đánh giá hiệu quả của an thần bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích để rút nội khí quản sau mổ tim hở

đẶT VẤN đỀ Hồi sức sau mổ tim hở là giai đoạn gắng sức của tim với nhiều biến đổi quan trọng về mặt sinh lý và huyết động. Nhu cầu cung cấp và sử dụng oxy của co thể tang lên gấp 5 lần. Hoạt động gắng sức của tim sau mổ có thể ảnh huởng đến tuới máu co tim và chức nang tim. Thêm vào đó, sự đáp ứng stress của co thể tại thời điểm rút nội khí quản gây tang tiết catecholamin nội sinh, tần số tim, huyết áp tang khoảng 20%. Do đó, huyết động sau mổ có thể biến đổi nặng thêm [3], [49], [58]. Hậu quả của đáp ứng stress quá mức khi rút nội khí quản có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân nhu nhồi máu co tim, con tang áp phổi nặng, suy tim cấp và đôi khi cần phải xử trí cấp cứu bằng các thuốc hạ huyết áp, giãn mạch hoặc chẹn bêta giao cảm. Ngoài ra, giai đoạn hồi tỉnh và thời điểm rút nội khí quản có thể để lại cho bệnh nhân nỗi sợ hãi, lo lắng quá mức và có thể khởi phát những rối loạn tâm thần kinh sau mổ [33], [58]. Mặc dù duới sự bảo vệ của các thuốc dùng khởi mê, việc đặt nội khí quản vẫn gây đáp ứng stress mạnh, đòi hỏi các biện pháp dự phòng nhằm làm hạn chế các ảnh huởng của chúng. Nhung khi rút nội khí quản, vấn đề ngan chặn đáp ứng stress còn chua đuợc chú trọng nhiều. Nhất là sau mổ tim hở, bệnh nhân còn đối diện với nhiều nguy co có thể làm nặng thêm những rối loạn chức nang tim mạch vốn đã bị ảnh huởng truớc, trong và sau mổ. An thần sau mổ tạo thuận lợi và an toàn cho sự hồi phục chức nang của các co quan, tạo điều kiện cho cai thở máy và rút nội khí quản thành công, giảm các nguy co, tai biến và phiền nạn cho bệnh nhân ở thời điểm này. Sau mổ tim, vấn đề kiểm soát an thần và giảm đau đuợc đặt gần nhu ngang hàng với việc kiểm soát huyết động, cân bằng nuớc, điện giải và các cham sóc khác [59], [61]. Những thành công về sử dụng an thần dự phòng để rút NKQ, cung nhu để xử trí các biến chứng tắc nghẽn đuờng hô hấp do co thắt thanh, khí, phế quản phổi ở những truờng hợp có nguy co tang phản ứng đuờng thở nhu ở trẻ em, các phẫu thuật vùng họng miệng, hen phế quản. Vậy, liệu có thể ứng dụng để rút nội khí quản sau mổ tim hở hay không? An thần ở mức độ nào, đuợc kiểm soát ra sao và các biến đổi huyết động liên quan đến thuốc dùng để an thần nhu thế nào? điều đó vẫn còn là thách thức đối với các nhà gây mê hồi sức [16], [18], [45]. Propofol, là thuốc mê đuờng tinh mạch mới với tính chất mê nhanh, tỉnh nhanh, chất luợng hồi tỉnh tốt. Với liều thấp, propofol có thể dùng để an thần khi tiến hành các tiểu phẫu, thủ thuật trong nha khoa, trong nội soi tiêu hoá, đặc biệt là an thần thở máy ở phòng hồi sức tích cực. Với liều an thần, có thể dùng phòng và chống co thắt thanh quản tiến triển sau rút NKQ. Bằng phuong pháp kiểm soát nồng độ đích (TCI: target controlled infusion) có thể kiểm soát đuợc nồng độ thuốc, mức độ an thần, đặc biệt có thể điều chỉnh đuợc mức độ an thần theo mong muốn làm chỉ định an thần của propofol ngày càng đuợc mở rộng mang tính thời sự [24]. Cho đến nay, nghiên cứu sử dụng thuốc an thần để rút NKQ sau mổ tim hở vẫn còn là một linh vực mới mẻ trên thế giới và trong nuớc, chua có nghiên cứu nào một cách có hệ thống. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “đánh giá hiệu quả của an thần bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích để rút nội khí quản sau mổ tim hở”. Nhằm 2 mục tiêu: 1. So sánh sự biến đổi về huyết động và nồng độ epinephrin, norepinephrin trong huyết tuong sau khi rút NKQ ở 3 trạng thái tỉnh hoàn toàn, an thần còn ý thức và an thần mất ý thức. 2. đánh giá ảnh huởng không mong muốn về hô hấp và thời gian tỉnh sau rút nội khí quản ở 3 trạng thái trên.

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trường đại học y hà nội

Nguyễn Thanh Bảo

ðÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA AN THẦN BẰNG PROPOFOL Cể KIỂM SOÁT NỒNG ðỘ ðÍCH

ðỂ RÚT NỘI KHÍ QUẢN SAU MỔ TIM HỞ

luận văn thạc sĩ y học

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS NGUY ỄN QUỐC KÍNH

MỤC LỤC

ðẶT VẤN ðỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 9

1.1 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ 9

1.1.1 Sơ lược sự phát triển của gây mê hồi sức trong mổ tim hở 9

1.1.2 Gây mê trong phẫu thuật tim hở với THNCT 10

1.1.3 Giai ñoạn sau mổ tại phòng hồi sức tim 13

1.2 RÚT NKQ SAU MỔ TIM HỞ 14

1.2.1 Bất lợi của thông khí nhân tạo kéo dài sau mổ 14

1.2.2 Bất lợi do ñáp ứng với các kích thích ở thời ñiểm rút NKQ 15

1.2.3 Những ảnh hưởng, biến chứng sau rút NKQ 16

1.3 AN THẦN TRONG HỒI SỨC SAU MỔ 17

1.3.1 An thần như thế nào? 17

1.3.2 Các thuốc thường dùng ñể an thần sau mổ tim hở 19

1.3.3 Các mức ñộ an thần 21

1.3.4 Các kỹ thuật an thần 21

1.3.5 Một số cách ñánh giá mức ñộ an thần 24

1.4 THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU: PROPOFOL 25

1.4.1 Tính chất lý hoá 26

1.4.2 Dược ñộng học 26

1.4.3 Dược lực học 27

1.4.4 Propofol và an thần 28

1.4.5 Một số nghiên về tác dụng an thần của propofol 29

CHƯƠNG 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.1.3 Tiêu chuẩn ñưa ra khỏi nghiên cứu 32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 33

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu chính 33

2.2.4 Cách tiến hành nghiên cứu 34

2.2.5 Các tiêu chí ñánh giá 38

2.2.6 Xử lý số liệu 41

2.2.7 Khía cạnh ñạo ñức trong nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN 43

3.2 TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ 44

3.3 ðẶC ðIỂM TRONG VÀ SAU MỔ 45

3.4 THỜI ðIỂM RÚT NỘI KHÍ QUẢN 46

3.4.1 Sự thay ñổi các chỉ số huyết ñộng trước và sau khi rút NKQ 46

3.4.2 Sự biến ñổi nồng ñộ epinephrin, norepinephrin trước và sau rút NKQ 54 3.4.3 Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của epinephrin và norepinephrin ñến mạch và HATB ở thời ñiểm rút NKQ 55

3.4.4 Sự biến ñổi nhịp thở, SpO2 ở các thời ñiểm trước và sau rút NKQ 57

3.4.5 Sự biến ñổi khí máu ñộng mạch ở thời trước và sau rút NKQ 58

3.5 ðẶC ðIỂM HỒI SỨC SAU MỔ LIÊN QUAN ðẾN RÚT NKQ 60

3.5.1 Nồng ñộ ñích của propofol dùng ñể an thần khi rút NKQ 60

3.5.2 Thời gian tỉnh hẳn sau khi rút NKQ có an thần 61

3.5.3 Kích thích, khó chịu, cử ñộng khi rút nội khí quản 61

3.5.4 Những vấn ñề hô hấp sau rút nội khí quản có an thần 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 63

4.2 VỀ THÔNG TIN CHUNG CỦA ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 64

4.2.1 ðặc ñiểm phân bố về tuổi, giới, cân nặng, chiều cao của bệnh nhân nghiên cứu 64

4.2.2 ðặc ñiểm tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trước mổ 66

4.2 VỀ ðẶC ðIỂM TRONG VÀ SAU MỔ 67

4.2.1 ðặc ñiểm phẫu thuật 67

4.3 VỀ RÚT NỘI KHÍ QUẢN SAU MỔ TIM HỞ 69

4.3.1 Về sự thay ñổi huyết ñộng liên quan ñến rút NKQ 70

4.3.2 Về sự biến ñổi nồng ñộ epinephrin và norepinephrin ở thời ñiểm trước và sau rút NKQ 75

4.3.3 Các vấn ñề hô hấp và khí máu ñộng mạch liên quan ñến rút NKQ 78

4.3.4 Về hiệu quả của 2 mức ñộ an thần khi rút NKQ 83

KẾT LUẬN 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng1.1 Bảng ñiểm Euroscore 12

Bảng 1.2 Bảng ñiểm an thần ñơn giản 24

Bảng 1.3 Bảng ñiểm an thần theo Ramsay 24

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn rút NKQ tại phòng hồi sức tim 36

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu chính 40

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới, chiều cao, cân nặng 43

Bảng 3.2 ðặc ñiểm về tình trạng sức khỏe và mức ñộ nặng trước mổ 44

Bảng 3.3 Cách thức phẫu thuật 45

Bảng 3.4 Thời gian gây mê, phẫu thuật, THNCT, cặp ðMC, thở máy sau mổ 45

Bảng 3.5 Thuốc vận mạch sử dụng ở thời ñiểm ñủ ñiều kiện rút NKQ 46 Bảng 3.6 Sự biến ñổi tần số tim trước và ngay sau rút NKQ 46

Bảng 3.7 Sự biến ñổi HATB trước và ngay sau rút NKQ 47

Bảng 3.8 Sự biến ñổi CI, SVI và SVRI trước và ngay sau rút NKQ 49

Bảng 3.9 Sự biến ñổi chỉ số thể tích toàn bộ cuối tâm trương và chỉ số thể tích nước ngoài phổi trước và ngay sau rút NKQ 51

Bảng 3.10 Sự biến ñổi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trước và ngay sau rút NKQ 53

Bảng 3.11 Nồng ñộ trung bình của epinephrin trước và sau rút NKQ 54

Bảng 3.12 Nồng ñộ trung bình của norepinephrin trước và sau rút NKQ 54

Bảng 3.13 ðộ chênh trung bình nồng ñộ của epinephrin và norepinephrin giữa 2 thời ñiểm trước và sau rút NKQ 55

Bảng 3.14 Sự biến ñổi một số chỉ số khí máu ñộng mạch ở thời ñiểm trước và sau rút NKQ 58

Bảng 3.15 Sự biến ñổi một số chỉ số khí máu ñộng mạch ở thời ñiểm trước và sau rút NKQ 59

Bảng 3.16 Nồng ñộ ñích trung bình của propofol 60

Bảng 3.17 Thời gian tỉnh trung bình sau rút NKQ có an thần 61

Bảng 3.18 Kích thích, khó chịu, cử ñộng khi rút nội khí quản 61

Bảng 4.1 So sánh sự ảnh hưởng trên một số chỉ số nghiên cứu giữa 2 mức ñộ an thần còn ý thức và mất ý thức 86

DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ

Biểu ñồ 3.1 Sự biến ñổi tần số tim qua các thời ñiểm nghiên cứu 47

Biểu ñồ 3.2 Sự biến ñổi HATB qua các thời ñiểm nghiên cứu 48

Biểu ñồ 3.3 Sự biến ñổi SVI qua các thời ñiểm nghiên cứu 50

Biểu ñồ 3.4 Sự biến ñổi CI qua các thời ñiểm nghiên cứu 50

Biểu ñồ 3.5 Sự biến ñổi SVRI qua các thời ñiểm nghiên cứu 51

Biểu ñồ 3.6 Sự biến ñổi GEDI qua các thời ñiểm nghiên cứu 52

Biểu ñồ 3.7 Sự biến ñổi GEDI qua các thời ñiểm nghiên cứu 52

Biểu ñồ 3.8 Sự biến ñổi CVP qua các thời ñiểm nghiên cứu 53

Biểu ñồ 3.9 Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của epinephrin với tần số tim ở thời ñiểm ngay sau rút NKQ 55

Biểu ñồ 3.10 Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của norepinephrin với tần số tim ở thời ñiểm ngay sau rút NKQ 56

Biểu ñồ 3.11 Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của epinephrin với HATB ở thời ñiểm ngay sau rút NKQ 56

Biểu ñồ 3.12 Mối tương quan giữa ñộ chênh trung bình của norepinephrin với HATB ở thời ñiểm ngay sau rút NKQ 57

Biểu ñồ 3.13 Sự biến ñổi nhịp thở ở các thời ñiểm 57

Biểu ñồ 3.14 Sự biến ñổi SpO2 ở các thời ñiểm 58

Biểu ñồ 3.15 Nồng ñộ ñích của Propofol khi an thần 60

Biểu ñồ 4.1 Mối quan hệ giữa thời gian hồi tỉnh với nồng ñộ ñích của propofol 83

17,20,41,42,44-47,49-52,54,77

1-16,18-19,21-40,43,48,53,55-76,78-95

ðẶT VẤN ðỀ

Hồi sức sau mổ tim hở là giai ñoạn gắng sức của tim với nhiều biến ñổi quan trọng về mặt sinh lý và huyết ñộng Nhu cầu cung cấp và sử dụng oxy

của cơ thể tăng lên gấp 5 lần Hoạt ñộng gắng sức của tim sau mổ có thể ảnh

hưởng ñến tưới máu cơ tim và chức năng tim Thêm vào ñó, sự ñáp ứng stress

của cơ thể tại thời ñiểm rút nội khí quản gây tăng tiết catecholamin nội sinh,

tần số tim, huyết áp tăng khoảng 20% Do ñó, huyết ñộng sau mổ có thể biến

ñổi nặng thêm [3], [49], [58]

Hậu quả của ñáp ứng stress quá mức khi rút nội khí quản có thể gây nguy hiểm ñến tính mạng của bệnh nhân như nhồi máu cơ tim, cơn tăng áp phổi nặng, suy tim cấp và ñôi khi cần phải xử trí cấp cứu bằng các thuốc hạ huyết áp, giãn mạch hoặc chẹn bêta giao cảm Ngoài ra, giai ñoạn hồi tỉnh và thời ñiểm rút nội khí quản có thể ñể lại cho bệnh nhân nỗi sợ hãi, lo lắng quá mức và có thể khởi phát những rối loạn tâm thần kinh sau mổ [33], [58]

Mặc dù dưới sự bảo vệ của các thuốc dùng khởi mê, việc ñặt nội khí quản vẫn gây ñáp ứng stress mạnh, ñòi hỏi các biện pháp dự phòng nhằm làm hạn chế các ảnh hưởng của chúng Nhưng khi rút nội khí quản, vấn ñề ngăn chặn ñáp ứng stress còn chưa ñược chú trọng nhiều Nhất là sau mổ tim hở, bệnh nhân còn ñối diện với nhiều nguy cơ có thể làm nặng thêm những rối

loạn chức năng tim mạch vốn ñã bị ảnh hưởng trước, trong và sau mổ

An thần sau mổ tạo thuận lợi và an toàn cho sự hồi phục chức năng của

các cơ quan, tạo ñiều kiện cho cai thở máy và rút nội khí quản thành công, giảm các nguy cơ, tai biến và phiền nạn cho bệnh nhân ở thời ñiểm này Sau

mổ tim, vấn ñề kiểm soát an thần và giảm ñau ñược ñặt gần như ngang hàng với việc kiểm soát huyết ñộng, cân bằng nước, ñiện giải và các chăm sóc khác [59], [61]

Những thành công về sử dụng an thần dự phòng ựể rút NKQ, cũng như

ựể xử trắ các biến chứng tắc nghẽn ựường hô hấp do co thắt thanh, khắ, phế

quản phổi ở những trường hợp có nguy cơ tăng phản ứng ựường thở như ở trẻ

em, các phẫu thuật vùng họng miệng, hen phế quản Vậy, liệu có thể ứng dụng ựể rút nội khắ quản sau mổ tim hở hay không? An thần ở mức ựộ nào,

ựược kiểm soát ra sao và các biến ựổi huyết ựộng liên quan ựến thuốc dùng ựể

an thần như thế nào? điều ựó vẫn còn là thách thức ựối với các nhà gây mê hồi sức [16], [18], [45]

Propofol, là thuốc mê ựường tĩnh mạch mới với tắnh chất mê nhanh, tỉnh nhanh, chất lượng hồi tỉnh tốt Với liều thấp, propofol có thể dùng ựể an thần khi tiến hành các tiểu phẫu, thủ thuật trong nha khoa, trong nội soi tiêu hoá, ựặc biệt

là an thần thở máy ở phòng hồi sức tắch cực Với liều an thần, có thể dùng phòng

và chống co thắt thanh quản tiến triển sau rút NKQ Bằng phương pháp kiểm

soát nồng ựộ ựắch (TCI: target controlled infusion) có thể kiểm soát ựược nồng

ựộ thuốc, mức ựộ an thần, ựặc biệt có thể ựiều chỉnh ựược mức ựộ an thần theo

mong muốn làm chỉ ựịnh an thần của propofol ngày càng ựược mở rộng mang tắnh thời sự [24]

Cho ựến nay, nghiên cứu sử dụng thuốc an thần ựể rút NKQ sau mổ tim

hở vẫn còn là một lĩnh vực mới mẻ trên thế giới và trong nước, chưa có nghiên cứu nào một cách có hệ thống Do ựó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

ựề tài: Ộđánh giá hiệu quả của an thần bằng propofol có kiểm soát nồng ựộ

ự ắch ựể rút nội khắ quản sau mổ tim hởỢ Nhằm 2 mục tiêu:

norepinephrin trong huyết tương sau khi rút NKQ ở 3 trạng thái tỉnh hoàn toàn, an thần còn ý thức và an thần mất ý thức

2 đánh giá ảnh hưởng không mong muốn về hô hấp và thời gian tỉnh

sau rút nội khắ quản ở 3 trạng thái trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ

1.1.1 Sơ lược sự phát triển của gây mê hồi sức trong mổ tim hở

Mổ tim ra ñời từ những năm cuối thế kỷ XIX Khởi ñầu bằng thành công của những trường hợp khâu vết thương tim Nữa thế kỷ sau là giai ñoạn phát triển của các mổ tim kín (tạo shunt ñộng mạch dưới ñòn – ñộng mạch của Goss…) hay trên tim còn ñập (tách van 2 lá, ñiều trị viêm màng ngoài tim

co thắt…) [67]

Mổ tim hở bắt ñầu thực hiện trên người năm 1953 Bệnh nhân ñược tiền mê phổ biến bằng việc sử dụng morphin hoặc meperidin và atropin hay scopolamin Khởi mê với thiopental và duy trì mê bằng tiêm nhắc lại morphin

- thiopental hay hô hấp với hỗn hợp khí N2O - O2 Trong những năm ñầu tiên, các nhà gây mê gặp rất nhiều khó khăn như: hội chứng chảy máu, giảm lưu lượng tim sau phẫu thuật do vấn ñề bảo vệ cơ tim và phẫu thuật sửa chữa, tổn thương phổi sau tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), suy thận, các biến chứng thần kinh…

Từ thập niên 80, với sự ra ñời của các thuốc mê mới ñường tĩnh mạch như propofol, etomidat, các thuốc mê bốc hơi nhóm halogen, sự phát triển của

hệ thống hô hấp nhân tạo và lĩnh vực hồi sức sau mổ ñã ñem lại nhiều thành công vượt bậc ðặc biệt, xu hướng rút NKQ sớm sau mổ tim hở với THNCT

(FTCA: Fast track cardiac anesthesia ) ñược nghiên cứu và áp dụng phổ biến

[29], [62]

Ở Việt Nam, trường hợp mổ tim với THNCT thành công năm 1965 tại

bệnh viện hữu nghị Việt Nam – Cộng hoà dân chủ ðức Hiện nay, cả nước có

khoảng 10 trung tâm mổ tim hở với THNCT ở cả 3 miền Bắc, Trung, Nam như Bệnh viện Việt ðức, Bệnh viện tim Hà Nội, Viện quân y 103, Bệnh viện nhi trung ương, Bệnh viện trung ương Huế, Viện tim mạch thành phố Hồ Chí Minh…Tuy nhiên, với khoảng trên 100 000 bệnh nhân tim mạch hàng năm và khoảng 50% bệnh nhân tim mạch cần phải ñược phẫu thuật thì vẫn chưa ñáp

ứng ñược nhu cầu quá tải ñiều trị cho bệnh nhân tim mạch hiện nay

1.1.2 Gây mê trong phẫu thuật tim hở với THNCT

Vấn ñề quan trọng nhất khi gây mê trong mổ tim hở với THNCT là phải loại bỏ ñược các kích thích trên hệ thần kinh giao cảm làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, co mạch ngoại vi, giữ lại các catecholamin nội sinh cho giai

ñoạn sau mổ

Năm 1958, C Smith ñã sử dụng phác ñồ phối hợp chlopromazin - promethazin - pethidin và hạ thân nhiệt nhưng không kéo dài ñược lâu vì gây

hạ huyết áp và tăng nhịp tim [70]

Năm 1959, De Castro và Mundeleer sử dụng một nhóm thuốc liệt hạch thần kinh phối hợp với một giảm ñau nhóm morphin và ñể gây quên những sự việc xảy ra trong mổ ñòi hỏi phải dùng thêm 1 liều nhỏ thiopental giữ vai trò như một thuốc an thần Nhưng trên những bệnh nhân có chức năng tim bị tổn thương nặng trước mổ, nó lại gây sự mất ổn ñịnh về huyết ñộng [23]

Năm 1969, Lowenstein ñưa ra phác ñồ gây mê giảm ñau với morphin liều cao (1mg/kg) ñạt ñược sự ổn ñịnh huyết ñộng

Năm 1976, Stanley thay thế morphin bằng fentanyl liều cao 50 - 100mcg/kg (một thuốc giảm ñau họ morphin nhưng hiệu lực giảm ñau mạnh hơn morphin và ít giải phóng histamin hơn) Tuy nhiên, gây mê giảm ñau ñòi

hỏi thời gian thở máy kéo dài và biết trong mổ (awareness) ðể khắc phục

vấn ñề này, khuynh hướng giảm liều các thuốc giảm ñau dòng họ morphin ra

ñời cùng việc phối hợp với nhóm benzodiazepin hoặc các thuốc mê ñường hô

hấp họ halogen [5], [23]

Phương pháp gây mê tĩnh mạch với kỹ thuật tiêm truyền liên tục bằng bơm tiêm ñiện tự ñộng, sử dụng thuốc ngủ tác dụng ngắn (propofol) phối hợp với giảm ñau nhóm morphin liều thấp (fentanyl 15 – 20 mcg/kg) có nhiều ưu

ñiểm Nghiên cứu của Russell cho thấy khi gây mê theo phác ñồ này không

gây rối loạn huyết ñộng mà bệnh nhân tỉnh rất nhanh sau mổ và cần thời gian thở máy sau mổ ngắn Theo J Bell thì phối hợp propofol và fentanyl liều thấp truyền liên tục trong mổ cho kết quả an toàn cả với bệnh nhân có lưu lượng tim thấp trước mổ [21], [63]

Xu hướng gây mê “nước rút” cho rút NKQ sớm sau mổ (6-8 giờ sau mổ) với THNCT (FTCA: fast track cardiac anesthesia) ñược phổ biến rộng rãi nhằm mục ñích giảm thời gian và biến chứng do thở máy sau mổ, giảm thời gian ñiều trị hồi sức, giảm chi phí ñiều trị mà vẫn ñảm bảo ñược chất lượng

ñiều trị và sự an toàn cho bệnh nhân sau một cuộc mổ lớn, kéo dài [4], [28],

[50], [54], [67] Tuy nhiên, các yếu tố tiên lượng rút NKQ sớm, thời gian ñiều trị hồi sức và tỉ lệ tai biến do FTCA còn chưa ñược ñịnh nghĩa một cách ñầy ñủ

và cũng như chưa có một bảng ñiểm cho các tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ñể thực hiện FTCA thống nhất

Năm 1995, Higgins ñưa ra thang ñiểm về ñộ nặng trước mổ của các bệnh nhân mổ mạch vành làm cơ sở cho việc lựa chọn các bệnh nhân sẽ áp dụng FTCA ñể khả năng thành công ñạt mức cao nhất Theo thang ñiểm này, bệnh nhân có ñiểm số ≤ 4 sẽ ñược chọn ñầu tiên ñể thực hiện FTCA [40]

Năm 1999, D.T.Wong cũng ñưa ra những yếu tố nguy cơ làm chậm rút NKQ (sau 12 giờ) khi nghiên cứu trên 885 bệnh nhân ñược mổ mạch vành [69]

Hiện nay, vấn ñề lựa chọn bệnh nhân thực hiện FTCA chủ yếu dựa trên

tiêu chuẩn của Euroscore

Bảng1.1 Bảng ñiểm Euroscore [60]

Tuổi: Tăng thêm mỗi 5 tuổi khi > 60 tuổi

Hồi sức trong vòng 24 giờ

Rối loạn chức năng thất trái:

Áp lực ñộng mạch phổi tâm thu > 60 mmHg

Bệnh mạch máu ngoại vi

Rối loạn chức năng thần kinh

Creatinin/máu > 200 microM

Viêm màng trong tim hoạt ñộng

Tình trạng nặng của bệnh kèm theo trước phẫu thuật

ðau thắt ngực không ổn ñịnh ñiều trị Nitroglycerin (TM)

Nhồi máu cơ tim gần ñây < 90 ngày

mê theo phác ñồ FTCA [4]

1.1.3 Giai ñoạn sau mổ tại phòng hồi sức tim

Sau mổ tim với THNCT, thân nhiệt thường giảm trong giai ñoạn ñầu và trong giai ñoạn làm ấm, huyết ñộng không ổn ñịnh Sự phục hồi dần các phản

xạ làm tăng chuyển hoá cơ bản Hồi tỉnh và rét run sau mổ làm tăng nhu cầu oxy ñến 5 lần so với giá trị bình thường và cũng làm tăng sản xuất CO2, acid lactic và tăng hoạt ñộng của tim Trong khi ñó, dự trữ năng lượng cơ tim lại giảm Ở người bình thường có khả năng bù lại việc tăng nhu cầu oxy bằng tăng lưu lượng tim lên 3 -5 lần Nhưng, bệnh nhân mổ tim, cơ chế bù trừ này

bị hạn chế Khả năng duy nhất là tăng phân tách oxy, nguyên nhân của giảm oxy trong máu tĩnh mạch trộn (SvO2) [1]

ðể cân bằng cung – cầu ñược phù hợp, cơ thể cần một mạng lưới mạch

vành không bị tổn thương và ñược cung cấp ñủ oxy Do vậy, sau phẫu thuật tim, tưới máu cơ tim và chức năng tim có nguy cơ bị tổn thương Mặc khác, sau phẫu thuật van tim, ñiều kiện làm ñầy và tống máu của tim bị thay ñổi so với tình trạng bệnh lý tim trước mổ, cần có thời gian ñể cho tim nghỉ ngơi và thích ứng với hoàn cảnh mới [1], [39], [49], [72], [73]

Thông khí nhân tạo ñảm bảo ñược việc cung cấp oxy nên giúp giảm bớt công hoạt ñộng của tim và tim không bị gắng sức khi cần tăng lượng oxy ñến các cơ quan Thở máy sau phẫu thuật tim hở là một kỹ thuật chuẩn hoá vì tỉ

lệ suy thở cao và lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật cũng như do dùng liều cao các thuốc giảm ñau họ morphin trong gây mê Tuy nhiên, thở máy kéo dài sau

mổ cũng có nhiều bất lợi trên chức năng tim mạch, chức năng hô hấp, chức năng thận, nguy cơ nhiễm trùng ñường hô hấp dưới do thở máy kéo dài…

Mặc khác, thở máy kéo dài ñòi hỏi nhu cầu về máy thở, monitor theo

dõi, công chăm sóc của nhân viên y tế và chi phí ñiều trị lớn [3], [74], [75]

1.2 RÚT NKQ SAU MỔ TIM HỞ

1.2.1 Bất lợi của thông khí nhân tạo kéo dài sau mổ [3], [10], [14], [27]

1.2.1.1 Trên tim mạch

− Giảm lưu lượng tim do 2 cơ chế:

Tăng áp lực trong lồng ngực làm tăng áp lực tâm nhĩ phải gây cản trở máu ngoại vi ñổ về tim, làm giảm thể tích cuối thì tâm trương của thất phải, giảm thể tích dự trữ thất phải

Áp lực thất phải tăng làm ñẩy vách liên thất sang trái gây giảm thể tích tâm trương của thất trái, giảm thể tích dự trữ thất trái

Giảm lưu lượng tim và giảm thể tích dự trữ thất trái dẫn ñến giảm huyết

áp ñộng mạch

− Tăng sức cản mạch máu phổi: thông khí nhân tạo với thể tích khí lưu thông 5 – 10 ml/kg làm tăng sức cản mạch máu phổi lên khoảng 12% cuối thì thở vào Do ñó, làm tăng hậu gánh cho tim phải, tăng gánh nặng cho tim phải nếu chức năng tim phải bị tổn thương

1.2.1.2 Trên hệ hô hấp

− Thông khí nhân tạo với áp lực dương trong ñường thở làm thay ñổi

áp lực trong khoang màng phổi và trong phế nang, làm thay ñổi tỉ lệ thông khí tưới máu ở ñỉnh phổi (tăng V/Q: tăng khoảng chết) và ñáy phổi (giảm V/Q: tăng tác dụng shunt trong phổi) dẫn ñến giảm thể tích cặn chức năng và gây xẹp phổi

− Thở máy kéo dài (48 – 72 giờ) làm tăng các biến chứng hô hấp như chấn thương phổi do áp lực, nhiễm trùng bệnh viện do thở máy

− Một số biến chứng khác như phù phổi (do tăng áp lực thuỷ tĩnh mạch máu phổi, tăng tính thấm thành mạch), hội chứng viêm cấp tính sau tuần hoàn ngoài cơ thể…

1.2.1.3 Các ảnh hưởng khác

− Thông khí nhân tạo với PEEP có khả năng làm giảm tưới máu thận, làm giảm mức lọc cầu thận, làm giảm lượng nước tiểu

− Giảm natri niệu do giảm yếu tố bài natri niệu của tâm nhĩ…

1.2.2 Bất lợi do ñáp ứng với các kích thích ở thời ñiểm rút NKQ

Sự có mặt của ống NKQ và thở máy là ñiều khó chịu và gây nhiều kích thích cho bệnh nhân Có nhiều ảnh hưởng ñến các cơ quan trong giai ñoạn hồi phục, ñặc biệt trên chức năng tim mạch và hô hấp

− Trên tim mạch:

Sự ñáp ứng với các kích thích làm tăng tiết catecholamin (epinephrin, norepinephrin) của hệ thần kinh giao cảm làm ảnh hưởng trực tiếp lên tim mạch như tăng tần số tim, tăng huyết áp (tăng khoảng 20%), tăng sức cản ngoại biên, tăng công cơ tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim và dễ gây thiếu máu cơ tim do mất cân bằng về cung – cầu oxy của cơ tim vì những bệnh nhân ñã có sẵn những thương tổn chức năng và thực thể tim mạch thường kém dung nạp với các phản xạ giao cảm

− Trên hô hấp:

Sự kích thích của ống NKQ và ñau sau mổ lồng ngực làm xuất hiện tình trạng giảm thể tích cặn chức năng và dung tích sống Sự kích thích NKQ gây tăng tiết ñờm ñòi hỏi phải hút nhiều lần gây khó chịu, co thắt thanh, khí, phế quản, xẹp phổi, chấn thương, phù nề niêm mạc ñường hô hấp

Ở trẻ em bị bệnh tim bẩm sinh, các kích thích do thao tác hút ñờm, hút ống NKQ có thể gây ra các cơn tăng áp lực ñộng mạch phổi nặng, ñôi khi gây

ñe doạ tính mạng bệnh nhân

− Trên thần kinh nội tiết:

Sự kích thích khó chịu trong giai ñoạn hồi tỉnh, ñau sau mổ, và kết quả của một cuộc mổ lớn… gây ra tình trạng ñáp ứng với các ñả kích (stress) Cơ thể ñáp ứng với các ñả kích làm tăng catecholamin, cortisol, glucagon, hormon tăng trưởng (GH), vasopressin, aldosteron và insulin gây tăng ñường

máu, tăng giữ muối nước, hoạt hoá fibrinogen, tiểu cầu, nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng xương ức…

− Những ảnh hưởng khác:

Các tai biến hút ñờm gây xẹp phổi, ống NKQ có thể bị tuột, gập, tắc (nhất là ở trẻ em), tỉ lệ nhiễm trùng cao

1.2.3 Những ảnh hưởng, biến chứng sau rút NKQ [3], [7], [13], [14], [58]

Việc rút nội khí quản sau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể cần phải ñáp ứng ñầy ñủ các ñiều kiện rút nội khí quản như các trường hợp gây

mê trên bệnh nhân không mổ tim Tuy nhiên, các tiêu chuẩn về tim mạch và

hô hấp cần ñược xem xét cẩn thận ñể ñảm bảo an toàn cho bệnh nhân vì 2 cơ quan này vốn ñã bị tổn thương do bệnh lý, do ảnh hưởng trực tiếp từ phẫu thuật và quá trình gây mê cũng như ảnh hưởng ít nhiều của phương pháp THNCT

Trên hô hấp

− Hậu quả ñáp ứng với các kích thích quá mức có thể dẫn ñến tình trạng co thắt thanh, khí, phế quản phổi sau rút NKQ

− Gây tắc nghẽn ñường thở, xẹp phổi sau hút NKQ

− Suy hô hấp do tắc nghẽn, do giảm thở, giảm thông khí

Trên tim mạch

Hậu quả của suy hô hấp sau rút NKQ làm ảnh hưởng ñến nhu cầu oxy của cơ thể, ñặc biệt là cơ tim Trong trường hợp này tim bù trừ bằng cách tăng nhịp tim, tăng huyết áp, làm tăng công cơ tim và dễ làm nặng thêm chức năng tim vốn ñã bị tổn thương

Những ảnh hưởng khác

Run sau mổ, buồn nôn, nôn…

An thần cho bệnh nhân tỉnh phải thở máy sau mổ ở phòng hồi sức tích cực là cần thiết nhằm giảm ñến mức tối thiểu ñáp ứng với các kích thích, ñặc biệt ở bệnh nhân mổ tim hở với THNCT [16], [18], [45], [51]

1.3 AN THẦN TRONG HỒI SỨC SAU MỔ

Hầu hết bệnh nhân ở phòng hồi sức tắch cực, ựặt biệt là bệnh nhân mổ tim mạch ựều cần ựược an thần và giảm ựau tốt An thần và giảm ựau sau mổ

ựược xem như là một phương thức ựiều trị hỗ trợ tắch cực Sự kiểm soát mức

ựộ an thần và giảm ựau ựược ựặt gần như ngang hàng với sự kiểm soát về

huyết ựộng, cân bằng nước ựiện giải và thăng bằng kiềm toan và các chăm

sóc khác An thần tạo ựiều kiện thuận lợi cho bệnh nhân phục hồi tri giác một

cách êm ái, sự ổn ựịnh huyết ựộng, hô hấp sau mổ và ựể hạn chế những kắch thắch, lo lắng, khó chịu của giai ựoạn hồi tỉnh sau mổ (sự kắch thắch của NKQ, thở máy, ựau sau mổ, môi trường hồi sứcẦ) [64]

An thần sau mổ có thể làm giảm bớt liều lượng các thuốc giảm ựau và

hạn chế dùng các thuốc giãn cơ, rút ngắn ựược thời gian thở máy, thời gian

hồi phục chức năng của các cơ quan tốt và nhanh hơn, ựặt biệt là chức năng tim mạch và hô hấp vốn ựã bị suy giảm trước, trong mổ và dễ bị ảnh hưởng

làm nặng nề thêm sau mổ đó cũng chắnh là mục ựắch chắnh của an thần sau

mổ nói chung và sau mổ tim hở nói riêng [61]

1.3.1 An thần như thế nào?

Vậy, vấn ựề dùng an thần như thế nào là hợp lý và hiệu quả Sự kiểm

soát mức ựộ an thần không tốt như: an thần không ựủ hoặc quá mức có thể

xem như là thiếu kiểm soát và có thể làm tăng thêm nguy cơ cho bệnh nhân,

làm nặng thêm tình trạng bệnh tật, kéo dài thời gian lưu lại hồi sức và tăng

kinh phắ trong ựiều trị

1.3.1.1 An thần quá mức (oversedation)

An thần quá mức, và kéo dài có thể gây tắch luỹ thuốc an thần và ảnh hưởng ựến huyết ựộng của bệnh nhân, làm kéo dài thời gian phụ thuộc bệnh nhân với máy thở, khó cai máy và kéo dài thời gian rút ựược nội khắ quản sau

mổ Nhiều nghiên cứu cho thấy có tình trạng tăng ưu thán và thiếu oxy sau

mổ liên quan ñến sự tồn ñọng của thuốc an thần ở bệnh nhân dùng an thần

quá mức và kéo dài nhiều ngày sau mổ [61]

Vấn ñề về thời gian lưu lại ở hồi sức tăng lên do an thần quá mức cũng

ñược ñề cập nhiều Khả năng giải phóng giường bệnh và chi phí về con người

và chi phí ñiều trị tăng lên ñáng kể, nhất là sau mổ tim hở [5]

1.3.1.2 An thần không ñủ (under sedation)

Bệnh nhân sau mổ chưa hồi phục về tri giác, tình trạng kích thích, dãy

dụa, những hành ñộng tự bảo vệ chống lại những khó chịu như tự rút nội khí quản, các ống dẫn lưu, catheter, máy móc theo dõi… nhiều khi làm nguy

hiểm và nặng thêm tình trạng sau mổ Sự ñáp ứng stress của cơ thể trong giai

ñoạn hồi tỉnh nhiều khi quá mức làm tăng tiết catecholamin nội sinh dẫn ñến làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim và tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim có thể làm nặng thêm tình trạng tim mạch ñang bị suy giảm chưa hồi phục sau mổ ở

bệnh nhân tim mạch [26]

Vấn ñề dùng thêm các thuốc giãn cơ phối hợp ñể bệnh nhân khỏi chống

máy trong khi bệnh nhân vẫn tỉnh làm bệnh nhân rất khó chịu, hốt hoảng, lo

sợ, có thể xuất hiện tình trạng rối loạn tâm thần sau mổ (trầm cảm, loạn thần…) [46]

1.3.1.3 An thần có kiểm soát

ðể ngăn ngừa những tác dụng không thuận lợi khi dùng an thần cho

bệnh nhân, ñiều trị an thần cần ñược kiểm soát một cách cẩn thận và chính

xác Hiện nay, vấn ñề kiểm soát mức ñộ an thần của bệnh nhân dựa vào các

thang ñiểm ñánh giá trên lâm sàng, hoặc theo dõi qua sự ñáp ứng trên ñiện

não ñồ, theo dõi mức ñộ an thần theo BIS hoặc dùng các hệ thống bơm tiêm

truyền liên tục có kiểm soát nồng ñộ ñích trong huyết tương, trong não ñể duy

trì mức ñộ an thần theo mong muốn (TCI) ðối với bệnh nhân tỉnh có hợp tác,

nhu cầu an thần có thể do bệnh nhân tự ñiều khiển [12], [22], [31], [32], [37], [53]

1.3.2 Các thuốc thường dùng ñể an thần sau mổ tim hở

Trong giai ñoạn hồi tỉnh, hầu hết bệnh nhân phẫu thuật tim mạch ñều

có nhu cầu an thần và giảm ñau ðể ñạt ñược mức ñộ an thần có nhiều

phương pháp ñược áp dụng như dùng các nhóm thuốc an thần, thuốc an thần kinh (neuroleptic), thuốc giảm ñau (thuốc họ morphin hoặc nhóm phi steroid)

và có thể phối hợp với nhóm thuốc giãn cơ khi bệnh nhân thở máy Ngoài ra,

có thể phối hợp với phương pháp gây tê vùng ñể giảm ñau sau mổ như dùng

thuốc bơm vào khoang ngoài màng cứng, khoang dưới nhện [16], [18], [29], [44], [45], [51], [59], [71]

Một số thuốc an thần thường dùng sau mổ tim hiện nay [39], [65]

Các thuốc an thần nhóm benzodiazepin (diazepam, lorazepam,

midazolam): Các thuốc này có tác dụng giảm lo âu và gây ngủ tuỳ theo liều

sử dụng Thuốc không có tác dụng giảm ñau do ñó thường ñược dùng phối hợp với nhóm opioid ( morphin, fentanyl, sufentanil, remifentanil …) Thuốc

có thể gây tình trạng ức chế tim mạch Một số thuốc trong nhóm có thời gian bán thải kéo dài từ 1 ñến 3 ngày Các thuốc này tan trong mỡ và chuyển hoá

qua gan, thận, nên tình trạng tích luỹ thuốc và tác dụng kéo dài rất thường gặp

ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân hồi sức Do ñó cần ñặc biệt quan tâm khi

cai thở máy cho bệnh nhân, cần dùng các loại có thời gian bán thải ngắn như midazolam, lorazepam

Các thuốc tác ñộng trên alpha 2 – adrenergic: Dexmedetomidin là thuốc tác ñộng trên alpha 2 – adrenergic, có tác dụng an thần và giảm ñau Là thuốc

vừa có tác dụng an thần và giảm ñau mà bệnh nhân vẫn tỉnh và hợp tác, tạo

ñiều kiện cho rút nội khí quản mà không cần tập thở trước Huyết ñộng tương ñối ổn ñịnh, có thể gặp huyết áp giảm và nhịp tim chậm, giảm nguy cơ thiếu máu cơ tim, cải thiện chức năng phổi khi dùng thuốc Vì vậy, nó có thể là một

lựa chọn tốt cho bệnh nhân sau mổ tim mạch Tuy nhiên, thuốc cĩ thể gây nghiện khi dùng kéo dài trên những bệnh nhân đau mạn tính Hiện tại, dexmedetomidin vẫn cịn chưa được dùng rộng rãi và cịn đang trong giai

đoạn nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng [25], [30]

Các thuốc giảm đau nhĩm opioid (morphin, fentanyl, sufentanil,

remifentanil…): Là nhĩm thuốc giảm đau, gây nghiện trên thần kinh trung

ương, cĩ tác dụng giảm đau và gây ngủ Những chế phẩm mới như

sufentanyl, remifentanil cĩ hiệu lực giảm đau mạnh và thời gian bán thải cực ngắn do đĩ cĩ thể rút ngắn thời gian thở máy sau mổ và rút nội khí quản sớm hơn [2], [20], [29]

Các thuốc mê tĩnh mạch khơng phải barbiturat (propofol): là thuốc mê tĩnh mạch, với liều thấp các thuốc này được dùng an thần trong giai đoạn sau

mổ cần thở máy ngắn ngày (dưới 48 giờ) Với tính chất khởi phát tác dụng nhanh và tỉnh nhanh Sau khi ngừng truyền và chất lượng mê cũng như hồi

tỉnh êm dịu cho phép rút ngắn thời gian thở máy và rút nội khí quản dễ dàng,

êm dịu, giảm sự đáp ứng stress của cơ thể Propofol ngày càng được mở rộng

chỉ định an thần sau mổ tại phịng hồi sức và “ngồi phịng mổ” cho các thủ

thuật can thiệp nội soi, các tiểu phẫu thuật, chẩn đốn hình ảnh…[19], [52]

Ngồi ra, một số thuốc gây mê khác như ketamin là thuốc gây mê duy

nhất vừa cĩ tác dụng gây ngủ và giảm đau trong mổ Gần đây ketamin được

sử dụng trong giảm đau dự phịng (preemptive analgesia) do ketamin ức chế receptor N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) ở hệ thần kinh trung ương Tác động

của ketamin trên receptor NMDA làm giảm sự nhạy cảm của thần kinh trung ương với các kích thích đau dẫn đến giảm hiện tượng tăng cảm giác đau và giảm cường độ đau Ở liều thấp, ketamin ít cĩ tác dụng khơng mong muốn

trên lâm sàng [36]

1.3.3 Các mức ñộ an thần

Có 3 mức an thần

− An thần còn ý thức (conscious sedation): bệnh nhân có thể ñáp ứng có

chủ ñích với lời nói hoặc kích thích vỗ, chức năng tuần hoàn và hô hấp ổn ñịnh

− An thần mất ý thức (deep sedation): bệnh nhân ñáp ứng có chủ ñích

với kích thích ñau mạnh, có thể phải hỗ trợ về hô hấp

− Mức mê toàn thể (general anesthesia): bệnh nhân không thể ñánh thức

kể cả với kích thích ñau mạnh, thường phải hỗ trợ về hô hấp

1.3.4 Các kỹ thuật an thần

Có nhiều kỹ thuật an thần

1.3.4.1 Tiêm ngắt quãng từng liều

Ưu ñiểm:

− Phương tiện tiến hành ñơn giản

− Dễ áp dụng cho các tuyến cơ sở

Nhược ñiểm:

− Tốn thuốc an thần

− Không kiểm soát ñược nồng ñộ thuốc trong máu

− Khó kiểm soát mức ñộ an thần của bệnh nhân

1.3.4.2 Truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm tiêm ñiện

1.3.4.3 An thần do bệnh nhân tự ñiều khiển (PCS: Patient controlled sedation)

PCS là phương pháp bệnh nhân tự ñiều chỉnh ñể máy tiêm vào những liều nhỏ thuốc an thần khi họ cảm thấy lo lắng Các liều nhỏ an thần ñã ñược xác ñịnh thời gian thích hợp nhất

Ưu ñiểm:

− Tiết kiệm ñược thuốc

− ðem lại sự thoải mái cho bệnh nhân

Nhược ñiểm:

− Phải lựa chọn ñược thuốc sử dụng

− Có thể gặp lỗi của hệ thống máy, lỗi cài ñặt gây ra nguy cơ quá liều

TCI là một hệ thống bao gồm một bộ vi xử lý ñiều khiển một bơm tiêm

ñiện Với TCI chuyên dùng cho propofol (Diprifusor), thay thế cho việc cài ñặt tốc ñộ tiêm truyền với giá trị mg/kg/giờ bằng nhập các thông tin sau:

− Tuổi, cân nặng của bệnh nhân

− Nồng ñộ thuốc cần ñạt trong máu hoặc cơ quan ñích (não)

Phần mềm vi xử lý sẽ ñiều khiển bơm tiêm hoàn toàn tự ñộng nhằm duy trì

ổn ñịnh nồng ñộ thuốc tại cơ quan ñích Hệ thống hiển thị của máy có thể cho

biết giá trị nồng ñộ thuốc trong huyết tương, nồng ñộ tác dụng ở não, thời gian ñạt ñược nồng ñộ thuốc cần thiết trong máu và thời gian tỉnh dự kiến kể

từ khi ngừng thuốc

Hình 1.1 Cấu tạo TCI – Diprifusor

Ưu ñiểm:

− Dễ thao tác trên máy

− Có thể biết chính xác nồng ñộ thuốc tại cơ quan ñích (não)

− Giảm thời gian tính toán liều lượng cài ñặt

− Có thể duy trì ổn ñịnh nồng ñộ thuốc trong huyết tương (Cp) và cơ quan ñích (Ce) Từ ñó, có thể kiểm soát và ñiều chỉnh ñược mức ñộ mê và an thần theo mong muốn

− Dùng lại sau khi gián ñoạn thời gian truyền liên tục do ngừng hoặc

khi thay ñổi nồng ñộ ñích, máy tự ñộng tính toán tốc ñộ bù trừ ñể ñảm bảo ổn

ñịnh nồng ñộ ñích theo mong muốn

− Có thể biết ñược thời gian tỉnh dự kiến khi ngừng truyền

− Có thể biết ñược tốc ñộ truyền theo ml/giờ tương ứng với nồng ñộ ñích cài ñặt, tổng liều thuốc, tổng thời gian ñã truyền

− Tiết kiệm ñược thuốc an thần

Nhược ñiểm:

− Chỉ dùng cho các loại thuốc có trong phần mềm của máy

− Có thể gặp lỗi cài ñặt, lỗi hệ thống máy

Bộ vi xử lý phân tích dược ñộng học

của propofol

Phần mềm

ñiều khiển

bơm tiêm ñiện

Bơm tiêm ñiện

1.3.5 Một số cách ñánh giá mức ñộ an thần

Khi dùng thuốc an thần, vấn ñề ñặt ra là bệnh nhân cần ñược an thần ở mức ñộ nào thì ñủ và ñem lại hiệu quả mong muốn cho ñiều trị Loại thuốc và liều lượng chỉ ñịnh an thần cho bệnh nhân phụ thuộc vào người thầy thuốc nhận thức về sự khó chịu của bệnh nhân Việc ñánh giá mức ñộ an thần của bệnh nhân là cần thiết Hiện nay, các bảng ñiểm thường dùng ñể lượng giá mức ñộ an thần ñược sử dụng dựa trên những tiêu chí lâm sàng về sự ñáp ứng

của bệnh nhân với các kích thích như gọi hỏi, kích thích ñau, tiếng ồn…

1.3.5.1 Bảng ñiểm an thần ñơn giản

Bảng 1.2 Bảng ñiểm an thần ñơn giản

Bệnh nhân tỉnh và có khả năng ñịnh hướng 1

Bệnh nhân ngủ, có khả năng tỉnh lại khi vỗ gọi 3

Bệnh nhân không tỉnh lại khi vỗ gọi 4

1.3.5.2 Bảng ñiểm an thần theo Ramsay

Bảng 1.3 Bảng ñiểm an thần theo Ramsay

1.3.5.3 Bảng ñiểm an thần OAA/S: ñánh giá của người quan sát về ñộ thức tỉnh/ an thần (observers Assessment of alertness/ sedation)

Dựa vào 4 dấu hiệu:

chịu và mức ñộ an thần theo lâm sàng có thể có sự khác biệt Thứ hai, còn tuỳ

thuộc vào các thuốc dùng ñể an thần, giảm ñau tác ñộng trên não mức ñộ nào Thứ ba, việc hạ nhiệt ñộ, tuần hoàn ngoài cơ thể trong quá trình mổ cũng có

sự tác ñộng trên chức năng não Vấn ñề kiểm soát mức ñộ an thần cần thiết thêm sự hỗ trợ của các máy móc theo dõi như ñiện não ñồ, phân tích lưỡng phổ BIS hoặc dùng thuốc an thần có kiểm soát nồng ñộ ñích trong huyết

tương (Cp) và não (Ce) Ứng dụng TCI propofol (target controlled infusion)

là một tiến bộ mới trong lĩnh lực này và ñang ñược mở rộng ứng dụng mang tính thời sự hiện nay, hứa hẹn một hướng kiểm soát mới ít xâm lấn trong gây

mê và trong lĩnh vực an thần sau mổ [17]

1.4 THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU: PROPOFOL (Diprivan)

Dược lý gây mê ñược mô tả lần ñầu tiên năm 1977 do Key và Rolly Propofol ñược Bác sĩ Nigel Kay sử dụng trên lâm sàng năm 1983 tại Oxford

Ở Việt Nam, propofol có mặt vào những năm ñầu thập kỷ 90 Hiện nay,

thuốc ñược sử dụng rộng rãi trong gây mê hồi sức

1.4.1 Tính chất lý hoá [8], [43]

− Propofol thuộc nhóm alkyl phenol

− Công thức hoá học: 2 – 6 diisopropylphenol

− Trọng lượng phân tử 178

− Rất ít tan trong nước, rất tan trong mỡ với tỉ lệ dầu/nước là 40,4

− Chất hoà tan là lipid dạng sữa nền tảng dầu ñỗ tương

− Dạng bào chế: Nhũ dịch dạng sữa 1%, gồm 10% dầu ñỗ tương, 1,2% các phosphatid trứng và 2,25% glycerol

− Propofol có pH từ 6 – 8,5, pKa là 11

Hì nh 1.2 Công thức hoá học của propofol

1.4.2 Dược ñộng học

1.4.2.1 Phân phối thuốc trong cơ thể

Trên người khoẻ mạnh, sau khi tiêm thuốc ñường tĩnh mạch, thuốc khuyếch tán nhanh lên não và các cơ quan khác, nồng ñộ khuyếch tán ñầu tiên nhanh sau ñó chậm ðuờng biểu diễn của nồng ñộ thuốc trong máu có thể phân tích thành 3 pha

− Pha 1: Phân phối từ não ñến tổ chức, t1/2 phân bố rất ngắn

− Pha 2 : Tương ứng với ñộ thanh thải chuyển hoá T1/2 thải trừ 30 phút ñến 1 giờ

− Pha 3 : Thuốc từ nơi dự trữ ở các mô mỡ trở lại vào máu Thời gian nữa thải trừ dài

Keθ = 3 phút nên thời gian nửa ñời sống theo bối cảnh sensitive half-time) dưới 40 phút cho dù truyền hơn 4 giờ Do ñó, thuốc nhanh hết tác dụng sau khi ngừng truyền

(context-Sự thay ñổi nồng ñộ thuốc trong máu phụ thuộc theo cách sử dụng Truyền với lưu lượng không ñổi, nồng ñộ trong máu không thay ñổi, khi thay

ñổi thể tích truyền thì nồng ñộ trong máu thay ñổi

1.4.2.2 Chuyển hoá và thải trừ

Propofol chuyển hoá rất nhanh trong máu thành các dẫn xuất glucoronid và sulfo kếp hợp, 90% liều sử dụng ñược thải trừ qua nước tiểu dưới dạng chuyển hoá

1.4.3 Dược lực học [8]

1.4.3.1 Trên thần kinh

− Propofol chủ yếu gây ngủ

− Thuốc không có tác dụng giảm ñau

− Tính chất gây ngủ nhanh và êm dịu, thường khoảng 40 giây từ lúc bắt ñầu tiêm (thời gian tuần hoàn từ cánh tay lên não)

− Bệnh nhân tỉnh rất nhanh và chất lượng tốt (4 phút sau tiêm nhắc lại, 20 phút sau truyền liên tục)

1.4.3.2 Trên tim mạch

Khi khởi mê, tiêm liều bolus tĩnh mạch

− Làm giảm HA Giảm HA tâm thu lớn hơn HA tâm trương

− Giảm HA ñộng mạch trung bình vào khoảng 20 – 30 % Giảm HA do propofol ñộc lập với tất cả các bệnh nhân tim mạch

− Tần số tim có xu thế giảm mặc dù nó không làm thay ñổi tính nhạy cảm của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực

Trên thực tế, tác dụng giãn mạch và hậu quả của nó sẽ rõ rệt ở người thiếu khối lượng tuần hoàn, người già, người suy thận hoặc suy chức năng thất trái Duy trì mê

Trong giai ñoạn này, HA ít giảm hơn, khi dùng liều duy trì 100 mcg/kg/phút thì HA giảm khoảng 20% nhưng không kèm theo giảm cung lượng tim và thể tích tống máu tâm thu

1.4.3.3 Trên hô hấp

− Có tác dụng gây ngừng thở nhiều hơn các thuốc mê tĩnh mạch khác Trung bình 50% các trường hợp, ngừng thở dễ dàng hơn khi phối hợp với thuốc họ morphin và suy thở kéo dài hơn

− Thuốc làm giảm kích thích thanh quản

1.4.3.4 Tác dụng khác

− Gan, thận: không gây ñộc cho gan thận

− Nơi tiêm: có thể ñau, ngứa ñỏ, thay ñổi màu sắc

− Không gây ñột biến thai

Propofol với mức ñộ gây ngủ an toàn và chất lượng hồi tỉnh tốt, bệnh nhân

ñạt ñược hô hấp tự nhiên nhanh sau gây mê Propofol là thuốc mê ñược lựa

chọn ñể khởi mê, duy trì mê và an thần trong hồi sức sau mổ

Trong gây mê phẫu thuật tim, propofol ñược dùng ñể duy trì mê, ñặc biệt không thể thiếu trong phác ñồ FTCA [28], [38]

1.4.4 Propofol và an thần

Propofol có tác dụng không ñặc hiệu lên màng lipid Invitro, propofol làm thay ñổi chức năng của các kênh ñiện giải và làm tăng kiểm soát ức chế của các tế bào thần kinh hệ GABA (acid gamma – aminobutyric) trên các tế bào thần kinh ở chuột

Nồng ñộ của thuốc trong máu phụ thuộc theo cách sử dụng Nếu truyền liên tục với lưu lượng không ñổi, nồng ñộ thuốc trong máu không thay ñổi vì

vậy nó phù hợp với yêu cầu khi gây mê hoặc khi dùng ñể an thần Khi truyền với nồng ñộ liên tục, nồng ñộ an thần mà bệnh nhân vẫn mở mắt là 0.7 - 2.2 mcg/ml, khi bệnh nhân nhớ ñược ngày sinh, tháng ñẻ của mình thì nồng ñộ trong máu là 0.6 mcg/ml, liều cần thiết ñể mất phản xạ mi mắt là 2.07 mcg/ml

1.4.5 Một số nghiên về tác dụng an thần của propofol

1.4.5.1 Các nghiên cứu dùng propofol ñể an thần

Nghiên cứu của Afshan G (2002), 20 trường hợp co thắt thanh quản tiến triển ở trẻ em sau rút mask thanh quản với liều 0.8 mg/kg propofol và thở 0xy 100% với thông khí áp lực dương cho kết quả giảm co thắt thanh quản chiếm 76.9% [16]

Nghiên cứu của Baraka N.M (2002), ñánh giá hiệu quả thần bằng propofol ñể rút NKQ ở 120 bệnh nhi cắt amiñan chia 2 nhóm Kết quả nhóm chứng (không dùng an thần) tỉ lệ biến chứng co thắt thanh quản cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có dùng an thần bằng propofol liều 0.5 mg/kg trước khi rút NKQ (20% so với 6.6%) [18]

Nghiên cứu của Sarabjit Kaur và cộng sự (2006), ñánh giá vai trò của propofol dự phòng trước khi rút nội khí quản ở bệnh nhân mổ cắt amiñan 50

bệnh nhân nhi từ 4 ựến 14 tuổi ựược chia thành 2 nhóm: Nhóm 1 không có dự

phòng an thần, nhóm 2 có dự phòng an thần bằng propofol liều bolus 1 mg/kg

trước khi rút nội khắ quản Kết quả là ắt có sự thay ựổi huyết ựộng ở nhóm

ựược an thần, ắt có biến chứng hơn sau khi rút nội khắ quản so với nhóm

chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [45]

Những năm gần ựây, có nhiều nghiên cứu về sử dụng liều thấp propofol

có kiểm soát nồng ựộ ựắch ựể an thần khi tiến hành làm các thủ thuật nội soi ựường tiêu hoá (soi dạ dày, soi ựại tràng Ầ) Kết quả nghiên cứu cho thấy là

rất tốt thông qua chất lượng an thần và sự thoải mái của người bệnh Bệnh nhân có thể xuất viện sớm sau tiến hành các thủ thuật Ngoài ra, cũng có nhiều nghiên cứu an thần phối hợp với gây tê vùng như gây tê tuỷ sống, gây

tê ngoài màng cứng, gây tê ựám rối thần kinh cánh tayẦ [35], [42], [48]

1.4.5.2 Các nghiên cứu dùng propofol ựể an thần sau mổ tim mạch

Nghiên cứu của E Hammarén, M Hynynen (1995), ựánh giá sự thay

ựổi huyết ựộng khi dùng propofol truyền liên tục ựể an thần sau mổ bắc cầu ựộng mạch vành Nghiên cứu tiến cứu, lâm sàng ngẫu nhiên, mù ựôi trên 20

bệnh nhân sau mổ bắc cầu ựộng mạch vành Bệnh nhân ựược chia làm 2

nhóm, nhóm 1 dùng propofol truyền liên tục với liều 20 mcg/kg/phút và nhóm

chứng dùng giả dược đánh giá các chỉ số huyết ựộng trước khi dùng thuốc và sau khi dùng thuốc Kết quả nghiên cứu cho thấy, có sự biến ựổi huyết ựộng ở thời ựiểm trước dùng thuốc và sau dùng thuốc, chủ yếu là giảm huyết áp ựộng

mạch trung bình do giảm sức cản mạch hệ thống và lưu lượng tim Tuy nhiên, hạn chế của nghiên cứu này là cỡ mẫu quá nhỏ, không cho biết mức ựộ an

thần ựạt ựược ở bệnh nhân sau dùng liều 20 mcg/kg/phút và không ựánh giá

cụ thể tại thời ựiểm rút nội khắ quản [34]

Nghiên cứu của Norman R và cộng sự (1997), ựánh giá việc sử dụng

an thần bằng propfol hoặc midazolam trước khi rút nội khắ quản sau mổ tim

hở Nghiên cứu tiến hành với phương pháp tiến cứu lâm sàng, mù ñôi trên 41 bệnh nhân tuổi từ 18 ñến 70, phẫu thuật tim hở bắc cầu ñộng mạch vành, thay

1 van tim hoặc vá thông liên thất Sau khi mổ bệnh nhân ñược tiếp tục an thần thở máy tại phòng hồi sức tim Bệnh nhân ñược chia làm 2 nhóm, nhóm 1 (21 bệnh nhân) dùng propofol liều 10 mcg/kg/phút, nhóm 2 (20 bệnh nhân) dùng midazolam 0.25 mcg/kg/phút với mức an thần theo Ramsay từ 2 – 4 Cả 2

nhóm ñều ñược giảm ñau bằng morphin 0.02 mg/kg/giờ Sau 4 giờ, ngừng

truyền an thần và cho bệnh nhân cai thở máy, ñánh giá các chỉ số huyết ñộng,

khí máu ñộng mạch, mức ñộ an thần, thời gian ñạt tiêu chuẩn rút nội khí quản

sau ngừng an thần, liều lượng thuốc an thần và giảm ñau ñã dùng Kết quả cho thấy không có sự khác biệt gì nhiều giữa 2 nhóm về thay ñổi các chỉ số nghiên cứu qua các thời ñiểm từ sau mổ cho ñến khi rút nội khí quản, thời gian rút nội khí quản sau khi ngừng an thần giữa 2 nhóm là như nhau (91,5 ±

59 và 87,5 ± 65 phút) [56]

Nghiên cứu của E Calzia (2001), ñánh giá sự ñáp ứng stress ở giai

ñoạn cai máy thở sau mổ tim trên 10 bệnh nhân Bệnh nhân gây mê và duy trì

mê bằng propofol Sau mổ tiếp tục an thần bằng propofol truyền liên tục tĩnh

mạch liều 25 – 50 mcg/kg/phút Khi bệnh nhân ñủ ñiều kiện cai máy, ngừng

an thần propofol và ñánh giá sự ñáp ứng stress của cơ thể trên huyết ñộng và

xét nghiệm catecholamin/máu ở 3 thời ñiểm khi an thần propofol ñể thở máy

chỉ huy, thời ñiểm sau ngừng truyền propofol 2 giờ ñể cai máy với chế ñộ thở

hỗ trợ (SIMV và BIPAP) Kết quả cho thấy huyết ñộng bệnh nhân và nồng ñộ catecholamin ở 3 thời ñiểm ổn ñịnh, không có sự khác biệt [33]

Dựa trên cơ sở những nghiên cứu trên cho thấy, propofol có thể nghiên cứu áp dụng ñể an thần trong thời ñiểm rút NKQ sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tim hở

CHƯƠNG 2

ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

− Bệnh nhân ñược mổ tim hở theo kế hoạch ñể thay thế/sửa chữa van tim hoặc bắc cầu ñộng mạch vành

− Tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt giới tính

− Không có chống chỉ ñịnh với thuốc nghiên cứu (propofol)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh nhân có tiền sử hay hiện tại mắc các bệnh gây rối loạn ý thức, tâm thần trước và/hoặc sau mổ

− Bệnh nhân suy tim ñang dùng thuốc trợ tim trước mổ

− Bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo như bệnh phổi mạn tính, suy gan, suy thận

2.1.3 Tiêu chuẩn ñưa ra khỏi nghiên cứu

− ðặt NKQ khó trong phẫu thuật

− Có tai biến trong quá trình gây mê và phẫu thuật

− Bệnh nhân thở máy kéo dài trên 24 giờ

− Bệnh nhân phải mổ lại vì bất cứ lý do nào sau mổ

− Bệnh nhân suy thận, phải lọc ngoài thận sau mổ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

− ðịa ñiểm: Nghiên cứu ñược thực hiện tại Phòng mổ tim khoa Gây mê

hồi sức và Phòng hồi sức tim mạch thuộc khoa Phẫu thuật tim mạch - lồng ngực - Bệnh viện hữu nghị Việt ðức, Hà Nội (khoảng 700 bệnh nhân ñược

mổ tim hở hàng năm)

− Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2009 ñến tháng 08/2009

− Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mù ñơn, ngẫu nhiên,

có ñối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn chia thành 3 nhóm nghiên cứu

− Công thức tính cỡ mẫu cho mỗi nhóm:

n = [Z2α/2 x δ2]/ e2≈ 30 (bệnh nhân)

Trong ñó: δ = 20% thay ñổi huyết áp tâm thu và tần số tim

e = 25% x δ

Dựa vào lịch mổ phiên hàng tuần của phòng mổ tim ñể chọn bệnh nhân

nghiên cứu Tổng số 90 bệnh nhân ñược chia 3 nhóm:

Nhóm I (n1 = 30 bệnh nhân): Nhóm chứng

Nhóm II (n2 = 30 bệnh nhân): Nhóm an thần còn ý thức

Nhóm III (n3 = 30 bệnh nhân): Nhóm an thần mất ý thức

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu chính (phụ lục 3)

− Thuốc Propofol, biệt dược Diprivan PFS ñóng lọ 500mg/50ml có mã vạch phù hợp với TCI – Diprifusor của hãng Astra Zeneca

− TCI Ờ Diprifusor Propofol của hãng TERUMO mã số TE 372 có thể xác ựịnh ựược nồng ựộ ựắch (Ce) của thuốc propofol có mã vạch phù hợp

− Monitor ựa thông số Phillips: theo dõi tần số thở, SpO2

− Catheter ựộng mạch chuyên dụng ựo PiCCO của hãng PULSION

− Monitor chuyên dụng theo dõi PiCCO của PULSION: bằng nguyên lý pha loãng nhiệt và phân tắch ựường cong dưới sóng ựộng mạch xâm lấn, có thể theo dõi liên tục mạch, huyết áp ựộng mạch xâm lấn, CVP, chỉ số tim, chỉ

số thể tắch tống máu, sức cản mạch máu ngoại vi, thể tắch nước ngoài phổi

− Máy phân tắch khắ máu NOVA của Mỹ ựọc kết quả xét nghiệm khắ máu ựộng mạch theo kỹ thuật α - stat qui về 37oC

− Xét nghiệm catecholamin/máu bằng test epinephrin và norepinephrin theo kỹ thuật ELISA và ựọc kết quả bằng máy Microplate Reader 680 của hãng Bio-Rad

− Các phương tiện và thuốc cấp cứu tuần hoàn, hô hấp khác

2.2.4 Cách tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Khám bệnh nhân vào chiều hôm trước

− đánh giá, chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

− Giải thắch cho bệnh nhân hiểu rõ về diễn biến cuộc mổ và sau mổ

− Cho seduxen 5 Ờ 10 mg, uống từ tối hôm trước mổ

2.2.5.2 Gây mê, phẫu thuật

Phác ựồ gây mê, THNCT, phẫu thuật thường qui

Tất cả bệnh nhân ựược vô cảm bằng phương pháp gây mê NKQ theo phác ựồ FTCA

Tiền mê:

− Midazolam 0,03 mg/kg (TM), trước khởi mê 10- 15 phút

− Khởi mê:

+ Propofol 4mg/kg/giờ truyền bơm tiêm ñiện trong lúc chạy THNCT

ðặt catheter ñộng mạch ñùi trái bằng catheter ño PiCCO ñể theo dõi các chỉ số huyết ñộng nghiên cứu trong và sau mổ

Sau khi phẫu thuật kết thúc và tình trạng huyết ñộng ổn ñịnh, chuyển bệnh nhân về phòng hồi sức tim

2.2.5.3 Giai ñoạn ở phòng hồi sức tim

Bệnh nhân ñược an thần, giảm ñau và tiếp tục thông khí nhân tạo ñến khi ñủ tiêu chuẩn rút nội khí quản

Giảm ñau thống nhất cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu bằng:

− Paracetamol (Perfalgan) 1 g/ 4 – 6 giờ

− Nefopam truyền tĩnh mạch 20 mg/6 giờ

− Không dùng giảm ñau họ morphin

An thần có kiểm soát nồng ñộ ñích bằng propofol (TCI)

Qui ước cài ñặt các nồng ñộ ñích của propofol ñể an thần:

− Ce1: Cài ñặt nồng ñộ ñích ban ñầu 0,5 mcg/ml

− Ce2: Sau khi tăng giảm liều thích hợp (0,2 mcg/ml/ mỗi 2 phút) ñể

ñạt ñược mức ñộ an thần 3 theo Ramsay

Trước khi rút nội khí quản

Ngừng truyền an thần cho ñến khi bệnh nhân tỉnh hẳn

đánh giá các tiêu chuẩn rút nội khắ quản theo tiêu chuẩn rút NKQ tại phòng hồi sức tim [39], [41]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn rút NKQ tại phòng hồi sức tim [39], [41]

Thần kinh Tỉnh táo, hợp tác, có phản xạ ho bảo vệ

Hết tác dụng của thuốc giãn cơ

Tim mạch

Ổn ựịnh, không có bóng hỗ trợ trong ựộng mạch chủ

Chỉ số tim > 2,2 l/phút/m2 Huyết áp trung bình > 70 mmHg

Không có rối loạn nhịp tim nghiêm trọng

Hô hấp

Xquang ngực chấp nhận, khắ máu (pH ≥ 7,35; PaO2 > 70 mmHg, PaCO2 < 45 mmHg với PEEP 5 cmH2O, FiO2 40%), f/Vt < 100

Thở tự nhiên, áp lực trong khoang màng phổi cuối thì hắt vào <

- 25 cmH2O; Vt > 5 ml/kg; VC > 10 ml/kg

Nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ

Chảy máu Kiểm tra qua dẫn lưu < 50 ml/giờ

Khi bệnh nhân ựủ ựiều kiện rút NKQ, bốc thăm chọn bệnh nhân vào

nhóm nghiên cứu như ựã thiết kế

Rút nội khắ quản khi bệnh nhân trong trạng thái an thần ựộ 3 theo Ramsay

− Nhóm III (n3 = 30, an thần sâu mất ý thức):

Tiếp tục dùng lại propofol bằng TCI, khởi ñầu từ Ce2 sau ñó tăng, giảm liều thích hợp (mỗi lần 0,2 mcg/l/ 3 phút) ñến khi bệnh nhân mất ý thức (nhắm mắt, không ñáp ứng khi kích thích bằng vỗ gọi, nói to) Xác ñịnh nồng

ñộ ñích (Cemê) Sau ñó ngừng truyền propofol Rút nội khí quản khi bệnh nhân trong trạng thái an thần mất ý thức tương ứng Ramsay 5 – 6

Quy trình kỹ thuật thống nhất khi rút nội khí quản

− Chuẩn bị phương tiện ñể rút nội khí quản

− Bệnh nhân tự thở oxy qua nội khí quản 6 lít/phút

− Hút miệng và ống nội khí quản (không quá 30 giây)

− Bóp bóng ambu thì hít vào của bệnh nhân và giữ trong vòng 2- 3 giây

ñể tránh xẹp phổi sau hút nội khí quản

− Hút lần cuối, ñồng thời rút nội khí quản

− Cho bệnh nhân thở oxy qua mask hở 6 lít/phút sau khi rút nội khí quản

Quy ước các mốc thời gian theo dõi các chỉ số nghiên cứu

T -1 : Tại thời ñiểm bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn rút nội khí quản

T 0: Tại thời ñiểm sau khi dùng thuốc an thần bằng TCI

T 1: Tại thời ñiểm ngay sau khi rút xong NKQ

T 2,3,4,5: Tương ứng 5, 10, 15, 20 phút sau rút NKQ

Kết thúc theo dõi khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, có thể tiếp xúc bằng lời

nói, có thể ñịnh vị ñược không gian (biết ñược nằm ở ñâu) và thời gian (buổi

nào trong ngày) và ñược ghi nhận là hoàn thành kết quả nghiên cứu

Dừng tiến hành nghiên cứu khi có các biểu hiện sau

− Rút nội khí quản thất bại sau khi ngừng truyền propofol (không ñạt

ñủ ñiều kiện rút nội khí quản)

− Trong quá trình an thần bằng truyền propofol ñể rút nội khí quản, bệnh nhân có rối loạn huyết ñộng và hô hấp cần phải hồi sức hỗ trợ tuần hoàn

và hô hấp theo quy trình cấp cứu hô hấp và tuần hoàn

Bệnh nhân dừng nghiên cứu ñược ghi nhận là thất bại

Tiêu chuẩn ñánh giá cần hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn

Nhịp tim chậm < 60 lần/phút, mức ñộ giảm nhanh và kéo dài trong khi

bệnh nhân còn tác dụng của an thần

HATB giảm dưới 60 mmHg và kéo dài khi còn tác dụng của an thần

Nhịp thở giảm nhanh, chậm dưới 10 lần/phút hoặc thở nhanh nông > 30

lần/phút

SpO2 tụt < 92% với bất kỳ FiO2 nào

PaO2 < 60 mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 300 với bất kỳ FiO2 nào

Quy ước thời gian và quy trình lấy các mẫu xét nghiệm

Lấy xét nghiệm khí máu ñộng mạch qua catheter ñộng mạch quay tại thời ñiểm trước khi rút nội khí quản 5 phút và 20 phút sau rút nội khí quản Kết quả xét nghiệm áp dụng theo kỹ thuật α - stat qui về 37oC

Lấy xét nghiệm catecholamin máu ñộng mạch ngoại vi qua catheter

ñộng mạch quay tại 2 thời ñiểm trước và sau khi rút nội khí quản 5 phút Mỗi

lần lấy 4 ml cho vào ống nghiệm có chống ñông bằng EDTA và ñược bảo

quản lạnh ở nhiệt ñộ 2 – 8o

C trong vòng 2 giờ Sau ñó, chiết tách lấy phần huyết tương và bảo quản ở -20oC theo yêu cầu của quy trình bảo quản mẫu

xét nghiệm catecholamin của hãng sản xuất Phân tích kết quả xét nghiệm

epinephrin và norepinephrin máu ngoại vi theo kỹ thuật ELISA tại labo xét nghiệm Bộ môn sinh lý bệnh của Trường ñại học y Hà Nội

2.2.5 Các tiêu chí ñánh giá

2.2.5.1 Các tiêu chí chủ yếu

− Các chỉ số về huyết ñộng: Nhịp tim, huyết áp ñộng mạch trung bình (HATB), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), chỉ số tim (CI), chỉ số thể tích

tống máu (SVI), chỉ số sức cản mạch máu ngoại vi (SVRI), chỉ số toàn bộ thể tích cuối tâm trương (GEDI), chỉ số thể tích nước ngoài phổi (ELWI) tại các mốc thời gian T-1, T0, T1,T2, T3,T4, T5

− Tần số thở, SpO2 tại các mốc thời gian T-1, T0, T1,T2, T3,T4, T5

− Nồng ñộ epinephrin và norepinephrin trong máu ñộng mạch tại thời

ñiểm ngay trước và 5 phút sau khi rút nội khí quản

2.2.5.2 Các tiêu chí kèm theo

− Khí máu ñộng mạch: (PaO2, PaO2/ FiO2, PaCO2, pH, BE) tại thời ñiểm trước 5 phút và 15 phút sau rút nội khí quản

− Tình trạng tắc nghẽn ñường thở sau rút nội khí quản:

Tụt lưỡi, thở rít thanh quản, co thắt thanh quản…

Nhu cầu cần bóp bóng oxy hỗ trợ, ñặt lại nội khí quản

− Xử trí các vấn ñề về hô hấp, và kết quả xử trí

− Thời gian từ khi rút NKQ ñến khi bệnh nhân tỉnh hẳn (tính từ sau khi

rút nội khí quản ñến khi có giao tiếp bằng lời nói, biết ñược tên tuổi, vị trí

nằm, thời gian trong ngày)

− Các kích thích, khó chịu, dãy dụa, phản xạ ho sặc, cử ñộng tay chân khi hút và rút nội khí quản

2.2.5.3 Các tiêu chí khác

− Tuổi (tính theo năm), giới (nam/nữ), chiều cao (cm), cân nặng (kg)

− Phân loại sức khoẻ theo ASA, phân ñộ suy tim theo NYHA

− Phân suất tống máu của thất trái (LVEF) (%)

− ðiểm Euroscore, tỉ lệ chết dự kiến (%)

− Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp ñộng mạch chủ, thời gian thở máy sau mổ

− Cách thức phẫu thuật: thay/sửa van tim, bắc cầu chủ vành, vá lỗ thông

liên thất, thông liên nhĩ

− Xác ñịnh nồng ñộ thuốc an thần Ce cài ñặt trên TCI ñạt mức ñộ an thần

mong muốn khi rút NKQ

Nhóm an thần còn ý thức (Ramsay ñộ 3): nồng ñộ Ce an thần (mcg/ml) Nhóm an thần mất ý thức (Ramsay ñộ 5 - 6): nồng ñộ Ce mê (mcg/ml)

− Tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc vận mạch tại thời ñiểm ñủ ñiều kiện rút NKQ sau mổ (loại và số loại thuốc vận mạch kết hợp)

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu chính

Giá trị Bình thường ðơn vị biến số