Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và x quang của thoái hoá các khớp bàn tay theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR

Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp gây huỷ và rách sụn, tiếp theo là những thay đổi của màng hoạt dịch và phần xương dưới sụn [2].. Sơ lược giải phẫu các khớ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý thường gặp của khớp và cột sống Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp gây huỷ và rách sụn, tiếp theo là những thay đổi của màng hoạt dịch và phần xương dưới sụn [2]

Thoái hoá khớp là một bệnh khớp thường gặp nhất ở người có tuổi Đây là nguyên nhân gây đau và giảm vận động [8] Các thoái hóa khớp nặng là nguyên nhân gây tàn phế của nhiều bệnh nhân, là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến thay thế khớp háng và khớp gối Vì vậy thoái hoá khớp ngày càng được quan tâm trong chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt ở các nước có nền kinh tế phát triển và có tuổi thọ trung bình cao [22], [54] Theo ước tính ở Mỹ có khoảng 21 triệu người mắc bệnh thoái hoá khớp, 4 triệu người phải nằm viện [48]

Tại Pháp bệnh thoái hoá khớp chiếm 28,6% tổng số các bệnh về xương khớp, có tới 3,4 triệu người điÒu trị thoái hoá khớp mỗi năm, con số này chưa chính xác vì người ta cho rằng có khoảng 1/3 số người mắc bệnh không tới khám hoặc chữa bệnh [2]

Trong các thoái hoá khớp thì thoái hoá khớp bàn tay ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động và đời sống sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân Tỷ

lệ thoái hóa khớp bàn tay gặp ở phụ nữ nhiều hơn, chủ yếu là thoái hóa khớp ngón xa và khớp gốc ngón tay cái [55],[69] Thoái hóa khớp bàn tay là nguyên nhân chủ yếu gây suy giảm chức năng bàn tay ở người có tuổi [69]

Ở Việt Nam, đánh giá tình hình bệnh thoái hoá khớp của bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 6 năm 2003 đến tháng 1 năm 2005, trong sè 1342 bệnh nhân bị thoái

hoá khớp có 186 bệnh nhân bị thoái hoá khớp bàn tay chiếm tỉ lệ 14%, đứng hàng thứ tư trong các vị trí thoái hoá khớp thường gặp [5]

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về thoái hoá khớp bàn tay và đã đưa ra được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và

XQ [13,[32],[55],[69] Theo Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1990 đã nêu lên các tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp bàn tay dựa vào các triệu chứng lâm sàng và XQ Mặc dù vậy tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và XQ của thoái hoá các khớp bàn tay; do đó chúng tôi

tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và X quang của thoái hoá

các khớp bàn tay theo tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1990" nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của thoái hoá các khớp bàn tay được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1990;

2 Đánh giá liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng và X quang của bệnh nhân thoái hoá khớp bàn tay

Chương 1 Tổng quan

1.1 sơ lược về giải phẫu và chức năng khớp bàn tay

1.1.1 Sơ lược giải phẫu các xương bàn tay [4], [9], [11]

- Khung xương cổ tay

Khung xương cổ tay gồm có 8 xương xếp thành 2 hàng: hàng gần và hàng xa Xương hàng gần đi từ xương quay đến xương trụ là: xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu Còng nh- vậy ở hàng xa là: xương thang, xương thê, xương cả, xương móc Mỗi xương này là hình khối 6 mặt Mặt mu tay và mặt gan tay thì không có khớp, tạo chỗ bám cho dây chằng mu tay và gan tay Các mặt khác là khớp, trừ 2 mặt dưới da của xương tạo thành cạnh cổ tay Hai mặt này cũng tạo chỗ bám cho dây chằng Các xương cổ tay khi tiếp khớp với nhau tạo thành một máng Máng này được dây chằng vòng trước, đi từ bờ này sang bê kia tạo thành một ống, ống cổ tay nửa xương, nửa sợi Qua ống có gân cơ gấp các ngón tay, dây thần kinh và mạch máu đi từ khu cẳng tay trước xuống gan tay

- Các xương bàn tay

Khung xương bàn tay gồm có 5 đốt xương bàn và 14 đốt xương ngón

* 5 đốt xương bàn tay, được đánh số thứ tự từ ngoài vào trong là: xương đốt bàn I, II, III, IV,V Tất cả các xương bàn đều thuộc loại xương dài, gồm 1 thân và 2 đầu:

+ Thân xương hình lăng trụ tam giác có 3 mặt (sau và 2 bên) cong lồi

về phía sau và lõm về phía trước

+ Đầu xương: đầu trên là nền (basis); đầu dưới là chỏm (caput)

- 14 xương đốt ngón tay (mỗi ngón có 3 đốt, riêng ngón cái có 2 đốt): mỗi ngón có 3 đốt được đánh số thứ tự là: đốt gần (hay đốt I), đốt giữa (hay đốt II), đốt xa (hay đốt III) Riêng ngón cái có 2 đốt là đốt gần và đốt xa (hay đốt I

và đốt II)

Hình 1.1: Xương cổ - bàn tay (mặt gan tay) [9]

Mỗi xương đốt ngón tay đều có phần thân ở giữa và 2 đầu: đầu gần là nền, đầu xa là chỏm Khi bàn tay gấp thành nắm tay, chỏm các đốt gần và chỏm các đốt giữa các ngón tay lồi lên ngay dưới da

Ngoài các xương nói trên, bàn tay còn có các xương vừng là những xương nhỏ nằm trong bề dày của các gân, cơ hoặc quanh các khớp xương Thường gặp các xương vừng ở mặt gan tay làm dài thêm các cánh tay đòn cho

các cơ bám vào chúng, làm tăng thêm sức mạnh cho các cơ và độ vững trắc của các khớp

Hình 1 2: Xương cổ - bàn tay (Mặt mu tay) [9]

1.1.2 Sơ lược giải phẫu các khớp bàn tay [11]

Đặc điểm chung nhất của các khớp có trong bàn tay là: giữa các diện khớp có một khoang khớp hay ổ khớp để cử động được thuận lợi

Thành phần của mỗi khớp bàn tay bao giờ cũng gồm: diện khớp, sụn khớp, bao khớp, các dây chằng và bao hoạt dịch

- Diện khớp

Là nơi các xương tiếp xúc với nhau Trên mặt diện khớp có một lớp sụn mỏng để tăng cường tính đàn hồi của khớp Tổ chức sụn ngăn cách với đầu xương bởi một bản xương dưới sụn

* Diện khớp quay cổ tay: nối đầu xương quay với các xương cổ tay Đầu dưới xương quay: mặt dưới lõm có 2 diện tiếp khớp với xương thuyền và xương nguyệt Xương thuyền, xương nguyệt và xương tháp liên kết với nhau nh- một lồi cầu nhờ các dây chằng gian đốt cổ tay Còn xương đậu nằm trước xưong tháp nên không ở trong khớp này

* Diện khớp giữa cổ tay: liên kết giữa 2 hàng xương cổ tay Diện khớp phức tạp, hình thể không đều Xương móc và đầu của xương cả hình thành một khớp hình bầu dục do sự tiếp giáp vào trong hốc của xương thuyền, xương nguyệt và xương tháp Trái lại, xương thang và xương thê tạo thành một khớp phẳng với xương thuyền

* Diện khớp đốt cổ tay - đốt bàn tay: liên kết giữa các xương hàng dưới

cổ tay với nền các xương đốt bàn Khớp cổ tay và đốt bàn I, nối xương thang với xương đốt bàn I Đây là một loại khớp lắp, khớp có hình yên ngựa Còn khớp cổ tay với 4 đốt bàn II, III, IV, V đều là các khớp phẳng

* Diện khớp đốt bàn tay và các đốt ngón tay: thuộc loại khớp chỏm (chỏm xương đốt bàn tay và ổ chảo xương đốt ngón tay) Chỏm to hơn ổ chảo nên được nối rộng thêm ở phía trước trên (mặt gan tay) bởi một sợi Riêng đốt bàn I khớp với đốt ngón I thì có 2 xương vừng nằm trong sụn sợi (1 phía trong và 1 phía ngoài) xương vừng được gắn chặt vào xương

- Sụn khớp

Sụn khớp là một thành phần phụ của khớp nhưng lại đóng vai trò vô cùng quan trọng trong hoạt động khớp Sụn khớp bình thường màu trắng, ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao Sụn khớp bao bọc các đầu xương và viền quanh các hõm khớp Sụn có tác dụng bảo vệ đầu xương, làm tăng bề mặt tiếp xúc các diện khớp và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ mặt khớp Trong tổ chức sụn không có mạch máu và thần

kinh Sụn là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận chất dinh dưỡng bằng sự khuyếch tán từ tổ chức xương dưới sụn và mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp

- Bao khớp

Bao khớp là một bao xơ bám vào rìa ngoài chu vi các diện khớp Thực chất bao khớp là ngoại cốt của xương Các khớp ở cổ - bàn - ngón tay, chủ yếu là các khớp gấp duỗi, nên bao khớp thường dày ở phía trước, mỏng ở phía sau và chắc, khoẻ ở 2 bên

Hình 1.3: Các dây chằng bàn - ngón tay và gian đốt ngón tay [9]

- Dây chằng khớp

Dây chằng và bao khớp đều là phương tiện nối khớp

* Khớp quay - cổ tay có 4 dây chằng:

+ Trước: dây chằng quay - cổ tay - gan tay

+ Sau: dây chằng quay - cổ tay - mu tay

+ 2 bên: dây chằng quay bên và dây chằng trụ bên

* Khớp liên cổ tay: được chằng buộc với nhau nhờ các dây chằng quay -

cổ tay và các dây chằng liên khớp cổ tay

* Khớp cổ - bàn tay: được tăng cường bằng các dây chằng: mu tay, gan tay và dây chằng liên khớp

* Các khớp bàn - ngón tay và các khớp ngón tay với nhau được tăng cường bằng dây chằng gan tay và 2 dây chằng bên Riêng khớp bàn - ngón tay còn có dây chằng ngang - sâu gan tay tăng cường

- Màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp, đó là một màng mỏng rất giàu mạch máu và hạch bạch huyết Mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng, có lớp tế bào biểu mô bao phủ Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp Dịch khớp có vai trò bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khớp khi cử động và dinh dưỡng cho ổ khớp Thành phần của dịch khớp chủ yếu là chất mucin và các chất dinh dưỡng thÈm thấu từ huyết tương

tổ chức xương cạnh khớp tân tạo, phối hợp với những tổn thương của các sợi liên kết, các cơ quanh khớp, bao khớp và màng hoạt dịch [8]

1.2.2 Nguyên nhân bệnh thoái hoá khớp

Nguyên nhân thực sự của bệnh thoái hoá khớp vẫn chưa được khẳng định Có thể là hậu quả của quá trình chuyển hóa sụn trong đó hoạt động thoái hoá vượt trội hơn hoạt động tổng hợp Các yếu tố tham gia vào quá trình này

là tuổi già, béo phì, di truyền, do chấn thương, thể thao và nghề nghiệp, mãn kinh ở phụ nữ Có hai thuyết bệnh học được đề ra và không thể tách rời nhau:

Thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, xuất hiện các vi gẫy xương do suy yếu các đám colagen, dẫn đến việc hư hỏng các chất proteoglycan (PG)

Thuyết tế bào: đối với tế bào sụn: bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm huỷ hoại dần dần các chất cơ bản Dù thoái hoá khớp là quá trình thoái hoá, vẫn có các đợt viêm, với triệu chứng đau và giảm chức năng vận động, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp với viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học Có thể đó là do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hoá của sụn và các mảnh sụn, hoặc xương bị bong ra [8] Thuyết tế bào còn cho rằng có nhiều yếu tố khác nhau gây tổn thương sụn

- Chất trung gian Interlekin 1 (IL1) và yếu tố gây hoại tử khối u Chất trung gian IL1 tiết ra từ bạch cầu hạt, có tác dụng ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp PG trong chất căn bản sụn

- Tế bào sụn giải phóng ra các enzym metalloprotease, collagenase Protease phá huỷ PG và mạng collagen dẫn tới sự thay đổi đặc tính sinh hoá của sụn gây hiện tượng fibrin hoá làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn, mất sụn làm trơ đầu xương dưới sụn thúc đẩy sự tiến triển của bệnh

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp bàn tay

1.2.3.1 Thành phần chính của sụn khớp

Sụn khớp có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, rất cứng và đàn hồi mạnh.Thành phần chính của sụn khớp gồm các chất căn bản và các tế bào sụn Tế bào sụn có chức năng tổng hợp nên chất căn bản Chất căn bản của sụn có 3 thành phần chính là nước chiếm 80%, các sợi colagen và proteoglycan chiếm 5 - 10%

- Sợi collagen bản chất là những phân tử lớn acid amin có cấu tạo chuỗi dài, tạo nên các sợi đan móc vào nhau tạo thành một mạng lưới dày đặc Các sợi collagen có đặc tính hút và giữ nước rất mạnh, có tác dụng điều chỉnh

sự đàn hồi và chịu lực của sụn khớp

- Proteoglycan là chất tạo nên thành phần căn bản thứ hai của sụn, có khả năng chịu sức Ðp lên sụn và giữ lại một lượng lớn dung môi Chúng được tạo thành từ một protein với các dải bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và keratane sulfate Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhau bằng một dải acid hyaluronic được cố định bởi một protein So với bề mặt lượng PG tăng từ trên bề mặt xuống đáy sụn

- Tế bào sụn

Tế bào sụn là các thành phần cơ bản tạo nên sụn, nó chứa rất nhiều PG, fibrin, sợi collagen, khác với các loại tế bào khác:

+ Các mô sụn luôn sống trong môi trường kỵ khí

+ Ở tuổi trưởng thành, nếu bị phá huỷ chúng sẽ không thể thay thế Tuy nhiên trong một số trường hợp suy biến người ta thấy có sự gián phân

1.2.3.2 Sù thay đổi của sụn khớp trong bệnh thoái hóa khớp

Khi bị tổn thương thoái hoá, sụn khớp và đĩa đệm có màu vàng nhợt,

mờ đục, khô, mềm, mất dần tính đàn hồi, mỏng và nứt rạn, có thể xuất hiện những vết loét, tổ chức sụn mất đi để lộ cả phần xương dưới sụn, nhân của đĩa đệm mất tính chất căng phồng (khi cắt ngang) mà trở nên mềm xẹp Về mặt vi thể thấy tế bào sụn thưa thớt, các sợi colagen gẫy, đứt nhiều chỗ, cấu trúc lộn xộn có những phần xương dưới sụn xơ hoá dày lên và có một số hốc nhỏ Các biến đổi già đi của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở những người chưa bao giờ bị bệnh về khớp nên bình thường rất khó phát hiện ra Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, biểu hiện rõ nét nhất của quá trình già đi của sụn là sự đổi màu vàng toàn bộ sụn, và hiện tượng sụn khớp trở nên mỏng hơn so với trẻ em và thanh niên Mật độ tế bào sụn của khớp cũng giảm dần ở tuổi trung niên Shucket [58] cho rằng có sự thay đổi rõ rệt về sinh hoá trong sụn khớp bị lão hoá, là nguyên nhân dẫn đến sụn bị suy yếu khi chịu tải

và sau đó là các biểu hiện khác của thoái hoá khớp Sự suy giảm về số lượng

tế bào có thể tới 50% nếu so sánh giữa những người bệnh trên 80 tuổi với những người dưới 40 tuổi Những thay đổi trong cấu tạo hoá học của sụn khớp đã xảy ra trước tuổi dậy thì và tiếp tục diễn ra ngày càng rõ rệt ở tuổi trung niên So với các tế bào trẻ, các tế bào già tổng hợp rất Ýt protein và collagen Điều này dẫn tới suy giảm độ bền sụn khớp và giảm khả năng tái tạo Nh- vậy khi các tế bào sụn già không khôi phục lại được một cách nhanh chóng, các vết nứt cực nhỏ sẽ xuất hiện ở vùng đáy sụn, thương tổn ban đầu xuất hiện và dần dần sẽ chuyển thành thoái hoá khớp

1.2.3.3 Tổn thương xương trong bệnh thoái hoá khớp

Trong thoái hoá khớp, các tổn thương đầu tiên xảy ra tại sụn khớp Khi phần sụn hư hại không đảm nhận được chức năng bảo vệ xương thì các tổn thương dưới sụn sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường Ban đầu, phần xương dưới sụn phản ứng lại với sự tăng lực nén và các tác động cơ học vì phần sụn còn lại chịu đựng rất kém với các tác động này Một loạt các tổn thương hình thành: Gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương Thậm chí các tổn thương này có thể xuất hiện đơn độc ngay từ giai đoạn đầu của bệnh

- Gai xương

Tạo gai xương là đặc điểm đặc trưng nhất của thoái hoá khớp và xuất hiện trước khi khe khớp hẹp Giai đoạn đầu gai xương được hình thành trong khu vực có stress nhỏ (chịu tải thấp) điển hình là ở rìa khớp gai xương làm tăng bề mặt tiếp xúc, có tác dụng giảm tải trọng lên khớp, lúc mới hình thành gai xương chưa nhiều calci Giai đoạn tiếp theo có hiện tượng cốt hoá xương

ở sụn, xung quanh các gai Giai đoạn ba, gai xương sẽ tăng sinh và hướng ra ngoài Trong một số trường hợp, gai xương xuất hiện trong khoang khớp Giai đoạn cuối, gai xương đã chiếm chỗ hoàn toàn phần sụn tạo ra hiện tượng đặc xương dưới sụn Gai xương có thể có hoặc không đi kèm với hẹp khe khớp trên XQ[35]

- Đặc điểm cơ bản thứ hai của thoái hoá khớp trên XQ là hẹp khe khớp Trong thoái hoá khớp mất sụn thành ổ không đồng nhất, khi mất sụn nhiều thể hiện trên XQ là khe khớp hẹp

- Đặc xương dưới sụn

Là hiện tượng đặc lớp xương dưới sụn có thể phát hiện khi chụp XQ Khối đặc xương dưới sụn trên XQ có dạng một tấm ken dày đặc tại phần đầu xương sát ngay dưới lớp sụn do lắng đọng xương mới trên nền của vi gãy bè xương tồn tại từ trước và được calci hoá Ngoài ra, ở phần nối giữa lớp xương

dưới sụn và sụn khớp có vùng sụn vôi, giới hạn với sụn trong bằng một đường lượn sóng có màu xanh gọi là đường ngăn cách Giai đoạn đầu của thoái hoá khớp đường ngăn cách này thường phân đôi vùng sụn vôi và sụn trong, sụn vôi trở nên dày hơn và gây hại cho lớp sụn trong Đồng thời các chồi mạch nằm trong vùng tuỷ ở đầu xương sẽ tăng sinh và xuyên qua lớp sụn vôi đi vào sụn trong, xung quanh đó sẽ xuất hiện các nguyên bào xương và hiện tượng sụn hoá xương hình thành Đặc xương dưới sụn thường thấy ở vị trí xương chịu tải, sự tăng áp lực kích thích quá trình tạo xương nhanh hơn Trong một

số trường hợp sự đặc xương lan rộng dưới bề mặt của sụn ngay tại phần sụn

bị phá huỷ hoàn toàn Tại đó, một vùng xương bị khô đặc ngay dưới sụn có hình ô van hoặc hình tam giác, hiện tượng hẹp khe khớp không đều xuất hiện

- Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn

Các khuyết xương hay hốc xương dưới sụn có dạng hình cầu, đường kính từ 1- 10mm, chu vi được giới hạn bởi một vỏ xương hình lá mỏng, nằm dưới sụn Khi mới hình thành, các hốc xương chứa tế bào màng nhầy trong Sau đó lớp màng này hoá lỏng nên các hốc sẽ bị rỗng Một số hốc còn chứa các sợi, các mảnh hoại tử Các hốc xương dần dần sẽ thông đến ổ khớp qua một lỗ nhỏ xuyên qua sụn, đó là vết rạn dưới sụn

Bảng tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong thoái hóa khớp bàn tay Howell 1988 [33]

- Gi¶m sót c¸c enzym øc chÕ dÉn tíi h- háng collagen,

1.2.4 Phân loại bệnh thoái hoá khớp bàn tay

- Thoái hoá khớp bàn tay nguyên phát

Sự lão hoá là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 50 tuổi Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm Nguyên nhân của sự thay đổi này

có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới việc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hóa [8]

- Thoái hoá khớp bàn tay thứ phát

Thoái hoá khớp bàn tay thứ phát thường là hậu quả của những quá trình bệnh lý sau [8]:

+ Sau chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, vi chấn thương liên tiếp, tổn thương sụn chêm

+ Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, huỷ hoại sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget

+ Bệnh khớp vi tinh thể: gút mạn tính, can xi hóa sụn khớp

+ Bệnh nội tiết: đái tháo đường, to viên cực, cường giáp trạng, cường cận giáp trạng

+ Bệnh khớp do chuyển hoá: Alcaptol niệu, nhiễm thiết huyết tố

1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp bàn tay

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp bàn tay của Hội thấp khớp học

Mỹ ACR 1990 [13], [46]

1 Đau, nhức hoặc cứng bàn tay trong nhiều ngày của tháng trước

2 Gai xương có ở từ 2 khớp trở lên trong 10 khớp đã được lựa chọn

3 Sưng không quá 2 khớp bàn ngón tay

4 Gai xương có ở từ hai khớp ngón xa trở lên

5 Biến dạng Ýt nhất 1 trong 10 khớp được lựa chọn

10 khớp được lựa chọn là khớp ngón xa, khớp ngón gần của ngón thứ 2, ngón thứ 3 và khớp thang - bàn tay của ngón 1 (khớp gốc ngón tay cái) của cả hai tay

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố: 1,2,3,4 hoặc 1,2,3,5

1.2.6 Đặc điểm xét nghiệm máu trong THK bàn tay

- Xét nghiệm máu: không có hội chứng viêm

- RF âm tính

1.3 đặc điểm Lâm sàng của Thoái hoá khớp bàn tay

- Đau khớp bàn tay 1 bên hoặc cả 2 bên, đau kiểu cơ học: đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi

- Tuổi từ 50 trở lên

- Có dấu hiệu phá gỉ khớp: là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ

15 - 30 phút, cứng khớp sau khi nghỉ ngơi thường gặp Bệnh nhân phải vận động một lúc mới trở lại bình thường 15 phút, nói chung là không quá 30 phót

- Hạn chế vận động

- Có tiếng lạo xạo khi cử động

- Teo cơ: do Ýt vận động, các cơ chi phối vận động của khớp tổn

1.4 Đặc điểm x quang của Thoái hoá khớp bàn tay

Đây là kỹ thuật đơn giản, Ýt tốn kém, được sử dụng để đánh giá mức

độ tổn thương của thoái hoá khớp trong nhiều năm nay Có 4 dấu hiệu cơ bản:

+ Gai xương: gai xương là gai ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch Gai xương có hình thô, đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp

+ Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều, hẹp không hoàn toàn Dấu hiệu hẹp khe khớp được xác định bằng chiều cao khe khớp giảm

+ Đặc xương dưới sụn: bản xương dưới sụn bình thường dày 1mm, tạo thành một đường cong liên tục ở dưới sụn, đó là vỏ của đầu xương Khi có đặc xương dưới sụn, bản xương dày lên và tăng cản quang

+ Hình hốc xương: trong phần xương đặc thấy có một số hốc nhỏ và sáng hơn xung quanh

Phân loại giai đoạn đánh giá mức độ thoái hoá khớp trên XQ Nhiều hệ thống đánh giá mức độ tổn thương trên XQ, hệ thống đầu tiên và phổ biến nhất là phân loại theo Kellgren và Lawrence [40]

Phân loại giai đoạn thoái hoá khớp dựa trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1957)

Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương Giai đoạn 2: mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn

1.5 Tình hình nghiên cứu thoái hoá khớp bàn tay

Năm 2002 Yuqing Zhang và cộng sự thấy rằng thoái hoá khớp bàn tay xảy ra ở nữ chiếm tỉ lệ cao hơn so với nam (64,2%) và trên 80% tuổi từ 75 trở lên, chủ yếu là thoái hóa khớp ngón xa, khớp ngón gần, khớp gốc ngón tay cái [69]

Altman và cộng sự đã xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hoá khớp bàn tay dựa vào lâm sàng và XQ Các tiêu chuẩn này sau đó được thông qua tại Hội thấp khớp học Mỹ 1990 đến nay vẫn được áp dụng [13], [46]

Dreiser (1996) [72] đã đưa ra các chỉ số chức năng bàn tay để đánh giá các hoạt động chức năng bàn tay khi bị thoái hóa khớp bàn tay

Năm 2003 Mattheu F.Roff và cộng sự đã nghiên cứu bề mặt của sụn khớp gốc ngón tay cái trong thoái hoá khớp Thấy rằng khớp gốc ngón tay cái

có hình yên ngựa, đảm nhiệm chức năng cầm nắm đồ vật của bàn tay Chức năng bàn tay có thể bị mất đi nhiều với sự tiến triển của thoái hoá khớp gốc ngón tay cái Tác giả đã tìm thấy tỉ lệ ở nam có thoái hoá khớp gốc ngón tay cái là 6%, tuổi 55 - 64; 25% ở phụ nữ sau mãn kinh [trích 47]

S Dahaghin và cộng sự (2005) nghiên cứu về tỷ lệ và kiểu của hình ảnh

XQ thoái hóa khớp bàn tay và sự kết hợp với đau, hạn chế chức năng bàn tay

Đã đưa ra kết luận rằng thoái hoá khớp bàn tay là căn bệnh phổ biến ở người

có tuổi, đặc biệt là ở phụ nữ, chủ yếu gặp thoái hoá khớp ngón xa và khớp gốc ngón tay cái [55]

G.Varju và cộng sự (2004) nghiên cứu thoái hóa khớp bàn tay ở 91 BN

bị THK bàn tay trong đó 80,2% nữ Thấy rằng tỷ lệ thoái hóa khớp ngón xa trong tổng số các khớp ngón xa của bệnh nhân là 61,8%, tỷ lệ thoái hoá khớp ngón gần trong tổng số các khớp ngón gần của bệnh nhân là 44,6% và tỷ lệ thoái hoá khớp bàn ngón tay trong tổng số các khớp bàn ngón tay của bệnh nhân là 4,9% [27]

Nghiên cứu của Winder, Barrett JP, Farina FJ (2006) cho thấy sự thoái hóa khớp bàn tay hay gặp ở các vị trí khớp ngón xa ngón hai, khớp ngón gần ngón ba, khớp gốc ngón tay cái Tỷ lệ thoái hóa các khớp này theo thứ tự là 35%, 18%, 21% Đặc biệt ở nữ tỷ lệ thoái hoá khớp ở 3 vị trí trên gặp nhiều hơn nam [68]

H.J.C.R.Belcher, MS, FRCS (2006) nghiên cứu về thoái hoá khớp bàn tay và cổ tay thấy rằng thoái hoá khớp bàn tay là phổ biến nhất, ảnh hưởng tới 75% phụ nữ tuổi 60 - 70 có bằng chứng XQ thoái hoá khớp ngón xa của bàn tay Nguyên nhân là do sù phá huỷ và mất sụn khớp [trích 32]

Haara, Mikko (2006) nghiên cứu thoái hóa khớp và loãng xương đánh giá

từ hình ảnh XQ bàn tay thấy rằng tỉ lệ gặp ở nam là 44,3% và nữ là 48,1% Trong đó thoái hoá khớp ngón xa chiếm tỷ lệ cao nhất 30,8%, thoái hoá khớp gốc ngón tay cái là 22% và có hạt Heberden là 18% Tỷ lệ thoái hóa các khớp trên tăng dần theo tuổi [29]

Luc Fontana và cộng sự (2007) đã nghiên cứu về thoái hoá khớp gốc ngón tay cái ở phụ nữ và các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp đã đưa ra kết luận rằng

có vai trò chắc chắn của yếu tố nghề nghiệp trong thoái hoá khớp gốc ngón tay cái

ở phụ nữ [trích 42]

1.5.2 Ở Việt Nam

Hiện nay còn Ýt nghiên cứu về thoái hoá khớp bàn tay Chưa có một công trình nào nghiên cứu cụ thể về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và XQ của thoái hoá khớp bàn tay Có nhóm nghiên cứu đặc điểm chung bệnh thoái hoá khớp của bệnh nhân đến khám tại Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2003 - 1/2005 và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnh thoái hoá khớp Tác giả Nguyễn Mai Hồng, Vũ Thị Thanh Thuỷ (2006) [5] Thấy rằng trong sè 1342 bệnh nhân bị thoái hoá khớp có 186 bệnh nhân thoái hoá khớp bàn tay chiếm 14%, đứng hàng thứ tư trong các vị trí thoái hoá khớp thường gặp; thường gặp ở nữ, tại khớp ngón xa, có sự kết hợp giữa thoái hoá khớp gối và khớp bàn ngón tay Tuy nhiên không tìm thấy liên quan giữa thoái hoá khớp bàn tay với thoái hoá khớp cột sống lưng và thoái hoá khớp háng, tỉ lệ thoái hoá khớp tăng dần theo tuổi, cao hơn ở nhóm tuổi từ 60 trở lên và cao nhất ở nhóm 70 - 79 tuổi

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm

Nghiên cứu được tiến hành tại các câu lạc bộ sức khoẻ người cao tuổi côm 10 Phường Ngọc Khánh và Côm 8 Phường Ngọc Hà - Quận Ba Đình - Thành phố Hà Nội

2.1.2 Thời gian

Từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 8 năm 2008

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 83 BN, từ 50 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, được khám tại một số câu lạc bộ người cao tuổi thành phố Hà Nội; được chẩn đoán là thoái hoá khớp bàn tay theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR)

1990

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là thoái hoá khớp bàn tay theo tiêu chuẩn ACR 1990 như sau:

1 Đau nhức hoặc cứng bàn tay trong nhiều ngày của tháng trước

2 Gai xương có ở từ 2 khớp trở lên trong 10 khớp được lựa chọn

3 Sưng không quá 2 khớp bàn ngón tay

4 Gai xương có ở từ 2 khớp ngón xa trở lên

5 Biến dạng Ýt nhất 1 trong 10 khớp được lựa chọn

10 khớp được lựa chọn là khớp ngón xa, khớp ngón gần của ngón tay thứ hai, ngón tay thứ ba và khớp thang - bàn tay của ngón 1 (khớp gốc ngón tay cái) của cả hai tay

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,3,5

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân sau đây không nằm trong diện nghiên cứu

+ Mắc các bệnh: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, lupus ban đỏ hệ thống, gút, paget, calci hóa sụn khớp, đái tháo đường, cường giáp trạng, cường cận giáp trạng

+ Tổn thương thoái hoá sau chấn thương: gẫy xương, tổn thương sụn chêm, dây chằng

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu mô tả cắt ngang Mỗi bệnh nhân có một bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất; bao gồm các phần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và ghi chép các kết quả chụp phim XQ

2.3.2 Cách thức nghiên cứu

2.3.3.1 Hỏi bệnh: bao gồm:

+ Tuổi, giới

+ Nghề nghiệp: chia làm 2 nhóm nghề chính:

Nhóm những người lao chân tay nặng nhọc Nhóm những người lao động nhẹ nhàng + Khai thác tiền sử bản thân về các bệnh đã mắc, các thuốc đã dùng trong thời gian gần đây, tiền sử chấn thương

+ Các hoạt động thể thao hoặc các thói quen làm ảnh hưởng đến khớp bàn tay

+ Khai thác bệnh sử: thời gian bắt đầu bị đau khớp bàn tay, tính chất đau: đau cơ học (đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi), các triệu chứng khác kèm theo

2.3.3.2 Khám lâm sàng

+ Khám toàn thân

* Đo chiều cao, cân nặng

* Chỉ số khối cơ thể (BMI) = Cân nặng/(chiều cao)2 = Kg/m2 Phân loại theo 3 mức độ [7]

Thiếu cân: BMI < 18,5

Bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9 Thừa cân: BMI > 23

+ Khám cơ xương khớp

- Các triệu chứng cơ năng

* Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (phá gỉ khớp): kÐo dài từ

15 - 30 phót sau khi bệnh nhân ngủ dậy Bệnh nhân phải vận động một lúc mới trở lại bình thường 15 phút nói chung là không quá 30 phót

* Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS

Thang điểm VAS (Visual Anolog Scales)

Đánh giá cảm giác đau chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

Thang điểm này được chia 10 vạch (từ 0 - 10, tương đương 10cm) mỗi vạch lại chia nhá 10 mm (tổng 100 mm) Vạch 0 tương ứng là không đau = 0 điểm, vạch 10 tối đa là đau dữ dội nhất = 10 điểm

Hình 2.1 Thang điểm VAS

* Cường độ đau được đánh giá theo 3 mức sau :

+ Đau nhẹ : 1 - 4 điểm

+ Đau trung bình : 5 - 7 điểm

+ Đau nặng : 8 - 10 điểm

* Đánh giá chỉ số chức năng bàn tay theo phân loại của Dreiser [72]

7 Cài khuy áo

8 Viết trong một thời gian dài

9 Nắm tay hoàn toàn

10 Chấp nhận cho người khác bắt tay

Làm được không gặp khó khăn: 0 điểm

Làm được nhưng gặp khó khăn Ýt: 1 điểm

Làm được nhưng gặp khó khăn nhiều: 2 điểm

Không làm được: 3 điểm

- Các triệu chứng thực thể:

* Khám khớp bàn tay phát hiện vị trí khớp tổn thương, các triệu chứng: sưng, nóng, đỏ, hạn chế vận động, biến dạng khớp, tràn dịch khớp, sờ thấy phì đại xương (hạt Heberden, hạt Bouchad), tiếng lạo xạo khi cử động khớp

* Khám có các THK khác kèm theo: khớp cột sống lưng, khớp gối, cột sống cổ, xương gót, khớp háng

2.3.3.3 Chụp XQ thường quy khớp bàn tay

Nghiên cứu tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm tư vấn và chăm sóc sức khỏe Ngọc Khánh - Hà Nội Tất cả bệnh nhân nghiên cứu khớp bàn tay đều được chụp XQ bàn tay ở tư thế thẳng

* Đọc kết quả: do hai bác sỹ chuyên khoa XQ

- Các dấu hiệu trên XQ đặc trưng cho thoái hoá khớp là:

+ Gai xương: gai xương là gai ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch Gai xương có hình thô, đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp

+ Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều, hẹp không hoàn toàn Dấu hiệu hẹp khe khớp được xác định bằng chiều cao khe khớp giảm

+ Đặc xương dưới sụn: bản xương dưới sụn bình thường dày 1mm, tạo thành một đường cong liên tục ở dưới sụn, đó là vỏ của đầu xương Khi có đặc xương dưới sụn, bản xương dày lên và tăng cản quang

+ Hình hốc xương: trong phần xương đặc thấy có một số hốc nhỏ và

sáng hơn xung quanh

- Phân loại giai đoạn THK dựa trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1957)

Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn

- Đọc kết quả ở 4 nhóm khớp trong mỗi bàn tay là:

+ Nhóm khớp ngón xa (5 khớp)

+ Nhóm khớp ngón gần (4 khớp)

+ Nhóm khớp bàn ngón tay (5 khớp)

+ 1 Khớp gốc ngón tay cái

Mỗi nhóm có thoái hóa khớp rõ ràng nếu có Ýt nhất 1 khớp trong nhóm

có thoái hóa ở giai đoạn > 2 theo Kellgren - Lawrence

Có thoái hóa khớp bàn tay trên XQ theo Kellgren -Lawrence khi 2 trong

3 nhóm khớp (khớp ngón xa, khớp ngón gần, khớp gốc ngón tay cái) của mỗi tay ở giai đoạn > 2 [55]

2.4 Xử lý số liệu

Bằng thuật toán thống kê y học test 2

, có sử dụng phần mềm SPSS 13.0 của tổ chức y tế thế giới (WHO 1994)

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- BN tỡnh nguyện tham gia vào nghiờn cứu và cú thể rút ra khỏi nghiờn cứu

- Nghiờn cứu chỉ nhằm bảo vệ và nõng cao sức khỏe cho cộng đồng khụng nhằm một mục đớch nào khỏc

- Nghiờn cứu chỉ tiến hành khi được Hội đồng thụng qua đề cương luận văn thạc sỹ nhất trớ, cho phộp

- Số liệu thu thập phải chớnh xỏc, khỏch quan theo biểu mẫu thống nhất

- Cỏc hỡnh ảnh của bệnh nhõn khi sử dụng phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc gia đỡnh người bệnh

Mụ hỡnh nghiờn cứu

BN đau khớp bàn tay và tuổi > 50

Khám lâm sàng, chụp XQ

Tiêu chuẩn ACR 1990

Thoái hoá khớp bàn tay

Mô tả đặc điểm lâm sàng Mô tả đặc điểm X quang

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về tuổi

Nhận xét:

Tuổi mắc bệnh trung bình là 66,34 + 7,73

Đa số các bệnh nhân có tuổi từ 60 - 79 chiếm 79,5% Trong đó nhóm tuổi 60 - 69 chiếm 45,8%, 70 - 79 chiếm 33,7%

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian bị bệnh

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian bị bệnh

Nhận xét:

Số bệnh nhân mắc bệnh từ 1 - 5 năm nhiều nhất, có 51 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 61,4%

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI)

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể(BMI)

Nhận xét: Bệnh nhân thừa cân (BMI > 23) chiếm tỷ lệ 34,9%

3.2 Đặc điểm lâm sàng của BN Thoái hoá khớp bàn tay

3.2.1 Các triệu chứng cơ năng

Bảng 3.2 Tần số các triệu chứng cơ năng

5 Đau khi nắm bàn tay lại

Bảng 3.3 Các chỉ số hoạt động chức năng bàn tay theo phân loại của Dreiser (1996) [72]

Điểm Hoạt động

Theo phân loại của Dreiser

- 48,2% bệnh nhân bị thoái hoá khớp bàn tay vẫn có thể làm được các

hoạt động hàng ngày, không gặp khó khăn

- 51,8% bệnh nhân có gặp khó khăn khi thực hiện các hoạt động, trong

đó 41% bệnh nhân có thể làm được các hoạt động nhưng gặp khó khăn Ýt; 10,8% có thể làm được nhưng gặp khó khăn nhiều

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau (thang điểm VAS)

Biến dạng các khớp bàn tay chiếm tỷ lệ 36,1%

Tỷ lệ BN có hạt Heberden và hạt Bouchad tương ứng là 37,3%; 34,9% Bệnh nhân có biểu hiện sưng khớp chiếm tỷ lệ 3,6%

3.3 Đặc điểm X quang của BN thoái hoá khớp bàn tay

3.3.1 Các tổn thương XQ chung

Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều có tổn thương THK bàn tay trên XQ (100%) Tổn thương THK bàn tay phải trên XQ chiếm tỷ lệ 100%, bàn tay trái chiếm tỷ lệ 98,8%

Bảng 3.5 Tần số các tổn thương XQ chung ở bệnh nhân thoái hoá

các khớp bàn tay phải

Các khớp

bàn tay phải

Các tổn thương XQ chung Hẹp khe

khớp

Đặc xương dưới sụn Gai xương Hốc xương

- Đặc điểm các triệu chứng tổn thương THK bàn tay trên XQ: gai xương (85,5%), hẹp khe khớp (59%), hốc xương (48,2%), đặc xương dưới sụn (13,3%)

- Vị trí thường gặp của các tổn thương THK bàn tay trên XQ

+ Gai xương: ngón xa thứ 3 (85,5%), ngón gần thứ 3 (85,5%), ngón xa thứ 2 (75,9%), ngón gần thứ 2 (72,3%)

+ Hẹp khe khớp: ngón xa thứ 3 (59%), ngón gần thứ 3 (57,8%), ngón xa thứ

2 (54,2%), ngón gần thứ 2 (48,2%)

+ Hốc xương: ngón xa thứ 3 (48,2%), ngón xa thứ 2 (45,8%), ngón gần thứ 3 (39,8%), ngón gần thứ 2 (34,9%)

+ Đặc xương dưới sụn: ngón gần thứ 3 (13,3%), ngón gần thứ 2 (12%), ngón

xa thứ 2 (9,6%), ngón xa thứ 3 (8,4%)

Bảng 3.6 Tần số các tổn thương XQ chung ở bệnh nhân thoái hoá

các khớp bàn tay trái

Các khớp

bàn tay trái

Các tổn thương XQ chung Hẹp khe

khớp

Đặc xương dưới sụn Gai xương Hốc xương n=83 % n=83 % n=83 % n =83 %

Ngón xa

(DIP)

DIP1 22 26.5 0 0.0 33 39.8 5 6.0 DIP2 44 53.0 7 8.4 59 71.1 25 30.1 DIP3 39 47.0 9 10.8 67 80.7 29 34.9 DIP4 31 37.3 0 0.0 60 72.3 17 20.5 DIP5 18 21.7 0 0.0 26 31.3 6 7.2

Ngón

gần

(PIP)

PIP2 30 36.1 6 7.2 61 73.5 26 31.3 PIP3 31 37.3 9 10.8 61 73.5 23 27.7 PIP4 27 32.5 3 3.6 51 61.4 14 16.9 PIP5 15 18.1 0 0.0 30 36.1 5 6.0 Bàn

Nhận xét:

- Vị trí tổn thương THK bàn tay trên XQ: các khớp của ngón tay hay bị tổn thương nhất là các ngón 2 và ngón 3 chiếm tỷ lệ tương ứng là 73,5% và 80,7% Tổn thương các khớp ngón tay hay gặp nhất ở các vị trí ngón xa (80,7%), ngón gần (73,5%)

- Đặc điểm các triệu chứng tổn thương THK bàn tay trên XQ: gai xương (80,7%), hẹp khe khớp (53%), hốc xương (34,9%), đặc xương dưới sụn (10,8%)

- Vị trí thường gặp của các tổn thương THK bàn tay trên XQ

+ Gai xương: ngón xa thứ 3 (80,7%), ngón gần thứ 3 (73,5%), ngón gần thứ

2 (73,5%), ngón xa thứ 2 (71,1%)

+ Hẹp khe khớp: ngón xa thứ 2 (53%), ngón xa thứ 3 (47%), ngón gần thứ 3 (37,3%), ngón gần thứ 2 (36,1%)

+ Hốc xương: ngón xa thứ 3 (34,9%), ngón gần thứ 2 (31,3%), ngón xa thứ 2 (30,1%), ngón gần thứ 3 (27,7%)

+ Đặc xương dưới sụn: ngón xa thứ 3 (10,8%), ngón gần thứ 3 (10,8%), ngón xa thứ 2 (8,4%), ngón gần thứ 2 (7,2%)