đánh giá tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể ra sau bằng phương pháp điện châm

biệt phương pháp kéo giãn cột sống thắt lưng là phương pháp điều trị giải quyết được một phần bệnh sinh của TVĐĐ vì nó làm giảm áp lực tải trọng một cách hiệu quả, giúp cho quá trình phụ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh hay gặp trên lâm sàng, ở mọi lứa tuổi với tỷ lệ ngày càng tăng do thói quen sinh hoạt trong cuộc sống hiện đại Theo Lambert, 63% đau thắt lưng là do thoát vị đĩa đệm Đó là nguyên nhân phổ biến nhất gây mất khả năng lao động ở những người dưới

45 tuổi và mất nhiều chi phí nhất cho bồi thường lao động [38] Ở Mỹ, ước tính chi phí cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm năm 2005 khoảng 86 tỷ đô la, tương đương với chi phí cho điều trị bệnh đái tháo đường Ở Anh, ước tính khoảng 13% người dân ở độ tuổi lao động phải nghỉ việc vì đau lưng trong khoảng 1 tháng hoặc nhiều hơn [32] Ở Việt Nam, các tác giả trong nước nhận thấy 80% bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông còn trong độ tuổi lao động là do bệnh lý đĩa đệm Bệnh thường gặp ở cả nam lẫn nữ, chủ yếu xảy ra ở độ tuổi lao động [20] Do đó bệnh gây ảnh hưởng nhiều tới nghề nghiệp – sinh hoạt của bệnh nhân, là một gánh nặng cho xã hội

TVĐĐ biểu hiện trên lâm sàng bằng hai hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh Về chẩn đoán cận lâm sàng trước kia có nhiều phương pháp như: chụp đĩa đệm cản quang, chụp tĩnh mạch cột sống, chụp tuỷ cản quang Hiện nay việc chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đã đạt được những bước tiến mới do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại: Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưỏng từ…

Về điều trị TVĐĐ, YHHĐ có nhiều phương pháp khác nhau: Điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật điều trị [20] Điều trị nội khoa bảo tồn đã được đề cập đến từ lâu, nhưng phương pháp này có nhược điểm là các thuốc giảm đau chống viêm có khá nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng đến người bệnh

Ngành PHCN cũng có nhiều phương pháp trong điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm với các phương pháp như: dùng nhiệt, điện phân, từ nhiệt và đặc

biệt phương pháp kéo giãn cột sống thắt lưng là phương pháp điều trị giải quyết được một phần bệnh sinh của TVĐĐ vì nó làm giảm áp lực tải trọng một cách hiệu quả, giúp cho quá trình phục hồi TVĐĐ.

Theo quan điểm của YHCT, TVĐĐ được miêu tả trong phạm vi “chứng tý” với các bệnh danh: yêu thống, yêu cước thống, tọa … YHCT có rất nhiều phương pháp để điều trị như: châm cứu, điện châm, xoa bóp bấm huyệt, thuốc thang sắc uống… Trong đó châm cứu là phương pháp chữa bệnh phổ biến nhất của YHCT, được áp dụng từ lâu, ở nhiều quốc gia trên thế giới và đạt được hiệu quả cao trong điều trị đau thắt lưng Ở Mỹ, theo thống kê của Hiệp hội FDA , khoảng 9 đến 12 triệu bệnh nhân điều trị đau CSTL bằng châm cứu, tổng chi phí khoảng 500 triệu

đô mỗi năm [31] Các tác giả cho rằng châm có tác dụng tốt với đau thắt lưng không những làm giảm đau nhanh mà còn nhanh chóng khôi phục lại tầm vận động cột sống, dễ áp dụng, không gây hại cho bệnh nhân [21]

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể ra sau bằng phương pháp điện châm, kết hợp kéo giãn cột sống” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể ra sau của phương pháp điện châm, kết hợp kéo giãn cột sống.

2 Tìm hiểu tác dụng không mong muốn của phương pháp điện châm, kết hợp kéo giãn cột sống trên lâm sàng.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng.

Cột sống được tạo bởi các đốt sống và các đĩa đệm (còn gọi đĩa gian đốt) sắp xếp luân phiên và được gắn với nhau bởi các dây chằng rất vững chắc, được nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu tạo nên cột trụ cho

cơ thể (Hình 1.1)

Hình 1.1 Đốt sống và đĩa đệm thắt lưng [29].

Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm: 5 đĩa cổ, 11 đĩa ngực, 4 đĩa thắt lưng, 3 đĩa chuyển đoạn (1 cổ - ngực, 1 ngực - thắt lưng, 1 thắt lưng - cùng).Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4; L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1) Kích thước đĩa đệm càng xuống dưới càng lớn; trừ đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5 [25]

Đốt sốngĐĩa đệmĐốt sống

1.1.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng

Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành chung quanh

Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phù hợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt phía dưới

Vòng sợi

Tuỷ sống

Diện khớp trên trên trên khớp

Gai ngang

ngang

Gai sauĐĩa đệm

Nhân nhày

- Mảnh cung đốt sống là hai mảnh xương nối từ hai cuống đến mỏm gai tạo nên thành sau của lỗ đốt sống Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt, trước

và sau; hai bờ, trên và dưới Ở mặt trước mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằng vàng Mặt sau mảnh liên quan với khối cơ chung

c Các mỏm đốt sống:

Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có:

- Hai mỏm ngang chạy sang hai bên

- Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp: Hai mỏm khớp trên mang các mặt khớp trên và hai mỏm khớp dưới mang các mặt khớp dưới

- Một mỏm ở phía sau gọi là mỏm gai

d Lỗ đốt sống:

Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía sau

Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống

1.1.2 Đĩa đệm thắt lưng – đĩa gian đốt sống.

Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: Nhân nhầy, vòng sợi và hai tấm sụn

Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm [5].

a Nhân nhầy:

- Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng sợi Nó không nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi ở sau; đó là lý do làm cho phần vòng sơ sau nhân tủy mỏng hơn ở phía trước Có tác giả cho đây là yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy ra ở phía sau

- Thành phần chính của nhân nhầy là một chất dạng nhầy trong đó vùi các sợi lưới và collagen; nhân nhầy chứa chừng 70 tới 80% nước, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi Do vậy khi về già chiều cao đĩa đệm giảm đi và người ta thấp hơn so với thời còn trẻ 5-7cm Với tỷ lệ nước cao như vậy, nhân nhầy là thành phần không thể nén ép được Tuy nhiên, hình dạng của nó có thể thay đổi được và cùng với khả năng chịu nén và giãn của vòng sợi, điều này cho phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi, giúp đốt sống này chuyển động trên đốt sống kia

- Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn luôn chịu một trọng tải lớn và nhiều tác động khác như chấn thương cột sống, lao động chân tay nên chóng hư và thoái hóa

a Vòng sợi:

Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi

Tuy vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và sau bên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy là

“điểm yếu nhất của vòng sợi” Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi về phía sau nhiều hơn [1], [15], [16]

b Tấm sụn.

Có hai tấm sụn: Một tấm dính sát mặt dưới của thân đốt sống trên và một tấm dính sát vào mặt trên của thân đốt sống dưới Hai tấm sụn ôm chắc lấy nhân nhầy

Ở mép của tấm sụn, xương đốt sống nhô lên tạo thành một đường gờ gọi

là vùng viền, có tác dụng giữ cho tấm sụn chắc chắn hơn

Tác dụng của tấm sụn là bảo vệ phần xương xốp của thân đốt sống khỏi

bị nhân nhầy ép lõm vào và bảo vệ cho đĩa đệm khỏi bị nhiễm trùng từ xương xốp của thân đốt sống đưa tới Khi nhân nhầy chui qua tấm sụn vào phần xốp của thân đốt sống gọi là thoát vị Schmorl

vì sao đĩa đệm hay bị thoát vị về phía sau-bên

- Dây chằng vàng:

Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải căng từ cung đốt này đến cung đốt sống khác Dây chằng vàng, dây chằng liên mảnh và dây chằng liên gai cùng phối hợp gia cố cho phần sau của cột sống

1.1.4 Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm.

Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu Do đó, đĩa đệm chỉ được đảm bảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán

Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ở lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh tủy sống

đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy [34]

1.2.Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm.

Cho đến nay người ta cho rằng TVĐĐ là kết quả của bệnh thoái hóa sụn cột sống Nhân nhầy đĩa đệm là tổ chức bị thoái hóa đầu tiên sau đó đến vòng sợi của đĩa đệm, các dây chằng cột sống và cuối cùng là thân đốt sống kề liền nhau

xương-1.2.1 Thoái hóa sinh lý.

Là quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra một cách tự nhiên và rất sớm Do đĩa đệm luôn chịu tải trọng tĩnh và tải trọng động của cơ thể nên theo thời gian nhân nhầy đĩa đệm dần dần bị thoái hóa Quá trình thoái hóa sinh lý xảy ra trước hết ở nhân nhầy đĩa đệm

1.2.2 Thoái hóa bệnh lý.

Khi cột sống phải chịu những tác động thường xuyên liên tục ở những tư thế

gò bó trong nhiều giờ như những người làm công việc nặng nhọc, lái xe hoặc cả những người làm công việc hành chính nhưng phải ngồi lâu Ngoài ra khi cột sống

bị sang chấn cũng làm đĩa đệm bị tổn thương Tất cả các yếu tố đó đều làm cho quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra sớm hơn, đó là quá trình thoái hóa bệnh lý

Cả hai quá trình thoái hóa trên, đầu tiên nhân nhầy mất nước và khô lại Tính đàn hồi và khả năng căng phồng của đĩa đệm dần dần bị mất, trở nên giòn và dễ bị gẫy Vòng sợi mất đàn hồi, mềm nhão ra, xuất hiện kẽ nứt rạn và tạo nên các khe

hở ở các hướng khác nhau Lúc đầu sự rạn nứt mới xảy ra ở lớp trong vòng sợi

Khi mảnh nhân nhầy vỡ, dưới trọng lượng của cơ thể đè lên đĩa đệm bị thoái hóa làm cho mảnh vỡ của nhân nhầy lách vào khe rạn nứt của vòng sợi ở phía sau đốt sống rồi thúc ép vào dây chằng dọc sau làm cho dây chằng dọc sau suy yếu không

có khả năng giữ nổi nhân nhầy đĩa đệm và dẫn tới nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống sống

Khi gặp điều kiện thuận lợi như: Gấp người về phía trước một cách đột ngột, gắng sức bê hoặc kéo một vật nặng … thì áp lực nội đĩa đệm tăng cao đột ngột, nhân nhầy bị ép và thúc mạnh vào dây chằng dọc sau gây nên TVĐĐ cấp tính [19], [27], [34]

1.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng [5].

1.3.1 Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau.

a Thoát vị còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn

nhưng nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống sống,còn gọi là lồi đĩa đệm Được chia ra:

- Thoát vị mềm: Chỉ có nhân nhầy đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh

- Thoát vị cứng: Không những do nhân nhầy đĩa đệm mà còn do gai xương, sụn cốt hóa và phì đại dây chằng vàng chèn ép rễ thần kinh

b Thoát vị không còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Nhân nhầy đĩa đệm đã làm rách

dây chằng dọc sau, chia ra làm các loại sau:

- Bong đĩa đệm hay TVĐĐ xuyên qua vòng sợi: Là một phần khối thoát vị phá vỡ các bó sợi phía sau và xuyên qua dây chằng dọc sau nhưng khối thoát vị vẫn còn liên tục với đĩa đệm

- Mảnh thoát vị tự do hay di trú: Là phần thoát vị hoàn toàn tách ra khỏi tổ chức đĩa đệm nằm tự do trong ống sống Có thể xuyên qua màng cứng nằm giữa các rễ thần kinh cách xa vị trí đĩa đệm ban đầu

1.3.2 Phân loại theo hướng phát triển của nhân nhầy đĩa đệm.

a Thoát vị đĩa đệm ra trước: Nhân nhầy đĩa đệm phát triển ra trước thân đốt

sống Thể này ít gặp và thường không có biểu hiện đau rễ thần kinh

b Thoát vị đĩa đệm ra sau: Nhân nhầy thoát ra sau về phía ống sống, đè ép vào

màng cứng và rễ thần kinh TVĐĐ ra sau còn được chia ra:

* Thoát vị đường giữa: Nhân nhầy đĩa đệm chèn ép vào chính giữa mặt trước bao cùng

* Thoát vị bên: Nhân nhầy đĩa đệm thoát vị ra sau bên, còn được chia ra:

1.3.3 Phân loại theo tiến triển thoát vị đĩa đệm của Arseni C (1974).

- Giai đoạn 1 (Giai đoạn đau cột sống)

Lượng nước trong nhân nhầy đĩa đệm giảm đi, bắt đầu xuất hiện rạn nứt ở nhân nhầy và vòng sợi Biểu hiện lâm sàng chỉ đau khu trú ở cột sống

- Giai đoạn 2 (Giai đoạn tắc nghẽn cột sống)

Nhân nhầy xuất hiện khe rạn nứt rõ, mảnh đĩa đệm đã làm rách vòng sợi, dịch chuyển ra sau thúc ép vào màng cứng và rễ thần kinh Lâm sàng biểu hiện đau buốt cột sống lan xuống mông và xuống chân

- Giai đoạn 3 (Giai đoạn thần kinh)

Bệnh nhân đau như giai đoạn 2 và kéo dài có khi vài tháng hoặc vài năm nhưng triệu chứng ngày một đau tăng lên, nặng lên, co cứng cơ, lệch vẹo cột sống Bắt đầu có biểu hiện teo chân hoặc bại yếu sức cơ bàn chân và các ngón chân Giai đoạn này chia ra làm 3 mức độ:

+ Giai đoạn 3a: Mất một phần dẫn truyền thần kinh, biểu hiện bằng hội chứng kích thích rễ

+ Giai đoạn 3b: Hội chứng chèn ép rễ thần kinh rõ, đau lan xuống mông và chân cố định, thường xuyên hơn

+ Giai đoạn 3c: Đau thường xuyên liên tục, cột sống lệch vẹo, teo cơ nặng hơn, có trường hợp biểu hiện liệt một vài nhóm cơ.

- Giai đoạn 4 (Giai đoạn hư xương sụn cột sống):

Bệnh tiến triển có tính chất mạn tính, đau tái đi tái lại nhiều lần, teo cơ, liệt nhóm cơ Nặng hơn có biểu hiện hội chứng đuôi ngựa

Hình 1.4: Phân loại thoát vị đĩa đệm.

1.4 Lâm sàng, cận lâm sàng Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Thắt Lưng.

* Các biến dạng cột sống: Trong TVĐĐ/ CSTL hai triệu chứng: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp hơn cả

* Có điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: Rất phổ biến, tương ứng với các đoạn vận động bệnh lý và là điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng

* Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng chủ yếu là hạn chế khả năng nghiêng về bên ngược với tư thế chống đau và khả năng cúi

1.4.1.2 Hội chứng rễ thần kinh

Theo Mumentheler và Schliack (1973) [37], hội chứng rễ thuần tuý có những đặc điểm sau:

+ Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

* Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường

độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân

Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ đến khối thoát vị to ở trung tâm nhất là khi kèm theo ống sống có hẹp dù ít Còn khi đau chuyển từ chân nọ sang chân kia một cách đột ngột, hoặc đau tiến triển vượt quá định khu của rễ, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển của mảnh thoát vị lớn bị đứt rời gây nên [9], [11]

* Các dấu hiệu kích thích rễ: có giá trị chẩn đoán cao

* Dấu hiệu Lassègue: Khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng

bệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp Mức độ dương tính được đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiện đau Dấu hiệu Lassègue chéo còn có giá trị hơn: Khi nâng chân bên lành gây đau bên có thoát vị [7]

Hình 1.5: Cách khám đánh giá dấu hiệu Lassègue [18]

* Dấu hiệu “bấm chuông”: Khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách cột sống khoảng 2cm) xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vực phân bố của rễ thần kinh tương ứng

* Điểm đau Valleix: Dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường

đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau nhói tại chỗ ấn Gồm các điểm sau: giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân [15], [16]

• Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:

* Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến

bò, tê bì, nóng rát…) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối

* Rối loạn vận động: Khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài cẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi bằng gót chân được (gấp bàn chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhân không thể đi kiễng chân được (duỗi bàn chân).

* Giảm phản xạ gân xương: Giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 và gân gót của rễ S1

* Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạn tính, có chèn ép đuôi ngựa [18], [28]

Dựa vào bảng sau để xác định rễ thần kinh nào bị chèn ép

Giảm hoặc mất cảm giác Vị trí đau

đùi Mặt trước đùi

L3

Cơ thắt lưng, cơ tứ

đầu đùi và cơ khép

đùi

(-)

Mặt trước dưới đùi và mặt trước khớp gối

Mặt trước đùi và

gối

L4

Cơ tứ đầu đùi, cơ

khép đùi và cơ chầy

trước

Gân gối Mặt sau cẳng

chân

Mặt trước gối và mặt ngoài cẳng chân

L5

Cơ mác, cơ chầy

trước, cơ duỗi chung

chân

S1 Các cơ sinh đôi và cơ

Vùng gan bàn chân và phần ngoài bàn chân

Mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân và gan chân

1.4.2 Cận lâm sàng TVĐĐ/ CSTLC

1.4.2.1 Chụp X-quang quy ước

- Thường sử dụng ba tư thế: phim thẳng, phim nghiêng và chếch 3/4, cho phép đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được kích thước và vị trí của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm; kích thước lỗ tiếp hợp, đánh giá được mật độ và cấu trúc xương, các dị tật bẩm sinh…

- Qua lâm sàng là chính và dựa vào một số hình ảnh gián tiếp sau có thể nghĩ tới TVĐĐ: mất đường cong sinh lý ở cột sống đoạn nghi ngờ, hình thoái hóa xương và sụn thể hiện ở đĩa đệm bị hẹp lại, mâm thân đốt dày lên và gồ ghề, hình mỏ xương ở góc sau thân đốt sống hướng về ống tủy và lỗ tiếp hợp, hình há rộng có tính chất lựa chọn của khoang gian đốt vùng nghi ngờ…

1.4.2.2 Chụp bao rễ thần kinh (Radiculography)

- Là phương pháp chụp X quang sau khi đưa chất cản quang vào khoang dưới nhện của tuỷ sống đoạn thắt lưng bằng con đường chọc dò ống sống Nó đã trở thành phương pháp chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm thắt lưng và xét chỉ định phẫu thuật đĩa đệm

- Tuy vậy chỉ định chụp bao rễ cần cân nhắc thận trọng do những tai biến mà độc tính của chất cản quang gây ra

1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng

Phương pháp này có giá trị chẩn đoán chính xác cao đối với nhiều thể TVĐĐ (ra sau, thành khối lớn, trên một thoái hoá đĩa đệm ) và chẩn đoán phân biệt đối với một số bệnh lý khác như: hẹp ống sống, u tuỷ với độ chính xác cao

1.4.2.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

- Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán TVĐĐ vì cho hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác TVĐĐ/ CSTLC từ 95-100% Tuy nhiên, đây vẫn còn là phương pháp chẩn đoán đắt tiền

- Trên phim: hình ảnh đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ở giữa các thân đốt sống với mật độ khá đồng đều, xu hướng tăng dần cân đối từ trên xuống dưới và hơi lồi ở phía sau Trên ảnh T1: đĩa đệm là tổ chức giảm tín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2 TVĐĐ trên phim MRI được chia thành:

- Phình, lồi đĩa đệm: bờ phẳng, phình nhẹ ra sau, không lồi khu trú, không tổn thương bao xơ

- Thoát vị đĩa đệm: lồi khu trú của thành phần đĩa đệm, tổn thương bao

xơ Có thể thoát vị ra trước hoặc sau, đặc biệt là TVĐĐ ra sau là hay gặp nhất

- Thoát vị đĩa đệm tự do: mảnh rời thoát ra và không liên tục với khoang đĩa đệm, có khả năng di chuyển lên xuống, tổn thương dây chằng dọc sau thường ở vị trí sau bên

- Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh của các tổ chức lân cận như: thân đốt sống, hình ảnh ống sống, các sừng trước và sừng sau, và một số cấu trúc khác như: khối cơ, da và tổ chức dưới da

Hình 1.6 : Hình ảnh TVĐĐ trên phim MRI.

1.4.3 Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm.

- Lâm sàng: Theo Hồ Hữu Lương [16], có thể dùng 'tam chứng' lâm sàng: + Có yếu tố chấn thương hoặc đau có tính chất cơ học

+ Chỉ số Schober dưới 14/10 cm

+ Có tư thế chống đau

+ Có dấu hiệu bấm chuông

+ Có dấu hiệu Lasègue

- Cận lâm sàng: Chụp phim cộng hưởng từ

1.4.4 Chẩn đoán phân biệt:

- Thoái hoá cột sống thắt lưng

- Viêm cột sống: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống do lao, viêm cột sống do vi khuẩn khác

- Dị dạng bẩm sinh ở cột sống: cùng hóa thắt lưng L5 – S1

- Dị dạng ống sống: hẹp ống sống thắt lưng

- Chấn thương cột sống thắt lưng

- Khối u cột sống [16],[27]

1.5 Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

1.5.1 Nội khoa.

1.5.1.1 Chế độ vận động và thể dục điều trị

Trong thời kỳ cấp tính, người bệnh phải nằm nghỉ tại giường là nguyên tắc quan trọng đầu tiên của điều trị nội khoa Thời gian điều trị từ 5- 7 ngày hoặc lâu hơn

Sau thời gian cấp tính, cần thiết phải tiến hành thể dục điều trị Mục đích nhằm cải thiện chức năng các khối cơ giữ tư thế cho cột sống thắt lưng, chống teo cơ và phục hồi sự dẫn truyền thần kinh cơ ở chi dưới [24],[34]

1.5.1.2 Dùng thuốc:

Thường dùng các thuốc chống viêm giảm đau không steroid đường uống được chỉ định trong thời kỳ cấp và trong đợt tái phát Có thể kết hợp dùng các thuốc an thần giãn cơ nhẹ và các vitamin nhóm B liều cao hoặc phong bế tại chỗ bằng các thuốc tê: Novocain 2%, Lidocain 3%

Ngoài ra có thể dùng corticoid trong trường hợp các thuốc giảm đau chống viêm thông thường không hiệu quả [16], [34]

- Làm giảm áp lực nội đĩa đệm:

+ Dưới tác dụng của lực kéo giãn, hai thân đốt sống kế cận tách xa nhau, làm tăng chiều cao khoang gian đốt sống, thể tích khoang gian đốt sống tăng làm giảm áp lực trong khoang gian đốt sống (áp lực nội đĩa đệm) Giảm áp

lực nội đĩa đệm dẫn tới hai hệ quả: làm tăng lượng dịch thấm vào đĩa đệm, giúp nhân nhày và đĩa đệm căng phồng trở lại, tăng dinh dưỡng cho đĩa đệm;

có thể giúp thu nhỏ thể tích đĩa đệm bị lồi hoặc đĩa đệm thoát vị nếu vùng đĩa đệm và nhân nhày thoát vị chưa bị xơ hóa

+ Cần lưu ý nếu kéo với lực lớn, thời gian đủ dài hoặc kéo với lực vừa phải nhưng thời gian kéo quá dài sẽ gây phù nề đĩa đệm Hậu quả là làm tăng

áp lực nội đĩa đệm sau kéo, làm tăng thể tích lồi đĩa đệm hoặc thể tích đĩa đệm thoát vị, tăng chèn ép rễ thần kinh gây đau tăng Vì vậy, chọn lực kéo

và thời gian một lần kéo thích hợp có ý nghĩa quan trọng quyết định kết quả điều trị

- Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống:

+ Khi đĩa đệm bị thoái hoá hoặc thoát vị, thể tích đĩa đệm giảm, khoảng cách khoang gian đốt sống giảm gây di lệch diện khớp đốt sống Các kích thích đau gây co cứng cơ cũng gây lệch vẹo cột sống Các di lệch này tuy nhỏ nhưng thúc đẩy quá trình thoái hóa khớp đốt sống và kích thích gây đau cột sống, tạo nên vòng xoắn bệnh lý

+ Kéo giãn cột sống giúp điều chỉnh lại các di lệch, đặt lại vị trí khớp đốt sống, điều chỉnh tư thế lệch vẹo cột sống, giúp giảm đau, giảm tiến triển của quá trình thoái hóa khớp đốt sống

- Giảm chèn ép rễ thần kinh:

Kéo giãn làm tăng đường kính dọc của khe gian đốt sống cả trong thời gian kéo và sau khi kéo (vì đĩa đệm được căng phồng trở lại, chiều cao khoang gian đốt sống tăng), làm giảm chèn ép rễ thần kinh, giảm các triệu chứng kích thích rễ, giảm đau

- Làm giãn cơ thụ động:

+ Sự kích thích rễ thần kinh và đau gây nên co cứng cơ Kéo giãn làm giãn cơ thụ động, giảm co cứng cơ, giảm đau, giảm lệch vẹo cột sống

+ Cần lưu ý, nếu tăng lực kéo nhanh có thể gây kích thích làm tăng co cứng cơ Do đó, ở những bệnh nhân đang có đau thắt lưng cấp, cần tăng lực kéo từ từ.

Tác dụng lâm sàng:

- Giảm hội chứng đau cột sống

- Giảm hội chứng chèn ép rễ thần kinh

- Giảm cong vẹo cột sống

- Kéo giãn bằng lực đối trọng: ở kỹ thuật này lực kéo có thể tập trung

vào vùng nhất định mà ta cần kéo bằng cách đặt đai cố định và đai kéo Phương pháp này có một bất lợi về mặt cơ học là nó không cân nhắc về lực

ma sát của cơ thể lên bàn điều trị Lực ma sát của cơ thể tạo nên một sự xoay khung chậu và làm tăng độ cong vồng CSTL Lực ma sát cũng gây trung hoà rất nhiều lực kéo, do vậy làm hạn chế hiệu quả kéo

- Hệ thống kéo giãn dưới nước: đây là phương pháp kéo liên tục kết hợp

thủy trị liệu Phương pháp này có ưu điểm là dưới tác dụng của nước ấm giúp thư giãn tốt hơn

- Kéo giãn trên hệ thống bàn – máy kéo:

+ Ngày nay kỹ thuật kéo giãn cột sống dựa trên nguyên lý bàn trượt hiện đại đã được áp dụng rộng rãi : máy Trutrac (Mỹ), Eltract (Hà Lan), ITO (Nhật)

+ Các máy kéo giãn này có một bàn kéo và một máy kéo Bàn kéo gồm một phần cố định và một phần di động trượt trên hệ thống bánh xe, có kèm theo một khóa cố định phần bàn trượt khi cần thiết Máy được điều chỉnh tự động theo các chế độ kéo : kéo liên tục hay kéo ngắt quãng, có lực thềm, lực kéo và tốc độ kéo và có nút tắt tự động để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.+ Có sử dụng hệ thống bàn tách tự động trên hệ thống con trượt nên có thể loại bỏ được lực ma sát giữa cơ thể và phần mặt bàn.

1.5.2 Các phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu [5],[20].

* Phương pháp hóa tiêu nhân

Các chất được tiêm vào đĩa đệm có tác dụng tiêu Protein hoặc làm giảm

áp lực căng phồng của đĩa đệm do biến đổi tổ chức tế bào trong đĩa đệm

Phương pháp này có những biến chứng như: viêm đĩa đệm, tổn thương mạch máu thần kinh, hoại tử tổ chức xung quanh, viêm tủy ngang, đặc biệt có thể gây sốc phản vệ

* Phương pháp giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da

Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của tia laser để đốt cháy và làm bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm Nhờ vậy áp lực nội đĩa đệm và thể tích đĩa đệm giảm đi, rễ thần kinh được giải phóng khỏi sự chèn

ép vì thế bệnh nhân đỡ đau

Tuy nhiên, thời gian thực hiện kéo dài, phương tiện cồng kềnh, có thể gây tổn thương các tạng trong ổ bụng hoặc gây tổn thương rễ thần kinh, mạch máu do yếu tố cơ học và do nhiệt nếu việc tưới rửa trong phẫu thuật không thực hiện tốt

* Phương pháp điều trị TVĐĐ bằng sóng radio

Đây là phương pháp can thiệp qua da điều trị đau thắt lưng do căn nguyên đĩa đệm hoặc thoát vị còn chứa nhân nhầy gây chèn ép rễ

Hiện nay đa số các nghiên cứu cho thấy phương pháp này có tác dụng làm giảm áp lực nội đĩa đệm ở những đĩa đệm thoái hóa nhẹ hoặc đĩa đệm bình thường chưa thoái hóa, còn với trường hợp thoái hóa nặng thì hiệu quả không cao

1.5.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật [9],[11], [28].

Mục đích: lấy bỏ nhân nhầy thoát vị chèn ép vào tuỷ hoặc rễ thần kinh mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống

Sau khi có chẩn đoán xác định, bệnh nhân được điều trị nội khoa một cách

hệ thống cơ bản mà không khỏi sẽ được chỉ định phẫu thuật trong trường hợp:

- Chỉ định tuyệt đối: hội chứng đuôi ngựa hoặc hội chứng chèn ép rễ thần kinh một hoặc hai bên gây liệt và gây đau nhiều

- Chỉ định tương đối: sau điều trị nội 3 tháng không kết quả với các biểu hiện: đau kiểu rễ hoặc thoát vị đĩa đệm mạn tính tái phát kèm đau rễ

1.6 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng theo YHCT

1.6.1 Bệnh danh:

YHCT không có bệnh danh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhưng các triệu chứng của bệnh tương đồng với chứng Yêu thống, yêu cước thống

đã mô tả trong các y văn cổ

- Yêu thống (đau lưng)

- Yêu cước thống (đau lưng – chân)

Những bệnh danh này là do căn cứ vào vị trí của bệnh mà đặt tên

Bệnh thuộc phạm vi chứng tý của YHCT, tý có nghĩa là tắc, làm cho khí huyết không lưu thông mà gây ra các chứng đau (thống tắc bất thông)

1.6.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

Thận chủ cốt tuỷ, thận tàng tinh, tinh sinh huyết, lưng là phủ của thận, thận

có quan hệ biểu lý với phủ bàng quang Thận hư, cân cốt yếu, huyết ít đều có ảnh hưởng tới lưng góp phần gây nên chứng yêu thống và yêu cước thống

Chức năng của hai tạng can và thận bị rối loạn sẽ làm ảnh hưởng đến hai phủ đởm và bàng quang, làm ảnh hưởng tới sự chu lưu của khí huyết (kinh khí) của các kinh túc thái dương bàng quang, túc thiếu dương đởm, túc quyết

âm can và túc thiếu âm thận Bệnh lâu ngày, chính khí càng hư yếu không đủ sức chống đỡ lại sự tấn công của tà khí, kết quả là tà khí càng làm tổn thương chính khí nhiều hơn

1.6.2.3 Bất nội ngoại nhân:

Do bê vác vật nặng sai tư thế, do bị sang chấn (bị đánh, bị va đập, bị ngã…) làm huyết ứ, khí trệ, dẫn tới bế tắc kinh khí của các kinh bàng quang, đởm… gây nên đau và hạn chế vận động…

1.6.3 Các thể lâm sàng và phương pháp điều trị theo YHCT: [12], [27].

Theo YHCT, chứng 'yêu thống' - 'yêu cước thống' được phân loại thành 4 thể: thể phong hàn, thể can thận hư, thể huyết ứ và thể phong thấp nhiệt

Tuy nhiên, khi đối chiếu với bệnh lý thoát vị đĩa đệm, chúng tôi nhận thấy hai thể can thận hư và thể huyết ứ là phù hợp về mặt triệu chứng lâm sàng và cơ chế bệnh sinh

1.6.3.1 Thể can thận hư:

Triệu chứng lâm sàng: Sau khi nhiễm phải phong hàn thấp, bệnh nhân bị đau vùng thắt lưng, có thể lan xuống mông và chân, đi lại khó khăn Đau tăng khi trời lạnh và ẩm thấp Chườm nóng dễ chịu, chân tay lạnh ẩm Có thể sợ lạnh, chân có cảm giác nặng, tê bì hoặc kiến bò Thích ăn chất thức ăn nóng, uống nước ấm Kèm theo là các biểu hiện người mệt mỏi, ăn ngủ kém, teo cơ, đại tiện táo, tiểu tiện vàng, rêu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ, mạch hoạt sác hoặc trầm tế đới sác

Biện chứng luận trị: Chức năng can thận bị suy kém, phong hàn thấp thừa hư xâm phạm vào kinh bàng quang hoặc kinh đởm làm kinh khí bị bế tắc Sự lưu thông của kinh khí không bình thường, khí huyết không điều hòa gây đau và hạn chế vận động Bệnh lâu ngày càng ảnh hưởng tới can thận Thấp lâu ngày không giải được sẽ hóa hỏa, mặt khác kinh cân bị thiểu dưỡng

sẽ dẫn đến cân cơ mềm yếu, teo nhẽo

Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực

Phương dùng thuốc: "Bài Độc hoạt tang ký sinh thang" gia giảm

động Ăn ngủ kém Đại tiểu tiện bình thường Chất lưỡi hơi tím, rêu lưỡi mỏng, mạch sáp.

Biện chứng luận trị : Do lao động quá sức hoặc vận động sai tư thế, hoặc

do bị ngã, va đập, bị đánh… gây huyết ứ làm bế tắc kinh lạc Sự lưu thông kinh khí không bình thường, khí huyết không điều hòa gây đau và hạn chế vận động

Chẩn đoán bát cương: biểu thực

Pháp điều trị: hành khí, hoạt huyết, thông ứ

Phương không dùng thuốc:

Xoa bóp bấm huyệt: Áp dụng giống thể can thận hư

Châm cứu: Các huyệt giống thể can thận hư, thêm các huyệt huyết hải, cách du

Năm 1994, Zhang Y và CS tại Viện Châm cứu và Xoa bóp Bắc Kinh Trung Quốc sử dụng châm cứu điều trị 56 trường hợp đau thắt lưng bằng châm cứu thì tỷ lệ khỏi và đỡ là 98,3%

Năm 2000, Wedenberg K và CS nghiên cứu so sánh tác dụng của châm cứu và phương pháp vật lý trị liệu ở phụ nữ có thai bị đau lưng tại bệnh viện

Vrinnevi, Norrkopi Thụy Điển Kết quả cho thấy châm cứu có tác dụng giảm đau tốt hơn.

Năm 2004, H.E Tao, HE Lan (Trung Quốc) nghiên cứu điều trị thoát vị đĩa đệm trên 83 bệnh nhân, nhóm nghiên cứu (n = 42) điều trị bằng điện châm kết hợp kéo giãn cột sống đạt hiệu quả 92,86% cao hơn so với nhóm chứng (n

=41) điều trị bằng kéo giãn cột sống đơn thuần (đạt kết quả 80,48%)

Năm 2007, Wu Guang-Wei và Yang Xiang-Yu nghiên cứu điều trị thoát

vị đĩa đệm CSTL trên 89 bệnh nhân bằng châm cứu và kéo giãn Kết quả 65 bệnh nhân chữa khỏi, 12 bệnh nhân kết quả tốt, 7 bệnh nhân kết quả trung bình và 3 bệnh nhân không có kết quả [35]

1.7.2 Tại Việt Nam

Năm 1997, Phan Chúc Lâm, Nguyễn Văn Thông đã điều trị 1.390 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống lưng thể ra sau, sau bên giai đoạn bán cấp mạn tính bằng phương pháp nắn chỉnh cột sống – thuốc chống viêm, giảm đau, tiêm ngoài màng cứng kết hợp với tập luyện thấy kết quả: tốt và khá đạt 80%, trung bình 13%; ít kết quả 4% và không kết quả chiếm 3%

Năm 2001, Lê Thị Kiều Hoa đã báo cáo luận văn thạc sỹ “Nghiên cứu hiệu quả phục hồi vận động ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng cùng bằng máy Eltrac 471” và đạt kết quả: 36,4% rất tốt, 42,4% tốt, 18,2% trung bình và 3% không kết quả [9]

Năm 2003 Đoàn Hải Nam nghiên cứu so sánh tác dụng của điện châm các huyệt Uỷ trung, Giáp tích L1 – L5 và điện châm thường trong điều trị cho

60 bệnh nhân yêu thống thể hàn thấp cho thấy: điện châm các huyệt Uỷ trung, Giáp tích L1 – L5 đạt kết quả cao hơn với 80% tốt, 16,7% khá và 3,3% trung bình [17]

Năm 2007, Nguyễn Văn Hải nghiên cứu điều trị đau thần kinh tọa do TVĐĐ bằng bấm kéo nắn đạt kết quả: 81,3% tốt; 12,55% khá; 6,3% trung bình [8].

Năm 2007, Trần Thái Hà báo cáo luận văn thạc sỹ “Đánh giá tác dụng điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL bằng phương pháp điện châm, xoa bóp kết hợp vật

lý trị liệu” đạt kết quả điều trị 46,7% rất tốt; 46,7% tốt; 6,6% trung bình [7]

1.8 Phương pháp châm cứu

1.8.1 Khái niệm về châm cứu:

Châm cứu là một trong những phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc của YHCT Mục đích của châm cứu là "điều khí", tạo ra một kích thích vào huyệt để tạo nên trạng thái cân bằng âm - dương, nghĩa là phục hồi trạng thái sinh lý, loại trừ trạng thái bệnh lý, đưa cơ thể trở lại hoạt động của chức năng bình thường

1.8.2 Phương pháp điều trị điện châm

Điện châm là phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng chữa bệnh của châm cứu với tác dụng các dòng điện qua một máy điện châm Kích thích của dòng điện một có tác dụng làm dịu đau, ức chế cơn đau điển hình, kích thích hoạt động các cơ, các tổ chức và tăng cường dinh dưỡng các tổ chức, làm giảm viêm, giảm sung huyết, giảm phù nề tại chỗ Hiện nay điện châm được

áp dụng rất rộng rãi trong điều trị bệnh, mà đặc biệt là châm tê [10],[14], [22]

1.8.3 Một số vấn đề của hoạt động thần kinh có liên quan tới vấn đề giải thích cơ chế tác dụng của châm cứu.

a Châm cứu là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới.

- Châm là kích thích cơ giới, cứu là một kích thích nhiệt gây nên kích thích tại da, cơ Kích thích của châm, cứu sẽ gây ra một cung phản xạ mới

b Hiện tượng chiếm ưu thế võ não của Utomski.

- Theo nguyên lý của hiện tượng chiếm ưu thế vỏ não của Utomski thì trong cùng một thời gian, ở một nơi nào đó của hệ thần kinh trung ương (sọ não), nếu có hai luồng xung động của hai kích thích khác nhau cùng tới, thì kích thích nào có cường độ mạnh hơn và liên tục hơn, sẽ có tác dụng kéo các xung động của kích thích kia tới nó hoặc kìm hãm, tiến tới dập tắt luồng xung động của kích thích kia

- Như trên đã trình bày, châm hay cứu là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới sẽ làm mất hoặc phá vỡ cung phản xạ bệnh lý

c Nguyên lý về cơ năng sinh lý linh hoạt của hệ thần kinh Widekski.

Trong nguyên lý này, trong trường hợp thần kinh ở trạng thái yên tĩnh một kích thích nhẹ nhàng thường hay gây ra một phản ứng hưng phấn nhẹ, nhưng nếu thần kinh ở trạng thái bị kích thích hưng phấn do bệnh thì một kích thích mạnh chẳng những không gây ra phản ứng hưng phấn mạnh mà trái lại nó làm cho hoạt động thần kinh chuyển sang quá trình ức chế nên bớt đau

d Lý thuyết về đau của Melzak và Wall (cửa kiểm soát- 1965).

Trong trạng thái bình thường, các cảm thụ bản thể đi vào sừng sau tuỷ sống ở các lớp thứ ba, bốn (gồm các tế bào của các chất keo và các tế bào chuyển tiếp làm cảm giác đau (hoặc không đau, đường dẫn truyền tế bào như cánh cửa kiểm soát, quyết định cho những cảm giác nào đi qua) ở trạng thái bình thường luôn có những xung đột, những xung đột này phát huy ức chế, qua tế bào chuyển tiếp và đi lên trên với kích thích vừa phải Xung động được tăng cường đến làm hưng phấn tế bào chất tạo keo làm khử cực dẫn truyền và đi lên

e Thuyết phản xạ thần kinh.

Nhiều tác giả đều nhất trí cho rằng điện châm cũng như tác động khác lên huyệt sẽ hoạt hoá theo kiểu tạo ra cung phản xạ thần kinh ở ba mức độ: tại

chỗ, tiết đoạn và toàn thân Tất cả các yếu tố: cơ, lý, hoá khi tác động vào huyệt có thể điều chỉnh được các rối loạn chức năng của cơ thể thông qua cung phản xạ này.

f Vai trò thể dịch, nội tiết và các chất trung gian thần kinh [13].

Năm 1975, Hughes và Kosterlitz đã khám phá ra hai chất polypeptide nội sinh: methionine-enkephaline và leucine-enkaphaline trong tổ chức não

bộ của động vật, có tác dụng giống morphine và bị ức chế bởi naloxone Cùng năm này Golstein và cộng sự tìm thêm được một polypeptide có cấu tạo gồm 31 acid amin, cũng có tác dụng giống morphine, cũng bị ức chế bởi naloxone,và họ đặt tên cho chất này là õ Endorphine

Cơ chế tác dụng quan trọng nhất của Enkephaline và Endorphine là giảm hoạt tính của Adenylate cyclase ở các tế bào, giảm luôn nồng độ của cAMP và cGMP ở tế bào não, tác dụng này có tính chọn lọc và phục hồi Mặt khác, tác dụng của Enkephaline và Endorphine cũng thay đổi theo từng vùng của não bộ và nồng độ của Calcium Ca++ đối kháng với tác dụng giảm đau của Enkephaline và Endorphine, ngược lại, Enkephaline, Endorphine cũng ngăn cản Ca++ qua màng tế bào và giảm nồng độ Ca++ bên trong tế bào chất ở hệ thần kinh trung ương, Enkephaline và Endorphine làm giảm sự phóng thích Acetylcholine, Norepinephedrine, và Dopamine Năm 1977, Bruce Pomeranz (Trường Đại học Toronto- Canađa) đã thành công trong một số thực nghiệm châm tê: tiêm naloxon vào não mèo được châm tê, thấy sự phóng điện của các tế bào ở sừng sau tuỷ sống mèo không bị ức chế nữa Cắt bỏ tuyến yên mèo rồi châm tê, không thu được kết quả gây tê

Cơ chế tác động của điện châm tác dụng vào hệ thống nội tiết được xem bằng con đường thể dịch Chen (1997)khẳng định điện châm có thể điều hoà chức năng của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định TVĐĐ CSTL thể ra sau, điều trị nội trú tại khoa Châm cứu Bệnh viện YHCT TW từ tháng 4/2011 tới tháng 9/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ:

- Tuổi từ 20 tuổi trở lên

- Không phân biệt giới tính

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TVĐĐ CSTL dựa vào lâm sàng

- Cận lâm sàng: Chụp cộng hưởng từ kết luận TVĐĐ CSTL lưng thể ra sau

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu, tuân thủ nguyên tắc điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn phân loại bệnh nhân theo YHCT:

Theo YHCT, bệnh nhân được chẩn đoán bệnh danh là yêu thống - yêu cước thống phân làm hai thể sau:

Vọng Rêu lưỡi trắng nhớt Hoặc có thể rêu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ Chất lưỡi hơi tím, rêu lưỡi mỏngVăn Tiếng nói to rõ, hơi thở bình thường Lâu ngày tiếng nói có thể nhỏ yếu Tiếng nói to rõ, hơi thở bình thường

Vấn

Đau vùng thắt lưng, có thể lan xuống mông và

chân, đi lại khó khăn, đau tăng khi trời lạnh và

ẩm thấp, chườm nóng dễ chịu Sợ lạnh, chân

có cảm giác nặng, tê bì hoặc kiến bò Thích ăn

chất thức ăn nóng, uống nước ấm, đại tiện

bình thường hoặc hơi nát, tiểu tiện trong Nếu

bệnh lâu ngày, các triệu chứng đau lưng, ù tai,

mỏi gối, hoa mắt, chóng mặt sẽ xuất hiện rõ,

kèm theo mệt mỏi, ăn ngủ kém, teo cơ, đại

tiện táo, tiểu tiện vàng

Đau dữ dội vùng thắt lưng, có thể lan xuống mông và chân, không đi lại được hoặc đi lại khó khăn Nằm trên giường cứng, co chân dễ chịu hơn Đau tăng mỗi khi

ho, hắt hơi, đại tiện hoặc đi lại vận động Ăn ngủ kém Đại tiểu tiện bình thường

Thiết Mạch phù hoặc phù hoạt Lâu ngày mạch hoạt sác hoặc trầm tế đới sác Mạch sáp

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- TVĐĐ thể ra trước, TVĐĐ kiểu Schmorl

- TVĐĐ tự do (thoát vị mảnh rời)

- TVĐĐ có kèm theo nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân

- Bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu, không tuân thủ nguyên tắc điều trị

- Tất cả các bệnh nhân bị đau thắt lưng, đau thần kinh hông to không do TVĐĐ cột sống thắt lưng: viêm cột sống dính khớp; Kahler; lao cột sống; ung thư nguyên phát, thứ phát; loãng xương, các chấn thương…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng mở, so sánh trước và sau điều trị, so sánh với nhóm chứng

Cỡ mẫu nghiên cứu : 60 bệnh nhân, chọn theo phương pháp ghép cặp, bệnh nhân được phân bố vào nhóm nghiên cứu và nhóm chứng sao cho có sự tương đồng về tuổi và mức độ tổn thương:

- Nhóm chứng (30 bệnh nhân): điều trị bằng phương pháp kéo giãn

- Nhóm nghiên cứu (30 bệnh nhân): điều trị bằng phương pháp điện châm kết hợp kéo giãn cột sống

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

BỆNH NHÂN CHẨN ĐOÁN TVĐĐ/CSTL (Yêu thống - yêu cước thống thể can thận hư và thể huyết ứ theo

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

Kim châm cứu: kim hào châm dài 5 cm - 10 cm

Máy điện châm của Công ty đầu tư phát triển công nghệ Medicine

Thước đo tầm vận động cột sống thắt lưng

Thước đo độ đau VAS của hãng Astra- Zeneca

Bông cồn vô trùng, kẹp không mấu, khay quả đậu

Máy kéo giãn cột sống Trutrac của Chattanooga – America:

* Máy kéo giãn cột sống của Chattanooga – America là máy kéo giãn

cột sống được điều khiển hoạt động bằng bộ vi xử lý cho kéo liên tục và ngắt quãng Máy được thiết kế hiện đại và dễ sử dụng, đáp ứng được các yêu cầu an toàn về điện trong y tế theo tiêu chuẩn quốc tế

- Thời gian giữ lực kéo (t1: giây) - Tốc độ chuyển lực

- Thời gian lực thềm(t2: giây) - Thời gian điều trị

- Nút bắt đầu và dừng điều trị - Nút chọn lực > 200N Lực kéo tính bằng đơn vị Newton, từ Newton tính ra kg tương ứng 1kg = 10N

* Giường kéo TTET – 200:

Gồm phần đầu, phần kéo của giường và các đai lưng chậu hông, đai lưng ngực, các đai cố định để tập trung lực vào vùng cần kéo