đánh giá kết quả điều trị cắt chỏm nang đơn thận bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện hữu nghị việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Nang đơn thận được định nghĩa là tổn thương dạng nang hình thành từ nhu mô thận, chỉ ở một thùy thận, không thông thương với đài bể thận. Nang đơn thận thuộc nhóm bệnh nang thận không di truyền. Đây là bệnh lành tính. Bệnh hay gặp ở người lớn, ít gặp ở trẻ nhỏ và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi [43]. Theo Laucks và Mc Lachlan (1981) tỷ lệ mắc bệnh ở những người trên 40 tuổi là 20% và những người trên 60 tuổi là 33% [43]. Kissane và Smith khi mổ tử thi thấy hơn một nửa số người trên 50 tuổi có nang thận (1975). Nang đơn thận ít khi biểu hiện triệu chứng. Bệnh nhân thường đến viện vì những triệu chứng không đặc hiệu: Đau thắt lưng, đái máu, tăng huyết áp, nhiễm khuẩn niệu. Bệnh có thể gây các biến chứng: Chèn ép hệ thống đài bể thận, vỡ tự phát hoặc vỡ do chấn thương và chảy máu trong nang [43],[57],[64]. Có nhiều thuyết về cơ chế bệnh sinh nhưng đến nay vẫn chưa khẳng định rõ ràng. Giả thuyết bẩm sinh được Kampmeire mô tả lần đầu 1923, giả thuyết mắc phải được Feiner đưa ra năm 1981 [7],[43]. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. Điều trị chỉ đặt ra khi nang thận có biểu hiện triệu chứng. Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh. Trước những năm 1970 mổ mở cắt chỏm nang hoặc cắt thận bán phần được sử dụng. Phương pháp này có ưu điểm là điều trị triệt để song phải sử dụng đường mổ lớn ( đường mở bụng hoặc thắt lưng ) cho một phẫu thuật đơn giản, thời gian nằm viện kéo dài [12],[14],[20],[32]. Giai đoạn từ 1970 đến 1990 phương pháp chọc hút nang không hoặc có bơm thuốc gây xơ hóa nang được ứng dụng. Đây là một phương pháp điều trị đơn giản, nhất là khi có hướng dẫn của siêu âm. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao khác nhau tùy từng tác giả từ 21% đến 85% [20],[71]. Hơn nữa việc một số tác giả bơm chất làm xơ hóa nang nhưng chưa theo dõi các bệnh nhân một cách lâu dài xem có ảnh hưởng đến nhu mô thận và hệ thống đài bể thận không cũng là một hạn chế. Từ sau năm 1990 đến nay phương pháp mổ nội soi ổ bụng cắt chỏm nang được áp dụng rộng rãi và cho kết quả tốt [24],[25],[29],[31],[33],[37]. Tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2000, Trần Bình Giang và cộng sự báo cáo kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt chỏm nang thận ở 30 bệnh nhân sau đó phương pháp này đã được ứng dụng cho nhiều trường hợp tại bệnh viện Việt Đức. Năm 2002 Trần Chí Thanh đã nghiên cứu kết quả điều trị nang đơn thận bằng phương pháp nội soi ổ bụng cắt chỏm nang ở 100 bệnh nhân với kết quả tốt và khá đạt 71,5% ( lần lượt là 58,9% và 12,6% ) [7]. Từ đầu năm 2005, bệnh viện Việt Đức tiến hành thành công mổ nội soi đường sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận và từ đó đến nay phương pháp này dần thay thế phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng. Để có thể áp dụng phương pháp này một cách có hệ thống chúng tôi nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị cắt chỏm nang đơn thận bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức ” với mục đích: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nang đơn thận. 2. Đánh giá kết quả ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận .

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu thận và phúc mạc 3

1.1.1 Giải phẫu thận 3

1.1.2 Giải phẫu phúc mạc 9

1.1.3 Gi¶i phÉu khoang sau phĩc m¹c 10

1.2 Nang đơn thận: Giải phẫu bệnh và nguyên nhân sinh bệnh 11

1.2.1 Giải phẫu bệnh 11

1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh: 12

1.3 Tiến triển bệnh nang đơn thận: 14

1.4 Phân loại: 15

1.4.1 Bệnh nang thận khơng di truyền: 15

1.4.2 Bệnh nang thận di truyền: 18

1.4.3.Phân loại nang đơn thận theo vị trí 21

1.4.4.Phân loại những tổn thương dạng nang tại thận bằng chẩn đốn hình ảnh 22

1.5 Chẩn đốn bệnh nang đơn thận 25

1.5.1 Chẩn đốn xác định nang đơn thận 25

1.5.2 Chẩn đốn phân biệt 27

1.6 Biến chứng nang đơn thận 29

1.6.1 Chảy máu trong nang: 29

1.6.2 Nang nhiễm khuẩn: 29

1.6.3 Vỡ nang thận: 29

1.6.4 Nang đơn thận và ung thư thận 29

1.7 Điều trị bệnh nang đơn thận 31

1.7.1 Phẫu thuật mở: 31

1.7.2 Chọc hút nang thận khơng hoặc cĩ bơm thuốc gây xơ hĩa: 32

1.7.3 Mở thơng nang - bể thận qua nội soi niệu quản 34

1.7.4 Phẫu thuật cắt chỏm nang bằng phương pháp nội soi ổ bụng: 34

1.7.5 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: 39

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 39

2.2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu 39

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu chính: 39

2.3 Tiến hành nghiên cứu: 41

2.3.1 Sơ đồ chẩn đốn và điều trị nang đơn thận 41

2.3.2 Các bước tiến hành PTNS sau phúc mạc 42

2.3.3 Quy trình phẫu thuật 44

2.3.4 Cách thu thập số liệu nghiên cứu 46

2.3.5 Đánh giá kết quả nghiên cứu 46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1.Mơ tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 48

3.1.1 Sự phân bố tuổi, giới 48

3.1.3 Các bệnh kết hợp 51

3.1.4 Cận lâm sàng 52

3.1.5 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 59

3.2 Kết quả điều trị 64

3.2.1 Thời gian theo dõi sau mổ 64

3.2.2 So sánh đặc điểm, vị trí nhĩm bệnh nhân hết nang và cịn nang trên SÂ sau mổ 67

Chương 4:BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân và chỉ định phẫu thuật điều trị nang đơn thận 68

4.1.1 Sự phân bố tuổi và giới 68

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đến viện 69

4.1.3 Chẩn đốn hình ảnh trong bệnh lý nang thận 71

4.1.4.Về chỉ định phẫu thuật 72

4.1.5 Kích thước nang thận 73

4.1.6 Chức năng thận trên phim chụp NĐTM, chụp CLVT và ảnh hưởng của hệ thống ñài bể thận 75

4.1.7 Chức năng thận trên xét nghiệm sinh hóa máu 76

4.1.8 Những bệnh lý kết hợp nang ñơn thận 76

4.2 Bàn luận về phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận 77

4.2.1 Các PP ñã ñược áp dụng ñể ñiều trị nang thận 77

4.2.2 Kỹ thuật mổ 77

4.2.3.Thời gian mổ 79

4.2.4 Biến chứng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận 80

4.2.5 Thời gian nằm viện sau mổ 81

4.3 Bàn luận về kết quả ñiều trị 81

4.3.1 Đặc ñiểm chung 81

4.3.2 So sánh mức ñộ cải thiện triệu chứng lâm sàng với các nghiên cứu cùng phương pháp mổ sau phúc mạc 82

4.3.4 So sánh kết quả tái phát nang trên SÂ của phương pháp chọc hút tiêm xơ và phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng qua phúc mạc với phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 83

KẾT LUẬN 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

CLVT : Cắt lớp vi tính

PTNS : Phẫu thuật nội soi

UIV : Chụp Xquang niệu ñồ - tĩnh mạch

(Urographie Intraveineuse )

NĐTM : Niệu ñồ tĩnh mạch

UPR : Chụp Xquang ñường niệu ngược dòng

(Urographie Pyélourétèral Rétrograde ) CBCC : Cán bộ công chức

PTV : Phẫu thuật viên

PPPT : Phương pháp phẫu thuật

Min : Tối thiểu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi,giới 48

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân ñến viện 50

Bảng 3.3 Các bệnh lý kết hợp bệnh nang ñơn thận 51

Bảng 3.4 Hình ảnh nang thận trên siêu âm 52

Bảng 3.5 Chức năng thận trên phim chụp NĐTM 53

Bảng 3.6 Đặc ñiểm nang trên phim chụp CLVT 54

Bảng 3.7 Vị trí nang / cực thận/ mặt thận 55

Bảng 3.8 Xét nghiệm sinh hóa máu 56

Bảng 3.9 Xét nghiệm huyết học 56

Bảng 3.10 Xét nghiệm nước tiểu 57

Bảng 3.11 Tổng quát các nang thận 58

Bảng 3.12 Tỉ lệ cắt chỏm nang 60

Bảng 3.13 Vị trí nang và thời gian phẫu thuật 61

Bảng 3.14 Kích thước nang và thời gian phẫu thuật 61

Bảng 3.15 Biến chứng sau mổ 62

Bảng 3.16 Số lượng dịch dẫn lưu hố thận sau mỗi (ngày 1) 62

Bảng 3.17 Đặc ñiểm giải phẫu bệnh của chỏm nang trong nhóm nghiên cứu 63

Bảng 3.18 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 64

Bảng 3.19 Tỷ lệ số bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm còn nang và hết nang sau phẫu thuật 64

Bảng 3.20 Tỷ lệ % còn nang sau phẫu thuật 65

Bảng 3.21 Đặc ñiểm kích thước phần nang còn lại sau phẫu thuật 65

Bảng 3.22 Xếp loại kết quả ñiều trị 66

Bảng 3.23 So sánh biến vị trí nang 67

Bảng 3.24 So sánh biến phân loại nang theo Bosniak 67

Bảng 4.1 Kết quả cải thiện triệu chứng ñau lưng 82

Bảng 4.2 So sánh chọc hút tiêm xơ, PPPT nội soi ổ bụng và PPPT sau phúc mạc 83

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1 Sự phân bố nang ñơn thận theo tuổi 49

Biểu ñồ 3.2 Sự phân bố nang ñơn thận theo giới tính 49

Biểu ñồ 3.3 Phân bố nang thận theo Bosniak 59

Biểu ñồ 3.4 Kết quả ñiều trị 66

Biểu ñồ 4.1 Tuổi trung bình của các nghiên cứu 69

Biểu ñồ 4.2 Thời gian phẫu thuật trung bình của những tác giả cùng PP mổ sau phúc mạc 79

Biểu ñồ 4.3 Thời gian phẫu thuật trung bình so với những tác giả dùng PP mổ nội soi qua phúc mạc 80

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang đơn thận được định nghĩa là tổn thương dạng nang hình thành từ nhu mơ thận, chỉ ở một thùy thận, khơng thơng thương với đài bể thận Nang đơn thận thuộc nhĩm bệnh nang thận khơng di truyền Đây là bệnh lành tính Bệnh hay gặp ở người lớn, ít gặp ở trẻ nhỏ và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi [43] Theo Laucks và Mc Lachlan (1981) tỷ lệ mắc bệnh ở những người trên 40 tuổi là 20% và những người trên 60 tuổi là 33% [43] Kissane và Smith khi

mổ tử thi thấy hơn một nửa số người trên 50 tuổi cĩ nang thận (1975)

Nang đơn thận ít khi biểu hiện triệu chứng Bệnh nhân thường đến viện

vì những triệu chứng khơng đặc hiệu: Đau thắt lưng, đái máu, tăng huyết áp, nhiễm khuẩn niệu Bệnh cĩ thể gây các biến chứng: Chèn ép hệ thống đài bể thận, vỡ tự phát hoặc vỡ do chấn thương và chảy máu trong nang [43],[57],[64]

Cĩ nhiều thuyết về cơ chế bệnh sinh nhưng đến nay vẫn chưa khẳng định rõ ràng Giả thuyết bẩm sinh được Kampmeire mơ tả lần đầu 1923, giả thuyết mắc phải được Feiner đưa ra năm 1981 [7],[43]

Chẩn đốn xác định dựa vào siêu âm và chụp cắt lớp vi tính

Điều trị chỉ đặt ra khi nang thận cĩ biểu hiện triệu chứng Cĩ nhiều phương pháp để điều trị bệnh

Trước những năm 1970 mổ mở cắt chỏm nang hoặc cắt thận bán phần được sử dụng Phương pháp này cĩ ưu điểm là điều trị triệt để song phải sử dụng đường mổ lớn ( đường mở bụng hoặc thắt lưng ) cho một phẫu thuật đơn giản, thời gian nằm viện kéo dài [12],[14],[20],[32]

Giai đoạn từ 1970 đến 1990 phương pháp chọc hút nang khơng hoặc cĩ bơm thuốc gây xơ hĩa nang được ứng dụng Đây là một phương pháp điều trị đơn giản, nhất là khi cĩ hướng dẫn của siêu âm Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao

khác nhau tùy từng tác giả từ 21% ñến 85% [20],[71] Hơn nữa việc một số tác giả bơm chất làm xơ hóa nang nhưng chưa theo dõi các bệnh nhân một cách lâu dài xem có ảnh hưởng ñến nhu mô thận và hệ thống ñài bể thận không cũng là một hạn chế

Từ sau năm 1990 ñến nay phương pháp mổ nội soi ổ bụng cắt chỏm nang ñược áp dụng rộng rãi và cho kết quả tốt [24],[25],[29],[31],[33],[37]

Tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2000, Trần Bình Giang và cộng

sự báo cáo kết quả bước ñầu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt chỏm nang thận ở 30 bệnh nhân sau ñó phương pháp này ñã ñược ứng dụng cho nhiều trường hợp tại bệnh viện Việt Đức

Năm 2002 Trần Chí Thanh ñã nghiên cứu kết quả ñiều trị nang ñơn thận bằng phương pháp nội soi ổ bụng cắt chỏm nang ở 100 bệnh nhân với kết quả tốt và khá ñạt 71,5% ( lần lượt là 58,9% và 12,6% ) [7]

Từ ñầu năm 2005, bệnh viện Việt Đức tiến hành thành công mổ nội soi ñường sau phúc mạc cắt chỏm nang ñơn thận và từ ñó ñến nay phương pháp này dần thay thế phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng

Để có thể áp dụng phương pháp này một cách có hệ thống chúng tôi

nghiên cứu ñề tài: “ Đánh giá kết quả ñiều trị cắt chỏm nang ñơn thận bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức ” với mục ñích:

1 Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng nang ñơn thận

2 Đánh giá kết quả ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phú c mạc cắt chỏm nang thận

và mép sau); 2 ñầu: ñầu trên và ñầu dưới

• Đối chiếu lên bề mặt:

Ở tư thế nằm, thận ñối chiếu lên bề mặt thành ngực bụng thắt lưng như sau:

- Mặt trước: Rốn thận ở khoảng ngang mức mặt phẳng qua môn vị, cách mặt phẳng giữa khoảng 5cm và hơi ở trong ñỉnh của sụn sườn 9 Rốn thận trái ở ngay trên mặt phẳng qua môn vị và rốn thận phải ở ngay dưới Lấy

vị trí ñó của rốn thận làm mốc, có thể vẽ một hình thận dài 11cm, rộng 4,5cm,

cực trên cách ñường giữa khoảng 2,5cm và cực dưới khoảng 7.5cm (Do trục ngang thận nằm hơi chếch ra sau và ra ngoài, chiều rộng của hình ñối chiếu lên bề mặt có hẹp hơn thực ñộ 1,5cm)

- Mặt sau: trung tâm rốn thận nằm ñối diện với bờ dưới gai ñốt sống thắt lưng I, cách mặt phẳng giữa khoảng 5cm Theo ñiểm mốc ñó cũng có thể

vẽ hình ñối chiếu tương tự như trên

Cực dưới thận thường ở trên phần cao nhất của mào chậu khoảng 2,5cm

Ở tư thế ñứng, thận nằm thấp hơn ở tư thế nằm khoảng 2,5cm và di ñộng lên xuống theo nhịp thở

• Mạc thận:

Mô xơ của bao mỡ quanh thận cô ñặc lại ñể tạo thành một bao gọi là

mạc thận Nhìn trên thiết ñồ nằm ngang mạc thận gồm 2 lá trước và sau Bắt

ñầu từ bờ ngoài thận, 2 lá dính với nhau rồi tỏa ra ôm lấy thận:

- Lá trước thận tỏa vào trong ở trước các mạch thần kinh thận, hòa cùng

mô liên kết ở quanh ñộng mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, rồi liên tiếp với lá trước ở bên ñối diện Phần tỏa vào trong ñó của lá trước mạc thận rất mỏng và không lên cao quá ñộng mạch mạc treo tràng trên

- Lá sau của mạc thận tỏa vào trong ở trước cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng to, dính vào mạc ñó ở bờ ngoài và bờ trong cơ thắt lưng to rồi dính vào các ñốt sống và các ñĩa gian ñốt

Hình 1.1: Hình thể ngoài của thận phải (mặt trước)

1.1.1.5 Hình thể trong

• Đại thể:

Thận ñược bọc trong một bao xơ mỏng nhưng chắc và dễ bóc Ở một số bệnh nhân, bao xơ dính chặt vào thận và khó bóc Trên một thiết ñồ bổ dọc thận có thể thấy:

- Xoang thận: Là một khoang rỗng lõm vào từ rốn thận, hẹp, dẹt theo chiều trước sau, lách sâu vào trong lòng thận và mở ra ở rốn thận Thành xoang cũng ñược bọc bởi bao xơ thận, ăn sâu vào trong tới chỗ nối tiếp với

các bao sợi của các ñài nhỏ và các mạch máu Thành xoang có chỗ nổi lên

những núm lồi gọi là nhú thận là các ñỉnh của các tháp thận

- Hệ thống các ñài bể thận: Là một hệ thống phễu hứng nước tiểu từ các nhú thận, bắt ñầu từ các ñài thận nhỏ góp lại và ñổ vào niệu quản Mỗi thận có từ 7-13 ñài nhỏ Mỗi miệng ñài loe rộng úp lên 1- 3 nhú thận Các ñài thận nhỏ tập trung thành các ñài thận lớn, thường chỉ có 2 ñài lớn trên và dưới thu nhận các ñài nhỏ trên ñường ñi lên và ñi xuống của chúng Ở khoảng giữa chỗ tập trung của 2 ñài lớn thành bể thận cũng có thể có từ 1-3 ñài nhỏ trung gian ñổ trực tiếp riêng rẽ vào bể thận, trong một số trường hợp ( 12 - 18%) gặp 3 ñài lớn Bể thận ñược hợp thành chủ yếu do sự tập trung của 2 ñài lớn trên và dưới thường có hình phễu, ñôi khi có hình chữ Y Thường thì phần ñầu bể thận nằm sâu trong xoang thận, mặt sau bể lộ ra ngoài rốn thận nhiều hơn mặt trước

- Nhu mô thận: Gồm 2 phần tủy và vỏ thận

+ Tủy thận: Gồm những khối hình nón, màu tái có khía hình tia gọi là

tháp thận Mỗi tháp thận hợp với phần vỏ thận tạo thành 1 thùy thận có

khoảng trên dưới 12 thùy riêng biệt, ở thai nhi các thùy thận có ranh giới rõ, ở người lớn chúng hòa ñồng không rõ ranh giới giữa các thùy

+ Vỏ thận: Nằm ngay dưới bao xơ, uốn cong ở trên các tháp thận và ăn sâu vào giữa các tháp thận về phía xoang thận

Hình 1.3: Thiết ñồ ñứng ngang thận trái

- Tĩnh mạch thận: Bắt nguồn từ vỏ thận ñể thành các tĩnh mạch gian tiểu thùy Tĩnh mạch gian tiểu thùy còn tiếp nhận sự hội tụ của các tiểu tĩnh mạch sao và một số tiểu tĩnh mạch thẳng và tận hết ở các tĩnh mạch cung Các tĩnh mạch cung lại dẫn lưu về các tĩnh mạch gian thùy các tĩnh mạch này

hội tụ lại và nối tiếp với các tĩnh mạch lân cận ñể cuối cùng tạo thành tĩnh mạch thận

- Bạch mạch thận: Các mạch bạch huyết của thận tạo nên 3 ñám rối: Một ở trong nhu mô thận, một ở dưới bao xơ và một ở trong khối mỡ quanh thận Hai ñám rối sau thông thương với nhau Từ nhu mô thận thoát ra 4-5 thân bạch huyết ở rốn thận Ở ñó chúng nhận thêm các mạch từ bao xơ và ñi

theo tĩnh mạch thận tới các hạch bạch huyết thắt lưng Đám rối quanh thận cùng ñổ thẳng vào những hạch ñó Các hạch bạch huyết thắt lưng ñược dẫn lưu theo các thân thắt lưng tới bể dưỡng chấp

1.1.2 Giải phẫu phúc mạc

Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc láng trơn và liên tục, che phủ mặt trong các thành bụng và bọc tất cả các tạng thuộc ống tiêu hóa và một vài tạng khác ở trong ổ bụng Như vậy phúc mạc tạo thành một màng túi kín ở trong ổ bụng

1.1.2.1.Phúc mạc gồm có: phúc mạc thành; phúc mạc tạng; mạc treo; mạc

nối; các dây chằng

1.1.2.2 Các cấu trúc phúc mạc khác: Gồm nhiều loại: Các nếp; các hố và các

ngách; các ổ lõm ( trước ñây gọi là túi cùng )

1.1.2.3 Ổ phúc mạc và các khoang ngoài phúc mạc:

Ổ phúc mạc:

Khoang túi kín ñược giới hạn ở giữa các lá thành, lá tạng và các lá phúc mạc trung gian gọi là “ ổ phúc mạc” Bình thường ổ phúc mạc chỉ là một khoang ảo, vì các tạng và các phần phúc mạc lộn vào trong ñều áp sát vào nhau không còn kẽ hở

Ổ phúc mạc gồm có hai phần: một phần chính là “ổ phúc mạc lớn” và một ngách phụ nằm trong ổ lớn gọi là “ túi mạc nối ”

- Phúc mạc tạng là phần phúc mạc dính chặt vào tạng

Mô liên kết ngoài phúc mạc ít nhiều tùy từng vùng, về lượng mô xơ và

mỡ chứa ñựng bên trong Mô liên kết ñặc hay lỏng tùy theo nơi cần thích nghi với sự thay ñổi kích thước của các tạng Ở thành bụng sau mô ngoài phúc mạc chứa ñầy mỡ ở chỗ liên quan ñến thận

Khoang ngoài phúc mạc: Khoang nằm ở ngoài ổ phúc mạc, giữa phúc mạc thành và thành bụng gọi là “khoang sau phúc mạc” Đặc biệt trong ñó có

khoang sau phỳc mạc và khoang sau mu Cỏc cơ quan nằm ở khoang này gọi

là cơ quan ngoài phỳc mạc trong ủú thận nằm ở khoang sau phỳc mạc

1.1.3 Giải phẫu khoang sau phúc mạc

Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum)(Hình 4 - 5) được giới hạn phía trước bởi phúc mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang Nó thường được chia

tiếp làm 3 khoang Khoang cạnh thận trước (Anterior Pararenal Space) kéo

dài từ phúc mạc thành sau tới cân quanh thận trước (cân Told hay cân

Gerota); nó chứa tụy và các nhánh tạng của động mạch chủ bụng ở giữa, phần sau phúc mạc và đại tràng lên cũng như đại tràng xuống ở phía bên

Khoang quanh thận (Pararenal Space) được giới hạn ở phía trước bởi

cân quanh thận trước và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl)

và chứa thận, tuyến thượng thận Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới nằm ở đường giữa và được che phủ bởi phần kéo dài vào trong của các lớp cân quanh thận, nhưng mức độ biến đổi ít hoặc nhiều Khoang quanh thận thường không khép kín ở dưới, cho phép nó thông với khoang dưới phúc mạc (chậu hông)

Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân

cạnh thận sau tới cân ngang và bình thường chứa mỡ Kích thước thật sự của

tất cả các khoang sau phúc mạc được hình thành bởi mô mỡ Hệ thống cơ thành bụng sau (cơ thắt lưng và cơ vuông thắt lưng) được phân tách với khoang sau phúc mạc bởi cân ngang cũng như các lá cân của cơ

Hình 1.4. Sơ đồ cắt ngang của 3 khoang sau phúc mạc ở mức thận Các khái niệm mới là ống thông mỏng manh tiềm tàng giữa hai khoang quanh thận nằm tiếp giáp ở phía trước tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và động mạch chủ (A), và sự kéo dài ra trước bên của khoang cạnh thận sau sát với khoang cạnh thận trước AC

= đại tràng lên, D = tá tràng, P = tụy, DC = đại tràng xuống, RK = thận phải, LK = thận trái, L3 = thân đốt sống thắt lưng thứ ba

Hình 1.5. Sơ đồ cắt đứng dọc 3 khoang sau phúc mạc qua thận phải (K) Các khái niệm mới là các đường từ khoang cạnh thận trước, khoang cạnh thận sau,

và đặc biệt là khoang quanh thận tới các khoang dưới thận và khoang ngoài phúc mạc ở chậu hông Lưu ý chỗ mở của khoang quanh thận vào khoang dưới thận D = tá tràng, A = tuyến thượng thận

( Trớch từ Textbook of laparoscopic Urology(2006) - Inderbir S.Gill)

1.2 Nang ủơn thận: Giải phẫu bệnh và nguyờn nhõn sinh bệnh

1.2.1 Giải phẫu bệnh [2],[5],[33],[37]:

- Nang ủơn thận ( nang thận ủơn thuần): Xuất phỏt từ nhu mụ thận, phần lớn xuất phỏt từ vỏ thận Nang thường cú hỡnh cầu hoặc hỡnh bầu dục, kớch thước khỏc nhau từ 1cm ủến hàng chục cm

A

B

- Nang xuất phát từ vùng vỏ và vùng tủy Những nang có thành sát với xoang thận gọi là nang cạnh thận (parapelvic cyst hoặc peripelvic cyst) Những nang xuất phát từ các thành phần của rốn thận mà chủ yếu từ hệ thống lympho ñược gọi là nang xoang thận ( renal sinus cyst )

- Thành của nang ñơn thận mỏng và căng Thành nang ñược cấu tạo bởi

ba lớp:

+ Ngoài cùng là lớp vỏ thận gồm có ống thận xơ teo dày 1 - 2mm + Lớp giữa là lớp liên kết gồm một lớp sợi và một lớp cơ trơn có thể bị vôi hóa

+ Lớp trong là các tế bào biểu mô lát hoặc các tế bào trụ ñơn

- Nang ñơn thận không thông với hệ thống ống thận và cầu thận

- Tính chất của dịch trong nang: Dịch của nang ñơn thận không có biến chứng thường có màu vàng rơm, chỉ có tế bào biểu mô dẹt và một số ñại thực bào Hàm lượng Cholesterol, Lipid, Albumin thấp hơn trong máu Áp lực trong nang theo nghiên cứu của Trần Chí Thanh (2002) thay ñổi từ 4 ñến 40 mmHg (ño qua mổ mở hoặc chọc qua da) Không có sự liên quan giữa kích thước và áp lực trong nang Dịch trong nang có thể ñược tiết ra tới 200ml trong 24 giờ

Trong nghiên cứu của Nguyễn Quang (1998)[6] dịch nang có pH kiềm tính ( pH ≥ 8), tỷ trọng từ 1,005 ñến 1,030 Nồng ñộ Ure 18,3 mmol/l, Creatinin 337 micromol/l, Proein 16,8g/l và Glucose là 5,87 mmol/l Khi bị nhiễm khuẩn dịch nang ñục, khi bị chảy máu dịch nang có màu hồng hoặc nâu

1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh:

Có rất nhiều giả thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh nang ñơn thận Hiện nay có 2 giả thuyết chính

1.2.2.1 Giả thuyết bẩm sinh:

- Hildbrand (1890) ñã chứng minh trong qúa trình phát triển phôi thai học của thận, có sự khiếm khuyết của mầm hậu thận và ống góp sinh ra nang thận Giả thuyết này ñược Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu cắt lớp bào thai thận

- Kampmeire (1923) ñã chứng minh trong quá trình trong sự phát triển bào thai thận, ở giai ñoạn thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản, một ống lượn có thể tách ra thành một ống góp ñể trở thành nang ñơn thận

- Osathnondh và Elizabeth Potter (1964): Bệnh lý nang ñơn thận là do

sự phát triển ở dạng bóng làm dừng sớm sự phân chia của ống thận

1.2.2.2 Giả thuyết mắc phải:

• Nguyên nhân viêm gây tắc ống thận: Do tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi nên Wirchow (1966) ñưa ra giả thuyết nang thận là bệnh mắc phải do nguyên nhân gây viêm Quá trình này làm tắc nghẽn ống thận gây nang thận Hinman và Hepler ñã làm thực nghiệm trên thỏ bằng cách thắt các ống thận và nguồn cấp máu cho vùng ñó, kết quả hình thành ñược nang thận

• Nguyên nhân tắc ống thận:

Năm 1977, Bearth và Asteg sử dụng kỹ thuật cắt vi thể túi thừa của ống lượn gần và ống lượn xa của những người cao tuổi Kết quả cho thấy nếu ống lượn gần bị tắc hoặc yếu thì màng ñáy của ống thận có thể tạo thành nang

• Nguyên nhân nhiễm ñộc: Khi theo dõi các bệnh nhân bị nhiễm acid, Asteg thấy tỷ lệ nang thận tăng Fimer (1973) và Resnick (1976) qua nghiên cứu thấy một số thuốc và dược liệu có thể gây nang thận ñơn thuần trên thực nghiệm như: Lithium cloride, Alloxan, Corticosteroide, Diphenilamine

• Các nguyên nhân khác: Gần ñây một số tác giả như Moskwitz (1994), Okuda (1995) thấy trong dịch nang có chứa yếu tố phát triển biểu mô

và yếu tố phát triển giống Insulin cĩ thể gây thối hĩa ống thận và hình thành nang thận

1.3 Tiến triển bệnh nang đơn thận:

Bệnh nang đơn thận tiến triển âm thầm, nhịp độ chậm, phần lớn ở vỏ thận và ít gây biến chứng ( < 3% )[5]

- Chảy máu trong nang: Thường sau một chấn thương vùng thắt lưng

Nhiều trường hợp chảy máu âm thầm và chỉ phát hiện được khi chọc hút nang

- Vỡ nang: Khi nang quá to hoặc sau một chấn thương nang bị vỡ

Nếu nang vỡ ra ngồi ổ thận, bệnh nhân đau dữ dội, siêu âm cĩ thể thấy ổ nang thận bị vỡ và dịch thốt ra ngồi thận Nếu nang vỡ vào đài bể thận, cĩ thể gây đái ra máu Chụp niệu đồ tĩnh mạch hay chụp bể thận - niệu quản ngược dịng, thuốc cản quang cĩ thể vào ổ nang

- Nhiễm khuẩn niệu: Cĩ thể dưới hai hình thức:

+ Nhiễm khuẩn kết hợp ở ngồi nang như viêm thận - bể thận

+ Nhiễm khuẩn đơn thuần ở nang thận Trong trường hợp này nhiều khi chẩn đốn khĩ, mặc dù hội chứng nhiễm trùng biểu hiện rõ như sốt cao rét run, bạch cầu tăng, máu lắng tăng… nhưng khi nuơi cấy vi khuẩn trong nước tiểu lại âm tính Siêu âm thấy dịch khơng thuần nhất, cĩ thể thấy lắng cặn, âm khơng đều, chọc húy dịch nang thấy dịch đục, nuơi cấy cĩ vi khuẩn

- Ung thư nang thận: Hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp

- Đa hồng cầu: Một số nang thận cĩ thể kích thích thận bài tiết

erythropoietin phát triển thành bệnh đa hồng cầu

- Sỏi thận: Một số trường hợp bệnh kéo dài nang chèn ép vào hệ thống

bài tiết kết hợp với sỏi thận ( 15% ), đặc biệt là sỏi acid Uric

- Thận đa nang di truyền trội

- Thận đa nang di truyền lặn

- Thận teo ở tuổi vị thành niên

- Bệnh thận hư di truyền

- Hội chứng đa dị dạng bao gồm cả nang thận

- Bệnh nang vùng tủy

- Bệnh giảm sản cầu thận dạng nang

Phân loại nang đơn thận theo vị trí

Phân loại những tổn thương dạng nang tại thận bằng chẩn đốn hình ảnh

1.4.1 Bệnh nang thận khơng di truyền:

1.4.1.1 Nang đơn thận: Simple Renal cysts [6]

- Nang đơn thận xuất phát từ nhu mơ thận, phần lớn từ vỏ thận, hình cầu hay bầu dục Kích thước nang thay đổi từ 1cm tới hàng chục cm Thường chỉ cĩ 1 nang trên một thận nhưng cũng cĩ thể cĩ nhiều nang trên một thận hoặc cả 2 thận

- Giải phẫu bệnh: Thành nang dày xơ hóa, ñộ dày thay ñổi và không có

tổ chức thận Lớp trong cùng là một lớp tế bào dẹt hoặc hình lập phương Ở những nang bể thận (pyelogenic) có thể có một lớp cơ trơn, gợi ý nguồn gốc nang xuất phát từ những túi thừa của hệ ñài bể thận, sau này bị loại ra khỏi hệ thống bài tiết

1.4.1.2 Thận ña nang:[9] (Thận ña nang loạn sản) - Multicystic kidney -

Multicystic displastic kidney

- Biểu hiện: Là một trong các nguyên nhân gây u bụng ở trẻ nhỏ

- Triệu chứng: Thận to, ñau bụng, tăng huyết áp Siêu âm thấy thận có nhiều nang, không thấy cuống thận Chụp ñồng vị phóng xạ thấy thận ứ nước nhưng còn chức năng Chụp mạch không thấy ñộng mạch thận hoặc ñộng mạch thận nhỏ Soi bàng quang không thấy niệu quản

1.4.1.3 Nang thận nhiều vách ngăn (bệnh thận nhiều thùy) - Multilocular Cyst

- Tiến triển dẫn đến suy thận

1.4.1.4 Bệnh nang thận mắc phải - Acquired cystic disease

- Gặp ở người suy thận mãn được chạy thận nhân tạo chu kỳ hoặc lọc màng bụng

- Bệnh cĩ đặc điểm đau thắt lưng, đái máu và cĩ sự phối hợp với tổn thương ác tính kèm theo

- Giải phẫu bệnh: Thường gặp nang ở vùng vỏ, ít gặp vùng tủy Kích thước từ 5 đến 10 mm Nang được lĩt bởi lớp tế bào biểu mơ dẹt Một số trường hợp nhân tế bào này to bất thường, lúc này gọi là Renal adenoma U lành tính thường xuất hiện trên 2 thận, Miler và cộng sự (1981) nghiên cứu trên 1558 bệnh nhân thấy 25% cĩ nốt vùng tủy

1.4.1.5 bệnh nang cầu thận rải rác - Sporadic glomerulocystic kidney disease

- Bệnh nang cầu thận là bệnh tổn thương thực thể, thường bị hai bên thận, khơng di truyền

- Tổn thương giải phẫu bệnh gồm nang to nhỏ khắp 2 thận, cĩ nang gan kèm theo và đặc trưng bởi khoảng trống trong bao Bowman

1.4.1.6 Thận bọt vùng tủy - Medulary sponge kidney:

- Tỷ lệ từ 1/5000 đến 1/20.000

- Giải phẫu bệnh: Các ống thu nhập giãn thành nang thơng với nhau Tổn thương giống teo tiểu cầu thận ở tuổi vị thành niên nhưng chỉ gặp ở vùng tủy Nang cĩ kích thước từ 1 đến 8mm, thành nang phủ bởi các tế bào ống gĩp Dịch trong nang màu vàng nâu, chứa tế bào vẩy và chất canxi lắng đọng

- Biểu hiện: Thường gặp ở bệnh nhân tuổi trên 20 tuổi, viêm đường tiết niệu, đái máu nặng, tăng huyết áp

- Chẩn đốn: Dựa vào UIV

1.4.1.7 Túi thừa đài bể thận:

- Tỷ lệ gặp 3,3/1000

- Giải phẫu bệnh: Túi thừa nằm trong nhu mô thận thông với hệ thống ñài bể thận Hay gặp ở ñài trên Túi thừa ñược lót bởi lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp

- Bệnh lý chưa ñược chứng minh rõ ràng Thường ñược phát hiện tình

cờ hoặc trong bệnh viêm ñường tiết niệu tái phát, hoặc sỏi thận

- Điều trị ngoại khoa ít ñược ñặt ra: Phương pháp là cắt thận bán phần hoặc cắt chỏm, khâu cổ túi thừa và ñặt mỡ vào trong khoang trống (William

và cộng sự).[70]

1.4.2 Bệnh nang thận di truyền:

1.4.2.1 Thận ña nang di truyền trội (biểu hiện ở người lớn) - Autosomal dominant polycystic kidney

- Giải phẫu bệnh: Kích thước nang từ vài mm ñến vài cm Nang khu trú

ở vùng tủy và vùng vỏ thận Niêm mạc nang giống với tế bào cầu thận Có thể tăng sản niêm mạc hoặc ung thư hóa thành nang Tổn thương ñi kèm thường gặp gan ña nang, nang tụy, nang lách, nang phổi, phình mạch tứ giác Willis, túi thừa ñài bể thận

- Nguyên nhân: Gen gây bệnh nằm ở cánh ngắn nhiễm sắc thể số 16

- Biểu hiện: Hay gặp tuổi từ 30 ñến 50 Bệnh nhân vào viện vì suy thận Siêu âm thấy nhiều nang ở các cơ quan Gia ñình có người tăng huyết áp, ñột quị, mắc bệnh nang thận là yếu tố gợi ý

1.4.2.2 Thận ña nang di truyền lặn (biểu hiện ở trẻ nhỏ) - Autosomal recessive polycystic kidney

- Tiến triển và tiên lượng: Diễn biến nhanh ñến suy thận, nặng khi có tổn thương phối hợp

1.4.2.3 Thận teo ở tuổi vị thành niên và phức hợp bệnh ña nang vùng tủy (Juvenill nephronopthisis - Medullary cystic complex )

- Bệnh thận teo ở tuổi vị thành niên ñược Fanconi mô tả năm 1951 Bệnh nang vùng tủy ñược Smith mô tả năm 1954 Hai bệnh này giống nhau

về biểu hiện lâm sàng nhưng khác nhau về mặt di truyền và thời gian khởi phát bệnh Bệnh thận teo ở tuổi vị thành niên là bệnh di truyền lặn khởi phát

từ 6 ñến 20 tuổi Bệnh nang thận vùng tủy là bệnh di truyền trội khởi phát khi

30 tuổi Bệnh teo tiểu cầu thận ở tuổi vị thành niên hay gặp ở con của những cặp vợ chồng cùng huyết thống

- Tỷ lệ gặp bệnh thận teo ở tuổi vị thành niên từ 20% ñến 30% những ñứa trẻ bị suy thận Tỷ lệ mắc bệnh 1/50.000 trẻ sơ sinh Tỷ lệ bệnh phức hợp nang vùng tủy 1/100.000

- Giải phẫu bệnh:

+ Đại thể: Nang xuất hiện ở vùng ranh giới giữa vùng tủy và vùng vỏ Giai ñoạn ñầu kích thước thận bình thường, khi có biểu hiện lâm sàng thì thấy thận bị viêm kẽ kèm theo có sự giãn các ống thận thiểu sản Thiểu sản bắt ñầu từ vùng vỏ sau ñó lan khắp thận tạo thành các nốt trên bề mặt

+ Vi thể: Thiếu màng cơ bản của ống thận trong khi bao Bowman và cuộn mao mạch cầu thận bình thường Giai ñoạn ñầu người ta thấy thâm nhiễm tế bào ñơn nhân nhưng người ta chưa biết vai trò của tế bào này Trong giai ñoạn suy thận thấy xuất hiện những nang nhỏ

- Biểu hiện: Thường phát hiện khi trẻ 6 - 12 tuổi Đái nhiều, uống nhiều ( kháng vassopressine, mất sự cô ñặc nước tiểu của thận), thiếu máu Siêu âm thấy thận nhỏ hơn bình thường, thấy nang thận khi thận ñủ lớn Không ñái máu, không ñái protein Suy thận từ sau 5 ñến 10 năm khởi phát UIV kích

thước thận nhỏ, tăng cản quang vùng tủy Trên siêu âm thận có kích thước nhỏ, nhu mô thận tăng âm Chụp cắt lớp vi tính có giá trị hơn siêu âm

- Tổn thương kèm theo xơ gan, béo phì, viêm võng mạc, bất thường về xương

- Tiến triển: Nhanh chóng dẫn ñến suy thận

1.4.2.4 Bệnh thận hư di truyền (hội chứng thận hư gia ñình - bệnh thận ña nang nhỏ) - Congenital nephrosis - Microcystic disease - Familial nephrosis syndrome

- Giải phẫu bệnh: Kích thước thận bình thường, giãn các ống lượn gần

- Biểu hiện: có 2 loại:

+ CNF (Congenital Nephrosis Familial): Rau thai to khi sinh, ñái protein, suy thận biểu hiện từ vài ngày ñến 3 tháng, trẻ gầy hay nhiễm khuẩn Nếu không chạy thận hoặc lọc máu thì 1/2 số bệnh nhân chết trước 6 tháng, số còn lại sống không quá 4 tuổi

+ DMS ( Diffuse Mesanginal Sclerosis ): Bệnh cảnh ña dạng suy thận khi trẻ 3 tuổi Kích thước thận tăng theo giai ñoạn nặng của bệnh Trên siêu âm không phân biệt ñược ranh giới giữa vùng vỏ và vùng tủy, ñậm ñộ âm giảm

1.4.2.5 Hội chứng ña dị dạng bao gồm cả nang thận:

Nang thận là một trong những biểu hiện của hội chứng ña dị dạng:

Hội chứng Meckel

Bệnh Von - Hippel Lindau

Xơ cứng nốt

Zellweger cerebrohepatorenal syndrome

Orofaciodigital syndrome type I

Hội chứng biểu hiện dị dạng gan, tụy, ñường mật và lách

1.4.2.6 Bệnh giảm sản cầu thận dạng nang cĩ yếu tố gia đình ( bệnh đa nang nhỏ vùng tủy - Familial hypoplastic glomerulocystic disease )

- Năm 1982 Rissoni và cộng sự mơ tả hai gia đình cĩ mẹ và con gái mắc bệnh

- Năm 1989 Kaplan mơ tả bệnh này ở một gia đình cĩ mẹ và con trai mắc bệnh và tìm ra bệnh di truyền cĩ tính trội

Chẩn đốn dựa vào 4 tiêu chuẩn:

- Suy thận tiến triển khơng hồi phục

- Kích thước thận nhỏ hơn bình thường, hình ảnh đài bể thận bất thường

- Bệnh biểu hiện qua 2 thế hệ của một gia đình

- Giải phẫu bệnh thấy nang cuộn mạch cầu thận

1.4.3.Phân loại nang đơn thận theo vị trí

* Theo vị trí tương đối từ bờ ngồi thận vào rốn thận gồm 3 loại:

- Nang ngoại vi thận: Là nang mà một phần thành của nĩ đẩy lồi lên trên bề mặt thận

- Nang trong nhu mơ thận: Là nang mà các thành của nĩ được bao bọc bởi nhu mơ thận

- Nang cạnh bể thận: Là nang mà một phần thành nang áp sát vào rốn thận

* Theo vị trí tương đối với hệ thống đài bể thận:

- Nang cực trên: Nang nằm ở 1/3 trên của thận

- Nang cực dưới: Nang nằm ở 1/3 dưới của thận

- Nang giữa thận: Nang nằm ở 1/3 giữa thận

* Theo mặt thận: Chỉ đối với nang ngoại vi

- Nang mặt trước

- Nang mặt sau

* Theo vị trí nang trên hai thận:

- Một bên: Bệnh nhân cĩ nang trên một thận

- Hai bên: Bệnh nhân cĩ nang trên hai thận

1.4.4.Phân loại những tổn thương dạng nang tại thận bằng chẩn đốn hình

ả nh [16], [43]

Những tổn thương dạng nang tại thận biểu hiện trên chẩn đốn hình ảnh

là một phổ các tổn thương Bosniak M.A tập hợp những tổn thương này thành 4 nhĩm [18], [40]

Nhĩm 1:

- Nang hình trịn hoặc hình bầu dục, thành nang mỏng

- Hình ảnh trống âm trong nang (siêu âm) hoặc đồng tỷ trọng trên chụp CLVT từ 10 - 20HU

- Khơng ngấm thuốc ở thì tiêm thuốc cản quang (chụp CLVT)

Tổn thương: nang đơn thận

Hình 1.6 Chụp CLVT chẩn đốn nang đơn cạnh bể thận nhĩm I( trích theo

bài mổ nội soi cắt nang thận TS-Hồng Long BV Việt Đức)

Nhĩm 2:

- Thành nang hơi dày, canxi hố mỏng

- Tỷ trọng trọng nang tăng: từ 60 - 90HU

- Vách trong nang mỏng đều, dày < 1mm

Tổn thương: nang ñơn thận biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, tổn

thương ác tính (cystic renal cell carcinoma)

Hình 1.7: Nang ñơn thận nhóm II BN số 47 số bệnh án 22939/Q61

Nhóm 3:

- Thành nang dày, canxi hoá bất thường

- Vách nang dày trên 1mm

Tổn thương: nang ñơn thận biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, áp

xe thận, tổn thương ác tính (cystic renal cell carcinoma, renal cell carcinoma

chảy máu trong u hay hoại tử trong u)

Hình 1.8: Nang ñơn thận nhóm III BN số 29 số bệnh án 5366/Q61

Nhĩm 4:Tổn thương ác tính (cystic renal cell carcinoma, renal cell carcinoma

chảy máu trong u hay hoại tử trong u)

- Thành nang dày, khơng đều, canxi hố bất thường

- Vách nang dày, cĩ tổn thương nốt

- Bắt thuốc cản quang ở thì tiêm thuốc (tăng trên 20HU so với phim chụp khơng tiêm thuốc cản quang)

Theo Bosniak tổn thương dạng nang nhĩm 2 và nhĩm 3 được gọi là tổn thương dạng nang khơng xác định (inderterminate real cyst) Nang nhĩm 2 hầu hết là lành tính, nang nhĩm 3 cĩ nguy cơ tổn thương ác tính cao do đĩ cần phải được thăm dị để chẩn đốn xác định

Trong nghiên cứu của Lyric Santiago và cộng sự [40] với 35 bệnh nhân nang thận chưa xác định được mổ nội soi chẩn đốn, ơng thấy 5 bệnh nhân (14%) cĩ tổn thương ác tính thành nang, 86% số bệnh nhân cịn lại là tổn thương lành tính 5 bệnh nhân mà cĩ tổn thương ác tính được mổ cắt thận bán phần hoặc cắt thận tồn bộ

Trong nghiên cứu của Brown và cộng sự, 25% đến 75% số bệnh nhân nang loại III cĩ tổn thương ác tính [36]

H×nh 1.9 CLVT chÈn ®o¸n nang thËn nhãm IV( trích theo bài mổ nội soi cắt

nang thận TS-Hồng Long BV Việt Đức)

1.5 Chẩn đốn bệnh nang đơn thận

1.5.1 Chẩn đốn xác định nang đơn thận[5], [43]

Trước những năm 1970, khi siêu âm chưa được ứng dụng rộng rãi trong y học, nang thận chỉ được chẩn đốn trong mổ Bệnh nhân đến viện vì thận to và trên phim chụp UIV đài bể thận bị đẩy lệch, bệnh cảnh gợi ý khi khơng cĩ đái máu Trong giai đoạn này nang đơn thận được gọi là nang huyết thanh (serous cyst of the kidney) hoặc nang đơn độc (solitary cyst of the kidney) [14], [20], [32], [67] Từ khi cĩ siêu âm và chụp cắt lớp vi tính việc chẩn đốn các tổn thương dạng nang tại thận mới được xếp loại

Triệu chứng lâm sàng bệnh nang đơn thận chỉ cĩ giá trị gợi ý Chẩn đốn xác định bệnh dựa trên chẩn đốn hình ảnh

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

- Tăng huyết áp: Trong nghiên cứu của Nguyễn Quang gặp 30%

- Khám: Sờ thấy khối u vùng thắt lưng khi nang thận to (3,8%)

1.5.1.2 Chẩn đốn hình ảnh

• SÂ: Theo Bosniak [15], [38]

- Một vùng trống âm ở giữa

- Bờ của nang mỏng, viền rõ nét, nhẵn Thành trước và thành sau hiện rõ

- Vùng nhu mơ sau nang cĩ hình ảnh tăng đậm độ âm vang

- Hình nang trịn hoặc bầu dục

• Chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Tuỳ thuộc vào vị trí nang, kích thước mà cĩ những hình ảnh khác nhau:

- Đẩy lồi hình ảnh chu vi bóng thận hoặc ñường bài xuất trong trường hợp nang nửa chu vi, nửa nhu mô (kyst intra et extraparenchyme)

- Chỉ biến ñổi hình dạng chu vi bóng thận, không thay ñổi hình ảnh ñài

bể thận (xảy ra ở nang chu vi - kyst extraparenchyme)

- Chỉ ñẩy lệch hình dạng ñài bể thận - trong trường hợp nang nhu mô kích thước ñáng kể

- Không thay ñổi hình dáng ñài bể thận và chu vi bóng thận - trong trường hợp nang nhỏ trong nhu mô thận

• Chụp CLVT:

Chỉ ñịnh:

- Khi siêu âm không ñủ những tiêu chuẩn trên hoặc xuất hiện vách ngăn, thành nang có chỗ dày bất thường, canxi hoá thành nang hoặc có những vùng bất thường kèm theo

- Nang cạnh xoang thận

Hình ảnh:

- Giới hạn thành nang rõ nét, mỏng, ñều

- Hình nang tròn hoặc bầu dục, ñồng tỷ trọng

- Tỷ trọng nang thay ñổi từ -10 ñến 20HU gần giống như nước tiểu

- Không bắt thuốc trên phim tiêm cản quang

- Khi trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính thấy thành nang dày, vôi hoá,

có vách ngăn, không ñồng tỷ trọng hoặc dịch trong nang tăng tỷ trọng thì có hai khả năng:

+ Nang ñơn thận có biến chứng: Chảy máu, nhiễm khuẩn

+ Tăng sinh trong nang (neoplasm): Lúc này phải nghĩ ñến khả năng ác tính hoá (cystic renal cell carcinoma)

Chọc hút dịch nang tìm tế bào ác tính:

Chỉ ñịnh:

- Nghi ngờ nang nhiễm khuẩn: Trong những trường hợp chọc hút vừa

là nghiệm pháp chẩn đốn vừa là phương pháp điều trị

- Giảm đậm độ âm vang trong nang trên siêu âm nhưng khơng đủ tiêu chuẩn trên phim chụp cắt lớp vi tính (đã đề cập ở trên)

Chụp động mạch thận: các nhánh động mạch bao quanh nang nhưng

khơng vào trong nang thì tiêm thuốc cản quang, thấy hình ảnh vơ mạch trịn đều, đồng nhất Trước đây chưa cĩ siêu âm người ta dùng phương pháp này

để chẩn đốn u tại thận

Chụp cộng hưởng từ: Ngồi những thơng tin cĩ giá trị như trên phim chụp

cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ đặc hiệu hơn khi nhận định dịch trong nang Theo Marotti và cộng sự nếu dịch cĩ cường độ thấp ở T1 (giống như nước tiểu) thì nang đơn thận là lành tính mặc dù thành dày bất thường và cĩ vách ngăn Ngồi ra cịn xác định được sự chảy máu trong nang ở T2 [43], [52]

1.5.2 Chẩn đốn phân biệt [40], [72]

1.5.2.1 Nang hoặc nang giả xuất phát ngồi nhu mơ thận

Giải phẫu bệnh: Nang được bao bọc bởi tế bào biểu mơ Cĩ nhiều nang chiếm vị trí xoang thận gây chèn ép hệ thống đài bể thận Dịch trong nang cĩ chứa tế bào lympho Những nang lympho bên trong phát triển phồng lên hình thành nên các nang nhỏ

Siêu âm ít cĩ giá trị chẩn đốn Chẩn đốn dựa vào chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh nhiều nang nằm ở vị trí xoang thận đè đẩy hệ thống đài bể thận

Túi thừa đài bể thận:

Trường hợp thơng thương với đài bể thận: chẩn đốn dựa vào UIV, UPR Trong trường hợp khơng thơng thương với đài bể thận: chỉ chẩn đốn dựa vào kết quả giải phẫu bệnh sau mổ Niêm mạc của túi thừa là tế bào chuyển tiếp

Ứ nước khu trú đài bể thận:

Xảy ra do sỏi hoặc chít hẹp đài bể thận Hay gặp ở đài trên Chẩn đốn dựa trên UIV cĩ hình ngấm thuốc chậm trong nang

Nang hoặc nang giả của các cơ quan xung quanh:

Nang xuất phát từ các cơ quan cạnh thận Các nang này áp sát vào thận Bên phải: Cần chẩn đốn phân biệt với nang gan, nang tuyến thượng thận phải

Bên trái: Cần chẩn đốn phân biệt với nang tuỵ, lách, nang tuyến thượng thận trái

Bệnh cảnh gợi ý: Bệnh nhân trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn

Trên SÂ biểu hiện hình ảnh:

- Thành nang dày

- Cĩ âm vang trong nang

- Lắng cặn trong nang hoặc cĩ khí kèm theo

1.6 Biến chứng nang đơn thận [40], [53], [62]

1.6.1 Chảy máu trong nang:

Tỷ lệ chảy máu trong nang khoảng 6% Nguyên nhân tự phát hoặc sau chấn thương

Siêu âm: Cĩ hình ảnh âm vang trong nang, và cĩ vách ngăn mỏng Chụp CLVT: Tỷ trọng từ 60 - 90HU, nang khơng ngấm thuốc cản quang, thành nang dày

1.6.2 Nang nhiễm khuẩn:

Bệnh cảnh: Viêm đường tiết niệu

Siêu âm: Hình ảnh tăng âm trong nang, thành nang dày nhưng trịn đều Vách ngăn dày nhưng khơng cĩ tổn thương nốt Đơi khi cĩ hình ảnh khí trong nang

Chọc hút dẫn lưu vừa là biện pháp chẩn đốn, vừa là phương pháp điều trị

1.6.3 Vỡ nang thận:

Nguyên nhân: Nang đơn thận cĩ thể vỡ tự phát hoặc sau chấn thương

và thường gây triệu chứng đau thắt lưng, đái máu

Nang vỡ dưới bao thận hoặc thơng thương với đài bể thận gây máu tụ quanh thận hoặc đái máu Rất khĩ phân biệt nang đơn thận chảy máu trong nang hay tổn thương ác tính bằng chẩn đốn hình ảnh

1.6.4 Nang đơn thận và ung thư thận (cystic renal cell carcinoma và renal cell carcinoma)

Để phân biệt nang đơn thận cĩ biến chứng và ung thư thận dạng nang (cystic renal cell carcinoma) rất khĩ Theo Shigehiho Kogo [60] cĩ khoảng 4% đến 15% ung thư thận cĩ biểu hiện dạng nang Theo Gibson [31] tỷ lệ kết hợp nang đơn thận và ung thư thận là 2% số bệnh nhân nang đơn thận Cũng theo ơng 7% nang đơn thận cĩ sự xuất hiện tế bào tân sinh trên thành nang diễn biến thành ung thư thành nang [33] Khi nghiên cứu 42 bệnh nhân nang đơn thận chảy máu trong nang, Whitmore thấy 30% số bệnh nhân này cĩ ung

thư thành nang, thậm chí cả những trường hợp thành nang thận quan sát đại thể bình thường vẫn cĩ thể cĩ ung thư thành nang [43]

Theo Harman khoảng 15% ung thư thận biểu hiện dạng nang trên chẩn đốn hình ảnh và giải phẫu bệnh Ung thư tế bào thận dạng nang (cystic renal cell carcinoma) bao gồm cả những trường hợp ung thư thận dạng đặc chảy máu hoặc hoại tử trong u Về phương diện cấu trúc giải phẫu bệnh, ơng chia thành 4 loại ung thư tế bào thận dạng nang:

- Multiloculated renal cell carcinoma: chiếm 40% ung thư tế bào thận dạng nang

+ Đại thể: Khối u bao gồm nhiều khoang chứa dịch cĩ kích thước to nhỏ khác nhau và được bao bọc bởi một vỏ Các khoang này khơng thơng với nhau và hay chảy máu trong nang

+ Vi thể: Lịng các khoang được lĩt bởi tế bào cĩ bào tương sáng, các

tế bào ung thư cũng xâm nhập vào mơ đệm nằm trong nang Trong nhiều trường hợp do sự hoại tử trong nang hoặc do nang quá căng trên tiêu bản khơng thấy các tế bào này tại thành nang Sự thối hố mơ đệm trong lịng nang tạo thành chất trong suốt (hyaline)

- Unilocular renal cell carcinoma (cystadenocarcinoma): Chiếm khoảng 30% ung thư tế bào thận dạng nang

+ Đại thể: Thành nang dày, hay gặp chảy máu trong nang

+ Vi thể: Là những tế bào cĩ bào tương sáng cĩ hạt hay khơng cĩ hạt bao bọc lấy các trục nhú trong nang

- Ung thư tế bào thận dạng nang cĩ nguồn gốc từ hoại tử dạng nang của ung thư thận dạng đặc: Chiếm khoảng 20%, thành nang dầy, trong nang chứa mảnh tổ chức hoại tử hoặc chảy máu trong nang trên các mảnh này khơng tìm thấy tế bào ung thư

- Ung thư tế bào thận dạng nang cĩ nguồn gốc từ tế bào biểu mơ nang đơn thận

Trong nghiên cứu của Shigehiko Koga, ung thư thận dạng nang tiên lượng tốt hơn ung thư thận Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ cắt thận tồn bộ từ 80% đến 100% trong khi ở ung thư thận là 55% Như vậy vai trị phát hiện ung thư thận dạng nang trong mổ soi ổ bụng cắt chỏm nang để chẩn đốn sớm tổn thương ác tính là cần thiết và cĩ ý nghĩa [60]

1.7 Điều trị bệnh nang đơn thận [40]

Nang đơn thận cĩ tính chất lành tính, chỉ định điều trị chỉ đặt ra khi bệnh cĩ biểu hiện lâm sàng hoặc bệnh cĩ biến chứng

1.7.1 Phẫu thuật mở: Phẫu thuật mổ mở cắt chỏm nang thận đã được

Watson và Cunningham mơ tả năm 1908 [73] và đã được chấp nhận bởi nhiều

tác giả khác Qui trình phẫu thuật bao gồm:

- Đường mổ: Mở đường thắt lưng

- Bộc lộ nang thận: Mở mạc thận, phẫu tích bộc lộ thận ra khỏi lớp mỡ quanh thận Nang thận biểu hiện là một vùng lồi lên trên nhu mơ hình trịn hoặc hình bán nguyệt, khơng thấy mạch máu tăng sinh bất thường Nếu là nang ngoại vi ta thấy thành nang màu xanh nhạt, nếu là nang nhu mơ thì thấy một vùng lồi khơng thấy tăng sinh mạch

- Chọc hút dịch nang thận tìm tế bào ác tính

- Thăm dị thành nang thận: Thành trong nang thận nhẵn và bĩng, nếu

sờ bằng ngĩn tay thấy mảng cứng thì cĩ thể cĩ tổn thương ác tính kèm theo

- Cắt chỏm nang sát với nhu mơ thận, khâu diện cắt cầm máu Đối với nang nhu mơ thì phải cắt một phần nhu mơ thận để lấy đường vào Đối với nang cạnh bể thận sau khi phẫu tích bộc lộ nang thận ra khỏi mạch rốn thận

và bể thận thường ta chỉ cắt được một phần của nang

- Xử lý thành nang thận cịn lại trong nhu mơ thận: Cĩ nhiều cách tuỳ từng tác giả, hoặc để nguyên, hoặc đốt phần niêm mạc cịn lại, hoặc đặt cuống

mỡ vào hốc nang, hoặc đặt gạc tẩm alcool hay phénol vào hốc nang với mục đích diệt niêm mạc tránh nang tái phát

- Đặt dẫn lưu ổ thận, đĩng thành bụng

Trong qui trình phẫu thuật, theo Watson và Cunningham (1908) Young (1926) Hinman (1935) Cabot (1936) nên đốt niêm mạc nang để tránh tái phát, cịn Prather (1957) [20], [32], [67], cho rằng khơng cần đốt phần niêm mạc này vì nĩ khơng ảnh hưởng đến tái phát nang sau phẫu thuật Tuy nhiên việc đánh giá kết quả cịn hạn chế vì chỉ tiêu đánh giá sau mổ trong giai đoạn này chỉ dựa vào lâm sàng và UIV

Năm 1976, A.Steg tổng kết 649 trường hợp điều trị nang đơn thận bằng phẫu thuật từ nhiều trung tâm khác nhau và đưa ra chỉ định mổ trong giai đoạn này là:

- Khi thận to mà cĩ nghi ngờ chẩn đốn xác định nang thận và ung thư thận

- Nang thận gây đau lưng, hoặc nang thận biến chứng (vỡ, nhiễm trùng, chảy máu), hoặc sau chọt hút bệnh nhân vẫn đau lưng

- Nang thận kết hợp với sỏi thận

1.7.2 Chọc hút nang thận khơng hoặc cĩ bơm thuốc gây xơ hĩa:

Goran Holmberg (1987) tiến hành nghiên cứu trên 156 bệnh nhân, chia thành 3 nhĩm [33]

Nhĩm 1: Những bệnh nhân nang đơn thận được theo dõi khơng điều trị thấy 25% số bệnh nhân này nang thận tăng lên về kích thước trong vịng 3 năm

Nhĩm 2: Những bệnh nhân nang đơn thận được chọc hút nang thận đơn thuần, 10% khơng cịn nang, 90% cịn nang nhưng kích thước nhỏ hơn trước khi điều trị (thời gian theo dõi 24 tháng)

Nhóm 3: Những bệnh nhân nang ñơn thận ñược chọc hút nang kết hợp bơm thuốc gây xơ hoá Bismuth phosphate Trong nhóm này 44% số bệnh nhân không có nang khi kiểm tra (thời gian theo dõi 4 năm)

Iikka Daunaren và cộng sự nghiên cứu trên 32 bệnh nhân bằng phương pháp chọc hút và tiêm cồn 99% một lần (ñường kính trung bình nang 7,8cm)

Tỷ lệ không còn nang là 22%, 75% số bệnh nhân hết triệu chứng (thời gian theo dõi trung bình 55 tháng) [37]

Tại bệnh viện Việt Đức, theo nghiên cứu của các tác giả Lê Ngọc Từ,

Vũ Long, Nguyễn Quang trên 15 bệnh nhân ñược chọc hút nang và tiêm cồn

900: 100% bệnh nhân hết triệu chứng ñau thắt lưng, 46,6% bệnh nhân siêu âm không còn nang 53,4% bệnh nhân còn nang với kích thước trung bình 13,9mm, giảm trung bình 75,2% về kích thước so với trước ñiều trị (kích thước nang trước ñiều trị 54,8 ± 13,4 mm, thời gian theo dõi 1 tháng) [5]

Như vậy kết quả sau ñiều trị chọc hút và bơm thuốc gây xơ hoá cho kết quả khác nhau giữa các tác giả Nhưng tỷ lệ nang tái phát còn cao và triệu chứng lâm sàng không hết hẳn

* Ưu ñiểm:

- Thủ thuật ñơn giản, ít sang chấn

- Thời gian nằm viện ngắn, trang thiết bị rẻ tiền

* Nhược ñiểm: Thủ thuật tiến hành với ñiều kiện nang nằm ở mặt sau

thận Nếu nang nằm tại mặt trước thì ñường vào khó khăn Những nang gần

bể thận chịu nguy cơ cao khi bơm thuốc gây xơ hoá

* Chỉ ñịnh:

- Nang cực dưới có ñường kính trên 4cm [5]

- Nang ñơn thận có chỉ ñịnh ñiều trị ngoại khoa mà có chống chỉ ñịnh phẫu thuật soi ổ bụng

1.7.3 Mở thơng nang - bể thận qua nội soi niệu quản [52]:

Đây là phương pháp được Hulbert mơ tả năm 1989 sau đĩ đến Luis R Kavousi (1991) Phương pháp này chỉ ứng dụng cho nang cạnh bể thận gây giãn hệ thống đài bể thận

1.7.4 Phẫu thuật cắt chỏm nang bằng phương pháp nội soi ổ bụng:

1.7.4.1 Sự phát triển phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng và ứng dụng trong chuyên khoa tiết niệu [14]

Soi ổ bụng được G.Kelling áp dụng lần đầu tiên vào năm 1901 Ơng tiến hành thử nghiệm soi ổ bụng trên chĩ với một ống soi bàng quang và gọi phương pháp này là phương pháp soi ổ bụng (Koelioskopie)

Năm 1910 H.C Jacobaeus, một giáo sư y khoa tại Viện nghiên cứu Caroline ở Stockholm Thụy Điển là người cơng bố trường hợp soi ổ bụng và lồng ngực đầu tiên trên người

Trường hợp soi ổ bụng với mục đích điều trị do C.Fervers một phẫu thuật viên người Đức thực hiện với việc giải phĩng các chỗ dính trong ổ bụng vào năm 1933

Mặc dù cĩ nhiều tiến bộ trong kỹ thuật và dụng cụ (bơm khí CO2 vào ổ bụng, ống soi với hệ thống thấu kính hình que, hệ thống dẫn truyền ánh sáng lạnh, dụng cụ…), kỹ thuật soi ổ bụng vẫn chỉ được áp dụng chủ yếu cho mục đích chẩn đốn Việc thực hiện các thủ thuật cĩ tính chất điều trị rất hạn chế ở một số kỹ thuật đơn giản như: Sinh thiết, cắt dây chằng, làm tắc vịi trứng…

vì chỉ cĩ phẫu thuật viên cĩ thể quan sát đường mổ qua ống soi mà khơng cĩ

sự phối hợp tốt giữa người làm thủ thuật và trợ thủ

Trong những năm của thập kỷ 70, lúc đầu chỉ cĩ những nhà phẫu thuật tiêu hố và phẫu thuật sản khoa chú ý đến phương pháp mổ soi ổ bụng Họ dùng phương pháp này để chẩn đốn, tỷ lệ biến chứng là 0,2% đến 1,6% Các biến chứng thường là thủng ruột Cũng trong thời gian này dụng cụ phẫu thuật