đánh giá tỷ lệ dù kiến đặt nội khí quản khó theo một số tiêu chuẩn thông thường và mức độ đặt nội khí quản khó trong phẫu thuật hàm mặt

Việc phát hiện sớm và chính xác những dấu hiệu đặc trưng, có giá trị cho phép dự kiến một đường thở khó và nội khí quản khó để có phương án phòng ngừa, và chuẩn bị các phương pháp xử trí

Đặt vấn đề

Kiểm soát đường thở thông suốt, cung cấp đầy đủ ôxy cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật là yêu cầu cơ bản đối với thực hành Gây mê hồi sức nhằm đảm bảo trao đổi khí có hiệu quả[47],[74]

Đặt nội khí quản là một trong những phương pháp kiểm soát đường thở hay được sử dụng và đáng tin cậy nhất [11],[47],[56]

Tùy theo các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó trong ngoại khoa thay đổi từ 1- 18% [9],[11],[46],[123], đặc biệt trong phẫu thuật Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt là 10-31,7% [6],[148],[150] Trên 85% những tai biến nặng nề trong khi gây mê có liên quan đến hô hấp, trong đó thất bại khi đặt nội khí quản là nguyên nhân gây ra khoảng 30% các trường hợp tử vong liên quan đến gây mê [56] Thất bại do hô hấp bằng mask hay đặt ống nội khí quản gây ra thương tổn não và tử vong chiếm từ 0,01- 2/10.000 bệnh nhân phẫu thuật [46]

Trên thế giới, có rất nhiều nghiên cứu về các phương pháp và kỹ thuật tiên tiến để xử trí đặt nội khí quản khó như đặt NKQ ngược dòng, mở thông giáp nhÉn, Combitube, Mask thanh quản và Mở khí quản … đã và đang không ngừng đóng góp vào thành công của phẫu thuật làm giảm thiểu những tai biến đáng tiếc xảy ra[18],[33],[40],[71] Mét trong các phương pháp đó là Èng soi mềm phế quản (Fibroscope) để đặt nội khí quản cho các trường hợp khó từ lâu được áp dụng rộng rãi ở các nước tiên tiến trên thế giới, đang được nghiên cứu áp dụng một cách có hiệu quả tại viện Răng Hàm Mặt Trung ương

Hà Nội từ vài năm trở lại đây[14],[20]

Ở Việt Nam có một vài nghiên cứu tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó trong phẫu thuật chung, tuy nhiên còn Ýt và chưa có thống kê cụ thÓ tỷ lệ và các tai

1

biến do đặt nội khí quản khó gây ra, mà theo dự đoán là nhiều hơn thống kê của các tác giả ở các nước tiên tiến [9], nhất là trong lĩnh vực Răng Hàm Mặt, nơi có tỷ lệ gặp vấn đề khó khăn về đường thở rất cao [29],[56],[79],[150] Việc phát hiện sớm và chính xác những dấu hiệu đặc trưng, có giá trị cho phép dự kiến một đường thở khó và nội khí quản khó để có phương án phòng ngừa, và chuẩn bị các phương pháp xử trí hiệu quả, hợp lý, và an toàn nhất cho người bệnh, tránh những tai biến nặng nề đáng tiếc xảy ra vẫn đang là thách thức đối với người gây mê hồi sức và các Bác sĩ trong lĩnh vực hồi sức cấp cứu thường gặp phải và rất quan tâm [4],[6],[55],[70], đặc biệt lĩnh vực phẫu thuật vùng hàm mặt, gây mê thường xuyên phải đối mặt với nguy cơ về đường thở khó bởi đặc điểm giải phẫu đường thở liên quan chặt chẽ với các bệnh lý và chấn thương vùng hàm mặt[1],[6],[28],[114] Nhận thức được tầm quan trọng và tính cấp thiết của vấn đề, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá tỷ lệ dù kiến đặt nội khí quản khó theo một số tiêu chuẩn thông thường và mức độ đặt nội khí quản khó thực tế trong phẫu thuật hàm mặt.

2 Phân tích mối liên quan giữa đặt nội khí quản khó và một số bệnh

lý hàm mặt.

3 Đánh giá một sè phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trong phẫu thuật hàm mặt.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Vài nét về giải phẫu đường hô hấp trên liên quan đến NKQK

Đường hô hấp trên được định nghĩa là gồm mũi, miệng, hầu, thanh quản [83]

1.1.1 Mòi [3],[8],[13],[42],[83].

Mũi được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm mạc, khoang mòi dài khoảng 10-14cm ở người lớn, từ cánh mũi (lỗ mũi trước) đến mũi hầu (lỗ mòi sau) gồm hai ngăn được chia ra chủ yếu bằng vách giữa, mỗi ngăn có diện tích khoảng 60cm2 làm Êm và Èm không khí

- Vòm mòi: Phía trên, tạo bởi xương trán, xương sàng và xương bướm

- Nền mũi: Ở dưới, ngăn cách với ổ miệng bằng vòm miệng cứng, mà phía trước chính là xương hàm trên, phía sau là xương khẩu cái

- Vách mòi: Gồm 3 phần: phần xương ở sau, tạo nên bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía, phần sụn ở trước, do sụn vách mũi, sụn lá mía mũi và trụ trong của sụn cánh mũi lớn tạo nên (hình 1.1)

Hình 1.1 Vách trong của mũi[8]

3

Vách mũi bị lệch có thể ngăn trở luồn ống NKQ đường mũi [42].

- Thành bên: Tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm Có các xương cuốn mũi dưới, giữa và trên tạo ra các ngách, là nơi các xoang đổ vào Ngách dưới thường làm hạn chế kích thước của ống NKQ đường mũi [42]

- Lỗ mũi: Gồm lỗ mũi trước, giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của hai xương hàm trên, vách sụn chia lỗ này thành hai lỗ Lỗ mũi sau gồm hai lỗ, cách nhau bởi vách của xương lá mía

Khi chấn thương, gãy xương hàm trên, thường kèm theo vỡ nền sọ, nhất

là xương sàng (cần lưu ý khi thăm khám trước khi gây mê và chống chỉ định đặt NKQ đường mũi trong trường hợp này, tránh đưa ống vào trong sọ, gây tổn thương não)[79],[134],[150]

1.1.2 Miệng [3],[8],[13],[29],[104]

Miệng là một khoang được giới hạn ở trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên là vòm miệng và dưới là nền miệng Cung răng lợi chia miệng thành hai phần chính: phía trước cung là tiền đình miệng, phía sau là ổ miệng chính

Tiền đình miệng: Là một khe hình móng ngựa, nằm giữa môi, má và

cung răng lợi.Trong đó hai hàm răng gồm: 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm Khi răng khấp khểnh, nhiều răng, răng lung lay, hoặc mất răng làm cho việc thao tác đèn soi TQ khó khăn hơn[27],[55]

Ổ miệng chính: được giới hạn ở hai bên và trước bởi cung răng và lợi

Phía sau thông với hầu qua eo họng ở trên là vòm miệng hay khẩu cái cứng

và mềm ở dưới là nền miệng và lưỡi

+ Vòm miệng cứng:

Được tạo nên bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên (XHT) và mảnh ngang của 2 xương khẩu cái, được giới hạn ở phía trước và 2 bên bởi cung răng lợi, phía sau liên tiếp với vòm miệng mềm

Hình1.2 Hình thể ngoài của ổ miệng[8]

+Vòm miệng mềm:

Còn gọi là màn khẩu cái, là một nếp cân cơ di động bám vào sau vòm miệng cứng và tỏa xuống dưới, ra sau, ngăn cách giữa phần hầu mũi và hầu miệng Bờ trên đính vào bê sau của vòm miệng cứng, bờ dưới tự do, ở chính giữa rủ xuống một mẩu gọi là lưỡi gà khẩu cái Từ mỗi bên vòm miệng mềm

có hai nếp chạy xuống dưới: nếp trước gọi là cung khẩu cái lưỡi, còn nếp sau gần đường giữa hơn gọi là cung khẩu cái hầu Giữa hai cung có hố hạnh nhân, trong hố có tuyến hạnh nhân khẩu cái

Trong miệng (phía trên nền miệng) là lưỡi, một cơ quan vị giác, đóng vai trò quan trọng trong động tác nhai, nuốt và nói Lưỡi được tạo bởi một trụ sợi xương và 17 cơ vân, gồm các cơ đi từ xương móng, xương hàm dưới, mỏm trâm và hầu, được phủ bởi niêm mạc lưỡi gồm một đỉnh, một rễ, một

bờ và hai mặt Đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp TQ Khi kích thước lưỡi

to không cân xứng với kích thước khoang miệng, đặt NKQ có thể sẽ khó

5

khăn [55] Ngoài ra, há miệng hạn chế (thường là do hạn chế vận động khớp thái dương hàm) cũng gây khó khăn đặt NKQ[46],[55]

Một số đặc điểm lâm sàng:

Lưỡi gà, các nếp cơ của màn hầu, vòm miệng là những mốc quan trọng để Mallampati và Young đưa ra phân loại dự kiến NKQK trên lâm sàng [55] [74].Ngăn cản chính đường thở qua hầu mũi là cấu trúc hạch hạnh nhân to (Amidal) [42]

Lưỡi là nguyên nhân chính gây tắc hầu miệng, thường là do giảm trương lực cơ móng lưỡi Cơ này co làm vận động lưỡi ra trước, có tác dụng làm giãn hầu [74] [114]

NÕu BN mất tri giác hoặc bị gây mê sâu, nằm ngửa, phần sau của lưỡi rơi ra sau sẽ gây ra tắc thanh quản Điều này được khắc phục bằng cách hoặc là đặt BN nằm nghiêng với đầu thấp, khi đó lưỡi rơi ra trước do trọng lực, hoặc đẩy hàm dưới ra trước bằng cách Ên vào góc hàm hai bên; điều này hiệu quả vì cơ cằm lưỡi bám vào cằm sẽ kéo lưỡi ra trước cùng với xương hàm dưới [134], [148]

Viêm họng của Ludwig là một loại viêm tế bào vùng sàn miệng, thường

có nguồn gốc từ răng hàm bị sâu, nhiễm trùng lan tỏa trên cơ hàm móng, phù

nề đẩy lưỡi lên trên và cơ hàm móng tự nó bị đẩy xuống, do vậy, có cả sưng ở dưới cằm và trong miệng Có một nguy cơ đáng lưu ý về lan tỏa nhiễm trùng

ra sau với phù nề thanh môn và gây ngạt Việc hô hấp bằng Mask và đặt ống NKQ có thể sẽ rất khó khăn Dẫn lưu được thực hiện bằng cách rạch sâu phía

dưới xương hàm dưới, nó phải tách được cơ hàm móng [114]

1.1.3 Hầu (Pharynx) [13],[29],[83],[104]

Hầu là ngã tư gặp nhau giữa đường hô hấp và tiêu hóa, làm thông mũi với TQ và miệng với thực quản, gồm ba phần: hầu mũi, hầu miệng và hầu TQ

7

Hầu mòi: (nasopharynx) nằm ở sau với phần cuối của các cuốn và vách

mũi, kéo đến vòm miệng mềm Thành sau họng mũi hợp với thành trên và hai thành bên làm thành hình vòm Trên nóc vòm có tổ chức sùi gọi là V.A Các ống Eustachi mở vào thành bên của hầu mũi

Hình1.3 Thiết đồ cắt dọc của hầu[8]

Hầu miệng (Oropharynx) nằm phía dưới của hầu mũi, mở thông với ổ

miệng, bắt đầu từ dưới vòm miệng mềm và kéo đến bám vào xương móng Ở

mặt bên của hầu miệng là các cột trụ hạnh nhân của yết hầu Cột trước có các

cơ hầu thanh quản, cột sau là các cơ hầu vòm miệng, ở giữa là hốc Amidan,

có Amidan khẩu cái, một tổ chức limphô lớn nhất gồm 2 khối

Hầu thanh quản (Laryngopharynx) nằm sau TQ và bao quanh bởi hai

lớp cơ Các cơ này nâng hầu lên khi nuốt và đẩy thức ăn vào thực quản

Áp dụng thực tế:

HÇu thanh qu¶n

HÇu mòi

HÇu miÖng

Vòng bạch huyết Waldeyer gồm hạnh nhân khẩu cái, hạnh nhân lưỡi, hạnh nhân Eustachi và hạnh nhân mũi hầu có thể cản trở việc đưa ống NKQ vào, đặc biệt khi mét trong các hạch này bị nhiễm trùng và sưng lên [42].Giảm kích thước của hầu có thể dẫn tới tắc đường thở Thông thường người ta cho rằng tắc đường hô hấp trên ở các bệnh nhân được dùng an thần và gây mê (mà không có ống NKQ) thì do lưỡi rơi ra sau vào thành họng sau [92]

1.1.4 Thanh quản (Larynx).[8],[13],[83]

Thanh quản (TQ) là chỗ giao nhau giữa thức ăn và không khí đi qua, ở người lớn, TQ nằm lộ trước cổ, đối diện với các đốt sống cổ 3,4,5 và 6, ở nam giới dài và to hơn nữ (hình 1.4)

Lối vào của TQ được cố định ở trước bằng cạnh trên của nắp TQ, ở sau

là nếp nhăn màng niêm mạc căng giữa hai sụn khẩu cái Mặt bên bởi các nếp khẩu cái, tiểu thiệt

Các xương của TQ: xương mãng treo và neo TQ trong khi cử động hô

hấp và phát âm, hình móng ngựa, gắn vào xương thái dương bằng dây chằng châm - khẩu cái và vào sụn giáp bằng màng giáp móng và các cơ

Các sụn TQ: tạo nên buồng TQ là các sụn đơn, như sụn thanh thiệt, sụn

giáp, nhẫn và các sụn đôi như sụn chêm, sụn phễu, sụn vừng, sụn thóc

9

- Tầng trên thanh môn: Là tiền đình TQ Đi từ lỗ vào TQ tới khe thanh

môn Tiền đình rộng ở trên, hẹp ở dưới

- Thanh môn (glottis): bao gồm các nếp thanh âm, mỏm thanh âm và khe

thanh môn

Các nếp thanh âm gồm hai nếp ở hai bên, trắng như ngọc trai, di động, căng từ sụn giáp ở trước đến mỏm thanh âm của sụn phễu phía sau

Bên trong nếp thanh âm có 3 lớp: dây chằng thanh âm, cơ thanh âm và

cơ giáp phễu Khe thanh môn là khe hẹp, ở giữa 2 nếp thanh âm và 2 sụn phễu Khi soi TQ qua khe tiền đình (rộng hơn) có thể nhìn thấy khe thanh môn (Hình 1.5).Khe thanh môn là phần hẹp nhất ở người lớn [29], trong khi ở trẻ em là sụn nhẫn [42]

Hình 1.5 Hình ảnh soi TQ[8]

Ổ dưới thanh môn:

Hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn tới khí quản Ổ đươc tạo nên bởi nón đàn hồi và mặt trong sụn nhẫn Khi nếp thanh âm gần sát nhau, ổ dưới thanh môn có hình vòm, mái vòm được tạo nên bởi niêm mạc phủ nón đàn hồi

Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn có nhiều tuyến và rất rễ bóc tách, nên dễ xuất hiện phù thanh quản ở đây

1.2 Một số đăc điểm sinh lý có liên quan đến đặt NKQ

1.2.1 Một số đặc điểm sinh lý đường hô hấp trên [30][59][104][137]

Sự thông thoáng đường hô hấp trên do hoạt động phối hợp của các cơ điều khiển Không khí vào và ra đường hô hấp qua miệng, mũi được điều khiển bằng các cơ của vòm miệng mềm, các cơ của hầu, các cơ bám vào lưỡi

và xương móng, chúng điều khiển kích thước của hầu, cho phép hầu thực hiện được chức năng thông khí, nuốt và nói

Vị trí và khẩu kính của TQ do các cơ trong và ngoài TQ điều khiển

Tất cả các cơ xung quanh hầu, TQ hoạt động một cách chu kỳ, duy trì thông thoáng đường thở, trong khi đó áp lực đường thở là âm tính để thực hiện chức năng thở vào Trong trường hợp các cơ này mất hoạt động, ngay cả

11

với áp lực đường hô hấp trên âm tính nhẹ cũng có thể gây hẹp đáng kể đường

hô hấp trên ở người bình thường [30]

1.2.2 Thuốc sử dụng có liên quan đến đường hô hấp trên:[5],[12],[30].

- Nhiều thuốc có ảnh hưởng đến chức năng đường thở, nh thuốc làm giãn phế quản được sử dụng có hiệu quả trong nhiều trường hợp hen phế quản, co thắt phế quản [34]

- Các thuốc gây mê, an thần nhìn chung ức chế hoạt động của các cơ vân của đường hô hấp trên, do đó đòi hỏi các thuốc mê, thuốc tê hiện đại Ýt ảnh hưởng nhất đến sự thông thoáng đường thở.[108]

Propofol (Diprivan) là loại thuốc mê TM tác dụng nhanh và tỉnh cũng

nhanh, được bào chế dưới dạng nhũ dịch 1%, pH từ 6 đến 8 và pKa là 11 Propofol chuyển rất nhanh trong máu T (1/2α) phân phối từ não đến tổ chức rất ngắn, thời gian nửa đời sống rất ngắn 2,9-5,4 phót; T (1/2β) tương ứng với

độ thanh thải chuyển hóa, thời gian nửa đời sống thải trừ từ 30-60 phút Chuyển hóa qua gan dưới dạng glucuronid và sulfo kết hợp, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu

Tác dụng trên hô hấp, so với các thuốc mê TM khác như thiopental thì Propofol không gây co thắt phế quản khi khởi mê do không giải phóng Histamin, ngược lại thuốc làm giảm kích thích của TQ, trong khi thiopental không có tác dụng Êy Việc đặt Mask TQ và đặc biệt đặt ống nội soi dễ dàng hơn [5]

Propofol cho phép đặt ống NKQ mà không cần giãn cơ, thuốc không làm ảnh hưởng đến phản xạ co mạch máu phổi do thiếu O2 Tuy nhiên Propofol gây ức chế hô hấp, làm giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông Ngừng thở ngắn xảy ra trung bình 50% các trường hợp, đặc biệt nếu kết hợp với các thuốc dòng họ Mocphin thì ngừng thở càng dễ dàng xảy ra và thời gian kéo dài hơn Liều lượng khởi mê ở người lớn 2-2,5 mg/kg tiêm chậm

tĩnh mạch trong 30 giây Giảm liều và thận trọng ở người già, suy gan, thận, (1-1,5mg/kg)[108].

1.2.3 Đáp ứng của tim mạch và hô hấp đối với đặt ống NKQ

Ở người lớn: Đáp ứng đối với đặt ống NKQ thường là mạch nhanh và tăng huyết áp (HA) do kích thích các sợi hướng tâm, thông qua các dây thần kinh tăng kích thích tim và chuỗi hạch giao cảm, giải phóng norepinephrine ở tận cùng thần kinh giao cảm và tủy thượng thận, hoạt hóa hệ thống Renin - Angiotensine

Ngăn ngừa các đáp ứng tim mạch đối với đặt ống NKQ có thể bằng cách:

- Lidocain đường tĩnh mạch: sử dụng lidocain đường tĩnh mạch để cắt phản xạ ho Liều lượng 1,5mg/kg

- Tê thần kinh tại chỗ đường hô hấp trên làm giảm đáp ứng với tim mạch, nhưng tác dụng yếu hơn là đường toàn thân

- Gây mê toàn thân bằng các thuốc mê đường tĩnh mạch hoặc hô hấp

* Ảnh hưởng đặt ống NKQ đối với đường hô hấp.[59][134]

13

Ảnh hưởng của đặt ống NKQ với phản xạ hô hấp có lẽ Ýt được hiểu biết hơn so với hệ thống tuần hoàn, thường tăng kích thích đường thở có liên quan đến đặt ống NKQ nh co thắt phế quản cấp tính, co thắt TQ.

1.3 Một số đặc điểm bệnh lý và Gây mê hàm mặt.

1.3.1 Bệnh lý thường gặp trong hàm mặt(HM):

Trong các bệnh lý vùng HM có liên quan đến GM và đặt NKQK, một số các yếu tố dự kiến NKQ khó, nhất là phân loại cổ điển của Mallampati có sự khác nhau rất lớn giữa các bệnh lý HM và các chấn thương HM [76],[79],[93] Trong chấn thương HM, thường do đau mà BN khó há miệng, yếu tố độ

mở miệng Ýt có giá trị dự kiến khó khăn đặt NKQ nên đa số các tác giả cho rằng dự kiến NKQK dựa vào phân loại Mallampati là chưa chính xác [15],[79],[90],[114] Do đó bên cạnh các yếu tố dự kiến NKQK khác như độ mở miệng, khoảng giáp cằm, di động đốt sống cổ, cổ ngắn, nề sàn miệng, trong chấn thương, yếu tố nuốt nước bọt khó hoặc nói khó là được nhắc đến và nhấn mạnh để dự kiến một đường thở khó hoặc đặt NKQK [79]

* Đối với nhóm bệnh lý: [16] [21],[31][50],[134],[136]

Thường gặp một sè loại bệnh chính sau:

1 Khối u lớn ở lưỡi nh ung thư, u bạch huyết, u xương hàm dưới (XHD), xương hàm trên(XHT)

Nguyên nhân và cơ chế chung của đặt NKQ khó gồm:

viêm nhiễm hoặc phẫu thuật từ trước

• Sự cố định, thâm nhiễm của các tổ chức của đầu và cổ, khoang miệng, hầu, TQ bởi khối u, sẹo phẩu thuật, tia xạ

2 Viêm nhiễm răng lợi thường xuyên gây sưng nề lớn vùng sàn miệng, cản trở hô hấp và gây khó khăn cho dù kiến và đặt NKQ

- Viêm nhiễm có thể là cấp tính, đặc biệt là lan tỏa ở vùng dười cằm, thường nguyên nhân do răng sâu tủy biến chứng, hoặc viêm quanh răng bội nhiễm

- Viêm mãn tính hoặc tái phát xương hàm trên, xương hàm dưới do chấn thương cũ, liên quan đến tổ chức xung quanh như cơ cắn, khớp thái dương hàm, nhất là viêm xương mãn tính do tia xạ thường gây rất khó há miệng và gây sẹo xơ co kéo các tổ chức xung quanh

3 Các dị dạng hàm mặt có thể là bẩm sinh nh vẩu, chứng sai lệch khớp cắn hoặc mắc phải nh dị dạng HM sau chấn thương, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u…

Phẫu thuật chỉnh hình thường liên quan đến NKQK là phẫu thuật nắn chỉnh nha và phẫu thuật khớp thái dương hàm

- Phẫu thuật chỉnh nha thường là sửa chữa những biến dạng xương hàm như khớp cắn sai hoặc xương mặt không cân đối Mở xương loại I và II của Fort là thay đổi kích thước và vị trí của XHT, trong khi đường mở xương chẻ dọc của XHD thường là để tiến hoặc lùi XHD Hầu hết những người được phẫu thuật này là thanh thiếu niên hoặc người lớn trẻ tuổi, phần lớn có biến dạng giải phẫu như lùi hàm dưới hoặc hàm trên nhô ra hoặc hạn chế há miệng, tất cả đều có thể dẫn đến đặt NKQK sau khi khởi mê[31],[1057],[136]

15

- Phẫu thuật khớp thái dương hàm thường là phẫu thuật có chuẩn bị, việc

sử trí đường thở thường phức tạp do hạn chế há miệng nặng nề Vì bệnh khớp thái dương hàm có thể là biểu hiện của bệnh viêm khớp dạng thấp nên người gây mê cần cảnh giác có thể gặp hạn chế vận động đốt sống cổ

* Đối với nhóm chấn thương:[1],[21],[28],[114]

Chấn thương HM là một trong những chấn thương thường gặp hiện nay, gặp chủ yếu do tai nạn giao thông, do ngã, do đánh nhau bằng vũ khí Thương tổn liên quan đến thẩm mỹ và chức năng Tuy nhiên, ban đầu chấn thương

HM có thể đe dọa đến tính mạng do hai biến chứng chính là suy thở và hiếm hơn là chảy máu ồ ạt Trong đó đường hô hấp trên bắt đầu từ mũi hầu nên dễ giải thích việc tắc đường lưu thông của nó[114]

Mặt là một bộ phận cấu thành của tổ hợp Sọ-Cổ-Mặt và tổn thương vùng này thường là phối hợp

Trong chấn thương HM, có thể là gãy xương đơn thuần có thể phối hợp với các tổn thương khác nh da, các tổ chức mềm xung quanh

Gãy xương thường gặp là do các xương vùng này để lộ ra Thường gặp nhất là gãy phối hợp Để phát hiện được chính xác các tổn thương cần phải có chẩn đoán hình ảnh bằng chụp X quang chung và chụp cắt lớp Gãy xương chính mũi, XHT, XHD là thường gặp nhất[21],[136] người ta thường phân chia tổn thương hàm mặt thành 3 tầng: Tầng trên, tầng giữa (liên quan đến XHT) và tầng dưới(liên quan đến XHD) Liên quan nhiều đến khó khăn đường thở và đặt NKQ thường ở tầng dưới và tầng giữa [1],[114]

- Ở tầng dưới, nơi yếu nhất của XHD là ngành lên và vị trí răng hàm thứ nhất và thứ hai Nếu gãy XHD một bên( gãy đơn giản) thường không có di lệch nhiều, xương tương đối cố định Nếu gãy XHD từ hai đường trở lên( gãy

phức tạp), xương không bền vững, mảnh xương có thể rơi, chèn vào đường hô hấp trên, gây khó thở, khó khăn thông khí bằng Mask hoặc đặt NKQ Gãy XHD thường phối hợp tổn thương tổ chức phần mềm vùng sàn miệng, gây chảy máu, phù nề sàn miệng và là nguyên nhân thường gặp nhất phối hợp với tắc đường hô hấp trên [73].

Theo Spiess, được Haug và Greenvberg thay đổi phân loại gãy XHD thành gãy đơn giản, gãy phức tạp hay gãy đoạn Tần số thường gặp và vị trí gãy của XHD theo thứ tự sau: Thân xương, góc, lồi cầu, chỗ nối, cành và mỏm vẹt Những đường gãy trung tâm của XHD thường làm cho lưỡi không

có chỗ tựa phía trước, và có thể gây tắc thở khi BN nằm ngửa, điều này được sửa chữa bằng kéo lưỡi ra trước hoặc cho BN ngồi cúi ra trước nếu không có chống chỉ định, hoặc cho nằm nghiêng, với một ống mũi hầu có thể có Ých [79]

Ở tầng giữa, gãy XHT được Lefort phân thành 3 loại(xem hình 1.6), thường kÕt hợp với chấn thương sọ não, đặc biệt gãy xương hàm trên Lefort

II, III thường kết hợp với vỡ nền sọ, nhất là mảnh sàng hay bị tổn thương nhất[70],[84],[114]

17

Hỡnh 1.6 Phõn loại góy xương của Lefort[114]

Chấn thương HM thường cú kốm theo tổn thương cột sống cổ, do tai nạn giao thụng (4-5%), mà việc phỏt hiện triệu chứng thường “bị sút” này khoảng 90% là bằng hỡnh ảnh Xquang đầy đủ, và khoảng 25% BN cú tổn thương đốt sống cổ bị “bỏ sút” hoặc phỏt hiện chậm, đặc biệt cỏc BN cú rối loạn tri giỏc

ở mức độ nào đú [79]

Ngạt cấp cú thể xảy ra bất ngờ trong quỏ trỡnh GM do mỏu, mảnh xương góy, do phự nề, đặc biệt xảy ra với cỏc BN bị chấn thương hàm mặt nặng nề Điều bắt buộc cần chỳ ý trước tiờn là xử lý đường thở Tuy nhiờn việc cầm mỏu cũng được đặt ra ưu tiờn cao và được xử trớ càng sớm càng tốt [28]

Dự kiến NKQK thường gặp khú khăn vỡ độ mở miệng bị hạn chế do đau

và do đú Mallampati ít cú giỏ trị Vỡ vậy cần phải dựa vào phối hợp cỏc yếu

tố dự kiến khỏc, ngoài tớnh chất của loại tổn thương thỡ cỏc dấu hiệu cản trở đường hụ hấp trờn cần được phỏt hiện sớm, trong đú cú thở khũ khố, nuốt khú

Lerfort I: Đờng ngang qua phần dới của XHD

Lerfort II: Đờng gãy đi qua

gò má, trần ổ mắt và gốc lỡi XHT

di động tự doLefort III: Đờng gãy đi trên xơng gò má và qua hố mắt XHT

bị tách khỏi sọ

hoặc nói khó[73].

1.3.2 Một số đặc điểm chính trong gây mê hàm mặt [21],[134],[136].

- Chỉ có đặt ống NKQ mới đảm bảo giải phóng đường thở cho các BN

mà người GM không thể đến gần đầu của họ sau khi khởi mê Èng NKQ thường là ống đặc biệt, xoắn, có lõi thép, chống bẹp và đặt đường mũi để tạo thuận lợi cho Phẫu thuật viên trong khi thao tác phẫu thuật, và BN thường phải cố định hàm sau phẫu thuật (PT)

- Đặt NKQK là một vấn đề thường gặp do bệnh lý hàm mặt có ảnh hưởng lớn đến sự lộ diện của thanh môn (mở miệng hạn chế, xương hàm bị mắc, khối u hay chấn thương làm thay đổi các liên quan giải phẫu )

- Đặt NKQ bằng ống soi mềm (Fibroscopie) thực tế là một kỹ thuật được lựa chọn cho đặt NKQ khó

- Trong chấn thương HM, khi gãy Lerfort III thường có thể kèm theo tổn thương nền sọ, đặc biệt chú ý khi đặt ống NKQ đường mũi để tránh chọc vào não, gây tổn thương não (chống chỉ định khi có chảy nước não tủy qua mòi)

- Kỹ thuật đặt NKQ tỉnh (intubation vigile) trong chấn thương hàm mặt cần được áp dụng khi dự kiến NKQK vì 3 lý do sau: Một là, tự thở sẽ hạn chế thiếu O2(nhất là trường hợp khó khăn đường thở) Hai là, khi tỉnh, trương lực

cơ được duy trì, nhất là ở vị trí lưỡi, thành sau hầu và tiểu thiệt, các yếu tố giải phẫu khác nhau của đường hô hấp trên rất tách biệt và dễ nhận biết, ngược lại, khó khăn khi quan sát ở BN đã GM Thứ ba là, khởi mê và giãn cơ gây ra di chuyển ra trước của TQ, điều này làm cho đặt ống NKQ dưới đèn soi TQ trực tiếp khó khăn hơn[73]

- Việc cố định chắc chắn ống NKQ và hệ thống mê sao cho có thể dễ dàng

19

di chuyển đầu của BN trong cuộc mổ Nhét gạc hầu sau, sau khi đặt ống để cố định ống (nhất là trẻ con, thường ống NKQ không có bóng chèn) và tránh hít vào phổi dịch tiết, máu, thậm chÝ những mảnh xương, răng …là rất quan trọng[41].

- Theo dõi lâm sàng chặt chẽ và theo dõi hô hấp, chảy máu sẽ được áp dụng trong gây mê và tiếp tục trong giai đoạn hồi tỉnh Nhất là mất máu do chảy máu ngấm ngầm vì BN nuốt vào nên rất khó phát hiện được

- Việc rút ống NKQ giai đoạn hồi tỉnh cần rất thận trọng vì ảnh hưởng của bệnh lý và phẫu thuật liên quan trực tiếp đến đường thở và dễ có nguy cơ hít chất dịch, máu vào khí quản nên BN phải tỉnh hoàn toàn, các phản xạ nuốt, ho bình phục trở lại, mặt khác phải thường trực sẵn sàng các phương tiện đặt ống NKQ lại hoặc hỗ trợ hô hấp, kìm cắt chỉ thép…[134]

1.4 Những dấu hiệu để tiên lượng đặt ống nội khí quản khó

1.4.1.Một số khái niệm [53]

Trong hướng dẫn thực hành xử trí đường thở khó, Hội Gây mê Mỹ đã

đưa ra một số định nghĩa như sau:

• Đường thở khó (difficult airway): Là tình huống lâm sàng ở đó một

người Gây mê được đào tạo, gặp phải khó khăn khi thông khí bằng úp Mask hoặc đặt NKQ hoặc cả hai

• Thông khí khó (difficult ventilation):

Là tình huống một người Gây mê (không có trợ giúp) không thể duy trì được bão hòa ôxy (SpO2) > 90% bằng cách thông khí úp Mask áp lực dương với ôxy 100% ở một BN có Spo2 trước khi gây mê >90%

Là tình huống mà người Gây mê (không có trợ giúp) không thể ngăn ngừa hoặc hồi phục được các dấu hiệu thiếu không khí trong quá trình thông khí áp lực dương bằng úp Mask (*)

(*) Các dấu hiệu thiếu không khí bao gồm: tím tái (cyanosis), không có

CO2 thở ra, không có lưu lượng khí thở ra, không có rì rào phế nang và không

có di chuyển của lồng ngực, các dấu hiệu nghe của tắc ngẽn đường thở nghiêm trọng, khí vào dạ dày (căng phồng dạ dày) và các thay đổi huyết động liên quan đến giảm ôxy máu (hypoxemia) hoặc tăng CO2 máu (hypercarbia) như tăng huyết áp, mạch nhanh, loạn nhịp

• Soi thanh quản khó (difficult laryngoscopy): Là tình huống không

nhìn thấy các dây thanh âm khi soi thanh quản thông thường

• Đặt NKQ khó (NKQK) (difficult intubation): Đặt NKQ được coi là

khó khi với một Người gây mê có kinh nghiệm, bằng cách soi TQ thông thường cần hơn 3 lần nỗ lực và/ hoặc hơn 10 phót để đặt ống NKQ

Trong thực hành gây mê, việc xử trí đặt NKQK và đường thở khó là không thể tách rời nhau Việc dự kiến một trường hợp NKQK thông thường chỉ cần các dấu hiệu lâm sàng là đủ, trong trường hợp khó khăn, đôi khi cần phải phối hợp tiền sử bệnh và các dấu hiệu Xquang[9],[46],[55],[58]

1.4.2 Tiền sử bệnh [9], [24],[31],[55].

- Bệnh lý vùng HM gây biến dạng giải phẫu: sẹo bỏng cằm cổ, teo XHD

do nhiều nguyên nhân bệnh lý, khít hàm do chấn thương, nhiễm trùng

- Tiền sử những lần GM trước đây, có trục trặc hoặc đặt NKQ khó, MKQ, đặt NKQ lâu

Từ 1956, Cas, James và Lines [từ tham khảo 52] đã đưa ra 6 yếu tố giải phẫu thường gặp gây ra đặt NKQ khó đó là:

+ Cổ ngắn kèm theo nhiều răng

+ Cằm lẹm với góc XHD tù

+ Răng XHT vẩu(quá sản XHT)

+ Hạn chế vận động XHD (bình thường mở miệng lớn hơn chiều ngang của ba ngón tay)

+ Vòm miệng cao dài và miệng bé

+ Khoảng cách ổ răng (ngay sau răng hàm số ba) đến cằm tăng

Khi có một hoặc nhiều hơn các yếu tố trên thì đặt NKQ sẽ khó khăn Đây được coi là những tiêu chuẩn kinh điển để xác định một trường hợp đặt NKQ khó và đã được đưa vào nhiều sách giáo khoa về gây mê

1.4.3.2 Tương quan kích thước giữa lưỡi và khoang miệng: Phân loại của Mallampati (1985)[56]: Trên cơ sở đánh giá tỷ lệ kích thước của lưỡi so với

khoang miệng (hình 1.7), khám các tổ chức trong miệng và họng ở tư thế ngồi nhìn thẳng, há miệng tối đa, thè lưỡi tối đa ra ngoài Đánh giá các mức độ nhìn thấy của lưỡi gà (uvula), trụ họng (faucial pillar), vòm miệng (palate), chia làm 3 loại:

o Loại 1 (Mal 1): Nhìn thấy các cột trụ họng, vòm miệng mềm, lưỡi gà

o Loại 2 (Mal 2): Nhìn thấy trụ họng, vòm miệng mềm, không nhìn thấy lưỡi gà do bị che khuất bởi nền lưỡi

o Loại 3 (Mal 3): Chỉ nhìn thấy vòm miệng mềm

Loại 1 Loại 2 Loại 3

Hình1.7 Cơ sở về phân loại đường thở của Mallampati - là kích thước của

lưỡi so với kích thước của khoang miệng (vòng hở) [56].

Đa số các tác giả cho rằng, Mal 1 và 2 có khả năng dễ đặt NKQ, Mal3

có nhiều khả năng đặt NKQ khó [9][11][46][123][148]

- Samsoon và Young (1987)[75] trên cơ sở Mallampati, đã sửa đổi và

phát triển thêm, thực chất Mal 3 thành Mal 3 và Mal4 [46]như sau (hình 1.8)

o Loại 1: Nhìn thấy vòm miệng mềm, lưỡi gà, amidan và các trụ họng

o Loại 2: Nhìn thấy vòm miệng mềm, trụ họng

o Loại 3: Chỉ nhìn thấy vòm miệng mềm

o Loại 4: Chỉ nhìn thấy vòm miệng cứng

Mal 1 Mal 2 Mal 3 Mal 4

Hình1.8 Phân loại NKQK của Samsoon và Young [75]

1.4.3.3 Khoang trước thanh quản (khoang xương hàm dưới)

23

Đây là khoang chứa tổ chức mô mềm, lưỡi nằm phía trước TQ và phía sau xương hàm dưới Khoang này có ý nghĩa quan trọng đối với việc đặt NKQ vì hai lý do: Thứ nhất, nó quyết định trục TQ và hầu, có dễ dàng nằm trên một đường thẳng khi ngửa đầu (duỗi khớp đội chẩm) hay không Nếu khoảng giáp cằm rất ngắn, trục của TQ và hầu sẽ tạo ra một góc nhọn hơn, do

đó khi ngửa đầu, hai trục này khó trùng nhau hơn Thứ hai, khoang hàm dưới rộng (tức TQ tương đối ở phía sau) khi soi TQ càng dễ đẩy lưỡi về phía trước hơn và cần Ýt lực nâng hơn Ngược lại khi khoang này hẹp (TQ tương đối ở phía trước) sẽ khó đẩy lưỡi về phía trước vào một khoang hẹp và cần nhiều lực hơn[46]

- Khoảng giáp cằm (KGC):(Patil 1983) [từ tham khảo 11,46,55]

Bệnh nhân ngồi, đầu ngửa tối đa, miệng ngậm, đo khoảng cách từ điểm giữa cằm đến điểm nhô cao nhất của sụn giáp(táo Adam) Đa số các tác giả cho rằng, khoảng cách này nhỏ hơn 6 cm thì có nguy cơ NKQK [46],[56], trong khi đó các tác giả khác đưa ra giới hạn 6,5cm [11],7cm [37] Trên lâm sàng, khoảng cách này thường được áp dụng do các mốc đo dễ xác định

- Khoảng cằm móng (Pottecher 1991) [69] là khoảng cách từ cằm đến

xương móng, tác giả nhận thấy nếu nhỏ hơn chiều ngang của hai đốt ngón tay thì có thể đặt NKQK Tuy nhiên xương móng là một mốc khó xác định đặc biệt là những người béo và cổ ngắn

- Khoảng cằm ức (Savva 1994) [từ tham khảo 11] là khoảng cách từ cằm

đến bờ trên xương ức Khi khoảng cách này nhỏ hơn 12,5 cm thì dự đoán đặt NKQK Khoảng cách này đo được khi BN ngửa đầu hoàn toàn, ngậm miệng

- Chiều dài ngang của xương hàm dưới(XHD)[46] là khoảng cách từ

cằm đến góc XHD Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng cằm giáp lớn hơn 6cm và chiều ngang XHD lớn hơn 9cm có liên quan chặt chẽ đến

phân loại Mallampati thấp, nghĩa là soi TQ trực tiếp sẽ tương đối dễ dàng.

1.4.3.4 Vận động đầu cổ (vận động của khớp đội chẩm) [11],[24][55]

Từ lâu, người ta biết được tầm quan trọng của vận động đầu cổ đối với việc đặt NKQ Hạn chế động tác ngửa đầu trên cổ (duỗi khớp đội chẩm) làm cho trục của miệng hầu thanh quản không trùng nhau gây khó khăn cho đặt ống NKQ Khi không thể duỗi khớp đội chẩm (khoảng C1-chẩm rất nhỏ) khi soi TQ phải dùng lực mạnh để ngửa đầu BN làm cho cột sống cong về trước hơn, đẩy TQ về trước, vì vậy càng khó tiếp cận thanh môn [46] Ngược lại, nếu ngửa đầu tốt, mức độ che lấp TQ của lưỡi sẽ Ýt hơn và do đó cần Ýt lực hơn để đẩy lưỡi về trước[24] Có một số cách đánh giá vận động của khớp đội chẩm trên lâm sàng nh sau:

- Dấu hiệu Bellhouse [24].

Khám vận động của khớp đội chẩm bằng cách sử dụng thước đo độ: (hình 1.9)

+ Lúc đầu để bệnh nhân nhìn ngang há miệng

+ Sau đó bảo bệnh nhân nhìn lên trời, ngửa đầu tối đa Nếu vận động của khớp bình thường khi há miệng, xương hàm trên di chuyển sẽ tạo nên 1 góc Bình thường góc này > 350

Nếu góc này giảm 1/3 sẽ có nhiều nguy cơ đặt NKQ khó

Hình1.9 Dấu hiệu Belhlouse

25

- Wilson (1993) [87] đánh giá đồng thời cả hai động tác cúi, ngửa đầu và phân làm 3 mức độ:

1.4.3.6 Đánh giá mức độ đặt ống NKQ khó bằng đèn soi TQ trực tiếp [27],

[46],[61],[97]

Cormack và Lehane mô tả 4 mức độ nhìn thấythanh môn và nắp TQ bằng đèn soi TQ Macintosh.(hình 1.10)

+ Mức độ 1: Nhìn thấy toàn bé thanh môn(glottis), sụn nắp TQ

+ Mức độ 2: Chỉ nhìn thấy một phần thanh môn, sụn nắp TQ

+ Mức độ 3: Chỉ nhìn thấy phần trên sụn nắp TQ(epiglottis)

- Tím là dẫu hiệu rất muộn của thiếu ôxy xuất hiện trước khi tử vong

1.4.4 Sự phối hợp các yếu tố dự đoán NKQK:

Nhiều tác giả cho rằng sử dụng kết hợp các yếu tố dự đoán sẽ chính xác hơn việc dùng duy nhất bất kỳ yếu tố dự đoán nào [9],[25],[31],[46], [56], [90],[105],[109],[136],[148]

Frerk (1991) [37] Khi đánh giá phân loại Mallampati sửa đổi và khoảng giáp cằm trên 244 bệnh nhân đã nhận thấy rằng khi đưa thêm vào tiêu chuẩn: khoảng giáp cằm <7cm làm tăng thêm giá trị dự đoán NKQK

Wilson (1993) [87]: Ngoài những dấu hiệu trên, còn chú ý đến độ linh hoạt của hàm, chứng thụt cằm, chứng răng cửa bị vẩu

Langeron O (2001) [123] NC trên 5 yếu tè dự kiến NKQKvà nhận xét nguy cơ NKQK là gồm nhiều yếu tố và chỉ có thể đánh giá bằng bảng điểm tổng hợp

Younous (2001) [150] nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng cho dù kiến NKQK đã kết luận phối hợp ĐMM với biến dạng hoặc không cân đối cho giá trị dự đoán NKQK chính xác nhất

Mallampati S Rao(1996) [56] đưa ra sơ đồ nhận biết một đường thở khó, trong đó dựa vào dấu hiệu Mallampati và các yếu tố không thuận lợi là: R1 Khoảng giáp cằm< 6cm; R2 Gấp cổ hạn chế; R3 Ngửa đầu hạn chế; R4 Các yếu tố khác như cổ ngắn, răng vẩu, hàm dưới thụt…(sơ đồ 1.1)

Sơ đồ 1.1 Nhận biết đường thở khú về lõm sàng theo Mallampati[56]

1.4.5 Dấu hiệu Xquang dự đoỏn NKQK

Nhiều cụng trỡnh đó cố gắng tỡm cỏch đo trờn hỡnh ảnh Xquang để dự đoỏn một trường hợp NKQK Cũng như dấu hiệu lõm sàng, khụng đo đạc riờng rẽ nào cú thể xỏc định sự dễ dàng hay khú khăn đặt ống NKQ Nếu cỏc dấu hiệu lõm sàng đó rừ ràng để dự kiến một trường hợp đặt NKQ thỡ khụng cần đến thăm khỏm X quang Nhưng nếu chẩn đoỏn lõm sàng khú khăn do

29

dấu hiệu Mallampati

(đánh giá kích thước tương

đối của lưỡi/khoang hầu)

Đo khoảng giáp cằm

(đánh giá kích thước xương hàm dưới)

Đánh giá

khả năng

vận động

của các khớp

Nhìn đầu

và cổ từ thẳng và nghiêng

tố không thuận lợi

Có phối hợp các yếu tố không thuận lợi (R1, R2, R3, R4)

Gấp cổ

Không phối hợp các yếu

tố không thuận lợi

Có phối hợp các yếu tố không thuận lợi (R1, R2, R3, R4)

Rất thấpTrung bìnhRất caoCác chỉ số có thể khó khăn đường thở

Bất thư ờng cổ

ngắn, cằm nhỏ, vẩu xương hàm trên (R4)

những bất thường về giải phẫu có thể gây đặt NKQK, trong trường hợp này một sè tư thế chụp Xquang có hiệu quả [6],[9],[46],[58],[65],[118],[134].

- X quang ngực thẳng nhìn thấy trục khí quản

- Hirtz cho phép làm rõ mất cân đối XHD

- Nghiên cứu về sự thẳng hàng hầu-TQ, góc tạo bởi đường đi qua hàm trên và đường đi qua thành họng sau (trên X quang mặt nghiêng, đầu ngửa tối đa) (hình1.11) Bình thường góc này là trên 1000 Đặt ống có thể rất khó nếu góc dưới 900 vì khó đưa đèn soi TQ vào

Hình1.11 Góc Delegue[134]

- Chụp cắt lớp khí quản cho thấy rõ hẹp khí quản

- IRM, cộng hưởng từ, đánh giá về những biến dạnh của các phần mềm, lưỡi, tiểu thiệt

Tóm lại, có rất nhiều yếu tố gây ra đặt NKQK Những yếu tố này làm biến đổi hình dạng và kích thước bình thường của đường thở hoặc làm rối loạn hoạt động sinh lý bình thường của nó Việc dự đoán đường thở khó hoặc NKQK trước khi khởi mê là việc làm cần thiết và bắt buộc đối với tÊt cả những người thực hành GM Tuy nhiên việc dự đoán đường thở khó trước khi

GM không phải lúc nào cũng chính xác, nhiều trường hợp dự đoán khó nhưng lại đặt dễ và ngược lại [46] Do đó ngoài việc tìm kiếm các biện pháp dự kiến chính xác một đường thở khó hoặc NKQK, thì người GM cần hoàn thiện kỹ

năng đặt ống NKQ thành thạo, sử dụng thành thạo các phương tiện khác như ống soi mềm, Mask TQ, mở thông giáp nhẫn, đặt NKQ ngược dòng, MKQ…

để kịp thời xử trí các tình huống khó khăn trong khi GM xảy ra [53]

1.5 tháI độ xử trí đặt NKQ trong gây mê phẫu thuật hàm mặt

1.5.1 Nguyên tắc xử trí đặt NKQ.[4],[9],[44][47],[46],[114].

- Luôn luôn đảm bảo thông khí tốt nhất cho bệnh nhân

- Chuẩn bị đầy đủ phương tiện, dụng cụ kiểm soát đường thở, sẵn sàng nhanh nhất trước khi đặt ống

- Tuyệt đối không cố đặt ống NKQ trong khi BN đang trong tình trạng khó thở nhiều, mà phải cung cấp đầy đủ O2 cho BN trước khi làm thủ thuật tiếp theo (tránh chuyển từ cấp cứu đường thở có trì hoãn thành tối cấp, nguy

cơ làm tăng tỷ lệ tai biến, thậm trí tử vong hoặc mất não)

- Sẵn sàng nhân viên hỗ trợ, người làm gây mê có kinh nghiệm

1.5.2 Chọn phương pháp GM và đặt NKQ.[21],[28],[31],[74],[79],[134]

Chọn phương pháp GM:

+ Trường hợp dự kiến đặt NKQ dễ: GM toàn thân bình thường

+ Trường hợp dự kiến đặt ống NKQ khó: Có hai cách như sau:

* Đặt ống NKQ dưới GM toàn thân:

31

Trường hợp BN không hợp tác, hoặc không có chỉ định tê tại chỗ (nhiễm trùng vùng miệng) Tiền mê có thể được chỉ định, tránh thuốc gây ức chế hô hấp, kháng phó giao cảm để giảm tiết, nếu đường mũi được dùng thì gây tê tại chỗ bằng lidocaine 10% dạng xịt, cần chuẩn bị trước.

Sau khi ôxy liệu pháp và nếu mở miệng bình thường hoặc đủ rộng để luồn được ống thở miệng thì khởi mê được tiến hành bằng thuốc mê bốc hơi hoặc những liều nhỏ thuốc mê tĩnh mạch( thử Test)

Mét khi độ mê đủ và thông khí ngực bằng bóng và Mask có hiệu quả, dùng đèn soi TQ đưa vào miệng và đánh giá đường thở: Nếu nhìn thấy TQ

và sụn phễu phía sau thì đặt ống NKQ có thể được tiến hành dưới tự thở sâu

và sau khi cho giãn cơ tác dụng ngắn Nếu TQ không nhìn thấy thì có thể thay đổi tư thế đầu BN, Ên TQ, và/hoặc đặt ống NKQ bằng cách sử dụng Mandrin(que dẫn đường) hoặc Bougie để hướng dẫn ống NKQ, có thể sử dụng ống soi mềm kết hợp với Mask nội soi Khả năng khác là dùng Mask

TQ nếu miệng mở đủ lớn hoặc đặt ống qua Mask TQ dạng Ctrach hoặc Fastrach ống soi mềm cũng có thể đi qua Mask TQ nh là ống dẫn đường để đặt ống [41], [99], [124]

Nếu miệng không thể mở hoặc mở rất hạn chế, thì GM toàn thân chỉ có thể đặt ra nếu các kỹ thuật khác bị chống chỉ định Sau khi O2 liệu pháp, thường khởi mê bằng đường khí, có thể dùng thuốc mê đường tĩnh mạch tác dụng nhanh, tỉnh nhanh (Etomidate, Propofol…) nã cho phép đường thở được đánh giá thường xuyên khi độ mê đủ sâu (BN tự thở, hoặc có hỗ trợ hô hấp nhân tạo) Nếu có xu hướng cản trở thông khí xuất hiện, phải làm giảm và xử trí bằng cách đặt cẩn thận tư thế đầu và đặt một ống mũi hầu hoặc miệng hầu Nếu cản trở không giảm và trở nên trầm trọng hơn khi mê sâu thì có thể làm thông đường thở bằng Mask TQ, Combitube, không nên cố đặt ống dưới mê sâu mà có thể phải thay đổi kỹ thuật bằng MKQ dưới mê nông với tê tại chỗ,

hoặc đặt ống soi mềm (FOB) có sử dụng an thần và tê tại chỗ phối hợp với Mask nội soi [28],[41],[44],[114].

Đối với GM trong chấn thương Hàm mặt, ngoài các nội dung nêu trên, cần lưu ý:

- Đối với đa số các trường hợp gãy xương mặt, việc đặt ống NKQ đường mũi làm dễ dàng hơn cho phẫu thuật Đặt ống đường mũi bị chống chỉ định khi có dò nước não tủy hoặc mũi bị gãy di lệch nhiều, để tránh đưa ống vào trong não[28], [29],[41],[114]

- Trong quá trình GM các chấn thương hàm mặt, ngạt cấp có thể xảy ra một cách bất ngờ do phù nề sàn miệng, dịch tiết, máu, biến dạng giải phẫu gây chèn Ðp

- Đặt ống tỉnh phải được thực hiện nếu vận động hàm bị hạn chế do cơ học (chẳng hạn gãy gò má cung tiếp, trực tiếp gài vào mỏm vẹt XHD, gãy chỏm lồi cầu, làm hạn chế vận động XHD…) Thảo luận với Phẫu thuật viên

có thể giúp cho người GM xác định được nguyên nhân Nếu nghi ngờ hạn chế

mở miệng chỉ do đau, việc đặt ống bằng đèn soi TQ được chỉ định [28]

1.5.3 Các biến chứng thường gặp trong GM hàm mặt:

1.5.3.1 Suy hô hấp do không đặt được ống: [28],[47],[61],[131].

Do nhiều nguyên nhân đặt NKQK, nhất là không được dự kiến trước, người thày thuốc không chủ động chuẩn bị về tinh thần và thiết bị để xử trí hoặc không có đủ khéo léo và kinh nghiệm Suy hô hấp có thể chỉ thoáng qua,

có thể hồi phục hoặc nặng nề hơn là không hồi phục, để lại di chứng thần kinh, thậm trí mất não, tử vong

Việc dự phòng bằng dự kiến trước NKQK và có phương án đặt ống NKQ thích hợp là quan trọng nhất

1.5.3.2 Tổn thương đốt sống cổ:[25],[79]

33

- Nếu cổ bị cứng khớp do viêm đốt sống cổ, những cố gắng đặt ống NKQ bằng soi TQ trựcc tiếp sẽ hạn chế khả năng thành công và có thể gây ra gãy đốt sống cổ và liệt chân tay.

- Cổ không chắc chắn khi có chấn thương cấp tính cột sống cổ, đặc biệt

có liên quan đến C1, C2 Mức độ kéo giãn nào đó có thể gây ra tai họa cho sự sống còn của tủy sống Một báo cáo mới đây của Hastings và Kelly về thương tổn thần kinh có liên quan đến soi đÌn TQ trực tiếp ở 1 BN bị tổn thương cột sống cổ Nếu thời gian cho phép thì các kỹ thuật đặt mũi mò hoặc bằng ống soi mềm là hợp lý hơn

1.5.3.3 Co thắt thanh, khí quản:[9],[44],[73],[74]

Những phản xạ này có thể xuất hiện khi đặt NKQ

- Đối với co thắt TQ, thường do phản xạ kích thích Mục tiêu dự phòng tốt nhất là không để máu, nước bọt, dịch dạ dày ứ đọng, gây kích thích co thắt Việc xử trí bằng bóp bóng qua Mask có thể có Ých, thắng được sự co thắt Nếu không được thì có thể cho succinylcholine trong trường hợp tránh được thiếu ôxy

- Đối với co thắt phế quản, có thÓ rất nặng nề Cần xử trí bằng chất đối kháng beta2, thuốc mê bốc hơi sâu hơn hoặc epinephrine

1.5.3.4 Hít phải dịch dạ dày:[25]

Thường có liên quan đến đặt NKQ cho BN có dạ dày đầy

Dự phòng bằng Ên sụn nhẫn trong khi đặt ống hoặc đặt ống tỉnh bằng ống soi mềm

1.5.3.5 Đặt ống NKQ vào não:[25],[28],[114]

Trong y văn có mô tả 1 bức ảnh 1 ống thông dạ dày nằm trong não qua đường gãy nền sọ[114] Có thể xảy ra cho những BN bị chấn thương nặng ở mặt và vỡ xương nền sọ, trán, khi được đặt ống NKQ đường mũi.

Dự phòng cần tránh đặt NKQ đường mũi nếu có những tổn thương Lefort II hoặc III, có vỡ nền sọ hoặc xương trán, xương sàng Việc sử dụng ống soi mềm là có hiệu quả, có thể tránh được biến chứng này [25]

1.5.3.6 Các tổn thương khác:

- Tổn thương niêm mạc mũi: rất thường gặp là chảy máu mũi Việc dự phòng dễ hơn là điều trị, đó là sử dụng ống nhỏ hơn để làm hạn chế tối đa chảy máu, bôi trơn ống NKQ trước khi đặt, dùng thuốc co mạch ở niêm mạc mũi: Neosynephrine 0,5%, Lidocaine 4% có tác dụng tốt Không dùng lực đẩy quá mạnh [25]

- Tổn thương răng: là một trong những biến chứng thông thường nhất có

liên quan đến thực hành kém [25],[46],[55], tỷ lệ này chiếm 1:150 đến 1:

1000 Nhất là tình trạng răng không tốt như sâu răng, răng phục chế, cầu răng,

dễ bị gãy Đặt ống trong điều kiện khó tăng khả năng này gấp nhiều lần Dự phòng bằng cách khám kỹ tình trạng răng trước để nhổ đi hoặc điều trị trước khi đặt ống, sử dụng cái bảo vệ răng khi đặt ống, sử dụng đặt ống mò hoặc bằng ống soi mềm cũng tránh được biến chứng này[25]

Tóm lại: Dự phòng các biến chứng trong đặt NKQ là quan trọng nhất, bằng cách tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc gây mê trong hàm mặt, thành thạo sử dụng các kỹ thuật và phương tiện đặt NKQ và xử trí cấp cứu đường thở khó

1.6 một số kỹ thuật có thể áp dụng trong xử lý NKQK

35

1.6.1 Mask TQ (Laryngeal Mask Airway) “LMA”[17],[40],[110].

Mask TQ được phát minh bởi nhà GM người Anh Dr A.I.J Brain vào năm 1981, và được áp dụng trên lâm sàng năm 1983

* Lợi Ých và chỉ định chính của Mask TQ

- Mask TQ tương đối Ýt biến chứng hơn, có thể được đặt một cách dễ dàng, và thiết lập đường thở đầy đủ ở đại đa số các BN

- Đặt Mask TQ không cần đến giãn cơ và đèn soi TQ và do đó hạn chế được các biến chứng phối hợp (nh đau cơ, gãy răng…)

- Mask TQ có thể làm dẫn đường cho soi mềm phế quản

- Mask TQ đặc biệt có lợi trong các tình trạng đặt ống NKQ khó không

dự kiến trước Hơn nữa, Mask TQ có lợi cho hồi sinh các nạn nhân ở ngoài bệnh viện do đặc điểm dễ sử dụng, và cũng tránh được nguy cơ đặt ống vào thực quản hoặc phế quản

* Các bất lợi của Mask TQ và chống chỉ định:

Mét trong những hạn chế của Mask TQ là nó không đảm bảo độ kín để ngăn cản hít phải chất trong dạ dày hoặc các chất tiết

Chống chỉ định cho BN có nguy cơ trào ngược, BN béo, hở tâm vị, cã thai và các BN có tiền sử ợ chua, nóng cổ, tắc ruột và “dạ dày đầy”

Mở miệng< 2cm, có khối u ở hầu, họng…

Chống chỉ định tương đối khi khả năng vào đường thở của BN khó khăn,

và đặt ống NKQ không thể thực hiện(BN nằm sấp, nghiêng, hoặc bàn phẫu thuật không ở gần người gây mê)

BN có tiền sử đặt ống NKQ khó hoặc cú cỏc dấu hiệu gợi ý khả năng đặt ống NKQ khó

- Đặt ống cấp cứu trong và ngoài bệnh viện:

Combitube đặc biệt thích hợp cho đặt ống cấp cứu trong và ngoài bệnh viện, khi mà đặt NKQ chưa có thể làm ngay được

- Phẫu thuật cã kế hoạch

Sử dụng Combitube được chỉ định cho các phẫu thuật thường quy mà đặt ống NKQ gặp khó khăn và có chống chỉ định

* Chống chỉ định

- BN còn nguyên vẹn phản xạ nôn

- Tắc đường hô hấp trung tâm

- BN nuốt phải chất ăn da

- BN có bệnh lý thực quản đã biết

1.6.4 Đặt ống NKQ theo đường ngược dòng (Retrograde Intubation) [32]

- Năm 1960 Butler và Cirrilo mô tả lần đầu tiên kỹ thuật đặt NKQ ngược dòng

37

* Chống chỉ định: Hầu hết là chống chỉ định tương đối

- Giải phẫu không thích hợp: biến dạng ở cổ, mốc không sờ thấy, u tuyến giáp to

- Bệnh rối loạn về máu: Tạng chảy máu trước đây…

- Nhiễm trựng: Có nhiễm trùng ở trên đường chọc kim

1.6.5 Mở thông giáp-nhẫn, và Mở thông khí quản (Cricothyrotomy and

Tracheotomy),[29],[111], [142],[143]

Năm 1969 Joye và Weigstein lần đầu tiên đã mô tả mở thông khí quản qua da, kỹ thuật có liên quan đến luồn 1 kim vào khí quản, nong rộng ra và luồn 1 Catheter vào khí quản

* Chỉ định

- Được coi là phương pháp chuẩn để xử lý đường thở khó khi thất bại đặt NKQ đường mũi, miệng hoặc soi mềm

- Ở khoa cấp cứu, được chỉ định cho xử lý cấp cứu ngay cho các BN bị

đa chấn thương, tổn thương cột sống cổ, hàm mặt, đầu, cổ, hoặc cho các BN khác mà không thể đặt được ống NKQ hoặc đặt NKQ bị chống chỉ định

- Làm giảm ngay tắc đường hô hấp trên

- Là phương pháp thay thế cho MKQ ở các BN mới mở xương ức

- Thay thế rộng rãi cho MKQ cấp cứu ở các cơ sở phòng cấp cứu bởi

tính đơn giản, nhanh và tỷ lệ bệnh giảm.

* Chống chỉ định:

- Người có bệnh TQ từ trước, như K, viêm cấp, mãn, hoặc viêm tiểu thiệt

- Các tạng chảy máu và tiền sử chảy máu

- Thận trọng ở trẻ dưới 10 tuổi, không làm cho trẻ dưới 6 tuổi trừ phi khẩn cấp

- Người không có kinh nghiệm không được khuyến khích

1.6.6 Mở khí quản (Tracheostomy),[28],[44],[81],[85].

* Chỉ định

- Các tổn thương bất thường do tắc đường hô hấp trên

- BN thần kinh, có liên quan đến hô hấp gắng sức như bệnh màng não, bệnh liệt tủy, đòi hỏi để ống lâu dài

- Hội chứng suy thở do béo bệu và ngừng thở khi ngủ

- Các khối u TQ, dưới TQ gây tắc cấp tính đường thở

- Các chấn thương đường hô hấp trờn, gõy tắc đường thở

- Do thất bại đặt ống NKQ

- Nhiễm trùng nặng như ở vùng dưới cằm, apxe quanh Amydal

Trên đây là những chỉ định chính của một sè kỹ thuật cơ bản có thể được

áp dụng để xử trí một đường thở khó hoặc NKQK xảy ra trong khi gây mê, đặt ống NKQ, việc lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào hoàn cảnh cụ thể của BN, phương tiện sẵn sàng, kinh nghiệm và khéo léo của người GM nhằm đạt được hiệu quả cao nhất là an toàn cho người bệnh[46]

Dưới đây là tham khảo hướng dẫn xử trí đường thở khó của Hội Gây mê Hoa kỳ, được Benumof sơ đồ hóa (sơ đồ 1-2) [47]:

39

Sơ đồ 1.2 Trỡnh tự xử trớ một trường hợp đường thở khú theo

Benumof[47]

Không dự kiến trước Chuẩn bị đầy đủ Khởi mê toàn thân Thất bại đặt NKQ Gọi giúp đỡ

úp mask đảm bảo thông khí không?

Có Các lựa chọn đặt NKQ