chăm sóc bệnh nhân lao phổi ho ở giai đoạn ho ra máu full

Ra m hôi là tri u ch ng có th do nhi u nguyên nhân gây ra.. Ho ra máu do lao th ng có đuôi khái huy t.

L i c m n

V i lòng bi t n chân thành và sâu s c nh t tôi xin g i t i l i c m n chân thành t i BGH tr ng đ i h c Th ng Long, đ c bi t t i các th y cô trong b môn

đi u d ng đã t n tình d y b o và h ng d n tôi trong quá trình h c

Tôi xin g i lòng bi t n sâu s c đ n cô giáo h ng d n Ths Thi Th

Duyên, m c dù b n công vi c c ng nh lý do s c kh e nh ng v n dành cho tôi s

t n tâm ch b o đ h ng d n tôi hoàn thành chuyên đ này

Tôi xin g i lòng bi t n sâu s c đ n lãnh đ o ch huy b nh vi n 108, cùng

v i lãnh đ o khoa Ch n oán Hình nh và nh ng b n bè đ ng nghi p, c ng nh

b m đã luôn bên tôi, đ ng viên an i trong su t quá trình h c t p

Hà N i, Ngày 25.3.2012

t v n đ 1

CH NG 1 T NG QUAN V LAO VÀ H HÔ H P 2

I H hô h p 2

1 c đi m c u trúc ch c n ng 2

1.1 L ng ng c 2

1.2 ng d n khí 3

1.3 Ph i và màng hô h p 4

II Sinh lý b nh c a c quan hô h p 4

1 Hô h p ngoài 4

2 Hô h p trong g m 4

III Khái quát v lao 6

3.1 c đi m c a vi khu n lao 6

3.1.1 c đi m hình th : 6

3.1.2 Kh n ng gây b nh: 7

CH NG 2: Bi u hi n c a lao 9

2.1 Tri u ch ng lâm sàng 9

2.1.1 Tri u ch ng v hô h p: 9

2.1.2 Tri u ch ng v toàn thân: 9

2.2 Tri u ch c th c th 10

2.3 B nh lao ph i th i kì ho ra máu, đ c đi m, công tác ch n đoán, qu n lý và đi u tri 10

2.3.1 nh ngh a 10

2.3.2 C ch : 11

2.3.3 Nguyên nhân 11

2.3.4 Phân lo i: [7] 11

2.3.5 Nguyên t c x lý 12

2.3.6.1 Ch đ h lý: 12

2.3.6.2 An th n: 12

2.3.6.3 C m máu 12

2.3.6.4 Gi m ho 13

2.3.6.5 Ch ng suy hô h p và tr y tim m ch 13

2.3.6.6 i u tr theo phác đ ch ng lao 13 2.3.6.7 Truy n máu 13

RA MÁU 14

t v n đ :

Lao là tình tr ng nhi m vi kh n Mycobacterium tuberculosis, th ng g p

nh t là ph i nh ng c ng có th nh h ng đ n h th n kinh trung ng (lao màng não), h b ch huy t, h tu n hoàn (lao kê), h ti t ni u, x ng và kh p

B nh là là m t v n đ toàn c u, ng i ta c tính có 1,7 – 2 t ng i trên hành tinh b nhi m lao ( = 1/3,5 dân s TG) [6] H u h t 90% các tr ng h p nhi m lao là ti m n không tri u ch ng 10% nh ng ng i này trong cu c đ i h

s ti n tri n thành b nh lao có tri u ch ng, và n u không đi u tr , nó s gi t 50%

s n n nhân M i n m c tính th gi i có kho ng 10 tri u ca m i n m và lao gây

ra 3 tri u ca t vong hàng n m [6] Hi n t i lao là m t trong 3 b nh truy n nhi m gây t vong cao nh t trên th gi i ( kho ng 3 tri u ng i/ 1 n m) Nh ng khu v c hay di n ra b nh lao nh t là các n c đang phát tri n: Châu Phi, Tây Thái Bình

D ng, Châu M la tinh, ông Nam Á

Vi t Nam là m t trong nh ng n c ông Nam Á có di n bi n v b nh lao

ph c t p do là n c ôn đ i l i có nhi u đi u ki n phù h p cho lao phát tri n nh : dân c đông đúc, khí h u – môi tr ng, ki n th c đ n ng i dân còn h n ch

Hi n nay Vi t Nam, Ch ng trình phòng ch ng lao qu c gia (CTPCLQG) đã tri n khai phác đ hóa tr li u ng n ngày có ki m soát tr c ti p (DOT) cho các

tr ng h p lao ph i m i m t cách r ng rãi và đã đ t đ c t l kh i b nh cao (89%) [1] Tuy v y, vi c th c hi n đi u tr có thành công hay không thì v n đ

ch m sóc và h ng d n cúng đóng góp m t vai trò quan tr ng, đ c bi t v i nh ng

b nh nhân lao ph i đ n đi u tr đang có di n bi n ph c t p nh : suy hô h p, tràn

dch tràn khí màng ph i, ho ra máu Vì v y chuyên đ này đ c th c hi n nh m

CH NG 1 T NG QUAN V LAO VÀ H HÔ H P

B nh lao đ c phát hi n t tr c công nguyên n , Ai C p, Hy

L p và các n c vùng Trung Á Th i k này, ng i ta v n xem b nh lao là

m t b nh không ch a đ c và di truy n [5] T n m 1819 - 1865, nhi u tác

gi đã đi sâu nghiên c u lâm sàng, gi i ph u và th c nghi m v b nh lao

nh ng mãi đ n n m 1882, nhà bác h c Robert Koch ng i c đã tìm ra nguyên nhân gây b nh lao là do vi khu n lao, có tên g i là Bacillus de Koch (vi t t t là BK) T đó, m ra m t k nguyên m i v ch n đoán, đi u

tr và phòng b nh lao L n l t các thu c ch ng lao đ c đ a vào s d ng,

vi c đi u tr b nh lao đã đ t nhi u ti n b và ng i ta hy v ng r ng b nh lao không còn là m t b nh xã h i ám nh con ng i n a, mà ch là m t

b nh nhi m khu n thông th ng và có th thanh toán đ c [4]

B nh lao đã đ c đ y lùi nh ng th p k 50 - 80 c a th k XX, đ c

bi t các n c đang phát tri n Nh ng t gi a th p k 80 th k XX tr l i đây, b nh lao có xu h ng gia t ng nhi u n c trên th gi i do đ i d ch nhi m HIV/AIDS, t n n ma túy phát tri n, tình tr ng vô gia c , n n đói hoành hành nhi u n i mà nh t là các n c Châu Phi, chi n tranh s c t c

và tình tr ng suy dinh d ng nhi u n c trên th gi i [2], [10]

N m 1993, TCYTTG ph i tuyên b b nh lao tình tr ng kh n c p toàn

c u và tái thông báo l i h ng n m [11]

- Phía trên là c , g m các bó m ch th n kinh l n, th c qu n và khí qu n

- Phía d i là c hoành, m t c hô h p quan tr ng ng n cách v i b ng

- Xung quanh là c t s ng, 12 đôi x ng s n, x ng c, x ng đòn và các c liên s n bám vào, trong đó quan tr ng là các c hô h p

Khi các c hô h p co giãn, x ng s n s chuy n đ ng làm kích th c

c a l ng ng c thay đ i và co giãn theo, nh đó mà th đ c

Hình 1: S đ ph i và đ ng d n khí

1.2 ng d n khí

Là m t h th ng ng t ngoài vào trong g m có: m i, h ng, thanh qu n, khí

qu n, ph qu n, ph qu n đi vào hai lá ph i Trong lá ph i, các ph qu n chia nhánh nhi u l n, ti u ph qu n t n, ti u ph qu n hô h p, cu i cùng nh

nh t là ng ph nang d n vào các ph nang

là n i ch y u x y ra quá trình trao đ i khí C hai ph i có kho ng 300 tri u

ph nang T ng di n tích m t bên trong c a các ph nang r t l n và đ là

- Bi u mô ph nang là nh ng t b o bi u mô d t

- Màng n bi u mô

- Kho ng k r t h p gi a bi u mô ph nang và mao m ch

- Màng nên mao m ch, có nh ng đo n hòa l v i màng n n bi u mô,

- L p n i m c mao m ch

Nh v y, c u t o c a ph i có các đ c đi m phù h p hoàn toàn v i ch c

n ng trao đ i khí: di n trao đ i l n, m ch máu phân b phong phú, màng

hô h p r t m ng,

Hình 2 C u t o màng ph i

II Sinh lý b nh c a c quan hô h p

Hô h p là quá trình trao đ i h i khí liên t c gi a c th s ng và môi tr ng ngoài Quá trình hô h p đ c chia làm hai giai đo n chính:

1 Hô h p ngoài

c th c hi n nh b máy hô h p, ch y u là ch c n ng c a ph i nên còn

đ c g i là hô h p ph i Giai đo n này ph thu c vào kh n ng thông khí c a

ph i, kh n ng khu ch tan khí qua màng ph bào- mao m ch và tình tr ng

tu n hoàn c a các mao m ch ph i

2 Hô h p trong g m:

- V n chuy n khí O2 và CO2 d i d ng k t h p v i huy t c u t , nh b máy

tu n hoàn và máu

- Hô h p t bào đ c th c hi n qua màng t bào d i s tham gia c a h

th ng men hô h p, nh m gi i phóng n ng l ng c n thi t đ c th s ng và

phát phát tri n

Nh v y quá trình hô h p đ cung c p O2 cho c th và đào th i CO2 th a không ph i ch là nhi m v riêng c a b máy hô h p mà còn có s tham gia

c a h tu n hoàn, máu và chuy n hóa t ch c Nh ng quá trình này l i ch u

s đi u ti t c a h th n kinh trung ng do đó trong đi u ki n b nh lý, ch c

n ng hô h p b r i lo n có th nh h ng sâu s c t i các ch c ph n khác c a toàn b c th , ng c l i r i lo n h th n kinh trung ng, r i lo n tu n hoàn máu c ng nh bi n đ i chuy n hóa t ch c n u có th gây thi u oxi và r i

gi m, gây khó th kéo dài và rõ r t c v i lao đ ng r t nh ng i, có th t

ý th nhanh, th ch m, th nông, th sâu ho c ng ng th trong m t th i gian

nh t đ nh tùy theo ý mu n c a mình, khi v não bi c ch (ng , gây mê) hô

h p s ch m và sâu Các tr ng thái tâm lý đ u có th gây bi n đ i hô h p (xúc

c m, s hãi, t c gi n…) Các tín hi u báo tr c gi lao đ ng, thi đ u…

th ng gây ph n x t ng c ng hô h p

i u hòa th d ch ph thu c vào s thay đ i các thành ph n hóa h c c a máu (n ng đ O2, CO2, pH máu, nhi t đ ) kích thích ph n x ho c tr c ti p các t bào th n kinh c a trung tâm hô h p

S v n chuy n O2 t ph i đ n các t ch c th c hi n nh các quá trình k t h p

và phân ly O2 và Hemoglobin, là m t quá trình sinh lý ch không ph i là sinh hóa vì hemoglobin không b oxy hóa c ng không thay đ i v hóa tr c a Fe trong ph n hem c a hemoglobin S k t h p và phân ly HbO2 chu nh h ng

c a áp l c riêng ph n c a O2 máu, paO2t ng t o đi u ki n k t h p HbO2ddàng (bình th ng k t h p HbO2 bão hòa t i 95- 97%), khi đ n t ch c do

đó phân áp O2th p nên HbO2 b phân ly và O2 tách ra s vào trong t bào Quá trình này còn chu nh h ng c a n ng đ CO2 máu, paCO2 t ng có tác

d ng làm gi m kh n ng k t h p HbO2và t ng c ng phân ly HbO2 Tác

d ng này do tính ch t axít c a CO2, c ng nh đ i v i c các axit (axit lactic, axetic…) do đó thay đ i môi tr ng v phía toan làm gi m kh n ng k t h p

và t ng kh n ng phân ly HbO2 S v n chuy n CO2 đ c th c hi n d i 3

d ng: hòa tan, k t h p v i hemoglobin ho c k t h p v i n c thành

H2CO3d i tác d ng c a men anhydraza cacbonic

III Khái quát v lao

3.1 c đi m c a vi khu n lao

Tên khoa h c c a vi khu n lao là: Mycobacterium Tuberculosis

3.1.1 c đi m hình th :

Vi khu n lao có hình tr c khu n, kích th c dài 2 - 4µm, r ng 0,3 -

1,5µm Tr c khu n thanh m nh, đ ng riêng l ho c x p thành hình ch N, Y,

V ho c thành dãy phân nhánh nh cành cây

nh 3.1 Hình nh vi khu n lao

Vi khu n lao không di đ ng, không sinh bào t , khó b t màu các thu c nhu m thông th ng do có l p sáp thành t bào

Th ng nhu m theo ph ng pháp Ziehl - Neelsen, vi khu n không b c n

và acid làm m t màu c a cacbonfuchsin, b t màu đ th m [1]

nh 3.2 Hình nh vi khu n lao khi nhu m

nh 3.3 Vi khu n lao xâm nh p vào ph i

B nh lao lây truy n b ng các đ ng hô h p (ch y u), tiêu hoá, niêm m c

m t, h ng, amidan, đ ng sinh d c, da, k t m c m t, [7] Sau khi gây t n

th ng tiên phát, vi khu n lao có th theo đ ng b ch huy t ho c đ ng máu

t i c quan khác gây t n th ng th phát [3]

Nhi u c quan: ph i, th n, màng não, x ng, h ch, da, đ u có th b vi khu n lao xâm nh p, nh ng th ng b h n c là ph i và v trí g p nhi u nh t

là đ nh ph i, n i có phân áp oxy cao (120 mmHg)

Mi n d ch trong b nh lao ngày nay đ c xác đ nh là đáp ng mi n d ch qua trung gian t bào áp ng mi n d ch làm ch m s nhân lên c a vi khu n lao, h n ch s lan tràn c a vi khu n lao và cu i cùng là phá h y t bào vi khu n áp ng mi n d ch trong b nh lao phát sinh m t ph n ng quá m n

mu n M t s tr ng h p vi khu n lao có kh n ng c ch ho c tiêu di t tr

l i b ch c u ng i và t n t i d i d ng ng trong các u h t, nên c th không tiêu di t đ c c bi t là trong tr ng h p lao kháng thu c, c th không tiêu di t đ c vi khu n lao và các thu c c ng không tác đ ng đ c

ây là m t v n đ nan gi i trong đi u tr b nh lao [11]

CH NG 2: Bi u hi n c a lao

2 1 Tri u ch ng lâm sàng

2.1.1 Tri u ch ng v hô h p:

- Các tri u ch ng quan tr ng nh t là: ho, kh c đ m, ho máu

- Các tri u ch ng khác là: đau ng c, khó th , có ti ng rên khu trú m t vùng

c a ph i v.v

Ho là tri u ch ng ph bi n c a m i b nh ph i c p ho c m n tính Ho có th do nhi u nguyên nhân: viêm ph i, viêm ph qu n, giãn ph qu n, lao, ung th ph i v.v

M i b nh nhân ho trên 3 tu n không ph i do viêm ph i, viêm ph qu n, giãn ph

qu n, ung th ph i dùng thu c kháng sinh không gi m ho ph i ngh đ n do lao

ph i

Kh c đ m là bi u hi n t ng xu t ti t do ph i ph qu n b kích thích ho c do có

t n th ng t i ph i ph qu n Kh c đ m c ng nh ho có th do r t nhi u nguyên nhân gây ra mà các nguyên nhân thông th ng nh t là viêm nhi m Do v y n u sau khi dùng thu c kháng sinh tri u ch ng kh c đ m không gi m thì m i b nh nhân có tri u ch ng ho kh c trên ba tu n ph i ngh đ n do lao ph i

Ho kh c đ m là nh ng đ u hi u hay g p nh t trong các d u hi u quan tr ng g i

t i ch n đoán lao ph i

2.1.2 Tri u ch ng toàn thân:

Các tri u ch ng toàn thân quan tr ng nh t là: g y, sút cân, s t, ra m hôi

Các tri u ch ng toàn thân khác là: chán n, m t m i v.v

G y, sút cân là tri u ch ng g p s đông ng i lao ph i Nh ng b nh nhân g y, sút cân không có nguyên nhân rõ ràng không ph i do tiêu ch y, suy dinh d ng, nhi m HIV/AIDS v.v có các tri u ch ng hô h p nh trên đã nêu ph i ngh t i

do lao ph i

S t là tri u ch ng hay g p ng i lao ph i S t có th nhi u d ng: s t cao, s t

th t th ng nh ng hay g p nh t là s t nh ho c gai gai l nh v chi u

Nh ng ng i có tri u ch ng s t nh trên, có các tri u ch ng v hô h p: ho, kh c

đ m, ho ra máu.v.v ph i ngh t i do lao ph i

Ra m hôi là tri u ch ng có th do nhi u nguyên nhân gây ra Trong lao ph i ra

m hôi là do r i lo n th n kinh th c v t mà ng i ta th ng g i là ra m hôi tr m

- i v i lao ngoài ph i: làm các xét nghi m nh sinh thi t h ch, ch p c t l p

* Vì v y v i nh ng b nh nhân c p c u có các bi u hi n v tri u ch ng lâm sàng

và th c th M c dù ch a có k t qu c n lâm sàng đ kh ng đ nh nh ng d a trên

nh ng tiêu chí trên có th phán đoán đ c g n sát v i b nh đ k p th i giúp đ cho b nh nhân v v n đ thông khí ( di n bi n n ng ) c ng nh ph ng pháp cách ly đ cùng v i bác s ti n hành ch n đoán và đi u tr

2.3 B nh lao ph i th i kì ho ra máu, đ c đi m, công tác ch n đoán, qu n lý

và đi u tr

Ho ra máu là tri u ch ng có th g p 60% nh ng ng i lao ph i th hi n có t n

th ng, ch y máu trong đ ng hô h p

2.3.1 nh ngh a:

- Ho ra máu: là ho kh c và c ra máu khi ho Máu đó xu t phát t thanh môn Ho

là tri u ch ng hay g p nh y c a b nh lao ph i tr xu ng

nh ngh a này lo i tr kh c ra máu t m i h ng, r ng mi ng, và nôn ra máu do

ch y máu đ ng tiêu hóa

- Lao ph i ho ra máu là do có t n th ng ph i t n th ng ph qu n, nó có th là phá h y hang ho c lao x hang, ho c di ch ng c a lao ph i Ho ra máu do lao

th ng có đuôi khái huy t

2.3.2 C ch :

Do gi p v các m ch máu ph i N n m ch ph i b bào mòn do nh ng nguyên nhân khác nhau ( VD: áp xe ph i, u ph i ) đây là do gi p v i phình đ ng m ch Rassmussen thành hang lao, ch y máu t hang lao di sót

2.3.3 Nguyên nhân

Lao ph i đ ng ti n tri n, ho c tái phát ho c di ch ng c a lao ph i:

- Do b nh nhân nhi m lao ph i t lâu nh ng vì nhi u lý do khách quan

ho c ch quan mà không đ n khám ch a đi u này làm di n bi n c a b nh lao thêm tr m tr ng và gây t n th ng cho ph i

- B nh nhân b lao ph i c do đi u tr ch a d t đi m nên sau m t th i gian

C th v i bênh nhân ho ra máu m c đ nh : không nguy h i t c thì đ n s s ng

C n cho b nh nhân n m theo t th fowler, ti p t c theo dõi tình tr ng ho, s

l ng xu t ti t đ m và máu r i cùng ph i h p v i bác s đ có cách đi u tr h p lý

nh t

B nh nhân ho ra máu m c đ v a: B nh nhân ho ra máu m c đ v a nên ki m tra

k l ng h n b nh nhân ngh ng i trên gi ng trong t th n a n m n a ng i khi th c và n m nghiêng v phía bên ph i b t n th ng Có th cho b nh nhân

u ng các thu c gi m ho có ch a codeine nh ng không đ c dùng các thu c gi m đau m nh Cung c p Oxy đ y đ cho b nh nhân Và cùng giúp đ bác s th c hi n các th thu t xét nghiêm k p th i

i u tr ho ra máu n ng: là ki m soát đ ng th , cung c p O2 và ph i h p cùng bác s xác đ nh v trí ch y máu H u h t nh ng tr ng h p t vong là do ng t và

gi m oxy máu do máu ch y vào nh ng vùng khác c a ph i Ngoài ra ta có th truy n máu, dùng thu c gi m ho theo y l nh c a bác s B nh nhân ho ra máu m c

đ n ng ph i có ch đ ch m sóc đ c bi t

2.3.5 Nguyên t c x lý

B nh nhân lao ho ra máu đ c x trí c p c u theo nguyên t c: b t đ ng, an

th n, c m máu, gi m ho, kháng sinh phòng b i nhi m và đi u tr theo phác đ tr lao:

2.3.6.1 Ch đ h lý:

Cho b nh nhân n m b t đ ng t i gi ng thoe t th Fowler N u ho ra máu

n ng c n đ t b nh nhân n m đ u th p và nghiêng v phía nghi có t n th ng

o DHST, làm các xét nghi m theo ch đ nh c a bác s

nh 2.6 Hai t th Fowler

2.3.6.2 An th n:

Thu c ng và an th n có tác d ng tr n t nh và gi m ph n x ho Thu c an

th n r t c n trong c p c u khái huy t Tuy nhiên c ng không nên dùng quá nhi u và kéo dài các thu c ng và an th n nh t là thu c gây c ch ph n x

ho và c ch trung tâm hô h p vì có th gây đông máu trong ph qu n, t c

ph qu n gây x p ph i và suy hô h p Nên theo ch đ nh c a bác s chuyên khoa

2.3.6.3 C m máu:

- Axit aminocaproice ng 10ml, dùng 2g x 1-2 ng/24h (có th dùng

5oongs/8) Tiêm ho c truy n t nh m ch: pha v i NaCl 0,9% ho c glucose 5%

- Transamin 500mg: ng 50mg/5ml, li u dùng trung bình 1000mg/24h