tăng trên 20 µUL/ml

• Xạ hình tuyến giáp : không có tuyến giáp, thiểu sản tuyến giáp hoặc tuyến giáp lạc chỗ

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ.

Bệnh nhân suy giáp trạng bẩm sinh do loạn sản tuyến giáp không thu thập

đủ thông tin, không đến khám lại, hoặc có các bệnh bẩm sinh khác kèm theo

Số liệu thu thập được gồm 142 bệnh nhân Cụ thể như sau :

Bảng 2.1:Phân chia bệnh nhân theo nhóm

Nhóm n Tỷ lệ

%

Tuổi lúc chẩn đoán và điều trị

Tuổi trung bình chẩn đoán

và điều trịNhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Nhóm IV

25493929

17.634.527.520.4

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu.

- Mục tiêu 1 : + Hồi cứu 6/2008- 6/1999

- Phân bố theo giới

- Nguyên nhân theo giới:

+ Không có tuyến giáp

+ Lạc chỗ tuyến giáp

+ Thiểu sản tuyến giáp

- Chỉ số DQ đối với trẻ < 6 tuổi

- Chỉ số IQ đối với trẻ > 6 tuổi

* Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Tuổi được chẩn đoán và điều trị

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá.

2.2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu

* Số liệu nghiên cứu được thu thập từ bệnh án lưu trữ của các bệnh nhi

đã được chẩn đoán SGTBS tại khoa Nội tiết- Chuyển hóa- Di truyền Bệnh viện Nhi Trung ương Trẻ SGTBS được điều trị theo phác đồ và đến khám lại

theo định kỳ, các số liệu được ghi lại theo một mẫu phiếu thống nhất gồm các thông tin cần thiết theo mục tiêu nghiên cứu.

* Tiến hành khám lâm sàng và gửi làm các xét nghiệm( TSH, T4 chụp

X quang tuổi xương, test trí tuệ) để đánh giá sự phát triển thể chất- tinh thần và tìm các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa Nội tiết

+ Chiều cao: Dùng thước đo nhân trắc học của Martin có độ chia đều

mm, chiều cao đứng là chiều cao đo từ mặt đất đến đỉnh đầu Khi trẻ đứng tự nhiên, đi chân không, đầu thẳng sao cho đuôi mắt và lỗ tai ngoài tạo thành đường thẳng song song với mặt đất Bốn điểm chạm thước đo là chẩm, lưng, mông và gót Thước nâng áp sát đỉnh đầu và vuông góc với thước với thước

đo, chiều cao đứng tính từ mặt đất đến đIểm cao nhất của đỉnh đầu

Đối với trẻ chưa biết đứng, chiều dài nằm được đo bằng thước nằm ngang, trẻ nằm ngửa sao cho đỉnh đầu trẻ áp sát vào phần gỗ chỉ số 0, một người giữ đầu gối thẳng, đưa phần gỗ thứ hai áp sát vào gót chân, bàn chân thẳng đứng Đọc kết quả bằng cm với một chữ số lẻ

+ Cân nặng: Dùng cân Trung Quốc có đồng hồ và vạch chia chính xác đến 0.1kg loại 10kg và 100kg Cân trẻ lúc đói và mặc một bộ quần áo mỏng.+ Dậy thì: hỏi và khám để phát hiện các dấu hiệu dậy thì sinh dục phụ xuất hiện ở thời điểm nào

+ Tuổi xương: Tiến hành tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhi Trung ương Chụp Xquang cổ tay và bàn tay trái

+ XÐt ngiệm TSH, T4

+ Test trí tuệ được thực hiện bởi cán bộ tâm lí khoa Tâm bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương

- Trẻ < 6 tuổi sử dụng test Denver II để đánh giá sự phát triển DQ

- Trẻ > 6 tuổi sử dụng test Raven để đánh giá chỉ số thông minh IQ

2.2.4.2 Đánh giá.

* Đo chiều cao, cân nặng so sánh với các giá trị sinh học của người Việt Nam bình thường thập kỷ 90 thế kỷ XX [15] Tính SDS ( Standard Deviation Score) của chiều cao, cân nặng của từng bệnh nhân theo công thức:

SDS = X – M

SD

Trong đó:

X: chiều cao hoặc cân nặng của mỗi bệnh nhi

M: Chiều cao hoặc cân nặng trung bình của các trẻ bình thường tương ứng về tuổi và giới (Quần thể trẻ bình thường của Lê Nam Trà)

SD: độ lệch chuẩn của chiều cao, cân nặng quần thể trẻ bình thường tương ứng theo tuổi và giới

Đánh giá kết quả giá trị SDS như sau:

- Dậy thì muộn khi trẻ trai >15 tuổi, trẻ gái >13 tuổi mà chưa xuất hiện dấu hiệu dậy thì sinh dục phụ đầu tiên và tuổi xương, chiều cao, thể tích tinh hoàn, phát triển tuyến vú chậm so với tuổi thực.

Theo phân loại quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi năm

1992, nÕu các chỉ số DQ, IQ < 70 điểm là trẻ chậm phát triển tinh thần

2.2.4.3 Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng.

* Đối với sự phát triển thể lực: trong 4 nhóm trên được chia thành 2 nhóm

nhỏ:

- Nhóm A: SDS chiều cao, cân nặng của trẻ ≥ 0

- Nhóm B: SDS chiều cao, cân nặng của trẻ < 0

→ Điều tra ngược để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Tuổi bắt đầu được chẩn đoán và điều trị.

- Nguyên nhân: Không có tuyến giáp hoặc thiểu sản tuyến và lạc chỗ tuyến giáp

- Giới

- Tuân thủ chế độ điều trị: Bệnh nhân không tuân thủ điều trị là những

bệnh nhân thường xuyên bỏ thuốc, trong quá trình điều trị xét nghiệm TSH tăng cao, T4 hoặc FT4 thấp

- Liều khởi đầu L-Thyroxine là: 10-15 µg/kg/ngày hoặc < 10

µg/kg/ngày

* Đối với sự phát triển tinh thần: đánh giá chỉ số thông minh DQ hoặc IQ

(thương số trí tuệ) trung bình Sau đó điều tra ngược để tìm các yếu tố ảnh hưởng như:

- Tuổi bắt đầu được chẩn đoán và điều trị.

- Nguyên nhân: Không có tuyến giáp hoặc thiểu sản tuyến và lạc chỗ tuyến giáp

- Giới

- Tuân thủ chế độ điều trị: Bệnh nhân không tuân thủ điều trị là những

bệnh nhân thường xuyên bỏ thuốc, trong quá trình điều trị xét nghiệm TSH tăng cao, T4 hoặc FT4 thấp

- Liều khởi đầu L-Thyroxine là: 10-15 µg/kg/ngày hoặc < 10

µg/kg/ngày

2.2.5 Thời điểm đánh giá.

Các chỉ số nghiên cứu được đánh giá tại các thời điểm:

- Trước điều trị

- Năm đầu sau điều trị

Các chỉ số nghiên cứu: Toàn trạng, cân, chiều cao, DQ, IQ , xét nghiệm TSH, T4 3tháng/1 lần Đo tuổi xương 6 tháng/ 1 lần

- Từ năm thứ 2 sau điều trị:

Các chỉ số nghiên cứu: lâm sàng và xét nghiệm TSH,T4 và tuổi xương 1năm / 1 lần

2.3 Xử lý số liệu.

Nhập số liệu, phân tích bằng phần mềm SPSS 13.0 và Epi 6.04 Dưới

sự hướng dẫn của giảng viên Bộ môn Toán tin Trường Đại học Y Hà Nội

* Sử dông test thống kê trong y học để xác định P với độ tin cậy có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), khi thực hiện phép so sánh giữa các yếu tố

a: có yếu tố liên quan, kết quả tốt

b: có yếu tố liên quan, kết quả không tốt

c: không có yếu tố liên quan, kết quả tốt

d: không có yếu tố liên quan, kết quả không tốt

Công thức tính : OR= ad/bc

Tính khoảng tin cậy Cl của OR:

α= 0,05 Zα/2 = 1.96

Kết luận :

- Khi OR =1 : không có sự kết hợp giữa yếu tố liên quan và kết quả tốt

- Khi OR khác 1 và khi Cl ( khoảng tin cậy của OR) không chứa 1 thì

ta có thể tin đến : ( 1- α) ( 95%), rằng có sự kết hợp giữa yếu tố liên quan và kÕt quả tốt

* Ngoài ra sử dụng test t-student để so sánh giá trị trung bình của 2

Chương 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

17.634.527.520.4

17.652.179.6100.0

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc chẩn đoán và điều trị Nhận xét: Tỷ lệ trẻ trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng tuổi thấp nhất

( 17,6%), chỉ có 7 trẻ được chẩn đoán trong giai đoạn sơ sinh chiếm 4,93

% Tỷ lệ chẩn đoán từ 3- 12 tháng cao nhất chiếm 34,5%

3.1.2 Phân loại theo giới.

Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo gới Nhận xét: Tỷ lệ SGTBS ở trẻ gái/ trẻ trai là: 1,6/1

3.1.3 Phân loại SGTBS theo nguyên nhân.

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới và nguyên nhân

Bệnh nhânNguyên nhân

Biểu đồ 3.3: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới và nguyên nhân

Nhận xét: Các nguyên nhân không có tuyến giáp, lạc chỗ tuyến giáp

gặp nhiều ở nữ còn nguyên nhân thiểu sản tuyÕn giáp tỷ lệ nam nữ ngang nhau

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân nguyên nhân và nhóm.

Nhận xét: Tỷ lệ không có TG gặp nhiều ở nhóm chẩn đoán trước 5

tuổi, tỷ lệ thiểu sản và lạc chỗ TG gặp nhiều ở nhóm trên 5 tuổi

3.2 Sự phát triển thể chất.

3.2.1 Sự phát triển thể lực:

Bảng 3.4: Sự phát triển thể lực của bệnh nhân trước điều trị

Nhận xét: Trẻ được chẩn đoán trước 3 tháng cân nặng và chiều cao gần

như bình thường, còn trẻ chẩn đoán càng muộn thì cân nặng và chiều cao càng thấp nhiều hơn so với trẻ Việt Nam bình thường thế kỷ XX (2003)

Bảng 3.5: Cân nặng trung bình theo số năm điều trị ở các nhóm

Trước

ĐT 25 4.77±0.92 49 6.13±1.09 39 8.76±2.19 28 16.13±5.15Sau quý

1 15 6.32±0.94 18 7.77±1.27 10 8.70±1.42 15 16.29±4.64Sau quý

2 11 7.87±1.21 29 8.29±1.12 16 9.24±1.25 10 16.20±3.39Sau quý

3 10 8.92±1.37 17 9.16±1.11 16 10.11±1.40 7 18.50±5.97Sau quý

4 16 9.93±1.21 25 9.84±1.18 14 10.70±0.98 12 17.63±4.74Sau

2 năm 21 11.10±1.22 46 10.93±1.28 28 12.20±1.95 27 19.94±5.17Sau

3 năm 18 12.34±1.10 33 12.89±1.56 26 13.87±1.99 20 22.77±6.77Sau

4 năm 13 14.23±1.62 26 14.73±1.35 25 15.86±1.63 15 24.73±7.57Sau

5 năm 10 15.37±2.79 18 16.11±1.88 15 17.67±2.70 12 29.17±8.97Sau

6 năm 4 18.50±1.73 13 17.46±1.60 12 21.17±2.22 7 32.00±8.00Sau

7 năm 6 20.42±1.66 11 19.50±2.01 9 22.56±2.01 7 30.00±4.31Sau

8 năm 3 24.33±3.51 7 21.71±2.98 4 24.75±3.86 4 38.25±4.73Sau

9 năm 1 31.00 2 22.00±2.83 1 24.00 1 40.00

Bảng 3.6: Chiều cao trung bình theo số năm điều trị ở các nhóm