đánh giá kết quả sau mổ cắt nối đại-trực tràng thấp và đại tràng-ống hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại 2 thời điểm sớm và xa

Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại-trực tràng, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn cơ thắt, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâu miệng nối đại - trực tràng thấp hoặc đại tràng - ố

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng (UTTT) là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, đứng sau ung thư đại tràng Tỷ lệ mắc bệnh này ngày càng tăng Theo các tác giả ngoài nước và trong nước thì tỉ lệ này khác nhau Ở các nước phương Tây, UTTT chiếm 15-35 % trong ung thư đại trực tràng (UTĐTT) [94] Năm 2000, tại Mỹ có 36.400 mắc mới và năm 2005 con số này tăng lên đến 40.340 [75],[77] Hàng năm số người bị UTĐTT ở Châu Á tăng lên từ 3-5% [7]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc UTTT tại bệnh viện Chợ Rẫy 36,9% (1978-1983) [23] Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 62,6% (1992-1993) [ 16] và các bệnh viện ở Hà Nội 45,8% (1988-1992) [25] Sự khác biệt là do đặc tính của riêng từng bệnh viện Bệnh ung thư đại-trực tràng đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở các nước phát triển Tuy nhiên, ung thư đại-trực tràng vẫn được coi là bệnh có tiên lượng tốt hơn các ung thư khác nói chung [74] UTTT nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì tỷ lệ sống trên 5 năm cao

Trong vòng 20 năm trở lại đây nhờ các tiến bộ về khoa học và kỹ thuật

giỳp chẩn đoán và phát hiện bệnh sớm hơn, đánh giá giai đoạn bệnh kỹ hơn (dựa vào CT-Scanner, MRI, Siêu âm) Những nghiên cứu giải phẫu bệnh đã đánh giá

sự xâm lấn tế bào ung thư trong thành trực tràng, hạch mạc treo Tiến bộ gây

mê, tiến bộ kỹ thuật mổ, mổ nội soi, máy nối và điều trị bổ trợ như tia xạ, hóa chất, miễn dịch Điều trị bệnh này ngày càng được cải thiện hơn Ngoài sự quan tâm đến thời gian sống sau phẫu thuật UTTT, vấn đề chất lượng cuộc sống ngày càng thu hút sự chú ý của nhiều nhà y học và mong muốn của người bệnh Điều này thôi thúc cỏc bỏc sỹ nghiên cứu chỉ định bảo tồn cơ thắt trong UTTT ở 1/3 giữa và 1/3 dưới

Ở Việt Nam, phương pháp mổ cắt nối đại - trực tràng thấp đang phát triển Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại-trực tràng, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn cơ thắt, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâu miệng nối đại - trực tràng thấp hoặc đại tràng - ống hậu môn Đã có những nghiên cứu về chỉ định,

quy trình, kỹ thuật mổ nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá, theo dõi kết quả

sau mổ Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả cắt nối đại-trực tràng thấp và đại tràng-ống hậu môn trong ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả sau mổ cắt nối đại-trực tràng thấp và đại ống hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại 2 thời điểm sớm và xa.

tràng-2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu môn Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần:

+ Trực tràng chậu hông phình ra tạo thành bóng trực tràng dài 10-12cm, đường kính thay đổi tùy theo từng người

+ Trực tràng nằm ở chậu hụng bộ sau đó thì bẻ gập ra sau tạo thành ống hậu môn dài khoảng 2–3cm.

Hai phần này tạo ra một góc đỉnh ở phía trước cách xương cùng khoảng

3 cm, điểm bẻ gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn [11],[29].

* Hình thể trong

- Bóng trực tràng: Cột Morgani là lớp niêm mạc lồi nên cao khoảng

1cm, rộng ở dưới, nhọn ở trên Thường có 6-8 cột, Van Morgani là nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim Niêm mạc bóng trực tràng nhẵn, hồng, có 3 van: Cụt, cùng dưới và cựng trờn, tương đương với các điểm cỏch rỡa hậu môn là 7, 11, 15cm

- Ống hậu môn: dài khoảng 2-3cm, nhẵn, đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch

Ống hậu môn không có lông và tuyến [10]

* Cấu tạo

Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn khác của đường tiêu hóa Thành trực tràng gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc Phần tầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là lớp mỡ quanh trực tràng, dính với lớp cơ [11],[29],[53].

Bao thớ thanh mạc

Là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong tiểu khung Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quõy kớn bốn phía trực tràng và được tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở hai bên bởi mảnh cùng mu tạo thành cỏi vừng mà trực tràng ở phía sau là mảnh sau của trực tràng Ở phía dưới bao cơ dược tạo bởi cơ nâng hậu môn

Lớp cơ dọc

Không tụ thành dải cơ dọc như đại tràng mà lan tỏa ra thành các dải nhỏ phân bố đều đặn trên của trực tràng Lớp cơ dọc tận hết bằng ba loại thớ, thớ ngoài cùng dính vào cân chậu sâu, thớ giữa tết chặt với các thớ của

cơ nâng hậu môn, thớ trong thì đi ở phía trong hoặc xuyên qua cơ thắt vân hậu môn để tận hết ở da vùng hậu môn.

Lớp cơ dọc còn được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ trực tràng niệu đạo (ở nam) hay cơ trực tràng âm đạo ở nữ Cơ trực tràng niệu đạo tách

ra từ chỗ bẻ gập của trực tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơ thắt vân niệu đạo (ở nam) đi tới mặt sau âm đạo (ở nữ)

Lớp cơ vòng

Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng xích ma nhưng càng xuống dưới càng dày và khi tới hậu môn tạo thành cơ trơn thực sự Cơ này dày khoảng từ 3-6mm cao 4-5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn (cơ thắt ngoài)

Cơ thắt vân là một ống thớ vòng xung quanh ống hậu môn ở 2/3 dưới có hai lớp thớ Lớp nụng cú hai bó phải và trái đan chéo nhau ở trước và sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên Lớp sâu là cơ vòng quanh ống hậu môn

1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu

Bóng trực tràng được phúc mạc phủ một phần trên, ở mặt trước và hai bên Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp hơn so với hai bên, sau đó quặt lên phủ bàng quang (ở nam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo thành túi cùng Douglas Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi cùng hai bên

* Liên quan mặt trước

- Phần có phúc mạc: Qua túi cùng Douglas liên quan với mặt sau bàng

quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ

- Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang và ống

dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ) Trực tràng và thành sau âm đạo dính với nhau tạo thành một vách gọi là cân trực tràng âm đạo

* Liên quan mặt sau

Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt

là đám rối tĩnh mạch trước xương cùng

* Liên quan mặt bên

- Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có động mạch trực tràng giữa.

- Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có cơ bao bọc xung quanh

trên là cơ nâng hậu môn, dưới là cơ thắt vân hậu môn

- Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm của đáy chậu Qua nút thớ

liên quan tới niệu đạo sau ở nam và thành sau âm đạo nữ

- Mặt sau liên quan với đường cùng cụt hậu môn.

- Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ động mạch

trực tràng dưới và thần kinh [10],[11],[21],[53], (Hình 1 2 )

1.1.3 Mạc treo trực tràng

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu.

1 Cân Denonvilliers; 2 lá thành; 3 bàng quang; 4 túi tinh; 5 động mạch trực tràng giữa; 6 thần kinh hạ vị dưới; 7 trực tràng; 8 cỏc nhỏnh thần kinh đi vào trực tràng; 9 mạc treo trực tràng; 10 lá tạng.

Trước đây mạc treo trực tràng không được mô tả trong giải phẫu kinh điển Mạc treo trực tràng là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm

1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu Mạc treo trực tràng chiếm ắ chu vi trực tràng dưới phúc mạc, phía sau và hai bên Lớp này dầy khoảng 2cm, chứa cỏc nhỏnh mạch máu và thần kinh đi vào trực tràng Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu hông hay còn gọi là màng trực tràng, lớp màng này khá mỏng Lá thành của chậu hông phủ phía trước xương cùng, giữa hai lá này là 1 khoảng xơ sợi không chứa mạch máu Đây là lớp để phẫu tích Thành bên của mạc treo trực tràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trực tràng, chứa mạch trực tràng giữa [90],[95]

1.1.4 Mạch máu và thần kinh

Sự phân bố mạch máu của trực tràng rất phong phú gồm ba bó mạch trên giữa và dưới nối tiếp nhau

* Động mạch trực tràng

- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng

dưới ngang mức đốt sống thắt lưng 3 Đây là động mạch cấp máu chủ yếu cho trực tràng

- Động mạch trực tràng giữa tách từ động mạch chậu trong hoặc một

nhánh đi của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng, là động mạch ít quan trọng nhất

- Động mạch trực tràng dưới tách từ động mạch thẹn trong (nhánh của

động mạch chậu trong phân nhánh cho ống hậu môn) [11],[90]

Hình 1.3: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn

1 Động mạch mạc treo tràng dưới; 2 Động mạch cùng giữa; 3 Động mạch trực tràng trên; 4 Động mạch chậu trong; 5 Động mạch trực tràng

giữa; 6 Động mạch trực tràng dưới.

* Tĩnh mạch trực tràng

Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp thành đám rối ở trong thành trực tràng rồi đổ về ba tĩnh mạch trực tràng đi theo động mạch:

- Tĩnh mạch mạc treo trực tràng trên là nguyên ủy của tĩnh mạch mạc

treo tràng dưới đổ về tĩnh mạch cửa

- Tĩnh mạch trực tràng giữa đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ.

- Tĩnh mạch trực tràng dưới cũng đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ.

* Hệ thống bạch huyết trực tràng

- Hệ thống bạch huyết trực tràng được chia làm 3 nhóm đi theo cuống mạch trực tràng từ dưới lên trên và ngang sang hai bên

- Nhúm trên: Nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dưới niêm

mạc về hạch trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên (ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được gọi là rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunộo rồi tới hạch Moyniham ở nguyên ủy của động mạch trực tràng trái giữa

- Nhóm giữa: Nhận bạch huyết từ cơ niêm mạc ống hậu môn một phần

Hình 1.4 Sự phân bố thần kinh của trực tràng

1 Thần kinh hạ vị trờn;2 Đỏm rối thần kinh trước xương cùng; 3 thần kinh

hạ vị dưới 4 đám rối thần kinh hạ vị dưới.

Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hóa và ống hậu môn thuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinh sống thuộc hệ động vật.

-Thần kinh giao cảm

Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị Thần kinh hạ vị là thân chung chi phối cho trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh dục Trong phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng về tiết niệu và chức năng sinh dục trong mổ

Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trờn nú

đi xuống dưới và chia làm hai thõn Thõn bên trái đi trước động mạch chủ gần động mạch mạc treo tràng dưới thân bên phải nằm giữa hai động mạch và tĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trên xương cùng Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhụ thỡ chia làm hai thân thần kinh hạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông) Hai dây này đi sang hai bên chạy song song ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1-2 cm, đi sau mạc tolt rồi đi sau lá trước xương cùng kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia cỏc nhỏnh đi vào thành trực tràng

- Thần kinh phó giao cảm: Bắt nguồn từ cỏc nhỏnh của cùng II, cùng

III và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ

- Thần kinh sống: Là dây thần kinh tách ra từ dõy cựng III và cùng IV,

chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm

giác da xung quanh hậu môn [10],[11],[21],[53].

1.2 Sinh lý trực tràng

Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân Người khoẻ mạnh ngày đi ngoài 1 đến 2 lần Cơ chế thỏo phõn được kiểm soát bởi hai yếu tố là cơ chế phản xạ và cơ chế kiểm soát tự chủ

1.2.1 Cơ chế phản xạ

Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm giác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài Khi thỏo phõn, một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn co lại

Thần kinh chỉ huy thỏo phõn (ở đốt sống cùng II, III, IV) gồm cảm giác, phó giao cảm và điều tiết nhận cảm bản thể

1.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ

Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinh trung ương Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn thỏo phõn, phải thụt tháo Ung thư giai đoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùng hoặc do phẫu thuật sai làm huỷ hoại thần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc gõy sún, không tự chủ

1.3 Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

1.3.1 Sinh bệnh học của ung thư trực tràng

Sinh bệnh học UTTT cũng tương tự như sinh bệnh học của UTĐTT nói chung Hai yếu tố ảnh hưởng chính trong sự hình thành của UTTT là môi trường và lối sống Các tác nhân gây ung thư bao gồm sự nhiễm độc gen, nhiễm trùng, các tình trạng tiền ung thư Đột biến di truyền ở các mức độ khác nhau dưới tác động của hai yếu tố này, các tổn thương tiền ung thư hình thành và kết quả là xuất hiện các khối u và ung thư [46],[47],[53],[70],[72] Tổn thương tiền ung thư gồm: Các u tuyến lành tính (Polype Adenomas) [5],[11],[28], [39],[40] bệnh viờm loột đại-trực tràng, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa

1.3.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữa adenocarcinoma của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu chung

về chúng, kể cả giải phẫu bệnh học đều được xếp chung làm một

* Đại thể

Thể sùi (Exophytic): ớt gõy hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác

Thể loét (Ulcerating Carcinoma)

Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma) Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma "Napkin-Ring")

Thể dưới niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trên bình thường Thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính [11], [20],[26],[39],[42], [44].

* Vi thể

+ Phõn loại mô bệnh học

Đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 95% Ngoài ra còn một số loại mô học khác [1],[ 11], [ 20] ,[ 26],[34] Theo bảng phân loại mô bệnh học UTTT của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, chia làm các loại sau: Các khối u biểu mô (Epithelial Tumors), các u Carcinoid (Carcinoid Tumors), các

90-u không biể90-u mô (Nonepithelial T90-umors) [Ví dụ: 90-ung thư cơ trơn (Leimyosarcoma)] và các ung thư khác: U lympho ác tính (Lymphoid Neoplasms) và các u không xếp loại (Unclassified)

+ Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến

Năm 1915, Broders A C phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng làm 4

độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u Độ I,II,III, IV có tỷ lệ biệt hóa lần lượt: trên 75%, 50-75%, 25-50%, dưới 25% Ung thư nhầy xếp vào độ IV [34],[45],[54] Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn là dựa vào tỷ lệ tế bào biệt hóa, hệ thống này chia ra làm ba độ và hiện nay được sử dụng rộng rãi (ung thư nhầy được tách riêng):

Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp nhất với hình ảnh là những ống tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều nhau về hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ Xu hướng các tế bào ung thư gần giống với tế bào bình thường.

Hình 1.5 Ung thư biểu mô ác tính xếp dạng tuyến biệt hóa cao

Mức độ biệt hóa vừa : Các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào rõ hoặc không có Nhìn chung, hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt húa kộm.

Hình 1.6 Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa của trực tràng

Mức độ biệt húa kộm: Có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến, các tế bào sắp xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ Tế bào biến đổi nhiều về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm màu, với nhiều nhõn

quỏi, nhõn chia

Hình 1.7 Ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa

* Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng

Theo Dukes (1932), nếu không được phẫu thuật cắt bỏ khối u, UTTT thường lan rộng theo một thứ tự nhất định, từ tổn thương nguyờn phỏt đến hạch tại chỗ và hạch vùng, cuối cùng là di căn đến các cơ quan xa hơn

Đặc điểm xâm lấn của tế bào khối u dọc theo ống tiêu hóa ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so với tổn thương đại thể, nhưng không vượt quá bờ khối u 2cm Với UTTT đoạn giữa, nếu bờ dưới u cỏch rỡa hậu môn 6cm, khi phẫu thuật phải xác định giới hạn cắt trực tràng dưới u > 2cm, đoạn hậu môn - trực tràng còn lại là < 4cm Phần trực tràng còn lại tuy rất gần với ống hậu môn, nhưng cũng đủ để đưa đại tràng xuống

để khâu miệng nối đại - trực tràng ở thấp theo đường bụng Đây là cơ sở

quan trọng cho chỉ định phương pháp cắt nối đại - trực tràng thấp [20][26],[55],[79].

Xâm lấn theo bạch mạch thường theo thứ tự ở nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chủ Xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dưới ít gặp Căn cứ vào đặc điểm này, khi nạo vét hạch cũng thực hiện theo thứ tự cỏc nhúm hạch dọc theo các động mạch Quan điểm mới nhất của Heald về xâm lấn hạch trong mạc treo trực tràng khoảng 2-3cm dưới khối

u Với UTTT đoạn giữa, khi cắt trực tràng dưới u 2cm, phải cắt mạc treo trực tràng dưới vị trí này 2-3cm mới đảm bảo loại bỏ hết những hạch ung thư trong mạc treo trực tràng Từ quan điểm mới về mạc treo trực tràng, hiện nay kỹ thuật TME đã trở thành phẫu thuật chuẩn trong điều trị K trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới.

Đặc điểm di căn theo đường tĩnh mạch của UTTT là từ tĩnh mạch trực tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dưới Vì vậy, UTTT hay gặp nhất là di căn gan, sau đó là phổi, xương Khi cắt nối đại - trực tràng và đại tràng ống hậu môn trong UTTT đoạn 1/3 giữa và đoạn 1/3 dưới phải chú ý đánh giá di căn tới các tạng này bằng siêu âm ổ bụng, chụp

X quang phổi hoặc chụp CT scanner ổ bụng và lồng ngực trước mổ Có thể phát hiện các khối di căn gan có kích thước nhỏ hơn l cm bằng siêu âm gan trong mổ,

mà siêu âm ổ bụng trước mổ không đánh giá được [20][26],[55],[79].

1.3.3 Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng

Thường dùng là cách xếp giai đoạn bệnh của Dukes C.E (1932) Astler V.B và Coller F.A (1954) cải tiến cách xếp giai đoạn của Dukes chi tiết hơn [62]

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes.

Dukes Astler-Coller Tình trạng bệnh

U từ lớp niêm mạc xâm lấn lớp dưới niêm mạc,

lớp cơ dưới niêm mạc, cơ trơn

+ Hệ thống x ếp giai đoạn TNM của WHO (2000)

T (T umour): Khối u nguyờn phỏt

- T x : không đánh giá được u nguyờn phỏt

- T0: u không rõ ràng

- Tis: insitu, ung thư tại chỗ

- T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc

- T2: u xâm lấn lớp cơ

- T3: u xâm lấn hết lớp cơ, dưới thanh mạc, hoặc tới thanh mạc hay tổ chức quanh trực tràng

- T 4 : u xâm lấn vượt thanh mạc, xâm lấn cơ quan xung quanh

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

UTTT giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, hoặc nếu có, các triệu chứng này thường không đặc hiệu [12] Đây là nguyên nhân mà đa số BN UTTT đến muộn, ngay cả ở những nước phát triển Một số nước như Anh, Mỹ, Thụy Điển đã tiến hành chương trình sàng lọc cộng đồng tỡm mỏu ẩn trong phân nhằm phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.

* Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng có sớm và thường xuyên là đi đại tiện phân có máu, đây cũng là dấu hiệu đầu tiên khiến BN quan tâm và đi khám bệnh Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng thường mơ hồ và không đặc hiệu Khi bệnh tiến triển ở giai đoạn muộn hơn thường thể hiện hội chứng trực tràng và rối loạn tiêu hóa: Đi đại tiện nhiều lần trong ngày, không ra phân mà chỉ ra chất nhầy như nước mũi dễ lầm với bệnh kiết lỵ, hoặc phõn cú lẫn máu Phân táo bón xen kẽ với phân lỏng Phân thay đổi hình dạng khuôn nhỏ hoặc dẹt khi khối u lớn gây hẹp lòng trực tràng Ở giai đoạn muộn hơn, biểu hiện rối loạn tiêu hóa nặng nề hơn, đi đại tiện mất tự chủ, phõn nhóo, lỏng hoặc chất nhầy thường xuyên chảy dầm dề ra hậu môn Triệu chứng đau: Lúc đầu chỉ có cảm giác tức đầy hậu môn, về sau đau rõ rệt ở vùng tầng sinh môn, đau rát hậu môn sau mỗi lần đi đại tiện, có khi đau dữ dội và liên tục [11], [23],[49].

* Triệu chứng thực thể

- Thăm trực tràng: Với UTTT đoạn dưới và giữa, khi khối u cỏch rỡa hậu môn 3-8cm thường sờ chạm u dễ dàng, xác định được cả bờ trên và bờ dưới u Với khối u cỏch rỡa hậu môn trên 8cm, chỉ sờ chạm cực dưới u khi ngón tay dài hoặc khối u còn di động Xác định vị trí, kích thước so với chu vi trực tràng, mức độ di động khi sờ chạm u và đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn Xác định mức độ di động bằng cách dùng ngón tay đẩy khối u lên cao hoặc đẩy qua đẩy lại xem khối u còn di động không hay đã dính chặt vào các tạng lân cận Tổn thương thường gặp là

u sùi nhiều nụ cứng, nhưng dễ mủn, hay một ổ loét, nền và thành trực tràng xung

quanh hơi cứng Nếu là sarcoma chỉ thấy u đẩy niêm mạc vào phớa lũng trực tràng trong khi niêm mạc vẫn có thể trơn láng Khi rút tay thường có máu theo găng.

Ở phụ nữ, phối hợp thăm âm đạo để đánh giá sự xâm lấn của UTTT và phân biệt với ung thư cổ tử cung

1.4.2 Cận lâm sàng

* Nội soi trực tràng

Nội soi ống cứng có khả năng soi được 20-25cm cuối cùng của ống tiêu hóa, phát hiện các tổn thương, cắt polip ở ống hậu môn, trực tràng và một phần đại tràng sigma [26],[42] Nội soi đại - trực tràng ống mềm cho phép quan sát trực tiếp các tổn thương từ hậu môn đến manh tràng Qua hình ảnh nội soi sẽ đánh giá được về: vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt; các tổn thương phối hợp như loét, polip Hình ảnh điển hình của UTTT là u sùi, dễ chảy máu [28] Theo Roslyn J.J giá trị của nội soi gồm: 1) Chẩn đoán, 2) Sinh thiết, khẳng định bản chất

mô học, 3) Cắt bỏ polip, 4) Điều trị chảy máu, 5) Theo dõi sau mổ hoặc sau cắt polip, 6) Tìm kiếm và lấy bỏ dị vật, 7) Sàng lọc phát hiện ung thư sớm.

* Siêu âm nội trực tràng (Endorectal Ultrasound)

Siêu âm nội trực tràng (SANTT) là phương pháp cận lâm sàng mới Đây là một tiến bộ mới trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý của những cơ quan vùng chậu SANTT được Hidebrandt và Feifel mô tả đầu tiên

năm 1985 Kỹ thuật này để đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại thành trực tràng, các tạng xung quanh và sự di căn hạch.

Ngày nay, SANTT đã được phổ biến trên thế giới và đã trở thành kỹ thuật thường qui trong quá trình chẩn đoán và điều trị UTTT.

* Ứng dụng siêu âm nội trực tr àng trong chẩn đoán và điều trị

+ Đỏnh giỏ các thương tổn của thành trực tràng như mức độ xâm lấn của ung thư So với kiểm nghiệm, SANTT có độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu 94%[42] Theo y văn thế giới, độ chính xác của kỹ thuật SANTT khoảng 90% trong phân giai đoạn của khối u [42].

Dựa vào hình ảnh SANTT, giai đoạn UTTT được đánh giá chính xác trước mổ, giúp cho việc lập kế hoạch điều trị phù hợp với giai đoạn bệnh Chỉ định phương pháp phẫu thuật phù hợp cho từng BN Tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn

cơ thắt ngày càng cao, giảm tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt [11],[42]

Với những UTTT muộn, trong y văn có nhiều công trình nghiên cứu

ứng dụng SANTT để đánh giá kết quả của việc làm giảm giai đoạn trước mổ bằng xạ trị, hoặc kết hợp cả hóa - xạ trị [11],[42].

+ Khảo sát sự di căn hạch: việc phát hiện di căn hạch rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị UTTT Độ chính xác của SANTT đối với

di căn hạch trên 80% [42].

+ Đánh giá hình thể và chức năng cơ thắt hậu môn trong trường hợp són phân.

+ Chẩn đoán phân biệt u lành trực tràng với UTTT giai đoạn sớm Từ

đó, quyết định chọn phương pháp điều trị tại chỗ, phù hợp với giai đoạn ung thư và các u lành tính, trỏnh cỏc phẫu thuật nặng nề

+ Chẩn đoán phát hiện sớm ung thư tái phát sau phẫu thuật cắt nối đại - trực tràng thấp, sau điều trị tại chỗ, hoặc sau khi hóa - xạ trị.

* Các chẩn đoán hình ảnh khác

- X quang thường

Chụp ngực: được tiến hành thường quy, để phát hiện những tổn thương di

căn của UTTT tới phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực [75].

- Chụp cản quang khung đại tràng

Những trường hợp thăm trực tràng không sờ chạm u hoặc ở BN chống chỉ định soi, lúc đó việc xác định các tổn thương ở đại-trực tràng chỉ có thể xác định được qua hình ảnh chụp X quang khung đại tràng [75] Các hình ảnh UTĐTT trên phim chụp khung đại tràng thường là: hình khuyết, hình thắt hẹp, hình đường dò hay hình tắc thuốc [75] Để phân biệt hình ảnh X quang u lành hay UTĐTT, Wellin đã đưa ra một số nhận định rất giá trị dựa vào kích thước u, tốc độ phát triển, hình dáng khối u [75] Có thể áp dụng chụp đối quang kép đại tràng để tăng khả năng phát hiện các tổn thương kết hợp của đại tràng phía trên UTTT, tránh bỏ sót polip, che lấp các đứt khúc niêm mạc, các khối u kích thước nhỏ [75].

- Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng được liến hành thường quy cho BN UTTT nhằm phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận Finlay I.G và cs cho biết với các ổ di căn từ 2cm trở lên, siêu âm có độ nhạy tương đương với CT scanner Siêu âm trong mổ (Intraoperative Ultrasound Imaging) được áp dụng với những trường hợp có ổ di căn gan nhỏ dưới lcm, hình ảnh trên siêu âm là các ổ tăng âm Stone M.D (1994) thông báo có tới 10-12% số BN được tìm thấy di căn gan lặng

lẽ bằng siêu âm trong mổ

- Cá c phương pháp khác: gồm chụp cắt lớp vi tính (CT scanner),

chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp miễn dịch phóng xạ, chụp điện tử dương

(PET) được áp dụng nhằm phát hiện và đánh giá xâm lấn của u hoặc các trường hợp tái phát, di căn có kích thước dưới l cm [ 75] Trên thực tế, những phương pháp này chỉ được cân nhắc tiến hành ở những UTTT đặc biệt vì giá thành còn quá đắt, việc áp dụng phương tiện này cũn ớt phổ biến [47],[75], [85].

* Xét nghiệm miễn dịch học

Xét nghiệm CEA và CA19-9

CEA (Carcinoembryonic Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu mụ phụi được Gold và Freedman mô tả đầu tiên năm 1965 Kháng nguyên ung thư này được tìm thấy ở UTTT và một số ung thư khác (Thomson và cs, 1969) [ 36],[38] Thực tế, độ nhạy của CEA rất thấp trong trường hợp UTTT giai đoạn sớm Thậm chí, khi bị bệnh lan rộng, tái phát hoặc di căn xa, cũng

có khoảng 20% BN xét nghiệm CEA vẫn âm tính [ 84] Do đó, không dùng CEA như một marker chung cho tất cả các loại ung thư, nó phối hợp với các tumor marker khác để làm tăng độ nhạy của chẩn đoán Đối với UTTT, thường áp dụng phối hợp xét nghiệm CEA với CA 19-9 [ 36].

CA 19-9 (Carbonhydrat Antigen) được Koprowski và cs phát hiện năm

1979 [38] Do nồng độ CEA và CA19-9 liên quan phù hợp kích thước khối u cũng như chu kỳ tái phát sau phẫu thuật nên được dùng để tiên lượng và theo dõi BN trước và sau khi cắt bỏ khối u hoặc sau mỗi lần thay đổi phác đồ điều trị [36].

* Xét nghiệm gen

Để xác định một cách chính xác các cá thể có khả năng mắc ung thư, ngày nay các nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu vào bản chất thực sự của bệnh ung thư ở cấp độ phân tử bằng xét nghiệm gen, can thiệp ngay ở mức độ phân tử bằng các liệu pháp gen Tuy nhiên, xét nghiệm gen cũng có nhiều nhược

điểm, vì bản thân nó không thể kết luận về tình trạng bệnh Vì vậy, ngay cả ở các nước phát triển, xét nghiệm gen vẫn chưa được phổ biến.

1.5 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

Nguyên tắc phẫu thuật UTTT

- Với phẫu thuật triệt căn là phải đạt được mục đích lấy bỏ hết tổ chức ung thư (u và di căn nếu có).

- Phẫu thuật tạm thời chỉ nhằm mục đích làm giảm các triệu chứng như tắc ruột, đau, chảy máu, do tổ chức ung thư không thể lấy bỏ triệt để [ 34], [ 67]

1.5.1 Chỉ định và kỹ thuật điểu t rị bằng các phẫu thuật triệt căn

Chỉ định phẫu thuật UTTT rất đa dạng, chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và vị trí của khối u Ngoài ra còn phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của BN và tiên lượng sống của người bệnh

Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn

* Lấy bỏ toàn bộ ung thư và phần ruột trên dưới khối u sao cho hết tế bào ung thư

* Lấy toàn bộ hệ bạch huyết theo khối u, hạch xung quanh

* Làm giảm thiểu những bất thường về lưu thông ruột về chức năng cũng như tâm lý của BN mà không ảnh hưởng tới hai yêu cầu trên [ 26], [ 71], [ 79].

1 5.2 Các đường vào trực tràng

Các đường vào phải cho phép tiếp cận tốt nhất với đoạn trực tràng có u

để cắt và lập lại được lưu thông ruột

* Đường trước

Được dùng hầu hết trong các trường hợp cắt trực tràng Đa số tác giả dùng đường mở bụng theo đường trắng giữa dưới rốn, vượt lên trên rốn nhiều ớt tựy từng BN Một số ít tác giả dùng đường rạch Barraya kéo

dài giữa, phía trên rốn kộo chộo về hạ sườn trái, cắt cơ thẳng bụng để dễ tiếp cận với gúc lỏch của đại tràng trái.

* Đường tầng sinh môn

Chỉ ứng dụng để cắt u trực tràng tại chỗ Toupet dùng đường vào qua cơ thắt phía trước để cắt u Thông thường các bác sĩ phẫu thuật thường dùng

đường trong ống hậu môn sau khi đã nong ống hậu môn để cắt u tại chỗ.

* Các đường phía sau

Ít được dùng trong phẫu thuật UTTT Đường cắt bỏ một phần xương cụt của Kraske; đường qua cơ thắt của York Mason.

* Các đường phối hợp

Đường bụng - tầng sinh môn để cắt cụt trực tràng, các đường bụng xuyên

cơ thắt, đường bụng-hậu môn cho phép phẫu tích trực tràng, hạ đại tràng hoặc nối ruột ở thấp.

1.5.3 Các phẫu thuật cắt trực tràng kinh điển

- Phẫu thuật Milles (1908): Phẫu thuật cắt cụt trực tràng bằng đường

mổ bụng và tầng sinh môn Lấy toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt

làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Phương pháp này thường áp dụng với u trực tràng thấp [79]

- Phẫu thuật Hartman (1921): Phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u,

đầu trên đưa ra ngoài, đầu dưới đóng lại Thường áp dụng trong trường hợp cấp cứu ở người cao tuổi không đặt vấn đề nối lại thì hai [7],[79]

- Phẫu thuật Babcock – Bacon (1932-1945): Khâu nối đại tràng với

ống hậu môn, phẫu tích trực tràng đến tận cơ nâng Nong hậu môn rồi từ dải

chậu lược cắt vòng niêm mạc, phẫu tích đoạn trên cơ tròn rồi cắt ruột kéo đại tràng lồng vào hậu môn một đoạn dài tối thiểu là 3cm đính vài mũi, 15 ngày sau cắt đại tràng ngang rìa hậu môn [79]

- Phẫu thuật nôi Phẫu thuật Park – Malafosse (1972-1987): Kĩ thuật

nối đại tràng với ống hậu môn và cắt niêm mạc ống hậu môn Với trường hợp

u ở phần thấp (giữa 1- 2cm cách cơ thắt hậu môn) thì phẫu tích tiếp tục tới cơ nâng hậu môn dùng máy cắt nội soi cắt ngang qua trực tràng Thì tầng sinh môn ống hậu môn được banh rộng bằng panh hậu môn, tiêm lidocain 1% dưới niêm mạc ngang chỗ đường lược Rạch một vòng quanh ống hậu môn dưới đường lược vài mm cắt niêm mạc phía trên đến chỗ miệng cắt trực tràng Tiếp theo cắt thành trực tràng một vòng rồi cắt niêm mạc cầm máu kĩ diện cắt Nối đại tràng với ống hậu môn Kĩ thuật này chỉ áp dụng với khối u nhỏ và chưa xâm lấn ra khỏi lớp cơ của trực tràng [3],[23],[76]

- Các phương pháp này có thể phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở, hay mổ nội soi hỗ trợ

- Có thể sử dụng dụng cụ khâu nối máy khi đảm bảo các yêu cầu của phẫu thuật triệt để ung thư

1.5 4 Những phẫu thuật cắt u tại chỗ

Từ năm 1878, R.V.Volkman cắt UTTT qua hậu môn Chỉ định cho khối

u nhỏ, giai đoạn sớm như phẫu thuật Kraske, phẫu thuật qua đường Toupet, phẫu thuật Masson, phẫu thuật Faivre Ngoài ra còn có thể phá hủy khối u trực tràng có kích thước nhỏ bằng các phương pháp vật lý như: đốt điện qua đường hậu môn, đốt bằng tia Laser, đốt lạnh [3],[76].

1.5 5 Phẫu thuật triệt để với ung thư trực tràng giai đoạn muộn

Một số tác giả chủ trương phẫu thuật triệt để khi UTTT đó cú xâm lấn,

di căn rộng (giai đoạn Dukes D) Nếu có di căn gan, ngoài việc cắt bỏ khối u trực tràng còn cắt gan hay thùy gan và phối hợp hóa trị [26]; vét chậu hông một phần hay toàn phần nếu UTTT lan ra chậu hông [26].

1.5 6 Phẫu thuật điều trị tạm thời

Là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm các triệu chứng, biến chứng hoặc hậu quả xấu của ung thư mà không thể lấy bỏ triệt để các ung thư đó Chỉ định phẫu thuật ở UTTT giai đoạn muộn (Dukes D) hoặc cú cỏc biến chứng của UTTT [3],[42].

+ Cắt u không triệt để: Corman, Storer, Goldberg, Nivatvongs khuyến cáo

mạnh mẽ rằng bao giờ cũng nên thực hiện cắt u nếu có thể, kể cả khi có di căn lan rộng Phẫu thuật này ít có ý nghĩa trong nâng cao thời gian sống thêm sau mổ nhưng lại cải thiện chất lượng cuộc sống cho những ngày còn lại của BN [76],[79].

+ Làm hậu môn nhân tạo trờn dũng: Phẫu thuật nhằm chủ động làm

thoỏt phõn và hơi ra ngoài qua thành bụng [79] Chỉ định làm HMNT khi khối u trực tràng không thể cắt bỏ, gây tắc hoặc có nguy cơ gây tắc ruột [81].

1.5 7 Phẫu thuật cấp cứu

Khi xảy ra biến chứng như: tắc ruột, chảy máu, thủng u buộc phải thực hiện phẫu thuật cấp cứu trong tình trạng đại tràng không được chuẩn bị Đa số các bác sĩ phẫu thuật thường thận trọng chia quá trình mổ thành 2 hoặc 3 thì khác nhau Các lựa chọn phẫu thuật cấp cứu:

+ Mổ 3 thỡ: Thỡ 1: Làm HMNT trước u Thì 2: Cắt u, làm miệng nối Thi 3: Đóng HMNT

+ Mổ 2 thỡ: Thỡ 1: Cắt u, làm HMNT Thì 2: Nối đại-trực tràng.

+ Mổ 1 thì: Cắt u, rửa ruột trong mổ, nối ngay [85].

Thực tế, trong tình trạng cấp cứu, phẫu thuật thường giải quyết tắc ruột, thủng bằng mở HMNT trước u để cứu sống BN.

1.6 Các phương pháp điều trị bổ trợ [8],[13],[26],[33]

Các điều trị trong ung thư trực tràng hiện nay chủ yếu là xạ trị và hóa chất

1.6.1 Điều trị bằng tia xạ

- Điều trị xạ trị trước mổ nhằm mục đích:

 Làm giảm kích thước khối u và di căn hạch vùng trước khi phẫu thuật

 Làm giảm tỉ lệ tái phát và di căn tại chỗ

Hiện nay phương pháp xạ trị trước mổ được áp dụng rộng rãi để điều trị

K trực tràng, tuy nhiên xạ trị có nhược điểm làm tăng nguy cơ rò miệng nối và nhiễm trùng tầng sinh môn

- Điều trị xạ trị sau mổ nhằm mục đích: tiêu diệt những phần u, hạch

còn lại sau cắt u

Nhược điểm của xạ trị sau mổ: đáp ứng điều trị kém, ngoài ra có thể gây ra biến chứng viêm ruột do xạ trị

1.6.2 Điều trị hóa chất

Hiện nay có nhiều phác đồ điều trị khác nhau

- AIO (acid folic, fluorouracil, irrinotecan)

- FOLFOX4 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin)

- FOLFOX6 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin)

- FOLFIRI (acid folic, fluorouracil, irrinotecan)

- IFL (irrinotecan, fluorouracin, leucovorin)

- NCCTG (fluorouracin, leuvamisole)

- NCCTG (fluorouracin, leucovorin liều thấp)

- NSABP (fluorouracin, leucovorin liều cao)

1.6.3 Điều trị di căn xa của ung thư trực tràng

Trong ung thư trực tràng di căn xa hay gặp là di căn gan, phổi, trong đó

di căn gan hay gặp hơn cả và rất được chú ý nghiên cứu

Phẫu thuật hiện nay vẫn được xem là phương pháp duy nhất có thể điều trị di căn gan trong ung thư trực tràng.

Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ cắt di căn gan lần đầu là khoảng 40%

Ranh g2iới cắt bỏ di căn gan không cần quá rộng rãi, tuy nhiên cần tránh diện cắt có tế bào ung thư Ngay cả các bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, nếu di căn gan còn có thể cắt bỏ thì vẫn có chỉ định cắt bỏ Các di căn gan không thể cắt bỏ thì có thể dùng liệu pháp đông lạnh để phá hủy

Sau phẫu thuật cắt bỏ di căn gan, nếu phối hợp điều trị bổ trợ, truyền hóa chất qua động mạch gan sẽ hạn chế tái phát, kéo dài thời gian sống sót một cách

kể là những công trình sau :

- Năm 1884, Czerny đã mô tả phương pháp cắt bỏ UTTT qua ngả tầng sinh môn, nhưng kết quả về tỉ lệ sống thêm sau mổ của bệnh nhân ở phương pháp này thì rất xấu [60].

- Năm 1896, Edouart Quộnu đó mô tả phẫu thuật cắt bỏ UTTT qua hai ngả đường bụng và tầng sinh môn [94]

- Năm 1910, Miles đã mô tả tỉ mỉ phẫu thuật cắt bỏ trực tràng qua hai ngả bụng và tầng sinh môn Tỉ lệ tử vong của 12 bệnh nhân đầu tiên đã được

sử dụng phẫu thuật này là 41,6% Phẫu thuật này đã được áp dụng để điều trị cho ung thư từ hậu môn đến trực tràng đoạn cao Phẫu thuật này cũng được tác giả T.E.Jones mô tả năm 1910 tại Mỹ [94].

- Năm 1948, Dixon theo dõi hai nhóm bệnh nhân bị ung thư ở đoạn trực tràng cao, được phẫu thuật cắt trực tràng qua ngả bụng và cắt trực tràng qua hai ngả bụng - tầng sinh môn theo Miles Tác giả đã chứng minh rằng không có sự khác biệt Do đó, phẫu thuật Miles chỉ áp dụng cho các ung thư ở đoạn trực tràng thấp [60].

-Với khuynh hướng cắt bỏ trực tràng qua ngả bụng và nối lại ngay cho các ung thư ở đoạn trực tràng cao, những năm gần đây nhiều tác giả đã khâu nối bằng tay hoặc bằng máy nối (dụng cụ cơ học) cho các ung thư ở thấp hơn,

cả những u ở cách bờ hậu môn đoạn từ 6-8cm [94]

Lịch sử khâu nối bằng máy đã được dùng đầu tiên bởi Humer Hultl ở Budapest năm 1908 Sau đó việc sử dụng khâu nối bằng máy đã được phổ biến bởi các tác giả: Adalar Von Petz (1924), Friedrich (1934), Stefan Sandor (1936), Tomoda (1937), nhóm phẫu thuật viên Nga (1950), và nhóm phẫu thuật viên Mỹ (1958) Nhờ những tiến bộ kỹ thuật của những dụng cụ cắt, khâu nối máy và nhờ vào các kết quả nghiên cứu về mô học trong việc khảo sát sự xâm lấn của tế bào ung thư, phẫu thuật cắt bỏ trực tràng giữ lại cơ vòng hậu môn ngày càng được áp dụng nhiều hơn.

- Năm 1982, Goligher đã đánh giá khoảng 70% bệnh nhân bị UTTT được điều trị cắt bỏ trực tràng giữ lại cơ vòng [94].

-Tại Pháp, theo sự điều tra của hội ngoại khoa Pháp từ 1976-1985 thì tỉ

lệ phẫu thuật cắt trực tràng giữ lại cơ vòng gia tăng: 27,9% (1976-1980) tăng lên 39,6% (1981-1985) [93].

1.7.2 Trong nước

Tại Việt Nam, khoảng hai thập niên vừa qua cú cỏc công trình nghiên cứu tổng kết về chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư đại trực tràng Tại bệnh viện Việt Đức cú cỏc cụng trình nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Xuõn Hựng nhận xét về chẩn đoán và điều trị 359 bệnh nhân UTĐTT (1986-1993) [32] Ngoài ra có nghiên cứu về dịch tễ học, tỉ lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng

đã được báo cáo Tác giả Đoàn Hữu Nghị và cs đã cho biết tình hình UTĐTT trên người Hà Nội (1988-1992) [27]

Theo tác giả Nguyễn Xuõn Hựng, Trần Bàng Thống đã nghiên cứu về mối liên quan giữa khối u và mức độ xâm lấn mạc treo trong ung thư trực tràng từ tháng 11/2007 đến tháng 8/2008 từ đó giúp phẫu thuật viên đưa ra chỉ định có nờn bảo tồn cơ thắt hay không [36].

Tác giả Nguyễn Cường Thịnh (2000) nhận xét 212 trường hợp ung thư trực tràng tại Bệnh viện 103 [35].

Nguyễn Xuõn Hựng (2000) công bố kết quả điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện Việt Đức trong 8 năm (1986-1996) đều có nhận định chung về xu thế phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngày càng tăng [18].

Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn, Phạm Ngọc Dũng nghiên cứu ứng dụng nội ổ bụng trong điều trị ung thư trực tràng bằng nội soi ổ bụng từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 10 năm 2006 tại bệnh viện Việt Đức Không có

tử vong sau mổ, tai biến biến chứng sau mổ chấp nhận được, kết quả sớm sau

mổ là khả quan, đến nay thì có nhiều bệnh viện có thể thực hiện phẫu thuật này[14]

Hà Văn Quyết và cộng sự từ 9/2003 – 9/2007 đã tiến hành PTNS cho

116 trường hợp UTĐTT Kết quả cho thấy phẫu thuật cắt UTĐTT nội soi là phẫu thuật an toàn, tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp [30]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các trường hợp UTTT 1/3 giữa và dưới có chỉ định phẫu thuật cắt u và làm miệng nối đại - trực tràng thấp hoặc đại tràng – ống hậu môn trong thời gian từ tháng 01/2006 đến hết tháng 06/2010

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán UTTT có khoảng cách từ u tới rìa hậu môn

≤ 10 cm, có chẩn đoán giải phẫu bệnh Adenocarcinoma

Có chỉ định mổ cắt đoạn trực tràng nối Đại tràng - trực tràng thấp hoặc Đại tràng - ống hậu môn (có thể có HMNT bảo vệ)

* Tiêu chuẩn loại trừ

Không có đầy đủ hồ sơ bệnh án

Không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả giải phẫu bệnh không phải là UTTT

Các UTTT không phẫu thuật bằng phương pháp cắt nối đại - trực tràng thấp hoặc đại tràng ống hậu môn trong UTTT 1/3 giữa và dưới( như HMNT tạm thời, Phẫu thuật cắt cụt)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu từ tháng 01/2006 đến tháng 06/2010

2.2.2 Thu thập thông tin

Nghiên cứu hồi cứu: thông tin từ các hồ sơ bệnh án từ tháng 01/2006 đến tháng 06/2009 được ghi vào một mẫu bệnh án thống nhất Thu thập dữ

liệu từ các bệnh án có đủ tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu tại phòng lưu trữ

hồ sơ bệnh án của bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu tiến cứu từ 06/2009 đến tháng 06/2010

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

* Đặc điểm lâm sàng-cận làm sàng trước phẫu thuật

- Tuổi: Bệnh nhân được chia thành các nhóm tuổi nhỏ hơn 40 tuổi, từ

 Thay đổi thói quen đại tiện

 Đại tiện phân có máu

 Đại tiện phõn cú nhầy

 Biến đổi khuụn phõn

 Đại tiện nhiều lần

 Đại tiện phõn tỏo

 Đại tiện phân lỏng

 Đau hạ vị và tầng sinh môn

-Thăm trực tràng, soi trực tràng để đánh giá

 Vị trí khối u: Khối u cỏch rỡa hậu môn (cm).

 Tính chất khối u khi thăm trực tràng

+Di động, ít di động, cố định

 Kích thước khối u so với chu vi lòng trực tràng

+ 1/4, 2/4, 3/4, 4/4chu vi

- Đặc điểm cận lâm sàng

-Xét nghiệm CEA (ng/ml) trước mổ

 Bình thường : ≤ 10ng/ml

 Tăng ( bệnh lý ) : >10ng/ml

- Soi đại tràng bằng ống mềm để loại trừ những tổn thương kết hợp,

xác định hình ảnh khối u, vị trí khối u cỏch rỡa hậu môn ( nếu có)

- Siêu âm ổ bụng để đánh giá các cơ quan khác trong ổ bụng, có di

căn gan không

- X-quang tim phổi để phát hiện xem có di căn phổi và các bệnh lý

khác của phổi

- Siêu âm nội soi, CT-Scanner, MRI, PET-CT để đánh giá giai đoại bệnh.

* Các đặc điểm phẫu thuật

-Phương pháp phẫu thuật

 Phẫu thuật nội soi

 Phõu thuật mổ mở (đường bụng hoặc đường tầng sinh mụn, cú làm HMNT bảo vệ hay không)

 Cắt đoạn trực tràng, cắt toàn bộ mạc treo,

-Phương pháp khâu nối.

 Khâu nối máy

 Khâu nối tay trong ổ bụng, qua đường hậu môn

-Tai biến và biến chứng trong mổ

- Thời gian cuộc mổ

* Đặc điểm giải phẫu bệnh

-Khoảng cách khối u so với vị trí cắt (cm)

 Trên u, dưới u

-Diện cắt trên, diện cắt dưới

 Có tế bào ung thư, khụng có tế bào ung thư

- Đánh giá di căn hạch mạc treo đại trực tràng

- Đánh giá mức độ xõm lõn tạng lân cận

- Di căn xa

- Theo giai đoạn TNM của WHO (2000), Theo giai đoạn Dukes

* Đánh giá sau mổ

-Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ (ngày)

 < 1 ngày, 2 ngày, 3 ngày, > 3 ngày

-Thời gian cho ăn lại sau mổ (ngày)

 < 1 ngày, 2 ngày, 3 ngày, > 3 ngày

-Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ

 Không dùng, 1 ngày, 2 ngày, 3 ngày, 4 ngày, >4 ngày

-Thời gian rút ống thông bàng quang sau mổ ( ngày)

 1ngày, 2 ngày, 3 ngày, >3 ngày

-Biến chứng sau mổ

 Chảy máu trong ổ bụng (xử trí, kết quả)

 Chảy máu miệng nối

 Bục miệng nối ( Rũ, viờm phỳc mạc, áp xe, dựa vào LS,

XQ, SA, CT Scanner…)

 Áp xe trong ổ bụng

 Nhiễm trùng vết mổ

 Bí tiểu sau mổ (cú, khụng)

 Tử vong (nguyên nhân gây tử vong)

- Thời gian nằm viện sau mổ

* Kết quả xa

 Kết quả giải phẫu tại miệng nối ( hẹp miệng nối)

 Tái phát ( tại chỗ cắt, di căn xa, phẫu thuật lại)

 Thời gian sống sau mổ

- Thời gian theo dõi: tháng thứ sau mổ.

- Tinh hình chung sức khỏe: Bình thường, kém giảm, liệt giường, hoạt động tình dục

- Khả năng lao động: Lao động kiếm sống, chỉ tự phục vụ được, cần người khác phục vụ

- Tình hình lưu thông tiêu hóa: Ăn dễ tiêu, ăn không tiêu

- Đại tiện: Dễ, táo, có máu, nhầy

- Đau bụng: ít, nhiều, không đau.

- Chức năng bàng quang- sinh dục sau mổ: Bình thường, bí tiểu, sinh hoạt sinh dục bịnh thường, rối loạn cương cứng (với BN nam)

* Mối liên quan giữa bục miệng nối so với: Giới, kích thước khối u, độ

xâm lấn u so với thành trực tràng, vị trí khối u

* Liên quan giữa tái phát, di căn với: Phân loại TNM, độ xâm lấn khối

u ở thành trực tràng, mức độ xâm lấn chu vi trực tràng, mức độ biệt hóa tế bào, nồng độ CEA, CA19-9 trước mổ

2.3 Xử lý số liệu

- Số liệu nhập và sử lý bằng phần mền SPSS 16.0

- Các số liệu được tính và so sánh theo tỷ lệ trung bình

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Giải thích mục đích và cách tiến hành nghiên cứu cho bệnh nhân và gia đình

- Chỉ lựa chọn vào nghiên cứu khi bệnh nhân và gia đình chấp nhận

- Đảm bảo giữ bí mật kết quả nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học và

sẽ được phản hồi cho bệnh nhân và gia đình

- Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được hưởng những biện pháp can thiệp có lợi nhất

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khái quát kết quả nghiên cứu

Trong nhóm bệnh nhân ung thư trực tràng được mổ cắt nối đại – trực tràng thõp hoặc đại tràng - ống hậu môn tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2010 Chúng tôi đã thống kê được 83 trường hợp, có một

số đặc điểm như sau

3.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo nhóm tuổi

Nhận xét:

+ Nhóm tuổi từ 50-70 chiếm tỷ lệ cao nhất (50,6%)

+ Tuổi trung bình 59.4 ± 13,42, lớn nhất là 81 tuổi, nhỏ nhất là 24 tuổi

+ Thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 1/2 tháng, dài nhất 46 tháng.

+ Thời gian mắc bệnh từ 3-6 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất: 45,8%

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng

Nhận xét:

+ Triệu chứng lâm sàng của ung thư trực tràng phong phú

+ Số bệnh nhân đại tiện phân nhầy máu chiếm tỷ lệ cao nhất, có 87 bệnh nhân chiếm 92,8%