Đánh giá các hình ảnh bất thường của não- màng não trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não trong bệnh viêm mạng não mủ ở trẻ em

Tỷ lệ này là 6% và 16% theo các tác giả nghiên cứu từ 1995 đến 1997 tại Viện Nhi Đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh [69].Tác giả Ninh Thị Ứng cho thấy tỷ lệ tử vong là 10.6% tại Viện Bảo Vệ sứ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng nóo mủ (VMNM) là bệnh nhiễm trùng thần kinh hay găp ở trẻ em nhất là trẻ dưới 1 tuổi, bệnh có tớnh trên toàn cầu đặc biệt ở các nước đang và kém phát triển [3] [33] [42] [54] [66] Theo thống kê của Tổ chức Y

Tế Thế Giới (1997) hàng năm có 426.000 trẻ dưới 5 tuổi bị viêm màng nóo, trong đó có 85.000 trẻ tử vong [52].Vào đầu thập kỷ 90 ở Hoa Kỳ có chừng 15.000 đến 20.000 trẻ em mắc bệnh VMNM mỗi năm [34].Ở Pháp số trẻ mắc bệnh từ 3000 đến 3500 [2].Tần suất mắc bệnh tại các nước này cũng như ở các nước phát triển khác đang giảm dần do áp dụng vac xin phòng H.I.b nhưng hầu như không thay đổi ở các nước nghèo, đặc biệt ở chõu Phi : Tại Nigeria trong hơn 4 tháng đầu năm 1996 đã có khoảng 14.000 trẻ mắc VMN

do nóo mô cầu [2]

Việt nam chưa có thống kê đầy đủ về tần suất mắc bệnh, tuy nhiên theo một số tác giả thì VMNM là bệnh đứng hàng thứ 3 trong các nhúm bệnh do

Vi khuẩn điều trị tại viện Nhi Hà Nội [16].Trong năm 1996 đã có 227 trẻ nhập Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em (nay là Viện Nhi Trung ương) vì VMNM [26] Ở Khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế có 448 trẻ mắc bệnh VMNM trong 10 năm từ 1976-1985 [11] Bệnh Viện Nhi Đồng 1 (Thành phố Hồ Chí Minh) cũng phải tiếp nhận 110 trẻ bị VMNM từ tháng 6/1995 đến tháng 5/1997 [69]

VMNM là một bệnh diễn biến nặng, có tỷ lệ tử vong cao và đặc biệt di chứng để lại rất nặng nề.Hoa Kỳ là một nước phát triển nhưng tỷ lệ tử vong vẫn cao, từ 5-20% vào những năm của thập kỷ 90 [39].Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Sainte-Justine(Montreal-Canada) trong 10 năm của thập kỷ 80 (Thế kỷ trước) thì tỷ lệ tử vong là 13% [70]. Ở Việt Nam, tác giả Trần Văn Luận tổng kết tại Viện Nhi Trung ương từ 1981 đến 1990 cho thấy tỷ lệ tử

vong, di chứng tương ứng là 8.4% , 8.8% [16] Tỷ lệ này là 6% và 16% theo các tác giả nghiên cứu từ 1995 đến 1997 tại Viện Nhi Đồng 1( Thành phố Hồ Chí Minh) [69].Tác giả Ninh Thị Ứng cho thấy tỷ lệ tử vong là 10.6% tại Viện Bảo Vệ sức khoẻ trẻ em vào năm 1996 [26].

Những thành tựu của Y học trên Thế giới đã được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh nói chung và VMNM nói riêng, nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong và các di chứng thần kinh nặng nề để lại.Trong những thập kỷ gần đõy, trên Thế giới đã có nhiều nghiên cứu về VMNM ở trẻ em bằng chụp cắt lớp vi tớnh (CCLVT) và đã mang lại giá trị nhất định mà đặc biệt giúp phát hiện những hình ảnh bất thường của sọ - nóo.Từ đó có những khuyến cáo hợp lý

về mặt ngoại khoa, góp phần với điều trị kháng sinh đặc hiệu nhắm giảm bớt

tỷ lệ tử vong và di chứng, cũng như định hướng cho theo dừi di chứng có thể xuất hiện sau điều trị

Ở Việt Nam, từ khi máy CCLVT được ứng dụng trong chẩn đoán hình ảnh, nó đã có những đóng góp rất lớn cho chẩn đoán và điều trị một số bệnh Tuy nhiên chỉ có rất ít nghiên cứu CCLVT trong bệnh VMNM nói chung và VMNM ở trẻ em nói riêng [26]

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu :

1 Đánh giá các hình ảnh bất thường của não- màng não trên phim CCLVTSN trong bệnh VMNM ở trẻ em.

2 Đối chiếu các hình ảnh bất thường đó với diễn biến lõm sàng và căn nguyên gây bệnh VMNM ở trẻ em.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa VMNM [2]

VMNM là tình trạng bệnh lý gây nên do các vi khuẩn (đôi khi có thể do

kí sinh trựng) cú khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sang chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não Chẩn đoỏn xác định bệnh bắt buộc phải dựa vào kết quả chọc dò dịch não tuỷ : Tìm được vi khuẩn (kí sinh trùng) qua soi và nuôi cấy hoặc tìm được kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu Trong trường hợp khụng xỏc định được vi khuẩn (kí sinh trựng) thỡ có thể dựa vào biến đổi của dịch não tuỷ về sinh hoá, tế bào có xu hướng sinh mủ

1.2 Giải phẫu mô học màng não tuỷ , mạch máu nuôi dưỡng và sự lưu thông dịch não tuỷ.

1.2.1 giải phẫu mô học màng não tuỷ [4], [5]

Não và tuỷ sống được bao bọc bởi 3 lớp màng , từ ngoài vào trong là: Màng cứng, màng nhện, màng mềm Những màng này có tác dụng nâng đỡ, nuôi dưỡng và bảo vệ cho não- tuỷ

- Màng cứng: là một màng xơ gồm nhiều lớp sợi tạo keo và ít sợi chun

Ở não, màng cứng nằm sát với mặt trong xương sọ (Trừ những nơi có xoang tĩnh mạch màng cứng đi giữa màng cứng và xương sọ) Ở tuỷ, màng cứng cách xương bởi một khoang ngoài màng cứng.Giữa màng cừng và màng nhện

là khoang dưới cứng

Mặt trong của màng não cứng có những vách đi vào trong ngăn cỏch cỏc phần của não: liềm đại não ngăn cách 2 bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn cách đại não với tiểu não, liềm tiểu não ngăn cách 2 bán cầu tiểu não, hoành

yên tạo thành mái hố tuyến yên Các xoang tĩnh mạch màng cứng đi giữa màng cứng và cốt mạc nội sọ hoặc đi trong màng cứng.

Khoang ngoài màng cứng (ở tuỷ) ngăn cách giữa màng cứng và thành ống sống, trong có chứa mỡ và đám rối tĩnh mạch sống Màng tuỷ cứng không có những vách tiến vào trong và cũng không có xoang tĩnh mạch như màng não cứng

- Màng nhện: là màng liên kết không có mạch, chạy sát ngay dưới màng cứng Hai mặt của màng nhện được phủ bởi các tế bào trung-biểu mô Màng nhện nối với màng mềm bởi cỏc dõy xơ, giữa 2 màng có một khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy DNT Khoang dưới nhện của nóo cú những chỗ giãn rộng tạo nên các bể dưói nhện Khoang này thông với hệ thống não thất qua các lỗ giãn rộng, tạo nên các bể dưới nhện Khoang dưới nhện thông vơí hệ thống não thất qua các lỗ giữa và bên ở mái não thất 4, liên hệ với xoang tĩnh mạch màng cứng bằng các hạt màng nhện (Hạt màng nhện là những mỏm của màng nhện lồi vào xoang màng cứng có tác dụng dẫn lưu DNT từ khoang dưới nhện về xoang tĩnh mạch)

- Màng mềm : Là màng mô liên kết chứa nhiều mạch máu, nằm sát với

bề mặt của não và tuỷ sống Ở não, màng mềm lách cả vào các khe của bán cầu não, nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các đám rối mạch mạc

Màng mềm bao bọc lấy các mạch máu đi vào nuôi hệ thần kinh Trung ương Tuy vậy giữa màng mềm và thành mạch vẫn có một khoang hẹp quanh mạch gọi là khoang Virchow-Robin, khoang này thông với khoang dưới nhện chứa DNT Màng mềm tận hết khi các mạch máu chuyển thành mao mạch

Màng mềm có vai trò nuôi dưỡng các nơ ron của não và tuỷ sống, vì vậy còn gọi là màng nuôi

Giữa máu và mô thần kinh có một hàng rào chức năng, đó là hàng rào mỏu- nóo.

Sơ đồ giải phẫu màng não 1.2.2 Sự sản xuất và lưu thông dịch não tuỷ [4] [26] [24].

Ở phần các não thất 3, não thất 4 và một số nơi của thành não thất bên

có những đám rối màng mạch Chức năng chủ yếu của đám rối màng mạch là tạo ra DNT do các tế bào biểu mô của đám rối đảm nhiệm

Sự chuyển dịch DNT là do sự lay động của vi nhung mao và lông chuyển có ở mặt ngọn của những tế bào thần kinh đệm, tế bào thần kinh đệm lót mặt trong não thất và ống trung tâm

DNT chứa đầy trong các não thất, trong các ống nội tuỷ trung tâm và lưu thông trong các khoảng gian bào của não và tuỷ sống, trong các khoang dưới nhện, khoang Virchow-Robin

Màng mềm Màng nhện

Màng cứng

DNT từ não thất bên qua lỗ Monro vào não thất 3, qua cống Sylvius vào não thất 4, qua lỗ Magendie và lỗ Luschka đổ vào các xoang tĩnh mạch và khoang dưới nhện của não và tuỷ sống Tái hấp thu DNT được thực hiện bởi lông nhung màng nhện (tức các hạt Pacchioni).

Bảng dưới đõy cho biết tính chất DNT bình thường :

Bảng 1 : Dịch não tuỷ bình thường ở trẻ em [2],[38],[47].

1.2.3 Mạch máu nuôi dưỡng não và màng não [5] [8] [9].

- Động mạch : Tưới mỏu nóo nhờ vào 2 nguồn động mạch : Động mạch cảnh và động mạch sống nền.Cỏc nhỏnh của đông mạch cảnh trong (tách từ động mạch cảnh gốc) cấp máu cho hầu hết bề mặt bán cầu đại não (vỏ não): Động mạch não trước cấp máu cho gần hết mặt trong bán cầu, động mạch não giữa cấp máu cho gần hết mặt ngoài bán cầu Hai động mạch này còn cấp máu cho phần măt dưới bán cầu nằm trước rónh bờn và cho cỏc nhỏnh xuyên vào trong bán cầu

Động mạch thân nền tách từ động mạch gai sống trước, phân nhánh tưới mỏu vựng thõn nóo hố sau và phân ra động mạch não sau

- Tĩnh mạch của não và các xoang màng cứng :

Các tĩnh mạch của não bao gồm các tĩnh mạch của đại nóo, cỏc tĩnh mạch của tiểu não và các tĩnh mạch của thõn nóo.Chỳng xuyên qua màng

nhện và lớp trong của màng cứng để đổ vào các xoang tĩnh mạch sọ hay đổ vào các xoang tĩnh mạch màng cứng Máu từ trong các xoang cuụớ cựng đều

và kỹ sư người Anh G.M.Hounsfield phát minh năm 1971

Ngày 1/10/1971 Hounsfield và Ambrose cho ra đời chiếc máy CCLVTđầu tiên, thời gian chụp cho một quang ảnh lúc này phải mất 2 ngày Năm 1974 Ledley (Mỹ) hoàn thành chiếc máy CCLVT toàn thân đầu tiên, thời gian để có một quang ảnh phải mất vài phút Năm 1977 máy CCLVT, thời gian một quang ảnh chỉ còn mất 20 giõy (mỏy CCLVT thế hệ thứ nhất ).Các tiến bộ nhanh chóng của kỹ thuật, cỏc mỏy thế hệ sau ra đời thì thời gian tạo một quang ảnh ngày càng rút ngắn đáng kể Ngày nay với máy hiện đại thời gian tạo một quang ảnh chỉ mất 1 giây và với máy tối tân chỉ mất 1/10 đến 1/30 giây

Từ khi máy CCLVT ra đời đến nay đã trải qua 5 thế hệ và hiện nay với máy chụp Cine-Scanner là loại hình máy chụp với kỹ thuật tiến bộ vượt bậc: Tất cả các bộ phận đều đứng yên trừ bộ phận di chuyển bệnh nhân và có thể tạo được từ 10-30 quang ảnh trong 1 giây

1.3.1.2 Cấu tạo máy CCLVT

Cho dù máy CCLVT đã liên tục được cải tiến nhưng nhìn chung chúng đều có cấu tạo tương tự nhau, gồm 4 bộ phận :

- Hệ thống đo lường

- Hệ thống xử lý các dữ kiện

- Hệ thống điều khiển.

- Hệ thống lưu trữ

Trong máy CCLVT người ta vẫn dung quang tuyến X nhưng phim X quang được thay bằng bộ cảm biến điện tử vì vậy nhạy cảm hơn phim X quang gấp hang trăm lần Vì vậy với sọ nóo, mỏy CCLVT có thể phân biệt được rất rừ cỏc thành phần cấu tạo bên trong như: Chất trắng, chất xám, các não thất, các khối u, các khối máu tụ…

1.3.1.3 Nguyên lý tạo ảnh của máy CCLVT.

Hình ảnh do máy tạo ra là một sự trình bày theo mặt cắt ngang , được tạo nên bằng sự suy yếu của tia X khi đã đi qua nhiều điểm khác nhau tại một vùng của cơ thể Trong khi nguồn tia X đặt chuẩn trực với bề dày lát cắt quay xung quanh bệnh nhân thỡ cỏc máy dò nhậy cảm với tia X được đặt theo góc

180 độ với nguồn tia X sẽ phát hiện ra những tia X bị suy yếu về sự cản trở của bệnh nhân

Sự suy yếu của tia X nhiều (ví dụ như sự cản trở của xương…) thì sẽ tạo ra những vùng mật độ cao (tăng tỷ trọng), ngược lại sự suy yếu của tia X

ít (đối với mô mềm) thì sẽ cho ra vùng mật đọ thấp (giảm tỷ trọng)

1.3.1.4 Chụp phim có sử dụng chất cản quang.

Trong CCLVT nhiều khi phải dùng chất cản quang Mục đích của việc

sử dụng chất cản quang là dễ dàng phát hiện những cấu trúc khác nhau mà với CCLVT thông thường khó phát hiện Có 2 hình thức đưa chất cản quang vào

cơ thể: Đưa vào khoang tự nhiên (Ống tiờu hoỏ, khoang dưới nhện…) và trong lòng mạch

Chất cản quang cần có những điều kiện nhất định sau:

- Dung dịch cản quang phải có độ cản quang ổn định, chất cản quang phải được hoà tan đều trong dung dịch, không có hiện tượng kết tủa

- Dung dịch cản quang phải có áp lực thẩm thấu cân bằng với cơ thể (330mosmol/l) để tránh hiện tượng cô đặc hoặc hoà loãng thuốc cản quang do trao đổi với dịch cơ thể.

- Độ cản quang của dung dịch không được cao quá để tránh hình thành các nhiễu ảnh nhân tạo

Dung dịch thuốc cản quang có thể dùng với liều lượng 1-2ml/kg cân nặng loại thuốc chứa từ 30-38% iốt Hiện nay đang sử dung 2 nhóm lớn các chất tương phản: Dạng ion hoá và không ion hoá

1.3.2 Sơ lược máy chụp cộng hưởng từ (MRI)

Phưong pháp chụp MRI ra đời vào nhưng năm 1980, cũng như CCLVT, MRI ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam

Hình ảnh thu được từ máy MRI có độ phân giải cao hơn các phương pháp chụp khác

Nguyên lý cơ sở để tạo ảnh của máy MRI có thể tóm tắt như sau: Nguyên tử Hydro có rất nhiều trong cỏc mụ ở cơ thể con người, hạt nhân của nguyên tử Hydro chỉ có một proton Khi những proton của những nguyên tử Hydro của cỏc mụ được đặt trong một từ trường có cường độ lớn và được cung cấp năng lượng dưới dạng những súng cú tần số radio thì khi ngừng cung cấp những sóng đó, hệ thống sẽ hồi trả lại năng lượng và các proton sẽ phát ra tín hiệu Cỏc tớn hiờu này sẽ được bộ phận tinh vi trong máy và máy

vi tính xử lý để biến thành hình ảnh

1.3.3 Một vài đặc điểm CCLVT và MRI trong chẩn đoán hình ảnh

Với sự phát triển của kỹ thuật CCLVT vào những năm 1970 và MRI vào những năm 1980, vai trò của phương pháp hiện hình trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh thần kinh đã được nâng cao đáng kể

Nhìn chung MRI tinh nhạy hơn CCLVT trong việc đỏnh giá hầu hết các thương tổn xảy ra ở nhu mô não và tuỷ sống, tuy nhiên CCLVT nhạy bén

hơn MRI để nhìn thấy các chi tiết xương và sự xuất huyết não (Ở nhu mô hay khoang dưới nhện).

1.3.4 Đặc điểm một vài hình ảnh bất thường trên phim cclvt sọ não VMNM ở trẻ em :

1.3.4.1 Phự nóo :

1.3.4.2 Áp xe não :

- Giai đoạn trước hoá mủ : Hình ảnh có dấu hiệu choán chỗ nhưng khụng xỏc định được giới hạn của tổn thương, chỉ có thể thấy quầng phự nóo nhất là trung tâm phự nóo nằm tại vùng chất trắng.Cấu trúc đường giữa bịđẩy lệch sang phía đối diện với bên có tổn thương Não thất có thể bị đố ép ở nhiều mức độ khác nhau tuỳ thuộc vào hiện tượng phự nóo

- Giai đoạn ổ áp xe: Vùng tỷ trọng hỗn hợp, chủ yếu là giảm ở trung tâm và viền tăng nhẹ tỷ trọng thuốc cản quang ngấm theo kiểu dạng vòng xung quanh cú phự nóo rộng và choán chỗ bán cầu

- Giai đoạn ổ áp xe tiến triển tốt: Giảm hiệu ứng choán chỗ, tổn thương thu hẹp, kiểu ngấm thuốc từ dạng vòng sang dạng nốt có thể tồn tại hàng tháng sau điều trị Ở giai đoạn muộn hơn ổ áp xe có thể trở thành một ổ giảm

1.3.4.5 Giãn não thất :

Trên phim CCLVT cho thấy các não thất giãn ra

1.3.4.6 Ổ nhồi máu não:

Biểu hiện bằng vùng giảm tỷ trọng thuộc vùng tưới máu của mạch máu.

đó Việt nam không phải là ngoại lệ

Trước những năm 70 của thế kỷ trước, VMNM thường rộ lên vào mùa đụng- xuân thành các vụ dịch đặc biệt do nóo mụ cầu Ngày nay đó có những thay đổi về mùa mắc bệnh (trừ khu vực Châu phi), bệnh thường xảy ra quanh năm tuy nhiên có nhiều hơn chút ít ở mùa đông – xuân, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [2]

Về tuổi mắc bệnh VMNM, các tác giả trong và ngoài nước đều nhận thấy 70-80% trẻ dưới 5 tuổi [18] [17] [29] [56] Theo Phạm Nhật AN- Ninh Thị Ứng thì tỷ lệ VMNM ở trẻ em từ 60-80% trong đó tập trung chủ yếu trẻ dưới 3 tuổi , đặc biệt trẻ dưới 1 tuổi [2]

1.4.1 Tình hình VMNM trên thế giới :

Người ta khó có thể thống kê được một cách toàn diện về dịch tễ của VMNM Tổ chức Y Tế Thế gới đã đỏnh giỏ cú 426.000 trẻ dưới 5 tuổi bị mắc VMNM một năm và tử vong là 85.000 trẻ Không những thế nhiều khi VMNM còn gây ra những vụ dịch lớn nguy hiểm, như vụ dịch gây ra do nóo mụ cầu ở Trung phi làm 200.000 trẻ bị mắc bệnh và 25.000 trẻ bị tử vong [52]

Hoa kỳ là một quốc gia phát triển nhất Thế giới, đã áp dụng nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật trong Y học, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh VMNM vẫn từ 3-5 trên 100.000 dân mỗi năm và có đến trên 2000 ngưòi chết vì bệnh này mỗi năm [24] Nhờ có nhiều phương pháp mới được áp dụng trong chẩn

đoán và điều trị vì vậy tỷ lệ tử vong cũng giảm đáng kể, từ 34% vào năm

1976 xuống còn 15% vào năm 1983 [51] Đối với riêng trẻ em trong những năm 1990, hàng năm có chừng 15000-20000 trẻ bị mắc và tỷ lệ tử vong từ 5-

20 % [2] [39] Riêng tại New York tỷ lệ trẻ em mắc bệnh này là 0.3/100.000 dân [43]

Tại Pháp, một thống kê vào năm 1993 tỷ lệ mắc VMNM là 2.2/100.000 dân Nhìn chung vào những năm 1990, ở Pháp hàng năm có từ 3000-5000 trẻ

em mắc VMNM trong đó tỷ lệ di chứng là 20% và tử vong là 5% [68] Theo một số tác giả nghiên cứu tại Bệnh viện Édouard- Herriot (Lyon) có 35 trưòng hợp trẻ em bị VMNM, tỷ lệ tử vong là 24%, tỷ lệ di chứng 30-50% và có tới 60% là trẻ dưới 28 ngày với tần suất 0,25 – 0,3/1000 trẻ sống và tỷ lệ này không thay đổi từ 25 năm qua, chỉ có tỷ lệ tử vong là giảm từ 43% (1976) xuống còn 24% (2000) [71]

Theo điều tra tại Thuỵ điển, nếu chỉ tớnh riờng trẻ sơ sinh thì tỷ lệ mắc VMNM là 2.8/100.000 dân [58].Tại Anh, theo Allan R.Tunkel tỷ lệ mắc VMNM ở trẻ em là 5/100.000 dân [59]

Những con số nêu trên cho chúng ta thấy VMNM ở trẻ em không phải hiếm gặp ở các nước phát triển mà với những thành tựu của Y học trên Thế giới thường được áp dụng đầu tiên

VMNM hiện nay vẫn còn là gánh nặng đối với các nước đang phát triển (trong đú có Việt nam) và đặc biờt ở các nước kém phát triển (như Châu phi) vì điều kiện kinh tế còn nghèo nàn, thành tựu Y học chậm được ứng dụng

Ta sẽ thấy điều này qua một vài con số : Tại Braxin, trong giai đoạn 1973-1982 tỷ lệ mắc VMNM là 45,8/100.000 dân và tỷ lệ tử vong 33% Tại Gioacdani tỷ lệ mắc của trẻ sơ sinh là 1.1/1000 trẻ mới sinh [62] Theo Allan R.Tunkel: Ở Mexico tỷ lệ trẻ em mắc bệnh là 7.3/100.000 dân, tại Dakar (Thủ

đô Bangdalet, một nước nghèo) tỷ lệ trung bình mới mắc là 50/100.000 dân trong đó khoảng 1/250 trẻ mắc ở độ dưới 5 tuổi và tỷ lệ tử vong 50% [59] Tớnh riờng ở Nigeria trong hơn 4 tháng đầu năm 1996 đó có khoảng 14.000 trẻ mắc bệnh VMNM do nóo mụ cầu [2].

1.4.2 Tình hình VMNM tại Việt nam

Viờt nam là một nước đang phát triển vì vậy cũng như các nước đang phát triển khác tình hình mắc bệnh VMNM vẫn còn cao Mặc dù những thành tựu của Y học đã được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong và di chứng để lại với những trẻ sống sót thật là điều đáng bàn

Thật vậy, VMNM là một bệnh mà đối với các Bác sĩ Nhi khoa đều phải quan tâm vì những đặc trưng của bệnh: tuổi mắc bệnh, tính cấp tính, điều trị không phải là vấn đề đơn giản, tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề về tinh thần vận động đối với số đông trẻ sống sau điều trị (Là gánh nặng đối với gia đình và xó hội)…Chớnh vỡ những lý do đó mà VMNM là một bệnh mà từ trước cho đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu ở nhiều cơ sở điều trị khác nhau (Chủ yếu các Bệnh viện nhi khoa) nhằm đỏnh giá mức độ nguy hiểm của bệnh với cộng đồng đăc biệt đối với trẻ em

Tuy nhiên ở Việt nam cũng như trên Thế giới chưa có thống kê đầy đủ

về tần suất mắc bệnh, nhưng các tác giả đều nhận thấy VMNM là một trong những bệnh nhiễm khuẩn hay gặp ở trẻ em [2]

Bênh viện nhi trung ương là một cơ sở điều tri bệnh trẻ em lớn nhất tại Miền bắc,chớnh vỡ lẽ đó mà từ trước đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu về bệnh VMNM: Trong giai đoạn từ 1983-1992 có 1958 trẻ bị VMNM, đứng hàng thứ 6 trong số các bệnh phải nhập viện, tỷ lệ tử vong là 10,8%, tỷ lệ di chứng là 10,8% [22] Trong năm 1984 có 52 trường hợp VMNM nhập viện tại khoa lây VNTƯ, tỷ lệ tử vong là 23% và di chứng là 31% [15] Theo Phạm Thị Sửu- Bùi Vũ Huy từ năm 1991-1995 số trẻ mắc VMNM đứng hàng

thứ 3 trong số các bệnh truyền nhiễm vào điều trị tại khoa lây, với tỷ lệ mắc

và tử vong hầu như không thay đổi so với nghiên cứu từ 1981-1990 của tác giả Trần Văn Luận [19] [16]

Bệnh viện Nhi Đồng 2 (Thành phố Hồ Chí Minh) trong 3 năm

1988-1990 đã nhận và điều trị 603 ca VMNM Từ tháng 1/2000 đến tháng 5/2002,

có 256 ca được chẩn đoán VMNM và tỷ lệ tử vong là 4,8%, tỷ lệ di chứng 19% [27] Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 (Thành phố Hồ Chí Minh) từ tháng 6/1995 – tháng 5/1997 cũng đã tiếp nhận và điều trị 110 ca VMNM với tỷ lệ

tử vong là 6%, tỷ lệ di chứng 16% [69]

Theo các số liệu nghiên cứu tại khu vực Miền trung: Bệnh Viện Trung ương Huế trong 10 năm (1975-1985) có 448 trẻ mắc VMNM, tỷ lệ tử vong 17% Từ năm 1989- 1993 có 239 trường hợp VMNM chiếm tỷ lệ 0,8% so với

số bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ tử vong là 15,9% và di chứng là 9,6% [3] Tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, từ năm 1992-1996 có 185 trẻ mắc bệnh VMNM chiếm 0,9% số bệnh nhân vào viện, tỷ lệ tử vong là 8,6%

và di chứng là 11,9% [6]

Qua những số liệu thống kê kể trên cho thấy: Ở Việt nam VMNM vẫn

là một bệnh phổ biến, là nguyên nhân gây tử vong và di chứng để lại còn cao

Vi khuẩn hay gặp theo thứ tự là: H.I.b, phế cầu, nóo mụ cầu, liên cầu,

tụ cầu, E.coli Ngoài ra một số loại vi khuẩn ít gặp hơn: Listeria monocytogenes, Klebsiela pneumonia, trực khuẩn mủ xanh ( Pseudomonas aeruginosa), thương hàn ( Salmonella S.typhi )

Một số tác giả phân vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi của bệnh nhân : ở lứa tuổi sơ sinh, vi trùng gây VMNM thường liên quan đến các loại vi trùng bình thường của âm đạo người mẹ (Như: liên cầu nhóm B, E.coli, Listeria monocytogenes…) Trẻ nhũ nhi từ trên 3 tháng đến 2 tuổi theo thứ tự là H.I.b, nóo mụ cầu, phế cầu Ở lứa tuổi đến trường và thiếu niên thì vi khuẩn hay gặp

là phế cầu và nóo mụ cầu Ngoài ra ở trẻ bị VMNM thứ phát (Do chấn thương, sau viêm nhiễm đường tai mũi họng), hay gặp vi khuẩn tụ cầu và liên cầu [2] [21] [54]

Các nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh VMNM trên thế giới và Việt nam cho thấy :

Ba vi khuẩn là H.I.b, phế cầu, nóo mụ cầu ( Chiếm xấp xỉ 75-80% các

ca bệnh VMNM) luôn đại diện cho nguyên nhân gây bệnh VMNM chung cho các nước trên thế giới trong những thập kỷ gần đõy, nhưng tỷ lệ do mỗi vi sinh vật gây ra thì thay đổi tuỳ theo vùng địa lý [21] [24] [20] [30] [33] [50] Tuy nhiên từ khi một số nước (Chủ yếu các nước phát triển và hiện nay có Việt nam) có đưa vào tiêm chủng một số loại văc xin đặc biệt văc xin tiếp hợp H.I.b thì đó có sự thay đổi đáng kể về tần suất mắc bệnh VMNM do H.I.b [24] Tuy nhiên tỷ lệ này hầu như vẫn không thay đổi ở các nước đang phát triển

1.5 Sinh lý bệnh của bệnh VMNM [2] [24] [21].

Sinh lý bệnh trong VMNM rất phức tạp bởi vì một khi vi khuẩn muốn xâm nhập và nhân lên trong khoang màng nhện thỡ nú phải trải qua quá trình chống lại sức đề kháng của cơ thể (trong đa số các trường hợp).Vi khuẩn gây

bệnh có thể xâm nhập vào màng não bằng 3 con đường chính : Đường máu, đường bạch huyết, đường kế cận Nếu như vi khuẩn xâm nhập vào màng não bằng đường máu và bạch huyết thỡ gõy VMNM tiờn phỏt hoặc qua đường kế cận (Các ổ viêm: Tai giữa, xương chũm, xoang…hoặc vi khuẩn sẵn có trong

cơ thể gặp điều kiện thuận lợi: Chấn thương, dị tật, tai biến mạch nóo…) thỡ gõy VMNM thứ phát

Ở trẻ em, đa số khởi đầu vi khuẩn thường xâm nhập qua niêm mạc mũi, họng, thanh quản hoặc phế quản.Ở đó tuỳ theo phản ứng của cơ thể vi khuẩn

có thể chỉ gây bệnh tại chỗ hoặc lọt vào hệ thống máu hay bạch huyết và qua hàng rào mỏu - nóo xâm nhập vào khoang dưới nhện Các bước sinh bệnh này gồm: (1) định cư tập đoàn tại mũi- họng, (2) xâm lấn tế bào biểu mô mũi- họng, (3) xâm nhập vào máu, (4) vựot qua hàng rào mỏu- nóo và nhân lên trong khoang dưới nhện

Trên bề mặt của các vi khuẩn gây bệnh thường cú cỏc sợi fimbriae (pili) giúp cho vi khuẩn tăng khả năng bám dính vào niêm mạc hầu họng, các thụ thể đặc biệt Cơ thể ký chủ phản ứng bằng cách tiết ra IgA (Kháng thể bề mặt), tăng rung động của các thể lông Tuy nhiên, vi khuẩn gây bệnh có thể tiết ra các IgA protease để phá vỡ IgA và đều làm thương tổn các tế bào biểu

mô có lông rung khiến ứ thể lông và dính chọn lọc vào các tế bào biểu mô không có lông rung

Khi đã xâm nhập vào tế bào biểu mô mũi - họng vi khuẩn sẽ được chuyên chở qua tế bào rồi xâm nhập vào dòng máu bằng cách phá vỡ các mối nối nhỏ liên tế bào nội mạc mạch máu Trong lòng mạch, vi khuẩn lại phải vượt qua các cơ chế đề kháng của cơ thể để tồn tại: Nhờ vào sự hiện diện của polysaccharid ở vỏ bao vi khuẩn (đa số các vi khuẩn gây bệnh VMNM đều có

vỏ) thì vi khuẩn mới có thể ức chế được hiện tượng thực bào của các đại thực bào cũng như hoạt tính diệt trùng của hệ thống bổ thể.

Sau khi đã vượt qua đề kháng của cơ thể tại mạch máu, vi khuẩn sẽ xâm nhập vượt qua hàng rào mỏu - nóo có thể từ xoang tĩnh mạch màng cứng hoặc một viêm khu trú vô khuẩn không đặc trưng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc xâm nhập vào vị trí này trong CNS (Hệ thống thần kinh trung ương) Từ đó vi khuẩn sẽ tiết ra các Lipopolysaccharide (Nội độc tố) và chất này gây tăng sản xuất các cytokine viêm (Interleukin-1, yếu tố hoại tử u- TNF) Vai trò các cytokine là sẽ tác động hiệp đồng làm gia tăng tính thẩm thấu của hàng rào mỏu - nóo

Một khi vi khuẩn đã qua được hàng rào mỏu - nóo vào khoang dưới nhện thì cơ thể không còn đủ khả năng ức chế sự nhiễm trùng Trong môi trường DNT vi khuẩn dễ dàng phát triển do cơ chế bảo vệ, miễn dịch ở đõy rất yếu nhất là cơ chế phụ thuộc globulin miễn dịch (Immunglobulin,Ig) và hoạt tính bổ thể Do vi khuẩn sử dụng đường qua chuyển hoá yếm khí vì vậy đường DNT giảm mạnh và làm tăng A.lactic gây toan hoá Mặt khác protein DNT thường tăng cao trong hầu hết các trường hợp là do sự phá vỡ hàng rào mỏu - nóo, phát sinh protein do bạch cầu hoặc các vi sinh vật trong vùng dưới màng nhện Đồng thời vi khuẩn tiết ra độc tố gây ra phản ứng viêm dị ứng (Kéo theo bạch cầu, bổ thể, kháng thể…vào DNT) và tình trạng nhiễm độc Quá trình viêm nhiễm này cũng gây nên một số rối loạn:Tăng bài tiết DNT, rối loạn bài tiết ADH làm cản trở hấp thu DNT (qua các hạt Pachioni) hoặc gây nên hội chứng SIAD Một số vi khuẩn còn có thể xâm nhập vào tổ chức nóo gõy viờm nhiễm phù nề não kéo theo các biểu hiện lâm sàng năng nề

Vi khuẩn gây bệnh

(Sepsis)

Các biểu hiện lâm sàng

Sơ đồ 2 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của VMNM[1].

1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị VMNM ở trẻ em.

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng [2] [24] [21]:

Các triệu chứng lâm sàng của VMNM rất đa dạng và tuỳ thuộc vào lứa tuổi, căn nguyên gây bệnh, thời gian nhập viện, phản ứng của từng cơ thể Tuy nhiên ở trẻ em, triệu chứng lâm sàng điển hình thường trải qua 2 giai đoạn : Khởi phát và toàn phát

1.6.1.1 Giai đoạn khởi phát:

Thường khởi đầu bằng triêu chứng sốt nhẹ hoặc vừa, có thể viêm long đường hô hấp trên, rối loạn tiờu hoỏ (Buồn nôn, nôn ỉa lỏng, tỏo bún…) Cỏc triệu chứng màng não thực thể thường không rõ

Giai đoạn khởi phát thường diễn biến từ vài giờ đến 1, 2 ngày đầu đôi khi không có giai đoạn khởi phát

1.6.1.2 Giai đoạn toàn phát:

Biểu hiện bằng 2 hội chứng chính: Hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não

a) Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính:

- Trẻ thừơng sốt cao đột ngột (39-40oc ), đối với trẻ sơ sinh thì có thể không sốt mà ngược lại hạ thân nhiệt

- Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc thường rõ ràng: li bì, mệt mỏi, mụi khụ, lưỡi bẩn, da xanh tái và đặc biệt ở trẻ nhũ nhi không hiếm trường hợp có shock nhiễm khuẩn Nhưng ở trẻ sơ sinh thì hội chứng nhiễm khuẩn thường không rõ

- Tuỳ theo căn nguyên gây bệnh mà có những dấu hiệu khỏc: Cỏc ổ nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính khu trú ở tai mũi họng hay đường hô hấp, mụn phỏng dạng Herpes, ban xuất huyết hoại tử hình sao, mụn mủ vùng đầu- mặt…

b) Hội chứng màng não:

Đối với trẻ trên 4 tuổi thỡ cỏc triệu chứng tương đối rõ ràng, tuy nhiên

ở trẻ nhỏ hơn hay sơ sinh thường biểu hiện kín đáo

- Triệu chứng cơ năng: Cổ điển là tam chứng màng não: + Đau đầu: Thường đau liên tục, cả 2 bờn, khụng đáp ứng với thuốc giảm đau Tuy nhiên

ở trẻ nhỏ sẽ biểu hiện : kích thích, quấy khóc hay li bì, rên rỉ, bỏ bỳ…Kốm theo đau đầu trẻ thường có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm theo tư thế cò súng

+ Nụn: Nôn tự nhiên không liên quan đến bữa ăn, nôn vọt

+ Táo bón: thường gặp ở trẻ lớn còn ở trẻ nhỏ hay gặp ỉa lỏng

- Triệu chứng thực thể: Hay gặp các dấu hiệu: cứng gáy (+), kernig (+), Brudzinski (+), vạch màng não (+), tăng cảm giác đau Ở trẻ nhỏ và sơ sinh thì dấu hiệu cổ cứng có thể được thay bằng dấu hiệu cổ mềm và thường cú thúp phồng

c) Biểu hiện của não:

- Co giật: thưòng co giật toàn thân nhưng cũng có thể co giật cục bộ

- Rối loạn tri giác: Hay gặp tình trạng lơ mơ, li bì Trường hợp nặng hơn có thể gặp hôn mê ở các mức độ khác nhau Biểu hiện liệt thần kinh khu trú: Liệt mặt, liệt cơ vận nhãn, liệt nửa người…cũng có thể gặp

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng [2] [21] [24].

1.6.2.1 Xét nghiệm DNT:

Là xét nghiệm quan trọng nhất nó có tính quyết định cho chẩn đoỏn xác định VMNM Khi triệu chứng lâm sàng đã nghĩ tới hoặc nghi ngờ thì cần chỉ định chọc dò tuỷ sống để khảo sát DNT Tuy nhiên cần phải chống chỉ định tuyệt đối chọc dò tuỷ sống trong những trường hợp sau:

-Có biểu hiện tăng áp lực nội sọ nặng nề đe doạ tụt kẹt (Chủ yếu thuỳ thái dương và hạnh nhân tiểu não) gây tử vong

- Nhiễm trựng vùng da nơi chọc dò

Chống chỉ định tương đối khi trẻ có biểu hiện: Suy tim, suy hô hấp hay shock nhiễm khuẩn Trong những trường hợp này cần hồi sức cho ổn định sau

đó mới tiến hành chọc dò tuỷ sống

DNT cần được khảo sát về: Áp lực, màu sắc, vi khuẩn, tế bào và sinh hoá Trong trường hợp điển hình, DNT sẽ có biến đổi sau:

- Áp lực: Áp lực khi nằm thường tăng nhẹ 200-300mmH2O, có thể

50-100mmH2O, trẻ lớn 100-200mmH2O)

- Màu sắc: Thường vẩn đục ở các mức độ khác nhau: Như nước dừa non, nước vo gạo, hay đục như mủ

- Vi khuẩn: Làm cả soi và cấy tìm vi khuẩn

+ Soi tìm vi khuẩn: Có thể thấy được vi khuẩn hay không còn phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn Người ta thấy rằng số lượng vi khuẩn lên đến

105/ml thì có thể (+) trong 97% các trường hợp Tuy nhiên tỷ lệ nhuộm soi (+) còn phụ thuộc vào loại vi trùng, điều trị kháng sinh trước đú…

+ Cấy tìm vi khuẩn: Cấy tìm vi khuẩn có thể (+) từ 70-80% các trường hợp Với kết quả này có thể tiến hành làm kháng sinh đồ, đo nồng độ tối thiểu diệt trùng (Minimal Bactericidal Concentration) và đo nồng độ tối thiểu ngăn cản vi khuẩn (Minimal Inhibitory Concentration)

Ngoài phương pháp soi và cấy tìm vi khuẩn, gần đõy người ta còn áp dụng các phương pháp: Điện di miễn dịch nghịch chiều để xác định VMNM

do H.I, phế cầu, nóo mụ cầu trong vòng vài giờ Phương pháp ngưng kết với latex giúp phát hiện kháng nguyên polyssaccharid trong H.I.b, phế cầu, nóo

mụ cầu, liên cầu nhóm B Hiện nay có phương pháp khuyếch đại DNA (PCR)

để giúp chẩn đoán khi các xét nghiệm trên (-)

- Tế bào: Thường tăng cao có thể lên đến hàng nghỡn/mm3, chủ yếu là bach cầu đa nhân trung tính hoặc bạch cầu đa nhân trung tớnh thoỏi hoỏ mủ

- Protein: Tăng cao, được coi là tăng khi: ≥ 1,2g/l ở trẻ sơ sinh và ≥ 0,45g/l ở trẻ trên 1 tháng Trong những trường hợp do phế cầu thì protein thường tăng rất cao.

- Glucse: Đa số các trường hợp giảm nhiều có khi chỉ còn vết

- Muối (Clo): Bình thưòng hay giảm nhẹ

1.6.2.2 Các xét nghiệm khác.

- Cụng thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ BCĐNTT tăng cao Tốc độ máu lắng tăng cao Thường có thiếu máu ở trẻ nhỏ

- Điện giải đồ: Do rối loạn bài tiết ADH nên có thể rối loạn

- Cấy máu: Có thể giỳp tỡm được vi khuẩn trong giai đoạn đầu

- Siêu âm qua thóp hoặc CCLVT: Xác định biến chứng như: Tụ máu tụ dịch DMC, nóo ỳng thuỷ, áp xe não

1.6.3 Điều trị VMNM [2] [21] [24] [35] [44] [58] [37] [49] [62]

1.6.3.1 Liệu pháp kháng sinh:

Trên bệnh nhân nghi ngờ hay đã chẩn đoán VMNM thì việc sử dụng kháng sinh là không thể trì hoãn vì nếu điều trị chậm sẽ làm gia tăng tỷ lệ di chứng và tử vong

- Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ: Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm có thể dựa vào lứa tuổi mắc bệnh hoặc dựa vào định hướng vi khuẩn gây bệnh

+ Đối với trẻ ≤ 3 tháng tuổi: Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn đường ruột, liên cầu nhóm B, listeria monocytogenes Vì vậy kháng sinh có thể dùng: Cefotaxim (hay Ceftiaxon) đơn thuần hoặc phối hợp với gentamicin (hay amikacin); Ampicilin + Cefotaxim; Amoxicilin đơn thuần; Amoxicilin + Gentamicin (hay amikacin)

+ Đối với trẻ trên 3 tháng tuổi: Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là: H.I.b, phế cầu, nóo mụ cầu Do đó kháng sinh có thể áp dụng: Ampicilin (hay

amoxicilin) + Chloramphenicol; Hoặc cefotaxim (hay ceftiaxon) đơn thuần; Hoặc cefotaxim (hay ceftiaxon) + Vancomycin; Hoặc amoxicilin đơn thuần

- Khi đã có kết quả kháng sinh đồ: Có nghĩa đó xác định được vi khuẩn và kháng sinh nhạy cảm thì bắt buộc phải chuyển sang dùng theo kháng sinh đồ

- Thời gian dùng kháng sinh tuỳ thuộc vào vi khuẩn gây bệnh:

+ Nóo mô cầu: Thời gian dùng kháng sinh là 7 ngày

+ H.I.b: Thời gian dùng kháng sinh là 7-10 ngày

+ Phế cầu: Thời gian 10-14 ngày là được khuyờn dựng

+ Listeria monocytogenes, liên cầu nhóm B, các trực khuẩn gram (-) khỏc thỡ thời gian khuyờn dựng kháng sinh 14 - 21 ngày

- Đường dùng kháng sinh bắt buộc theo đương tĩnh mạch và thường chia liều trong ngày để đảm bảo nồng độ thuốc đủ ổn định ngấm vào được màng não

- Trong thời gian điều trị nên kiểm tra DNT nhằm khảo sát sự đáp ứng của vi khuẩn với kháng sịnh và cũng là tiêu chuẩn để ngừng kháng sinh

- Chỉ định can thiệp ngoại khoa nếu cần thiết, như: Tràn mủ, tràn dịch DMC; Áp xe nóo; Nóo ỳng thuỷ…

1.7 Biến chứng trong VMNM [21] [24] [67].

1.7.1 Biến chứng sớm:

Là những biến chứng có liên hệ với viêm nhiễm rải rác thứ phát ở từng

bộ phận Hay gặp: Nhiễm khuẩn máu, viêm khớp mủ, viêm khớp phản ứng, viêm màng ngoài tim

1.7.2 Biến chứng trong giai đoạn toàn phát: Có thể gặp:

- Co giật kéo dài: Thường gặp ở trẻ có tình trạng phự nóo, tụ dịch nội sọ, tổn thương thần kinh thực vật Vi khuẩn hay gây nên tình trạng này là phế cầu

- Hội chứng giảm tiết hoc - mon chống bài niệu (ADH)

- Giảm thính lực, liệt dây III dây IV, rối loạn thị giác

- Giảm vận động, chậm tâm lý vận động, động kinh, nóo ỳng thuỷ

1.8 Các nghiên cứu trên thế giới về chụp cắt lớp vi tính trong VMNM ở trẻ em.

Từ khi máy CCLVT ra đời cho đến nay nó đã giúp ích rất nhiều trong chẩn đoỏn, góp một phần nào đó cho điều trị bệnh nói chung và các bệnh sọ não nói riêng trong đú có VMNM Từ cuối những năm 70 của thế kỷ trước đó

có những nghiên cứu tìm hiểu giá trị của phương pháp CLVVT đối với bệnh

VMNM ở trẻ em và trong mỗi nghiên cứu đều có nhận xét nhất định về phương pháp này.

Một số tác giả cho rằng CCLVT và cộng hưởng từ có vai trò không lớn trong chẩn đoán VMNM chưa có biến chứng [24] [40] [48] Tuy nhiên tác giả Robert H A Haslam nhận thấy rằng khi màng não bị viêm có thể thấy sự ngấm thuốc lan toả của các cuộn não (Mặt lồi của não) hoặc sàn não khi CCLVT có cản quang [40] Tác giả này khi nghiên cứu về những nguyên nhân cấp tính gây tử vong trong VMNM thấy rằng thoát vị não là một trong những nguyên nhân hay gặp mà nó là hậu quả của phự nóo nặng hoặc tràn dịch não Từ đó tác giả chỉ ra rằng dùng phương pháp CCLVT trong một số trường hợp nghĩ đến hay nghi ngờ VMNM trên lâm sàng trước khi chọc dò tuỷ sống là rất có giá trị khi trẻ cú cỏc triệu chứng như: Tăng áp lực nội sọ, phù đáy mắt hay co giật kéo dài do đó có thể loại bỏ được tử vong do chọc dò tuỷ sống ở những trường hợp này [42] Nghiên cứu này cũng tương tự như một số tác giả khác [36] [53] [56] [61]

Trong VMNM ở trẻ em thì những biến chứng đi kèm rất hay gặp: Tụ dịch tụ mủ DMC, nóo ỳng thuỷ, áp xe não và cần phải điều trị sớm, tích cực [32] Những biến chứng này có thể xuất hiện trong khi điều trị kháng sinh hay sau khi ngừng kháng sinh Trên lâm sàng nhiều khi khó có thể phát hiện hoặc phát hiện không chính xác các biến chứng, mà những biến chứng này lại có ảnh hưởng lớn tới quá trình điều trị cũng như tiên lượng diễn biến của bệnh Rất may là CCLVT có thể cho chúng ta phát hiện, theo dõi và nhiều khi đưa

ra chỉ dẫn phù hợp cho can thiệp ngoại khoa nhằm hạn chế những tác động xấu tới trẻ Nhìn chung nhiều tác giả đều có nhận xét CCLVT rất có ích trong việc phát hiện những biến chứng của VMM, giúp ta hiểu sâu hơn về sinh bệnh học của những biến chứng này Nhờ có CCLVT mà người ta thấy rằng VMNM không chỉ là viêm ở khoang dưới nhện mà nó diễn biến theo giai đoạn đôi khi ảnh hưởng rất lớn đến nhu mô não [55] [32] [57] [41] [31] [46]

Tuncer O đã nghiên cứu 48 trẻ en bị VMNM từ 2 tháng đến 13 tuổi ở Thổ NHĩ Kỳ, thấy rằng: Các hình ảnh bất thường là giãn não thất và tràn dịch DMC thì hay gặp nhất.ễng cũng nhận thấy rằng tỷ lệ di chứng và tử vong phổ biến hơn ở trẻ có bất thường trên phim CCLVT [57] Tràn dịch DMC và giãn não thất nhẹ có thể được giải quyết mà di chứng để lại không đáng kể [64] Tác giả Vinchon và Yilmaz nhận xét ở những trẻ bị VMNM có sốt kéo dài mà nghi ngờ tràn dịch DMC thì CCLVT rất có giá trị để phát hiện vị trí ổ tràn dịch để đưa ra chỉ định dẫn lưu Theo các tác giả này việc dẫn lưu sớm các ổ

tụ dịch DMC sẽ góp phần hạn chế di chứng về sau [60] [63] Tuy nhiên không phải tràn dịch DMC đều phải dẫn lưu, theo Bodino J và Lylyk P đôi khi nó có thể tự mất đi, các tác giả này cũng cho thấy rằng trong trường hợp có khiếm khuyết thần kinh thì CCLVT có thể chỉ ra đó có thể là tràn dịch DMC CCLVT cũng phân biệt được tràn dịch DMC và tràn máu DMC [31]

Nhờ có CCLVT mà có thể phát hiện được tình trạng giãn não thất, giãn não thất có thể do cản trở đường lưu thông DNT (Tràn dịch não) và cũng có thể do teo nóo vựng trung tâm, giãn não thất cũng có thể xảy ra do suy giảm nhu mô não mà không tăng chu vi vòng đầu Trên phim CCLVT mà có 2 dấu hiệu: Teo nhu mô não và tràn dịch nóo thỡ đó là những dấu hiệu quan trọng

để theo dõi sự giãn não thất sau VMNM Đôi khi sự khác biệt giữa giãn não thất do teo não và tràn dịch não có thể xác định được nhờ chụp nhiều lần Giãn não thất mức độ nhỏ có thể xảy ra ở giai đoạn đầu của bệnh mà ta có thể thấy được trên phim CCLVT lần 1 nếu xác định được hình ảnh quỏ sỏng vùng ngoại vi não thất [31] [55]

Theo tác giả Cabral DA và Packer thì tràn mủ DMC thường xảy ra muộn hoặc sau khi ngừng điều trị VMNM Cũng như đối với tràn dịch DMC

và áp xe thì sốt luôn gặp trong những bệnh nhân có tràn mủ DMC và tổn thương đó thường liên quan với tăng áp lực nội sọ Tác giả khuyên rằng khi nghi ngờ tràn mủ DMC thì cần CCLVT ngay [32] [64]

Một biến chứng nặng nề trong VMNM là áp xe não, ngoài đỏnh giỏ trờn lâm sàng thì CCLVT là phương pháp được chọn lựa để phát hiện áp xe não Quá trình hình thành ổ áp xe thường mất ít nhất 1 tuần sau khi bệnh khởi phát và có thể phát hiện sớm bằng CCLVT mặc dù điều đó là hơi khó khăn Đối với áp xe não cần phải can thiệp ngoại khoa thì tỷ lệ tử vong rất cao nếu phẫu thuật được tiến hành ở thời kỳ có viêm não hay áp xe giai đoạn đầu và

tử vong tương đối nhỏ nếu can thiệp vào lúc ổ áp xe đã hình thành vỏ bọc Nếu như được chẩn đoán sớm và chính xác bằng CCLVT thì tử vong có thể giảm từ 30-60% xuống còn 15% [32] [31]

Ngoài những hình ảnh bất thường hay gặp kể trên thì CCLVT còn cho thấy một số hình ảnh khỏc: Phự nóo, tụ máu DMC, nhồi máu nóo, gión khoang dưới nhện, teo não thứ phỏt…[55]

Nghiên cứu của các tác giả chỉ ra rằng CCLVT trong VMNM trẻ em ít

có giá trị trong giai đoạn đầu và VMNM không có biến chứng, nhưng nó đặc biệt có ích ở những bệnh nhân VMNM có sốt kéo dài, co giật kéo dài, có dấu hiệu thần kinh khu trú, liệt nửa người, rối loạn tri giác, vòng đầu to nhanh… mặc dù đã được điều trị kháng sinh đúng và kịp thời Từ những hình ảnh bất thường đó có thể góp phần cho chỉ định ngoại khoa một cách kịp thời

Ở Việt Nam, tác giả Ninh Thị Ứng đó có đề tài: Nhận xét về biến chứng viêm màng não mủ qua chẩn đoán hình ảnh Tác giả dùng phương pháp CCLVT và siêu âm qua thóp (Đối với trẻ cũn thúp) để đỏnh giá hình ảnh bất thường của sọ não Nghiên cứu được thực hiện tai khoa Thần kinh Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em (nay là Viện nhi Trung ương) trong 2 năm 1996,

1997 Trong nghiên cứu này, tác giả nhận thấy nóo ỳng thuỷ là biến chứng hay gặp của VMNM [B]

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu.

Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Nhi Trung ương

2.2 Thời gian nghiên cứu.

Từ 01/06/2006 đến 31/08/2008

2.3 Đối tượng nghiên cứu.

Gồm 52 bệnh nhân tuổi từ 01 tháng đến 13 tuổi, được chẩn đoán là VMNM bằng tiêu chuẩn soi hoặc cấy có vi khuẩn trong DNT

2.3.1.Tiêu chuẩn sàng lọc bệnh nhân.

Tất cả các bệnh nhân tuổi từ 01 tháng đến 15 tuổi vào điều trị tại khoa truyền nhiễm cú cỏc biểu hiện lâm sàng dưới đây sẽ được chọn vào đối tượng sàng lọc (gồm cả những bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh ở tuyến trước):

- Dấu hiệu cơ năng:

+ Brudzinski (+).

+ Hôn mê

Những bệnh nào nghi ngờ VMNM, gồm các triệu chứng: sốt + dấu hiệu

cơ năng, dấu hiệu thực thể, sẽ được làm các xét nghiệm:

- Cụng thức máu, điện giải đồ, cấy máu

- Xét nghiệm DNT (đối với bệnh nhân có biểu hiện tăng áp lực nội sọ

đe doạ tụt kẹt thì sau khi điều trị phự nóo sẽ làm xét nghiệm DNT)

2.3.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.

Chỉ chọn bệnh nhân nào có kết quả soi tươi hoăc cấy DNT tìm được

VK gây bệnh

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ.

Những bệnh nhân có biểu hiện sau đây sẽ loại ra khỏi nghiên cứu:

- Bại não

- Bệnh lý não do chuyển hoá

- Tiền sử rối loạn phát triển tinh thần vận động

- Chấn thương đầu

- Suy giảm miễn dịch

- VMNM sau đặt van não thất, sau phẫu thuật thần kinh

2.3.4 Các chỉ số dùng trong nghiên cứu.

2.3.4.1 Các chỉ số về Lâm sàng.

- Biểu hiện và tính chất của sốt

- Dấu hiệu màng não:

+ Đau đầu hay quấy khóc

+ Nôn

+ Táo bón hay ỉa lỏng

+ Cổ cứng

+ Kernig

+ Liệt: Liệt nửa người, liệt chi, liệt dõy thần kinh sọ.

+ Tình trạng trương lực cơ: tăng trương lực cơ, giảm trương lực cơ.+ Phản xạ gõn xương: tăng phản xạ gõn xương, giảm phản xạ gõn xương

2.3.4.2 Các chỉ số về cận lâm sàng.

- Xét nghiệm công thức máu

+ Tổng số bạch cầu: < 6000/mm3, 6000 - 10000/mm3, > 10000/mm3.+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhõn trung tớnh: 65%, > 65%

+ Hemoglobin: < 80g/l, 80 - 110g/l, > 110g/l

- Xét nghiệm sinh hoá mỏu

+ Can xi: < 2,1mmol/l, 2,1 – 2,6 mmol/l, > 2,6 mmol/l

+ Natri: < 135 mmol/l, 135 – 145 mmol/l, > 145 mmol/l

+ Ka li: < 3,5 mmol/l, 3,5 – 5,5 mmol/l, > 5,5 mmol/l

+ Đường máu: < 4,2 mmol/l, 4,2 – 5,5 mmol/l, > 5,5 mmol/l

- Xét nghiệm DNT

+ Màu sắc: trong, đục

+ Áp lực: bình thường, tăng, giảm

+ Tế bào: < 100/mm3, 100 – 1000/mm3, 1001 – 5000 mm3, > 5000/mm3

+ Protein: < 0,45g/l, 0,45 – 1g/l, > 1g/l

+ Đưũng: < 2,2 mmol/l, 2,2 mmol/l

+ Muối: < 100 mmol/l, 100 – 120 mmol/l, > 120 mmol/l

+ Phản ứng pandy: (-), +, + +, + + +, + + + +.

+ Soi hoặc cấy: Xác định được VK gây bệnh

+ Kháng sinh đồ: nhạy, kháng, trung gian

- Giãn não thất, nóo ỳng thuỷ

2.3.4.4 Các chỉ số về kết quả điều trị trên lâm sàng.

- Khỏi

- Di chứng: Tinh thần, vận động, liệt dây thần kinh sọ não

- Tử vong

2.4 Phương pháp nghiên cứu.

Đây là phưong pháp mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu

- Thời gian hồi cứu: Từ 01/06/2006 đến 30/5/2007, có 24 bệnh nhân

- Thòi gian tiến cứư: Từ 01/06/2007 đến 31/08/2008, có 28 bệnh nhân

2.4.1 Phương pháp tiến hành.

Bệnh nhân được đánh giá theo trình tự chung (có mẫu bệnh án trong phần phụ lục )

2.4.1.1 Khi nhập viện.

- Hỏi và khai thác các triệu chứng lâm sàng.

- Khám, đánh giá các triệu chứng lâm sàng Khi nghi ngờ hay nghĩ đến VMNM sẽ đươc làm các xét nghiệm:

+ Cụng thức máu, điện giải đồ, cấy máu: Lấy máu tĩnh mạch và gửi làm xét nghiệm CTM tại khoa Huyết học, làm xét nghiệm sinh hoá tại khoa Sinh hoá, cấy máu làm tại khoa Vi sinh

+ DNT: Xét nghiệm DNT sẽ được thực hiện ngay khi không có chống chỉ định (Đe doạ tụt kẹt và nhiễm trùng vùng chọc dò).

* Phương pháp chọc dò tuỷ sống: Bệnh nhân được chọc dò tuỷ sống tại khe liên đốt sống thắt lưng IV- V trongđiều kiện vô trùng, kim chọc dũ cú thông nòng với kích thước thích hợp ( trẻ dưới 1 tuổi: kim số 4- số 6 )

* DNT được lấy đủ để gửi làm xét nghiệm: Xét nghiệm tế bào tại khoa Huyết học, xét nghiệm sinh hoá tại khoa Sinh hoá, xét nghiệm nhuộm soi tươi, cấy và kháng sinh đồ tại khoa Vi sinh ( týp chưa DNT làm soi tươi và cấy phải đảm bảo tuyệt đối vô trùng )

* Xét nghiệm DNT sẽ được đánh giá lại sau khi dùng kháng sinh trong vòng 48- 72 giờ và khi sắp kết thúc liệu trình kháng sinh

+ Sau khi được làm các xét nghiệm, bệnh nhân sẽ được điều trị ban đầu bằng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm tuỳ theo tuổi và căn nguyên gây bệnh Tuy nhiên hay dùng là kháng sinh Cephalosporin thế hệ III với liều gấp đôi liều điều trị thông thường, theo đường tĩnh mạch

2.4.1.2 Khi có kết quả xét nghiệm.

- Kết quả soi hoặc cấy: Xác định được sự có mặt của vi khuẩn gây

bệnh, bệnh nhân sẽ được CCLVT:

+ Lần 1 trong khoảng 24- 72 giờ

+ Lần 2 sau khi kết thúc điều trị kháng sinh

+ Trong trường hợp cần có can thiệp ngoại khoa thì CCLVT lần 3 sẽ được thực hiện tuỳ theo từng can thiệp cụ thể

- Khi có kết quả kháng sinh đồ: Việc điều trị kháng sinh sẽ được điều chỉnh theo kháng sinh đồ Thời gian điều trị kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh, cụ thể:

+ Đối với H.I.b: 7- 10 ngày

+ Đối với nóo mụ cầu: 7 ngày

+ Đối với phế cầu: 10- 14 ngày.

+ Đối với liên cầu, tụ cầu và trực khuẩn gram (-) khác là 14- 21 ngày

+ Các lớp cắt được tạo song song với đường nối từ Tai- Mắt bệnh nhân.+ Các lớp cắt dày 5 mm có từ 10- 13 lớp cắt tương đương với 20- 30 ảnh tuỳ theo từng bệnh nhân

+ Đối với những bệnh nhân có những hình ảnh bất thường khó phát hiện bằng CCLVT thông thường ( Ổ nhồi máu, xuất huyết kèm theo…) thì sẽ được chụp có cản quang nhằm phát hiện rừ cỏc hình ảnh đó

- Kết quả do các Bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc

2.4.2 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu.

- Phương pháp thu thập số liệu

+ Những bệnh án hồi cứu được lưu giữ tại phòng lưu trữ của khoa Kế hoạch tổng hợp và phải đảm bảo đủ các chỉ số cần đánh giá

+ Những trường hợp tiến cứu thỡ cỏc chỉ số được đánh giá theo trình tự trong mẫu bệnh án đi kèm ( trong phần phụ lục )

- Nhập và xử lý số liệu: Trên phần mềm thống kê xử lý y học SPSS 13.O Trong nghiên cứu có sử dụng phương pháp tính và so sánh tỷ lệ phần trăm với test khi bình phương, so sánh 2 giá trị trung bình với T- Test.

2.5 Đạo đức nghiên cứu.

Tất cả những bệnh nhân được chọn vào đối tượng nghiên cứu đều phải được đảm bảo:

- Phải được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo khoa Truyền nhiễm

- Chỉ chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân được chấp thuận của gia đình ( trong trường hợp không có Bố - Mẹ thì phải được sự đồng ý của người thân nhất )

- Giải thích mục đích nghiờn cỳu cho Bố- Mẹ hoặc người thân của từng đối tượng

- Kết quả sẽ được phản hồi cho bệnh nhân (trẻ lớn) và gia đình

- Đảm bảo giữ bí mật kết qua nghiên cứu Những bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu sẽ được hưởng những biện pháp can thiệp có lợi nhất

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ của 52 bệnh nhân nghiên cứu.

38

9

5 0

5 10 15 20 25 30 35

40

Số bệnh

nhân

12tháng

1- 60tháng

13-Trên 5 tuổi Tuổi

East

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của52 bệnh nhân.

Nhận xét: Tuổi mắc bệnh chủ yếu dưới 12 tháng, các nhúm tuổi khác ít

gặp hơn

Bảng 3.1 Phân bố theo ngày nhập viên của 52 bệnh nhân

19.2 17.3

Tháng 4

Tháng 5

Tháng 6

Tháng 7

Tháng 8

Tháng 9

Tháng 10

Tháng 11

Tháng 12

Tỷ lệ nhập viện

Biểu đồ 3.2 Phõn bố theo tháng nhập viện của 52 bệnh nhõn

(đơn vị %) Nhận xét: VMNM chủ yếu xuất hiện vào các tháng cuối mùa đông và

mùa xuõn (chiếm 75%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 52 bệnh nhân.

sốt Dấu hiệu màng não Dấu hiệu não

Biểu đồ 3.3 Các biểu hiện lâm sàng khi vào viện (đơn vị %)

Nhận xét : Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất khi trẻ vào viện là : Sốt

(100 %), Cổ cứng (82.7 %), đau đầu hoặc quấy khóc (67.3 %) và nôn (63.5 %)

Bảng 3.2 Kết quả xét nghiệm công thức máu khi vào viện của 52 bệnh nhân

Nhận xét : Công thức mỏu chủ yếu có thiếu mỏu mức độ nhẹ và

vừa (69.2%) Bạch cầu trong mỏu tăng cao trên 10000 gặp đa số, tỷ lệ bạch cầu đa nhõn trung tớnh tăng trên 65 % gặp ở 29 bệnh nhõn ( chiếm 55.7 % )

Bảng 3.3 Kết quả sinh hoỏ mỏu của 52 bệnh nhân khi vào viện

Nhận xét: Trong 52 bệnh nhân đuợc làm xét nghiệm sinh hoỏ mỏu lỳc

vào viện: Đường huyết > 5,5 mmol/l chiếm đa số ( 77 % ), natri máu chủ yếu ở mức bình thường và giảm ( đều chiếm 48,1 % ), ka li máu đa số ở mức bình thường (76,9 % ), can xi toàn phần chủ yếu ở giới hạn bình thường (50%)

92%

DNT trong DNT đục

Biểu đồ 3.4 Màu sắc dịch não tuỷ của 52 bệnh nhân.

Nhận xét: DNT của bệnh nhõn trong nghiên cứu này đa số là đục (92%

Nhận xét : Bạch cầu DNT tăng trên 1000 chiếm đa số trong đó có

19.2% tăng trên 5000 Lượng Protein DNT tăng trên 1g/l găp 41/52 trường hợp (78.8%) Đưũng DNT giảm dưới 2.2 mmol/l có khi chỉ cũn vết , chiếm 42/52 trường hợp (80.7%)