Đánh giá hiệu quả của chương trình điều trị phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân copd giai đoạn 1

Một số Ýt được tư vấn tập thở, nhưng chưa được tổ chức thành một Chương trình điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân COPD phù hợp với điều kiện Việt Nam.Vì vậy chúng tôi tiến hành đề

Đặt vấn đề

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại [61], [62] Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti – proteinase, sự tấn công của các gốc ôxy tự do, làm phá huỷ cấu trúc đường thở cũng như là nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và nay vẫn đang là một thách thức lớn về sức khoẻ đối với y học toàn cầu, vì tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng gia tăng, kèm chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế của bệnh.Các nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (Global hurden of disease study) dưới sự bảo trợ của TCYTTG và Ngân hàng thế giới cho thấy, trên thế giới hiện nay có khoảng hơn 600 triệu người mắc COPD Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới [61] Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây từ các cuộc điều tra của các quốc gia ở châu âu cho thấy, tỷ lệ mắc vào khoảng 80 – 100/100.000 dân ở những vùng có tỷ lệ hút thuốc lá cao Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang là gánh nặng bệnh tật, là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12 và dự đoán sẽ vươn lên đứng hàng thứ 5 trong năm 2020 [24], [62]

Tỷ lệ tử vong do COPD còng gia tăng theo thời gian, năm 1990 trên thế giới có khoảng 2,2 triệu người chết vì COPD chiếm 8% tổng số người chết do bệnh tật là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 trong nguyên nhân gây

tử vong Năm 2000 có 2,7 triệu người chết vì COPD [58] Hiện nay COPD đang là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 TCYTTG dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng 3 – 4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3

[34], [62] Với tính chất tiến triển trầm trọng như vậy COPD đang trở thành mối lo ngại về sức khoẻ và là mục tiêu quan tâm của nhiều quốc gia trên thế giới.

COPD dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp và việc điều trị mang lại kết quả rất hạn chế Người bệnh bị tàn phế về hô hấp thường bị lệ thuộc, kém vận động, kém giao tiếp và thay đổi khí chất, chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng trầm trọng Theo quan điểm hiện nay COPD không còn được xem là bệnh hô hấp đơn thuần mà được xem là bệnh toàn thân

Điều trị COPD trong giai đoạn ổn định đã được GOLD nêu rõ bao gồm sự kết hợp giữa điều trị dùng thuốc và điều trị không dùng thuốc Điều trị không dùng thuốc là chương trình phối hợp cai nghiện thuốc lá và phục hồi chức năng, đã được nghiên cứu và áp dụng nhiều nơi trên thế giới và đem lại kết quả rất khả quan

Ở Việt Nam cũng đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu về tác dụng của tập thở đối với sức khoẻ nói chung và với các bệnh hô hấp nói riêng Tuy nhiên việc áp dụng mới chỉ dừng ở các bài tập thở để phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân, phần lớn bệnh nhân COPD được kê đơn, hướng dẫn sử dụng thuốc, tư vấn bỏ thuốc lá, Một số Ýt được tư vấn tập thở, nhưng chưa được tổ chức thành một Chương trình điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân COPD phù hợp với điều kiện Việt Nam.Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Bước đầu x ây dựng Chương trình điều trị phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân COPD tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương.

2 Đánh giá hiệu quả của Chương trình điều trị phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân COPD giai đoạn II trở lên tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương.

Chương 1 Tổng quan

1.2.1 Tình hình mắc COPD trên thế giới.

Tại Mỹ năm 1994 có khoảng gần 16.365 triệu người mắc COPD trong đó

14 triệu người bị VPQMT và hơn 2 triệu người KPT [51], [53] Trong đó có tới 50% số bệnh nhân bị bỏ sót không được chẩn đoán Tỷ lệ mắc bệnh ước tính vào khoảng 4 – 5% dân số, đã có xấp xỉ 96.000 người chết trong năm vì

bệnh Kể từ năm 1985 đến năm 1995 tỷ lệ tử vong do COPD tăng lên 22% và

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim mạch, ung thư và đột quỵ Trong sè 28 nước công nghiệp, Mỹ được xếp hàng thứ 12 về tỷ lệ tử vong do COPD và các bệnh tương tự ở nam giới và hàng thứ 7 ở nữ giới [53] Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh trong năm 2001 là 32,1 tỷ lệ đô la Với khoảng 15,7 triệu trường hợp mắc COPD ở Mỹ, ước tính giá chi phí cho COPD là 1.522 USD cho 1 bệnh nhân trong 1 năm Trong đó năm 1996 ở Mỹ tính ra mất 24 triệu ngày làm việc do COPD [24], [77]

Ở Canada COPD cũng được coi là gánh nặng lớn về sức khoẻ Theo nghiên cứu của Trung tâm theo dõi sức khoẻ quốc gia của Canada (NPHS) đã khẳng định 750.000 người Canada bị VPQMT và KPT được chẩn đoán bởi các bác sỹ lâm sàng Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và phân bố như sau: 4,6% ở độ tuổi từ 55 – 64,5% ở độ tuổi từ 64 – 74 và 6,8% ở độ tuổi trên 75 Từ năm

1980 đến năm 1995 tổng số người chết vì COPD tăng rõ rệt từ 4.438 người lên 8.583 người Trong thời điểm này, tỷ lệ tử vong ở nam giới khá ổn định (45/1000 dân) nhưng lại tăng gấp đôi ở nữ giới (8,3/1000 dân năm 1980 và 17,3/1000 dân năm 1995) Trong giai đoạn 1991 – 1992 số người nhập viện là 55.782 người, so với giai đoạn 10 năm trước đó (1981 – 1982) là 42.102 người [35], [57]

Một nghiên cứu khác ở Canada trên 7210 người, độ tuổi từ 35 – 64 tuổi bằng cách hỏi “bạn đã được bác sỹ chẩn đoán là VPQMT hoặc KPT chưa? kết quả là tỷ lệ mắc COPD gặp ở nữ giới là 2,1% ở người không hút thuốc, 2,7%

ở người đã bỏ thuốc là và 8,2% ở người đang hút thuốc còn ở nam giới thì các

tỷ lệ tương ứng là: 0,8%, 2,9% và 3,5% [57]

Các nghiên cứu của 2 thập kỷ trước cho thấy khoảng 4 – 6% dân số người

ở châu Âu mắc các triệu chứng lâm sàng của COPD Theo ước tính của TCYTTG thì trong năm 1997 COPD là nguyên nhân gây tử vong ở 4,1% nam

giới ở 2,4% nữ giới châu Âu Hội hô hấp châu Âu cung cấp dữ liệu về tỷ lệ tử vong vì COPD trong năm 2003 thấy, tỷ lệ tử vong vì COPD thấp nhất ở Hy lạp (6/100.000 dân) và cao nhất ở Kyrgyzstan (95/100.000 dân) [59].

Vương quốc Anh có khoảng 15 – 20% nam trên 40 tuổi, 10% nữ trên 45 tuổi có ho, khạc đờm mạn tính và có 3,4 triệu người được chẩn đoán là có bệnh (bằng 6,4% dân số của nước Anh và xứ Wales) trong đó khoảng 4% nam và 3% nữ (lứa tuổi > 45) được chẩn đoán mắc COPD Theo thống kê năm 1997 thì tỷ lệ mắc bệnh nói chung ở nam giới là 1,7% và ở nữ giới là 1,4% Từ năm 1990 đến năm 1997 tỷ lệ mắc bệnh tăng 25% ở nam và 69% ở

nữ [30] Mỗi năm nước Anh có khoảng 73.372 người nhập viện, chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc COPD xấp xỉ 1,154 bảng hay 1,900USD/người/năm (1996) Cùng với số ngày nghỉ việc do COPD và di chứng tàn phế từ COPD ở Anh ước tính mất 24 triệu ngày làm việc Tổng chi phí cho bệnh là 846 triệu bảng/ năm xấp xỉ 1.393 tỷ đô la Mỹ Trong đó 402 triệu bảng (47,5%) chi phí cho thuốc men, 207 triệu bảng (24,5%) cho điều trị ôxy tại nhà, 151 triệu bảng (17,8%) chi phí cho chăm sóc tối thiểu ở bệnh viện và khoảng 10% tổng chi phí được dùng cho việc chăm sóc ban đầu và trợ cấp xã hội [77], [80].Cộng hoà Pháp: có khoảng 2,5 triệu người (bao gồm những người hút thuốc lá có triệu chứng của VPQMT) mắc COPD, tỷ lệ mắc chiếm cỡ 5% dân

số cả nước [85] Khoảng 1/3 số này có hội chứng tắc nghẽn, 1/5 số bệnh nhân tắc nghẽn có suy hô hấp mạn tính, như vậy có khoảng 150.000 đến 200.000 người có suy hô hấp mạn tính ở Pháp số người chết do COPD được xác định dựa vào giấy chứng tử, chiếm 2,3% tổng số người chết bởi tất cả các nguyên nhân khác (550.000 người) Năm 1997 tổng số người chết vì COPD là 14.942 người (8.730 nam và 6.212 nữ), tương đương với 25,5 người/100.000 dân (30,7 đối với nam giới và 20,7 đối với nữ giới) Tỷ lệ tử vong do COPD vẫn tăng đều đặn từ 20 năm nay và đặc biệt tỷ lệ tử vong ở nữ giới tăng nhanh hơn

so với nam giới (1980:10.387 người chết, trong đó tỷ lệ chết/100.000 dân là 26,7 đối với nam giới và 12,3 đối với nữ giới) [36], [70], [85].

Cộng hoà Liên bang Đức có 2,7% triệu người mắc COPD và hàng năm có 125.598 người nhập viện điều trị vì bệnh này [80]

Tây Ban Nha: có 1,5 triệu người mắc bệnh và có 45.624 người nhập viện trong một năm [27], [54]

Cộng hoà Czech năm 2001 có 1.666 người chết vì COPD, tỷ lệ tử vong vì COPD ở nam giới là 21,3/100.000 dân và ở nữ giới là 11,6/100.000dân Tỷ lệ mắc bệnh chung cho 2 giới là 7,7% Chi phí cho COPD tương đương với chi phí cho ung thư phổi Chi phí này tăng lên tương ứng với mắc độ nặng của bệnh, số ngày nằm điều trị tại bệnh viện, đặc biệt tại khoa điều trị tích cực [79]

COPD được ước tính với tỷ lệ mắc là 6,2% ở 11 nước thuộc hiệp hội bệnh

hô hấp châu Á Thái Bình Dương [36], [75]

Cộng hoà nhân dân Trung Hoa là nước có tỷ lệ mắc COPD cao nhất so với các vùng khác trong cùng khu vực (26,2/1.000 ở nam và 23,7/1.000 ở nữ) [61] ,[62] Bệnh phổi mạn tính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 ở thành phố lớn và đứng hàng đầu ở nông thôn của trên 50% nam giới thút thuốc ở Trung Quốc [80], [81] Theo đánh giá của hội lồng ngực Đài Loan thì

có tới 16% dân số Đài Loan (lứa tuổi > 40 tuổi) mắc bệnh này Năm 1994, tỷ

lệ tử vong do COPD là 16,16/100.000 dân và COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 ở Đài Loan [72]

Tỷ lệ mắc COPD cao nhất ở những nước mà hút thuốc vẫn còn phổ biến

và thấp ở những nước hút thuốc không phải là phổ biến hoặc tổng lượng thuốc lá tiêu thụ thấp Lưu hành độ của bệnh thấp nhất ở nam giới là 2,69/1.000 (nhóm 49 nước Bắc Phi và Trung Đông) và thấp nhất ở nữ là 1,79/1.000 (nhóm 49 nước và các đảo, trong đó Việt Nam) [61]

1.2.2 Tình hình dịch tễ COPD ở Việt Nam

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đình Hường (1994), VPQMT là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh phổi mạn tính ở người lớn, với tỷ lệ mắc từ 4 – 5 %.Theo một số thống kê ở Bệnh viện Bặch Mai từ năm 1981 – 1984, VPQMT chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập viện tại khoa Hô hấp Trong sè 3606 bệnh nhân vào điều trị tại khoa từ 1996 – 2000, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán COPD lóc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi và có 15,7% trong số này được chẩn đoán tâm phế mạn [6].Các nghiên cứu dịch tễ về COPD trong cộng đồng ở nước ta còn rất Ýt Trong nghiên cứu điều tra của Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư >35 tuổi của phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% [13].

Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu dịch tễ học COPD trong cộng đồng dân cư có tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả

2 giới là 2% Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4% và ở nữ là: 0,7% Tỷ lệ mắc VPQMT: 4,8% [5]

Tháng 6 năm 2005, Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi trung ương đã tổ chức Hội nghị Khoa học Bệnh phổi Toàn quốc, trong đó chủ đề COPD là 1 trong 4 chủ đề chính của hội nghị Định hướng nghiên cứu và triển khai về COPD có phần: Đánh giá giá trị của tập phục hồi chức năng với bệnh nhân COPD và Chương trình quản lý thích hợp phòng các đợt cấp tiếp theo cho bệnh nhân đã điều trị nội trú tại bệnh viện vì đợt cấp là rất cần thiết

Vẫn còn chưa nhiều các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phục hồi chức năng hô hấp và đặc biệt một Chương trình điều trị phục hồi chức năng hô hấp mang tính tổng thể vẫn còn chưa được chú ý ở Việt Nam

1.3 Sinh bệnh học:

COPD do tác động của 2 nhóm yếu tố cơ địa và môi trường hay còn gọi là nội sinh và ngoại sinh tạo ra quá trình viêm mạn tính tác động lên nhiều vị trí

khác nhau trong cấu trúc của phổi bao gồm: phế quản lớn, các tiểu phế quản, nhu mô phổi các tiểu phế quản hô hấp và phế nang và mạch máu phổi , hiện tượng phá huỷ giường mao mạch phổi và viêm lưới động mạch phổi Kết quả

là tạo ra tình trạng hạn chế lưu thông đường thở (airflow), mất thăng bằng giữa thông khí và tưới máu phổi, căng giãn phổi quá mức gây khó thở

Bệnh không chỉ có những rối loạn tại phổi mà còn gây ra các rối loạn toàn thân khác Phản ứng viêm biểu hiện oxidative stress toàn thân, nồng độ cytokines lưu hành bất thường và sự hoạt hoá của các tế bào viêm Các rối loạn chức năng cơ xương bao gồm việc suy giảm dần dần khối lượng cơ xương và sự bất thường về năng lượng sinh học trong cơ xương Các ảnh hưởng toàn thân này có những hậu quả quan trọng trên lâm sàng Do vậy, đánh giá quá trình bệnh lý cần các chỉ tiêu toàn diện hơn ngoài theo dõi chức năng thông khí của phổi

Các yếu tố môi trường: Khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố quan trọng nhất Các yếu tố khác như ô nhiễm môi trường (khói, bụi, hoá chất), nhiễm khuẩn virus và điều kiện kinh tế xã hội có thể góp phần vào quá trình hình thành và phát triển bệnh

1.4 Lâm sàng - cận lâm sàng - chẩn đoán COPD

1.4.1 Biển hiện lâm sàng của COPD

* Các triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của các bệnh nhân COPD đó là: ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức Ho thường không được bệnh nhân chú ý đến, cho rằng đó là ho của những người hút thuốc lá và không quan trọng lắm Khó thở khi gắng sức xuất hiện thứ phát và là lý do đầu tiên để họ tìm đến bác sỹ

- Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuất hiện ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc [50], [83] Ho khạc đờm mạn tính thường vào buổi sáng hoặc sau khi hút điếu thuốc đầu tiên Ho thường nặng lên trong những tháng mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp Lúc đầu là ho ngắt quãng sau đó là ho hàng ngày và thường ho cả ngày.

- Ở giai đoạn ổn định ho kèm theo khạc đờm nhầy, số lượng đờm thay đổi tuỳ theo từng bệnh nhân Để xác định lượng đờm thường khó khăn vì bệnh nhân đôi khi nuốt đờm hoặc không để ý Đờm trở thành đờm mủ trong đợt cấp

- Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh tồi hơn và chứng tỏ sự suy giảm CNHH nặng lên Khó thở tiến triển từ từ và bệnh nhân

cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng sức biến đổi kiểu thông khí để thích nghi do vậy việc phát hiện bệnh bị chậm trễ Rất khó thấy

có sự tương quan giữa khó thở khi gắng sức với mức độ giảm của FEV1 bởi

vì các yếu tố khác như TALĐMP cũng có thể làm giảmg khả năng gắng sức Tuy nhiên khi FEV1 < 30% so với trị số lý thuyết thì bệnh nhân nhìn chung khó thở ngay khi có một gắng sức nhỏ [33], [43], [50] Mức độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàng dựa trên khả năng hoạt động của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách đi bộ trên đường phẳng) và lượng giá theo thang khó thở

- Bệnh nhân COPD thường than phiền về đau ngực, các xét nghiệm tìm nguyên nhân đau ngực ở bệnh nhân COPD thường là âm tính và giả thuyết thiếu máu cơ liên sườn do tăng công hô hấp hoặc có sự hiện diện của bẫy khí dưới ảnh hưởng của áp lực đã được đặt ra Cần phải loại trừ suy vành ở những bệnh nhân này là những người thường xuyên hút thuốc, cũng như là sự trào ngược dạ dày thực quản mà tần xuất gặp ở bệnh nhân COPD là 40% [83]

Trong đợt cấp của COPD đau ngực cần được tìm nguyên nhân nhanh chóng

để điều trị (tổn thương màng phổi, viêm phổi màng phổi, tắc mạch phổi )

- Sự giảm sút cân, ăn kém, yếu và suy nhược cơ thể thường gặp trong các giai đoạn tiến triển của bệnh

và hõm ức (bình thường khoảng cách này khoảng 4 khoát ngón tay)

- Xương ức lồi ra tăng đường kính trước sau dẫn đến biến dạng lồng ngực tạo cho lồng ngực có hình thùng

- Dấu hiệu Hoover: Sự giảm bất thường đường kính lồng ngực khi hít vào (ở người bình thường đường kính lồng ngực tăng khi hít vào)

- Sù co các cơ hô hấp phụ lúc nghỉ ngơi (cơ ức đòn chũm) là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã tiến triển nặng hoặc là trong đợt cấp

- Khám đầu chi cũng có thể phát hiện ra một số triệu chứng quan trọng: ngón tay ám khói vàng điều này chứng tỏ bệnh nhân đang nghiện thuốc lá

- Khám phổi: Rì rào phế nang giảm ở những bệnh nhân có giãn phế nang nặng điều này tương quan với mức độ tắc nghẽn phế quản Đôi khi có thể có

ran ngáy thay đổi với ho Thở rít là triệu chứng gặp thường xuyên và bản thân bệnh nhân cũng nghe thấy và nó cũng tương quan với mức độ tắc nghẽn phế quản Có thể có ran nổ.

- Có thể có dấu hiệu của TALĐMP và TPM: Phù, thổi tâm thu nghe thấy

ở mũi ức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, tĩnh mạch cổ nổi

* Dấu hiệu lâm sàng của hai týp COPD.

- Týp A(pink puffer)

Tương ứng với bệnh nhân KPT thể toàn tiểu thuỳ, thường đặc trưng là gầy, môi hồng, khó thở lúc nghỉ ngơi, sử dụng các cơ hô hấp phụ và lồng ngực căng giãn, tăng dung tích toàn phổi Khạc đờm Ýt, đo CNTK cho thấy

sự tắc nghẽn đường thở nặng, khí máu biến đổi chậm Hình ảnh KPT ở phim chụp CLVT Dấu hiệu suy hô hấp và suy tim xuất hiện muộn hơn

- Týp B (blue bloater)

Là bệnh nhân KPT thể trung tâm tiểu thuỳ, thường là béo, tím và Ýt khó thở hơn và luôn có triệu chứng của TALĐMP Khạc nhiều đờm, tắc nghẽn đường thở mức độ trung bình Không thấy hình ảnh KPT ở phim chụp CLVT Các dấu hiệu của TPM biểu hiện rõ rệt và sớm: phù mắt cá chân, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, giảm oxy và tăng khí CO2 máu Giảm oxy máu khi ngủ, CNTK biển đổi chậm mặc dầu có sự bất thường của khí máu và chứng đa hồng cầu.Trên thực tế lâm sàng đại bộ phận bệnh nhân COPD có bệnh cảnh lâm sàng hỗn hợp giữa hai týp này

1.4.2 Cận lâm sàng trong COPD

* Thăm dò chức năng hô hấp

- Chức năng thông khí.

Đo CNTK được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽn lưu lượng thở

là chìa khoá để chẩn đoán và theo dõi COPD Để giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm cần đo CNTK cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tính hoặc ngay cả khi không có triệu chứng nhưng có tiền sử tiếp xúc với các yêu

tố nguy cơ Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện, đánh giá mức độ nặng

và theo dõi tiến triển của bệnh Mặt khác CNTK còn có lợi Ých để theo dõi tiến triển lâm sàng cũng nh đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng ở bệnh nhân COPD Khi FEV1 giảm xuống < 1 lít thì chỉ có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [25], [33], [44]

Ở bệnh nhân COPD đo CNTK có thể thấy những thay đổi sau:

- FEV1 giảm, mức độ giảm tuỳ theo mức độ bệnh

- Dung tích sống thở mạnh (FVC) giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng

sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

- Dung tích sống thở chậm (SVC) chính xác hơn FVC vì không bị hạn chế bởi áp lực của đường hô hấp

- Tỷ số FEV1/ FVC < 70% nhưng ở giai đoạn nặng của bệnh FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh nên

tỷ số thường được dùng là FEV1/ VC [33]

- Lưu lượng tối đa giữa kỳ thở ra FEF25-75% (MMEF) phản ánh sớm chức năng của đường thở nhỏ Chỉ số này giảm đáng kể ở bệnh nhân COPD nhưng dao động nhiều hơn FEV1 nên Ýt dùng trong theo dõi thường quy

- Đo thể tích khí cặn: Trong COPD nhiều bệnh nhân bị RLTK hỗn hợp do KPT chiếm ưu thế, nên RV (thể tích khí cặn) tăng lên vì thế làm cho VC giảm RV thường tăng rõ trong týp A của COPD

- Khảo sát đường cong lưu lượng thể tích:

Để phân biệt rối loạn thông khí tắc nghẽn với rối loạn thông khí hạn chế: Đường cong lưu lượng thể tích giúp xác định vị trí tắc nghẽn đường thở, nếu giảm phần xa của đường biểu diễn thở ra là tắc nghẽn đường thở nhỏ, nếu giảm toàn bộ đường biểu diễn thở ra là tắc nghẽn cả đường thở lớn và đường thở nhỏ.

- Khả năng khuyếch tán khí CO (DLCO)

Đó là sự vận chuyển phân tử CO từ khí phế nang đến hemoglobin mao mạch, là hai quá trình khuyếch tán qua màng phế nang - mao mạch và sự kết hợp hoá học với hemoglobin Khả năng khuyếch tán khí CO giảm ở những bệnh nhân có KPT nặng do phế nang bị phá huỷ và giảm lưới mao mạch phế nang Ở những bệnh nhân có mức độ giãn phế nang nhẹ thì phép đo này có độ nhạy thấp do phổi vẫn còn khả năng bù Tuy nhiên DLCO ở những người hút thuốc lá thấp hơn ở những người không hút thuốc kể cả ở những người hút thuốc mà chưa có giãn phế nang nặng [83]

- Khí máu động mạch

Rối loạn trao đổi khí thay đổi theo týp bệnh và theo mức độ thiếu oxy máu Ở giai đoạn sớm không thấy bất thường khi đo khí máu động mạch Thiếu oxy máu chỉ xuất hiện khi bệnh tiến triển lâu ngày và FEV1 giảm <50%

so với trị số lý thuyết Thông thường khi FEV1 < 1,5 lít thì mới có sự thay đổi của PaO2 còn PaCO2 tăng khi FEV1 < 1 lít [43], [50], [83] COPD nặng thường

có PaCO2 tăng mạn tính, SaO2 giảm không song song với PaO2 Ở giai đoạn cuối của bệnh, thông khí phế nang giảm nặng do đó PaCO2 tăng lên nhiều

- Phân tích khí thở ra

Khi phân tích khí thở ra người ta thấy trong thành phần khí thở có các khí: Nitric oxide (NO), ethane, isoprostanes, leucotrienes, prostaglandins, cytokines, các sản phẩm ôxy hoá của lipid và các dẫn xuất của nitrogen Đây

là một xét nghiệm nhằm đánh giá tình trạng viêm đường hô hấp Ở những người hút thuốc và phần lớn bệnh nhân COPD có nồng độ NO trong khí thở

ra thấp hơn bình thường Ở những bệnh nhân hen phế quản thì có nồng độ NO cao hơn bởi vậy nếu nồng độ NO cao ở bệnh nhân COPD thì điều đó có nghĩa

là bệnh nhân đó có hen phế quản kèm theo và đang điều trị corticoid Interleukin – 6 (IL – 6) và leucotrien B4 (LTB4) cũng được tìm thấy trong khí thở ra của những người hút thuốc Người ta nhận thấy có sự tăng của leucotrien B4 (LTB4) và 8 – isoprostane và các gốc ôxy tự do ở bệnh nhân COPD đợt cấp [83]

* Chẩn đoán hình ảnh

+ X- Quang phổi chuẩn

Chẩn đoán COPD là một chẩn đoán về mặt chức năng do vậy X – quang phổi chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán, tuy nhiên X – quang phổi cho phép loại trừ các bệnh phổi khác mà có triệu chứng lâm sàng tương tự như COPD Ở những bệnh nhân COPD mức độ nhẹ và trung bình thì X – quang phổi thường bình thường [50], [83]

X – quang phổi trong COPD khi có tắc nghẽn nặng hoặc KPT kết hợp thì

có các hình ảnh bệnh lý sau:

- Hình ảnh phổi bẩn: 20 – 40% bệnh nhân COPD biểu hiện hội chứng phế quản và/ hoặc hội chứng phế nang rõ ở 2 nền phổi tạo nên hình ảnh phổi bẩn (dirty lung)

- Hình ảnh giãn phế nang: biểu hiện bằng tam chứng kinh điển: Hình ảnh căng phồng phổi (Hyper inflation), giảm mạng lưới mạch máu phổi (Oligemia) và sự hiện diện của các bóng khí (bullae)

- Dấu hiệu tim mạch: TALĐMP làm cho đường kính động mạch phổi thuỳ dưới bên phải to ra – chỉ số Johnson – Wood ≥ 16mm, cung dưới phải rộng

ra, mám tim hếch lên

+ Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính với độ phân giải cao (HRCT) lớp cắt mỏng 1 – 2

mm có lợi Ých lớn để xác định vị trí, diện tích, mức độ nặng nhẹ của KPT Phương pháp này có độ đặc hiệu cao để chẩn đoán KPT khi phim phổi chuẩn hoặc các chỉ tiêu phế dung kế vẫn còn bình thường, ngoài ra còn có thể phát hiện được giãn phế quản kết hợp với COPD [43], [83]

- Viêm phế quản mạn tính: hình ảnh dày thành phế quản

- KPT thể trung tâm tiểu thuỳ: nhiều vùng tròn có tỉ trọng thấp tập trung ở các tiểu thuỳ phổi, đường kính vài mm (< 1cm) bao xung quanh bởi nhu mô phổi bình thường, chủ yếu là tổn thương thuộc thuỳ trên của phổi

- KPT cạnh vách: Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi, cạnh các vách giữa các tiểu thuỳ và mạng mạch máu phổi Thể này dễ phát triển thành bóng khí và biến chứng tràn khí màng phổi

- KPT thể toàn tiểu thuỳ: Sự phá huỷ các tiểu thuỳ phổi đồng đều tạo ra hình ảnh “phổi đen” đồng nhất, hệ thống mạch máu nghèo nàn Tổn thương phân bố lan toả tập trung chủ yếu ở thuỳ dưới của phổi

- Bóng khí: Có đường kính trên 1cm, thành mỏng, có vùng không có mạch máu Các bóng khí này thường có xu hướng tập trung ở thuỳ dưới của phổi

- Tăng áp lực động mạch phổi: hình ảnh xén tỉa mạch máu, giãn động mạch phổi, hình ảnh giảm tỷ trọng dạng khảm

* Định lượng α 1 - antitrypsin trong máu

Sự thiếu hụt alen ZZ của α1 – At và của α1 – protease inhibitor (α1 – PI)

là yếu tố di truyền trong COPD Người ta thấy rằng ở những người Bắc Âu sự thiếu hụt nặng của các enzym ức chế protease này thường phối hợp với sự xuất hiện sớm của giãn phế nang ở những người không hút thuốc Còn ở

những người hút thuốc thì sự thiếu hụt α1 – PI sẽ tăng phát triển giãn phế nang

và tử vong [61], [83]

Nồng độ tăng ở mức trung bình của các enzym này ở những cá thể dị hợp tử và những cá thể có kiểu hình hỗn hợp thì nguy cơ mắc COPD ở những người này tăng

* Xét nghiệm hồng cầu máu.

Ở những người bình thường sống ở những độ cao khác nhau thì sự sinh hồng cầu tương xứng với phân áp oxy trong máu động mạch Ở những bệnh nhân COPD có sự giảm oxy ngắt quãng lúc ngủ hoặc lúc hoạt động là yếu tố thúc đẩy tăng sinh hồng cầu Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sự bão hoà ôxy máu lúc ngủ giảm dưới 80% thì sẽ thấy có hiện tượng tăng sinh hồng cầu Người ta cũng thấy rằng nồng độ cao hằng định của carboxyhemoglobin cũng dẫn đến sự phát triển đa hồng cầu ở những người hút thuốc [83]

- QRS quay phải khoảng + 900 ở những giai đoạn nhẹ Trục của QRS tăng

từ + 900 đến + 1800 nếu có TALĐMP Block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn khi có giảm oxy máu

- ĐTĐ của TPM: Sóng R hay R’ cao hơn hay bằng sóng S ở V1 Sóng R

bé hơn sóng S ở V6 Trục QRS quay phải lớn hơn + 1800 mà không có block nhánh phải

1.4.3 Chẩn đoán COPD

* Chẩn đoán xác định

- Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề nghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt

- Ho khạc đờm 3 tháng/năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên

- Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức, khi có nhiễm trùng đường hô hấp

- Khám: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt, tắc nghẽn phế quản và /hoặc KPT: phổi gõ vang, rì rào phế nang giảm, ran rít ran ngáy Ở giai đoạn muộn

có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải

- Chẩn đoán xác định COPD: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% sau test HPPQ

1.4.4 Phân loại giai đoạn COPD:

Dựa vào chỉ số FEV1 của bệnh nhân trên hô hấp ký và triệu trứng lâm sàng để phân loại giai đoạn (mức độ nặng) của bệnh

Phân loại giai đoạn theo GOLD 2008

Giai đoạn Triệu trứng lâm sàng Chức năng hô hấp

FEV1/FVC FEV1% I: Nhẹ Có hay không kèm theo triệu

trứng khácIV: Rất nặng Khó thở, ho, khạc đờm, có biểu

hiện suy hô hấp hoặc suy tim phải

< 70% < 30%

1.4.5 Điều trị COPD ổn định.

Thuốc giãn phế quản: Các thuốc giãn phế quản là chủ đạo trong điều

trị, có vai trò cải thiện triệu trứng trong COPD

Corticosteroid: Gần đây, sử dụng lâu dài corticosteroid đơn thuần không

được khuyến cáo mà cần phối hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (ICS + LABA) mới có hiệu quả

Kháng sinh: Không khuyến cáo trong COPD ổn định, trừ khi có đợt

nhiễm khuẩn cấp thể hiện bằng tăng lượng đờm mủ

Chương trình phục hồi chức năng hô hấp chủ yếu là tập luyện vận

động, tham vấn dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe và tư vấn cai nghiện thuốc lá Bên cạnh đó cần có những bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm lý trị liệu Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống Chương trình này cần kéo dài Ýt nhất trên 2 tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt Sau đó người bệnh phải tập luyện lâu dài chương trình tập tại bệnh viện có hướng dẫn

Xử trí COPD theo giai đoạn (Theo GOLD)

Điều trị Thêm thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

- Thêm một hoặc nhiều thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài

- Thêm phục hồi chức năng hô hấp

Thêm Coricosteroids hít nếu có nhiều đợt cấp (mỗi năm) hay có biểu hiện quá phản ứng đường thở (*)

- Thêm trị liệu oxy kéo dài nếu có suy hô hấp mạn tính (**)

- Xem xét khả năng phẫu thuật

Chú thích: (*) Có triệu chứng nặng lên về đêm, thở khò khè, FEV1 tăng lên 5% sau test dãn phế quản (**) PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 < 90%

Nh vậy, chương trình điều trị phục hồi chức năng cần được áp dụng rất sớm từ giai đoạn II trở lên

Tương tù nh khuyến cáo của GOLD, Hội lồng ngực Canada cũng đưa phần phục hồi chức năng là một thành phần cơ bản trong quản lý điều trị COPD từ giai đoạn II trở lên

GOLD 2006 cho thấy các bằng chứng để kết luận rằng tất cả các bệnh nhân COPD đều có những lợi Ých nếu được áp dụng Chương trình điều trị

phục hồi chức năng (bằng chứng A) Chương trình này cải thiện tình trạng

bệnh COPD trên phương diện: làm giảm triệu chứng mệt mỏi, khó thở, tăng khả năng vận động và chất lượng cuộc sống

Chương trình điều trị này bao gồm: Tư vấn giáo dục bệnh nhân và người nhà, hướng dẫn tập thở, tập vận động và tư vấn dinh dưỡng hợp lý

Tuy nhiên Chương trình này vẫn còn Ýt được áp dụng, ngay cả những nước phát triển như Canada (30%)

Hiệp hội phổi Autralia đã đưa ra các chuẩn về phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân COPD và thiết lập nhiều trung tâm dịch vụ trợ giúp người bệnh đạt hiệu quả tốt Đồng thời Hiệp hội này cũng đưa ra những chuẩn về kỹ thuật, trang thiết bị cần thiết cho một chương trình điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân COPD

Tóm lại: Mục đích chính của CTĐTPHCNHH là làm giảm triệu chứng

bệnh, cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng cường hoạt động thể chất và tinh

thần cho người bệnh trong cuộc sống hàng ngày ĐTPHCNHH cũng giúp giải quyết những vấn đề khác của người bệnh không liên quan đến hô hấp như kém vận động, kém hoà nhập xã hội, thay đổi khí chất (đặc biệt là trầm cảm), yếu cơ và sụt cân Bệnh nhân COPD ở tất cả các giai đoạn đều có thể nhận đ-ược lợi Ých từ chương trình PHCNHH, giúp cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện triệu chứng mệt và khó thở Thời gian tối thiểu cho một chương trình điều trị PHCNHH là 8 tuần, chương trình kéo dài thì hiệu quả đạt được càng nhiều Nhưng hiệu quả này sẽ không duy trì nếu người bệnh không tiếp tục tập luyện Chương trình PHCNHH đem lại hiệu quả cả cho bệnh nhân nằm viện, bệnh nhân ngoại trú hoặc tại nhà Một chương trình PHCNHH lý tưởng bao gồm tập luyện vận động, tham vấn dinh dưỡng và giáo dục sức khoẻ Từng người bệnh cần được lượng giá trước và sau chương trình phục hồi và chương trình ĐTPHCNHH đem lại nhữg lợi Ých sau cho người bệnh:

- Cải thiện khả năng gắng sức

- Giảm bớt mức độ khó thở

- Cải thiện chất lượng cuộc sống

- Giảm bớt số lần nhập viện và số ngày nằm viện

- Giảm bớt lo âu và trầm cảm có liên quan đến COPD

Ngoài ra, PHCNHH còn có thể giúp cho người bệnh tăng cường các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, kéo dài tuổi thọ, điều chỉnh suy dinh dưỡng, giảm bớt công hô hấp, cải thiện trạng thái tinh thần và giảm bớt chi phí điều trị.Đối với bệnh nhân COPD, PHCNHH thật sự là một biện pháp can thiệp

có hiệu quả, có cơ sở khoa học, không xâm lấn, không đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và chi phí thấp Ngoại trừ những trường hợp có những nguy cơ cấp tính như suy hô hấp cấp tính, bệnh lý tim mạch cấp tính hoặc chưa được kiểm soát, hầu hết các bệnh nhân BPTNMT dù là ngoại trú, đang nằm viện hay

đang sử dụng oxy liệu pháp hoặc thông khí không xâm lấn tại nhà đều có thể nhận được lợi Ých từ chương trình PHCNHH

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Bệnh nhân nghiên cứu:

Các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là COPD giai đoạn II trở lên (theo tiêu chuản GOLD), sau điều trị nội trú ra điều trị ngoại trú tại Đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính (CMU) của Bệnh viện Lao và bệnh Phổi TW từ tháng 7 năm 2008 đến tháng 6 năm 2009

Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo tiêu chuẩn của GOLD (2008)

- Bệnh nhân được chẩn đoán COPD có FEV1/ FVC <70% và FEV1 <80% sau test hồi phục phế quản

- Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Suy hô hấp cấp, bệnh lí tim mạch (cao huyết áp không kiểm soát được, cơn đau thắt ngực khong ổn định, nhồi máu cơ tim)

- Không có khả năng hợp tác thực hiện chương trình như khó nhận thức, khó giao tiếp do thính lực, thị lực kém

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu tiến cứu, so sánh hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm có can thiệp và không can thiệp, chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

2 ) / ( ∆ σ

= C

n

Giả thiết nhóm can thiệp điều trị sẽ làm tăng khoảng cách đi bộ 6 phót trung bình lên 60 m, độ lệch chuẩn là 80 m, chạy trên phần mềm mở R với câu lệnh và kết quả sau đây:

“ > power.t.test (delta=60, sd=80, sig.level=.05, power=.80, type='two.sample')

Two-sample t test power calculation

NOTE: n is number in each group ”

Nh vậy mỗi nhóm cần 29 trường hợp, chúng tôi làm tròn lên 30 trường hợp, 2 nhóm cần nghiên cứu là 60 bệnh nhân COPD giai đoạn II trở lên

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thiết kế đánh giá hiệu quả một phương pháp can thiệp trên lâm sàng có so sánh trước sau can thiệp và so sánh với nhóm chứng

Các đối tượng nghiên cứu được đăng ký theo 2 nhóm dựa trên khả năng tham gia chương trình điều trị PHCNHH tại bệnh viện

- Nhóm can thiệp bao gồm các bệnh nhân đủ điều kiện và cam kết tham gia thực hiện chương trình ĐTPHCNHH tại bệnh viện,

- Nhóm chứng bao gồm các bệnh nhân cũng đủ tiêu chuẩn nhưng không

có điều kiện tham gia và có cam kết sẽ đến khám lại sau 8 tuần

* Nội dung can thiệp điều trị:

Tất cả các đối tượng được khám đánh giá dựa trên các chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng thống nhất vào lúc ban đầu đăng ký và sau 8 tuần

Nhóm can thiệp: áp dụng điều trị PHCNHH liên tục theo chương trình

được thiết kế trong 8 tuần với 24 buổi tập, trong đó 16 buổi tập tại bệnh viện Chỉ đưa vào phân tích kết quả đối với các trường hợp thực hiện đầy đủ chương trình điều trị PHCNHH

Nhóm chứng: sau khám đánh giá ban đầu, người bệnh được tư vấn và

cung cấp các tài liệu giáo dục cần thiết và hẹn khám lại sau 8 tuần Chỉ đưa vào phân tích các trường hợp nhóm chứng đến khám lại đúng hẹn sau 8 tuần

kể từ lần khám đánh giá ban đầu

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu:

Bệnh nhân COPD giai đoạn II trở lên (126 trường hợp) Phỏng vấn xác định tiêu chuẩn, phân loại theo giai đoạn

NHÓM CAN THIỆP:

- Đủ tiêu chuẩn

- Đủ điều kiện tham gia

- Cam kết tham gia

ban đầu cận lâm sàngLâm sàng, Đánh giá các chỉ tiêu ban đầu

Áp dụng CTĐTPHCNHH (8 tuần) Theo dõi điều trị tại nhà (8tuần)

Thực hiện đầy đủ chương

trình 8 tuần (30 trường hợp) Khám lại sau 8 tuần(30 trường hợp )

Đánh giá các chỉ tiêu

sau 8 tuần cËn l©m sµngL©m sµng,

Đánh giá các chỉ tiêu Sau 8 tuần

Phân tích, so sánh giữa trước điều trị và sau điều trị PHCNHH

So sánh giữa nhóm can thiệp và nhóm không can thiệp

Kết luận đánh giá hiệu quả của CTĐTPHCNHH.

2.2.3 Các chỉ tiêu đánh giá

Bao gồm chỉ tiêu về lâm sàng và xét nghiệm Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được đánh giá bảng mẫu thu thập thông tin thống nhất khi bắt đầu nghiên cứu và đánh giá hoàn toàn tương tự sau 8 tuần

2 Khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoặc lên dốc thấp

3 Vì khó thở nên phải đi chậm hơn người cùng tuổi trên đường bằng hoặc phải dừng lại để thở ngay cả khi đi một mình trên đường bằng

4 Khó thở phải dừng lại sau khi đi bộ 100m (hoặc sau vài phút) trên đường bằng

5 Khó thở nhiều đến nỗi không thể rời khỏi nhà hoặc khó thở khi thay quần áo

2.2.3.2 Chất lượng cuộc sống qua Thang điểm SGRQ

Thang điểm SGRQ là một bảng gồm 15 câu hỏi, chia làm 2 phần: phần 1

có 8 câu hỏi và phần 2 có 7 câu hỏi Trong mỗi câu hỏi có nhiều câu trắc nghiệm để khảo sát 3 lĩnh vực của chất lượng cuộc sống đó là triệu chứng, khả năng vận động và ảnh hưởng đến đời sống của người bệnh:

 Lĩnh vực triệu chứng hô hấp gồm 8 câu hỏi thuộc phần 1 hỏi về ho, khạc đờm, khò khè, khó thở, số lần bị đợt cấp trong năm

 Lĩnh vực khả năng hoạt động thể chất gây ra khó thở hoặc bị giới hạn

vì khó thở, gồm câu hỏi 2 và 6 của phần 2 với 16 mục trắc nghiệm về

những hoạt động hàng ngày như mặc quần áo, leo dốc, làm việc nặng, chơi thể thao

 Lĩnh vực ảnh hưởng của COPD đến đời sống của người bệnh gồm câu

1, 3, 4,5 và 7 của phần 2 với 26 mục trắc nghiệm về ảnh hưởng của căn bệnh đối với việc làm, vai trò của người bệnh trong gia đình và xã hội cũng như mức độ hội nhập vào đời sống xã hội của người bệnh

Chúng tôi sử dụng phần mềm dựa trên các công thức định sẵn:

Điểm lĩnh vực 1 = A x 100/655,2 Điểm lĩnh vực 2 = B x 100/1209,1Điểm lĩnh vực 3 = C x 100/2117,8Điểm tổng hợp = A + B + C/3989,4 Điểm của mỗi lĩnh vực thay đổi từ 0 đến 100, điểm càng cao cho thấy chất lượng cuộc sống về khía cạnh sức khỏe của người bệnh càng kém Sự khác biệt 4 điểm là mức thay đổi có ý nghĩa về lâm sàng

2.2.3.3 Khoảng cách đi bộ 6 phót

Chiều dài hành lang 30m, đánh dấu mỗi 3m Người bệnh mặc quần áo thoải mái, thuận tiện, không vận động mạnh hoặc gắng sức trong vòng 2h, sử dụng thuốc men nh thường lệ Trước khi khởi hành nghỉ 10’ tại chỗ, đo Sp02,

đo nhịp tim, ghi nhận độ khó thở theo thang điểm MRC Hướng dẫn người bệnh đi dọc theo quãng đường đánh dấu, đi càng nhanh càng tốt, mệt và khó thở đi chậm hoặc dừng lại KTV làm mẫu trước

Ghi nhận khoảng cách đi bộ 6’ bằng đếm số vòng đi nhân với 60m rồi cộng với quãng đường cuối cùng

2.2.3.4 Chỉ số khối cơ thể BMI.

Mỗi bệnh nhân đều được khám dinh dưỡng và tính toán chỉ số khối cơ thể

BMI = Cân nặng (kg)/ (Chiều cao)2 (m2)

Đối tượng đo được nghỉ ngơi 15 phút, nới lỏng quần áo, không sử dụng các thuốc giãn phế quản trước đó 6 giê

Khi đo bệnh nhân ngồi thoải mái, kỹ thuật viên hướng dẫn hít vào tối đa sau vài nhịp thở bình thường rồi thở ra thật nhanh, mạnh và hoàn toàn hết sức qua ống thổi bằng miệng vào máy đo, mỗi lần đo 3 lần, chọn lần đo có kết quả tốt nhất

TEST hồi phục phế quản: đo FEV1 sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản Sau khi đo FVC, đối tượng đo được hít 400 μg Salbutamol qua buồng đệm, nghỉ ngơi 20’, làm lại các bước tương tự như phép đo FVC, TEST được đọc là âm tính khi FEV1 sau hít Salbutamol tăng dưới 12% hoặc dưới 200ml

so với FEV1 ngay trước đó

2.2.3.6 Điện tâm đồ:

Đánh giá nhịp, các rối loạn về tăng gánh ở tất cả các đối tượng nghiên cứu Kỹ thuật được tiến bằng máy điện tim 6 cần ECG 9022 K của Nhật tại khoa Thăm dò và Phục hồi chức năng Viện Lao - Bệnh phổi TW

2.2.3.7 Khí máu

Tất cả các bệnh nhân được đo khí máu bằng máy AVL compact 1 của Thụy Sỹ tại khoa Sinh hóa Viện Lao - Bệnh phổi TW.

Dụng cụ lấy máu: Lấy máu động mạch bằng dụng cụ lấy máu AVL, dụng cụ gồm một kim sè 26 (đường kính 0,45 mm) đầu kim Ýt vát, được gắn váo đầu một tay cầm, nối liền kim với hai ống mao quản bằng thuỷ tinh Các ống mao quản này được nối liên tiếp bằng một ống hình chữ U tới đầu kia của phần tay cầm Mặt trong các ống mao quản được tráng bằng Heparin chống đông Các ống mao quản được phần cầm tay bảo vệ, ghi tên bệnh nhân lên trên Bệnh nhân được giải thích trước về kỹ thuật lấy máu và được nằm nghỉ

5 phút trước khi láy máu

Cách lấy máu: Xác định động mạch bằng cách sờ nắn hai đầu ngón tay trên đường đi giải phẫu của động mạch Sau khi xác định vị trí của động mạch, sát trùng bằng bông cồn Chọc kim với góc nhọn từ 45 - 90 độ vào động mạch Hướng kim ngược dòng chẩy của máu Ngay sau khi kim xuyên vào tới động mạch máu xẽ chẩy từ từ vào ống mao quản theo nhịp đập Khi máu đã đầy hai ống mao quản thì rút kim, Ðp chỗ chọc kim bằng gạc khoảng

2 phút Chụp mũ đầu kim lại và chuyển đo ngay trên máy AVL

Các thông số đo trực tiếp: pH, PaO2, PaCO2 Qua các thông số đo trực tiếp, máy gián tiếp tính ra HCO3, BE, SaO2 và in ra trên băng giấy

2.2.3.8 Bão hoà oxy máu mao mạch qua máy đo ở đầu ngón tay (SpO2)

Độ bão hoà oxy máu mao mạch qua mạch nẩy ngón tay được đo bằng máy đo digital pulse - oxymetry (của hãng Criticare System Incorp.) Các bệnh nhân được đo lúc nghỉ ngơi và sau gắng sức (đi bộ 6 phót)

2.3 Xử lý số liệu.

Số liệu được nhập 2 lần sử dụng phần mềm EpiData và xử lý theo chương trình SPSS 10.0

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

2.4 Biện pháp khống chế sai sè.

- Dùng biểu mẫu thống nhất để thu thập thông tin

- Các thông tin về chẩn đoán và phân loại rõ ràng

- Làm sạch số liệu trước khi xử lý

- Khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả

2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:

- Việc tiến hành nghiên cứu đã xin phép và được đồng ý của Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc, Hội đồng khoa học Bệnh viện lao & bệnh phổi TW và các bệnh nhân tham gia chương trình Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia vào bất kỳ lúc nào

- Các thông tin thu thập được của bệnh nhân chỉ được dùng với mục đích nghiên cứu nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho nhân dân

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Xây dựng chương trình điều trị PHCNHH cho người bệnh COPD

Dựa trên tài liệu hướng dẫn của GOLD (2008), hướng dẫn thực hành phục hồi chức năng hô hấp của Hội phổi Óc (Australia Lung Foundation - ALF), Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hội hô hấp châu Âu (ERS) và kinh nghiệm thực tế tại khoa thăm dò và phục hồi chức năng, Bệnh vện Lao và Bệnh phổi TW, chúng tôi xây dựng Chương trình điều trị PHCNHH cho bệnh nhân COPD như sau:

3.1.1 Thời gian:

Là 8 tuần liên tục với mỗi tuần 3 buổi tập bao gồm 2 buổi có hướng dẫn của kỹ thuật viên tại bệnh viện, 1 buổi tập tại nhà theo bài tập định sẵn (Tổng thời gian là 16 buổi tập tại bệnh viện và 8 buổi tập tại nhà) Mỗi buổi tập 1 giê trong đó tư vấn 15 phút, luyện tập 45 phót

3.1.2 Các thành phần của chương trình:

3.1.2.1 Tư vấn giáo dục sức khỏe

+ Hình thức: tư vấn trực tiếp xen kẽ trong mỗi buổi tập với thời gian trung bình 15 phút, có minh hoạ hình ảnh và cung cấp tài liệu

+ Nội dung được phân bổ đều các ngày tập xen kẽ với các ngày kiểm tra,

ôn tập giải đáp thắc mắc, cụ thể nh sau:

+ Điều trị COPD (kế hoạch dùng

thuốc và điều trị PHCN, cai

nghiện thuốc lá nếu đang hút)

+ Hạn chế vận động trong COPD

+ Vai trò và cách dùng đúng các thuốc điều trị COPD

3

+ Diễn tiến lâm sàng của COPD,

các rối loạn có thể tác động cải

+ Tư vấn bỏ thuốc lá (tiếp)

+ Các biến đổi về hô hấp trong

COPD (bầy khí, căng phồng

+ Những lợi Ých gì mà PHCNHH mang lại cho bệnh nhân

+ Giải đáp thắc mắc, trao đổi

+ Kế hoạch duy trì tập luyện tại nhà

+ Các phương tiện liên lạc, tư vấn

từ xa, theo dõi khám lại khi cần

+ Khám đánh giá kết thúc chương trình tại Bệnh viện

+ Tập sức bền và sức mạnh của tay:

Tập vận động chi trên bằng cách nâng tạ tự do, khởi đầu từ tạ 300g đến 500g, nặng nhất là tạ 2kg Thờng lập lại 10 - 15 động tác mỗi buổi tập trong tuần lễ đầu tiên, sau đó tăng dần trọng lượng và số động tác ở những tuần tiếp theo Ngoài ra bệnh nhân còn tập với bóng mềm, bóng cứng, lực cơ tay hoặc tập với thiết bị kéo giãn Thời lượng tập trung bình 15 phót

+ Các bài tập toàn thân: Mềm rẻo, căng giãn, cân bằng.

Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi mạch nhiệt độ và độ bão hoà oxy bằng máy đo qua mạch kẹp ở đầu ngón tay Cường độ và thời gian luyện

tập được xây dựng phù hợp cho mỗi cá nhân, có thể xen kẽ nghỉ 3-5’, tăng dần thời gian tập mỗi tuần cho đến khi đạt yêu cầu Thư giãn chậm dần cho đến khi kết thúc.

- Ho hữu hiệu

- Tập thở chúm môi, thở hoành

- Tập tay với gậy và bóng

- Tập thở chúm môi, thở hoành

- Đi bộ trên băng chuyền

- Tập lực cơ tay (tập với thiết bị lực cẳng tay và lực cơ tay, bóng mềm, cứng

- Tập thở chúm môi, thở hoành

- Tập thở chúm môi, thở hoành

- Tập thở chúm môi, thở hoành

- Tập thở chúm môi, thở hoành

- Đi bé

3.1.2.3 Vật lý trị liệu hô hấp.

- Ho hiệu quả: Hít vào sâu, đóng thanh môn, đẩy áp lực trong lồng ngực

lên cao, sau đó mở thanh môn và đẩy luồng khí ra ngoài, có thể lặp lại nhiều lần động tác này cho đến khi khạc được đờm ra ngoài

- Thở cơ hoành (còn gọi là thở bụng)

Thở cơ hoành hay còn gọi là thở bụng Đây là một kiểu thở nhằm huy động tối đa sự hoạt động của các cơ hô hấp nhất là cơ hoành

+ Tư thế: Người bệnh có thể ngồi, đứng hoặc nằm, tuỳ theo ý thích và tư thế thuận lợi của mỗi người

+ Kĩ thuật thở: Thì hít vào hoàn toàn bằng mũi Sau hít vào là đến giai đoạn giữ hơi, cố gắng từ 1-3 giây Thì thở ra, chúm môi thở ra từ từ, thót bụng vào hết sức, đẩy ra ngoài hết lượng khí dự trữ ở phổi Sau khi thở ra là giai đoạn thư giãn thả lỏng các cơ

+ Mức tập: Tập bình thường đến mức tối đa tuỳ thể trạng người bệnh

- Mức bình thường: Hít vào và thở ra theo nhu cầu cơ thể, áp dụng cho những ngày đầu luyện tập Khoảng 0,5 lít khí lưu thông

- Mức vừa: Hít vào sâu, thở ra cố gắng Khoảng 0,5 + 1,5 lít = 2 lít Mức này thoải mái, Ýt mệt, tập thở lâu được, hít vào sâu, rồi chúm môi thở ra

từ từ gắng sức cho tới khi hết khí dự trữ ở phổi

+ Yêu cầu: Hít vào hoàn toàn bằng mũi, ngực nở bụng phình, các lỗ hõm

ở cổ rõ rệt, yết hầu phải bị kéo xuống, sờ ở vùng dạ dày phải thấy phình lên,

sờ bụng dưới thấy cứng Thở ra hoàn toàn bằng miệng, chủ động được việc chúm môi thở ra từ từ, tự nhiên, thoải mái, thở ra hết bụng và ngực đều mềm

- Thở chúm môi: Ngời bệnh ngậm miệng và hít vào bằng mũi thật sâu

trong vài giây, sau đó chúm môi từ từ thở ra (khoảng gấp 2 lần thời gian hít vào) qua miệng nh đang huýt sáo

3.1.2.4 Tư vấn dinh dưỡng

Bệnh nhân được khám dinh dưỡng và tính toán chỉ số khối lượng cơ thể (Body mass in dex: BMI) BMI = Cân nặng (kg)/chiều cao2 (m2)

 Bất thường: Suy dinh dưỡng BMI <18.5 kg/m2 hoặc thừa cân > 23kg/m2 Những bệnh nhân này sẽ được xây dựng thực đơn và đề nghị khẩu phần ăn phù hợp

 Bình thường 18.5 <BMI <23 kg/m2 BN này được hướng dẫn chung

về các nguyên tắc dinh dưỡng trong COPD

+ Cách tính lượng calori cần thiết hàng ngày cho người bệnh căn cứ trên phương trình Harris – Bennedict

Nhu cầu năng lượng cơ bản

- Nam = 66,5 + (13,7 x CN) + (5 x CC) – (6,8 x tuổi)

- Nữ = 66,5 + (9,6 x CN) + (1.85 x CC) – (4,7 x tuổi)

+ Khẩu phần ăn đề nghị ở nhóm bệnh nhân ổn định

- Đạm: 1g/kg/ngày

- Béo: 20 – 30% tổng năng lượng hàng ngày

- Cacbonhydrat: 40 – 50% tổng năng lượng hàn ngày

- Nước: Từ 35 – 55 tuổi: 35ml/kg/ngày ; 56-64 tuổi:

30ml/kg/ngày; trên 65 tuổi: 25ml/kg/ngày

3.1.3 Chỉ định:

Bệnh nhân được khám đánh giá ban đầu để chỉ định thành phân và mức

độ tập luyện phù hợp

3.1.4 Theo dõi thực hiện chương trình:

Mỗi một bệnh nhân được ghi lại các diễn biến của các buổi tập bao gồm thời gian tập và những động tác đã thực hiện So sánh đối chiếu các chỉ tiêu trước và sau mỗi lần tập để động viên khuyến khích người bệnh

3.2 Thông tin về thu dung người bệnh vào chương trình

Tổng số bệnh nhân được lùa chọn đăng ký là 126 bệnh nhân: 84 trường hợp đồng ý tham gia chương trình phục hồi chức năng, 54 trường hợp do điều kiện riêng không hoàn thành đủ chương trình 8 tuần chúng tôi cũng không đưa vào phân tích kết quả, chỉ có 30 trường hợp hoàn thành chương trình theo đóng yêu cầu – là nhãm can thiệp trong phân tÝch hiệu quả điều trị; 42 trương hợp vì không có điều kiện tham gia chương trình PHCNHH nên sau khi đánh giá ban đầu, tư vấn các thông tin cơ bản về điều trị bệnh tại nhà, chúng tôi hẹn khám lại sau 8 tuần, trong đó có 30 bệnh nhân đến khám lại đóng hẹn – nhãm chứng Như vậy nghiên cứu này phân tích hiệu quả điều trị PHCNHH trên 60 bệnh nhân: 30 bệnh nhân

thuộc nhãm can thiệp và 30 bệnh nhân thuộc nhãm chứng.

Bảng 3.1 Thông tin chung về bệnh nhân.

Đối tượng

nghiên cứu

Đủ tiêu chuẩn, không có điều kiện tham gia CTĐPHCNHH

Số đến khám lại đúng hẹn (sau 8 tuần)

Đủ tiêu chuẩn, đồng ý tham gia CTĐPHCNHH

Số tuân thủ 8 tuần điều trị

Sau đây chúng tôi phân tích hiệu quả của CTĐTPHCNHH dựa trên số liệu nghiên cứu của 60 bệnh nhân, đủ tiêu chuẩn theo thiết kế ban đầu

3.3 phân tích đánh giá 2 nhóm trước can thiệp

> 70 15 (25.0 ) 7 (11.7) 8 (13.3) 8 (26.7) 4 (13.3) 4 (13.3) 7 (23.3) 3 (10.0) 4 (13.3) >0.05 Tổng 60 (100) 45(75.0 ) 15(25.0) 30 (100) 22 (73.3) 8 (26.7) 30(100) 23 (76.7) 7 (23.3) >0.05

Phân tích trên 60 bệnh nhân nghiên cứu có 45 nam và 15 nữ, 80% các trường hợp từ 51 tuổi trở lên, không có bệnh nhân nào ở dưới độ tuổi 40