Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II tại bệnh viện K từ năm 2005 - 2010

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng khoang miệng chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi. Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư ở nam giới, khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới và trong đó 18% là ung thư lưỡi [51]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc. Trên thế giới Ấn Độ là n ước có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [42]. Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội năm 1995-1996 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000 dân/năm, ở nữ: 2,9/100000 dân/năm. Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh bao gồm: hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, tình tr ạng vệ sinh răng miệng, nhiễm vi sinh vật, chế độ dinh dưỡng. Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta đã xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl2, Bax, P53 [35], [29], [39], [45]. Về điều trị, khoảng từ cuối những năm 1940, đầu năm 1950 việ c điều trị ung thư lưỡi bằng xạ trị vẫn được coi là phương pháp thích hợp nhất. Sau đó với tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật, người ta coi phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tiên đối với ung thư lưỡi. Ở giai đoạn I, II điều trị bằng phẫu thuật cắt lưỡi bán phần hoặc trị xạ. Ở nước ta trước đây điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II chủ yếu bằng phẫu thuật đơn thuần hoặc phẫu thuật kết hợp xạ trị. Theo Nguyễn Đức Lợi thời gian sống thêm 5 năm giai đoạn T1 và T2 là 62,7% và tỷ lệ tái phát tại chỗ là 10,8% [9]. Theo Decroix, tỷ lệ sống thêm 5 năm với T1 là 80%, T2 là 56% [24]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Lợi [9] tỷ lệ di căn hạch âm thầm là 27,3% (tỷ lệ di căn hạch vi thể với những trường hợp không sờ thấy hạch trên lâm sàng). Theo nghiên cứu của Shabbir Athtar [38], tỷ lệ di căn hạch âm thầm ở giai đoạn I là 28%, còn ở giai đoạn II là 34%. Các nghiên cứu về ung thư lưỡi nói chung đều nhận định rằng việc tái phát u và hạch sẽ làm khó khăn cho việc điều trị tiế p theo và làm giảm thời gian sống thêm. Và nguyên nhân gây tử vong là do tiến triển tại chỗ, vì vậy kiểm soát tại chỗ là vấn đề cần quan tâm trong điều trị ung thư lưỡi. Hiện nay, ở Việt Nam việc điều trị UTL ở giai đoạn I (T1N0M0) còn nhiều tranh luận, có tác giả chủ trương chỉ cắt rộng u, có tác giả vừa cắt rộng u vừa vét hạch cổ. Giai đoạn II (T2N0M0), hiệ n nay phương pháp điều trị bằng phẫu thuật cắt lưỡi bán phần + vét hạch cổ cùng bên, có hoặc không điều trị xạ trị sau mổ. Trong thực hành lâm sàng chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân ở giai đoạn I được điều trị theo phác đồ trước đây xuất hiện tái phát tại u và hạch sau một thời gian ngắn điều trị. Ở Việt Nam cho đến nay các nghiên cứu về ung th ư lưỡi giai đoạn I, II còn ít các nghiên cứu, đặc biệt là các nghiên cứu kết quả điều trị. Với mong muốn không ngừng cải thiện kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II tại bệnh viện K từ năm 2005 - 2010” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc đi ểm lâm sàng, mô bệnh học và phương pháp điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II tại bệnh viện K từ năm 2005 - 2010. 2. Đánh giá kết quả điều trị của ung thư lưỡi giai đoạn I, II qua thời gian sống thêm, tái phát, di căn.

Trường đại học y hμ nội

Ngô Xuân Quý

đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi

giai đoạn I, II tại bệnh viện k

Ngô Xuân Quý

đánh giá kết quả điều trị ung th− l−ỡi

giai đoạn I, II tại bệnh viện k

từ năm 2005 - 2010

luận văn thạc sỹ y học

Hμ nội - 2010

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn PGS.TS Đoàn

Hữu Nghị - Giám đốc bệnh viện E là người đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm bộ môn Ung thư, Phó giám đốc bệnh viện K là những người thầy đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Và tôi xin chân thành cảm ơn đến:

Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội

Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh viện K

BS Nguyễn Quốc Bảo trưởng khoa ngoại A và các bác sỹ, nhân viên khoa Ngoại A bệnh viện K

Phòng Kế hoạch tổng hợp, kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện K

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ths Lê Văn Quảng, phó chủ nhiệm bộ môn Ung thư, trường ĐHY Hà Nội, người đã giúp đỡ, hướng dẫn cho tôi nhiều kiến thức trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp lớp cao học

17 đã giúp đỡ tôi trong suốt 2 năm học tập tại trường Đại học Y Hà Nội

Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình yêu thương sâu sắc tới những người thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập

BS Ngô Xuân Quý

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Phôi thai học, giải phẫu và liên quan định khu 3

1.1.1 Phôi thai học 3

1.1.2 Giải phẫu và liên quan định khu 3

1.2 Mô học, sinh lý học 8

1.2.1 Mô học 8

1.2.2 Sinh lý 10

1.3 Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh 10

1.3.1 Dịch tễ học 10

1.3.2 Nguyên nhân gây bệnh 10

1.4 Các tổn thương tiền ung thư, sự tiến triển tự nhiên của ung thư lưỡi 12

1.4.1 Các tổn thương tiền ung thư 12

1.4.2 Sự tiến triển tự nhiên 13

1.5 Đặc điểm bệnh học 13

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng: 13

1.5.2 Cận lâm sàng 16

1.5.3 Chẩn đoán 19

1.6 Điều trị 21

1.6.1 Phẫu thuật 21

1.6.2 Xạ trị 22

1.6.3 Hóa chất 23

1.6.4 Điều trị tái phát 24

1.7 Một số yếu tố tiên lượng: 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Nhóm hồi cứu 27

2.1.2 Nhóm tiến cứu 27

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Chọn mẫu 28

2.2.3 Các bước tiến hành 29

2.3 Xử lý số liệu 32

2.4 Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 35

3.1.1 Nhóm tuổi, giới 35

3.1.2 Tiền sử và thói quen 36

3.1.3 Lý do và thời gian phát hiện bệnh 37

3.1.4 Triệu chứng xuất hiện đầu tiên 38

3.1.5 Chẩn đoán và điều trị tuyến trước 39

3.1.6 Vị trí và hình thái tổn thương u 40

3.1.7 Xếp loại giai đoạn 41

3.1.8 Phương pháp điều trị 42

3.1.9 Giải phẫu bệnh 43

3.1.10 Giải phẫu bệnh hạch sau mổ 44

3.1.11 Độ mô học 45

3.2 Kết quả điều trị 46

3.2.1 Sống thêm 46

3.2.2 Tái phát tại u và hạch 53

3.2.3 Tái phát u và hạch theo giai đoạn bệnh 54

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm bệnh học 55

4.1.1 Tuổi, giới 55

4.1.2 Tiền sử và các thói quen sinh hoạt liên quan đến ung thư lưỡi 56

4.1.3 Lý do đến viện và thời gian phát hiện bệnh 56

4.1.4 Thời gian đến viện và việc chẩn đoán điều trị ở tuyến trước 57

4.1.5 Vị trí và hình thái tổn thương 58

4.1.6 Giai đoạn bệnh 59

4.1.7 Đặc điểm mô bệnh học 60

4.1.8 Phương pháp điều trị 61

4.2 Kết quả điều trị 62

4.2.1 Kết quả sống thêm 63

4.2.2 Tái phát và di căn xa 65

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35

Bảng 3.2 Tiền sử và thói quen 36

Bảng 3.3 Lý do và thời gian phát hiện bệnh 37

Bảng 3.4 Triệu chứng xuất hiện đầu tiên 38

Bảng 3.5.Chẩn đoán và điều trị tuyến trước 39

Bảng 3.6.Vị trí và hình thái tổn thương u 40

Bảng 3.7 Xếp loại giai đoạn bệnh 41

Bảng 3.8 Phương pháp điều trị 42

Bảng 3.9 Mô bệnh học 43

Bảng 3.10 Mô bệnh học hạch sau mổ 44

Bảng 3.11 Bảng phân độ mô bệnh học 45

Bảng 3.12 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 47

Bảng 3.13 Sống thêm theo độ mô học 48

Bảng 3.14 sống thêm theo giới 49

Bảng 3.15 Sống thêm theo nhóm tuổi 50

Bảng 3.16: Sống thêm theo di căn hạch vi thể 51

Bảng 3.17: Sống thêm theo tình trạng tái phát 52

Bảng 3.18: Tái phát tại u và hạch 53

Bảng 3.19: Tái phát tại u và hạch theo giai đoạn bệnh 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi, giới 36

Biểu đồ 3.2: Xếp loại giai đoạn bệnh 41

Biểu đồ 3.3: Đồ thị sống thêm toàn bộ 46

Biểu đồ 3.4: Đồ thị sống thêm 5 năm theo giai đoạn 47

Biểu đồ 3.5: Đồ thị sống thêm 5 năm theo độ mô học 48

Biểu đồ 3.6: Đồ thị sống thêm 5 năm theo giới 49

Biểu đồ 3.7: Đồ thị sống thêm 5 năm theo nhóm tuổi 50

Biểu đồ 3.8: Đồ thị sống thêm 5 năm theo di căn hạch vi thể 51

Biểu đồ 3.9: Đồ thị sống thêm 5 năm theo tình trạng tái phát 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng khoang miệng chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư ở nam giới, khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới và trong đó 18% là ung thư lưỡi [51] Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc Trên thế giới Ấn Độ là nước có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [42] Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội năm 1995-1996 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000 dân/năm, ở nữ: 2,9/100000 dân/năm

Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh bao gồm: hút thuốc lá, uống rượu, nhai trầu, tình trạng vệ sinh răng miệng, nhiễm vi sinh vật, chế độ dinh dưỡng Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư Người ta đã xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl-

[9] tỷ lệ di căn hạch âm thầm là 27,3% (tỷ lệ di căn hạch vi thể với những trường hợp không sờ thấy hạch trên lâm sàng) Theo nghiên cứu của Shabbir Athtar [38], tỷ lệ di căn hạch âm thầm ở giai đoạn I là 28%, còn ở giai đoạn II

là 34% Các nghiên cứu về ung thư lưỡi nói chung đều nhận định rằng việc tái phát u và hạch sẽ làm khó khăn cho việc điều trị tiếp theo và làm giảm thời gian sống thêm Và nguyên nhân gây tử vong là do tiến triển tại chỗ, vì vậy kiểm soát tại chỗ là vấn đề cần quan tâm trong điều trị ung thư lưỡi

Hiện nay, ở Việt Nam việc điều trị UTL ở giai đoạn I (T1N0M0) còn nhiều tranh luận, có tác giả chủ trương chỉ cắt rộng u, có tác giả vừa cắt rộng

u vừa vét hạch cổ Giai đoạn II (T2N0M0), hiện nay phương pháp điều trị bằng phẫu thuật cắt lưỡi bán phần + vét hạch cổ cùng bên, có hoặc không điều trị xạ trị sau mổ

Trong thực hành lâm sàng chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân ở giai đoạn I được điều trị theo phác đồ trước đây xuất hiện tái phát tại u và hạch sau một thời gian ngắn điều trị

Ở Việt Nam cho đến nay các nghiên cứu về ung thư lưỡi giai đoạn I, II còn ít các nghiên cứu, đặc biệt là các nghiên cứu kết quả điều trị Với mong muốn không ngừng cải thiện kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn I, II tại bệnh viện

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phôi thai học, giải phẫu và liên quan định khu

1.1.1 Phôi thai học

- Mầm lưỡi xuất hiện trong tuần thứ tư của quá trình phát triển phôi dưới hình thức 2 phình lưỡi bên và một phình lưỡi giữa gọi là củ lẻ Ba chỗ phình đó được tạo ra sự tăng sinh của trung mô ở đoạn bụng cung mang thứ nhất( cung hàm) Một chỗ phình khác gọi là lồi dưới mang cũng được tạo ra

do sự tăng sinh của đoạn bụng các cung mang thứ 2 (cung móng), thứ 3 và một phần cung mang thứ 4

- Tạo mô:

+ Phát triển của biểu mô lưỡi: những phình lưỡi bên phát triển tích cực đến sát nhập với nhau và với củ lẻ để tạo ra 2/3 trước hay thân lưỡi Như vậy niêm mạc thân lưỡi phát sinh từ cung mang thứ nhất (cung hàm)

+ Đoạn 1/3 sau của lưỡi được ngăn cách với thân lưỡi bởi một rãnh hình chữ V gọi là rãnh tận và được tạo ra bởi các cung thứ hai, thứ ba và một phần cung mang thứ tư

+ Phát triển của các cơ ở lưỡi: một số cơ lưỡi hình như được biệt hóa tại chỗ, còn các cơ khác hình như phát sinh từ các khúc nguyên thủy chẩm

1.1.2 Giải phẫu và liên quan định khu

Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói Lưỡi nằm trong ổ miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải, trái), một đầu nhọn phía trước và một đáy ở phía sau tương đối cố định [5]

1.1.2.1 Hình thể ngoài

Mặt trên: ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hình chữ V, đầu chữ V quay ra sau, ở đó có lỗ tịt Ở ngay trước rãnh lưỡi có 9 gai đài, ở sau rãnh mép dưới niêm mạc có nhiều hạch nhân lưỡi

Mặt dưới: niêm mạc mỏng và trơn, có một hãm lưỡi ở đường dọc giữa

đi từ lưỡi đến nền miệng Ở hai bên hãm và đỉnh cực dưới lưỡi có lỗ của ống Wharton

Phần lưỡi di động được giới hạn ở phía sau bởi các trụ trước của Amygdal và vùng V lưỡi, ở phía bên và phía trước bởi sàn miệng mà nó được tách biệt ra bởi rãnh lưỡi

Đáy lưỡi: đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh hầu bởi ba nếp gờ, một nếp giữa và hai nếp bên

1.1.2.2 Cấu tạo

Lưỡi gồm có một trụ sợi xương và 17 cơ

- Trụ sợi xương: gồm có xương móng và hai mảnh sợi

- Cơ: có 17 cơ, chia làm hai loại:

+ Loại cơ ở ngay trong lưỡi: cơ lưỡi dọc trên, cơ lưỡi dọc dưới, cơ ngang lưỡi

+ Loại cơ đi từ các bộ phận lân cận tới lưỡi: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi,

cơ trâm lưỡi, cơ màn hầu lưỡi, cơ hầu lưỡi, cơ hạch nhân lưỡi

Hình 1.1: Mặt trên lưỡi

(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H Netter)

1.1.2.3 Mạch máu

+ Động mạch lưỡi tách từ động mạch cảnh ngoài

- Nhánh bên: nhánh trên móng và động mạch lưng lưỡi

- Nhánh tận: động mạch dưới lưỡi và động mạch lưỡi sâu

+ Tĩnh mạch

- Tĩnh mạch lưỡi sâu: nhỏ bé, đi kèm theo động mạch

- Tĩnh mạch lưỡi nông: nhận các tĩnh mạch lưng lưỡi tạo cùng với các tĩnh mạch lưỡi sâu một thân tĩnh mạch đổ vào thân giáp lưỡi mặt [5], [7]

- Đường của dây lưỡi

- Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại

Hình 1.2: Mạch máu, thần kinh và thành phần liên quan

(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H Netter)

1.1.2.5 Bạch huyết

Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi Cũng vì vậy mà UTL có khả năng di căn hạch đối bên Dẫn lưu bạch huyết của lưỡi di động theo hai hướng

- Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm

- 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh

- 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới

Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch bên đối diện Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [7]

- Bạch huyết ở vùng đầu cổ được chia thành 6 nhóm [35]

Hình 1.3: Phân chia nhóm hạch cổ

(Trích trong NCCN - 2000)

1.2 Mô học, sinh lý học

1.2.1 Mô học

- Lưỡi là một khối cơ vân được bao bọc bởi niêm mạc miệng

- Niêm mạc lợp mỗi vùng của lưỡi có đặc điểm riêng:

+Mặt dưới lưỡi: lợp bởi niêm mạc mỏng, nhẵn

+ Mặt trên lưỡi: cũng lợp bởi niêm mạc nhưng có nhiều nhú cao lồi lên mặt lưỡi

- Niêm mạc trên được chia thành 2 phần bởi một đường hình chữ V gọi

là V lưỡi

+ Phần trước: từ đầu lưỡi đến V lưỡi gọi là phần phát âm của lưỡi Phần này có những nhú gọi là nhú lưỡi hay gai lưỡi có hình dáng khác nhau Trong lớp biểu mô lợp thành bên của một số nhú lưỡi có những nụ vị giác

+ Phần sau: từ V lưỡi đến cuống lưỡi có đặc điểm là trong lớp đệm có nhiều nang bạch huyết và những khe biểu mô Đó là hạch nhân lưỡi

1.2.1.1 Nhú lưỡi (gai lưỡi)

Ở 2/3 trước của lưỡi người ta phân biệt 4 loại nhú

- Nhú hình sợi: là phần lồi lên của niêm mạc lưỡi, nằm rải rác ở 2/3 trước mặt trên và 2 bên bờ lưỡi

- Nhú hình nấm: được gọi là nhú hình nấm vì chúng lồi cao lên trên bề mặt lưỡi

- Nhú hình đài: bề mặt của nhú thấp hơn bề mặt của niêm mạc lưỡi

- Nhú hình lá: là những nếp gấp song song của niêm mạc lưỡi, thấy ở 2 bên bờ lưỡi gần cuống lưỡi

- Biểu mô lợp hạch nhân lưỡi là biểu mô lát tầng không sừng hóa, có những chỗ lõm sâu tạo ra những khe sâu gọi là khe hạch nhân, ở những khe hạch nhân thường có các ống bài xuất của các tuyến mở vào

- Cơ chế của vị giác còn chưa được biết rõ, nhưng bản chất cấu trúc phân tử của vật có lẽ không liên quan đến cảm giác vị giác

1.3 Dịch tễ học và nguyên nhân gây bệnh

1.3.1 Dịch tễ học

Tuổi: thường gặp ở độ tuổi từ 50-60 tuổi Giới: nam/nữ = 3/1 [35] Tại Pháp ung thư khoang miệng chiếm từ 11- 16% ung thư ở nam giới, khoảng 75% ung thư khoang miệng gặp ở nam giới và trong đó 18% là ung thư lưỡi [51] Tại Mỹ hàng năm có khoảng 7100 trường hợp ung thư lưỡi mới mắc Trên thế giới Ấn Độ là nước có tỷ lệ mắc ung thư lưỡi cao nhất [42]

Theo ghi nhận ung thư của bệnh viện K Hà Nội năm 1995-1996 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 2,7/100000 dân/năm, ở nữ: 2,9/100000 dân/năm Theo ghi nhận ung thư của trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 cho thấy: tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam: 4,0/100000 dân/năm, ở nữ: 2,7/100000 dân/năm[1]

1.3.2 Nguyên nhân gây bệnh

Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh bao gồm:

+ Hút thuốc lá: trong thuốc lá có chứa các Nitrosamin là yếu tố gây ung

thư Nghiên cứu của Gehanno thấy nếu hút 15 điếu / ngày kéo dài 20 năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc [50] Nguyễn Văn Vi và CS thấy nguy cơ mắc UTL do hút thuốc đứng hàng thứ

3 sau ung thư môi và niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm tỷ lệ 92,4% [17]

+ Rượu: bên cạnh thuốc lá, rượu cũng là yếu tố liên quan đến UTL

Người ta cho rằng rượu có vai trò hòa tan các chất sinh ung thư Theo Nguyễn Văn Vi và CS thấy nguy cơ mắc UTL do rượu đứng hàng thứ 3 sau ung thư môi và niêm mạc má, gặp ở nam giới chiếm tỷ lệ 74,6% [17]

Theo tác giả Brian nếu hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc ung thư đầu

cổ tăng lên 10-15 lần [33]

+ Nhai trầu: là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng Người nhai

trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu

- Thành phần chính miếng trầu gồm: lá trầu, cau (tươi hoặc khô), vôi trắng hoặc đỏ và thành phần phụ khác như vỏ cây, xỉa thêm thuốc vào miếng trầu

- Theo các công trình khoa học trên thế giới đã đưa bằng chứng kết luận cau là chất sinh ung thư: các chiết xuất từ cau như là các Alkaloides như (Arecoline, Arecaidine) có khả năng gây ung thư và xơ hóa dưới niêm mạc miệng

- Dùng vôi đỏ có nguy cơ ung thư cao hơn dùng vôi trắng, phù hợp với nhận định cho rằng trong thành phần vôi đỏ có chứa Anilin là chất sinh ung thư

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS cho thấy ung thư lưỡi do nhai trầu đứng thứ 3 sau ung thư môi và niêm mạc má

+ Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả

không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư

+ Nhiễm vi sinh vật: nhiễm vi rút HPV đặc biệt là type 2, 11, 16 đã

được chứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị ung thư khoang miệng Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS thấy tình trạng nhiễm vi nấm dạng lưỡi lông chiếm tỷ lệ 32,2% hay gặp ở những BN ung thư lưỡi [17]

+ Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa

quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư khoang miệng [25], [19], [42]

Những tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư Người ta đó xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi: Gen Bcl-2, Bax, P53 [35], [29], [39], [45]

1.4 Các tổn thương tiền ung thư, sự tiến triển tự nhiên của ung thư lưỡi 1.4.1 Các tổn thương tiền ung thư

Các tổn thương tiền ung thư trong khoang miệng thường gặp là bạch sản, hồng sản và xơ hóa dưới niêm mạc Các tổn thương này chưa phải là ung thư, song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có tác nhân sinh ung thư tác động vào Nhìn chung bạch sản có nguy cơ chuyển thành ung thư là 6%, tổn thương bạch sản dạng phẳng có nguy cơ chuyển thành ung thư là 5%, dạng loét là 15%-20% và dạng liken phẳng thoái hóa là 5% Với tổn thương hồng sản tỷ lệ ung thư hóa là 1/3[51] Khi nghiên cứu về vi thể của hồng sản cho thấy UTBM tế bào vảy, UTBM tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong 90% các trường hợp, số còn lại là loạn sản nhẹ và vừa Xơ hóa dưới niêm mạc là tổn thương mãn tính, thường gặp ở vùng Đông Nam Á, nơi có thói quen ăn trầu cau và ớt Quan sát tổn thương có phản ứng viêm, tăng sợi collagen dưới niêm mạc Các tổn thương này nghi ngờ có liên quan đến UTBM

Vậy những người có nguy cơ cao như: trên 45 tuổi, uống rượu, hút thuốc, ăn trầu, kèm xuất hiện các mảng trắng hoặc đỏ tổn tại trên 2 tuần sau khi đã điều trị không khỏi thì cần đi khám bác sỹ chuyên khoa để xác định bệnh

1.4.2 Sự tiến triển tự nhiên

- Ung thư lưỡi có thể phát triển theo hai kiểu: lồi ra ngoài hoặc thâm nhiễm

Triệu chứng ban đầu là đau, mặc dù có nhiều tổn thương kiểu này có thể

là không đau Sự khó khăn trong khi nói và nuốt thì thường xuyên xảy ra Thường có tiền sử bạch sản từ trước khi có triệu chứng về bệnh Ung thư lưỡi

là bệnh phát triển nhanh hơn so với các ung thư khác trong khoang miệng Khả năng di căn hạch vùng cao từ 15% đến 75% tùy thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát Hạch nhóm 2 có tần suất bị di căn cao, sau đó đến thứ tự nhóm I, III, IV Nói chung mọi nhóm hạch đều có nguy cơ bị di căn Di căn hạch 2 bên gặp trong 25% trường hợp, di căn hạch đối bên 3% [39]

- Tiên lượng liên quan chủ yếu tới sự di căn hạch: từ 75% hạch biểu hiện

âm tính trong giai đoạn sớm xuống còn 30% biểu hiện hạch âm tính ở giai đoạn muộn Ngoài ra còn yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng như xâm lấn thần kinh, mạch máu và lan sang bên đối diện

1.5 Đặc điểm bệnh học

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng: chia làm 2 giai đoạn

1.5.1.1 Giai đoạn đầu:

Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua

- Cơ năng: thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh

- Thực thể:

Khám lưỡi: tìm thấy ở lưỡi có một điểm nổi phồng lên với sự thay đổi màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hóa hoặc tổn thương là vết loét nhỏ Sờ thấy tổn thương chắc, rắn không mềm mại như bình thường

Khám hạch: thấy xuất hiện sớm, khoảng 50% bệnh nhân có hạch ngay từ đầu Hạch hay gặp nhất là hạch dưới cằm, dưới hàm, cảnh cao Khả năng di căn hạch vùng từ 15% đến 75% tùy thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát

Hạch nhóm II có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm I, III, IV

- 3 loại tổn thương ở giai đoạn sớm mà có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật hoặc tia xạ:

+ Thể nhú sùi: tạo thành thương tổn hình đồng xu, màu ghi hồng, sờ vào thấy mềm và không thâm nhiễm

+ Thể nhân: tạo thành một nhân nhỏ cứng, nằm dính dưới niêm mạc, niêm mạc hơi bị đội lên, đôi khi mất nhẵn bóng hoặc vỡ ra

+ Thể loét: là một đám loét rất nông, khó nhận thấy, giới hạn không rõ, được bao bọc bởi một vùng đỏ xung huyết Thương tổn này thường đau và không thâm nhiễm

Bệnh nhân thường đến khám để xin nhổ răng gây thương tổn loét ở bờ lưỡi Việc thăm khám phải kỹ càng để tìm bằng chứng và nguyên nhân của ung thư, nhổ răng bắt buộc phải kiểm tra lại sau 10 ngày vì nếu chỉ là một chấn thương đơn thuần thì tổn thương sẽ liền sẹo còn nếu không thì chắc chắn

là có tính chất u [2],[6],[11],[35]

1.5.1.2 Giai đoạn toàn phát:

- Được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài gây khó khăn khi nói

- Toàn thân: bệnh nhân sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụp rất nhanh

- Cơ năng:

+ Đau: tăng lên khi nói, nhai và nhất là khi ăn thức ăn cay, nóng, đôi khi đau lan lên tai

+ Tăng tiết nước bọt

+ Chảy máu: nhổ ra nước bọt lẫn máu

+ Hơi thở hôi thối: do hoại tử tổn thương gây ra

+ Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân khó nói và nuốt [25]

- Thực thể:

+ Khám lưỡi: ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc, dễ chảy máu, loét phát triển nhanh lan rộng làm lưỡi hạn chế vận động, không di động được

Thương tổn sùi loét, được tạo thành từ một vết loét không đều, ở đáy có

mủ máu, bờ nham nhở, chảy máu khi va chạm Đôi khi không có dấu hiệu loét đó là một nhân lớn gắn chặt xuống lớp dưới, nhô lên dưới nếp niêm mạc căng nhẵn, có màu tím nhạt, lớp niêm mạc lỗ rỗ những lỗ nhỏ mà khi ấn vào

sẽ làm rỉ ra một chất trắng, sản phẩm của hoại tử ở phía dưới

+ Ở giại đoạn tiến triển hơn, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn dữ dội, gây bội nhiễm, có mùi hôi, rất dễ chảy máu thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng Thường phải khám bệnh nhân ở trạng thái đã gây mê để hạn chế phản ứng của bệnh nhân

do đau đớn

+ Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, độ thâm nhiễm xuống phía dưới, độ xâm lấn vào các tổ chức tiếp cận: sàn miệng, trụ amydal, rãnh lưỡi, thanh quản, amygdal

+ Khám hạch: khoảng 35% đến 40% các trường hợp có hạch ngay từ lần khám đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn Sự xâm lấn này theo trình tự liên quan với chặng hạch đầu tiên là hạch dưới cơ nhị thân sau đó là chặng hạch dưới cằm, dưới hàm, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới

- Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp [11],[39],[51]:

+ Vị trí: * 80% Ung thư gặp ở bờ tự do của lưỡi

* 10% Ung thư gặp ở mặt dưới lưỡi

* 8% Ung thư gặp ở mặt trên lưỡi

* 2% Ung thư gặp ở đầu lưỡi

+ Hình thái tổn thương:

* Loét, loét thâm nhiễm

* Sùi, sùi thâm nhiễm

Đa số các trường hợp là ung thư biểu mô vảy (chiếm tỉ lệ 95 đến 99%), còn lại 1% đến 5% là ung thư biểu mô tuyến hoặc tuyến nang Ung thư dạng biểu bì nhày, u lympho không Hodgkin, u hắc tố [35],[39],[51]

Ung thư biểu mô vảy có thay đổi lớn về sự biệt hóa, khi biệt hóa tốt có

sự hình thành các ổ tế bào (cầu biểu mô hay cầu sừng); đó là những nhóm tế bào do sự biệt hóa tạo ra các vòng xoáy ở trung tâm của các lá sừng, vây quanh chúng là các tế bào hình đậu Những u kém biệt hóa hơn có chứa các nhóm tế bào hình đậu không có sừng hóa rõ rệt được xếp vào loại biệt hóa trung gian

Các u ít biệt hóa ít hình thành tế bào hình đậu hoặc sản sinh keratin Broders đó tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát triển của ung thư theo 4 độ ác tính:

Độ I: U có xu hướng biệt hóa với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hóa

Độ II: có 50% đến 75% các tế bào biệt hóa

Độ III: có 25% đến 50% các tế bào biệt hóa

Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hóa

Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn khi xác định 3 độ: biệt hóa cao, kém biệt hóa và không biệt hóa Nói chung độ

mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hóa trị lớn hơn [12],[15],[20]

1.5.2.2 Chụp X-Quang

- Chụp xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương

- Chụp tim phổi: đánh giá di căn

1.5.2.3 Chụp CTscaner và MRI

- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ Chụp CTscaner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng không thấy được khi có các điều kiện sau:

+ Kích thước hạch > 1cm

+ Có hoại tử trung tâm

+ Đường ranh giới không đều

+ Mất ranh giới rõ ràng giữa hạch và tổ chức xung quanh

- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện pháp vét hạch trong điều trị bệnh

1.5.2.4 Siêu âm

- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…

- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không sờ thấy

1.5.3 Chẩn đoán

1.5.3.1 Chẩn đoán xác định

Để chẩn đoán ung thư lưỡi cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi

kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâm sàng, đặc biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để làm chẩn đoán mô bệnh học

1.5.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng -lưỡi nhiều ổ, loét lưỡi

do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh actinomyces…[11]

1.5.3.3 Chẩn đoán giai đoạn

Theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) năm 2002 ung thư lưỡi được phân loại như sau: [44]

T: U nguyên phát

+Tx: không đánh giá được u nguyên phát

+To: không có u nguyên phát

+Tis: ung thư biểu mô tại chỗ

+T1: đường kính u ≤ 2cm

+ T2: 2cm < đường kính u ≤ 4cm

+T3: đường kính u >4cm

+T4a: u xâm lấn lan rộng ra cơ quan lân cận: vỏ xương hàm dưới, trụ

trước amydal, cơ lưỡi, da, xương hàm

+ T4b: u xâm lấn lan rộng ra xoang bướm, nền sọ, động mạch cảnh trong N: hạch vùng

+ Nx: không xác định được hạch vùng

+ No: không di căn hạch vùng

+ N1: di căn 1 hạch duy nhất cùng bên≤ 3cm

+ N2: N2a: 3cm < di căn 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤6cm N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤6cm

N2c: di căn hạch 2 bên hoặc hạch đối bên đường kính≤6cm + N3: hạch di căn đường kính >6cm

M: di căn xa

Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa

Mo: chưa di căn xa

M1: có di căn xa

Giai đoạn bệnh:

+ Giai đoạn 0: TisNoMo

+ Giai đoạn 1:T1NoMo

+ Giai đoạn 2: T2NoMo

+ Giai đoạn 3: T3NoMo

T1,2,3N1Mo

+ Giai đoạn 4: T4N0,1M0

Bất kỳ T, N2,3M0

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

1.6 Điều trị

Hiện nay điều trị ung thư lưỡi bằng phẫu thuật và xạ trị thường được áp dụng Hóa trị thường áp dụng trong giai đoạn muộn Tuy nhiên việc áp dụng phương pháp điều trị đầu tiên bằng tia xạ hay phẫu thuật còn tùy thuộc vào từng nơi điều trị, ở Pháp tại viện Curie thì xạ trị là phương pháp chính để điều trị ung thư lưỡi Nhưng tại viện phẫu thuật tai mũi họng và đầu cổ ở

Mỹ thì việc áp dụng phẫu thuật trong điều trị ung thư lưỡi là biện pháp can thiệp đầu tiên

1.6.1 Phẫu thuật

* Đối với u nguyên phát [2],[6]

- T1: cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u >1cm Nếu có điều kiện làm sinh thiết tức thì diện cắt

- T2, T3: phẫu thuật cắt lưỡi bán phần+ vét hạch cổ

- T4: tùy theo tình trạng bệnh nhân có thể phẫu thuật rộng rãi: cắt nửa lưỡi + cắt nửa sàn miệng + cắt xương hàm dưới+/- tạo hình sàn miệng bằng vạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II + vét hạch cổ

- Hiện nay đối với giai đoạn T3, T4 thì điều trị hóa chất trước phẫu thuật nhằm mục đích thu nhỏ kích thước u sau đó phẫu thuật cắt nửa lưỡi + vét hạch cổ

- Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến vét một hoặc vài nhóm hạch

- Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: chỉ cần vét hạch chọn lọc

là đủ (vét hạch nhóm I, II, III vì tỉ lệ di căn thường gặp ở nhóm I và II)

- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:

+ Kích thước hạch ≤ 3cm thì vét hạch cổ chức năng

+ Kích thước hạch >3cm thì vét hạch cổ triệt căn vì người ta thấy rằng trong trường hợp này khoảng 80% hạch đó bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏ hạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là nguy hiểm

+ Hạch cố định, dính nhiều vào tổ chức xung quanh không có khả năng phẫu thuật thì hóa trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng phẫu thuật

Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ung thư lưỡi với mục đích điều trị triệt căn cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết tổ chức ung thư đôi khi sẽ ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh: ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức năng nhai, nuốt, nói… của bệnh nhân[2],[19],[51]

Liều xạ tại u là 70Gy, liều xạ dự phòng hạch cổ nếu hạch không sờ thấy trên lâm sàng là 50Gy Khi hạch sờ thấy trên lâm sàng thì xạ trị dự phòng toàn cổ 50Gy, nâng liều tại vùng hạch sờ thấy trên lâm sàng đến 60 - 70Gy

- Xạ trị hậu phẫu

Tại u: khi phẫu thuật triệt căn liều xạ hậu phẫu trung bình 50Gy, khi phẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70 Gy Phân liều 9Gy đến 10 Gy tuần, 1,8- 2 Gy ngày, 5 ngày/tuần

Tại hạch: xạ trị toàn hạch cổ 45 - 55Gy, nếu hạch đó phá vỡ vỏ thì nâng liều từ 10 - 15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ

* Xạ trị tại chỗ (xạ trị áp sát): nguồn phóng xạ thường đặt hoặc cắm vào các

mô ung thư, các dạng hay dùng như kim Radium 226, sợi Iridium 192

- Thường chỉ định điều trị kết hợp xạ ngoài với xạ áp sát trong các

trường hợp nhằm điều trị triệt để

Xạ trị đóng vai trò điều trị triệt căn hoặc bổ trợ trong điều trị bệnh ung thư lưỡi, tuy nhiên cũng gây ra một số tác dụng phụ như khô miệng, viêm miệng, sạm da, cháy da, lột da, khít hàm…[14],[33],[24],[42],[43]

1.6.3 Hóa chất

- Áp dụng với giai đoạn muộn

Có thể dùng đường toàn thân hoặc đường động mạch lưỡi, có thể đơn hóa chất hoặc đa hóa chất Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng đa hóa chất cho kết quả đáp ứng tốt hơn [2]

+ Điều trị phối hợp đa hóa chất: Cisplatin + 5FU

Ngày đầu: Cisplatin 100mg/m2 da

Ngày 1-5: 5FU 1000mg/m2 da

Chu kỳ 21-28 ngày

+ Điều trị đơn chất: 5FU 1000mg/m2 da/ngày trong 7 ngày

- Ngoài phác đồ CF, cũng có nhiều phác đồ khác tuy nhiên đối với ung thư đầu cổ áp dụng phác đồ CF thấy kinh tế và hiệu quả [2],[18]

- Sau hóa chất: đánh giá lại u và hạch để quyết định điều trị tiếp theo bằng PT hoặc tia xạ hoặc phối hợp cả PT và tia xạ

1.7 Một số yếu tố tiên lượng:

- Trên thế giới có rất nhiều tác giả ở các trung tâm nghiên cứu ung thư

đã đưa ra các yếu tố tiên lượng khác nhau Các yếu tố tiên lượng được nhận định bằng sự phân tích từng yếu tố, các yếu tố này có mối liên quan chặt chẽ với nhau

* Kích thước u: kích thước u càng lớn thì tiên lượng càng xấu Theo

nghiên cứu của Myers[31], tỉ lệ sống thêm 2 năm cho những BN có kích thước u T1, T2 là 93% so với những bệnh nhân có kích thước u T3, T4 là 43% Theo nghiên cứu của Decroix [24], [49], tỉ lệ sống thêm 5 năm với T1 là 80%, T2 là 56%, T3 là 25% Theo nghiên cứu của viện Memorial thì tỉ lệ sống thêm 5 năm với T1 là 70%, T2 là 61%, T3 là 10% Vì vậy những khối u

có kích thước lớn thì đi kèm theo thời gian sống thêm giảm

* Độ xâm lấn của hạch cổ di căn: độ xâm lấn của hạch càng lớn thì

tương ứng với tỉ lệ sống thêm giảm Theo nghiên cứu của Decrorix [24] tỉ lệ sống thêm 5 năm theo mức độ di căn hạch với N0 là 59%, N1 là 35%, N2 là 27%, N3 là 8%

- Thời gian sống thêm giảm ở những trường hợp có hạch di căn vi thể Theo nghiên cứu của Brasnu [47], tỉ lệ sống thêm 5 năm ở những trường hợp

hạch di căn vi thể là 23%, trong khi đó những trường hợp chưa có hạch di căn, thì tỉ lệ sống thêm sau 5 năm là 40,9% Theo nghiên cứu của Chiu [21], thì tỉ lệ sống thêm 5 năm cho những trường hợp chưa di căn hạch cổ là 62%, đã

di căn hạch chỉ còn 20% Ngoài ra tỉ lệ di căn ẩn cũng rất cao Theo nghiên cứu của Chiu [21] tỉ lệ di căn hạch ẩn là 42% Chính vì thế mà ngày nay có xu hướng vét hạch cổ dự phòng cho cả trường hợp hạch không sờ thấy trên lâm sàng

* Tái phát:

+ Tái phát tại hạch liên quan nhiều đến chỉ định điều trị đối với hạch vùng Theo nghiên cứu của Yii [46], về điều trị hạch không sờ thấy trên lâm sàng đối với UTL, tỉ lệ tái phát tại vùng sau 2 năm là 17% với những trường hợp được vét hạch và 43% với những trường hợp không được vét hạch Còn theo nghiên cứu của Persky [34], thì tỉ lệ tái phát tại vùng ở nhóm không được vét hạch là 50%, trong khi đó nhóm được vét hạch chỉ có 11%

+ Tái phát tại u: diện cắt được coi là sát (diện cắt không đầy đủ), khi cách rìa u < 1cm Theo nghiên cứu của Hicks [26], thì tỉ lệ tái phát tại chỗ đối với diện cắt đầy đủ là 9% và diện cắt không đầy đủ là 15% và diện cắt không đầy đủ thường gặp ở T3, T4 Thời gian tái phát trung bình là 11,5 tháng

- Ngoài ra còn một số yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng

+ Tuổi, giới: đây là vấn đề còn nhiều tranh cãi Một số tác giả cho rằng ung thư lưỡi ở người trẻ thì tiên lượng xấu hơn người già Tuy nhiên có một

số tác giả lại cho là ngược lại Theo nghiên cứu của Mc-Gregor những BN tuổi ≤ 40 tuổi được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau, thì thấy rằng

tỉ lệ sống thêm 2 năm là 78% và tỉ lệ này cao hơn nhiều so với nhóm BN > 40 tuổi Còn theo nghiên cứu của Atula thì cho rằng không có sự khác biệt về tiên lượng giữa người già và người trẻ Decroix[24] cho rằng không có sự

khác biệt về sống thêm giữa nam, nữ và tỉ lệ sống thêm giống nhau giữa nhóm tuổi < 40 và nhóm tuổi > 40

+ Ngoài ra sự xâm lấn thần kinh, mạch máu và xâm lấn sang bên đối diện, độ dày của u là yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh

+ Độ mô học của u: một số tác giả cho rằng những u có độ biệt hóa rõ, thì có kết quả tốt hơn những u có độ biệt hóa kém

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nhóm hồi cứu

Gồm có 104 BN được chẩn đoán là ung thư lưỡi phần di động giai đoạn

I, II được điều trị tại bệnh viện K từ tháng 01/2005 đến 31/12/2009 Tất cả bệnh nhân đều có chẩn đoán GPBL

2.1.2 Nhóm tiến cứu

Gồm 26 BN được chẩn đoán và điều trị ung thư lưỡi tại bệnh viện K từ 01/01/2010 đến hết ngày 30/9/2010, có chẩn đoán xác định bằng MBH

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các BN ung thư lưỡi phần di động giai đoạn I, II theo phân loại của hiệp hội chống ung thư quốc tế 2002

- Các BN được điều trị lần đầu

- Có chẩn đoán mô bệnh học tại u là ung thư biểu mô vảy

- BN không mắc các bệnh cấp và mạn tính trầm trọng có nguy cơ tử vong trong thời gian gần

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

- BN không mắc ung thư khác trước đó

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ

- Các bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn III, IV

- Các bệnh nhân ung thư đáy lưỡi

- Các bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là không phải ung thư biểu

mô tế bào vảy

- Bệnh nhân có nguy cơ tử vong gần do các bệnh trầm trọng khác

- Bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật từ tuyến trước

- BN bỏ điều trị

- BN mắc ung thư khác trước ung thư lưỡi

- BN cũ từ trước năm 2005 đến điều trị tiếp, vì tái phát, di căn

Qua thu thập bệnh nhân và hồ sơ bệnh án, trừ những trường hợp không

đủ tiêu chuẩn, chúng tôi chọn vào mẫu nghiên cứu tất cả 130 BN

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc

2 ) 2 / 1 (

) 1 (

d

p p

2.2.2 Chọn mẫu

Lấy toàn bộ 130 BN đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng

Các thông tin được khai thác qua hồ sơ bệnh án và trực tiếp hỏi ở tất cả BN

- Hành chính: tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày vào viện, ngày

- Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi vào viện (tính theo tháng)

- Các triệu chứng đầu tiên khiến người bệnh chú ý đến bệnh: u lưỡi, vết loét lưỡi, đau tại u, chảy máu lưỡi…

- Các thông tin thu được qua khám lâm sàng:

+ Tình trạng toàn thân: ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng của bệnh tới toàn thân như: gầy sút cân, sốt…

+ Vị trí và hình thái tổn thương u:

Bờ tự do lưỡi, mặt trên, mặt dưới, đầu lưỡi

Sùi, loét, sùi thâm nhiễm, loét thâm nhiễm

+ Vị trí và tính chất hạch: dựa theo phân nhóm hạch vùng đầu cổ để xác định vị trí hạch di căn Đánh giá kích thước, tính chất di động của hạnh + Đánh giá giai đoạn T dựa vào đo kích thước u và đánh giá mức độ thâm nhiễm, xâm lấn vào tổ chức xung quanh, sờ tổn thương bằng tay, xem mức độ di động của lưỡi

2.2.3.2 Phân loại mô bệnh học và chẩn đoán

- Chẩn đoán mô bệnh học: dựa trên cơ sở các BN được xét nghiệm tại BVK theo phương pháp cố định bằng formol 10%, vùi nến, cắt nhuộm H.E (Hematoxylin - Eosin) Đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học có độ phóng đại 50,100, 200, 400 lần tại khoa giải phẫu bệnh của bệnh viện K

- Chẩn đoán lâm sàng, xếp loại TNM và giai đoạn bệnh được quy về theo cách phân loại của UICC 2002 Thông tin để xếp giai đoạn được ghi nhận từ thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và biên bản phẫu thuật

2.2.3.3 Nghiên cứu về điều trị

* Các phương pháp điều trị phẫu thuật:

+ Nhận xét tỉ lệ các phương pháp điều trị phẫu thuật tại bệnh viện K đối với u và hạch Phân loại các phương pháp phẫu thuật dựa theo mô tả cách thức phẫu thuật, tổn thương phẫu thuật và chẩn đoán phẫu thuật

- Đối với U:

+ Cắt rộng u cách rìa u > 1cm + Cắt lưỡi bán phần

- Đối với hạch :

+ Có vét hạch + Không vét hạch

- Xạ trị: chỉ định trong trường hợp có di căn hạch vi thể

- Theo dõi sau điều trị: chúng tôi gửi thư thăm dò, thiết kế bộ câu hỏi

dễ hiểu, dễ trả lời để đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị Một số trường hợp chúng tôi trực tiếp khám BN và cho làm xét nghiệm khi nghi ngờ tái phát hoặc di căn, kết hợp với kết quả của BN ghi trong hồ sơ sau những lần khám

lại Thư được gửi 3 lần, mỗi lần cách nhau 2 tuần, trường hợp cả 3 lần vẫn không trả lời, thì chúng tôi coi như trường hợp đó không theo dõi được Loại trừ các trường hợp không điều trị hoặc mới ra viện hoặc không có thư trả lời Chúng tôi thu thập được 110 trường hợp có thông tin sau điều trị Các thông tin được xử lý như sau:

* Tình hình tái phát tại u, tại hạch: trường hợp qua thư thăm dò và BN

được khám lại trực tiếp, xác định là tái phát tại u hoặc tại hạch hoặc những trường hợp có thư trả lời mà không đến khám lại, nhưng có khám lại và được làm xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học tại bệnh viện K ở những lần khám trước và đã ghi vào hồ sơ là xác định có u và / hoặc hạch tái phát Thì chúng tôi xét vào nhóm có tái phát u, hạch

* Tình hình di căn: dựa vào thông tin hồ sơ bệnh án qua các lần khám lại

hoặc giấy tờ khám từ các cơ sở y tế địa phương gửi kèm theo hoặc mời bệnh nhân trực tiếp đến khám lại để xác định có di căn hay không

* Căn cứ vào ngày vào viện, ngày có thông tin cuối cùng, ngày chết của bệnh nhân, được coi là những mốc thời gian để phân tích thời gian sống thêm sau điều trị

- Thời gian sống thêm: được xác định bởi hai mốc:

+ Mốc thứ nhất: thời điểm chẩn đoán xác định, thống nhất lấy ngày vào viện

+ Mốc thứ hai: nếu BN đã chết, thì lấy ngày chết làm mốc thứ hai Trong trường hợp không có ngày chết thì bệnh nhân không được tính đến khi nghiên cứu về sống thêm sau điều trị, ngày chết được qui định theo dương lịch

Nếu BN còn sống thì lấy ngày 30/09/2010 làm mốc thứ hai

Thời gian sống thêm (tháng) = (Mốc 2 – Mốc 1): 30,45