Đánh giá hiệu quả của thay huyết tương và lọc máu liên tục trong điều trị tổn thương gan ở bệnh nhân ngộ độc cấp

Đặt vấn đề Theo các số liệu của Y tế ở nước ta, tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc cấp không ngừng gia tăng trong những năm gần đây, trong đó có những vụ ngộ độc hàng loạt đ. và đang là gánh nặng và là thử thách đối với ngành y nói chung và chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc nói riêng. Theo Niên giám thống kê của bộ Y Tế năm 2000 trang 158: Có gần 80 ca ngộ độc/1000 dân tức là có 64000 ca ngộ độc/80 triệu dân 1 năm. Tỷ lệ tử vong do ngộ độc rất cao: Theo thống kê của vụ điều trị- Bộ Y Tế, tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp là 10 – 12 %. Có tới 15 trường hợp tử vong do ngộ độc/1 triệu dân trong 1 năm tức là mỗi năm có tới hơn 1000 dân Việt Nam tử vong do NĐC, trong đó tử vong 128 trường hợp chiếm 2,34% [3]. Theo thống kê của TTCĐ Bạch Mai năm 2005 có 1615 ca ngộ độc, đến năm 2006 có 1800 ca. Tuy tỷ lệ ngộ độc cấp so với số bệnh nhân chung không cao, nhưng nó chiếm tỷ lệ tử vong cao nếu công tác chẩn đoán điều trị và hồi sức không tốt [8], [11]. Tổn thương gan trong ngộ độc cấp là yếu tố tiên lượng nặng, tử vong rất cao do ngày càng có nhiều độc chất phức tạp như: nấm độc, thuốc trừ cỏ, thuốc tẩy trùng, paracetamol, thuốc đông y, kim loại nặng...vv ở Mỹ hàng năm có khoảng 2300 - 2800 BN bị tổn thương gan cấp và năm 2005 có 6% BN tử vong vì bệnh gan, 7% trong số các BN ghép gan [45]. Song song với sự phát triển của nền y học hiện đại, các biện pháp điều trị hỗ trợ và thải trừ độc chất cũng như dùng chất đối kháng đặc hiệu đ. làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong do ngộ độc cấp. Tuy nhiên việc điều trị còn không ít những khó khăn do nhiều loại độc chất chưa có chất kháng độc đặc hiệu, các biện pháp thải trừ độc chất không áp dụng được trong nhiều trường hợp do chống chỉ định, bệnh nhân thường đến các cơ sở y tế muộn. Đặc biệt các ngộ độc nặng có tổn thương gan thường gây toan chuyển hoá, suy đa tạng, rối loạn cân bằng nội môi rất trầm trọng, rất khó điều trị bằng các phương pháp nội khoa thông thường. Để điều trị những trường hợp này, tránh dẫn đến suy đa phủ tạng, các nước phát triển ứng dụng biện pháp lọc máu hấp phụ phân tử (hemoperfusion hay MARS – molecular adsorbent recirculating system) [14]. Biện pháp này không những có khả năng loại trừ độc chất ra khỏi cơ thể mà còn có tác dụng điều chỉnh lại cân bằng nội môi, hỗ trợ đa tạng. Tuy nhiên, biện pháp này giá thành rất đắt và đòi hỏi kỹ thuật tương đối phức tạp, vì vậy việc sử dụng biện pháp thay huyết tương (PEX) và lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (CVVH) hai biện pháp này cũng có vai trò trong việc tạo lập cân bằng nội môi và loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể mà giá thành rẻ hơn rất nhiều so với biện pháp hấp phụ phân tử (hemoperfusion) và cũng đ. được áp dụng thành công cứu sống nhiều ca ngộ độc nặng tại TTCĐ Bệnh Viện Bạch Mai nên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm những mục tiêu như sau: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá hiệu quả thay huyết tương (PEX) và lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (CVVH) trong điều trị tổn thương gan ở bệnh nhân ngộ độc cấp. 2. Nhận xét một số biến chứng của thay huyết tương và lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục khi áp dụng cho bệnh nhân ngộ độc cấp có tổn thương gan.

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGÔ DUY ðÔNG

ðÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THAY HUYẾT TƯƠNG VÀ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ðIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG

NGÔ DUY ðÔNG

ðÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THAY HUYẾT TƯƠNG VÀ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ðIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG

GAN Ở BỆNH NHÂN NGỘ ðỘC CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI -2009

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi ựược gửi lời cảm ơn tới: đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau ựại học Trường đại học Y

Hà Nội Ban lãnh ựạo Bệnh viện Bạch Mai, tập thể Bác sĩ, điều dưỡng khoa

Hồi sức tắch cực, khoa Cấp cứu,Trung tâm Chống ựộc ựã giúp ựỡ và tạo ựiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học và làm luận văn tốt nghiệp

đặc biệt tôi xin cảm ơn tới TS Phạm Duệ - TS đặng Quốc Tuấn, hai ựồng chủ nhiệm ựề tài cấp bộ: "Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu

ngoài cơ thể trong ựiều trị ngộ ựộc nặng" đã cho phép tôi tham gia nghiên cứu và sử dụng số liệu của ựề tài cấp bộ ựể hoàn thành ựề tài này như là một

ựề tài nhánh

Với tất cả tấm lòng kắnh trọng, tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường đại học Y Hà Nội Các thầy cô trong Hội ựồng thông qua ựề cương và Hội ựồng chấm luận văn tốt nghiệp, những người ựã cho tôi nhiều ý kiến quý báu ựể hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ựến: GS TS Nguyễn Thị Dụ là người trực tiếp hướng dẫn tôi, ựã giành nhiều thời gian, công sức, tận tình

chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh ựạo Sở Y tế Hưng Yên, đảng ủy, Ban lãnh ựạo Bệnh viện ựa khoa tỉnh Hưng Yên Tập thể Bác sĩ, điều dưỡng khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện ựa khoa tỉnh Hưng Yên là cơ quan chủ quản ựã tạo mọi ựiều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia ựình, bạn bè, ựồng nghiệp ựã ựộng viên, chia sẻ, tạo ựiều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2009

Ngô Duy đông

đề tài này là một ựề tài nhánh của ựề tài cấp bộ: "Nghiên cứu ứng dụng

các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong ựiều trị ngộ ựộc nặng" Tôi ựược tham gia thực hiện và tôi xin cam ựoan các số liệu trong ựề tài nghiên cứu

"đánh giá hiệu quả của thay huyết tương và lọc máu liên tục trong ựiều trị tổn thương gan ở bệnh nhân ngộ ựộc cấp" Là trung thực và chưa ựược

công bố

Ngô Duy đông

AST: Aspartate amino transferase

ALT : Alanine amino transferase

ALP : Phosphatase kiềm

GGT : Gamma- glytamyl transpeptidase

Bilirubin TP: Bilirubin toàn phần

Bilirubin GT: Bilirubin gián tiếp

Bilirubin TT: Bilirubin trực tiếp

PEX : Thay huyết tương ( Plasma Exchange)

CVVH : Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (Continuous

veno-venous hemofiltration)

BN: Bệnh nhân

NĐ : Ngộ độc

NĐC: Ngộ độc cấp

NAPQI: N- axetyl- P- Benzoquinoneimine

HCBVTV: Hóa chất bảo vệ thực vật

PT: Prothrombin

PSS : Poisoning Severity Score

Theo các số liệu của Y tế ở nước ta, tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc cấp không ngừng gia tăng trong những năm gần đây, trong đó có những vụ ngộ độc hàng loạt đ và đang là gánh nặng và là thử thách đối với ngành y nói chung và chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc nói riêng

Theo Niên giám thống kê của bộ Y Tế năm 2000 trang 158: Có gần 80 ca ngộ độc/1000 dân tức là có 64000 ca ngộ độc/80 triệu dân 1 năm Tỷ lệ tử vong do ngộ độc rất cao: Theo thống kê của vụ điều trị- Bộ Y Tế, tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp là 10 – 12 % Có tới 15 trường hợp tử vong do ngộ độc/1 triệu dân trong 1 năm tức là mỗi năm có tới hơn 1000 dân Việt Nam tử vong do NĐC, trong đó tử vong

128 trường hợp chiếm 2,34% [3] Theo thống kê của TTCĐ Bạch Mai năm 2005

có 1615 ca ngộ độc, đến năm 2006 có 1800 ca Tuy tỷ lệ ngộ độc cấp so với số bệnh nhân chung không cao, nhưng nó chiếm tỷ lệ tử vong cao nếu công tác chẩn

đoán điều trị và hồi sức không tốt [8], [11]

Tổn thương gan trong ngộ độc cấp là yếu tố tiên lượng nặng, tử vong rất cao do ngày càng có nhiều độc chất phức tạp như: nấm độc, thuốc trừ cỏ, thuốc tẩy trùng, paracetamol, thuốc đông y, kim loại nặng vv

ở Mỹ hàng năm có khoảng 2300 - 2800 BN bị tổn thương gan cấp và năm

2005 có 6% BN tử vong vì bệnh gan, 7% trong số các BN ghép gan [45]

Song song với sự phát triển của nền y học hiện đại, các biện pháp điều trị

hỗ trợ và thải trừ độc chất cũng như dùng chất đối kháng đặc hiệu đ làm giảm

đáng kể tỉ lệ tử vong do ngộ độc cấp Tuy nhiên việc điều trị còn không ít những khó khăn do nhiều loại độc chất chưa có chất kháng độc đặc hiệu, các biện pháp thải trừ độc chất không áp dụng được trong nhiều trường hợp do chống chỉ định, bệnh nhân thường đến các cơ sở y tế muộn Đặc biệt các ngộ

độc nặng có tổn thương gan thường gây toan chuyển hoá, suy đa tạng, rối loạn

cân bằng nội môi rất trầm trọng, rất khó điều trị bằng các phương pháp nội khoa thông thường Để điều trị những trường hợp này, tránh dẫn đến suy đa phủ tạng, các nước phát triển ứng dụng biện pháp lọc máu hấp phụ phân tử (hemoperfusion hay MARS – molecular adsorbent recirculating system) [14] Biện pháp này không những có khả năng loại trừ độc chất ra khỏi cơ thể mà còn có tác dụng điều chỉnh lại cân bằng nội môi, hỗ trợ đa tạng Tuy nhiên, biện pháp này giá thành rất đắt và đòi hỏi kỹ thuật tương đối phức tạp, vì vậy việc sử dụng biện pháp thay huyết tương (PEX) và lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (CVVH) hai biện pháp này cũng có vai trò trong việc tạo lập cân bằng nội môi và loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể mà giá thành rẻ hơn rất nhiều so với biện pháp hấp phụ phân tử (hemoperfusion) và cũng đ được áp dụng thành công cứu sống nhiều ca ngộ độc nặng tại TTCĐ Bệnh Viện Bạch Mai nên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm những mục tiêu như sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá hiệu quả thay huyết tương (PEX) và lọc máu tĩnh tĩnh mạch liên tục (CVVH) trong điều trị tổn thương gan ở bệnh nhân ngộ độc cấp

mạch-2 Nhận xét một số biến chứng của thay huyết tương và lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục khi áp dụng cho bệnh nhân ngộ độc cấp có tổn thương gan

Chương 1

Tổng quan

1.1

1.1 Chức phận của gan Chức phận của gan Chức phận của gan

Gan là tuyến lớn nhất trong cơ thể có nhiều chức năng phức tạp:

- Gan là cơ quan dự trữ: Gan dự trữ glycogen, lipid, protein, vitamin A, vitamin B12 các chất trung gian trong quá trình tạo hồng cầu

- Chức năng tổng hợp Protein huyết tương, Fibrinogen, albumin, phức hợp Prothrombin, heparin …

- Chức năng bài tiết mật: Thành phần quan trọng nhất là acid mật, muối mật

- Chức năng tạo và phá hủy hồng cầu

- Chức năng chuyển hóa : Gan là trung tâm của các quá trình chuyển hóa, lipid và protid

- Chức năng khử độc và tác dụng bảo vệ của gan [17]

Các chức phận của gan có mối liên hệ với nhau rất chặt chẽ, rối loạn chức phận này cũng làm kéo theo các chức phận khác cũng bị ảnh hưởng làm cho hình ảnh bệnh lý thêm phức tạp Khả năng hoạt động bù và tăng sinh của gan rất mạnh hơn nữa một số các cơ quan trong cơ thể cũng có một vài chức năng giống gan Bởi vậy đánh giá chức năng gan phải kết hợp cả cận lâm sàng

+ Cơ chế hóa học: Diễn ra theo 2 pha

- Pha 1: Là những phản ứng giáng hóa Quan trọng nhất là phản ứng oxy hóa xảy ra ở microsom gan thông qua hệ thống enzyme Cyt P450 Cyt P 450 tham gia chuyển hóa chất độc và chất lạ thông qua quá trình monooxygen hóa

được biểu diễn theo phản ứng hóa học sau:

Cyt P450

RH + NADPH + H+ + O2 R – OH + NADP+ + H2O Phản ứng này làm phơi bày các nhóm chức của các chất độc để chúng phân cực hơn dễ nhậy cảm với các enzyme khử độc Có 3 loại enzyme cytochrom P450 là P450 2E1, P450 1A2 và P450 3A4

Pha 2: Những phản ứng liên hợp: Sau khi giáng hóa các chất chuyển hóa tạo thành có thể liên hợp với các a.acetic, a.sulfuric, a.mercapturic, a.glucuronic hoặc liên hợp với glucocol, glutathione tạo thành các phản ứng tan trong nước dễ đào thải qua thận, mật và hết độc

+ Cơ chế cố định và thải trừ: Gan giữ lại các chất độc rồi đào thải nguyên vẹn qua đường mật mà không bị biến đổi hóa học

Mặc dù có hàng trăm tác nhân gây ngộ độc với gan nhưng cơ chế tác dụng của các tác nhân ở gan mới chỉ được nghiên cứu một số vì vậy đa số tác nhân ngộ độc gan còn chưa rõ hết Tuy nhiên trong phạm vi tổn thương gan do thuốc được nhấn mạnh bởi cơ chế tổn thương gan cấp vì nó là tổn thương gan thường gặp nhất [4] [17]

nhau và dẫn đến những loại tổn thương khác nhau Nhiều cơ chế gây độc cho gan đ được thừa nhận qua sự thay đổi đơn thuần về cấu trúc phân tử

Phân loại thuốc gây độc cho gan: Mọi y văn thế giới ngày nay thường phân loại các thuốc gây tổn thương gan thành hai loại dựa trên cơ chế tác động của thuốc trên gan

- Loại 1 : Là loại thuốc gây độc cho gan phụ thuộc vào hàm lượng đó là loại thuốc có thể biết trước là sẽ độc cho gan

- Loại 2 : Là thuốc gây tổn thương gan do phản ứng quá mẫn, không phụ thuộc vào hàm lượng

Ngoài ra còn loại thứ 3 không gây tổn thương gan về mặt vi thể nhưng lại làm rối loạn chức phận của gan

Có 3 loại tổn thương gan do thuốc đó là:

- Tổn thương tế bào gan

- Tổn thương đường mật

- Tổn thương hỗn hợp

Chuyển hóa thuốc trong gan: Nhiều thuốc có ái lực với lipid đòi hỏi biến

đổi chuyển hoá trong nước, đào thải theo nước tiểu và đường mật sự biến đổi này trong gan theo hai con đường có các hệ enzyme tham gia:

- Khoảng 90% lượng thuốc được liên hợp ở gan với axit glucuronic (60%) và axit sulfuric (30%) dưới tác dụng của hai enzyme liên hợp là UDP – glucuronosyl – transferase và phenolsulfo – transferase để tạo thành thuốc với – glucuronide và sulfate, những chất này không độc được thải ra nước tiểu

- Phần còn lại khoảng 5 – 10% được chuyển hóa nốt dưới tác dụng của enzyme cytochrom P450 để tạo thành chất N-acetyl-P- Benzoquinoneimine (NAPQI) đây chính là chất độc cho gan

Hầu hết mọi tình huống NAPQI kết hợp với glutathione ở gan để tạo thành Mercaptide không độc [4], [16], [32] Phần lớn NAPQI được tạo ra do enzyme cyt P450 2E1 Về lý thuyết tất cả các chất ảnh hưởng tới hệ enzyme này đều ảnh hưởng tới lượng NAPQI tạo ra Các chất gây cảm ứng với cyt P450 2E1 bao gồm: ethanol, rimifon, rifampin, phenyltoin và carbamazepine… thực phẩm đun bằng than củi

UDP-glucuronosyl

Transferase Phenolsulfo transferase

90%

Glutathion

Sơ đồ 1.1 Cơ chế chuyển hóa của acetaminophen trong gan[46]

Điển hình là Paracetamol (Acetaminophen) là thuốc hạ sốt giảm đau không có tác dụng chống viêm, nhưng không gây hạ nhiệt độ ở người bình thường Với liều điều trị ít tác động đến tim mạch, hô hấp, không làm thay đổi cân bằng acid-base không làm kích ứng niêm mạc dạ dày [15]

Khi quá liều paracetamol thì kho dự trữ glutathione bị cạn kiệt dần không chuyển hóa được N-acetyl-P- Benzoquinoneimine (NAPQI) Các tiêu bản mô học đ chứng minh N-acetyl- P- Benzoquinoneimine gắn vào các nhóm cystein sulfhydryl ở vùng trung tâm tiểu thùy gan sau đó sẽ khởi phát hoại tử

tế bào gan Điều này chứng tỏ NAPQI là nguyên nhân gây tổn thương nhiều nơi ở gan mặc dù hoại tử trung tâm tiểu thùy là nhiều nhất [16] [29] Ngộ độc cấp có triệu chứng nghèo nàn ở giai đoạn đầu nhưng sau đó tổn thương gan rất nặng, hoại tử trung tâm tiểu thùy, men gan tăng có thể xuất hiện vào giờ thứ

12 Trong thể nặng, tiến triển đến suy gan cấp ở ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 (Vàng da, run đầu ngón tay, rối loạn tiêu hóa, giảm yếu tố V), hôn mê có thể dẫn đến tử vong [16], [29]

Bảng 1.3 Các thuốc gây độc gan [46][61]

clavulanica

Amoxiciline-Anabolic steroide Chlopromazine Clopidogren Oral contraceptive Erythromycine Estrogens Irbesartan Mirtazapine Phenothiazine Terbinafine Tricycles

Lisinoprin Valproic acid

Losartan

sulfamethoxazole

1.3.2 Ngộ độc hóa chất

Các hóa chất ngoại sinh (Xenobiotic) chuyển hóa ở gan qua nhiều giai

đoạn kết quả hình thành nên các gốc tự do có hoạt tính cao và là một trong những nguyên nhân gây tổn thương tế bào gan [12]

Nereistoxin và Paraquat là 2 hóa chất bảo vệ thực vật gây tổn thương gan nhiều nhất [9], [26]

Paraquat có tên khoa học là 1,1 dimethyl- 4,4 bipyridyl dichloride sử dụng trong nông nghiệp ở nhiều nước với mục đích diệt cỏ Paraquat gây độc cho cơ thể chủ yếu qua đường uống, ngoài ra có thể xâm nhập qua da do tiếp xúc hoặc do hít Khi bị ngộ độc các triệu chứng sớm xuất hiện tại hệ tiêu hóa như đau bụng, loét miệng họng, thực quản Tổn thương gan tùy thuộc mức độ ngộ độc, ngộ độc nặng có biểu hiện gan to, vàng da kèm theo các triệu chứng suy sụp tế bào gan: Suy gan cấp [26]

Các hóa chất dùng trong công nghiệp, tiêu dùng cũng gây viêm gan nhiễm độc Các hóa chất tẩy rửa trong thành phần bao gồm nhóm fluor, chlor hoặc halogen gây hoại tử tế bào gan, thoái hóa mỡ trong gan Ngoài ra chúng còn ức chế điện hóa hệ thần kinh trung ương

1.3.3 Ong đốt

Thành phần của nọc ong:

- Các amin sinh học (Bản chất là protein)

- Phospholipase A, phospholipase B (Bản chất là protein)

- Hyaluronidase (bản chất là protein)

- Antigen 5 (bản chất là protein)

- Acid phosphatase (bản chất là protein)

- Peptid gây tan tế bào mast

- Kinin (bản chất là peptid)[6]

Các tác dụng sinh học của nọc ong:

- Gây đau tại chỗ

- Trực tiếp gây tan máu, thí nghiệm trên thỏ thấy nó gây ngưng kết tiểu cầu

- Có đặc tính gây hoạt hóa bề mặt tế bào mast và liên quan đến vai trò gây tan máu của nó

- Làm giảm cholesterol và lipid máu

- Tác dụng độc lên thần kinh, chủ yếu lên chức năng tủy sống gây ra các biểu hiện tăng kích thích, co cơ, co giật

Hoại tử gan được phát hiện sau khi mổ tử thi ở những ca tử vong do bị nhiều nốt ong mật đốt (Theo Franca và cộng sự năm 1994) và bị ong bò vẽ đốt (Theo Watemberg và cộng sự năm 1995) Sinh thiết gan ở những ca tử vong

do ong bò vẽ và ong mật người ta thấy có hiện tượng hoại tử trung tâm tiểu thùy và viêm các ống mật ngoại vi [56]

Tổn thương gan do ong đốt do có tác dụng trực tiếp của nọc ong Hiện tại người ta chưa tìm ra được thành phần trong nọc ong gây tổn thương gan nhưng nọc của ong bò vẽ gây độc trực tiếp lên gan đ được khẳng định ở chuột Sốc

và thiếu oxy máu, tiêu cơ vân có thể cũng tham gia ảnh hưởng tới gan Tăng men gan khi có nhiều nốt ong đốt hoặc bị ong vò vẽ đốt [6] [56]

1.3.4 Nấm độc: Hai loại độc tố phallotoxins và amatoxins [10], [24]

Độc tố amanitin gồm 4 loại: Alpha, beta, gamma, epsilon

Amanitins là một nhóm octapeptid vòng được tìm thấy trong các loài Amanita, Galerina và Lepiota Ngoài ra, các loài trên còn chứa phallotoxin và virotoxin nhưng không độc cho người [40] Alpha, beta, gamma amanitin là những chất độc chính gây tử vong ở người Amanatin không bị phá hủy bởi

nhiệt độ cao

1.3.4.1 Cơ chế gây độc:

Amatoxin khi vào cơ thể nhanh chóng gắn vào men ARN polymerase II

ức chế mARN không hồi phục, dẫn đến giảm tổng hợp Protein và gây chết tế bào Cơ quan đích chính là màng nhày ruột, tế bào gan và ống lượn gần của thận Ngoài cơ chế tổn thương trực tiếp tế bào gan, alpha amanitin còn kết hợp

với các cytokine gây tổn thương tế bào theo kiểu chết có chương trình Amatoxin được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, xuất hiện trong nước tiểu 90- 120 phút sau ăn Phân phối nhanh trong các khoang cơ thể Thời gian bán hủy trong huyết thanh là 27 – 50 phút, không gắn vào protein huyết tương, bài tiết 80% qua nước tiểu trong 6h đầu Chu trình gan ruột của amanitin lớn, 60% alpha amanitin được bài tiết theo đường mật xuống ruột và trở về gan theo chu trình gan- ruột Nồng độ amatoxin cao trong nhu mô gan và thận, thời gian có thể kéo dài từ 9 đến 22 ngày sau ăn nấm

1.3.4.2 Triệu chứng lâm sàng [10], [24]

Chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn ủ bệnh: (8 đến 24 giờ, trung bình 12giờ)

Không có triệu chứng lâm sàng

+ Giai đoạn dạ dày ruột (8 đến 24 giờ)

Sau khi ăn nấm có amanitin không biểu hiện triệu chứng dạ dày ruột ngay mà thường xuất hiện trung bình sau 12 giờ với các triệu chứng đi ngoài phân toàn nước giống như tả, đau bụng, buồn nôn, nôn ra thức ăn và dịch tiêu hóa, kéo dài khoảng 1- 2 ngày, một số ít trường hợp kéo dài hơn Nếu không

điều trị giai đoạn này , thường có mất nước và điện giải , nặng hơn có thể sốc giảm thể tích, tụt HA, suy chức năng thận, toan chuyển hóa

+ Giai đoạn tiến triển âm thầm (36 đến 48 giờ)

Giai đoạn này các triệu chứng về tiêu hóa giảm dần, BN cảm thấy khỏe hơn Tuy nhiên các tổn thương gan bắt đầu xuất hiện với sự gia tăng dần dần của enzyme transaminase, LDH và bilirubin trong huyết tương

Triệu chứng lâm sàng bao gồm: vàng da, vàng mắt, tiểu vàng, gan to nhẹ, mềm…

+ Giai đoạn suy gan (trên 48 giờ, có trường hợp muộn từ 4 đến 7 ngày) Các tổn thương gan từ nhẹ đến nặng: vàng da, rối loạn đông máu, bệnh lý n.o do gan, toan chuyển hóa Suy thận thường do mất một lượng lớn nước và

điện giải trong giai đoạn dạ dày- ruột và tổn thương trực tiếp tế bào ống lượn gần của amanitin Tuy nhiên, một nguyên nhân khác có thể gây suy thận đó là suy gan (Hội chứng gan thận) [40] Suy thận xuất hiện muộn từ ngày thứ 3

đến ngày thứ 5 sau ngộ độc có tiên lượng xấu vì nhiều khả năng do tổn thương trực tiếp của độc chất đối với tế bào ống lượn gần của thận hoặc do hội chứng gan thận

Tử vong có thể do các biến chứng sau: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, tụt n.o, chảy máu không kiểm soát được, nhiễm khuẩn nặng, suy đa tạng

1.3.4.3 Suy gan cấp

Thường xẩy ra từ ngày thứ 4 trở đi Nguyên nhân có thể là tổn thương gan tiến triển nặng lên do amanitin hoặc do nhiễm khuẩn Đây là nguyên nhân chính gây tử vong trong ngộ độc amanitin, biểu hiện lâm sàng gồm:

- Phù n.o dẫn đến hôn mê, hạ đường huyết, rối loạn đông máu, suy hô hấp, hội chứng gan thận, và nhiễm toan chuyển hóa

Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân suy gan cấp

1.3.5 Ngộ độc thuốc nam

Thuốc thảo dược được đưa vào sử dụng ở Mỹ so với thập kỷ trước tăng 45% và có hơn 29000 sản phẩm trên thị trường, khoảng 65% dân chúng dùng thuốc dược tự phát, phụ nữ thích dùng thảo dược hơn nam giới (eisenber, guereu) Nhiều người cho rằng thảo dược hầu như không có tác dụng phụ gì,

họ không biết rằng các tác dụng sinh học của thảo dược có thể dẫn tới tình trạng nhiễm độc nặng [35] Các bài thuốc có thể pha thêm nhiều loại khác như: kim loại nặng (chì, asen…) [21], acetaminophen, aspirin, steroid…khó

có thể chỉ ra được thành phần nào trong đó gây viêm gan nhiễm độc Người bệnh thường không nói mình đ sử dụng thảo dược nên viêm gan nhiễm độc

do thảo dược dễ bị bỏ qua Ma hoàng là vị thuốc nam được nhắc tới nhiều có khả năng gây nhiễm độc gan, ngoài ra còn nhiều các alkaloid chưa được nghiên cứu đầy đủ như pyrrolizidine, teucrium, atractylis, viscum, methysticum…[35]

1.4 Tổn thương gan cấp Tổn thương gan cấp Tổn thương gan cấp

Tổn thương gan là sự tăng quá 3lần giới hạn bình thường cao của:

- ALT hoặc

- Bilirubin liên hợp hoặc

- Sự kết hợp cùng tăng của AST, Alkalinphosphatase và Bilirubin toàn phần nhưng một trong 3 thành phần trên phải vượt quá 3 lần giới hạn bình thường cao Hội nghị Âu, Mỹ [61]

- Triệu chứng lâm sàng của tổn thương gan do nhiễm độc giống như các triệu chứng lâm sàng cửa viêm gan do virus

* Biểu hiện LS và CLS:

- Chán ăn, nôn, buồn nôn, đau tức hạ sườn phải, vàng da và niêm mạc

- Nồng độ bilirubin tăng

- Rối loạn chuyển hóa: hạ glucose máu, toan chuyển hóa

- Rối loạn đông máu (INR > 1,5), suy thận

* Bệnh lý nặng nề:

- Xuất huyết tiêu hóa nặng do rối loạn đông máu

- Toan lactic do suy tế bào gan, tăng sản xuất acid lactic thứ phát do giảm oxy máu tổ chức

- Có biểu hiện n.o gan: Suy giảm chức năng thần kinh trung ương, bất thường chức năng thần kinh cơ, ngoài cơ chế do tăng NH3 trong suy gan cấp còn do rất nhiều các cơ chế khác gây hội chứng n.o gan [51]

* Biến chứng của suy gan tối cấp: Phù n.o, tăng áp lực nội sọ, hạ HA không thể điều trị được

* Các XN cần làm: Glucose máu, chức năng thận, albumin máu, NH3,

ĐGĐ, transaminase, thời gian prothrombin, INR

* Các giai đoạn n.o gan [51]:

- Giai đoạn I: Tinh thần chậm chạp, không có khả năng tập trung, thay

đổi nhân cách

- Giai đoạn II: Ngủ lịm, có hành vi không thích hợp, rối loạn thị giác

- Giai đoạn III: Lơ mơ nhưng có khả năng đánh thức, lú lẫn, nói ngọng, tăng phản xạ

- Giai đoạn IV: Hôn mê sâu, mất n.o, hoặc mất vỏ

• Hạ đường huyết

Hạ đường huyết có thể xảy ra đột ngột làm ảnh hưởng đến sự thay đổi ý thức của bệnh nhân

• Nhiễm khuẩn

Giải phóng nội độc tố gây rối loạn chức năng tuần hoàn vi mạch, thiếu

ôxy mô Nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến suy đa tạng Nội độc tố cũng là

đồng yếu tố thúc đẩy tổn thương gan và tăng áp lực nội sọ Đa số nhiễm trùng xảy ra trong vòng 72 giờ nhập viện, nguyên nhân chủ yếu do tụ cầu vàng và tụ cầu da Nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây tử vong 27% BN suy gan cấp

• Rối loạn đông máu

Gan là nơi tổng hợp nhiều yếu tố đông máu và các chất chống đông máu

Sự mất cân bằng có thể xảy ra do hoại tử và tổn thương tế bào gan trong suy gan cấp Rối loạn đông máu do suy gan cấp có thể gây xuất huyết tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, sinh dục, ngoài da hoặc xuất huyết nội sọ Đôi khi rối loạn

đông máu không biểu hiện trên lâm sàng Để theo dõi tình trạng rối loạn đông máu cần dựa vào yếu tố V, VII hoặc tỉ lệ Prothrombin, INR hàng ngày

• Suy hô hấp

Suy gan cấp thường thở nhanh, giảm ôxy máu Trên phim XQ có thể thấy thâm nhiễm phế nang lan tỏa 2 bên Khoảng 30% trường hợp tiến triển thành ARDS Nguyên nhân gây tổn thương màng phế nang mao mạch ở suy gan cấp chưa rõ Tuy nhiên có thể thấy sự liên quan giữa mức độ nặng của suy gan với phù phổi trong khi áp lực keo và áp lực mao mạch phổi bit bình thường Điều

đó chứng tỏ có sự thay đổi tuần hoàn vi mạch ở phổi

• Hội chứng gan thận

Hội chứng gan thận chia làm 2 type:

Type 1: Lâm sàng nặng, độ thanh thải Creatinin giảm dưới 50% so với giá trị bình thường (hay dưới 20ml/phút) hoặc nồng độ Creatinin tăng gấp 2 lần bình thường (hay lớn hơn 2,5 mg/dl) trong vòng 2 tuần Những bệnh nhân này thường thiểu niệu, hiếm gặp trường hợp vô niệu Tiến triển hội chứng gan-thận type 1 rất nguy kịch và 80% tử vong trong 2 tuần Chức năng thận được khôi phục tự nhiên nếu chức năng gan trở về bình thường

Type 2: ít nghiêm trọng hơn so với type 1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp là cổ chướng và kháng với lợi tiểu Tiến triển của các bệnh nhân này thường chậm hơn so với bệnh nhân Type 1

Hội chứng gan thận type 2 có thể chuyển thành type 1 sau nhiễm khuẩn hoặc có yếu tố thuận lợi khác

Tỷ lệ mắc bệnh của hội chứng gan thận trong suy gan cấp là 18 – 39% Hội chứng gan thận có thể diễn biến từ từ, âm ỉ nhưng có thể diễn ra rất nhanh sau một tổn thương cấp như chảy máu dạ dày ruột, nhiễm trùng hoặc viêm màng bụng tự phát…Sử dụng thuốc lợi tiểu tác dụng nhanh ở những bệnh nhân cổ chướng không có phù ngoại biên có thể gây thiếu hụt thể tích nhưng không gây nên hội chứng gan-thận [37]

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng gan- thận [37]:

- Những BN suy gan tiến triển và tăng áp lực TMC gây ra bởi các bệnh lý gan cấp và mạn tính có nồng độ Creatinin huyết thanh > 133micromol/l tiến triển trong nhiều ngày đến nhiều tuần

- Không có bằng chứng về bệnh lý thận do các nguyên nhân khác như: septic sốc, viêm màng bụng tự phát, các thuốc điều trị gây độc cho thận, trên siêu âm không có tắc nghẽn và bệnh lý nhu mô thận

- Nồng độ Natri nước tiểu < 10 mEq/l Phân xuất bài tiết Natri ít hơn 500mg/ngày

- Không cải thiện chức năng thận khi bù 1,5 l muối đẳng trương

• Nhiễm toan chuyển hóa

Suy tế bào gan, tăng sản xuất acid lactic thứ phát do giảm oxy tổ chức, hoặc do nhiễm khuẩn nặng

1.5 Các biện pháp Các biện pháp điều trị điều trị điều trị tổn thương gan tổn thương gan tổn thương gan trong ng trong ng trong ngộ độc ộ độc ộ độc cấp cấp cấp[[[[41 41 41]]]]:

• Do cơ chế ngộ độc còn chưa rõ ràng và nhiều độc chất không có chất kháng độc đặc hiệu trừ ngộ độc Paracetamol có N-Acetylcysteine hiệu quả trong

24 h đầu nên không có phác đồ điều trị đặc hiệu

• Biện pháp hồi sức chung :

- BN cần được chuyển vào khoa Hồi sức cấp cứu - đặt BN trong phòng yên tĩnh

- Ngừng tất cả các thuốc nghi ngờ gây tổn thương gan

- Theo dõi chức năng gan và điện giải hàng ngày

- Theo dõi định kỳ đường máu

- Cung cấp glucose 200g/ngày (G 10% 1000-3000ml/ngày)

• Phòng tổn thương niêm mạc tiêu hoá do stress

• Kiểm soát đường thở

- Phần lớn giai đoạn 3 và 4 cần đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo

• Không dùng các thuốc ức chế thần kinh trung ương

- Benzodiazepam, an thần kinh (neuroleptic), barbituric, kháng histamin

• Phát hiện và xử trí các yếu tố thúc đẩy:

- Thiếu ô xy, tăng CO2

- Hạ Na, hạ K

- Nhiễm trùng (phổi, tiết niệu, màng bụng, thần kinh trung ương)

- Xuất huyết tiêu hoá

• Giảm sinh ammoniac từ ruột

- Lactulose (Duphalac) 30 -90g/24giờ, chia 3 lần

- Có tác dụng trong giai đoạn 1,2

- Không chứng minh được hiệu quả ở giai đoạn 3,4

- Chế độ ăn giảm protein

- Thường phải đặt xông dạ dày ở giai đoạn 3,4

- Neomycin (1g/6giờ) hoặc flagyl 1-1,5g/ngày

• Tăng chuyển hoá ammoniac

- Ornithine: ornicetil 2g 1-5 lọ/ngày t/m

• Chống phù n.o

- Môi trường yên tĩnh, tránh các kích thích

- Nâng cao đầu 20-30°, đầu thẳng

- Giữ huyết động ổn định

- Mannitol t/m 0,5g/kg/20phút, mỗi 4-6giờ

- Tăng thông khí (PaCO2 = 30-32mmHg) trong các cơn tăng áp lực nội sọ Cocticoit không có hiệu quả

(Thảo luận: phenytoin, thiopental hoặc phenobarbital)

• Chỉ cần sửa chữa các rối loạn đông máu khi có chảy máu hoặc khi cần làm các thủ thuật gây chảy máu

- Thử cho vitamin K 10mg x 3 ngày (prothrombin không tăng lên = tiên lượng xấu)

• Có điều trị nguyên nhân trong một số trường hợp

- Ngộ độc paracetamol: N-acetylcysteine

- Ngộ độc nấm amanita phalloide: silbinin

• ứng dụng biện pháp lọc máu hấp phụ phân tử (Hemoperfusion hay MARS – Molecular adsorbent recirculating system) biện pháp này không những có khả năng loại trừ độc chất ra khỏi cơ thể mà còn có tác dụng điều chỉnh lại cân bằng nội môi, hỗ trợ đa tạng, biện pháp này cũng đ được áp dụng ở nước ta nhưng giá thành rất đắt đòi hỏi kỹ thuật tương đối phức tạp [14]

• ứng dụng biện pháp thay huyết tương và lọc máu liên tục hai biện pháp này cũng có vai trò trong việc tạo lập cân bằng nội môi và loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể và giá thành rẻ hơn nhiều so với MARS, phù hợp với điều kiện ở nước ta

• Thay gan cấp cứu là biện pháp cho phép cứu được các trường hợp suy gan nặng, biện pháp này chưa được áp dụng ở Việt Nam

Một trong những biện pháp đang được rất quan tâm hiện nay là dùng các máy lọc máu để loại trừ chất độc ra khỏi máu Các biện pháp này ngày càng được nghiên cứu và phát triển mạnh trong những năm gần đây Khi lấy

được chất độc ra khỏi máu thì sẽ giảm tỉ lệ tử vong, giảm tỉ lệ bệnh tật và rút ngắn thời gian nằm viện Những biện pháp đó bao gồm: thay huyết tương, lọc máu liên tục, lọc máu hấp phụ phân tử vv Kỹ thuật lọc máu

ngày càng trở nên hoàn thiện, hiệu quả cao, dễ dung nạp nhờ những tiến bộ của khoa học hiện đại [7]

1.6.1 Các phương thức lọc máu liên tục

Qua nhiều lần cải tiến kỹ thuật lọc máu dựa trên những tiến bộ khoa học

về Y sinh học, các biện pháp lọc máu liên tục được ra đời nhằm tăng cường hiệu quả của lọc máu và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Biện pháp này đào thải các chất độc và các sản phẩm có hại cũng như lấy ra một lượng dịch thừa trong cơ thể dựa trên cơ chế của thẩm tách, siêu lọc ngoài ra còn tăng cường bởi cơ chế thay thế thể tích liên tục nhờ những cải tiến quan trọng trong cơ chế lọc đặc biệt là tăng diện tích lỗ lọc (hay còn gọi là quả lọc high flux) cho phép tăng tốc độ các chất qua màng lọc và cho phép các phân tử có trọng lượng tương đối lớn đi qua (có thể lọc được các chất có phân tử lượng lên tới 50.000 dalton) Thể tích dịch trong huyết tương được thay thế dần bởi các dung dịch bên ngoài đưa vào qua áp lực lọc Biện pháp

được tiến hành liên tục chậm trong suốt 24 giờ Tổng thời gian điều trị thay

đổi từ nhiều ngày đến nhiều tuần tuỳ thuộc vào yêu cầu điều trị đối với từng bệnh nhân Trong phần lớn trường hợp, máu được chống đông trước khi tuần hoàn qua một quả lọc có màng bán thấm và truyền lại về bệnh nhân Phương pháp điều trị liên tục này đảm bảo việc cân bằng nội môi một cách chậm nhưng liên tục và thường dung nạp tốt trên những bệnh nhân nặng có huyết động không ổn định (sốc, suy tim)

Lọc máu liên tục bao gồm nhiều phương thức điều trị khác nhau; tĩnh mạch – tĩnh mạch là phương pháp được sử dụng phổ biến Để tiến hành lọc máu liên tục, yêu cầu tối thiểu phải sử dụng catheter 2 nòng đặt vào tĩnh mạch lớn, quả lọc và dây máu tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm máu và bơm dịch thải Trong một số phương thức khác cần có sử dụng bơm dịch thấm phân và dịch thay thế

Các phương thức lọc máu liên tục bao gồm:

SCUF: Siêu lọc chậm (Slow continuous ultrafiltration)

CAVH: Lọc máu động mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous venous hemofiltration)

arterio-CVVH: Lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous veno-venous hemofiltration)

CAVHD: Lọc máu thẩm tách động mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous arterio-venous hemodialysis)

CVVHD: Lọc máu thẩm tách tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous veno-venous hemodialysis)

CVVHDF: Lọc máu thẩm tách tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous veno-venous hemodiafitration)

Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc máu liên tục

[1],[36],[52]

* Cơ chế siêu lọc

Siêu lọc – sự chuyển dịch của dịch qua một màng bán thấm dưới tác dụng của chênh lệch áp lực (áp lực thuỷ tĩnh) Bơm dịch thải tạo ra lực kéo nước và các chất tan qua màng bán thấm của quả lọc Cơ chế vận chuyển này

được sử dụng trong phương thức SCUF, CVVH, CVVHDF và phạm vi nhỏ trong phương thức CVVHD

- Mỗi một sợi màng lọc là một màng bán thấm, cơ chế của hiện tượng siêu lọc xảy ra do sự chênh lệch về áp lực thuỷ tĩnh giữa hai bên màng, siêu lọc chỉ đi

theo một chiều từ máu ra khoang dịch lọc Các chất hoà tan có phân tử lượng nhỏ hoặc trung bình cũng được đào thải theo cùng với nước được siêu lọc

- Trong lọc máu ngắt qu.ng, áp lực thuỷ tĩnh ở khoang máu dao động từ 50- 100 mmHg và áp lực trong khoang dịch lọc luôn luôn âm, các máy cho lọc máu ngắt qu.ng thường áp lực dịch lọc cài đặt dao động ở khoảng âm 250 mmHg

áp lực xuyên màng (TMP - trans membrane pressure)

- Là áp lực chênh lệch giữa áp lực khoang máu và khoang dịch, áp lực xuyên màng càng lớn, khả năng đẩy nước ra càng nhiều, áp lực xuyên màng quyết định quá trình siêu lọc

- Khi áp lực xuyên màng vượt quá 500 mmHg dễ xảy ra nguy cơ vỡ màng lọc

- Nên duy trì áp lực xuyên màng ở khoảng 100- 150 mmHg

AL âm sẽ hút dịch qua màng

* Cơ chế đối lưu – Sự chuyển dịch của các chất tan cùng với nước, thường được gọi là “kéo chất tan – solvent drag” Nước và một số chất tan nhất định (tuỳ thuộc trọng lượng phân tử và kích thước màng) được kéo qua màng bán thấm của quả lọc bằng siêu lọc Đồng thời, dịch thay thế được truyền vào máu bằng bơm dịch thay thế Dịch thay thế bù lại một phần hoặc toàn bộ lượng dịch được loại bỏ cũng như các chất tan cần thiết Do các chất

tan không cần thiết không được thay thế nên nồng độ của chúng trong máu bệnh nhân giảm Đối lưu là cơ chế vận chuyển chính trong CVVH và CVVHDF

*Cơ chế khuếch tán – Sự chuyển dịch của các chất tan từ nơi có nồng độ cao sang nới có nồng độ thấp Các chất tan không mong muốn từ máu của bệnh nhân di chuyển qua màng bán thấm của quả lọc vào ngăn dịch Dòng dịch thẩm phân chạy ngược chiều với dòng chảy của máu và cần phải sử dụng bơm dịch thẩm phân Nồng độ các chất không mong muốn trong máu bệnh nhân cao hơn trong dịch thẩm phân sẽ khuếch tán sang ngăn dịch (từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp) Khuếch tán tiếp tục xảy ra cho đến khi có cân bằng về nồng độ chất tan

*Cơ chế hấp thụ – phân tử bám dính vào bề mặt hoặc bên trong của

màng bán thấm Với loại màng AN 69, các phân tử như beta 2 microglobulin, TNF vốn là các chất trung gian phản ứng viêm bám dính vào bề mặt màng Thanh thải của các trung gian phản ứng viêm được thực hiện bằng hấp thụ Cơ

chế này được sử dụng trong SCUF, CVVH, CVVHD và CVVHDF

QUF hay UFR – tốc độ siêu lọc, ml/phút Lượng dịch (ml) chuyển dịch qua màng trong 1 phút dưới tác dụng của chênh áp 1mmHg

1.6.2 Biện pháp thay huyết tương (PEX – Plasma Exchange) [19], [39],

thể cùng với một lượng dịch tương ứng thay thế cho lượng huyết tương mất đi Dịch thay thế thường được chọn là huyết tương tươi (fresh frozen plasma-ffp)

của những người cho máu khoẻ mạnh hoặc là albumin, dung dịch cao phân tử

Vai trò của PEX trong ngộ độc cấp: PEX là biện pháp điều trị không

đặc hiệu, bất cứ chất độc nào hoặc bệnh nào có tác nhân gây bệnh là những thành phần trong huyết tương như các bệnh tự miễn (Lupus ban đỏ rải rác, Guillain Barre ) đều có thể dùng biện pháp thay huyết tương để điều trị [19] Vì vậy PEX là biện pháp hỗ trợ, làm thải bỏ các yếu tố gây bệnh mà không phải là biện pháp điều trị nguyên nhân Ngoài vai trò loại trừ tác nhân gây độc hoặc miễn dịch, trong quá trình bệnh lý, PEX còn có hữu ích trong việc làm cân bằng lại nội môi trong cơ thể, làm giảm nhanh chóng các thành phần độc hại và duy trì lại cân bằng nội môi cũng như bổ sung hữu hiệu các yếu tố đông máu Huyết tương là môi trường nội môi mà các phản ứng viêm hoặc các chu trình trong cơ thể sẽ thải ra đều qua huyết tương Vì vậy môi trường này rất dễ

bị rối loạn, phá vỡ vì các bệnh lý có kèm theo tổn thương các cơ quan đặc biệt

là gan và thận ứng dụng của PEX ngày càng rộng r.i hơn và hiện nay được chỉ định cho hai nhóm bệnh chính như sau:

+ Trong giai đoạn ngắn cho những trường hợp cần làm giảm các tác nhân gây bệnh trong huyết tương

+ Trong giai đoạn dài cho những bệnh lý mạn tính do rối loạn về miễn dịch Như vậy chỉ định dùng PEX trong điều trị ngộ độc cấp nằm ở chỉ định của nhóm 1 Trong đó vai trò thải trừ độc chất kể cả những độc chất có trọng lượng phân tử cao, và/hoặc gắn với protein trong huyết tương mà các biện pháp khác như rửa dạ dày, lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục ít hoặc không có hiệu quả PEX thậm chí có thể loại bỏ được những thành phần lớn hơn 300.000 dalton Trong thực tế, PEX rất hữu ích trong những trường hợp bệnh nhân có suy gan cấp Rất nhiều loại chất độc không được gan chuyển

hoá sẽ nằm trong huyết tương, hơn nữa, các yếu tố đông máu do gan sản xuất

ra đặc biệt là phức hợp prothrombin sẽ bị thiếu hụt trầm trọng gây rối loạn

đông máu nặng Khi dùng PEX chúng ta sẽ có cơ hội truyền trả lại cho bệnh nhân một số lượng khá lớn huyết tương tươi có chứa nhiều yếu tố đông máu

Sơ bộ về kỹ thuật: PEX được tiến hành trên các máy với quả lọc chuyên dụng Máu được lấy ra từ tĩnh mạch đùi và về tĩnh mạch đùi cùng bên Lượng máu rút ra ngoài khoảng 200- 250ml Tốc độ rút máu trung bình khoảng 100ml/phút Tại quả lọc, huyết tương bệnh nhân được tách ra khỏi các thành phần hữu hình và được đi ra túi lọc bỏ (UF) Các thành phần hữu hình gồm có hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ra khỏi quả lọc sẽ hoà cùng dịch thay thế (thường

là huyết tương tươi) và được quay trở về cơ thể bệnh nhân Mỗi lần thay huyết tương có thể đổi mới được từ 2 đến 5 lít huyết tương của bệnh nhân tuỳ theo chỉ định trong từng trường hợp cụ thể Có thể tính thể tích cần thay thế trong một lần lọc theo công thức sau (đơn vị là lít):

EPV = 0,065 x P(kg) x (1- Ht)

Trong đó EPV là thể tích huyết tương cần thay thế ước tính; P là trọng lượng cơ thể; Ht là chỉ số hematocrit của bệnh nhân trong thời điểm cần thay huyết tương

Khả năng lọc sạch độc chất của PEX phụ thuộc vào thể tích phân bố của

độc chất đó, tính chất phân bố của độc chất trong các khoang cơ thể, khả năng gắn với protein huyết tương và thể tích huyết tương được thay thế, cuối cùng

là thời điểm tiến hành thay thế huyết tương Thông thường, PEX sẽ có hiệu lực nếu độc chất có thể tích phân bố thấp, độ gắn với protein trong huyết tương cao và tập trung ở khoang lòng mạch Ví dụ như ngộ độc acetyl salicylic acid, chất này gắn với protein huyết tương tới 90% và thể tích phân bố là 0,1- 0,2 lít/kg Do vậy nếu dùng PEX hiệu quả sẽ rất cao Tương tự như vậy trong cơn cường giáp cấp, lượng L-thyroxine tăng rất cao trong máu mà độc chất này

gắn với protein máu tới 99% và cũng chỉ có thể tích phân bố là 0,1-0,2 lít/kg Nhưng ngược lại, trong trường hợp ngộ độc Digoxin, chất độc này chỉ gắn 20-30% với protein trong huyết tương và thể tích phân bố là 5-8 lít/kg Trong trường hợp bệnh nhân nặng 70kg và hematocrit là 0,40 Thì lượng digoxin phân bố trong huyết tương chỉ là 2,73 lít trong khi đó thể tích phân bố toàn cơ thể là 455 lít Vì vậy biện pháp thay huyết tương trong trường hợp này sẽ hầu như rất ít hiệu quả Tuy nhiên, trong trường hợp có rất nhiều độc chất trước khi gắn vào các tổ chức trong cơ thể chúng tập trung nồng độ cao huyết tương trong thời gian ngắn Ví dụ nồng độ paraquat tập trung cao nhất trong huyết tương trong vòng 5-7 giờ sau khi uống, sau đó nó gắn với các cơ quan

đích như phổi, gan vì vậy, PEX nếu được tiến hành kịp thời trong thời gian này có thể loại trừ ra rất nhiều độc chất Nhưng trên thực tế điều này là rất khó vì để có huyết tương tươi thay thế thường phải liên hệ với bên cung cấp rất mất thời gian

Những biến chứng của biện pháp thay huyết tương bao gồm: sốc phản vệ,

dị ứng, hạ canxi huyết, sốt, đau bụng, nhịp nhanh, sốc, rối loạn đông máu Biến chứng thường gặp là phản ứng dị ứng, đây là một biến chứng nhẹ và thường được xử lý không để lại di chứng gì Đối với những bệnh lý tự miễn, các nhà lâm sàng còn thông báo phản ứng bật lại (rebound reaction) do hệ miễn dịch bị kích thích vì bị giảm nhanh kháng thể lưu hành trong máu gây tăng sản xuất và làm tăng rất nhanh trở lại lượng kháng thể và làm xấu đi tình trạng của bệnh Vì vậy thông thường trong điều trị các bệnh lý miễn dịch sẽ chỉ thay một ít thể tích huyết tương và thay nhiều lần

Sơ đồ kỹ thuật của biện pháp PEX

1.6.3 Biện pháp lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục (CVVH) [2] [20] [22] [36] [52] [53] [54][58] [59][60]

Đây là biện pháp khá phổ biến và được ứng dụng nhiều nhất trong điều trị Biện pháp này sử dụng quả lọc với diện tích lỗ lọc lớn (high flux) và đ

được chứng minh vai trò, hiệu quả trên những bệnh nhân sốc nhiễm trùng, suy

đa tạng Tuy nhiên trên bệnh nhân NĐ cấp vẫn chỉ có những nghiên cứu về

ca lâm sàng mà chưa có nghiên cứu để chứng minh hiệu quả và chưa có phác

đồ điều trị Nhưng dựa trên cơ sở về khả năng lọc được phân tử có kích thước lớn đồng thời có những tính năng ưu việt trong việc đảm bảo cân bằng nội môi, tại TTCĐ Bệnh Viện Bạch Mai đ áp dụng biện pháp này và có tác dụng rất tốt trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp

PPL

SAC

Bilance Therapeutic Plasma Exchange

- Đánh giá ưu điểm:

+ An toàn trên bệnh nhân nặng, đặc biệt trong những trường hợp có rối loạn huyết động vì dòng máu được rút ra khỏi cơ thể bệnh nhân khá chậm và liên tục trong vòng 24h, các chất cần đào thải cũng như lượng nước thừa liên tục được rút ra, do vậy ít ảnh hưởng tới huyết động, sự thay đổi chậm nên cơ thể dễ thích nghi, ít bị mất cân bằng Có thể tốc độ dòng máu chỉ cần 60 đến

80 ml/phút trong trường hợp cần thiết

+ Tác dụng điều chỉnh nước, điện giải, urê máu, rối loạn thăng bằng kiềm toan tốt hơn so với lọc máu ngắt qu.ng và lọc màng bụng

+ Còn có khả năng loại bỏ được các yếu tố có hại của phản ứng viêm hệ thống mà các yếu tố này thường gặp ở những bệnh nhân nặng, bệnh nhân suy

đa tạng như: yếu tố hoại tử tổ chức (TNFα), các Cytokin, Interleukin… Do vậy nó có thể ngăn chặn quá trình tiến đến hội chứng suy đa cơ quan nếu được

điều trị sớm Tương tự như vậy nó có thể lọc được những độc chất có khối lượng phân tử tới 50.000 dalton trong khi quả lọc thận ngắt qu.ng thông thường chỉ lọc được độc chất có trọng lượng phân tử nhỏ hơn 5000 dalton!

- Nhược điểm:

+ Trong quá trình lọc máu đòi hỏi bệnh nhân phải nằm bất động trên giường và khó can thiệp các biện pháp khác (chụp phim, can thiệp thủ thuật ) + Phải dùng liều chống đông cao, có nguy cơ rối loạn đông máu

+ Giá thành cao, tốn nhiều nhân công

Tiến hành kỹ thuật:

* Đường vào mạch máu: Tĩnh mạch đùi

+ Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể:

- Bước 1: lắp màng lọc và dây vào máy lọc máu liên tục theo chỉ dẫn,

màng lọc sử dụng cho kỹ thuật này có hiệu số siêu lọc cao chất liệu Cuprophane, Polysulfone, Polyacrylonitrile

- Bước 2: đuổi khí, tương tự như phương pháp lọc máu ngắt qu.ng: thường dùng dung dịch Natriclorua 0,9% có pha heparin 5000 đơn vị trong

1000 ml

- Bước 3: Kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Bước 4: nối đường động mạch (đường ra) với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu đến bầu tĩnh mạch thì dừng bơm, sau đó nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (đường về) Chú ý đối với các bệnh nhân có huyết động không ổn định thì có thể nối đường động mạch và tĩnh mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thời điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch

* Đặt các thông số máy: các thông số có thể đặt và điều chỉnh theo từng giờ

- Đặt tốc độ máu: thường bắt đầu 150ml/phút sau đó tăng dần để có thể

đạt đến 250ml/phút

- Chống đông: rất quan trọng bởi vì nó liên quan đến hiệu quả của cuộc lọc, thời gian sử dụng của màng đặc biệt là hạn chế tối đa biến chứng do dùng quá liều chống đông

+ Heparin chuẩn: liều tấn công 1000 - 2000 đơn vị, sau đó duy trì 2-12

đơn vị/kg/giờ (tuỳ theo nguy cơ chảy máu thấp hay cao) Theo dõi chỉ số PTT (Partial Thromboplastin Time) ở đường máu tĩnh mạch mỗi 4 giờ Duy trì PTT

ở đường máu tĩnh mạch > 65 giây (PTT = 1,5 -2 lần chứng) PTT ở đường máu tĩnh mạch < 65 giây, tăng tốc độ heparin lên 100 đơn vị/giờ so với ban đầu Nếu không làm được xét nghiệm này thì có thể điều chỉnh tốc heparin từ 300 -

500 đơn vị/giờ

+ Heparin trọng lượng phân tử thấp: 40 mg liều đầu tiên, 10-40 mg mỗi 4 giờ, theo dõi nồng độ yếu tố Xa

+ Citrate: trisodium citrate 4% 150-180 ml/h, theo dõi TCA trong khoảng 200-250 giây

- Đặt cân bằng dịch ra vào: nếu muốn lấy nước ra khỏi bệnh nhân thì

đặt bi lan âm Ngược lại nếu muốn thêm dịch vào cơ thể bệnh nhân thì đặt

bi lan dương

- Đặt tốc độ thể tích dịch thay thế: Dịch bicarbonate hoặc acetate, bình thường 25-35 ml/kg/h, gọi là thể tích cao (high volume) khi >35ml/kg/h Dịch thay thế có thể vào ở trước màng lọc (predilution) hoặc có thể sau màng lọc (postdilution)

Sơ đồ kỹ thuật lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán là ngộ độc cấp có tổn thương gan được theo dõi và điều trị tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 1/ 2008 đến hết 8 tháng đầu năm 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

* Bệnh nhân ngộ độc với các tiêu chuẩn :

1 Trong bệnh sử có tiếp xúc hoặc sử dụng chất gây ngộ độc

2 Có các triệu chứng lâm sàng của ngộ độc

3 Có tang vật mang đến : vỏ, lọ đựng chất độc, thuốc…

4 Xét nghiệm tìm thấy độc chất trong máu, nước tiểu, hoặc dịch dạ dày của bệnh nhân bằng phương pháp định tính hoặc định lượng

* Bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương gan cấp khi có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau:

1 Mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, vàng da và niêm mạc…

2 Các xét nghiệm chức năng gan : AST, ALT, GGT, Bilirubin, tăng ≥ 3 lần so với giá trị bình thường

3 BN tổn thương gan được chia làm 3 nhóm : - Nhóm 1 : Có INR <1,5

* Hoặc BN được điều trị cả hai phương pháp trên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đ ngừng tuần hoàn hoặc mất n.o trước khi tới trung tâm

- Các bệnh nhân bị bệnh m.n tính suy gan, suy thận từ trước

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Quan sát mô tả cắt ngang hồi cứu từ 01/ 2008 đến hết tháng 8/ 2009

2.2.2 Cách thức nghiên cứu

2.2.3.1 Phương tiện nghiên cứu:

- Hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn lựu chọn từ năm 2008 - 2009

- Rút bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Bạch Mai

- Chọn các bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và không có các tiêu chuẩn loại trừ để đưa vào nghiên cứu

- Thu thập lại các thông tin cần thiết vào biểu mẫu chung dùng nghiên cứu (Bệnh án nghiên cứu ở phần phụ lục)

2.2.3.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc vào viện

- Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc được lọc máu

- Các tác nhân gây độc

- Nguyên nhân dẫn đến bị ngộ độc

- Độ nặng của ngộ độc: Chúng tôi dựa và bảng phân độ ngộ độc PSS (Poisoning Severity Score) [18], [55]

Đặc điểm phân độ nặng theo bảng PSS của Chương trình An toàn

Hoá học Quốc tế – IPCS (International Programme on Chemical Safety)

được đưa ra bởi Hiệp hội các Trung tâm Chống độc và các nhà độc chất học Châu Âu EAPCCT (European Association of Poisons Centrers and Clinical Toxicologists), cụ thể:

- Không ngộ độc (độ 0): không có triệu chứng của ngộ độc

- Nhẹ (độ 1): nhẹ, thoáng qua , các triệu chứng có thể tự hồi phục

- Trung bình (độ 2): triệu chứng rõ hoặc kéo dài

- Nặng (độ 3): triệu chứng nặng, đe doạ đến tính mạng

- Tử vong (độ 4): tử vong

- Độ nặng theo điểm Apache II (Chi tiết trong phần phụ lục)

Đánh giá hiệu quả:

+ Các thông số cận lâm sàng (sinh hoá, đông máu cơ bản, tế bào)

+ Kết quả điều trị

Cụ thể:

- Các thông số lâm sàng như M, nhiệt độ, HA, nhịp thở, điểm Glasgows, SpO2, vv sẽ được ghi lại trước và sau mỗi lần PEX và sau các thời điểm 12h, 24h của quá trình lọc máu liên tục

- Ghi lại bất cứ những diễn biến bất thường nào xảy ra

- Các thông số cận lâm sàng:

+ Các chỉ số đông máu cơ bản, công thức máu sẽ được đánh giá trước và sau mỗi lần PEX và được đánh giá sau các thời điểm 12h và 24h của quá trình lọc máu liên tục

+ Các chỉ số sinh hoá máu cụ thể là Ure, Creatinin, Glucose, CK, Bilirubin, AST, ALT, điện giải đồ sẽ được đánh giá trước và sau PEX và sau các thời điểm 12h, 24h trong quá trình lọc máu liên tục

+ Các chỉ số về khí máu được ghi lại sau 12h của lọc máu liên tục

Đánh giá về kết quả điều trị: