đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện phụ sản trung ương

đặt vấn đề Vô sinh được coi là một trong những vấn đề chính của chiến lược sinh sản của tổ chức y tế thế giới (WHO). ở nước ta trong những năm gần đây vấn đề vô sinh ngày càng được quan tâm như một vấn đề sức khoẻ nổi bật tại hầu hết các trường Đại Học Y, trung tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn trong cả nước.Vấn đề khám và điều trị vô sinh đang được chú trọng và là một trong những chương trình lớn. ở Việt Nam điều trị vô sinh là một nội dung quan trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiến lược dân số năm 2001-2010 [30]. Sinh con đẻ cái là một trong những nhu cầu cơ bản và là hạnh phúc của con người. Thực chất nhu cầu này đối với mỗi con người đều như nhau không phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế xã hội, hơn nữa trong đời sống xã hội, cộng đồng đặc biệt trong xã hội Việt Nam con cái còn là niềm vui, hạnh phúc của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà. Đứa trẻ được sinh ra còn đóng góp vai trò gạch nối với những thành viên trong gia đình Việt Nam. Kể từ khi Loui Browse sinh ra đến nay (1978) các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trên người đã được phát triển với một tốc độ hết sức nhanh chóng và hoàn thiện ở nhiều nước trên thế giới [29]. ở Việt Nam TTTON được áp dụng thành công đầu tiên tại bệnh viện Từ Dũ năm 1998. Ngày 26-06-2001 cháu bé đầu tiên ra đời theo phương pháp TTTON tại BV PSTW cất tiếng khóc chào đời, cho đến nay ngoài hai cơ sở trên, một số bệnh viện khác đã áp dụng thành công kỹ thuật này. Kết quả của TTTON là sự thụ thai và mang thai của người phụ nữ. Tuy nhiên kết quả này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tuổi người phụ nữ, thời gian vô sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển..... Trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi và sự chấp nhận của nội mạc tử cung [12], [24], [95], [109]. Mặc dù các kỹ thuật sinh sản đã phát triển nhanh chóng nhưng tỷ lệ thành công mới vào khoảng 25%. Quá trình điều trị cho một chu kỳ TTTON người ta phải sử dụng các phác đồ nhằm mục đích kích thích buồng trứng làm cho buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Sau đó người ta tiến hành chọc hút noãn và cho thụ tinh với tinh trùng đã lọc rửa, theo rõi và đánh giá sự phát triển của phôi trong những ngày sau chuyển phôi vào buồng tử cung. Sau chuyển phôi ngày thứ 2 hoặc 3, số phôi còn lại sẽ được trữ lạnh. Bằng kỹ thuật trữ lạnh các nang noãn đã được thụ tinh ở giai đoạn tiền nhân, ta có thể giúp cho bệnh nhân khỏi phải kích thích phóng noãn và hút noãn lần thứ 2. Nếu thất bại trong lần chuyển phôi tươi mà bệnh nhân còn phôi trữ lạnh, người ta sẽ tiến hành chuyển phôi trữ lạnh cho bệnh nhân với sự đồng ý của 2 vợ chồng. Tuy nhiên sau khi được rã đông để chuyển phôi vào buồng tử cung vấn đề được quan tâm nhiều đó là chất lượng của phôi và sự chấp nhận của niêm mạc. Có 3 giả thuyết giải thích vì sao phôi không làm tổ được: - Do yếu tố nội tại của phôi, bản thân phôi không có khả năng làm tổ - Do thiếu các thụ thể gắn kết phôi tại nội mạc tử cung - Do phôi không thoát khỏi sự bao bọc của màng zona (màng bao bọc quanh phôi) (Cohen và cộng sự, 1990) Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted Haching - AH) đã được thực hiện từ những năm đầu thập niên 90. Đây là kỹ thuật làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoát trên màng của phôi nhằm cải thiện tỷ lệ làm tổ của phôi. Cho nên hỗ trợ phôi thoát màng thường được các trung tâm HTSS trên thế giới và Việt Nam chỉ định cho các trường hợp sau: lớn tuổi, màng zona dầy, chuyển phôi trữ lạnh, không có thai sau 3 lần chuyển phôi, FSH cao,... Tại BV PSTW: PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến đã tiến hành triển khai AH cho những phôi trữ lạnh từ tháng 5-2009. Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phương pháp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm của các bệnh nhân được chuyển phôi đông lạnh có thực hiện kỹ thuật AH. 2. Đánh giá tỷ lệ có thai lâm sàng của các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh có thực hiện kỹ thuật AH.

Trường đại học y hμ nội

Trường đại học y hμ nội

[ \

Hán mạnh cường

ĐáNH GIá hiệu quả của phƯƠng pháP hỗ trợ phÔi thoáT mμNG trong Chuyển phôi đông lạnh

tại bệnh viện phụ sản trung ương

chuyên ngμnh : sản phụ khoa

Trong quá trình học tập, nghiên cứu vμ hoμn thμnh luận văn nμy tôi

đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thμnh cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường Đại học

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập vμ nghiên cứu

Tôi xin bμy tỏ lòng kính trọng vμ biết ơn tới:

TS Lưu Thị Hồng Bộ môn Phụ sản - Trường Đại học Y Hμ Nội,

người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu vμ hoμn thμnh luận văn nμy

Các giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông

qua đề cương vμ bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu vμ hoμn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập vμ nghiên cứu để hoμn thμnh luận văn

Cuối cùng, tôi xin bμy tỏ lòng biết ơn tới, cha, mẹ, vợ con, anh

chị em trong gia đình, bạn bè vμ đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó

khăn với tôi trong suốt quá trình học tập vμ nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 11năm 2010

Hán Mạnh Cường

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả của phương

pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện

Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kỳ một công trình nào khác

Hán Mạnh Cường

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 4

1.1 Khái niệm vô sinh 4

1.2 Tình hình và nguyên nhân vô sinh 4

1.2.1.Trên thế giới 4

1.2.2 ở Việt Nam 5

1.3 Các phương pháp điều trị vô sinh 5

1.3.1 Thụ tinh nhân tạo 6

1.3.2 Thụ tinh trong ống nghiệm 6

1.4 Trữ lạnh phôi 12

1.4.1 Quy trình trữ lạnh phôi và chuyển phôi tại BV PSTW 12

1.4.2 Các chỉ định trữ lạnh phôi 13

1.4.3 Quy trình kỹ thuật đụng phụi và ró đụng 13

1.5 Hỗ trợ phôi thoát màng: 16

1.5.1 Lịch sử phát triển 16

1.5.2 Cấu tạo và chức năng của màng trong suốt 17

1.5.3 Các nghiên cứu và thực nghiệm 18

1.5.4 Các kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng 19

1.5.5 Các nghiên cứu về hiệu quả của AH trên thế giới và Việt Nam 20

1.6 Một số yếu tố liên quan đến chuyển phôi đông lạnh 21

1.6.1 tuổi của người phụ nữ 21

1.6.2 Nguyên nhân vô sinh 22

1.6.3 Thời gian bảo quản phôi 22

1.6.4 Tuổi phôi trước đông 22

1.6.5 Số phôi sau rã đông được chuyển vào buồng tử cung 24

1.6.6 Chất lượng phôi sau rã đông được chuyển vào buồng tử cung 24

1.6.7 ảnh hưởng của kỹ thuật chuyển phôi đến tỷ lệ có thai lâm sàng 25

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Địa điểm nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.5 Các biến số nghiên cứu 27

2.5.1 Đặc điểm bệnh nhân 27

2.5.2 Đặc điểm phôi 27

2.5.3 Phân loại kỹ thuật chuyển phôi 29

2.5.4 Đặc điểm nội mạc tử cung trước chuyển phôi 29

2.6 Quy trình thực hiện chuyển phôi đông lạnh 30

2.6.1 Chuẩn bi bệnh nhân: 30

2.6.2 Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng 30

2.6.3 Đỏnh giỏ kết quả sau chuyển phụi 32

2.7 Thứ tự tiến hành nghiên cứu 32

2.8 Xử lý số liệu 33

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 34

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1.Tuổi của vợ tính đến 2010 34

3.1.2 Phân loại vô sinh theo nhóm 35

3.1.3 Phân loại vô sinh theo nguyên nhân nhóm BN làm TTTON 36

3.1.4 Phân loại thời gian vô sinh tính đến 2010 37

3.1.5 Số lần làm thụ TTTON 38

3.1.6 Tuổi phôi trước đông tính theo ngày 38

3.1.7 Đánh giá chất lượng phôi trước đụng 39

3.1.8 Thời gian bảo quản phôi 39

3.1.9 Đánh giá chất lượng phôi trước khi chuyển vào buồng tử cung 40

3.1.10 Số phôi được chuyển vào buồng tử cung 41

3.2 Tỷ lệ và các yếu tố liên quan tới kết quả có thai 42

3.2.1 Kết quả sau chuyển phôi 42

3.2.2 Đánh giá liên quan giữa tuổi và kết quả có thai lâm sàng 43

3.2.3 Đánh giá liên quan nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 44 3.2.4 Đánh giá liên quan phân loại vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 45 3.2.5 Đánh giá liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả thai lâm sàng 45

3.2.6 Đánh giá liên quan giữa số lượng phôi chuyển và kết quả thai lâm sàng 46 3.2.7 Đánh giá liên quan chất lượng phôi chuyển và kết quả thai lâm sàng 47 3.2.8 Đánh giá liên quan giữa độ dày NMTC và tỷ lệ thai lâm sàng 48

3.2.9 Đánh giá liên quan giữa thời gian bảo quản phôi và kết quả có thai lâm sàng 49

3.2.10 Đánh giá tỷ lệ có thai theo từng nhóm chuyển phôi 50

3.2.11 Đánh giá liên quan giữa độ sạch của cathéter và kết quả có thai lâm sàng 51

3.2.12 Đánh giá liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và kết quả có thai lâm sàng 51

2.2.13 Đánh giá liên quan hình ảnh nội mạc tử cung và kết quả có thai lâm sàng 52

3.2.14 Đánh giá liên quan giữa số ngày dựng estradiol đến kết quả có thai lâm sàng 53

Chương 4: Bàn luận 54

4.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 55

4.1.1 Tuổi: 55

4.1.2 Loại vô sinh: 56

4.1.3 Nguyên nhân vô sinh: 56

4.1.4 Số năm vô sinh: 57

4.1.5 Số lần làm TTTON: 58

4.2 Bàn luận về một số đặc điểm của phôi đông lạnh 58

4.2.1 Bàn về tuổi phôi và chất lượng phôi trước đông 58

4.2.2 Bàn về thời gian bảo quản phôi đông lạnh 59

4.2.3 Bàn về chất lượng phôi sau rã đông 60

4.2.4 Số phôi chuyển vào buồng tử cung 60

4.3 Bàn luận kết qủa sau chuyển phôi đông lạnh 61

4.3.1 Tỷ lệ có thai 61

4.3.2 Tỷ lệ ngừng chu kỳ 62

4.4 Bàn luận các yếu tố liên quan tới kết quả có thai sau chuyển phôi 63

4.4.1 Liên quan tuổi và kết quả có thai lâm sàng 63

4.4.2 Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai 64

4.4.3 Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả có thai 65

4.4.4 Liên quan giữa hình ảnh NMTC vào ngày chuyển phôi và có thai lâm sàng 66

4.4.5 Liên quan giữa chiều dày NMTC với kết quả có thai lâm sàng 67

4.4.6 Liên quan giữa thời gian bảo quản phôi với kết quả có thai lâm sàng.70 4.4.7 Liên quan giữa thời gian dùng estradiol với kết quả có thai lâm sàng.70 4.5 Bàn luận các yếu tố tiên lượng tới kết quả có thai sau chuyển phôi 71

4.5.1 Liên quan giữa chất lượng phôi chuyển đến kết quả có thai lâm sàng 71 4.5.2 Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và có thai lâm sàng 72

Kết luận 74

Kiến nghị 75 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Icsi : tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Iui : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung Ktbt : Kích thích buồng trứng

LNMTC : Lạc nội mạc tử cung

NMTC : Nội mạc tử cung

TC-VT : Tử cung vòi trứng

TDĐ : Tinh dịch đồ

TTNT : Thụ tinh nhân tạo

TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm

ZP : Màng zona pellucid

WHO : Tổ chức Y Tế Thế Giới

BN : Bệnh nhân

RLPN : Rối loạn phóng noãn

IVF : In Vitro Fertilization ( TTTON)

Danh mục các bảng

Bảng 3.1 Tuổi của vợ 34

Bảng 3.2 Phân loại vô sinh 35

Bảng 3.3 Thời gian vô sinh 37

Bảng 3.4 Số lần làm TTTON 38

Bảng 3.5 Tuổi phôi trước đông 38

Bảng 3.6 Thời gian bảo quản phôi 39

Bảng 3.7 Số phôi sau rã đông có AH được chuyển vào BTC 41

Bảng 3.8 Liên quan tuổi và kết quả có thai lâm sàng 43

Bảng 3.9 Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 44

Bảng 3.10 Liên quan giữa phân loại vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 45

Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 45

Bảng 3.12 Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả có thai lâm sàng 46

Bảng 3.13 Liên quan giữa chất lượng phôi chuyển đến kết quả có thai lâm sàng 47

Bảng 3.14 Liên quan giữa độ dày nội mạc tử cung đến kết quả có thai lâm sàng 48

Bảng 3.15 Liên quan giữa thời gian bảo quản phôi đến kết quả có thai lâm sàng 49 Bảng 3.16 Liên quan giữa độ sạch của cathéter và kết quả có thai lâm sàng.51 Bảng 3.17 Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và kết quả có thai lâm sàng 51

Bảng 3 18 Liên quan hình ảnh nội mạc tử cung và kết quả có thai lâm sàng 52 Bảng 3.19 Liên quan giữa số ngày dựng estradiol đến kết quả có thai lâm sàng 53

Danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân loại vô sinh theo nguyên nhân 36 Biểu đồ 3.2 Đánh giá chất lượng phôi trước đụng 39 Biểu đồ 3.3 Đánh giá chất lượng phôi trước khi chuyển vào buồng tử cung 40 Biểu đồ 3.4 Kết quả sau chuyển phôi 42 Biểu đồ 3.5 Đánh giá tỷ lệ có thai theo từng nhóm chuyển phôi 50

Danh môc c¸c h×nh

H×nh 1.1 Thô tinh trong èng nghiÖm 11

đặt vấn đề

Vô sinh được coi là một trong những vấn đề chính của chiến lược sinh

sản của tổ chức y tế thế giới (WHO) ở nước ta trong những năm gần đây vấn

đề vô sinh ngày càng được quan tâm như một vấn đề sức khoẻ nổi bật tại hầu hết các trường Đại Học Y, trung tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn trong cả nước.Vấn đề khám và điều trị vô sinh đang được chú trọng và là một trong những chương trình lớn ở Việt Nam điều trị vô sinh là một nội dung quan trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiến lược dân số năm 2001-2010 [30]

Sinh con đẻ cái là một trong những nhu cầu cơ bản và là hạnh phúc của con người Thực chất nhu cầu này đối với mỗi con người đều như nhau không phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế xã hội, hơn nữa trong đời sống xã hội, cộng đồng đặc biệt trong xã hội Việt Nam con cái còn là niềm vui, hạnh phúc của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà Đứa trẻ được sinh ra còn

đóng góp vai trò gạch nối với những thành viên trong gia đình Việt Nam

Kể từ khi Loui Browse sinh ra đến nay (1978) các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trên người đã được phát triển với một tốc độ hết sức nhanh chóng và hoàn thiện ở nhiều nước trên thế giới [29]

ở Việt Nam TTTON được áp dụng thành công đầu tiên tại bệnh viện

Từ Dũ năm 1998 Ngày 26-06-2001 cháu bé đầu tiên ra đời theo phương pháp TTTON tại BV PSTW cất tiếng khóc chào đời, cho đến nay ngoài hai cơ sở trên, một số bệnh viện khác đã áp dụng thành công kỹ thuật này

Kết quả của TTTON là sự thụ thai và mang thai của người phụ nữ Tuy nhiên kết quả này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tuổi người phụ nữ, thời

gian vô sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển Trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi và sự chấp nhận của nội mạc tử cung [12], [24], [95], [109] Mặc dù các kỹ thuật sinh sản đã phát triển nhanh chóng nhưng tỷ lệ thành công mới vào khoảng 25% Quá trình điều trị cho một chu kỳ TTTON người ta phải sử dụng các phác đồ nhằm mục đích kích thích buồng trứng làm cho buồng trứng có rất nhiều nang noãn Sau đó người ta tiến hành chọc hút noãn và cho thụ tinh với tinh trùng đã lọc rửa, theo rõi và đánh giá sự phát triển của phôi trong những ngày sau chuyển phôi vào buồng tử cung Sau chuyển phôi ngày thứ 2 hoặc 3, số phôi còn lại sẽ được trữ lạnh Bằng kỹ thuật trữ lạnh các nang noãn đã được thụ tinh ở giai đoạn tiền nhân, ta có thể giúp cho bệnh nhân khỏi phải kích thích phóng noãn và hút noãn lần thứ 2 Nếu thất bại trong lần chuyển phôi tươi mà bệnh nhân còn phôi trữ lạnh, người ta sẽ tiến hành chuyển phôi trữ lạnh cho bệnh nhân với sự

đồng ý của 2 vợ chồng

Tuy nhiên sau khi được rã đông để chuyển phôi vào buồng tử cung vấn

đề được quan tâm nhiều đó là chất lượng của phôi và sự chấp nhận của niêm mạc Có 3 giả thuyết giải thích vì sao phôi không làm tổ được:

- Do yếu tố nội tại của phôi, bản thân phôi không có khả năng làm tổ

- Do thiếu các thụ thể gắn kết phôi tại nội mạc tử cung

- Do phôi không thoát khỏi sự bao bọc của màng zona (màng bao bọc quanh phôi) (Cohen và cộng sự, 1990)

Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted Haching - AH) đã được thực hiện từ những năm đầu thập niên 90 Đây là kỹ thuật làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoát trên màng của phôi nhằm cải thiện tỷ lệ làm tổ của phôi Cho nên hỗ trợ phôi thoát màng thường được các trung tâm HTSS trên thế giới và Việt Nam chỉ

định cho các trường hợp sau: lớn tuổi, màng zona dầy, chuyển phôi trữ lạnh, không có thai sau 3 lần chuyển phôi, FSH cao,

Tại BV PSTW: PGS.TS Nguyễn Viết Tiến đã tiến hành triển khai AH cho những phôi trữ lạnh từ tháng 5-2009 Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả

của phương pháp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu

quả của phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm của các bệnh nhân được chuyển phôi đông lạnh có thực hiện kỹ thuật AH

2 Đánh giá tỷ lệ có thai lâm sàng của các bệnh nhân chuyển phôi

đông lạnh có thực hiện kỹ thuật AH

Chương 1 Tổng quan

1.1 Khái niệm vô sinh

Theo tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp ít nhất 2 tuần mỗi lần Đối với phụ nữ trên 35 tuổi chỉ tính là

6 tháng [14],[15]

Đối với trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra nữa Vô sinh nguyên phát là chưa

có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử có thai ít nhất 1 lần

Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh hoàn toàn nguyên nhân do người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm kinh điển mà không phát hiện được nguyên nhân nào khả dĩ có thể giải thích được [14],[15]

1.2 Tình hình vμ nguyên nhân vô sinh

1.2.1.Trên thế giới

Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên tới 40% Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế thế giới, năm 1985 có khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% trong đó là vô sinh nữ, 40% vô sinh nam và do cả 2 bên là 20% [14],[15]

Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng trứng (30%) Rối loạn chức năng vòi tử cung xảy ra sau dính vòi tử cung do viêm nhiễm Nhiễm trùng lậu cầu và Chlammydia Tracomatis là nguyên nhân

chính gây nên những rối loạn này Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là

do bệnh LNMTC, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và một số yếu tố khác chưa được biết tới [2]

Nguyên nhân chính dẫn tới vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có thể do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh xuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đường sinh dục [2] Theo các tác giả Aribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2% [37]

1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông của

đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và không rõ nguyên nhân 10% [13], trong đó vô sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân do tắc vòi tử cung 46,7%, Nghiên cứu của Phạm Như Thảo (2003) tại BV PSTW cho thấy nguyên nhân vô sinh nữ do tắc vòi tử cung là 58,6% [25]

Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh [5] Ngoài ra vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác như: rối loạn về tình dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh Theo Trần Đức Phấn (2001) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 44% TDĐ bất thường [8] Theo Phạm Như Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có TDĐ bất thường [25]

1.3 MộT Số phương pháp điều trị vô sinh

Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhân tạo đầu tiên Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phương pháp đánh giá chức năng và cấu trúc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện và sự phát triển của kỹ

thuật nội soi Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh sản và nam khoa đã hỗ trợ tích cực trong việc chẩn đoán và điều trị vô sinh Sự

ra đời của Loui Browse năm 1978 đã mở ra một trang sử mới cho sự phát triển của các kỹ thuật HTSS

1.3.1 Bơm tinh trựng vào buồng tử cung ( IUI )

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): là một kỹ thuật đơn giản,

được sử dụng rộng rãi, tỷ lệ có thai khá cao

IUI kết hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với giao hợp tự nhiên

• ưu điểm:

IUI là một kỹ thuật đơn giản, thực hiện dễ, có thể thực hiện nhiều lần (trung bình 3 lần)

IUI phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ

lệ có thai so với giao hợp tự nhiên

Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai

1.3.2 Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization - IVF)

1.3.2.1 Định nghĩa

Kỹ thuật TTTON (IVF) có nghĩa là lấy noãn của người phụ nữ bằng chọc hút cho kết hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong ống nghiệm, sau

đó phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại trong buồng tử cung Quá trình phát triển của phôi thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung của người mẹ TTTON chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay trên thế giới [21],[31]

1.3.2.2 Chỉ định

Janes Mck và cộng sự (1997 đó đưa ra các chỉ định của TTTON gồm [71] :

* Vô sinh do vòi tử cung

Tình trạng tắc vòi tử cung đã được phát hiện nhờ chụp TC - VT, nghiệm pháp bơm xanh methylen khi nội soi ổ bụng và soi vòi tử cung

Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến nhất [106] Trong thời gian từ năm 1987 đến 1990 tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ

định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 57% [31] Tại Bệnh viện phụ sản Trung

ương (2004), chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung là 81,9% [6]

* Vô sinh do chồng

Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định TTTON Năm

2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng ít tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, đứng thứ hai sau chỉ định do tắc vòi tử cung [6]

Trong kỹ thuật TTTON không đòi hỏi lượng tinh trùng nhiều như thụ tinh tự nhiên hay thụ tinh nhân tạo nhưng thường cần ít nhất 0,5 triệu tinh trùng sống di động tốt sau lọc rửa Gần đây các tiến bộ mới trong HTSS đã tạo

điều kiện cho những nam giới rất ít tinh trùng có cơ may làm cha: chỉ cần 01 tinh trùng để thụ tinh cho 01 noãn Năm 1992, Parlemon đã thực hiện thành công phương pháp bơm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmie Sperm Injection - ICSI) Từ đó đến nay kỹ thuật ICSI không ngừng được cải thiện và áp dụng rộng rãi Tại Hoa Kỳ, ICSI đã chiếm 30% số các chu kỳ HTSS trong năm 1996 Kỹ thuật ICSI được tiến hành như một trường hợp

TTTON thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ 01 tinh trùng được bơm trực tiếp vào bào tương noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [27],[28],[96]

* Lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung lạc chỗ, bên ngoài lòng tử cung Nguyên nhân LNMTC đến nay vẫn chưa được xác định rõ [22],[108] Trong số những phụ nữ bị vô sinh có tới 30% - 50% bị LNMTC [3] Cơ chế là do các khối LNMTC đã :

- Gây dính trong tiểu khung do đó: ngăn cản loa vòi tử cung lượm noãn, cản trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp tử cung

- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng tử cung đã huỷ tổ chức lành buồng trứng, ảnh hưởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng

- Cơ chế miễn dịch: do dịch trong ổ bụng của người có LNMTC thường tăng lên vào thời kỳ nang noãn và thời kỳ chế tiết, do đó các đại thực bào sẽ tăng lên và tác dụng tiêu bào làm ảnh hưởng tới tinh trùng và sự phát triển của phôi dẫn tới vô sinh [3]

- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằng phương pháp TTTON LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 [6]

* Rối loạn chức năng buồng trứng

Những bệnh nhân thất bại khi điều trị kớch thớch phúng noón bằng Clomiphen citrat hoặc Gonadotropin có thể TTTON có kết quả Lý do phổ biến trong rối loạn này thường gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang TTTON ở những bệnh nhân buồng trứng đa nang có những ưu điểm sau:

- Kiểm soát được quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp với GnRH

- Hút tất cả các nang noãn phát triển

- Quá trình bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trong những lần sau

- Giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng Trong các nguyên nhân

vo sinh chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa nang [5]

* Vô sinh không rõ nguyên nhân

Trong thực tế một lượng lớn bệnh nhân được điều trị vô sinh không rõ nguyên nhân nhưng trong lần thăm khám sau và quá trình điều trị có thể tìm thấy nguyên nhân vô sinh TTTON có thể được cân nhắc chỉ định trong các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân Chỉ định cho vô sinh không rõ nguyên nhân trong TTTON tại BVPSTW năm 2003 là 5,8% đứng thứ 3 trong các chỉ định TTTON [6]

* Vô sinh do miễn dịch

Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trình sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi Có thể chỉ định bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON [66]

* Thụ tinh nhân tạo thất bại

Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại

để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON Thường chỉ định TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại Theo J.Mck Tabot và M.Lawrence thì tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả thụ tinh nhân tạo [71]

* Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryo)

Trong hiến noãn, đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ

Chỉ định nhận noãn:

- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải

- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại

- Mắc bệnh di truyền

- Suy sớm buồng trứng

- Chất lượng noãn kém

- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia xạ hay hoá trị liệu

1.3.2.3 Tóm tắt các bước tiến hành trong TTTON

- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và trưởng thành

- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu

âm và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh Điều chỉnh liều thuốc tránh các tác dụng không mong muốn

- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm sau khi tiêm hCG 34 - 36h

- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng của noãn bào

- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn

- Sau 3-4 giờ, 1-2 noãn sẽ chuyển vào 1 giếng cấy chứa khoảng 100.000 tinh trùng/1ml môi trường Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này

- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau

- Đánh giá chất lượng phôi

- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thụ tinh 2-3 ngày, số phôi tốt còn lại sẽ trữ lạnh

- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần

- Nếu thất bại sẽ chuyển phôi đông lạnh trong chu kỳ tới

Hình 1.1 Thụ tinh trong ống nghiệm

1.3.2.4 Kết quả TTTON

- Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàmg sau chuyển phôi vào buồng tử cung ở Australia và Newzeland năm 1992 là 14,7% và năm 1993

là 16,2%; tỷ lệ sống tương ứng là 10,2% và 11,6% [113] Theo Makhseed M, Al- Sharhnan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm TTTON ở Kuwait tỷ lệ

có thai lâm sàng là 32,6% [81]

- ở Việt Nam, tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng năm 1997- 1998 là 14,5% và trong năm 1999 là 34,9% [24] Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy (2004) thì tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống tại BVPSTW năm 2003 tương ứng là 33,5% và 29,8% [6]

Tiêm tinh trùng vào trứng

1.4 trữ lạnh phôi

Vào năm 1972, một động vật có vú đã được sinh ra từ phôi đông lạnh

Từ đó người ta phát triển rộng rãi bảo quản phôi đông lạnh Đặc biệt người ta

đã đông lạnh một số lượng lớn phôi chuột nhằm mục đích nghiên cứu khoa học, nhưng đã tạo ra chiều hướng đột biến Người ta đã sử dụng kiến thức thu

được từ phôi chuột để làm đông lạnh một số lượng lớn phôi gia súc Năm

1984, đã tạo được một trường hợp có thai đầu tiên ở người từ phôi đông lạnh Hiện nay một số lượng lớn phôi người, tạo ra từ quá trình thụ tinh trong ống nghiệm đã được đông lạnh và bảo quản, góp phần quan trọng trong thành công của TTTON [2]

Việc trữ lạnh phôi đã giúp cho nhiều bệnh nhân tránh phải dùng thuốc kích buồng trứng lần nữa, giảm được nguy cơ quá kích buồng trứng, tiết kiệm chi phí, có thời gian chuẩn bị nội mạc tử cung tốt hơn Đặc biệt với những trường hợp phải điều trị xạ trị, hoá trị liệu thì giải pháp trữ lạnh phôi là rất quan trọng và hiệu quả

1.4.1 Quy trình trữ lạnh phôi và chuyển phôi tại BV PSTW

Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật không thể thiếu của một trung tâm hỗ trợ sinh sản hoàn chỉnh Việc áp dụng kỹ thuật trữ lạnh, rã đông phôi người góp phần làm tăng khả năng có thai của một cặp vợ chồng đến điều trị vô sinh bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Đối với những trường hợp thất bại hay muốn có thêm con sau một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)- chuyển phôi tươi Nếu có phôi dư với chất lượng tốt và được trữ phôi, sử dụng các phôi này để chuyển vào buồng tử cung của người vợ là một biện pháp

đáng quan tâm Về mặt chi phí, chuyển phôi trữ là một giải pháp có hiệu quả kinh tế (khoảng 5 triệu đồng so với 25-30 triệu cho một chu kỳ TTTON) Bên cạnh đó, việc áp dụng chuyển phôi trữ lạnh còn giúp người phụ nữ có thể có thai mà không phải kích thích buồng trứng và chọc hút trứng thêm lần nữa do

đó có thể giảm được một số nguy cơ có thể có do các thủ thuật này Đặc biệt trong các trường hợp quá kích buồng trứng nặng thì chuyển phôi trữ lạnh là một giải pháp an toàn và tiết kiệm

1.4.2 Các chỉ định trữ lạnh phôi

- Phôi dư

- Bệnh nhân bị quá kích buồng trứng thể nặng, hoãn chuyển phôi để phòng tai biến

- Niêm mạc tử cung không phù hợp để chuyển phôi

- Chuyển phôi khó do không qua được cổ tử cung

- Hiến tặng phôi

- Trước điều trị bệnh ung thư bằng hoá chất hoặc tia xạ

1.4.3 Quy trình kỹ thuật đụng phụi và ró đụng ( phụ lục II )

1.4.3.1 Đông phôi:

• Thời điểm: Phôi ngày 1, ngày 2, ngày3 (N1, N2, N3)

1.4.3.2 Rã đông:

• Thời điểm: Trước chuyển phụi 24 tiếng

1.4.4 Chuẩn bị NMTC trong chuyển phôi đông lạnh

Không phải ở bất kỳ thời điểm nào, phôi cũng có thể bám dính và phát triển tại NMTC, ngoại trừ một giai đoạn ngắn có sự chấp nhận của NMTC hay còn gọi “cửa sổ làm tổ” của phôi

Các nhà khoa học đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra thời điểm bắt đầu, độ dài và các yếu tố báo hiệu “cửa sổ làm tổ” của phôi Đa số các nghiên cứu đều sử dụng thời điểm bắt đầu có sự sản xuất hay sử dụng progesterone làm mốc để tính thời điểm “cửa sổ làm tổ" và độ dài của cửa sổ

này thay đổi khoảng 48-84 giờ Một số nghiên cứu cho rằng, các phác đồ kích thích buồng trứng có sử dụng kết hợp GnRH agonist và hMG/FSH làm tăng

độ dài của cửa sổ làm tổ của phôi

Sự chấp nhận của NMTC đòi hỏi phải có sự hiện diện của estradiol và progesterone với tỷ lệ thích hợp trong giai đoạn “cửa sổ làm tổ” của phôi, tỷ lệ này dao động từ 7,63-12,22 (E2: pmol/l; P4: nmol/l) [11] Do đó, xác định

“cửa sổ chuyển phôi” để trùng vào thời điểm “cửa sổ làm tổ” của phôi vào NMTC là mấu chốt của kỹ thuật chuẩn bị NMTC

Có nhiều phương pháp để chuẩn bị NMTC trong một chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, trong đó người ta thường sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị nội mạc tử cung

Phương pháp này sử dụng kết hợp estradiol và progesterone để chuẩn bị NMTC Cách này thường thuận tiện cho cả bệnh nhân và bác sĩ do không cần phải theo dõi thường xuyên và chi phí cũng không cao

Liều estradiol trong pha nang noãn được sử dụng có thể thay đổi cho giống với chu kỳ tự nhiên hay liều được giữ cố định suốt pha nang noãn với tỷ

lệ thai lâm sàng không khác nhau (De Ziegler D 1995, Novot D 1991) [54],[90]

Thời gian sử dụng estradiol thông thường là 10-12 ngày để tạo điều kiện cho NMTC được tiếp nhận và phát triển đầy đủ với estradiol Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu, thời gian này có thể thay đổi từ 5-35 ngày mà kết quả vẫn không thay đổi Progesterone có thể được sử dụng đường đặt âm đạo hay

đường tiêm bắp

NMTC được đánh giá qua siêu âm đầu dò âm đạo Để đánh giá sự đáp ứng của NMTC và thăm dò liều nội tiết sử dụng cho từng BN, có thể sử dụng chu kỳ nội tiết thử nghiệm để chuẩn bị tốt hơn cho chu kỳ chuyển phôi thật sự

Chuyển phôi trữ được thực hiện sau sử dụng progesterone 2-3 ngày

1.4.5 Các thuốc được dùng trong phương pháp sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị NMTC

(1) Estradiol

Estrogen trong điều trị có thể được sử dụng dưới 3 đường:

+ Đường uống: estrogen được hấp thu qua niêm mạc ruột rất nhanh sau đó phần lớn được chuyển hoá ở gan thành dạng ít hoạt tính và được thải ra ngoài Gồm 2 loại:

Dẫn xuất từ những chất có nhân steroid: gồm hai loại estrogen tự nhiên estron (E1), estradiol (E2), estriol (E3) và các estrogen tổng hợp là dẫn xuất của E1, E2, E3

+ Đường qua da: có tác dụng tại chỗ, không ảnh hưởng tới chức năng gan

* Progynova: là một estrogen tự nhiên

- Thành phần hoá học: là estradiol dạng viên nén hàm lượng 2mg

- Tương tác thuốc: không nên phối hợp với Rifamycin, Phenitoin, Phenobarbital

(2) Progesteron

- Các dạng của progesteron hay dùng trong điều trị:

+ Progesteron tự nhiên:

Progesteron dạng ống 25 mg tiêm bắp sâu

Utrogestan dạng uống 100mg, 200mg

Dạng bôi qua da progestogel

+ Progestin tổng hợp: Lynestrenol (Orgametril), Duphaston

- Chống chỉ định: suy gan nặng, suy thận nặng

1.5 hỗ trợ phôi thoát mμng:

1.5.1 Lịch sử phát triển

Vào năm 1989, GS Cohen và các cộng sự (Mỹ) cho thấy tỷ lệ phôi làm

tổ khi điều trị IVF tăng lên nếu tạo một lỗ thủng trên lớp vỏ đàn hồi trong suốt xung quanh phôi có tên là “zona pellucida”(ZP) bằng cơ học trước khi chuyển phôi vào tử cung Các tác giả này cho rằng việc tạo một lỗ thủng trên ZP sẽ giúp phôi IVF thoát màng dễ hơn và tỷ lệ làm tổ của phôi sẽ cao hơn Kỹ thuật này được các tác giả đặt tên là kỹ thuật “hỗ trợ thoát màng”(assisted hatching) Trong hơn hai thập niên qua, nhiều kỹ thuật đã được thử nghiệm và

áp dụng trong hỗ trợ thoát màng nhằm làm tăng tỷ lệ làm tổ của phôi trong các chu kỳ TTTON

Tại Việt Nam kỹ thuật AH được thực hiện lần đầu tiên tại BV Vạn Hạnh cho 1 phụ nữ vào tháng 5/ 2008 sau 6 lần TTON thất bại, phôi được chuyển là phôi đông lạnh từ lần chuyển phôi 4/2008 và được thực hiện kỹ thuật AH, kết quả đã thành công, bệnh nhân đã mang thai Tại BV PSTW PGS TS Nguyễn Viết Tiến đã triển khai kỹ thuật này từ tháng 5/2009, tới nay

tỷ lệ thành công tương đối cao ở nhóm chuyển phôi đông lạnh Đây là tin vui cho những bệnh nhân TTTON nhiều lần thất bại Với kỹ thuật này, những bệnh nhân sau những lần chuyển phôi tươi thất bại mà vẫn còn phôi đông lạnh thì sẽ được tiến hành can thiệp AH nhằm mục đích nâng cao khả năng làm tổ của phôi trong buồng tử cung

1.5.2 Cấu tạo và chức năng của màng trong suốt (ZP)

Khi nói tới yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ phôi thoát màng của IVF, ba

yếu tố chính thường được nêu ra là: chất lượng phôi, thao tác chuyển phôi vào

tử cung và khả năng tiếp nhận của tử cung Tuy nhiên có một yếu tố quan trọng thuộc về các thành phần của phôi ít được chú ý Cấu trúc quan trọng đó

là lớp vỏ đàn hồi xung quanh phôi có tên là “zona pellucida”(ZP) Màng này

được tạo thành bởi phức hợp các protein do tế bào trứng tiết ra Dưới kính hiển

vi điện tử, màng trong suốt (zp) là một quầng trong suốt bao xung quanh trứng

và phôi

Chức năng chính của màng ZP là ngăn ngừa hiện tượng đa thụ tinh, bảo

vệ phôi trong những giai đoạn phát triển ban đầu và giúp cho các phôi bào không rời ra và áp sát vào nhau trong quá trình compaction Tuy nhiên để có thể làm tổ, phôi phải thoát ra khỏi lớp màng bảo vệ này và bám vào niêm mạc

tử cung Hiện tượng này được gọi là thoát màng (hatching), thường xảy ra vào 6-7 ngày sau thụ tinh Người ta cho rằng đây là kết quả của sự kết hợp giữa sự gia tăng áp suất bên trong của phôi ở giai đoạn phôi nang làm cho màng Zp mỏng đi và tác động của các loại enzyme (chủ yếu là lysin) có trong môi trường tử cung và bản thân phôi tiết ra [64],[75] Mặc dù cơ chế sinh hoá chính xác còn chưa được rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy bản thân các hoạt

động của phôi có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phôi thoát màng hơn là các tác động từ môi trường tử cung [88]

1.5.3 Các nghiên cứu và thực nghiệm

Trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm, phôi thường được nuôi cấy trong điều kiện in-vitro trong thời gian 2-5 ngày trước khi chuyển phôi Trong môi trường invitro, có thể do điều kiện nuôi cấy khác môi trường in-vivo, nhất là khi điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hoá, màng ZP có thể bị thay đổi cấu trúc, trở nên chắc hơn, dẫn đến quá trình làm mỏng màng bị ảnh hưởng [51],[52]

Nghiên cứu cho thấy có đến 54% phôi nang vào ngày 6-7 sau khi nuôi cấy trong môi trường in-vitro có bất thường trong quá trình thoát màng [61] Đó là chưa kể đến có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng ZP dầy hơn bình thường [52] làm cho quá trình thoát màng của phôi bị ảnh hưởng Y văn cũng ghi nhận phôi TTTON thường thoát màng trễ hơn phôi trong tự nhiên khoảng 1 ngày [82]

Do đó trong một số trường hợp, khi các phôi từ các chu kỳ TTTON thoát màng , NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ Tỷ lệ làm tổ của phôi trong IVF dao động trung bình từ 15-20% Tỷ lệ này khá thấp so với kết quả chuyển phôi của các động vật khác

Nhiều nguyên nhân được đưa ra để giải thích tỷ lệ làm tổ thấp này Một trong những yếu tố được quan tâm là khả năng thoát màng bình thường của của các phôi nuôi cấy bên ngoài cơ thể và được chuyển thẳng vào buồng tử cung, không đi qua vòi trứng Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cho thấy phôi IVF vẫn có thể thoát màng và làm tổ với tốc độ chậm hơn in-vivo ( Mercader, 2001)[88] Một giả thuyết của Cohen (1991) đưa ra để giải thích phôi in-vitro gặp khó khăn khi thoát màng là do sự “cứng chắc” bất thường của màng ZP Tác giả nhận thấy rằng quá trình nuôi cấy in-vitro có thể làm hình thành mối liên kết chéo giữa các thành phần của ZP (zp1,zp2,zp3) Điều này làm một số phôi IVF thoát màng chậm hơn hoặc không thể thoát màng được [51]

Một số tác giả khác cho rằng việc phôi thoát màng chậm sẽ tạo nên sự lệch pha giữa phôi sau khi thoát màng và nội mạc tử cung Điều này làm cho

nội mạc tử cung trở nên không thuận lợi cho phôi sau khi thoát màng (Chen C 1999) [47] Ngoài ra phôi thoát màng chậm cũng có thể ngăn cản sự trao đổi chất gia tăng của phôi nang trong khi đang phân chia rất nhanh vào giai đoạn cuối của phôi nang

1.5.4 Các kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng

Các kỹ thuật được áp dụng là phương pháp cơ học [49],[51], hoá học [84], sinh hoá, hay gần đây nhất là tia laser [41],[72] để thực hiện thao tác trên màng ZP Với kỹ thuật trên, AH có thể thực hiện bằng cách làm mỏng màng Zona, tạo một lỗ thủng trên màng zona hay loại bỏ hoàn toàn màng zona Nghiên cứu cho thấy cả bốn phương pháp đều có độ an toàn và hiệu quả như nhau trong việc hỗ trợ phôi thoát màng Tuy nhiên với những ưu nhược điểm của từng phương pháp, hiện nay hai phương pháp được áp dụng nhiều nhất là: Acid tyrode và laser [59],[72],[89]

1.5.4.1 Phương pháp sử dung acid Tyrode: Trong phương pháp này,

màng Zona pelluciđa dưới tác dụng của dung dịch có độ pH thấp sẽ bị bào mòn Acid này có độ pH 2,2-2,6 đã được sử dụng từ nhiều thập niên qua cho mục đích này[72] Tuy nhiên kích thước của lỗ thủng thường khó kiểm soát vì phụ thuộc vào số lượng acid bơm ra, sự khác biệt về đặc tính của màng zona của từng phôi cũng đòi hỏi kinh nghiệm của người thao tác Lợi điểm của acid tyrode là chi phí đầu tư thấp, cơ động Do đó acid vẫn được sử dụng rộng rãi tại các labo TTTON lớn trên thế gới và khu vực để hỗ trợ thoát màng Sự an toàn của việc sử dụng acid trong hỗ trợ màng cũng đã được chứng minh SAI và cộng sự năm 2006 cho thấy trẻ sinh ra từ các chu kỳ hỗ trợ thoát màng bằng acid có tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể tương đương so với nhóm chứng [89]

1.5.4.2 Phương pháp sử dụng Laser: Việc sử dụng tia laser trong hỗ

trợ phôi thoát màng đã được triển khai ngay từ những năm cuối thập niên 80 Tuy nhiên chỉ đến khi hệ thống laser không tiếp xúc trực tiếp ra đời và nhất là khi tổ chức Dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chính thức công nhận

laser được sử dụng trong TTTON thì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser cho hỗ trợ thoát màng ngày càng trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn Với những

ưu điểm như có độ chính xác cao, thời gian thực hiện ngắn, có thể ứng dụng trong một số kỹ thuật khác và quan trọng là không cần đòi hỏi nhiều kinh nghiệm ở người thực hiện, laser ngày càng được sử dụng phổ biến [38],[59],[72]

1.5.5 Các nghiên cứu về hiệu quả của AH trên thế giới và Việt Nam

Có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả của AH đã được tiến hành và báo cáo Tuy nhiên hiệu quả của AH trên lâm sàng vẫn còn được tranh cãi Gần đây, nhiều nghiên cứu đã công bố và đa số ủng hộ hiệu quả của AH trên lâm sàng

1.5.5.1 Trên thế giới

Theo nghiên cứu mới nhất của Das và cộng sự được công bố trên thư viện Cochrane vào tháng 4/2009 [50] Khi nghiên cứu phân tích tổng hợp số liệu của 28 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 3646 trường hợp Về hiệu quả lâm của AH trên thai lâm sàng tăng 1,29 lần Các tác giả kết luận rằng, nếu một trung tâm IVF có tỷ lệ thai lâm sàng trung bình là 25% thì AH

có thể giúp tăng tỉ lệ thai lâm sàng lên mức 29% đến 49%

Theo nghiên cứu của Dayal- 2007 [53] thực hiện trên bệnh nhân thất bại 1 chu kỳ IVF trước đó, so sánh 2 nhóm có AH và không AH Kết quả cho thấy tỷ lệ phôi làm tổ tăng (18% so với 6% ) và tỷ lệ thai lâm sàng cũng tăng (42% so với 12%)

1.5.6.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Đặng Quang Vinh và cộng sự khi so sánh hiệu quả giữa 2 nhóm AH có laser và AH với dung dịch Tyrode trong kỹ thuật HTSS cho thấy trong 100 trường hợp laser và 100 trường hợp tyrode Tỷ lệ làm

tổ của phôi và tỷ lệ thai lâm sàng của 2 nhóm lần lượt là 21,2% và 43% so với 22,1% và 41% Sự khác biệt không ý nghĩa nghĩa thống kê [32].(Theo nghiên

cứu của Phan Thanh Lan (2007) tại BV PSTW tỷ lệ có thai lâm sàng của bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh là 16,7%[11])

Nghiên cứu của Lê Thụy Hồng Khả khi so sánh phương pháp làm mỏng và tạo lỗ thủng trên màng trong suốt (ZP) khi thực hiện AH với Laser Các tác giả báo cáo tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng của nhóm làm mỏng ZP lần lượt là 20,4% và 42% (nhóm làm mỏng ZP) so với 17,3% và 36% (làm thủng ZP) [7]

1.6 Một số yếu tố liên quan đến chuyển phôi đông lạnh 1.6.1 tuổi của người phụ nữ

Tuổi của người phụ nữ là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới kết quả có thai Tuổi càng cao thì tỷ lệ có thai càng giảm, đặc biệt sau tuổi 40 Theo nghiên cứu của J.X.Wang (2001) ở Australia tỷ lệ có thai lâm sàng của phụ nữ chuyển phôi đông lạnh < 40 tuổi là 16,4% cao hơn đáng kể so với tỷ lệ có thai lâm sàng của phụ nữ chuyển phôi đông lạnh ở tuổi 40-44 là 7,5% [70] Tương

tự, theo P-O Karlstrom (1997 ) tỷ lệ này là 19% và 5% với (p < 0,01) [98] Cho đến nay người ta cho rằng tỷ lệ thành công giảm chủ yếu do giảm chất lượng và số lượng trứng có được khi kích thích buồng trứng Sự phát triển của NMTC thích hợp cho sự làm tổ và phát triển của phôi hoàn toàn có thể

điều khiển bằng các nội tiết tố ngoại sinh [68]

Y văn thế giới cho thấy chương trình cho trứng rất hiệu quả đối với các

BN lớn tuổi Đặc biệt, Paulson và cộng sự, năm 1997 đã báo cáo thành công ở một trường hợp 63 tuổi và đây được ghi nhận là trường hợp phụ nữ lớn tuổi nhất trên thế giới có thai bằng kỹ thuật xin trứng – TTTON [97]

Các bằng chứng khoa học hiện nay xác nhận tử cung người có thể duy trì khả năng mang thai rất lâu sau khi mãn kinh nếu được sự hỗ trợ của nội tiết ngoại sinh

1.6.2 Nguyên nhân vô sinh

Theo J.X.Wang (2001) và cs nhóm BN < 40 tuổi chuyển phôi đông lạnh

bị tắc vòi tử cung có tỷ lệ làm tổ là 8,2% thấp hơn đáng kể so với các nhóm nguyên nhân khác 10,2% [70]

1.6.3 Thời gian bảo quản phôi

Theo Nguyễn Thị Minh (2006) [18] làm tại trung tâm Hỗ Trợ Sinh Sản thuộc bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, tỷ lệ phôi còn nguyên vẹn sau rã đông của phôi độ 3 trước khi đông và kết quả có thai giữa thời gian bảo quản phôi dưới 12 tháng và 12-22,5 tháng là không có sự khác biệt

1.6.4 Tuổi phôi trước đông

Đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh kết quả sau chuyển phôi đông lạnh

ở các tuổi phôi khác nhau: giai đoạn tiền nhân, giai đoạn phân chia sớm, giai

đoạn phôi nang Phần đông các tác giả đều báo cáo rằng đông phôi giai đoạn tiền nhân có tỷ lệ sống sau rã đông cao nhất Tuy nhiên, tỷ lệ làm tổ và có thai lâm sàng liên quan với tuổi phôi trước đông ở các nghiên cứu khác nhau là

rất khác nhau

* Đông phôi giai đoạn tiền nhân:

Đông phôi giai đoạn tiền nhân là biện pháp được nhiều trung tâm chọn lựa khi cần đông phôi toàn bộ của những bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng (QKBT) Nghiên cứu hồi cứu ngẫu nhiên của Ferraretti (1999) [60] phân tích trên 125 bệnh nhân có nguy cơ QKBT, có E2 > 1500 vào ngày tiêm HCG và có > 15 noãn Số bệnh nhân này được chia làm 2 nhóm: nhóm chứng A: n = 67, chuyển phôi tươi: nhóm B: n = 58, đông phôi toàn bộ ở giai

đoạn tiền nhân Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai (PR) của nhóm A là: 46,3%, nhóm B là 48,3%: Tỷ lệ sinh sống (live birth rate = LBR) của nhóm A là 38,8%, nhóm B là 39,6% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Hơn nữa, ở nhóm B không có QKBT trong khi nhóm A có 4 trường hợp triệu chứng QKBT tăng

Có nhiều nghiên cứu đưa ra ưu thế của đông phôi giai đoạn tiền nhân so với các giai đoạn khác

Theo nghiên cứu của Senn A 2000 [107], trên 382 bệnh nhân chia làm 3 nhóm Nhóm 1: đông phôi giai đoạn tiền nhân, nhóm 2: đông phôi giai đoạn phân chia sớm, nhóm 3: 89 bệnh nhân không đông phôi được do phôi phát triển kém, kết quả là tỷ lệ có thai (PR) và tỷ lệ sinh sống (LBR) sau chuyển phôi tươi giống nhau ở các nhóm Tuy nhiên, tỷ lệ làm tổ (IR) và tỷ lệ có thai (PR) sau chuyển phôi đông lạnh (FET) ở nhóm 1 cao hơn rõ rệt nhóm 2:

10,5% so với 5,9%; 19,5% so với 10,9% (P<0,2)

Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Amarine ZO

(2004) [36], hoặc nghiên cứu của Horne- G và cs.(1997) [67] lại đưa ra kết

luận là tỷ lệ sống của phôi sau rã đông và tỷ lệ có thai sau chuyển phôi đông lạnh của phôi giai đoạn tiền nhân và giai đoạn phân chia sớm cũng không có

gì khác biệt

* Đông phôi giai đoạn phân chia sớm:

Một trong những ảnh hưởng xấu nhất của quá trình đông lạnh và rã đông

là làm thoái hoá những tế bào của phôi ở giai đoạn phân chia sớm Edgar- D H( 2000) [57]

Các nghiên cứu trên phôi đông lạnh - rã đông giai đoạn phân chia sớm cho thấy phôi có khả năng sống khi còn giữ được ít nhất một nửa số tế bào còn nguyên trong phôi sau rã đông Tỷ lệ phôi sống (SR) sau rã đông khoảng 50 - 80% Tỷ lệ sống cao nhất khi phôi trước đông có hình thái bình thường, không

có mảnh vỡ (fragment) và các tế bào đồng đều (Mandelbaunm 1994, [84]) Ngoài ra, lại có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống của phôi ngày 3 cao hơn ngày 2 nhưng tỷ lệ có thai không có gì khác biệt [34] Tóm lại, các nghiên cứu

so sánh giữa đông phôi ngày 2 và ngày 3 có kết quả rất khác nhau

* Đông phôi giai đoạn phôi nang (blastocyst):

ở nhiều nước trên thế giới, luật pháp chỉ cho phép chuyển tối đa 3- 4 phôi để tránh đa thai [62]

Hơn nữa, một số bang ở Mỹ và nhiều nước ở châu Âu chỉ cho phép chuyển 1- 2 phôi [94]

Vì vậy, việc nuôi cấy và chọn lựa được phôi tốt nhất luôn luôn là mục tiêu để các trung tâm TTTON phấn đấu và hoàn thiện Chỉ những phôi tốt và nuôi cấy trong môi trường tốt mới phát triển được thành phôi nang Do đó, khi chỉ được chuyển 1- 2 phôi, các nhà chuyên môn có xu hướng muốn chuyển phôi nang để chọn lọc được những phôi tốt nhất và chọn được thời điểm chuyển phôi sinh lý hơn Khi nuôi phôi đến giai đoạn phôi nang thì đương nhiên là sẽ có những trường hợp thừa phôi nang để đông phôi Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về đông phôi nang cho kết quả trái ngược nhau Nói chung, những báo cáo gần đây cho thấy kết quả tốt hơn rất nhiều, có lẽ vì phương pháp đông phôi nang đã được hoàn thiện dần dần

Phương pháp này đã được nhiều trung tâm thụ tinh ống nghiệm ưa dùng vì tính tiện lợi cũng như kết quả của nó cũng đang dần được khẳng định

1.6.5 Số phôi sau rã đông được chuyển vào buồng tử cung

Số phôi được chuyển vào buồng tử cung tăng thì khả năng có thai tăng lên, tuy nhiên, luôn kèm theo nguy cơ đa thai Theo P-O Karltrom: số phôi

được chuyển vào buồng tử cung là 3-2 phôi thì tỷ lệ có thai là 27%-23% cao hơn đáng kể so với tỷ lệ có thai là 14% khi chỉ chuyển được 1 phôi [98]

1.6.6 Chất lượng phôi sau rã đông được chuyển vào buồng tử cung

Chất lượng phôi chuyển là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự thành công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Các chứng cứ đều cho thấy tỷ lệ có thai giảm khi chất lượng phôi chuyển kém Tỷ lệ có thai giảm từ 53.8% ở bệnh nhân có ít nhất một phôi tốt (TQE – top quality embryo) xuống 23.6% ở bệnh

nhân không có TQE

Kết quả của một nghiên cứu trước đây tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương trên 50 trường hợp chuyển phôi đông lạnh không ghi nhận trường hợp có thai nào ở nhóm bệnh nhân chuyển phôi kém

(phôi độ 1) [9]

Qua các nghiên cứu có thể thấy chất lượng phôi rã đông đóng vai trò then chốt đối với tỷ lệ có thai Đánh giá đúng chất lượng phôi chuyển sẽ góp phần nâng cao tỷ lệ có thai đồng thời quyết định được số phôi chuyển để giảm

tỷ lệ đa thai cho bệnh nhân

1.6.7 ảnh hưởng của kỹ thuật chuyển phôi đến tỷ lệ có thai lâm sàng

Kỹ thuật chuyển phôi là rất quan trọng vì nó phản ánh trình độ của kỹ

thuật viên chuyển phôi và tỷ lệ thành công trong điều trị của trung tâm

Khảo sát ảnh hưởng của kỹ thuật chuyển phôi, theo Lê Thị Phương Lan (2004): kết quả phân tích 868 trường hợp IVF/ICSI cho thấy tỷ lệ có thai giảm

đáng kể từ 33.6% xuống 19.2% khi so sánh các trường hợp chuyển phôi dễ với chuyển phôi khó Mansour (1994) cũng đưa ra kết luận tương tự với tỷ lệ 20%

và 4% [85]

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chọn tất cả các bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật chuyển phôi trữ lạnh

từ 01- 01- 2010 đến 30-06-2010 có các đặc điểm sau:

- Có chỉ định chuyển phôi và có phôi trữ lạnh

- Phôi trữ lạnh được can thiệp bằng AH

- Có ít nhất một phôi chuyển không bị thoái hoá sau khi rã đông

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Các trường hợp có các đặc điểm sau sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu

- Có các bệnh lý nội khoa

- Dị dạng tại tử cung như: u cơ tử cung, lạc nội mạc tử cung ở trong

bề dày lớp cơ tử cung, tử cung hai sừng, tử cung đôi, pôlip lòng tử cung, dính buồng tử cung, ứ dịch lòng tử cung…

- Sau khi chuyển phôi bệnh nhân không đến khám lại hoặc liên lạc không được

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang để thu thập số liệu liờn quan đến bệnh nhõn được chuyển phụi đụng lạnh, tiến cứu để đỏnh giỏ kết quả cú thai lõm sàng

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Tại Trung tâm HTSS BV- PSTW

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân đ−ợc chuyển phôi

đông lạnh có AH đảm bảo các điều kiện trên, thực hiện từ tháng 1 năm 2010

2.5.2.1 Phân loại chất lượng phôi trước đông.( Tiêu chuẩn chấm điểm phôi ngày 2, ngày 3 (xem phụ lục 1)).

- Độ 3 (Grade III, HIPS (high implantation score)): độ chiết quang sáng,

màng Zona còn nguyên vẹn, các tế bào đồng đều, không có fragments hoặc dưới 10%, phôi ngày 2 có 4-5 tế bào, phôi ngày 3 có từ 6-8 tế bào

- Độ 2 (Grade II): ngày 2 có 3-4 tế bào hoặc ngày 3 có 6-8 tế bào, các tế bào tương đối đồng đều, hoặc tỷ lệ fragments ≥ 10%, < 25%

- Độ 1a (Grade I): ngày 2 có 2 tế bào hoặc ngày 3 có 3-4 tế bào hoặc fragments ≥ 25%, hoặc các tế bào không đồng đều, màng Zona nguyên vẹn

- Độ 1b: fragments ≥ 50%

2.5.2.2 Đánh giá chất lượng phôi sau r∙ đông

Đánh giá theo sự phân độ trên, đồng thời còn dựa vào độ % thoái hoá của

tế bào như sau: nhóm thoái hoá hoàn toàn (THHT); nhóm 1 (TH1) thoái hoá < 25%; nhóm 2 (TH2) thoái hoá từ 25-50%; nhóm 3 (TH3) thoái hoá ≥ 50%

2.5.2.3 Đánh giá chất lượng phôi trước chuyển phôi:

Dựa vào các phân độ phôi trước đông và độ thoái hoá, sự phân chia tiếp của phôi:

- Độ 3: Còn nguyên vẹn không bị thoái hoá, khi nuôi qua đêm có ít nhất một phôi bào phân chia tiếp

- Độ 2: Thoái hoá < 25%, khi nuôi qua đêm có ít nhất một phôi bào phân chia hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều

- Độ 1a: Không có phôi bào phân chia tiếp, hoặc thoái hoá ≥ 25%, <50%, hoặc các phôi bào không đồng đều

- Độ 1b: Thoái hoá >50%