đánh giá kết quả phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao đặt và không đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở trẻ em dưới 6 tuổi

Đặt vấn đề Đục thể thuỷ tinh (TTT) là một bệnh phức tạp và khá phổ biến ở trẻ em. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực, nhiều trường hợp dẫn đến mù loà do vậy ảnh hưởng đến sự phát triển cả thể chất và trí tuệ của trẻ. Hiện nay, ở châu á, châu phi có khoảng 1,3 triệu trẻ bị mù do đục TTT và trên thế giới khoảng 5%- 20% số trẻ mù do bị đục TTT [11], [12], [15], [40]. Điều trị đục thể thuỷ tinh ở trẻ em nên được tiến hành sớm trước khi hệ thống thị giác phát triển hoàn thiện để tránh dẫn đến nhược thị. Phức hợp điều trị đục TTT bao gồm phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao và điều trị chỉnh quang, chỉnh thị [10], [13], [15], [21], [71]. Có nhiều phương pháp chỉnh quang cho những mắt đã được lấy TTT đơn thuần như đeo kính gọng, kính tiếp xúc, đặt TTT nhân tạo (TTTNT). Với những tính năng vượt trội của TTTNT khi đặt cho người lớn, một số tác giả bắt đầu sử dụng TTTNT cho trẻ em mà trước tiên là những trẻ có đục TTT một mắt [ 7]. Những năm gần đây phạm vi sử dụng TTTNT càng ngày được mở rộng cho cả những trẻ khi mới vài tháng tuổi [54]. Việc sử dụng TTTNT cho trẻ em có thể theo nhiều cách như đặt TTTNT một thì, đặt TTTNT thì hai, đặt TTTNT có phối hợp với cắt bao sau dịch kính trước… Tại Việt Nam năm 1994 Tôn Kim Thanh nhận xét bước đầu về kết quả đặt TTTNT cho trẻ em và từ đó đến nay TTTNT được sử dụng ngày càng nhiều. Bên cạnh những kết quả tốt không thể phủ nhận được, tỷ lệ biến chứng sau đặt TTTNT khi theo dõi lâu dài như đục bao sau, lệch thuỷ tinh nhân tạo…không phải là thấp [ 8], [9]. Đặt biệt đối với trẻ quá bé việc đặt TTTNT gặp không ít khó khăn trong việc tính công suất, thao tác trong khi phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu. Do vậy, hiện nay tại Bệnh viện Mắt Trung ương hai phẫu thuật được sử dụng phổ biến nhất là lấy TTT ngoài bao đơn thuần sau đó chỉnh quang và lấy TTT ngoài bao kết hợp đặt TTTNT. Kết quả cho thấy mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm nhất định vì vậy vẫn còn nhiều tranh luận về sự lựa chọn nhất là khi trẻ quá bé. Để có những nhận xét về hiệu quả, những yếu tố liên quan của hai loại phẫu thuật này nhằm tìm ra một phương pháp phù hợp cho những bệnh nhân đục TTT ở lứa tuổi bé chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao có và không đặt TTTNT ở trẻ dưới 6 tuổi” với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét kết quả phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao có và không đặt TTTNT ở trẻ em dưới 6 tuổi. 2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của từng phương pháp.

Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình của Nhà trường, Bệnh viện, gia đình và bè bạn

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Bộ môn Mắt, khoa Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Mắt Trung Ương nơi tôi học tập Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: TS Vũ Thị Bích Thuỷ - người Thầy đã hướng dẫn tôi tận tình chu

đáo Nêu một tấm gương sáng về tinh thần học tập và làm việc, đã cho tôi tình thầy trò, tình đồng nghiệp và dìu dắt tôi trên suốt chặng đường học tập, nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS TS Hoàng Thị Phúc, TS Vũ Thị Bích Thuỷ những người Thầy đã truyền đạt cho tôi cả về kiến thức chuyên môn cũng như đạo đức nghề nghiệp, giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu, giúp tôi xây dựng và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, Điều dưỡng, Nhân viên khoa Nhãn nhi, Bệnh viện Mắt Trung ương đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu của tôi

Mét lÇn n÷a t«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n!

Hµ Néi, ngµy 15 th¸ng 09 n¨m 2009

moch kimhong

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1 : Tổng quan 3

1.1 Nhãn cầu 3

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu 3

1.1.2 Quá trình chính thị hoá 3

1.2 Thể thuỷ tinh 4

1.2.1 Nhắc lại phôi thai học thể thuỷ tinh 4

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý TTT ở trẻ em 6

1.2.3 Bệnh đục TTT ở trẻ em 7

1.2.4 Tình hình nghiên cứu và điều trị bệnh đục TTT ở trẻ em 16

CHƯƠNG 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20

2.1 Đối tượng 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 21

2.3 Nội dung nghiên cứu 22

2.3.1 Tình trạng trước phẫu thuật 22

2.3.2 Đánh giá khi bệnh nhân đến khám lại 23

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 25

Chương 3 : Kết quả nghiên cứu 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh đục thể thuỷ tinh ở trẻ em 26

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 26

3.1.2 Các hình thái đục TTT bẩm sinh 27

3.1.3 Các yếu tố liên quan đục TTT bẩm sinh 27

3.1.4 Các tổn thương phối hợp 28

3.1.6 Thị lực trước phuẫu thuật 30

3.2 Kết quả phẫu thuật 31

3.2.1 Các nhóm tuổi được phuẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật 31

3.2.2 Liên quan phương pháp và đục 1M hay 2M 32

3.2.3 Phân tích hình thái đục TTT với phương pháp phẫu thuật 33

3.2.2 Kết quả giải phẫu 33

3.2.2 Kết quả thị lực 37

3.2.3 Kết quả khác 40

3.2.4 Đánh giá chung kết quả phẫu thuật 44

Chương 4 : Bàn luận 45

4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh đục TTT ở trẻ em 45

4.1.1 Đặc điểm về giới 45

4.1.2 Đặc điểm về hình thái đục TTT 46

4.1.3 Các yếu tố liên quan với đục TTT 47

4.1.4 Các tổn thương kết hợp 48

4.2 Nhận xét kết quả phẫu thuật 50

4.2.1 Tuổi được phẫu thuật 50

4.2.2 Liên quan phẫu thuật với đục một mắt hay hai mắt 51

4.2.3 Phân tích hình thái đục TTT với phương pháp phẫu thuật 52

4.2.4 Kết quả chức năng 52

4.2.5 Kết quả giải phẫu 58

4.2.6 Kết quả khác 63

Kết luận 66 Tài liệu tham khảo

phụ lục

Danh mục bảng

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 26

Bảng 3.2 Các hình thái đục TTT 27

Bảng 3.3 Các yếu tố liên quan đục TTT 27

Bảng 3.4 Tổn thương phối hợp 28

Bảng 3.5 Trục nhãn cầu trước phẫu thuật 29

Bảng 3.6 Thị lực trước phẫu thuật 30

Bảng 3.7 Thị lực trước phẫu thuật của hai nhóm phẫu thuật 30

Bảng3.8 Nhóm tuổi theo phương pháp 31

Bảng 3.9 Phương pháp liên quan đục 1M hay 2M 32

Bảng 3.10 Hình thái đục liên quan với phương pháp phẫu thuật 33

Bảng 3.11 Kết quả giải phẫu về mống mắt 34

Bảng 3.12 Kết quả giải phẫu về đồng tử 34

Bảng 3.13 Tình hình đục bao sau 36

Bảng 3.14 Kết quả thị lưc trước và sau khi chỉnh kính 37

Bảng 3.15 Kết quả thị lực trước và sau chỉnh kính 39

Bảng 3.16 Trục nhãn cầu 41

Bảng 3.17 Trục nhãn cầu trước và sau phẫu thuật 41

Bảng 3.18 Khúc xạ sau phẫu thuật 42

Bảng 3.19 Thị giác hai mắt 43

Bảng 3.20 Kết quả phẫu thuật 44

Bảng 4.1 Phân bố bệnh nhân theo giới của tác giả 45

Bảng 4.2 Hình thái đục hai mắt toàn bộ và chưa toàn bộ 46

Bảng 4.3 Hình thái đục một mắt toàn bộ và chưa toàn bộ 47

Bảng 4.4 Yếu tố liên quan 47

Bảng 4.5 Biểu hiện lác đi kèm 48

Bảng 4.6 Biểu hiện RGNC đi kèm 48

Bảng 4.7 Thị lực trước phẫu thuật của một số tác giả 49

Bảng 4.8 So sánh tuổi phẫu thuật của phương pháp lấy TTT NB 50

Bảng 4.9 Tuổi phẫu thuật của phương pháp TTT ngoài bao + TTTNT 50

Bảng 4.10 Liên quan phẫu thuật với đục một mắt hay hai mắt 51

Bảng 4.11 Kết quả thị lực chưa chỉnh kính so với các tác giả 52

Bảng 4.12 Kết quả thị lực sau chỉnh kính so với các tác giả 53

Bảng 4.13 Thị lực chưa chỉnh kính so với tác giả 54

Bảng 4.14 Kết quả thị lực sau chỉnh kính 55

Bảng 3.15 Tóm tắt kết quả về thị lực những mắt được phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi sau chỉnh kính 57

Bảng 4.16 Kết quả giải phẫu sau khi phẫu thuật 58

Bảng 4.17 Tình hình TTTNT 60

Bảng 4.18 Tỷ lệ đục bao sau của TTT ngoài bao 61

Bảng 4.19 So sánh tỷ lệ đục bao sau của nhóm phẫu thuật TTTNT 62

Danh mục biểu đổ

Biểu đồ 3.1 Các hình thái liên quan đục TTT bẩm sinh 28 Biểu đồ 3.2 Tình hình đục bao sau từng PT 36 Biểu đồ 3.3 Kết quả thị lực sau chỉnh kính 37 Biểu đồ 3.4 Thị lực trước và sau phẫu thuật của nhóm đã phẫu thuật TTT NB 39 Biểu đồ 3.5 Thị lực trước và sau phẫu thuật ở nhóm đã phẫu thuật TTTNT 40

ảnh 1: Soi bóng đồng tử

ảnh 2: Khám tình trạng giải phẫu bằng sinh hiển vi

ảnh 3: Đo thị lực ở trẻ nhỏ bằng đồ vật

ảnh 4: Đo nhãn áp bằng máy Medtropen

¶nh 1: TTTNT c©n

¶nh 2: §ång tö xÕch

ảnh 3: Đục bao sau độ 1 ảnh 4: Đục bao sau độ 3

ảnh 5: Lệch 2/3 TTTNT ảnh 6: Lệch hoàn toàn TTTNT

Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực, nhiều trường hợp dẫn đến mù loà do vậy ảnh hưởng đến sự phát triển cả thể chất và trí tuệ của trẻ

Hiện nay, ở châu á, châu phi có khoảng 1,3 triệu trẻ bị mù do đục TTT

và trên thế giới khoảng 5%- 20% số trẻ mù do bị đục TTT [11], [12], [15], [40]

Điều trị đục thể thuỷ tinh ở trẻ em nên được tiến hành sớm trước khi hệ thống thị giác phát triển hoàn thiện để tránh dẫn đến nhược thị

Phức hợp điều trị đục TTT bao gồm phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao và điều trị chỉnh quang, chỉnh thị [10], [13], [15], [21], [71]

Có nhiều phương pháp chỉnh quang cho những mắt đã được lấy TTT

đơn thuần như đeo kính gọng, kính tiếp xúc, đặt TTT nhân tạo (TTTNT)

Với những tính năng vượt trội của TTTNT khi đặt cho người lớn, một số tác giả bắt đầu sử dụng TTTNT cho trẻ em mà trước tiên là những trẻ có đục TTT một mắt [7] Những năm gần đây phạm vi sử dụng TTTNT càng ngày

được mở rộng cho cả những trẻ khi mới vài tháng tuổi [54] Việc sử dụng TTTNT cho trẻ em có thể theo nhiều cách như đặt TTTNT một thì, đặt TTTNT thì hai, đặt TTTNT có phối hợp với cắt bao sau dịch kính trước…

Tại Việt Nam năm 1994 Tôn Kim Thanh nhận xét bước đầu về kết quả

đặt TTTNT cho trẻ em và từ đó đến nay TTTNT được sử dụng ngày càng nhiều Bên cạnh những kết quả tốt không thể phủ nhận được, tỷ lệ biến chứng sau đặt TTTNT khi theo dõi lâu dài như đục bao sau, lệch thuỷ tinh nhân tạo…không phải là thấp [8], [9] Đặt biệt đối với trẻ quá bé việc đặt TTTNT

gặp không ít khó khăn trong việc tính công suất, thao tác trong khi phẫu thuật

và theo dõi hậu phẫu

Do vậy, hiện nay tại Bệnh viện Mắt Trung ương hai phẫu thuật được sử dụng phổ biến nhất là lấy TTT ngoài bao đơn thuần sau đó chỉnh quang và lấy TTT ngoài bao kết hợp đặt TTTNT Kết quả cho thấy mỗi phương pháp đều có

ưu nhược điểm nhất định vì vậy vẫn còn nhiều tranh luận về sự lựa chọn nhất

là khi trẻ quá bé

Để có những nhận xét về hiệu quả, những yếu tố liên quan của hai loại phẫu thuật này nhằm tìm ra một phương pháp phù hợp cho những bệnh nhân

đục TTT ở lứa tuổi bé chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu

thuật thể thuỷ tinh ngoài bao có và không đặt TTTNT ở trẻ dưới 6 tuổi” với

hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét kết quả phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao có và không đặt TTTNT ở trẻ em dưới 6 tuổi

2 Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của từng phương pháp

Chương 1

Tổng quan

1.1 Nhãn cầu

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu

Nhãn cầu có hình một quả cầu rỗng quay ra trước, trục nhãn cầu tạo với trục của hốc mắt một góc khoảng 22,50 Trục nhãn cầu trải qua hai giai đoạn phát triển là giai đoạn sơ sinh (kết thúc vào lúc 3 tuổi) và giai đoạn thiếu niên (kết thúc vào lúc 14 tuổi) Sorby cho rằng chiều dài trung bình của trục nhãn cầu trong giai đoạn sơ sinh là 15mm, ở một tuổi -19mm, 2 tuổi-20,5mm, 3 tuổi-21,5mm, 4 tuổi-22mm, và 5 tuổi-22,5mm [1]

Nhãn cầu bao gồm ba lớp: lớp củng giác mạc là lớp ngoài cùng, lớp màng mạch và trong cùng là lớp võng mạc thần kinh Trong nhãn cầu có chứa

ba môi trường trong suốt từ trước ra sau là thuỷ dịch, thể thuỷ tinh và dịch kính

1.1.2 Quá trình chính thị hoá

Tình trạng khúc xạ của mắt được xác định chủ yếu bởi công suất giác mạc, công suất TTT, độ sâu tiền phòng và chiều dài trục nhãn cầu

Trong thời kỳ sơ sinh công suất giác mạc và công suất TTT có khả năng

điều chỉnh phù hợp với sự phát triển dài thêm của trục nhãn cầu để hoàn chỉnh quá trình chính thị hoá Giai đoạn phát triển về sau (từ 3 đến 14 tuổi) nếu công suất giác mạc và công suất thể thuỷ tinh không thể tiếp tục bù đắp cho sự phát triển dài thêm của trục nhãn cầu thì có thể dẫn đến mắt có tật khúc xạ Các yếu tố trên liên tục thay đổi, phát triển hài hoà trong quá trình chính thị hoá Quá trình chính thị hoá làm giảm tỉ lệ loạn thị và loạn thị ngược có thể chuyển thành loạn thị thuận Tỉ lệ chênh lệch khúc xạ hai mắt cũng giảm dần 0,75D giảm từ 25% khi mới sinh xuống còn 4- 8% lúc 1 tuổi [1]

* Tật khúc xạ: khi có sự phát triển không hài hoà hoặc bất thường của

các yếu tố sẽ gây ra tật khúc xạ Có nhiều loại tật khúc xạ:

- Cận thị: mắt cận thị có công suất quang học quá lớn, khi không điều tiết các tia sáng từ một vật ở vô cực sẽ có hình ảnh ở trước võng mạc

- Viễn thị: mắt viễn thị có công suất quang học thấp và khi mắt không

điều tiết, một vật ở vô cực sẽ có hình ảnh phía sau võng mạc

- Loạn thị: mắt loạn thị có bán kính cong giác mạc hoặc thể thuỷ tinh của các kinh tuyến không giống nhau do vậy làm cho các tia sáng không hội

tụ thành một điểm mà thành hai đường tiêu vuông góc nhau

* Sự điều tiết: TTT có thể biến đổi hình dạng thông qua tác động của

cơ thể mi lên dây chằng Zinn trong hoạt động điều tiết làm cho hình ảnh hiện

rõ trên võng mạc Khi điều tiết công suất của TTT có thể tăng đến 14D so với khi không điều tiết và khả năng này mất dần theo tuổi do TTT bị xơ cứng

1.2 Thể thuỷ tinh

1.2.1 Nhắc lại phôi thai học thể thuỷ tinh

Thể thuỷ tinh có nguồn gốc ngoại bì và được tạo thành rất sớm trong quá trình phát triển của phôi sinh từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8 Sự hình thành

phát triển TTT trải qua 4 giai đoạn [2], [10], [73], [72]

1.2.1.1 Giai đoạn ngoại bì

Vào khoảng ngày thứ 25 của thời kỳ thai nghén, túi thị giác được hình thành từ não trước hoặc não trung gian Khi túi này phình to ra sẽ áp sát vào ngoại bì da, đây là một lớp đơn tế bào hình khối Các tế bào ngoại bì da bao phủ túi thị giác này dần biến thành hình trụ, hình thành tấm TTT vào khoảng ngày thứ 27 của phôi Tới ngày thứ 29, ở phía dưới trung tâm tấm TTT lõm vào tạo thành hố TTT và hố TTT tiếp tục sâu thêm nhờ quá trình nhân lên của các tế bào và sự lõm vào của TTT [10], [69], [72]

1.2.1.2 Giai đoạn túi thể thuỷ tinh

Hố thể thuỷ tinh tiếp tục lõm vào nhờ quá trình nhân lên của tế bào và

có sự lõm vào của tấm TTT Vào khoảng ngày thứ 33 hình thành túi nhãn cầu, gồm một lớp đơn tế bào hình khối bọc trong một màng đáy, có kích thước từ

6- 9mm, gọi là túi thể thuỷ tinh [1], [10]

1.2.1.3 Giai đoạn sợi TTT nguyên thuỷ và nhân phôi

Các tế bào ở mặt trước túi TTT không biến đổi, có hình khối được gọi là biểu mô TTT Sự biến hoá và phát triển sau đó của TTT xuất phát từ biểu mô TTT Các tế bào ở mặt sau túi TTT ngày càng biến dần thành hình trụ và kéo dài ra dần dần bịt kín lòng túi TTT và các tế bào này được gọi là sợi TTT nguyên thuỷ Cuối cùng các sợi TTT nguyên thuỷ sẽ chiếm phần trung tâm của TTT và tạo nên nhân phôi [1], [10], [72]

Sự hình thành phát triển của TTT trong giai đoạn phôi đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành tiền phòng và giác mạc Điều này lý giải bệnh đục TTT bẩm sinh thường phối hợp với các dị tật của nhãn cầu

1.2.1.4 Giai đoạn sợi TTT thứ phát và nhân thai

Vào khoảng tuần thứ 7 của chu trình thai nghén các tế bào biểu mô TTT

ở vùng xích đạo nhanh chóng nhân lên và kéo dài ra để hình thành các sợi TTT thứ phát Mặt trước của mỗi sợi phát triển về phía sau dưới cực sau của TTT ở ngay bên trong bao Các sợi mới của TTT liên tục được hình thành từ giữa tháng thứ 2 đến tháng thứ 8 tạo ra nhân bào thai Do các sợi TTT phát triển ra phía trước và phía sau nên chúng gặp và đan xen vào nhau tạo nên

đường khớp Đường khớp chữ Y thuận ở phía trước và ngược ở phía sau [1]

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý TTT ở trẻ em

1.2.2.1 Đặc điểm giải phẫu

TTT là một thấu kinh hai mặt lồi, không có mạch máu, không có thần kinh và được dinh dưỡng bằng cách thẩm thấm qua màng bọc do vậy khi quá trình chuyển hoá ở đây bị rối loạn sẽ gây đục TTT [10], [15]

* Vị trí: TTT nằm ngay sau đồng tử, áp sát vào mặt biểu mô của mống

mắt và được cố định nhờ áp lực của thuỷ dịch và dịch kính, hệ thống dây Zinn

đi từ xích đạo của TTT đến thể mi Phía sau TTT dính với màng Hyaloid bởi dây chằng Wieger [28]

* Kích thước: ở trẻ sơ sinh kích thước TTT chỉ bằng 1/3 của người lớn,

đường kính xích đạo là 6,4 mmm, dầy 3,5 mm, nặng khoảng 90 mg, thể tích là 63,7 mm3 và công suất trung bình là 34,4 dioptre (D)

ở người lớn TTT có độ dầy là 5mm, đường kính xích đạo là 9mm, nặng 225mg, thể tích là 215 mm3 và công suất là 20 D [10], [28]

* Cấu tạo: từ trung tâm ra ngoại vi TTT bao gồm một nhân ở trung tâm

và được bao bọc bởi các sợi TTT hoặc lớp vỏ, ngoài cùng là bao TTT

ở trẻ sơ sinh chưa thấy rõ ranh giới giữa nhân phôi và lớp vỏ Khi trẻ 10 tuổi nhân trưởng thành mới rõ và khoảng 20 tuổi nhân trưởng thành mới phát triển hoàn thiện Các tế bào biểu mô ở vùng xích đạo liên tục sản xuất ra những sợi TTT trong suốt cuộc đời, quá trình này phát triển rất mạnh ở trẻ em

và đây chính là nguyên nhân vì sao sau phẫu thuật đục TTT hay gặp đục bao sau thứ phát Sau phẫu thuật các tế bào biểu mô xuất phát từ vùng xích đạo dần dần tăng sinh hình thành màng đục và màng này có thể tiến dần đến tận trung tâm diện đồng tử che lấp trục thị giác [10], [13], [20], [15]

Bao TTT là một màng đáy trong suốt, đàn hồi được cấu tạo bởi

Collagen và có thể làm biến đổi hình dạng của TTT thông qua quá trình điều tiết ở trẻ em bao sau TTT dính chắc với màng Hyaloid của dịch kính cho nên nếu lấy TTT trong bao sẽ gây thoát dịch kính Khối lượng và trọng lượng của TTT tăng lên gấp đôi trong vòng hai năm đầu Không chỉ riêng TTT, mà nói chung toàn bộ nhãn cầu của trẻ em phát triển rất nhanh, gần như đạt được kích thước như ở người lớn trong vòng năm đầu Độ sâu tiền phòng của trẻ 5 tuổi

đã gần như ở người lớn [38]

* Mống mắt: của trẻ em có đặc điểm là các nếp khe của mặt trước và cơ

giãn đồng tử chưa phát triển Vì thế nên đồng tử của trẻ nhỏ giãn rất kém sau khi dùng thuốc giãn đồng tử [33]

* Giác mạc: đường kính giác mạc ở trẻ sơ sinh là 9,8mm và tăng nhanh

trong hai năm đầu Độ dày của giác mạc ít thay đổi [36]

* Củng mạc của trẻ em mỏng khoảng 0,45mm rất đàn hồi [28]

* Võng mạc: sau 4 tháng mới phát triển đầy đủ [28]

1.2.3 Bệnh đục TTT ở trẻ em

Đục TTT ở trẻ em là một hiện tượng bất thường do hậu quả của sự rối

loạn trao đổi chất [48] Đục thể thuỷ tinh ở trẻ em gây cản trở cho sự phát triển chức năng thị giác cho nên thường dần đến nhược thị, lác và rung giật

nhãn cầu Đục TTT ở trẻ em có thể ở một mắt hoặc hai mắt [14], [15], [16]

1.2.3.1 Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh

Đục TTT bẩm sinh là sự đục của TTT gây ảnh hưởng đến thị lực, đục TTT xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc trong những tháng đầu tiên của cuộc

đời Tỉ lệ đục TTT bẩm sinh là 0,4% tổng số trẻ em được sinh ra [10], [29]

Đục thể thuỷ tinh có nhiều mức độ khác nhau, một số hình thái đục không tiến

triển và ít ảnh hưởng đến thị lực Một số hình thái xuất hiện rất sớm, tiến triển

và gây tổn hại thị lực trầm trọng Đục TTT bẩm sinh có thể nằm trong các hội chứng toàn thân và ở mắt như hội chứng Down, Marfan, Lowe… [10], [13]

* Nguyên nhân sinh bệnh

- Di truyền: chiếm khoảng 10-25% trong đục thể thuỷ tinh bẩm sinh,

thường là do di truyền nhiễm sắc thể thường Di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường và di truyền nhiễm sắc thể liên kết giới tính cũng gặp nhưng ít hơn

- Do rối loạn trong thời kỳ mang thai: đó là bệnh của phôi trong ba

tháng đầu do tia xạ, hoá chất, nhiễm trùng trong bụng mẹ, đặc biệt là bệnh do

virus (rubeon, herpes, cúm, quái bị) [10], [16]

* Các hình thái đục TTT

Tuỳ theo vị trí của thể thuỷ tinh có thể chia 3 nhóm: Đục bao, đục nhân,

đục toàn bộ và thoái triển [10], [29]

+ Đục bao TTT gồm các hình thái sau:

Đục cực trước: thường nhỏ, ở hai mắt, cân xứng, không tiến triển và ít

ảnh hưởng đến thị lực, di truyền theo kiểu trội và không liên kết giới tính Đục cực trước thường phối hợp với những dị thường khác của mắt như nhãn cầu nhỏ, tồn lưu màng đồng tử và TTT chóp mặt trước [10]

Đục cực sau: thường gây tổn hại thị lực nhiều hơn đục cực trước vì đục

cực sau thường lớn hơn và ở gần điểm nút của mắt hơn Đục cực sau có thể

đơn phát hoặc có tính gia đình Đục TTT thường ở một mắt và ổn định Có thể

đi kèm tồn lưu màng mạch, dị thường của bao sau, bất thường hình dạng như TTT hình cầu hoặc hình chóp [10]

Đục bao trước: thường là vết đục nhỏ ở bao trước do vậy không ảnh

hưởng đến thị lực Cần phân biệt với đục cực trước là kiểu đục thường nhô vào tiền phòng và có thể đi kèm tồn lưu màng đồng tử [10]

Đục bao sau: thường gây tổn hại thị lực nhiều hơn vì bao sau ở gần

điểm nút của mắt hơn Đục bao sau có thể kết hợp với tồn lưu của màng mạch TTT hoặc dị thường của bao sau [10]

+ Đục nhân thể thuỷ tinh:

Đục nhân bẩm sinh là đục nhân phôi hoặc cả nhân thai, đây là dạng đặc

trưng cho đục TTT bẩm sinh Đục thường ở hai mắt nhưng có thể khác nhau

về mức độ, hình thái đục toàn bộ nhân hoặc chỉ giới hạn ở những lớp riêng rẽ bên trong nhân Dạng đục nhân thường đi kèm dị tật nhãn cầu nhỏ Tuỳ thuộc vào vị trí đục mà có các hình thái sau:

Đục đường khớp: là đục ở đường khớp chữ Y của nhân phôi thai và ít

ảnh hưởng đến thị lực Đục ở hai mắt, cân xứng và thường di truyền theo kiểu trội liên kết giới tính

Đục nhân phôi: là loại đục dạng bụi của nhân phôi trong khi các thành

phần khác của TTT còn trong Loại đục này thường không tiến triển hoặc tiến triển rất ít nên không ảnh hưởng nhiều đến thị lực

Đục nhân thai: chiếm khoảng 25%, thường kèm theo đục cả nhân phôi,

vùng đục có ranh giới rõ và đục dạng chấm bụi Hình thái này hay gặp ở hai mắt và di truyền theo kiểu trội

Đục lớp: là loại thường gặp nhất chiếm 40%, hay gặp ở hai mắt, cân xứng

và ảnh hưởng đến thị lực Biểu hiện là những vết đục ở một số lớp hoặc vùng nhất

định của TTT Trên lâm sàng có thể quan sát thấy một lớp đục bao bọc một trung tâm còn trong và bao ngoài lớp đục này là một lớp vỏ trong suốt nên nếu nhìn từ

phía trước thì diện đục có hình đĩa, thường có thêm những vết đục hình cung ở lớp vỏ cắt ngang qua xích đạo của lớp đục [10], [72]

Đục hình hoa khế: gồm những tinh thể nhỏ sắp xếp trong nhân phôi và

nhân thai

Đục trục: đó là hình ảnh trung gian của đục nhân và đục bao, đục phối

hợp từ cực trước, đục nhân và cực sau Hình thái đục này gây giảm thị lực nhiều nên thường được phát hiện sớm [10]

+ Đục toàn bộ và thoái triển

Đục toàn bộ là hình thái đục toàn bộ các sợi TTT làm cho mất hoàn toàn ánh hồng đồng tử và không thể soi được đáy mắt Một số trường hợp đục TTT có thể chưa hoàn toàn khi mới sinh và tiến triển nhanh chóng đến đục hoàn toàn Đục TTT toàn bộ có thể ở một hoặc hai mắt và thường gây tổn hại thị lực ở mức độ nặng

Đục thoái triển gồm có những dạng sau:

Đục hình thái sữa: lớp vỏ của TTT hoá lỏng trong khi nhân cứng và tụt

xuống phía dưới của bao Đa số các trường hợp bên trong màng bao chỉ còn chất TTT hoá lỏng

Đục hình thái màng: xảy ra khi protein của TTT bị tiêu hết làm cho bao

trước và bao sau hợp lại thành một màng trắng đặc

Đục hình phao cứu: chất nhân của TTT tiêu đi một phần ở trung tâm

nên tạo ra hình dạng như hình phao cứu [10], [15]

1.2.3.2 Đặc điểm đục thể thuỷ tinh bẩm sinh

- Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh ít khi đơn độc mà có thể kèm theo những tổn hại khác ở võng mạc, thị thần kinh hoặc nhãn cầu và đặc biệt là sự xuất hiện của nhược thị dẫn đến lác mắt và rung giật nhãn cầu

- Đặc trưng của đục TTT bẩm sinh là đục ngay từ khi mới sinh nên thời

điểm phẫu thuật là vấn đề cấp bách, nhất là đối với dạng đục toàn bộ đề phòng nhược thị

1.2.3.3 Điều trị đục TTT bẩm sinh ở trẻ em

Thái độ xử lý phải tuỳ thuộc vào đục một mắt hay hai mắt, đục toàn bộ hay chưa toàn bộ, mức độ thị lực, tuổi và khả năng điều chỉnh quang học sau phẫu thuật [10]

Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh hai mắt toàn bộ cần được phẫu thuật sớm ngay trong những tháng đầu và mắt thứ hai có thể phẫu thuật trong vòng hai

ba tuần sau đó Những trẻ khi sinh ra bị đục TTT toàn bộ hoặc đục trục thường xuất hiện RGNC vào lúc 2- 3 tháng tuổi vì vậy phẫu thuật và điều trị chỉnh quang phải được tiến hành trước khi xuất hiện RGNC [10], [72], [69]

Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị đục TTT:

* Phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao đơn thuần

Phẫu thuật TTT ngoài bao do Owens và Hughes đề xuất lần đầu vào năm 1948

- Các thì phẫu thuật

Cắt kết mạc phía rìa trên từ 11 giờ đến 1 giờ, đốt cầm máu Rạch 2/3 bề dầy giác mạc với chiều dài khoảng 3 mm, cách rìa 1mm có thể rạch tạo đường hầm trong giác mạc nhằm làm giảm độ loạn thị sau phẫu thuật như Spiere và Nahum đề xuất Bơm nhầy tiền phòng Xé bao trước TTT với nhiều cách khác nhau như dùng kẹp Vogt cặp thủng bao trước và xé bao theo hình vòng của Binkhorst hoặc dùng kim phá bao rạch bao trước theo dạng con tem của Broner và Baikoff [3] Mở giác mạc theo đường rạch cũ vào tiền phòng Hút chất nhân bằng kim hai nòng Simcoe, đảm bảo hút thật sạch chất TTT Cắt mống mắt chu biên ở vị trí 10 giờ hoặc 1 giờ 30 Tuy nhiên có tác giả chủ

trương không cắt mống mắt chu biên [3], [16] Bơm hơi hoặc dung dịch Ringerlactat để tái tạo tiền phòng Khâu vết mổ bằng 1 mũi chỉ 10/0, trường hợp hai mép vết mổ khít có thể không phải khâu giác mạc Tiêm kháng sinh Gentamycin 80 mgì1/2 ml dưới kết mạc cạnh mép mổ để kết mạc phồng lên che kín vết mổ Tiêm kháng sinh 1/2ml Gentamycin 80 mg và 1/2ml Hydrococtizon 125mg (1/2 ml) cạnh nhãn cầu

- Khi phẫu thuật TTT có biến chứng rách bao sau, thoát dịch kính ra tiền phòng

- Đục bao sau nguyên phát, đặt biệt là đục ở trung tâm làm ảnh hưởng

- Kỹ thuật cắt TTT có thể 2 đường:

+ Cắt TTT qua đường giác mạc: rạch giác mạc dài 2mm, trước rìa

1mm, mở bao trước TTT rộng hình nắp hộp, cắt TTT bằng máy cắt dịch kính, sau đó cắt bao sau cùng với cắt dịch kính trước [33]

+ Cắt TTT qua pars plana: rạch củng mạc cách rìa 4mm qua đó đưa

đầu cắt dịch kính vào cắt TTT qua phần phẳng của thể mi, trước tiên cắt bao sau TTT, rồi cắt và hút chất nhân của TTT

Ưu điểm: của phương pháp này hạn chế biến chứng đục bao sau cũng

như gây mê lần thứ hai để cắt bao sau

Nhược điểm: Hoyt và Nicol cho rằng những phẫu thuật cắt TTT, dịch

kính trước làm tăng tỷ lệ thoái hoá hoàng điểm dạng nang ở trẻ em [61]

* Phẫu thuật TTT ngoài bao, đặt TTTNT hậu phòng

Các thì tương tự phẫu thuật TTT ngoài bao và bổ xung thêm một số thì:

- Sau khi rửa hút sạch chất nhân bơm nhầy vào tiền phòng

- Đặt TTTNT vào trong túi bao TTT và xoay chỉnh TTTNT vào đúng vị trí giải phẫu Rửa sạch chất nhầy trong tiền phòng

Ưu điểm:

+ Phẫu thuật tương đối an toàn và tôn trọng giải phẫu của nhãn cầu + Phẫu thuật này nhằm hai mục đích là: tăng thị lực và phục hồi thị giác hai mắt

Nhược điểm: tỷ lệ đục bao sau cao

* Phẫu thuật TTT, đặt TTTNT và cắt bao sau- dịch kính

- Các bước bao gồm các thì phẫu thuật lấy TTT ngoài bao, đặt TTTNT hậu phòng

- Cắt bao sau dịch kính trước qua đường rạch rìa giác mạc hoặc qua Parplana

* Phẫu thuật cắt thể thuỷ tinh và cắt dịch kính

Chỉ định trong các trường hợp như đục lệch TTT, đục TTT hình thái rắn,

vôi hoá, đục dạng màng thoái triển, bao TTT xơ dầy…[9], [17]

1.2.3.4 Điều chỉnh quang học sau phẫu thuật TTT ở trẻ em

Tuỳ thuộc vào phương pháp phẫu thuật điều trị đục TTT là ngoài bao

đơn thuần hay đặt TTTNT, một mắt hay hai mắt mà có chỉ định điều trị chỉnh quang bằng các phương pháp khác nhau Đối với những trẻ được phẫu thuật ngoài bao đơn thuần và ở hai mắt chỉ định đeo kính gọng thường là giải pháp

ưu việt nhất Kính tiếp xúc được lựa chọn cho những trẻ phẫu thuật lấy TTT ngoài bao ở một mắt

Phương pháp lý tưởng nhất để điều chỉnh quang học sau phẫu thuật thể thuỷ tinh ở trẻ em phải đạt được những yêu cầu sau đây:

- Dễ thay đổi để phù hợp với khúc xạ ở mắt trẻ em đang phát triển theo tuổi

- Dễ sử dụng và bảo quản

Ưu điểm:

- Phương pháp đơn giản, an toàn và dễ sử dụng

- Có thể sử dụng được ngay sau phẫu thuật

- Dễ dàng thay đổi công suất kính để phù hợp theo tuổi

- Có thể dùng kính hai tròng để nhìn gần

+ Đeo kính tiếp xúc lâu dài gây thiếu oxy giác mạc, tân mạch giác mạc

* Đặt TTTNT thì hai

Được chỉ định cho những mắt đã được phẫu thuật lấy TTT ở thời điểm trẻ quá bé, không có TTTNT đúng công suất hoặc không có chỉ định đặt một thì Công suất loại TTTNT được lựa chọn tuỳ thuộc vào công suất khúc xạ giác mạc và trục nhãn cầu

1.2.3.5 Chỉnh thị sau phẫu thuật TTT

Kết quả thị lực sau phẫu thuật TTT ngoài bao đơn thuần hay có đặt TTTNT rất hạn chế Do đó sau khi chỉnh quang cho những mắt đã được phẫu thuật TTT, cần thiết phải điều trị nhược thị bằng các phương pháp tập luyện thông thường như tập tô hình, kích thích bằng máy…

1.2.3.6 Biến chứng của phẫu thuật

+ Đục bao sau thứ phát, capture TTTNT

+ Những biến chứng ít gặp: Glocom, bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn

1.2.4 Tình hình nghiên cứu và điều trị bệnh đục TTT ở trẻ em

Bệnh đục TTT ở trẻ em được biết từ lâu và được rất nhiều tác giả mô tả trong các hội chứng bẩm sinh di truyền

Năm 1774 Langdon Down mô tả bệnh với tam chứng biểu hiện tại mắt

đục TTT bẩm sinh, giác mạc hình chóp và chấm Brushfied ở mống mắt Đục TTT có thể toàn bộ hoặc một phần với nhiều hình thái khác nhau [10]

Năm 1866 Febry mô tả một bệnh ở da và triệu chứng ở mắt khá phong phú trong đó đục TTT được biểu hiện là sự đậm đục các đường khớp nối sau

và trước của TTT

Năm 1952 Lowe đã mô tả hội chứng mắt-não-thận, đây là một bệnh chuyển hoá, di truyền theo kiểu lặn và liên quan giới tính, xẩy ra ở trẻ em sơ sinh hoặc trẻ nhỏ, nam giới Triệu chứng đục TTT bẩm sinh gần như hằng

định, đục toàn bộ hoặc đục nhân trung tâm, thường đục hai bên, có thể kèm theo glocom bẩm sinh [10], [14]

Năm 1948 Owens và Hughes [34] đề xuất phương pháp phẫu thuật lấy TTT nhưng giữ lại bao sau Năm 1960 Sheie áp dụng phương pháp rửa hút TTT, phẫu thuật này được tiến hành trong nhãn cầu kín nên giảm được nhiều biến chứng và kết quả tương đối tốt [57] Do đó đây là một phẫu thuật chủ đạo để điều trị đục TTT ở trẻ em trong một thời gian dài Tuy nhiên nhược điểm của hai phương pháp trên là sau phẫu thuật hầu như đều xuất hiện đục bao sau nhất là ở trẻ em nhỏ dưới 3 tuổi, gây ảnh hưởng rất lớn đến kết quả thị lực sau phẫu thuật Năm 1975 Machermer sáng chế ra máy cắt dịch kính và đã được sử dụng vào việc điều trị bệnh đục TTT ở trẻ em Kỹ thuật này có ưu điểm là hạn chế biến chứng đục bao sau và giảm số lần phẫu thuật cắt bao sau thì hai Tuy vậy theo Nichol thì nhược điểm của phương pháp này làm tăng biến chứng thoái hoá hoàng điểm dạng nang [9]

* Vấn đề đặt TTTNT ở trẻ em

Năm 1956 Choice [29] lần đầu tiên tiến hành phẫu thuật đặt TTTNT cho trẻ em bị đục TTT một mắt Những năm sau nhiều tác giả tiến hành kỹ thuật này trên trẻ em như Binkkort (1959), Gobin (1964), Leonard (1967)

[24] Năm 1970 Binkkhort và Gobin báo cáo kết quả đặt 17 TTTNT cho trẻ

em đục TTT bẩm sinh cho thấy phẫu thuật đã đem lại sự cải thiện về thị lực nhưng sau phẫu thuật có nhiều biến chứng [23]

Từ thập kỷ 80, đặt TTTNT hậu phòng đó trở thành phẫu thuật chủ đạo trong điều trị đục TTT ở người lớn với nhiều ưu điểm và ít biến chứng Bước sang thập kỷ 90 phẫu thuật TTT đó có nhiều tiến bộ như phương pháp xé bao trước, duy trì tiền phòng bằng chất nhầy, làm nhuyễn TTT bằng phương pháp Phaco và sử dụng TTTNT mềm…Tất cả những cải tiến này đã hạn chế được rất nhiều biến chứng trong và sau phẫu thuật [16]

Năm 1995 Thounvenin và cộng sự đã thông báo kết quả phẫu thuật lấy TTT ngoài bao, đặt TTTNT, cắt bao sau dịch kính trong vòng chín năm (1985-1994) của 87 trẻ (1 tháng đến 16 tuổi)

Nhìn chung kết quả sau phẫu thuật lấy TTT ngoài bao và đặt TTTNT ngày càng tiến bộ đặc biệt là từ năm 1990 đến nay Biến chứng sau phẫu thuật hay gặp nhất là đục bao sau có tỷ lệ rất cao (50-100%) [29]

* Tình hình nghiên cứu và điều trị đục TTT ở trẻ em Việt Nam

Trước năm 1990 điều trị đục TTT ở trẻ em Việt Nam chủ yếu sử dụng phương pháp phẫu thuật rửa hút và phương pháp này chỉ áp dụng được đối với

đục TTT dạng mềm Các hình thái đục khác như đục rắn, dạng màng, phao cứu… vẫn là những vấn đề thách thức lớn đối với phẫu thuật viên Đối với đục TTT một mắt, rửa hút chỉ giải quyết vấn đề thẩm mỹ vì sau phẫu thuật rất khó khăn khi cho trẻ đeo kính gọng điều chỉnh Những trường hợp đục TTT hai mắt, sau khi phẫu thuật thị lực cải thiện rất ít do nhược điểm của kính gọng

điều chỉnh có công suất quá cao, do biến chứng nhược thị hoặc do tỷ lệ đục bao sau thứ phát

Năm 1991 Nguyễn Như Quang phẫu thuật rửa hút TTT ngoài bao phối hợp với cắt dịch kính bằng kéo Vannas để điều trị các đục TTT dạng màng tuy nhiên tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật không phải là thấp

Năm 1978 lần đầu tiên tại Việt Nam, Nguyễn Trọng Nhân đã tiến hành nghiên cứu đặt TTTNT cho bệnh nhân là người lớn [7] và đến năm 1992 phẫu thuật đặt TTTNT bắt đầu được ứng dụng cho trẻ em Năm 1998 Lê Thị Kim Xuân báo cáo kết quả bước đầu của phẫu thuật lấy TTT ngoài bao và đặt TTTNT ở trẻ em [16] Năm 2001 Lê Thị Kim Xuân nghiên cứu phẫu thuật đặt TTTNT ở trẻ em [16] Năm 2003 Trịnh Ngọc Quỳnh nghiên cứu hình thái lâm sàng, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị đục TTT ở trẻ em [15] Năm

2006 Phạm Thị Chi Lan và cộng sự đánh giá kết quả đặt kính nội nhãn cho trẻ dưới 2 tuổi [6] Năm 2007 Nguyễn Văn Giáp nghiên cứu đặt TTTNT ở trẻ em dưới 2 tuổi [12]

Qua nhiều năm với nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có nhiều phương pháp điều trị đục TTT ở trẻ em, mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm đặc thù Trên thực tế vẫn có những tranh luận về sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật và đặt TTTNT vẫn chưa phải là giải pháp duy nhất cho mọi hình thái TTT đặc biệt là lứa tuổi nhỏ

Hiên tại hai phương pháp được sử dụng chủ yếu hiện nay tại Việt Nam

là lấy TTT ngoài bao và đặt TTTNT cắt bao sau-dịch kính

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Trẻ em được phẫu thuật đục TTT bẩm sinh ngoài bao không hoặc có

đặt TTTNT kết hợp cắt dịch kính trước

- Phẫu thuật khi trẻ ở độ tuổi ≤5 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ em bị đục TTT do mắc phải

- BN không có điều kiện đến khám

- Hồ sơ bệnh án không đủ các thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu cắt ngang

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

n

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Các phương tiện phục vụ thăm khám, theo dõi và đánh giá kết quả:

- Máy ghi điện võng mạc

- Máy chụp ảnh, camera

- Hồ sơ theo dõi bệnh nhân

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Tình trạng trước phẫu thuật (Lấy số liệu từ hồ sơ cũ)

- Đánh giá tình trạng vận nhãn, lác hoặc rung giật nhãn cầu

- Đánh giá tình trạng giác mạc, độ sâu của tiền phòng, tình trạng mống mắt, đồng tử…

- Tình trạng đục TTT: đục một mắt hay hai mắt

* Khám nghiệm khác:

Siêu âm đo trục nhãn cầu, tình trạng dịch kính, võng mạc

Điện võng mạc để đánh giá sự cảm thụ của võng mạc

Toàn thân: phát hiện các tổn thương toàn thân kết hợp

+ Thử thị lực không kính và có kính

- Nhãn áp: đối với trẻ quá nhỏ, có thể đo nhãn áp −ớc l−ợng bằng tay và khi có nghi ngờ nhãn áp cao chúng tôi đo nhãn áp bằng cách cho trẻ uống thuốc Gacdenal 0,01g và đo khi trẻ ngủ

* Đánh giá kết quả về giải phẫu

- Giác mạc: tốt khi giác mạc trong, trung bình khi giác mạc đục hay loạn d−ỡng nhẹ, kém khi sẹo đục giác mạc

- Tiền phòng: độ sâu đều hay biến dạng

- Đồng tử: tình hình đồng tử đ−ợc chia làm ba mức độ:

+ Tốt: đồng tử tròn đều, phản xạ ánh sáng tốt

+ Trung bình: đồng tử méo, dính nh−ng vẫn dãn đ−ợc khi tra thuốc dãn

đồng tử

+ Kém: đồng tử dính, không dãn đ−ợc cả khi tra thuốc Atropin

- Mống mắt đ−ợc đánh giá theo ba mức độ: không thoái hoá, dính mống mắt nhẹ, thoái hoá mống mắt nhiều

- Tình trạng TTTNT: tốt khi TTTNT cân, trung bình khi lệch ≤ 2/3 TTTNT và kém khi có lệch > 2/3 TTTNT

-Trục nhãn cầu: dài, ngắn hơn hoặc giữ nguyên so với thời điểm phẫu thuật

- Bao sau của TTT đánh giá theo hai loại không đục và có đục bao sau

Nếu đục chia làm 3 mức độ:

+ Độ 1: đục bao sau thành màng xơ mỏng, soi được đáy mắt

+ Đô 2: đục bao sau dày trắng, ánh đồng tử hồng nhưng soi đáy mắt lờ mờ + Độ 3: đục bao sau xơ dày không thấy ánh đồng tử và không nhìn thấy

đáy mắt

Đánh giá kết quả phẫu thuật:

Nói chung theo ba mức: tốt, trung bình và kém theo các tiêu chí như sau:

+ Kết quả tốt: giác mạc trong, tiền phòng tái tạo tốt, đồng tử tròn,

TTTNT cân

+ Kết quả trung bình: giác mạc trong, tiền phòng tốt, đồng tử méo, dính

TTTNT chờm nhẹ lên bờ đồng tử

+ Kết quả kém: giác mạc thoái hoá, đồng tử dính méo, TTTNT lệch

hoặc chờm toàn bộ lên trên bờ đồng tử

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên máy vi tính, sử dụng phần mềm SPSS.11.5 với các thuật toán thống kê thường dùng trong y học

Chương 3

Kết quả nghiên cứu

Tại khoa mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương, chúng tôi đã tiến hành khám lại 148 mắt ở 102 trẻ em đục TTT bẩm sinh dưới 6 tuổi đã được phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật TTT ngoài bao không hoặc có đặt TTTNT cắt bao sau-dịch kính trước trong thời gian từ ngày 01 tháng 3 năm 2009 đến

ngày 31 tháng 8 năm 2009

3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh đục thể thuỷ tinh ở trẻ em

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Phân tích 102 trẻ được phẫu thuật theo giới và đục một hoặc hai mắt có kết quả như sau: