đánh giá tình trạng viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dưỡng NGUYỄN THỊ LỆ THU Mã sinh viên: B00071 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

Khoa Điều dưỡng

NGUYỄN THỊ LỆ THU

Mã sinh viên: B00071

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM PHÚC MẠC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

Khoa Điều dưỡng

NGUYỄN THỊ LỆ THU

Mã sinh viên: B00071

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG VIÊM PHÚC MẠC

Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đinh Thị Kim Dung

HÀ NỘI – Tháng 2 năm 2012

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, đầu tiên em xin chân thành cám ơn sự giúp đỡ tận tình của PGS.TS Đinh Thị Kim Dung trưởng khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai, người đã trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.Đồng thời em gửi lời cảm ơn tới GS.TS.Phạm Minh Đức, trưởng Khoa Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long cùng các thầy cô giáo trong cũng như các thầy cô kiêm nhiệm đã trang

bị cho em trong suốt quá trình học tập trong thời gian qua

Xin trân trọng cám ơn Ban lãnh đạo đơn vị tôi công tác cùng các anh,chị đồng nghiệp của khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học

Một lần nữa cho phép tôi được ghi nhận tất cả những công ơn này!

Hà Nội , ngày 16 tháng 02 năm 2012

Sinh viên

Nguyễn Thị Lệ Thu

THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú CAPD Viêm phúc mạc VPM Suy thận mạn STM

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương: Tổng quan tài liệu 4

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH Lí HỆ THẬN TIẾT NIỆU 4

1.1.1 Giải phẫu 4

1.1.2 Sinh lý bài tiết nước tiểu 8

1.2 BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI 10

1.2.1 Định nghĩa bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối 10

1.2.2 Các biện pháp điều trị thay thế thận 11

1.2.3 Thành phần của dịch thẩm phõn phỳc mạc 14

1.3 Lọc màng bụng (Peritoneal Dialysis) 15

1.3.1 Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng 15

1.3.2 Qui trình chăm sóc bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú và vai trò của điều dưỡng trong qui trình 18

1.3.3 Các tai biến, xử trí và phòng ngừa của bệnh nhân khi thực hiện qui trình lọc màng bụng liên tục ngoại trú 21

1.3.4 Biến chứng viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú 23

1.3.5 Các nghiên cứu lọc màng bụng ở nước ngoài 23

chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ khi nghiên cứu 26

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân bị viêm màng bụng 26 2.1.5 Phương phỏp điều trị 27

2.2 PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 28

2.3 NỘI DUNG NGHIấN CỨU 28

2.4 Các phương pháp xử lý số liệu 28

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIấN CỨU 29

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 29

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU 29

3.1.1 Tuổi 29

3.1.2 Giới 29

3.1.3 Tỡnh hỡnh nghề nghiệp của bệnh nhõn lọc màng bụng 30

3.1.4 Bệnh nhõn rời bỏ phương phỏp lọc màng bụng liờn tục ngoại trỳ 30

3.2 ĐẶC ĐIỂM VIấM PHÚC MẠC (VFM) Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG 31

3.2.1.Tỷ lệ bệnh nhõn bị viờm phỳc mạc (VFM) 31

3.2.2 Cỏc xột nghiệm trước và sau khi điều trị viờm phỳc mạc 32

3.2.3 Nguyên nhân gây viêm phúc mạc 33

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU 37

4.1.1 Tuổi và giới 37

4.1.2 Phõn bố nghề nghiệp 37

4.2 TèNH HèNH VIấM PHÚC MẠC CỦA BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIấN TỤC NGOẠI TRÚ 37

4.2.1 Tỷ lệ viờm phỳc mạc 37

4.2.2 Nguyờn nhõn gõy viờm phỳc mạc 38

4.2.3 Viêm phúc mạc nhiều lần 39

4.3 một số yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng 40

4.3.1 Nghề nghiệp 40

4.3.2 Việc tuân thủ quy trình và đảm bảo nguyên tắc vệ sinh 40

4.3.3 Môi trường sống 41

KẾT LUẬN 42 PHỤ LỤC

tài liệu tham khảo

danh mục bảng

Bảng 3.1: Tỷ lệ người bệnh theo nhúm tuổi 29

Bảng 3.2: Giới nam và nữ 29

Bảng 3.3: Nghề nghiệp 30

Bảng 3.4: Tỷ lệ người bệnh rời bỏ phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú 30

Bảng 3.5: Số lần bệnh nhân bị viêm phúc mạc trong nhóm nghiên cứu 31

Bảng 3.6 : Tỷ lệ VFM ở người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú theo năm .32

Bảng 3.7: Xột nghiệm dịch ổ bụng trước và sau điều trị viờm phỳc mạc 32

Bảng 3.8: Xột nghiệm một số chỉ số mỏu trước và sau điều trị VFM 32

Bảng 3.9: Tỡnh hỡnh cấy vi khuẩn dịch ổ bụng gõy VFM trước và sau điều trị 33

Bảng 3.10: Yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc của bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục 35

Bảng 3.11: Yếu tố nguy cơ liờn quan đến tỏi phỏt viờm phỳc mạc 35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 : Kết quả cấy dịch lọc màng bụng của bệnh nhân VPM 33Biểu đồ 3.2: Cấy vi khuẩn dịch lọc màng bụng ở 24 bệnh nhân VFM tái phát 34

DANH MỤC HèNH

Hình 1 : Sự bài xuất nước tiểu 6

Hình 2 : Cơ chế lọc ở cầu thận 9

Hỡnh 3: Hỡnh ảnh người cho và người nhận trong ghộp thận 11

Hỡnh 4: Bệnh nhõn đang lọc mỏu

Hỡnh 5 : Mỏy thận nhõn tạo 13

Hỡnh 6: Hệ thống tỳi đụi 14

Hình 7 : Thiết đồ cắt đứng dọc ổ bụng 15

Hình 8 : Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân về phương phỏp lọc màng bụng 20

Hỡnh 9: Phũng chống nhiễm khuẩn trong qui trỡnh lọc màng bụng 22

do tình trạng rối loạn điện giải và/hoặc hội chứng tăng ure máu

Tại Hoa kỳ hàng năm có trên 200.000 bệnh nhân mới

được chẩn đoán suy thận mạn và khoảng 70.000 bệnh nhân

có nhu cầu ghép thận cùng với tỷ lệ gia tăng hàng năm từ 7% đến 9% [19] Tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân bị suy thận mạn chiếm tỷ lệ điều trị nội trú cao nhất (40.4%) [4]

Khi bệnh thận mạn tính tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối, cân bằng nội môi không điều chỉnh được bằng điều trị bảo tồn do đó cần điều chỉnh bằng các phương pháp điều trị thay thế thận suy Có 3 phương pháp

được sử dụng điều trị thay thế thận suy là lọc máu, lọc màng bụng và ghép thận Trong khi ghép thận tại Việt nam vẫn còn là một phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn

và thận nhân tạo chỉ có thể được tiến hành tại các trung tâm y tế lớn thì lọc màng bụng là một phương pháp điều trị hợp lý và có hiệu quả

Tại Việt nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970 tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

để điều trị suy thận cấp và hiện nay phương pháp này

được áp dụng điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai

đoạn cuối điều trị ngoại trú lâu dài Lọc màng bụng phương phỏp điều trị thay thế thận suy được thực hiện ngoại trỳ tại nhà bệnh nhõn do chớnh

bệnh nhân thực hiện.[9][17] Phương pháp điều trị này giúp bệnh nhân không phải đến bệnh viện 3 lần mỗi tuần để lọc máu thận nhân tạo, người bệnh tự lọc máu tại nhà và chỉ đến bệnh viện khám và tư vấn , lĩnh thuốc dịch 1 lần mỗi tháng

Với phương pháp lọc màng bụng, bệnh nhân không phải thực hiện chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt như khi lọc máu bằng các phương pháp khác, ít xảy ra biến động huyết áp và không cần sử dụng kim tiêm nên ít nguy cơ bị lây nhiễm chéo như lây nhiễm viêm gan virus B và C [9][17] Tuy nhiên, bệnh nhân cần tuân thủ tuyệt đối việc giữ gìn vệ sinh khi thực hiện các qui trình điều trị để tránh xảy ra nhiễm trùng, đặc biệt là viêm phúc mạc Vì vậy chúng tôi tiến hành viết đề tài “Đánh giá tình trạng viêm phúc mạc của bệnh nhân lọc màng bụng tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ và nguyên nhân gây viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá một số yếu tố có liên quan đến viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH Lí HỆ THẬN TIẾT NIỆU

Hệ tiết niệu gồm thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo Hệ thống thận tiết niệu nằm ở sau phỳc mạc Nước tiểu do thận bài tiết ra được tập trung về bể thận rồi theo niệu quản xuống bàng quang Khi bàng quang đầy nước tiểu được đẩy ra ngoài theo niệu đạo

a) Hỡnh thỏi bờn ngoài:

Thận cú màu nõu nhạt, hỡnh hạt đậu dẹt cú hai mặt trước và sau, hai bờ trong

và ngoài, hai cực trờn và dưới Bờ trong lừm ở giữa tại rốn thận, nơi cú cỏc mạch thận đi vào, ra khỏi thận và là nơi bể thận thoỏt ra ngoài để liờn tiếp với niệu quản b) Hỡnh thỏi bờn trong:

Cắt ngang qua thận ta thấy cú hai phần Phần đặc ở xung quanh là nhu mụ thận, phần giữa rỗng là xoang thận Ngoài cựng bọc lấy thận là cỏc bao xơ

Nhu mụ thận gồm hai vựng: vựng tủy và vựng vỏ

- Tủy thận: quan sỏt thấy giống như hỡnh cỏnh quạt do tạo bởi cỏc quai Henle

và ống gúp, gọi là cỏc thỏp Malpilgi, cú khoảng 12 đến 18 thỏp thận, mỗi đỏy thỏp hướng ra phớa bao xơ đỉnh thỏp hướng về xoang thận tạo nờn nhỳ thận Số lượng thỏp thận nhiều hơn nhỳ thận vỡ nhiều thỏp thận cựng chung nhỳ thận Mỗi nỳm

thận được cấu thành bởi phần cuối của khoảng 15 ống góp tức là ống bellini, từ đó

đổ vào các đài thận Các đài thận sẽ đổ vào bể thận

- Vỏ thận: thông thường dày khoảng 1 cm bao gồm các cầu thận ống lượn và một số quai henle Vỏ thận bao gồm đáy các tháp thận và một phần xen giữa

các tháp gọi là cột thận, cột bertin Các tiểu thùy vỏ là phần nhu mô đi từ tháp thận tới bao xơ

- Rốn thận: bao gồm tĩnh mạch thận nằm ở phía trước, động mạch nằm ở giữa, bể thận nằm ở phía sau tiếp nối với các đài thận phía dưới tiếp nối với niệu quản Thông thường có ba nhóm đài thận trên, giữa, dưới

- Xoang thận: Gồm 9 – 12 đài thận nhỏ hợp lại với nhau tạo nên 2- 3 đài thận lớn Các đài lớn hợp thành bể thận Đài nhỏ có hình phễu, đáy phễu có nhú thận lồi vào Bể thận cũng có hình phễu, cuống phễu thoát ra ngoài ở rốn thận để liên tiếp với niệu quản

Về vi thể, nhu mô thận được cấu tạo từ các nephron Đơn vị chức năng của thận là nephron, mỗi thận có khoảng 1200000 nephron Chỉ cần 25% số nephron hoạt động bình thường cũng đủ đảm bảo được chức năng của thận Mỗi nephron gồm cầu thận tức là tiểu cầu malbighi bao gồm cuộn mao quản cầu thận và bowman, ống thận tiếp nối bao Bowman gồm có ống lượn gần, ống lượn xa ống góp

* Cầu thận:

Cầu thận gồm khoang Bowman và cuộn mao mạch

Khoang Bowman là một túi lõm, khoang Bowman thông với ống lượn gần Cuộn mạch gồm các mao mạch (khoảng 20- 40) xuất phát từ tiểu động mạch đến cầu thận và ra khỏi khoang Bowman bằng tiểu động mạch đi Tiểu động mạch

đi có đường kính nhỏ hơn của tiểu động mạch đến Biểu mô cầu thận dẹt, dày khoảng 4 micromet

* Các ống thận

Các ống thận gồm: Ống lượn gần là đoạn tiếp nối với khoang Bowman, có một đoạn cong và một đoạn thẳng Quai Henle là phần tiếp theo ống lượn gần Nhánh xuống của quai Henle mảnh, đoạn đầu nhánh lên mảnh và đoạn cuối dày Ống lượn xa tiếp nối quai Henle Ống góp, chiều dài một nephron là 35 – 50mm, tổng chiều dài của toàn bộ nephron của hai thận có thể lên tới 70 – 100km và tổng

diện tích mặt trong là 5 – 8m

Người ta chia nephron thành hai loại:

- Nephron vỏ: có cầu thận nằm ở vỏ thận, có quai Henle ngắn và cắm vào

phần ngoài của vỏ thận Khoảng 85% nephron của thận thuộc loại này

- Nephron cận tủy: có cầu thận nằm ở nơi phần vỏ tiếp giáp với phần tủy

thận, quai Henle dài cắm sâu vào vùng tủy thận Các nephron này rất quan trọng đối với việc cô đặc nước tiểu nhờ hệ thống nhân nồng độ ngược dòng

- Lớp tế bào nội mô mao mạch, trên tế bào này có những lỗ thủng

- Màng đáy: là một mạng lưới sợi collagen và proteoglycan, có các lỗ nhỏ tích điện âm

- Lớp tế bào biểu mô (lá trong) của Bowman: là một màng có tính thấm chọn lọc cao Những chất có khối lượng phân tử khoảng 15.000 Dalton đi qua được màng; những chất có khối lượng phân tử > 80.000 Dalton như glubin không đi qua được màng Các phân tử có kích thước trung gian mà màng điện tích âm (ví dụ :

albumin) khó đi qua màng hơn là các phân tử không mang điện Các chất gắn với protein không qua được màng Trong một số trường hợp bệnh lý như viêm cầu thận

do có tổn thương ở màng lọc nên albumin và một số tế bào như hồng cầu có thể qua được màng lọc và có mặt trong nước tiểu

1.1.1.2 Niệu quản

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang, nằm ở sau phúc mạc trước thành bụng sau và hai bên cột sống thắt lưng Niệu quản dài từ 25- 28cm , có đường kính từ 3-5 cm Niệu quản có ba chỗ hẹp tính từ trên xuống: là chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo phía trước động mạch thận và chỗ đi xuyên qua thành bàng quang Sỏi thận đi qua chỗ này thường bị kẹt ở vị trí này gây nên cơn đau quặn thận Niệu quản chia làm hai đoạn là đoạn bụng và đoạn chậu hông, mỗi đoạn dài từ 12,5 – 14cm

1.1.1.3 Bàng quang

Bàng quang là túi chứa nước tiểu nên vị trí, kích thước và hình thể và liên quan thay đổi theo lượng nước tiểu và theo tuổi Nằm dưới phúc mạc, trong chậu bé sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng Khi bàng quang căng nó vượt quá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước Dung tích bàng quang thay đổi, bình thường chứa 250 – 300 ml nước tiểu thì ta cảm giác muốn đi tiểu Khi bí tiểu nó có thể chứa tới 3 lít

1.1.1.4 Niệu đạo

Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài

a) Niệu đạo nam

* Đường đi

Niệu đạo nam dài 16cm, đi từ lỗ niệu đạo ở cổ bàng quang tới lỗ niệu đạo ngoài ở đỉnh bao quy đầu Đầu tiên nó đi xuống dưới và xuyên qua tuyến tiền Tiếp

đó nó uốn cong ra trước và chộc qua màng đáy chậu ở ngay bờ dưới xương mu, sau

đó đi vào hành dương vật và uốn cong xuống dưới để đi trong vật xốp thân dương vật tới lỗ niệu đạo ngoài

* Phân đoạn

Về phương diện giải phẫu, niệu đạo chia làm ba đoạn, đoạn tiền liệt, đoạn màng và đoạn xốp

- Đoạn tiền liệt: bắt đầu từ cổ bàng quang cho tới đỉnh tuyến tiền liệt,dài 2,5 -

3cm, có cơ thát trơn niệu đạo bao quanh sát cổ bàng quang

- Đoạn màng: đi từ đỉnh tuyến tiền liệt tới hành dương vật qua màng đáy

- Đoạn chậu hông: cũng có cơ thát cơ trơn niệu đạo

- Đoạn đáy chậu: xuyên qua màng đáy chậu và có cơ thắt vân niệu đạo Lỗ

niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo là nơi hẹp nhất của niệu đạo, nằm sau âm vật khoảng 2,5cm và trước lỗ âm đạo [1]

1.1.2 Sinh lý bài tiết nước tiểu

1.1.2.1 Quá trình tạo nước tiểu:

Dịch lọc từ huyết tương vào trong bọc Bowman được gọi là nước tiểu đầu Nước tiểu đầu không có các chất có phân tử lượng trên 80.000, không có các thành phần hữu hình của máu Bình thường, lượng dịch được lọc trong một ngày trung bình là 170-180 lít

1.1.2.2 Cơ chế lọc ở thận

Nước tiểu trong khoang Bowman (được gọi là nước tiểu đầu) cú thành phần cỏc chất hũa tan giống như của huyết tương, trừ cỏc chất hũa tan cú phõn tử lượng lớn như albumin Nước tiểu đầu được hỡnh thành nhờ quỏ trỡnh thụ động, phụ thuộc vào sự chờnh lệch giữa cỏc ỏp suất

Hình 2 : Cơ chế lọc ở cầu thận 1.1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng lọc

- Lưu lượng máu qua thận

1.1.2.4 Điều hoà lưu lượng lọc cầu thận:

- Tự điều hoà lưu lượng lọc cầu thận (Phức hợp cạnh cầu thận) Cơ chế: Giãn tiểu ĐM đến và co tiểu ĐM

đi đồng thời có:

+ ảnh hưởng của huyết áp lên lượng nước tiểu – lợi tiểu do huyết áp

+ ảnh hưởng của kích thích giao cảm lên lượng máu

đến thận & lưu lượng lọc cầu thận

1.1.2.5 Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận

Tỏi hấp thụ và bài tiết ở hai ống lượn gần: trong 24h cú khoảng 170 – 180 lớt huyết tương được lọc nhưng chỉ cú 1,2 - 1,5 lớt nước tiểu được thải ra ngoài Như vậy, hơn 99% lượng nước và cỏc chất đó được tỏi hấp thu ở ống thận

- Tái hấp thu và bài tiết ở ống lượn gần:

+ Tái hấp thu: Na , Cl –, HCO3 , nước (70-85%),

+ Bài tiết: Creatinin, creatinin được lọc ở cầu thận và khụng được tỏi hấp thu Hơn nữa, tế bào ống lượn gần cũn bài tiết creatinin nờn nồng độ chất này cao trong nước tiểu

- Nhân nồng độ ngược dòng tại quai Henle: Từ ống

l-ợn gần (đi vào ngành xuống quai Henle) sau đó theo ngành lên quai Henle vào ống lợn xa

- Tái hấp thu và bài tiết ở ống lượn xa:

+ Tái hấp thu: Na+ (5%) co Vai trò của aldosteron, nước co Vai trò của ADH, HCO3-

+ Bài tiết: H+, NH3 , K+ (vai trò của aldosteron)

- Tái hấp thu ở ống góp: nước co Vai trò của ADH,

1.2 BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI

1.2.1 Định nghĩa bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối

Bệnh thận mạn tính là hậu quả của bệnh lý tại thận

và của nhiều bệnh lý khác đưa đến như đái tháo đường và tăng huyết áp Khi chức năng thận giảm chỉ còn dưới 15 ml/phút thì đã xuất hiện suy thận Suy thận mạn (STM) là khi thận không còn khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi và dẫn đến hàng loạt những biến đổi về sinh hóa

và lâm sàng của các cơ quan trong cơ thể Đặc trưng của STM là :

- Có tiền sử bệnh thận hoặc tiết niệu kéo dài

- Mức lọc cầu thận giảm dần và không hồi phục được

- Nitơ phi protein máu tăng một cách từ từ, biểu hiện chủ yếu bằng tăng nồng độ ure , creatinin và acid uric trong huyết thanh

- Hậu quả cuối cùng được biểu hiện bằng hội chứng

ure máu cao và đòi hỏi phải điều trị bằng các phương pháp thay thế thận như lọc máu như lọc máu bằng máy thận nhân tạo, lọc màng bụng hoặc ghép thận

Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:

* Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng thận Những rối loạn này có thể làm giảm mức lọc cầu thận hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận, được thể hiện ở tổn thương mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh

* Mức lọc cầu thận dưới 60 ml/ phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không [2]

1.2.2 Các biện pháp điều trị thay thế thận

1.2.2.1 Ghép thận

Hỡnh 3: Hỡnh ảnh người cho và người nhận trong ghộp thận

Ghộp thận là một trong những phương phỏp điều trị thận thay thế mang lại chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhõn bệnh thận giai đoạn cuối

- Từ người sống : có thể cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống

- Từ người mất não, chết lâm sàng

- Sau khi ghép thận, bệnh nhân suy thận mạn trước đây sẽ cảm thấy khỏe mạnh gần như bình thường

- Ăn uống không phải kiêng nhiều như trước Tuy nhiên hạn chế của ghép thận bao gồm: phụ thuộc vào nguồn thận cho và thận cho có phù hợp hay không, sau khi ghép thận, người bệnh phải uống thuốc chống thải ghép, chi phí ghép và điều trị chống thải ghép thận cao

1.2.2.2 Lọc máu thận nhân tạo

Lọc máu ngoài thận bằng phương pháp thận nhân tạo

là biện pháp sử dụng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể Trong quá trình lọc máu này một số chất độc và các sản phẩm chuyển hóa ( như urea, creatinin), kali được đòa thải nhanh ra ngoài cơ thể Tuy nhiên chất lượng lọc máu theo phương pháp này sẽ

- Biến chứng khi lọc máu kéo dài, suy tim, viêm đa dây thần kinh,bệnh não do ứ nhôm, thiếu máu nặng, loãng xương, nhiễm bột ( amylose ) các cơ quan do ứ động beta

2 microglobulin

Hỡnh 4: Bệnh nhõn đang lọc mỏu Hỡnh 5 : Mỏy thận nhõn tạo

1.2.2.3 Lọc màng bụng

của bệnh nhân làm màng lọc để đào thải các sản phẩm chuyển hóa ra ngoài thông qua dịch lọc Phương pháp lọc máu này có một số đặc điểm như sau:

- Mỗi ngày trung bình cần thay dịch lọc 4 lần

- Tồn tại một ống thông trong ổ bụng ( catheter )

- Hàng ngày đưa vào trong ổ bụng từ 1 đến 3 lít dung dịch thẩm phân chứa các chất điện giải và chất có

áp lực thẩm thấu ( Dextrose)

- Các chất chuyển hóa và nước dư thừa sẽ đi qua màng bụng của bệnh nhân và thải ra ngoài khi thay dịch

Ưu điểm của phương pháp lọc màng bụng:

- Quá trình lọc máu xảy ra liên tục, tránh những biến đổi về nước và điện giải cho bệnh nhân, tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứng mất thăng bằng, đào thải các độc tố tốt hơn, không phải

sử dụng heparin toàn thân, không tiếp xúc với các vật liệu lạ, tránh lây nhiễm lây nhiễm chéo giữa các bệnh

nhân, kiểm soát thiếu máu tốt hơn, không cần làm thông

động tĩnh mạch (AVF)

- Được chỉ định ưu tiên với những bệnh nhân suy tim nặng, những bệnh nhân làm thông đông tĩnh mạch khó khăn ( nhất là những bệnh nhân tiểu đường)

Hạn chế của phương pháp lọc màng bụng:

- Màng bụng bị tổn thương, viêm màng bụng thiểu dưỡng, tăng áp lực trong ổ bụng, thoát vị

- Dễ ứ trệ nước và điện giải, có nguy cơ lọc không

đầy đủ sau vài năm, bắt buộc thực hiện hàng ngày, cần có

Nồng độ Dextrise/ ALTT/ Siờu lọc

- Áp suất thẩm thấu càng cao siờu lọc càng mạnh

1.3 Lọc màng bụng (Peritoneal Dialysis)

1.3.1 Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng

1.3.1.1 Giải phẫu màng bụng

Hình 7 : Thiết đồ cắt đứng dọc ổ bụng

Khoang màng bụng là một khoang ảo, có diện tích bề mặt tương đương diện tích bề mặt cơ thể khoảng từ 1 đến

thành và lá tạng Lá tạng bao bọc các tạng trong bụng - tiểu khung chiếm khoảng 80% diện tích và nó nhận máu nuôi dưỡng từ các động mạch mạc treo; lá thành bao phủ

mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành [23][24][33]

Trong lọc màng bụng, màng bụng như một máy thận nhân tạo, nó cho phép chọn lọc một số chất qua lại Có được

điều này là do trên màng bụng có các lỗ lọc với các kích thước khác nhau, nó là hàng rào tác động trực tiếp đến sự vận chuyển của chất tan và nước Có 3 loại kích thước lỗ lọc:

- Lỗ lớn: có Đường kính từ 20 đến 40nm, các phân tử Protein được vận chuyển qua lỗ này bằng đối lưu

- Lỗ nhỏ: có đường kính 4 đến 6 nm, Chúng có tác dụng vận chuyển các phân tử nhỏ qua như: ure; creatinin;

Na+; K+

- Lỗ siêu nhỏ: có đường kính < 0,8 nm chỉ để vận chuyển nước

1.3.1.2 Sinh lý của sự vận chuyển chất qua màng bụng

Sự vận chuyển các chất qua màng bụng bao gồm 3 quá trình xảy ra đồng thời cùng một lúc, đó là: khuếch tán, siêu lọc và hấp phụ [23], [24], [33]

- Sự khuếch tán: khuếch tán là sự di chuyển của chất tan qua lại màng thông qua sự chênh lệch về nồng độ Trong lọc màng bụng, sự chênh lệch nồng độ giữa một bên

là máu và một bên là dịch lọc là lý do dẫn đến một số chất được khuếch tán qua màng bụng

Sự khuếch tán của chất tan qua màng bụng phụ thuộc vào các yếu tố sau:

+ Sự chênh lệch nồng độ (Gradient nồng độ):

+ Diện tích bề mặt:

+ Bản chất của màng bụng: Điều này muốn nói đến số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích bề mặt của màng, nó có sự khác nhau giữa các cá thể

+ Trọng lượng phân tử của chất tan:

- Sự siêu lọc: siêu lọc là chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch áp lực (Pressure gradient) Đây là cơ chế thải trừ nước, rút nước ở bệnh nhân bị phù Sự siêu lọc trong lọc màng bụng phụ thuộc vào:

+ Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu (như glucose )

+ Diện tích bề mặt màng bụng

+ Tính thấm của màng bụng: có sự khác nhau giữa bệnh nhân này so với bệnh nhân khác, có lẽ là do mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng

+ Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: bình thường, áp lực ở mao mạch ở màng bụng khoảng 20mmHg, cao hơn

áp lực trong ổ bụng (7mmHg)

* Chỉ định:

- Suy thận cấp cú chỉ định lọc mỏu cấp: với cỏc bệnh nhõn cú biểu hiện tăng urờ mỏu, creatinin mỏu, kali mỏu, thừa dịch, toan chuyển hoỏ

- Bệnh thận mạn tớnh giai đoạn cuối cú chỉ định điều trị thận thay thế:

+ Bệnh nhõn khụng lấy được đường vào mạch mỏu cho lọc mỏu ngắt quóng (bệnh lý mạch mỏu nhiều nơi, viờm tắc TM, tắc cầu nối động - tĩnh mạch, khụng cú vị trớ để đặt catheter chạy thận nhõn tạo )

+ Tỡnh trạng bệnh tim mạch mạn tớnh, cơ thể khụng chấp nhận được với lọc mỏu cấp cứu

* Chống chỉ định:

- Bệnh lý nhiễm khuẩn trong khoang bụng hoặc cỏc tạng trong ổ bụng (viờm phỳc mạc, viờm ruột, ỏp xe cỏc tạng)

- Rối loạn đụng mỏu nặng

- Mới phẫu thuật ổ bụng, cú tăng ỏp lực ổ bụng do cỏc nguyờn nhõn khỏc (viờm tuỵ cấp nặng, dịch cổ chướng, u phần phụ )

- Cú thai

- Bệnh nhõn đang được thụng khớ nhõn tạo (khi đưa một lượng dịch lớn vào

ổ bụng sẽ gõy tăng ỏp lực ổ bụng, nguy cơ gõy giảm thụng khớ phế nang)

- Bộo bệu

- Góy xương đựi, chậu hụng

- Dớnh ruột

1.3.2 Qui trình chăm sóc bệnh nhân lọc màng bụng liên

tục ngoại trú và vai trò của điều dưỡng trong qui trình

1.3.2.1 Vai trũ của điều dưỡng trong chăm súc, hướng dẫn bệnh nhõn thực hiện

qui trỡnh lọc màng bụng:

Sau khi quyết định lựa chọn phương phỏp lọc màng bụng liờn tục ngoại trỳ là phương phỏp điều trị thay thế thận suy, bệnh nhõn và người nhà được điều dưỡng chuyờn khoa giới thiệu túm tắt về qui trỡnh điều trị lọc màng bụng Điều dưỡng phũng lọc màng bụng sẽ lập kế hoạch giảng dạy trong thời gian 2 tuần cho bệnh nhõn và người nhà tại khoa thận với những nội dung chớnh sau đõy:

- Điều dưỡng cựng bỏc sĩ phỏng vấn bệnh nhõn và người nhà về điều kiện để

cú thể thực hiện được phương phỏp lọc màng bụng tại nhà ngoại trỳ

- Điều dưỡng giới thiệu qui trỡnh rửa tay đỳng khi thay dịch lọc màng bụng

- Điều dưỡng hướng dẫn qui trỡnh sỏt khuẩn tại chỗ trước khi thay dịch

- Điều dưỡng hướng dẫn qui trỡnh thay dịch 4 lần / ngày, bao gồm xả dịch và thay dịch mới

- Điều dưỡng hướng dẫn qui trỡnh bơm thuốc chống đụng và khỏng sinh vào tỳi dịch lọc màng bụng

- Điều dưỡng hướng dẫn qui trỡnh lấy dịch lọc để xột nghiệm

- Điều dưỡng hướng dẫn cỏch đỏnh giỏ dịch lọc trước và sau khi thay dịch lọc

- Điều dưỡng hướng dẫn cỏch ghi chộp vào sổ cỏc thụng số liờn quan đến lọc

- Điều dưỡng hướng dẫn cỏch đỏnh giỏ tỡnh trạng thừa dịch trong lõm sàng

- Điều dưỡng hướng dẫn cỏch phỏt hiện cỏc biến chứng thường gặp trong quỏ trỡnh điều trị và cỏch xử trớ ban đầu

- Điều dưỡng theo dừi và bỏo cỏo bỏc sĩ cỏc diễn biến của người bệnh để kịp thời giải quyết

- Điều dưỡng lập kế hoạch giám sát bệnh nhân và người nhà trong việc thực hiện các qui trình chuyên môn nói trên

- Điều dưỡng lập kế hoạch đào tạo lại các kỹ năng chưa đúng cho bệnh nhân

+ 2 kẹp xanh, 2 Minicap (để vào khay)

+ Xé bao ngoài túi dịch, đổ túi dịch vào khay

- Bước 3 : Đeo khẩu trang

- Bước 4 : Rửa tay 6 bước

- Bước 5 : Kiểm tra túi dịch 7 bước: hạn dùng, thể tích, nồng độ, ấn túi dịch