chăm sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

làm t ng nh LLTHN trong đi u ki n các m ch máu não tr ng thái bình th ng.

T V Nă

Tai bi n m ch máu não (TBMMN), hay còn g i là đ t qu , là m t b nh lý

c a h th n kinh ph bi n nh t hi n nay, và c ng là nguyên nhân gây t vong hàng đ u trong các b nh c a h th n kinh [6] Theo t ch c y t th gi i (OMS), tình hình TBMMN c tính hàng n m: t l m i m c 150-250/100.000 dân, t

l hi n m c 500-700/100.000, và t l t vong 35-240/100.000 [4], [9], [11]

Vi t Nam: t l m i m c t 20-35/100.000; t l hi n m c 45-85/100.000, t l

t vong 20-25/100.000 dân [4], [9], [11] Hi n nay, t l b nh nhân TBMMN

c a n c ta đang ngày càng gia t ng do nhi u nguyên nhân khác nhau nh b nh

huy t áp, đái tháo đ ng, các b nh van tim, béo phì [4], [6]

T i Hoa K , t ng chi phí tr c ti p và gián ti p c a TBMMN n m 2008

đ c c tính kho ng 65,5 t USD Chi phí tr c ti p chi m 67% t ng chi phí,

trong khi 33% còn l i là do chi phí gián ti p [22] Trong 27 qu c gia EU, t ng

Li t n a ng i b nh nhân TBMMN là tình tr ng khi m khuy t v n

đ ng, xu t hi n đ t ng t và bi u hi n khác nhau tùy theo tình tr ng t n th ng

bán c u não Các t n th ng th phát, các di ch ng c a li t n a ng i (loét do

tì đè, viêm ph i, nhi m khu n đ ng ti t ni u, teo c , co rút c ) nh h ng đ n

ch t l ng s ng c a ng i b nh nhi u khi còn nguy hi m h n b nh nguyên

phát, có th làm cho ng i b nh tàn t t su t đ i n u không đ c phòng ng a và

ch m sóc, ph c h i ch c n ng đúng cách [10][13] i u đó làm t ng gánh n ng

b nh t t và chi phí cho b nh nhân và gia đình Do v y, công tác đi u d ng,

ph c h i ch c n ng đóng vai trò r t quan tr ng đ i v i b nh nhân li t n a ng i

do TBMMN ngay t giai đo n s m đ phòng ng a, gi m t l th ng t t th

c p và gi m các di ch ng n ng n ó là lý do chúng tôi vi t chuyên đ "Ch m

sóc và ph c h i ch c n ng b nh nhân li t n a ng i do tai bi n m ch máu não"

v i m c tiêu:

Mô t các v năđ ch măsócăvàăph c h i ch căn ngă b nh nhân li t

n aăng i do tai bi n m ch máu não

CH NGă1.ăT NG QUAN 1.1 Tai bi n m ch máu não

1.1.1 nh ngh a

- Tai bi n m ch máu não và đ t qu não (TBMMN) là hai tên g i c a m t

tình tr ng t n th ng não c p tính do m ch máu [13]

“Tai bi n m ch máu não” [13]

nh ngh a đ t qu não (hay TBMMN) [4],[6]

Theo t ch c y t th gi i (OMS) đ t qu não đ c đ nh ngh a nh sau:

t qu não là m t h i ch ng lâm sàng đ c đ c tr ng b i s kh i phát

đ t ng t c a các tri u ch ng bi u hi n t n th ng c a não (th ng là khu trú),

t n t i trên 24 gi ho c b nh nhân t vong tr c 24 gi Nh ng tri u ch ng th n

kinh khu trú phù h p v i vùng não do đ ng m ch b t n th ng phân b , lo i

tr nguyên nhân ch n th ng

1.1.2 c đi m gi i ph u, sinh lý

1.1.2.1 c đi m phân b máu c a các đ ng m ch não

Não đ c t i máu b i hai h đ ng m ch là h đ ng m ch c nh trong và

h đ ng m ch s ng - n n

Hình 1.1 S đ các đ ng m ch não

- H đ ng m ch c nh trong: cung c p máu cho kho ng 2/3 tr c c a bán

c u đ i não và chia làm 4 ngành t n: đ ng m ch não tr c, đ ng m ch não gi a,

đ ng m ch thông sau và đ ng m ch m ch m c tr c

+ c đi m: H th ng nông và sâu đ c l p nhau, các nhánh nông có n i thông v i nhau, nh ng trong h th ng sâu có các nhánh có c u trúc ch c n ng

c a các nhánh t n

thu thái d ng và thu ch m

- Hai h th ng này đ c n i thông v i nhau t i đa giác Willis

- Nhánh nông ch ng đ t t h n v i tình tr ng huy t áp quá cao do h th ng

vi m ch l n, có th san s b t l ng máu Tuy nhiên, h th ng vi m ch

l n nên d b viêm và d b t c ho c n u có c c máu đông đâu đ n thì

c ng d gây l p m ch

- i v i các nhánh c a ch t tr ng, tuy là đ ng m ch t n song v n có kh

n ng ch ng đ t ng đ i t t v i huy t áp quá cao Tuy nhiên, v n có th

v và trong tr ng h p đó có th sinh ra kh i máu t trong não, th ng liên quan đ n m t d d ng m ch não nh túi phình m ch ho c u m ch

1.1.2.3 Sinh lý, tu n hoàn não [1], [2], [6], [13]

+ Trung bình ng i l n LLTHN là 49,8ml/100g não/phút (ch t xám:

79,7ml/100g não/phút; ch t tr ng 20,5ml/100g não/phút)

tr em, LLTHN khu v c l n h n ng i l n T tu i 60 tr đi, LLTHN gi m

nhanh chóng

T c đ tu n hoàn qua não: ng i l n, th i gian dòng máu qua não trung bình

t 6-10 giây

+ Các y u t nh h ng đ n LLTHN:

 T đi u hòa c a tu n hoàn não (hi u ng Bayllis): Khi có s s thay đ i v

huy t áp, m ch máu não t co (khi t ng huy t áp) ho c giãn (khi gi m huy t áp) đ thay đ i s c c n duy trì l u l ng máu n đ nh qua não Trong đó

huy t áp trung bình (bình th ng kho ng 90-100 mgHg) có vai trò r t quan

tr ng C ch t đi u hòa s không có tác d ng khi huy t áp trung bình th p

- Các thu c giãn m ch (cavinton, papaverin, nitrit ) làm t ng nh

LLTHN trong đi u ki n các m ch máu não tr ng thái bình th ng

- Các d ch truy n nh Dextran làm t ng LLTHN qua c ch tu n hoàn ngo i vi m ch

- Tiêu th oxy và glucose c a não: Nhu c u v oxy và glucose c a não c n

đ c đáp ng liên t c và n đ nh T bào não không có d tr oxy còng glucose

d tr ch đ cung c p cho não trong vòng 2 phút

1.1.3 Phân lo i tai bi n m ch máu não

Phân lo i đ t qu não trên lâm sàng và các y u t nguy c [4], [9], [13]

TBMMN g m hai lo i: đ t qu thi u máu và đ t qu ch y máu

- t qu thi u máu (hay còn g i là nh i máu não): Chi m 75-80% s

b nh nhân đ t qu não, g m có: huy t kh i đ ng m ch não, t c m ch não và h i

t c xoang t nh m ch, ti n c n thi u máu c c b thoáng qua, t ng th tích h ng

c u, ph n v a hút thu c lá v a dùng thu c tránh thai n i ti t t , t ng ch t béo

trong máu

Hình 1.2 Hình nh nh i máu não trên CT

- t qu ch y máu: Chi m 20-25% s b nh nhân đ t qu não, g m có

ch y máu trong não, ch y máu não th t và ch y máu d i nh n

Xu t huy t do v m ch não: t ng huy t áp, ch n th ng, v phình đ ng m ch

não; ng i tr : b nh ti u c u, ch y máu d i màng nh n, d d ng đ ng m ch

c nh, l m d ng th c u ng có c n (r u, bia), r i lo n ch c n ng đông máu

Hình 1.3 Hình nh xu t huy t não bao trong trái kèm phù n xung quanh trên CT 1.1.4 Tri u ch ng lâm sàng [3], [9]

- S hi n di n c a các y u t nguy c : th ng g p nh t là t ng huy t áp

m c đ v a ho c nh

- Thay đ i tri giác, nh n th c: hôn mê (trong tr ng h p ch y máu não

ho c TBMMN thân não)

- R i lo n tri giác, nh n th c các m c d khác nhau: lú l n, m t đ nh

h ng, gi m t p trung, r i lo n trí nh , ngôn ng , t duy, c m xúc…

- Khi m khuy t v n đ ng, tùy theo t n th ng nguyên phát, v trí và ph m

vi t n th ng m ch máu mà các r i lo n v n đ ng th hi n khác nhau:

y u nh hay li t hoàn toàn n a ng i hay li t n ng h n m t chi

- Các r i lo n giác quan: r i lo n c m giác có th g p nh m t ho c gi m

c m giác nông sâu g m c m giác đau, nóng, l nh, rung, c m giác s và

c m giác v v trí

- R i lo n c tròn: a đái không t ch ho c bí đái, táo bón

- R i lo n v nu t: nu t khó, nu t s c do li t màn h u (n u t n th ng dây

IX, X, XI) h c không nhai đ c (n u t n th ng dây V)

- R i lo n v nói: nói khó, nói l p, nói quá to ho c quá nhanh

- R i lo n ki u th , suy hô h p

- R i lo n th n kinh th c v t và r i lo n trung tâm đi u hòa thân nhi t, vã

m hôi, t ng ti t đ m dãi, s t cao ho c ng c lai, r i lo n nh p tim, huy t

40% b nh nhân TBMMN có tri u ch ng th n kinh n ng n ngay t đ u s

t vong trong vòng 30 ngày T l t vong c a b nh nhân xu t huy t não

cao h n nh i máu não

- Kh n ng s ng sót: Kho ng 75% s b nh nhân TBMMN s ng sót đ c qua 30 ngày, kho ng 33% b nh nhân xu t huy t não s ng sót đ c qua giai đo n c p (m t s nhà lâm sàng cho r ng sau tai bi n 48 gi , n u các

thi u sót v th n kinh không ti n tri n ti p có th coi là n đ nh), trên 80%

s b nh nhân nh i máu não s ng sót qua ngày th 30

1.1.6 Nguyên t c đi u tr tai bi n m ch máu não [4],[6],[9],[13]

- m b o hô h p

- Duy trì huy p áp n đ nh

- Ch ng phù não

- Thu c ch ng đông

- Thu c làm t ng c ng tu n hoàn não

- Ch m sóc tích c c

- Ph c h i ch c n ng, h n ch di ch ng

1.2 Li t n aăng i do tai bi n m ch máu não

1.2.1 c đi m c a li t n a ng i do tai bi n m ch máu não [2], [7], [13]

* Li t xu t hi năđ t ng t

- b nh c nh nh i máu não: bi u hi n li t n a ng i xu t hi n đ t ng t,

th ng không có r i lo n ý th c n ng n , không có h i ch ng màng não

- b nh c nh xu t huy t não: bi u hi n li t n a ng i xu t hi n đ t ng t kèm theo đau đ u, nôn, r i lo n ý th c và có các bi u hi n c a h i ch ng

màng não

C ng có khi li t đ c kh i đ u b i m t s ki n r t đ n gi n (sau khi t m, nh n

đ c m t thông tin bu n phi n )

* Các tri u ch ng kèm theo:

- Li t n a ng i do t n th ng v não:

+ Li t n a ng i có tính ch t khu trú rõ, có th không đ ng đ u (tay li t n ng

h n chân ho c chân n ng h n tay

 T n th ng bán c u không tr i còn có thêm tri u ch ng r i lo n

c m giác không gian, vô tình c m (apathia)

- Li t n a ng i do t n th ng m t bên c a thân não:

Khi t n th ng m t bên c a thân não, trên lâm sàng s th y b nh c nh đi n hình

đó là các h i ch ng giao bên, c th nh sau:

+ Bên đ i di n v i t n th ng có r i lo n v n đ ng n a ng i trong đó chân tay b n ng n nh nhau (ho c r i lo n c m giác n a ng i)

+ Bên t n th ng có li t dây th n kinh s não ki u ngo i vi

M tăs ăvíăd ăh iăch ngăgiaoăbên:

 Khi t n th ng m t bên cu ng não có h i ch ng Weber (bên t n th ng có

li t dây III, bên đ i di n có li t n a ng i ki u trung ng)

 Khi t n th ng m t bên c u não có h i ch ng Millard – Gubler (bên t n

th ng có li t dây VII ngo i vi, bên đ i di n có li t n a ng i ki u trung ng)

 Khi t n th ng m t bên hành não gây h i ch ng Schmidt (bên t n th ng

li t dây IX, X, XI ki u ngo i vi, bên đ i di n li t n a ng i ki u trung ng)

* M căđ li t khi b t đ u r t khác nhau, có b nh nhân li t hoàn toàn ngay t

đ u nh ng c ng có b nh nhân ch b li t nh M c đ li t ban đ u có th ch

d ng l i nh v y sau gi m d n (th ng trong ch y máu não, t c m ch) nh ng

c ng có khi ti n tri n tu n ti n n ng d n lên ho c n ng lên theo t ng n c trong

nh ng gi , nh ng ngày sau (th ng do huy t kh i đ ng m ch não)

B ng phân lo i m căđ li tăsauăđ c s d ng r ng rãi:

1 I (li t nh , b i): gi m s c c nh ng b nh nhân v n còn v n đ ng ch

đ ng đ c chân tay, b nh nhân v n còn đi l i đ c

2 II (li t v a): b nh nhân không đi l i đ c, không th c hi n hoàn ch nh

đ ng tác đ c, còn nâng đ c tay chân lên kh i m t gi ng

3 III (li t n ng): b nh nhân không nâng đ c tay lên kh i m t gi ng,

* Bên n aăng i b nh li t có r i lo nădinhăd ng và v n m ch: mu

bàn tay có th phù n n ng n m m, bàn tay và bàn chân có th tím và l nh h n

bên lành Da khô và d bong v y, các móng d g y, bi n d ng Huy t áp các chi bên li t có th th p h n, bên lành

* Di ch ng c a li t n aăng i: đau kh p vai, kh p g i, đi l i khó kh n

n u không đ c đi u tr k p th i có th d n đ n tàn ph

1.2.2 Các th ng t t th c p th ng g p b nh nhân li t n a ng i do tai

bi n m ch máu não [3], [10]

- Loét do đè ép: hình thành trên các ph n t ch c gân x ng c a c th

ng i b nh n m ho c ng i lâu ép lên vùng đó Nh ng v trí hay b loet: vùng x ng cùng, m u chuy n l n, vùng ng i, x ng gót chân, m t cá

chân, vùng khu u, vùng gáy…

- Teo c : do li t th n kinh chi ph i, và do ng i b nh n m lâu không ho t

đ ng, không c đ ng, b p th t gi m b t s c m nh và nh l i

- Tình tr ng co rút (co ng n c và mô m m làm h n ch v n đ ng):

- Các t n th ng do nhi m trùng:

+ Nhi m trùng hô h p: do li t v n đ ng, b nh nhân ph i n m lâu và n u ng t i

gi ng, m t s ng i b nh có r i lo n tri giác (l m , hôn mê), ph i đ t n i khí

qu n, m khí qu n, th máy… r t d b nhi m trùng đ ng hô h p, đ c bi t là

CH NGă2

CH MăSÓC,ăPH C H I CH CăN NGăCHOăB NH NHÂN

LI T N AăNG I DO TAI BI N M CH MÁU NÃO

2.1 Vai trò c aăch măsócăvàăph c h i ch căn ng

Ch m sóc và ph c h i ch c n ng cho b nh nhân li t n a ng i do tai bi n

m ch máu não c n toàn di n, s m tùy thu c vào giai đo n, ti n tri n c a

TBMMN và m c đ li t c a ng i b nh giai đo n c p, vi c ch m sóc chi m

v trí quan tr ng, ph c h i ch c n ng đ ng th i c ng ti n hành ngay giúp phòng

ng a và làm gi m các bi n ch ng, th ng t t th c p cho b nh nhân trong c

th i k c p tính c ng nh quá trình hòa nh p xã h i v lâu dài [10], [13], [15]

2.2 Các v năđ c năch măsóc, ph c h i ch căn ng

2.2.1 Các ch n đoán đi u d ng đ i v i b nh nhân li t n a ng i do TBMMN

kéo dài su t t giai đo n c p tính đ n giai đo n ph c h i, có m c đ u tiên

khác nhau khi vi c đi u tr ti p t c [5], [18], [19] ó là:

 Thay đ i tri giác liên quan t n th ng th phát sau thay đ i t i máu não,

nh i máu não, t ng áp l c n i s , các thu c đi u tr , s t [9], [18], [19]

 T i máu não không hi u qu liên quan đ n tác đ ng c a tình tr ng t ng áp

l c n i s (đ t qu th ch y máu) hay c n tr l u thông dòng máu [9], [19],

 Nguy c : ch n th ng liên quan đ n gi m tri giác [19]

 Nguy c : m t n c, thay đ i đi n gi i, thi u h t l ng d ch vào ho c t ng

l u l ng máu liên quan đ n t n th ng th phát sau thay đ i tri giác, gi m

ho c không có kh n ng nu t, gi i phóng ADH quá nhi u, nhi m trùng

 Thay đ i dinh d ng liên quan đ n s suy y u c a th n kinh (y u, li t h u

h ng, c nhai, nu t), gi m c m giác ngon mi ng, tình tr ng b t đ ng, ho c

r i lo n hành vi hay nh n th c sau TBMMN [9], [21]

 Nguy c táo bón liên quan đ n khi m khuy t kích thích th n kinh, y u c đáy

ch u, b nh nhân n m b t đ ng lâu ngày [21]

 Ti u ti n không t ch liên quan đ n s suy y u c a th n kinh c m giác và

 Kh n ng t ch m sóc b n thân suy gi m (t m, r a, v sinh, đi đ i ti u ti n,

m c qu n áo, ch i tóc, n u ng) liên quan đ n s suy y u ch c n ng th n kinh trung ng [21]

 Giao ti p b ng l i b nh h ng liên quan đ n c n tr ngôn ng (r i lo n

ph i h p t , gi m ho c m t kh n ng nghe, thay đ i ch n th c, ti p nh n và

m c đ t nh táo) do t n th ng não [21]

 Lo l ng liên quan đ n nguyên nhân ch a hi u bi t v b nh [19]

 Cu c s ng gia đình b gián đo n liên quan đ n kh ng ho ng s c kh e và

gánh n ng ch m sóc [17], [19]

2.2.2 Ch m sóc, ph c h i ch c n ng

2.2.2.1 Thay đ i tri giác liên quan t n th ng th phát sau thay đ i t i máu

mô não, nh i máu mô não, t ng áp l c n i s , các thu c đi u tr , s t

k t qu mong đ i: m i thay đ i v d u hi u sinh t n c a BN đ c c p nh t

chính xác và k p th i

Can thi t đi u d ng:

- Theo dõi các d u hi u th n kinh khu trú: đánh giá tri giác ng i b nh theo

thang đi m Glasgow, d u hi u tâm th n, s thay đ i c a đ ng t : kích

th c và ph n x v i ánh sáng, đánh giá m c đ li t 2 gi /l n và so sánh

v i tình tr ng ban đ u

- Theo dõi sát huy t áp (so sánh c hai tay), nh p tim đ c bi t trong giai

đo n đ t qu ti n tri n Khi huy t áp t i đa ≥170 mmHg ho c huy t áp t i

thi u ≥ 100 mmHg, báo bác s bi t ngay

+ m m ch, nh p tim + m nh p th

+ o nhi t đ Báo cáo bác s đi u tr nh ng thay đ i b t th ng

- Giúp gia đình BN đ i m t v i th c t

- a ra các ngu n l c và h tr thích h p cho gia đình BN

2.2.2.2 T i máu não không hi u qu liên quan đ n tác đ ng c a tình tr ng

t ng áp l c n i s (đ t qu th ch y máu), hay c n tr l u thông dòng máu

K t qu mong đ i:

- Duy trì ho c c i thi n tri giác, nh n th c và ch c n ng v n đ ng, c m giác

- Các d u hi u s ng n đ nh, không có d u hi u t ng áp l c n i s

- Không có bi u hi n di n bi n x u ho c tai bi n tái di n

Can thi p đi u d ng: đ c bi t quan tr ng giai đo n c p, TBMMN ti n tri n

- Xác đ nh các y u t liên quan đ n tình hu ng hi n t i c a b nh nhân: nguyên nhân gây hôn mê, gi m t i máu não, nguy c t ng áp l c n i s

và báo bác s đi u tr

Vi c này nh h ng đ n vi c l a ch n ph ng pháp đi u tr và các can

thi p k p th i Các d u hi u và tri u ch c th n kinh x u đi, ho c không c i

thi n sau can thi p ban đ u có th làm gi m thích ng n i s B nh nhân

s ph i đ c ch m sóc tích c c và theo dõi áp l c n i s và làm các li u pháp đ duy trì áp l c n i s N u đ t qu đang ti n tri n (đang trong giai đo n c p), b nh nhân có th x u đi nhanh chóng, thì vi c khám xét

ph i ti n hành liên t c, đi u tr tích c c

N u đ t qu đã n đ nh, các bi u hi n th n kinh khu trú không ti p di n, b nh

nhân có th chuy n sang ph c h i ch c n ng và ng n ng a tái phát

- t ng i b nh n m đ u cao 30 đ nh m làm t ng d n l u m ch não, n m theo các t th ph c h i (mô t ph n sau)

- Gi phòng yên t nh, h n ch ho, tránh ng i b nh b cong g p nh t là

đo n hông, c , tránh t t c các ho t đ ng có th gây t ng áp l c n i s

K t qu mong đ i: duy trì đ ng th thông, rì rào ph nang rõ, gi m d ch ti t,

h ng khi có t ng ti t b ng máy hút áp l c t 10-15 mgHg, tránh gây

th ng tích khí qu n V i nh ng b nh nhân hôn mê, đ t n i khí qu n

và/ho c th máy: ch m sóc ng n i khí qu n đ m b o vô khu n, hút đ m

dãi khi xu t ti t nhi u theo quy trình k thu t, tuân th nguyên t c vô khu n

- V rung, thay đ i t th 2 gi /l n phòng đ ng đ m dãi

- Khuy n khích l ng d ch vào (theo y l nh)

2.2.2.4 Ki u th không hi u qu liên quan đ n tình tr ng r i lo n ch c n ng

th n kinh

K t qu mong đ i: th hi u qu , có ki u th E.A.B; ti ng th bình th ng

Can thi p đi u d ng:

- ánh giá các ch c n ng hô h p: s c m t, đ m nh p th , s g ng s c c a các c hô h p, ti ng th , đánh giá ti ng th ti n hành cùng đánh giá các

d u hi u sinh t n khác 2 gi /l n trong giai đo n c p và ít nh t 2 l n/ngày khi TBMMN đã n đ nh B t c nh ng thay đ i v ch c n ng hô h p c

b n nào đ u đ c ghi chép và báo cáo l i

- Cung c p oxy cho b nh nhân theo y l nh

- t b nh nhân n m t th t i u cho hô h p:

+ t đ u gi ng cao 30o

, thay đ i đ cao 2 gi /l n + H ng d n b nh nhân t p th mím môi và các ki u th đi u khi n làm

t ng s d ng các c liên s n, gi m t n s th , t ng dung tích s ng và

t ng m c bão hòa oxy máu 2 l n/ngày khi TBMMN n đ nh

2.2.2.5 Nguy c : ch n th ng liên quan đ n gi m tri giác

K t qu mong đ i: B nh nhân đ c an toàn, không b ch n th ng

Can thi p đi u d ng:

- S d ng thanh ch n gi ng hai bên

- Dùng d i b ng qu n tay c tay và c đ nh vào thành gi ng (khi BN

n m, áp d ng v i BN hôn mê)

t ng l u l ng máu liên quan đ n t n th ng th phát sau thay đ i tri giác,

gi m ho c không có kh n ng nu t, gi i phóng ADH quá nhi u, nhi m trùng

đ ng ti u, t ng thân nhi t

V n đ này th ng x y ra trong giai đo nTBMMN c p

K t qu mong đ i: duy trì cân b ng d ch và đi n gi i

Can thi p đi u d ng:

- K t h p ch t ch v i th y thu c trong giai đo n c p

- Theo dõi sát các ch s sinh hóa máu, l ng n c ti u, l ng d ch vào và

can thi p khi c n

- Ph bác s đ t catheter t nh m ch trung tâm (theo y l nh) và qu n lý

đ ng truy n, theo dõi s l ng d ch truy n qua đ ng này

- Theo dõi cân n ng hàng ngày