ĐẶT VẤN ĐỀ Trước đây tổn thương tuỷ sống (TTTS) được coi như một loại “bệnh không chữa được”, bệnh nhân đều dẫn đến tử vong hoặc phải chấp nhận sự tàn phế suốt cuộc đời. Hiện nay tổn thương tuỷ sống vẫn đang là một vấn đề thực sự được quan tâm ở tất cả các quốc gia trên thế giới bởi tính chấ t đa thương tổn của bệnh và sự ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [38]. Với sự tiến bộ vượt bậc của y học, cùng với các phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại, số bệnh nhân bị TTTS được cứu sống ngày càng nhiều hơn, tỷ lệ tử vong ngày càng giả m đi, do vậy tỷ lệ người bị di chứng và tàn tật ngày càng tăng lên, ảnh hưởng nhiều đến bản thân người bệnh, gia đình và xã hội. Theo số liệu thống kê hàng năm trên thế giới tỷ lệ tổn thương tuỷ sống ngày càng có xu hướng gia tăng. Năm 2000 ở Hoa Kỳ có khoảng 7000 trường hợp mới mắc, đến năm 2004 thì tỷ lệ mới mắc tăng lên 11000 trườ ng hợp [53], [48], cho đến năm 2007 thì tỷ lệ mới mắc tăng lên khoảng 12000 trường hợp [57]. Ở Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng theo báo cáo tại Hội nghị khoa học Hiệp hội tuỷ sống Châu Á 2008 tổ chức tại Bệnh viện Bạch mai, mỗi năm ước tính có khoảng gần 1000 người bị TTTS vào bệnh viện Việt Đức điều trị [9]. Khi tuỷ sống bị tổn thương bệnh cảnh lâm sàng diễn biến rất phức tạp, tuỳ theo vị trí và mức độ tổn thương sẽ gây những khiếm khuyết từ vùng tổn thương trở xuống. Phục hồi chức năng đối với bệnh nhân TTTS không chỉ đơn thuần phục hồi khả năng vận động, di chuyển cho người bệnh, mà còn đề phòng được các th ương tật thứ cấp, các di chứng tiến triển nặng lên. Tổn thương tủy sống vùng thắt lưng mà gây liệt không hoàn toàn hai chi dưới, người bệnh có thể có các rối loạn về vận động như: giảm vận động hai chân, rối loạn trương lực cơ, teo cơ, cứng khớp....gây nên tình trạng bàn chân rủ, bàn chân thuổng…ảnh hưởng rất lớn đến chức năng vận động, đi lại của bệnh nhân. Điều này đã đặt ra nhu cầu về phục hồi chức năng, đặc biệt là khả năng đi của bệnh nhân tổn thương tủy sống là rất quan trọng. Nẹp dưới gối có khớp mắt cá có tác dụng: duy trì sự thẳng hàng các phân đoạn của chi dưới, cải thiện được mẫu tiếp đất đầu tiên và tránh mũi chân lết trên sàn (do nâng đỡ cổ chân, bàn chân), giúp kiểm soát các cử động ngoài ý muốn, giúp cải thi ện chức năng đi của bệnh nhân và ngăn ngừa các biến dạng. Cùng với các bài tập về vận động thì việc sử dụng nẹp dưới gối có khớp cổ bàn chân giúp cho bệnh nhân luyện tập dáng đi, cải thiện khả năng đi, phòng ngừa các di chứng và góp phần giúp bệnh nhân được tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng tham gia các hoạt động trong gia đình và xã hội. Mặc dù nẹ p dưới gối đã được ứng dụng rộng rãi trong quá trình điều trị cho người bệnh, tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có công trình nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối đối với bệnh nhân tổn thương tuỷ sống. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối kết hợp với vậ n động trị liệu trong phục hồi chức năng đi trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tuỷ sống vùng thắt lưng. 2. Đánh giá khả năng đi với nẹp dưới gối kết hợp với vận động trị liệu bằng thang điểm WISCI trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tuỷ sống vùng thắt lưng.
Trang 1TRỊNH MINH PHONG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NẸP DƯỚI GỐI
TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐI TRÊN BỆNH NHÂN
TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG VÙNG THẮT LƯNG
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2009
Trang 2TRỊNH MINH PHONG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NẸP DƯỚI GỐI
TRONG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐI TRÊN BỆNH NHÂN
TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG VÙNG THẮT LƯNG
Chuyên ngành: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Mã số: 60.72.43
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHẠM VĂN MINH
HÀ NỘI - 2009
Trang 3Nhà trường, Bệnh viện, các Thầy Cô, gia đình và các anh chị đồng nghiệp
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Ban giám hiệu và Phòng sau đại học – Trường Đại học Y Hà nội;
Đảng ủy, ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này;
Các Thầy, Cô giáo Bộ môn Phục hồi chức năng Trường đại học Y Hà nội, các thầy cô trong Bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học Y Dược Thái nguyên, đã hết lòng dạy dỗ và chỉ bảo tôi;
Các anh chị Bác sỹ, y tá, kỹ thuật viên và toàn thể nhân viên Trung tâm Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch mai, Khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái nguyên đã dành nhiều sự giúp đỡ quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập;
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới những thầy cô tôn kính đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn;
Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Phạm Văn Minh người thầy đã ân cần dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi, người đã dìu dắt, hướng dẫn tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này
Cuối cùng tôi xin dành tất cả lòng biết ơn tới những người thân yêu trong gia đình, bố mẹ, vợ con tôi, các anh chị đồng nghiệp và bạn bè đã hết lòng động viên, giúp đỡ cho sự thành công của tôi ngày hôm nay
Hà nội, ngày 10 tháng 12 năm 2009
Trịnh Minh Phong
Trang 4hiện tại Trung tâm Phục hồi chức năng – Bệnh viên Bạch mai; không trùng lặp với bất kỳ một công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác
Hà nội ngày 09 tháng 12 năm 2009
Trịnh Minh Phong
Trang 5ASIA Hiệp hội chấn thương tuỷ sống Mỹ ASCoN Hiệp hội tuỷ sống châu Á
TNSH……….Tai nạn sinh hoạt
WISCI………Walking Index for spinal cord injury
Trang 6Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới………45 Bảng 3.2 Phân loại tổn thương thần theo ASIA tại các thời điểm đánh giá 46 Bảng 3.3 VTTB của bệnh nhân với ASIA tại các thời điểm đánh giá…… 47 Bảng 3.4 Vận tốc trung bình của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá… 48 Bảng 3.5 Nhịp bước đi của bệnh nhân với ASIA tại các thời điểm đánh giá49 Bảng 3.6 Nhịp bước đi trung bình tại các thời điểm đánh giá… …….50 Bảng 3.7 SCTB của bệnh nhân với ASIA tại các thời điểm đánh giá…… 51 Bảng 3.8 Sải chân trung bình tại các thời điểm đánh giá……… 51 Bảng 3.9 WICSI của bệnh nhân bắt đầu tập đi theo lứa tuuổi.……….…….55 Bảng 3.10 WICSI của bệnh nhân 1 tháng theo lứa tuổi… ……… 55 Bảng 3.11 WICSI của bệnh nhân 3 tháng theo lứa tuổi……… ….….56 Bảng 3.12 Lliên quan giữa WICSI và thời gian bị bệnh sau 3 tháng …….56 Bảng 3.13 Liên quan giữa WICSI và mức độ TTTS sau 3 tháng ………….57 Bảng 3.14 WICSI của bệnh nhân với ASIA lúc bắt đầu tập đi……….57 Bảng 3.15 WICSI của bệnh nhân với ASIA 1 tháng………… ………58 Bảng 3.16 WICSI của bệnh nhân theo ASIA 3 tháng………58 Bảng 3.17 Vận tốc trung bình với WISCI tại các thời điểm đánh giá…… 59 Bảng 3.18 Nhịp bước đi trung bình với WISCI tại các thời điểm đánh giá 59 Bảng 3.19 Sải chân trung bình với WISCI tại các thời điểm đánh giá… 60 Bảng 3.20 Tương quan giữa vận tốc, nhịp bước đi, độ dài sải chân trung bình
sau PHCN và WISCI, ASIA trước PHCN……… 60
Trang 7Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương………… 46 Biểu đồ 3.3: VTTB của bệnh nhân tổn thương ASIA tại các thời điểm…….48 Biểu đồ 3.4: Vận tốc trung bình tại các thời điểm đánh giá (m/s)………… 49 Biểu đồ 3.5: Nhịp bước đi trung bình tại các thời điểm đánh giá………… 50 Biểu đồ 3.6: Sải chân trung bình tại các thời điểm đánh giá (cm)…….…….52
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Trước đây tổn thương tuỷ sống (TTTS) được coi như một loại “bệnh không chữa được”, bệnh nhân đều dẫn đến tử vong hoặc phải chấp nhận sự tàn phế suốt cuộc đời Hiện nay tổn thương tuỷ sống vẫn đang là một vấn đề thực sự được quan tâm ở tất cả các quốc gia trên thế giới bởi tính chất đa thương tổn của bệnh và sự ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [38]
Với sự tiến bộ vượt bậc của y học, cùng với các phương tiện chẩn đoán
và điều trị hiện đại, số bệnh nhân bị TTTS được cứu sống ngày càng nhiều hơn, tỷ lệ tử vong ngày càng giảm đi, do vậy tỷ lệ người bị di chứng và tàn tật ngày càng tăng lên, ảnh hưởng nhiều đến bản thân người bệnh, gia đình và
xã hội
Theo số liệu thống kê hàng năm trên thế giới tỷ lệ tổn thương tuỷ sống ngày càng có xu hướng gia tăng Năm 2000 ở Hoa Kỳ có khoảng 7000 trường hợp mới mắc, đến năm 2004 thì tỷ lệ mới mắc tăng lên 11000 trường hợp [53], [48], cho đến năm 2007 thì tỷ lệ mới mắc tăng lên khoảng 12000 trường hợp [57] Ở Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê đầy đủ, nhưng theo báo cáo tại Hội nghị khoa học Hiệp hội tuỷ sống Châu Á 2008 tổ chức tại Bệnh viện Bạch mai, mỗi năm ước tính có khoảng gần 1000 người bị TTTS vào bệnh viện Việt Đức điều trị [9]
Khi tuỷ sống bị tổn thương bệnh cảnh lâm sàng diễn biến rất phức tạp, tuỳ theo vị trí và mức độ tổn thương sẽ gây những khiếm khuyết từ vùng tổn thương trở xuống Phục hồi chức năng đối với bệnh nhân TTTS không chỉ đơn thuần phục hồi khả năng vận động, di chuyển cho người bệnh, mà còn đề phòng được các thương tật thứ cấp, các di chứng tiến triển nặng lên
Trang 9Tổn thương tủy sống vùng thắt lưng mà gây liệt không hoàn toàn hai chi dưới, người bệnh có thể có các rối loạn về vận động như: giảm vận động hai chân, rối loạn trương lực cơ, teo cơ, cứng khớp gây nên tình trạng bàn chân rủ, bàn chân thuổng…ảnh hưởng rất lớn đến chức năng vận động, đi lại của bệnh nhân Điều này đã đặt ra nhu cầu về phục hồi chức năng, đặc biệt là khả năng đi của bệnh nhân tổn thương tủy sống là rất quan trọng Nẹp dưới gối có khớp mắt cá có tác dụng: duy trì sự thẳng hàng các phân đoạn của chi dưới, cải thiện được mẫu tiếp đất đầu tiên và tránh mũi chân lết trên sàn (do nâng đỡ cổ chân, bàn chân), giúp kiểm soát các cử động ngoài ý muốn, giúp cải thiện chức năng đi của bệnh nhân và ngăn ngừa các biến dạng
Cùng với các bài tập về vận động thì việc sử dụng nẹp dưới gối có khớp cổ bàn chân giúp cho bệnh nhân luyện tập dáng đi, cải thiện khả năng
đi, phòng ngừa các di chứng và góp phần giúp bệnh nhân được tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng tham gia các hoạt động trong gia đình và xã hội
Mặc dù nẹp dưới gối đã được ứng dụng rộng rãi trong quá trình điều trị cho người bệnh, tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy có công trình nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối đối với bệnh nhân tổn thương tuỷ sống Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
1 Đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối kết hợp với vận động trị liệu trong phục hồi chức năng đi trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tuỷ sống vùng thắt lưng
2 Đánh giá khả năng đi với nẹp dưới gối kết hợp với vận động trị liệu bằng thang điểm WISCI trên bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tuỷ sống vùng thắt lưng
Trang 10Chương 1: TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu cấu trúc chức năng tủy sống [1],[2], [14]
Tuỷ sống là đường thần kinh đi từ não và nằm ở trong ống sống Từ tuỷ sống có các dây thần kinh toả đi khắp cơ thể Tuỷ sống hoạt động như đường thông tin hai chiều, mang thông tin vận động từ não tới các cơ và mang những thông tin cảm giác từ ngoại vi về não, ngoài ra tuỷ sống còn chi phối dinh dưỡng
Tuỷ sống có dạng hình trụ, ở người trưởng thành tuỷ sống có giới hạn trên là cạnh trên của đốt sống C1 và giới hạn dưới ở giữa L1 – L2 Trong hai tháng đầu của thai nhi tuỷ sống chiếm trọn chiều dài của ống sống Nhưng càng về sau do tốc độ phát triển của cột sống nhanh hơn nên vị trí của tuỷ sống mới cao như vậy Tuỷ sống ở người trưởng thành dài khoảng 45cm và
có đường kính 7 – 12 mm Tuỷ sống cũng bao gồm 31 khoanh tuỷ chia thành tuỷ cổ, tuỷ ngực (lưng), tuỷ thắt lưng và tuỷ cùng Tuỷ sống có 2 chỗ phình to
ra ở cổ và thắt lưng tạo nên đám rối thần kinh cánh tay và đám rối thắt lưng – cùng Vùng tuỷ cùng có dạng hình nón (nón cùng), chứa các trung tâm chi phối sinh dục, tiểu tiện và đại tiện
Vì cột sống phát triển nhanh hơn tuỷ sống do đó có sự chênh lệch giữa đốt sống và khoanh tuỷ cùng tên: vùng tuỷ cổ có sự chênh lệch tối đa là 1 đốt sống, đốt sống vùng ngực T1 – T10 có sự chênh lệch 2 – 3 đốt sống, T10 – T11 – T12 tương ứng với tuỷ sống thắt lưng, từ L1 tương ứng với tuỷ cùng và nón cùng kết thúc ở giữa L1 – L2
Trang 11Hình 1.4: Liên quan tuỷ sống với cột sống
Hình 1.5: Hình thể trong của tuỷ sống
Trang 12Trên thiết đồ cắt ngang tuỷ sống có chất xám hình chữ H gồm các thân
tế bào thần kinh và các sợi trục Sừng trước có các tế bào vận động, các tế bào lớn gọi là tế bào alpha chi phối các sợi vận động tuỳ ý, các tế bào nhỏ gọi là tế bào gamma chi phối các thoi cơ Sừng sau có các tế bào cảm giác Chất trắng bao quanh mọi phía chất xám và chia ra: cột trước, cột sau, cột bên Chất trắng gồm các sợi myelin xếp dọc tuỷ sống, cách nhau bởi các vách ngăn bằng thần kinh đệm Các sợi xếp thành bó dẫn truyền ngắn hoặc dài, đi lên hoặc đi xuống Các khoanh tuỷ C1 – C4 chi phối thần kinh các cơ ở cổ, các khoanh tuỷ
C5 - D12 và L1 chi phối thần kinh hệ cơ thân Các khoanh tuỷ còn lại chi phối thần kinh các cơ đáy chậu và cơ quan tiết niệu [17]
1.2 Nguyên nhân, cơ chế tổn thương tuỷ sống
1.2.1 Nguyên nhân
Có rất nhiều nguyên nhân gây chấn thương tuỷ sống như: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao, bạo lực, ngã cao Trong các nguyên nhân này thì hầu hết các tác giả đều cho rằng nguyên nhân chính là tai nạn giao thông
Theo Sekhon và CS (2001) tại Mỹ: Nguyên nhân do tai nạn giao thông
là 40 – 50%, tai nạn lao động là 10- 25%, chấn thương thể thao và hoạt động giải trí là 10- 25%, ngã cao là 20%, bạo lực là 10 – 25% Theo báo cáo thống
kê của dự án Wikipedia điều tra tại Mỹ năm 2007 cũng cho những số liệu tương tự [57]
Theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ (2003), tại Hoa Kỳ nguyên nhân tổn thương tủy sống do tai nạn giao thông chiếm 44 %; bạo lực chiếm 24 %; ngã cao 22 %; chấn thương thể thao 8 % và nguyên nhân khác 2 % [52]
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Đoàn Hoài Linh (2004) thì tỷ lệ tổn thương tuỷ sống do tai nạn giao thông và tai nạn lao động là chủ yếu chiếm 85,9% trong đó do tai nạn giao thông là 53,5% [13] Theo nghiên cứu của tác
Trang 13giả Lương Tuấn Khanh thì nguyên nhân do tai nạn lao động lại chiếm tỷ lệ cao nhất 56%, trong khi nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt là 32 % và do tai nạn giao thông chỉ có 12% Có lẽ đây là những nghiên cứu đơn thuần về lâm sàng nên chưa phản ảnh đúng về dịch tễ học của nguyên nhân tổn thương tủy sống tại Việt Nam
1.2.2 Cơ chế tổn thương cột sống có liệt [12]
Khi lực chấn thương vượt quá khả năng chịu đựng căng giãn của đĩa đệm và hệ thống dây chằng thì có thể gây tổn thương thực thể cho cột sống bằng chèn trực tiếp bởi xương, dây chằng, đĩa đệm do cơ chế thiếu máu hay dãn Các tổn thương tuỷ sống do chấn thương thường là hậu quả của gãy xương hoặc sai khớp cột sống bao gồm:
1.3 Phân loại và lượng giá trong tổn thương tủy sống [2], [14]
1.3.1 Các phân loại tổn thương tuỷ sống [26], [27], [28]
* Phân loại theo tổn thương thần kinh
Dựa theo bảng phân loại của Hiệp hội chấn thương tuỷ sống Mỹ (American Spinal Cord Injury Association - ASIA) năm 2006
Trang 14- Tổn thương tuỷ hoàn toàn: khi mất cảm giác và vận động hoàn toàn ở
dưới mức tổn thương Loại tổn thương này chắc chắn không hồi phục
- Tổn thương không hoàn toàn: khi còn một vài cảm giác và vận động ở dưới mức tổn thương, việc xác định này rất có ý nghĩa với khả năng phục hồi
A = Hoàn toàn: không có chức năng vận động hoặc cảm giác được bảo tồn ở các khoanh tuỷ cùng S4 – S5
B = Không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhưng chức năng vận động không còn bên dưới mức thần kinh và bao gồm các khoanh tuỷ cùng S4–S5
C = Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức thần kinh và phần nửa số cơ chính có điểm cơ dưới 3 (điểm 0 - 2)
D = Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức thần kinh và ít nhất phần nửa số cơ chính dưới mức thần kinh điểm cơ trên 3
E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thường
* Phân loại theo giải phẫu của tổn thương tuỷ không hoàn toàn
Hội chứng động mạch tuỷ trước (Anterior artery Syndrome):
Do Taylor mô tả năm 1948, thường do nguyên nhân tổn thương động mạch tuỷ trước làm giảm cấp máu cho 2/3 trước tuỷ
Hội chứng gồm:
+ Mất vận động và cảm giác đau, nóng, lạnh ở dưới mức tổn thương + Còn cảm giác rung và tư thế vị trí ở dưới mức thương tổn
Hội chứng cắt ngang nửa bên tuỷ: (Brown – Séquard Syndrome):
Thường do vết dao đâm
Biểu hiện:
+ Bên tổn thương: liệt vận động kiểu trung ương, mất cảm giác rung và tư thế + Bên đối diện: mất cảm giác đau, nóng, lạnh
Trang 15Hội chứng tuỷ trung tâm:
Được mô tả lần đầu bởi Schneider năm 1954
Biểu hiện đặc trưng là tổn thương vận động ở chi trên nặng hơn chi dưới
Một số hội chứng khác:
Hội chứng tuỷ trước, tuỷ sau, hội chứng nón cùng, hội chứng đuôi ngựa
1.3.2 Lượng giá trong tổn thương tuỷ sống [26], [27], [28]
• Khám vận động [4]:
Phần bắt buộc của khám vận động được hoàn tất thông qua thử cơ bằng tay một số cơ chính (một bên phải và một bên trái cơ thể) Mỗi cơ chính sẽ khám theo trình tự từ trên xuống dưới
Sức mạnh của mỗi cơ được đánh giá theo thang 6 điểm:
0 = Khi kích thích không có sự co cơ, cơ liệt hoàn toàn
1 = Cơ co rất yếu, chỉ có thể sờ thấy co gân của cơ
2 = Co cơ thực hiện được tầm vận động với điều kiện loại bỏ trọng lực chi thể
3 = Co cơ thực hiện được tầm vận động và thắng được trọng lực chi thể
4 = Co cơ thực hiện được tầm vận động, thắng được trọng lực chi thể, thắng được sức cản vừa phải bên ngoài
5 = Co cơ bình thường, thực hiện được tầm vận động, thắng được trọng lực chi thể, thắng được sức cản mạnh bên ngoài
0 = mất cảm giác
1= giảm cảm giác
Trang 162 = cảm giác bình thường
NT = không khám được
Việc kiểm tra cảm giác kim châm thường thực hiện bằng kim khám cảm giác, sờ nông được kiểm tra bằng bông Khi kiểm tra sự nhận biết kim châm, không thể phân biệt cảm giác đầu tù và nhọn sắc được tính bằng 0
Những điểm chính sau được kiểm tra hai bên về độ nhạy cảm
(Sơ đồ phụ lục 1)
• Đánh giá mức độ co cứng cơ theo thang điểm Asthwoth cải tiến [23]
Độ Triệu chứng
0 Trương lực cơ bình thường
1 Trương lực cơ tăng nhẹ, có kháng trở nhẹ ở cuối tầm vận động khi gập hoặc khi duỗi đoạn chi
4 Trương lực cơ tăng mạnh khiến vận động thụ động khớp khó khăn
5 Co cứng (cứng đờ) ở tư thế gấp hoặc duỗi
• Đánh giá di chứng của bệnh nhân [3]
* Đo tầm vận động khớp cổ chân – bàn chân
Dựa theo phương pháp đo và ghi tầm hoạt động của khớp do Viện hàn lâm các nhà phẫu thuật chỉnh hình Mỹ năm 1964 để lượng giá chức năng hoạt động của khớp cổ bàn chân [4]
- Dụng cụ: Thước đo góc Goniometer, bao gồm 1 nhánh cố định trên có gắn mặt tròn chia độ từ 0o – 360o và một nhánh di động
Đo độ thuổng:
- Xác định ba điểm cố định:
Trang 17+ Điểm tựa: mắt cá ngoài
0 Bệnh nhân không thể đứng và/hoặc đi lại với sự trợ giúp
1 Di chuyển trong thanh song song, có nẹp và hai người hỗ trợ, dưới 10m
2 Di chuyển trong thanh song song, có nẹp và hai người hỗ trợ, 10m
3 Di chuyển trong thanh song song, có nẹp và một người hỗ trợ, 10m
4 Di chuyển trong thanh song song, không nẹp và một người hỗ trợ, 10m
5 Di chuyển trong thanh song song, có nẹp, không người hỗ trợ, 10m
6 Di chuyển bằng khung tập đi, có nẹp, một người hỗ trợ, 10m
7 Di chuyển bằng hai nạng, có nẹp, một người hỗ trợ, 10m
8 Di chuyển bằng khung tập đi, không nẹp, một người hỗ trợ, 10m
9 Di chuyển bằng khung tập đi, có nẹp, không người hỗ trợ, 10m
10 Di chuyển bằng 1gậy/nạng, có nẹp, một người hỗ trợ, 10m
11 Di chuyển bằng hai nạng, không nẹp, một người hỗ trợ, 10m
12 Di chuyển bằng hai nạng, có nẹp, không người hỗ trợ, 10m
13 Di chuyển bằng khung tập đi, không nẹp, không người hỗ trợ, 10m
14 Di chuyển bằng 1gậy/nạng, không nẹp, một người hỗ trợ, 10m
15 Di chuyển bằng 1gậy/nạng, có nẹp, không người hỗ trợ, 10m
16 Di chuyển bằng hai nạng, không nẹp, không người hỗ trợ, 10m
17 Di chuyển không cần dụng cụ, không nẹp, một người hỗ trợ, 10m
18 Di chuyển không cần dụng cụ, có nẹp, không người hỗ trợ, 10m
19 Di chuyển bằng một gậy/nạng, không nẹp, không người hỗ trợ, 10m
20 Di chuyển không cần dụng cụ, không nẹp không người hỗ trợ, 10m
Trang 181.3.3 Ý nghĩa chức năng của các mức tuỷ sống bị tổn thương [4], [5]
Qua các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để xác định mức TTTS, điều này có ý nghĩa tối quan trọng để đề ra chương trình phục hồi chức năng cho từng trường hợp cụ thể Điều quan trọng là: dựa vào mức tổn thương tuỷ
để xác định được những khả năng mà bệnh nhân có thể đạt được
- Tổn thương trên C5: mất vận động hoàn toàn tứ chi, mọi hoạt động rất khó khăn, cần có sự trợ giúp của người khác hoặc các phương tiện hiện đại
- Tổn thương ở C5: có thể độc lập khi vệ sinh răng miệng, ăn uống bằng việc sử dụng các dụng cụ trợ giúp
- Tổn thương ở C6: có thể độc lập hoạt động ở tay, trợ giúp hoạt động ở hai chân, rèn luyện điều khiển xe lăn, tham gia các công việc hành chính
- Tổn thương ở C7: độc lập hoàn toàn trong điều kiện hoàn cảnh thích hợp, có thể hoạt động thể thao: chơi cầu lông, bóng bàn, đua xe, bơi lội
- Tổn thương từ T10 trở xuống: có thể đi lại bằng nạng, nẹp
1.3.4 Mức độ tổn thương tuỷ sống L1, L2, L3, L4
* Các cơ lành: cơ hai chi trên, cơ vùng thân, cơ thắt lưng chậu, tứ đầu, nhóm cơ áp hông, nhóm cơ xoay trong
* Vùng còn cảm giác:
+ L1, L2, L3: gập háng, mặt trước trong đùi và đầu gối
+ L4: Mặt trước trong cẳng chân
* Khả năng còn/ Khả năng mất:
- Di động: Bằng xe lăn tay với tựa lưng thấp Có thể thực hiện thành thạo thăng bằng trên hai bánh Có thể vượt qua chướng ngại vật Có thể lăn xe trên những địa hình đa dạng nhờ khả năng hoàn toàn thành thạo trên hai bánh
Có thể lên và xuống cầu thang Bệnh nhân cũng có thể đi bốn điểm hoặc hai điểm với nẹp dưới gối tùy theo nhu cầu Theo mức độ các cơ bị liệt, bệnh nhân không thể chịu lực một chân Có thể lên xuống cầu thang nhưng nguy
Trang 19hiểm và đòi hỏi nhiều sức Bệnh nhân đi kiểu lệch chậu và có xu hướng duỗi gối quá mức (ưỡn gối)
- Di chuyển: Thành thạo các cách xoay trở Có thể làm được mọi cách
di chuyển Việc di chuyển từ sàn lên xe lăn có thể thực hiện được và an toàn hơn nhờ có các cơ thân
- Thăng bằng: Thăng bằng thân hiệu quả hơn và có thể thực hiện được trong tư thế thẳng lưng nhờ có các cơ thân
- Cầm nắm: Có các khả năng cầm nắm tốt nhất đối với những đồ vật nhỏ và cần dùng sức Tất cả các cơ bàn tay đều bảo tồn
Có thể lên và xuống cầu thang bằng xe lăn Có thể đi được với nẹp dưới gối hoặc không có nẹp Đầu gối vững, có thể lên xuống cầu thang bằng nẹp Bệnh nhân có vấn đề khi đẩy người ra trước tới để chuyển bước Cố định cổ chân không hiệu quả Bước ra sau có khó khăn (do liệt cơ mông lớn)
* Di chuyển:
Thành thạo các cách xoay trở Có thể làm được mọi cách di chuyển Việc di chuyển từ sàn lên xe lăn có thể thực hiện được và an toàn hơn nhờ có các cơ thân
Trang 201.4 Biểu hiện lâm sàng và tiến triển của tổn thương tuỷ sống
1.4.1 Biểu hiện lâm sàng
Khi tuỷ sống bị tổn thương gây nên hội chứng liệt tuỷ biểu hiện:
* Liệt vận động: mất hoặc giảm vận động dưới mức thương tổn
- Liệt tứ chi có thể kèm theo liệt cơ hô hấp và cơ hoành
- Liệt hai chân kèm liệt cơ thân mình
* Rối loạn cảm giác:
- Cảm giác nông: đau, sờ mó, nóng lạnh
- Cảm giác sâu: vị trí, tư thế, rung âm thoa
- Rối loạn dị cảm: tê bì, kiến bò
*Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ
1.4.2 Tiến triển của tổn thương tuỷ sống
* Tiến triển theo giải phẫu bệnh:
Makowski J (1972) chia tổn thương tuỷ sống ra ba giai đoạn [14], [35]:
- Giai đoạn bù sớm – cấp: kéo dài 3 tuần
- Giai đoạn bù sớm: từ 3 tuần đến 3 tháng
- Giai đoạn bù thực sự: từ 3 tháng đến 2 năm
Các giai đoạn này tương ứng với tổn thương giải phẫu bệnh lý ở tuỷ theo sự diễn biến từ khi bị chấn thương:
- Giai đoạn chảy máu và hoại tử: kéo dài 3 tuần
- Giai đoạn tiêu tan và tổ chức hoá: từ tuần thứ 3 đến 2 năm
- Giai đoạn thành sẹo và nang hoá: kéo dài trong nhiều năm
Trang 21* Tiến triển theo lâm sàng:
- Giai đoạn choáng tuỷ: mô tả hội chứng lâm sàng của mất chức năng tuỷ tạm thời, các dấu hiệu lâm sàng của giai đoạn này như sau:
+ Tụt huyết áp nhưng tự hồi phục rất nhanh
+ Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác
+ Phản xạ hồi phục đầu tiên là phản xạ hành hang
Tuy nhiên cần phải phân biệt với tình trạng sốc chấn thương và hội chứng tuỷ cắt ngang
Trong giai đoạn choáng tuỷ rất khó xác định vị trí, mức độ và tính chất tổn thương, giai đoạn này kéo dài vài giờ đến vài tuần, thậm chí không hồi phục, thời gian trung bình từ 2 đến 4 tuần [14] Theo tác giả Hồ Hữu Lương (1987) [10] thì thời gian từ khi bị chấn thương đến khi xuất hiện triệu chứng hồi phục đầu tiên càng ngắn thì tiên lượng phục hồi càng tốt:
7 – 10 ngày: phục hồi vận động hoàn toàn
1 – 2 tháng: phục hồi vận động rất tốt
3 – 4 tháng: phục hồi vận động tốt
10 – 14 tháng: phục hồi vận động rất ít
Trên 14 tháng: không phục hồi vận động
- Giai đoạn sau choáng tuỷ [8]: bắt đầu khi xuất hiện bất kỳ một dấu hiệu thần kinh nào: phản xạ, vận động hoặc cảm giác…ở dưới mức tổn thương tuỷ Lúc này bệnh cảnh lâm sàng sẽ rõ rệt tuỳ theo vị trí và mức độ tổn thương, với các hội chứng rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn
cơ tròn, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn thần kinh thực vật…
* Tiến triển theo quá trình phục hồi chức năng:
Theo Kogan OG (1975) thì TTTS tiến triển qua 4 giai đoạn [14]:
Trang 22- Giai đoạn cơ bản: bắt đầu từ khi chấn thương kéo dài đến khi xuất hiện những dấu hiệu phục hồi đầu tiên Tuỳ theo mức độ tổn thương tuỷ mà giai đoạn này kéo dài hay ngắn: 5 – 7 ngày trong chấn động và đụng giập tuỷ nhẹ, 10 – 14 tháng trong dập nát tuỷ nặng
- Giai đoạn phục hồi sớm: giai đoạn đã hết choáng tuỷ và có thể xác định rõ tính chất thật của tổn thương tuỷ sống, giai đoạn này nếu tuỷ bị tổn thương sẽ xuất hiện dấu hiệu phục hồi phần nào về vận động, cảm giác, cơ thắt… nếu tuỷ sống bị huỷ hoại hoàn toàn sẽ xuất hiện hiện tượng co cứng cơ dưới mức tổn thương tuỷ, cùng với tăng phản xạ gân xương, rung giật thì các phản xạ bệnh lý bó tháp cũng xuất hiện
- Giai đoạn phục hồi muộn: thường vào năm thứ 2 sau chấn thương, tốc
độ phục hồi giai đoạn này kém hơn giai đoạn trước
- Giai đoạn cuối cùng: giai đoạn kết thúc sự tiến triển của tổn thương tuỷ sống, trong giai đoạn này quá trình bệnh lý không hoàn toàn ổn định, cụ thế có những cơ chế bù trừ khác nhau để đảm bảo thích ứng trong thực hiện chức năng sinh hoạt hàng ngày và di chuyển
Quá trình tiến triển trên đây phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
+ Phụ thuộc vào đoạn tuỷ bị tổn thương và mức độ TTTS
+ Những tổn thương kèm theo do chấn thương
+ Bệnh nhân được hay không được áp dụng các biện pháp PHCN
1.4.3 Những rối loạn chức năng thường gặp sau tổn thương tủy sống vùng thắt lưng
Chấn thương tủy sống nặng có thể gây tử vong, với chấn thương nhẹ có thể tự khỏi khi vết sưng giảm đi Chấn thương tương đối nặng sẽ dẫn đến tàn tật vĩnh viễn như liệt bởi các sợi thần kinh không tái sinh một khi bị phá hủy
Trang 23Các triệu chứng của chấn thương tủy sống phụ thuộc vào mức độ và độ nặng của thương tổn
* Khiếm khuyết ở da: [4], [19]
- Chức năng điều nhiệt qua da: bệnh nhân bị TTTS có sự thay đổi hệ thống thần kinh thực vật, mức độ thay đổi khác nhau tùy theo vị trí tổn thương Do mất khả năng dãn và co mạch máu ở da, vì thế những bệnh nhân này không có khả năng duy trì sự ổn định của nhiệt độ cơ thể
- Chức năng tiết mồ hôi: phụ thuộc vào khả năng kiểm soát các xung ly tâm và hướng tâm của thần kinh trung ương và ngoại vi trong đó có tủy sống,
vì vậy khi bị TTTS chức năng tiết mồ hôi bị ảnh hưởng
- Loét do đè ép: loét hình thành trên tổ chức gần xương của cơ thể khi người bệnh nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó Cơ chế của loét: khi có sự đè
ép lên da và tổ chức dưới da, mạch máu co lại gây thiếu máu tổ chức tiếp theo
là hoại tử, nhiễm trùng, hậu quả là mủ và dịch thoát ra ngoài làm chỗ da bị phá hủy, sau đó là rò rỉ xuất hiện, các tổ chức dưới da, cơ, xương gần vùng tổn thương bị phá hủy [3]
* Teo cơ:
Nếu người bệnh nằm lâu trên giường không hoạt động, không cử động
cơ bắp sẽ giảm sức mạnh và co nhỏ lại Có hai hiện tượng teo cơ xảy ra do mất thần kinh chi phối và không cử động kéo dài
* Tình trạng co rút cơ:
Là tình trang cơ khỏe thì co ngắn lại, cơ yếu lại dài ra làm biến dạng khớp Sự co rút làm hạn chế cử động khớp vì gân, cơ, dây chằng, bao khớp co lại giảm bớt sự dẻo dai và tính đàn hồi của khớp Co rút là một tổn thương thứ phát có thể xảy ra khi một khớp xương không được cử động đều đặn trong phạm vi của nó, mà nguyên nhân ở đây là do người bệnh nằm lâu ở tư thế xấu sau TTTS
Trang 24* Các tổn thương do nhiễm khuẩn:
Như nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da
Phục hồi chức năng (PHCN) tổn thương tuỷ sống là dùng các biện pháp
y học, xã hội học, giáo dục học, kinh tế và kỹ thuật PHCN nhằm đảm bảo cho
họ tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng tham gia các hoạt động trong gia đình và xã hội, có cuộc sống bình thường tối đa so với hoàn cảnh của họ
1.5.2 Mục tiêu của PHCN cho bệnh nhân liệt hai chi dưới do TTTS
Khả năng phục hồi chức năng tuỷ sống tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương Là một tổn thương thần kinh trung ương vì thế việc chăm sóc và phục hồi chức năng nhằm giúp ngăn chặn tổn thương lan rộng và tiến triển đến giai đoạn không thể phục hồi được Khả năng phục hồi của người bệnh nhanh và tốt nhất trong vòng một đến hai năm đầu Điều trị PHCN vận động có vai trò rất quan trọng vì nó góp phần giải phóng người bệnh khỏi tình trạng nằm liệt giường, ngăn ngừa và hạn chế các thương tật thứ cấp như: teo cơ, cứng khớp,
co rút cơ, loét…tăng cường dinh dưỡng và phục hồi chức năng vận động
Mục tiêu của phục hồi chức năng là giúp cho người bệnh có khả năng độc lập tối đa trong cuộc sống sinh hoạt hàng ngày và đưa họ trở về với cuộc sống gần như bình thường Chăm sóc và điều trị phục hồi chức năng càng sớm càng tốt ngay sau khi có thể và đòi hỏi phải được tiến hành bởi một nhóm nhân viên y tế được đào tạo đặc biệt, cùng với sự nỗ lực từ cả hai phía
Trang 25thầy thuốc và người bệnh Nhóm phục hồi bao gồm: nhân viên tư vấn về tuỷ sống, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, kỹ thuật viên hoạt động trị liệu, kỹ thuật viên dụng cụ chỉnh hình, nhân viên tâm lý, tư vấn viên đồng đẳng, nhân viên xã hội và tư vấn viên hướng nghiệp
1.5.3 Chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tổn thương tuỷ sống [3]
- Giai đoạn PHCN tại viện: từ lúc bị bệnh, bị tai nạn bao gồm cả quá trình lành cho đến khi tổn thương tuỷ sống ổn định, trong giai đoạn này chăm sóc cho bệnh nhân là quan trọng
- Giai đoạn PHCN tại nhà: bệnh nhân phải học cách tự chăm sóc, độc lập trong sinh hoạt hàng ngày, học cách tự di chuyển bằng xe lăn, thích nghi dần với tàn tật của mình
- Giai đoạn hội nhập cộng đồng: bệnh nhân đã tiến triển tốt, thích nghi với môi trường, tìm công ăn, việc làm, hoà nhập gia đình và xã hội
Ở các nước phát triển trên thế giới đã sớm hình thành hệ thống chăm sóc bệnh nhân TTTS bao gồm liên kết hành động của các trung tâm vận chuyển cấp cứu, các bệnh viện chấn thương, các trung tâm PHCN và các hệ thống trợ giúp xã hội để chăm sóc toàn diện về Y học cũng như xã hội học cho bệnh nhân TTTS
1.6 Sơ lược giải phẫu chức năng cẳng chân – bàn chân [1], [3]
1.6.1 Các xương:
* Vùng cẳng chân gồm hai xương:
+ Xương chày ở phía trong
+ Xương mác ở phía ngoài
Trang 26Xương chày Xương hộp Xương thuyền
Các xương đốt bàn Các xương chêm Các xương đốt ngón
Xương mác
Hình 1.6: Xương chày và xương mác Xương cổ chân và bàn chân
* Hệ thống xương cổ chân gồm có:
- 7 xương cổ chân xếp thành 2 hàng
+ Hàng trước có 5 xương: thuyền, hộp và 3 xương chêm
+ Hàng sau có 2 xương: xương sên và xương gót
- Vùng cẳng chân chia thành ba khu
+ Khu cẳng chân trước gồm 3 cơ: cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi các ngón chân dài Các cơ này có tác dụng gấp bàn chân và duỗi ngón chân
Trang 27+ Khu cẳng chân ngoài gồm 2 cơ: cơ mác dài và cơ mác ngắn có tác dụng giữ vững cho vòm gan chân
+ Khu cẳng chân sau gồm các cơ: cơ tam đầu cẳng chân, cơ gan chân,
cơ khoeo, cơ gấp ngón cái dài, cơ gấp ngón chân dài, cơ chày sau Nhóm cơ này có tác dụng đẩy bật bàn chân trong lúc đi
- Vùng bàn chân
Có hai loại cơ vận động cho bàn chân
+ Các cơ từ cẳng chân đi xuống
+ Các cơ nội tại của bàn chân
- Bó mạch bao gồm: động mạch chày trước
- Chức năng thần kinh thực vật: đảm nhiệm việc tiết mồ hôi như vậy giữ được sự ẩm ướt cho da, làm cho da mềm mại
1.6.3 Chức năng của khớp cổ chân
- Vận động gấp duỗi cổ chân theo trục chếch đi qua hai mắt cá, trục này tạo với khớp gối một góc 20 -30o
Hình 1.7: Tầm hoạt động của khớp cổ chân
Trang 28- Các cơ vận động
+ Gập mặt lòng: cơ sinh đôi, cơ dép, cơ chày sau, cơ gấp ngón chân + Gập mặt mu: cơ chày trước, cơ mác bên dài, mác bên ngắn, các cơ duỗi ngón chân
+ Nghiêng trong: cơ chày sau, cơ gấp dài ngón chân, cơ gấp dài ngón cái + Nghiêng ngoài: cơ mác dài, cơ mác ngắn
1.6.4 Chức năng của các khớp bàn chân
Cấu tạo của xương bàn chân phù hợp với hai chức năng:
+ Làm đế nâng đỡ trọng lượng cơ thể
+ Vận chuyển
1.6.5 Các trục của cổ chân bàn chân
- Trục của cổ chân chếch đi qua hai mắt cá, trục này tạo với trục của khớp gối một góc 20 – 30o
- Trục dọc của bàn chân tạo với hướng đi một góc 5 – 18o
Đường của hướng đi
Trục khớp gối Trục cổ chân
Hình 1.8: Trục của cổ chân, bàn chân
Trang 291.7 Chu kỳ dáng đi [15] [33]
* Dáng đi bình thường
Định nghĩa chu kỳ dáng đi: Chu kỳ dáng đi là một hoạt động xảy ra
giữa hai lần chạm gót của cùng một chân Động tác đi là sự tiếp diễn những
cử động có chu kỳ của hai chân Trong một chu kỳ, một chân lần lượt trải qua
Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn chống đơn
Giai đoạn chống Giai đoạn đu
Chú thích:
A1: thì tiếp đất B1: thì đặt bàn chân C: giữa giai đoạn chống D: thì nhấc gót E: thì nhấc ngón G: đầu thì đu
H: giữa thì đu A2: cuối thì đu
Hình 1.9: Chu kỳ dáng đi bình thường
Trang 301.7.1 Các tham số bình thường của dáng đi
* Độ dài bước chân:
Độ dài bước chân là khoảng cách giữa hai điểm tiếp xúc của hai bàn chân Thông thường độ dài bước chân từ 40 – 65 cm, độ dài này ở hai chân là tương đương nhau Độ dài bước chân thay đổi theo tuổi, giới, trẻ em bước ngắn hơn so với người lớn, phụ nữ bước ngắn hơn so với nam giới Chiều cao cũng ảnh hưởng đến độ dài bước chân: người cao có độ dài bước chân lớn hơn so với người thấp Độ dài chân giảm đi khi mệt mỏi, đau đớn hay bệnh tật Nếu độ dài bước chân của hai chân bình thường thì nhịp đi lại sẽ
dễ dàng và suôn sẻ hơn Nhịp đi lại là số bước chân đi trong một phút Trong chu kỳ dáng đi bình thường nhịp đi lại có giá trị khoảng: 90 – 120 bước chân trong 1 phút
* Độ dài sải chân:
Độ dài sải chân là khoảng cách giữa các điểm tiếp xúc bàn chân đến bàn chân ở trên cùng một chân Thông thường, độ dài sải chân khoảng 100 –
130 cm Trên thực tế đó chính là một chu kỳ đi lại Tương tự như độ dài bước chân, độ dài sải chân phụ thuộc vào: giới, tuổi, chiều cao…
Độ dài sải chân
Trang 311.7.2 Dáng đi bệnh nhân liệt hai chi dưới do tổn thương tuỷ sống:
Theo tiêu chuẩn Quốc tế về phân loại Thần kinh học Tổn thương tuỷ sống thì thuật ngữ liệt hai chi dưới do tổn thương tuỷ sống đề cập đến sự rối loạn hoặc mất chức năng vận động và / hoặc cảm giác ở đoạn tuỷ sống ngực, thắt lưng hoặc cùng (không có tuỷ cổ) thứ phát sau tổn thương các thành phần thần kinh có trong tuỷ sống Với liệt hai chi dưới chức năng tay vẫn còn, nhưng tuỳ theo mức tổn thương, thân, hai chân và các cơ quanh vùng chậu có thể bị ảnh hưởng Thuật ngữ này không dành cho các tổn thương đám rối thắt lưng – cùng hoặc tổn thương các dây thần kinh ngoại biên bên ngoài ống thần kinh
Với liệt một phần hai chi dưới do tổn thương không hoàn toàn như trong mô tả ở thuật ngữ trên nên thang điểm rối loạn theo ASIA cung cấp một phương cách chính xác hơn Theo đó xếp loại giới hạn ở mức C: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức thần kinh và hơn phân nửa số cơ chính bên dưới mức thần kinh có điểm cơ dưới 3 (điểm 0 - 2) Xếp loại giới hạn mức D: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức thần kinh và ít nhất phân nửa số cơ chính bên dưới mức thần kinh có điểm cơ > 3
Trong việc phục hồi về vận động, đi lại của bệnh nhân liệt hai chi dưới
do tổn thương tuỷ sống không hoàn toàn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: mức độ tổn thương, trương lực cơ, phản xạ gân xương và rối loạn thăng bằng điều hợp Chính vì vậy dáng đi bất thường gây ra do tổn thương tuỷ sống ở từng đối tượng bệnh nhân là rất khác nhau và đặc biệt là không biểu hiện theo một mẫu thống nhất nào cả Nhìn chung về vận tốc đi, độ dài sải chân, khả năng thăng bằng và chuyển dồn trọng lượng giữa các chi đều giảm do sự yếu
cơ và co cứng cơ tạo nên Quan sát bệnh nhân sẽ thấy có các dáng đi sau:
- Dáng đi bàn chân rủ: các cơ duỗi của bàn chân bị liệt mềm dẫn đến bàn chân bị rủ nặng trong thì lăng (Swing phase) của dáng đi và làm cho ngón chân bị chạm đất
Trang 32- Dáng đi bàn chân thuổng (Equinus): do cổ chân gập mặt lòng nên ở thì tiếp đất đầu tiên sẽ tiếp bằng các đầu ngón chân và đầu xương đốt bàn thứ nhất, do đó mô men lực giảm, giảm chiều dài sải chân và giảm tốc độ đi
- Dáng đi bàn chân thuổng vẹo trong: biến dạng liên quan đến sự hoạt động sớm của cơ tam đầu cẳng chân, sự hoạt động kéo dài của cơ chày trước
và sự gập cổ chân về phía mu yếu cũng liên quan, khi tiếp đất thường tiếp bằng bờ ngoài bàn chân dẫn đến hậu quả là chịu sức nặng không vững
Cử động sớm của nhóm cơ gập mặt lòng được coi là nguyên nhân chủ yếu gây ra bàn chân thuổng và bàn chân thuổng vẹo trong Cơ chày trước được xem là cơ chính gây ra biến dạng vẹo trong khi cơ mác ngắn bị liệt
Ở giai đoạn đu, bàn chân liệt gập mu không đủ gây ra lết chân trên sàn, hoặc hông bên liệt nâng lên đưa chân liệt ra xa người rồi lia ra trước gọi là dáng đi kiểu vạt cỏ
Trong thì chống, hoạt động của nhóm cơ gập mặt lòng vẫn còn tồn tại Nếu có sự co cứng của các cơ bắp chân, trọng lượng cơ thể sẽ được chuyển xuống mũi bàn chân và gây ra rung giật Gót có thể tiếp đất hoặc không tiếp đất
nó phụ thuộc vào mức độ co rút, cường độ vận động của cơ và mức độ co cứng
Ở giữa thì chống cơ dép và cơ sinh đôi co để kiểm soát mức độ gập mặt
mu của bàn chân giữ cho dáng đi vững vàng, nhưng cổ chân gập mặt lòng quá mức làm hạn chế cử động nhịp nhàng này và kết quả là làm mất cử động chống đẩy của cổ chân Khi tầm hoạt động gập mu bị hạn chế, xương chày bị đẩy về phía sau gây ra gối ưỡn quá mức [7]
1.8 Các loại nẹp sử dụng trong liệt hai chi dưới do TTTS [24]
• Định nghĩa:
- Nẹp là dụng cụ chỉnh hình ngoài được áp dụng trên cơ thể để cung cấp một hỗ trợ hoặc một sự cố định, nhằm cải thiện một chức năng bằng cách giới hạn các cử động kèm theo và sửa chữa hoặc phòng ngừa biến dạng
Trang 331.8.1 Các loại nẹp áp dụng cho bệnh nhân liệt hai chi dưới do TTTS
Đối với bệnh nhân liệt hai chi dưới do TTTS do ảnh hưởng thần kinh
và kiểm soát cơ, bao gồm cả mất cảm giác ở mức độ chức năng bất kỳ và ngay tại nơi hay phía dưới chỗ chấn thương thần kinh Nhìn chung tùy theo mức độ tổn thương mà áp dụng các loại nẹp sau cho bệnh nhân:
Trang 34
- Nẹp hông - gối – khớp mắt cá (HKAFO)
Các loại nẹp này cung cấp chức năng kiểm soát hay hạn chế vận động Nguyên tắc thường thông qua các dụng cụ cơ học (bởi dóng dựng khớp, các loại khớp khác nhau, trợ giúp vận động bằng lực tác dụng như lò so, dây đeo đàn hồi…hạn chế vận động bằng các cữ khớp, ngăn sự vận động bằng cấu trúc khóa khớp) Thiết kế nẹp phụ thuộc vào bệnh lý và mục tiêu điều trị được yêu cầu
1.8.2 Nẹp dưới gối có khớp mắt cá:
- Nẹp dưới gối có khớp mắt cá dùng để giữ cổ chân ở 90o so với cẳng chân, dụng cụ đồng thời giữ cổ chân ở tư thế trung gian giữa lật ngoài và lật trong Nẹp được đi trong giầy hoặc dép, nẹp được cố định bằng vải dính velcro quấn quanh bắp chân
1.8.3 Chỉ định:
- Co cứng cơ tam đầu cẳng chân
- Yếu nhóm cơ gập mặt mu bàn chân (cơ chày trước)
- Cổ chân không vững do:
+ Yếu nhóm cơ nghiêng trong bàn chân (cơ chày sau)
+ Yếu nhóm cơ nghiêng ngoài bàn chân (cơ mác ngắn và dài)
- Liệt mềm, hoặc cổ chân không thể vững và gây ra những khó khăn về thăng bằng khi bước đi
Trang 351.8.4 Chức năng sinh cơ học của nẹp dưới gối có khớp mắt cá [24]
Chức năng sinh cơ học của nẹp dưới gối có khớp mắt cá bao gồm:
- Phân bổ lại sự chịu lực
- Nắn chỉnh lại sự lệch trục
- Kiểm soát vận động
- Giảm đau (tỳ đè)
- Giảm trương lực cơ
* Phân bổ lại sự chịu lực:
Nẹp dưới gối có khớp mắt cá sẽ chuyển tải lực từ vùng đầu xương chày xuống mặt đất và lực phản từ mặt đất qua nẹp quay lại vùng đầu xương chày
Ở đây có sự tăng chịu tải lên vùng đầu xương chày / gân xương bánh chè
* Chỉnh lại sự lệch trục:
Trục của các cấu trúc giải phẫu bị lệch trong không gian ba chiều hoặc
bị lệch trong mối tương quan với nhau, có thể do nhiều yếu tố như trong biến dạng cấu trúc bộ xương như vẹo trong cổ chân, hay sự bất thường về góc của các phần xương nối các khớp hay ở sự hạn chế tầm vận động của khớp Với nẹp dưới gối có khớp mắt cá giúp chỉnh lại trục của các bộ phận xương trong mối tương quan với một hệ chuẩn hay giữa chúng với nhau, đồng thời dẫn đến sự chịu lực được phân chia lại lên bề mặt để chịu tải và giúp kéo căng dây chằng, cơ bị ngắn hay co cứng
* Kiểm soát vận động:
- Kiểm soát vận động tại khớp cổ chân – bàn chân được thực hiện bởi cấu trúc của khớp, bởi dóng dựng khớp Sử dụng nẹp dưới gối có khớp mắt cá giúp bệnh nhân kiểm soát sự tăng gia tốc hay giảm gia tốc và sự ổn định của khớp, giúp hay hạn chế vận động tự do của khớp trong quá trình vận động sinh lý
* Giảm đau:
Tác dụng giảm đau chỉ là một tác dụng thứ phát của nguyên tắc nẹp bằng cách chỉnh lại trục và hạn chế các vận động gây đau đớn
Trang 36* Giảm trương lực cơ;
- Trương lực cơ có thể được tác động bằng cách kích thích da và vị trí khớp Điều này có thể là một sự kết hợp của phản ứng phản xạ và sự thay đổi khả năng của bệnh nhân đến hoạt động cơ, trình tự phù hợp bắt đầu từ khớp mắt cá
- Sự nhạy cảm của hoạt động phản xạ đến vị trí là một yếu tố chủ yếu trong sự thay đổi trương lực cơ phản xạ quá mức bằng cách sử dụng nẹp chỉnh hình
Như vậy nẹp dưới gối có khớp mắt cá có tác dụng: duy trì sự thẳng hàng các phân đoạn của chi dưới, cải thiện được mẫu tiếp đất đầu tiên và tránh mũi chân lết trên sàn (do nâng đỡ cổ chân, bàn chân), giúp kiểm soát các cử động ngoài ý muốn, giúp cải thiện chức năng đi của bệnh nhân và ngăn ngừa các biến dạng
1.8.5 Quy trình sản xuất nẹp dưới gối có khớp mắt cá:
- Sau khi bệnh nhân được khám, lượng giá chức năng và có chỉ định làm nẹp, bệnh nhân sẽ được nắn chỉnh cổ chân, bàn chân một cách tối đa về vị trí giải phẫu rồi bó bột cẳng chân – bàn chân (để tạo cốt âm)
- Từ cốt âm sử dụng làm cốt dương bằng cách: lấy cốt âm làm khuôn,
đổ bột thạch cao đã hoà với nước theo tỷ lệ thích hợp vào khuôn đó rồi để khô, tiếp theo sẽ chỉnh sửa và hoàn thiện cốt dương Xác định tâm khớp hai bên vùng mắt cá rồi đặt hai khớp bằng Silicon (giống cao su) lên cốt dương
- Sau đó sử dụng tấm nhựa Polypropylene có độ dày 4 mm được làm nóng và ép chặt lên khuôn cốt dương, dùng máy hút chân không để làm cho nhựa được ép sát vào khuôn
- Khi nguội tháo tấm nhựa đó ra và cắt các phần thừa xung quanh theo các điểm đánh dấu, để hở phía trước cẳng chân, bàn chân nhằm mục đích tháo
và lắp nẹp được dễ dàng
Trang 37Khi đã hoàn thành khung nẹp ta gắn thêm hai đai da vào khung: đai thứ nhất cố định ở phần bắp chân, đai thứ hai được tăng cường ở phía trên cổ chân, một đầu đai da cố định ngoài nẹp phía dưới mắt cá ngoài, vòng qua khớp cổ chân để đầu kia của đai da cố định chặt phía ngoài nẹp Vòng đai da này có tác dụng cố định khớp cổ chân ở bên trong nẹp sau khi đã được nắn chỉnh tối đa, vì vậy sẽ giữ được gót chân, bàn chân đúng vị trí mong muốn và duy trì ở vị trí đó nên sẽ ngăn ngừa được biến dạng bàn chân thuổng, bàn chân thuổng vẹo trong làm ảnh hưởng nhiều đến khả năng đi lại của bệnh nhân
1.9 Một số nghiên cứu có liên quan
1.9.1 Trên thế giới:
Năm 1991, Bucholz là người đầu tiên đề xuất kết hợp việc tập luyện với sử dụng các dụng cụ trợ giúp như máng đỡ, nẹp cho bệnh nhân liệt nửa người trong PHCN vận động
Năm 1943, Fadel D là người đầu tiên đề cập đến vấn đề co rút và sử dụng các dụng cụ chỉnh hình trực tiếp để phòng co rút [30]
Năm 1988, Mojica J.A và CS qua bàn đo lực được nối với máy vi tính
đã đo được trung tâm chịu lực của bàn chân và sự đung đưa của cơ thể Khi bệnh nhân đeo nẹp dưới gối, trung tâm chịu lực của bàn chân dịch chuyển về
vị trí giữa và cơ thể đung đưa nhỏ [46]
Năm 2001, Chang J.J và CS ở Trung Quốc đã đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối có tác dụng điều chỉnh dáng đi, điều chỉnh bàn chân vẹo trong và
cổ chân gập mặt lòng trong đi lại do TTTS, chấn thương sọ não và liệt nửa người [31]
Năm 2002, Geboers JF và CS trong “Nghiên cứu hiệu quả của nẹp dưới gối trước mắt và lâu dài đối với hoạt động cơ trong chức năng di chuyển trên bệnh nhân tổn thương tuỷ sống” đối với 29 bệnh nhân giảm chức năng đi lại
Trang 38đã khẳng định: khi sử dụng nẹp dưới gối sẽ giảm hạn chế gập mặt lòng cổ chân, không ảnh hưởng chức năng trên điện cơ, không ảnh hưởng đến công suất hoạt động co cơ và đưa ra kết luận sử dụng nẹp dưới gối rất an toàn kể cả bệnh nhân liệt nhẹ [37]
Năm 2004, Kim M và CS, khi nghiên cứu tác dụng của một hệ thống điện năng và nẹp dưới gối có khớp mắt cá trong đi lại ở bệnh nhân TTTS không hoàn toàn cũng cho kết luận: sử dụng nẹp dưới gối có khớp mắt cá thúc đẩy hiệu suất dáng đi được chứng minh bằng việc tăng đáng kể vận tốc [43]
Năm 2006, Wirz M và CS, khi nghiên cứu ở Thụy sỹ về cơ lực và hiệu suất dáng đi trên bệnh nhân TTTS cũng kết luận rằng sử dụng nẹp dưới gối có khớp mắt cá gia tăng về vận tốc đi lại [45]
Năm 2009, Steven P và CS đã nghiên cứu việc sử dụng nẹp dưới gối có khớp mắt cá trên bệnh nhân TTTS và bệnh nhân đột quỵ Tác giả đã kết luận rằng việc sử dụng nẹp dưới gối có khớp mắt cá giúp bệnh nhân cải thiện dáng
đi, gia tăng vận tốc, nhịp bước đi và chiều dài sải chân [50]
Hiện nay việc nghiên cứu về bệnh cũng như các dụng cụ chỉnh hình ngày càng được quan tâm và đã có những hiệu quả nhất định giúp người bệnh cải thiện chất lượng cuộc sống, tái hoà nhập cộng đồng
1.9.2 Ở Việt Nam
Tại xưởng chỉnh hình Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch mai và viện nhi Quốc gia đã sản xuất và ứng dụng nẹp dưới gối cho nhiều đối tượng bệnh nhân bị liệt hai chi dưới do TTTS không hoàn toàn, bệnh nhân bị
di chứng bại não, bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [6]
Năm 2001 Trần Thị Huệ [10] đã đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối ở trên bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não với kết quả: sử dụng nẹp dưới gối sẽ cải thiện được dáng đi (tiếp đất bằng gót, giảm gập mặt lòng quá mức của khớp cổ chân tránh cho các ngón chân khỏi lết trên sàn nhà
Trang 39trong giai đoạn đu đưa), tăng vận tốc, tăng nhịp bước đi, tăng chiều dài sải chân trung bình, khả năng độc lập tốt hơn và phòng chống được di chứng
Mặc dù được ứng dụng rộng rãi nhưng hiện nay ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nẹp dưới gối đối với bệnh nhân tổn thương tuỷ sống
Trang 40Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 30 bệnh nhân liệt hai chi dưới do TTTS không hoàn toàn vùng thắt lưng từ L1 – L5 bắt đầu đi lại được, điều trị tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch mai từ tháng 11 năm 2008 đến tháng 8 năm 2009
2.1.2 Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu [16]
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
q p
Z
2
2 1
× Δ
Từ công thức trên chúng tôi tính toán được:
64 , 29 5 , 0 5 , 0 18 , 0
96 , 1
