Đánh giá hiệu quả của flixotide trong điều trị dự phòng hen phế quản trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) là bệnh lý viêm mãn tính của đường hô hấp và cơn hen cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải đến khám và điều trị nhiều lần tại cơ sở y tế, đặc biệt là trẻ em. Hen ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, trở thành gánh nặng bệnh tật đối với gia đình, y tế và xã hội. Trong những n ăm gần đây tỷ lệ người mắc hen tăng rất nhanh. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn và 10-12% lứa tuổi học đường [1], [4], [21]. Các con số này còn tiếp tục tăng, ước tính vào năm 2025 sẽ có 400 triệu người mắc hen trên thế giới. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Năng An tỷ lệ m ắc hen là 5-10%, trong đó trẻ em dưới 15 tuổi là 11% tương đương 4 triệu người. Số người tử vong hàng năm vì hen khoảng 3000 người. Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị, mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ học, gây khó khăn cho người bệnh ngay cả trong những hoạt động thể lực bình thường nhất [4], [21]. Vì vậy, việc phát hiện sớm, ki ểm soát và điều trị dự phòng hen là hết sức cần thiết. Ngày nay, nhiều công trình y học đã làm sáng tỏ thêm về cơ chế hen, đề xuất nhiều phương pháp điều trị hen và dự phòng hen hiệu quả, an toàn và thuận tiện. Từ năm 1992, chiến lược toàn cầu về phòng chống hen đã được hình thành, bổ sung và cập nhật hàng năm: Điểm mới nhất của chiến lược phòng chống hen năm 2009 là đã xây dựng được phác đồ chẩn đoán và điều trị hen cho trẻ dưới 5 tuổi. Cho dù có nhiều thuốc mới trong điều trị dự phòng hen việc sử dụng corticoid dạng hít vẫn là nền tảng của kiểm soát hen, nhất là ở trẻ em. Ở trẻ em hen phế quản chủ yếu là hen bậc 1 và bậc 2 [50]. Theo khuyến cáo của GINA, sử dụng ICS dạng hít đơn thuần có tác dụng tốt trong kiểm soát hen mức độ nhẹ và vừa. Tuy nhiên, hiện nay tình trạng dùng thuốc hen nhóm LABA, là nhóm thường được khuyến cáo cho dự phòng hen nặng, khá phổ biến và lan tràn, ngay cả trẻ hen phế qu ản mức độ rất nhẹ. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục đích: 1. Mô tả đặc điểm trẻ HPQ đến khám và tư vấn hen tại phòng tư vấn hen ở Bệnh viện Nhi Ương. 2. Đánh giá hiệu quả của Flixotide trong điều trị dự phòng hen phế quản.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** -

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** -

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn nhi - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, Ban giám đốc và tập thể khoa Nhi Bệnh viện Đa Khoa số 2 Tỉnh Lào Cai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với TS Nguyễn Thị Diệu Thuý, người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước tôi trưởng thành trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân thành cảm ơn tập thể các bác sỹ, y tá, hộ lý phòng khám Tư vấn hen Bệnh viện Nhi Trương Ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi cũng xin cảm ơn

và chia xẻ với các bệnh nhân cùng gia đình người bệnh đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể các thầy cô giáo, các anh chị bạn

bè đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng nhất tới cha mẹ, chồng con và những người thân trong gia đình - những người luôn ở bên tôi, luôn hết lòng vì tôi

Hà Nội, ngày 07 tháng 12 năm 2010

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 02 tháng 12 năm 2010

Tác giả luận văn

vò l£ tHUû

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA 3

1.2 DỊCH TỄ häc 4

1.2.1 Tỷ lệ mắc HPQ 4

1.2.2 Tử vong do hen phế quản 5

1.2.3 Nguy cơ và hậu quả do HPQ gây ra 6

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 7

1.3.1.Yếu tố bản thân. 7

1.3.2 Các yếu tố về môi trường. 8

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HPQ 8

1.4.1 Viêm đường thở. 8

1.4.2 Tăng tính phản ứng phế quản 10

1.4.3 Tái tạo lại đường thở 10

1.5 CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN 12

1.5.1 Chẩn đoán Hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi 12

1.5.2 Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi 15

1.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 16

1.7 Phân bậc hen phế quản 17

1.7.1 Phân bậc hen theo mức độ nặng nhẹ 17

1.7.2 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát hen ở trẻ > 5 tuổi 18

1.7.3 Phân loại mức độ kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi 18

1.8 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG 19

1.8.1.Mục tiêu điều trị dự phòng HPQ 19

1.8.2 Nội dung điều trị dự phòng HPQ 19

1.8.3 Thuốc điều trị dự phòng 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn tuyển chọn. 27

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán. 27

2.1.3 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ 29

2.1.4 Phân loại mức độ kiểm soát hen 30

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ. 31

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu. 31

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu. 31

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu. 31

2.3 KỸ THUẬT THU THẬP Th«ng tin 33

2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 34

2.5 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM TRẺ HEN PHẾ QUẢN ĐẾN KHÁM VÀ TƯ VẤN TẠI PHÒNG TƯ VẤN HEN CỦA VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG 35

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 35

3.1.2 Môi trường sống 36

3.1.3 Tiền sử dị ứng 37

3.1.4 Các yếu tố nghi ngờ xuất hiện triệu chứng hen. 38

3.1.5 Ảnh hưởng của hen đến cuộc sống hàng ngày. 39

3.1.6 Kết quả công thức bạch cầu và IgE 40

3.1.7 Đánh giá bậc hen theo GINA tại thời điểm nghiên cứu 40

3.1.8 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và bậc hen. 41

3.1.9 Liên quan giữa giới tính và bậc hen. 42

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA FLIXOTIDE TRONG DỰ PHÒNG HEN.43 3.2.1 Những thay đổi triệu chứng ban ngày và triệu chứng ban đêm của

hen trước và sau điều trị flixotide. 43

3.2.2 Thay đổi về nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn sau điều trị 45

3.2.3 Ảnh hưởng tới hoạt động vui chơi bình thường như trẻ khác 46

3.2.4 Đánh giá bậc hen trước và sau điều trị flixotide dự phòng. 46

3.2.5 Đánh giá mức độ kiểm soát hen sau điều trị dự phòng. 47

3.2.6 Mối liên quan giữa bậc hen tại TĐNC và mức độ kiểm soát hen sau 3 tháng 48

3.2.7 Mối liên quan giữa bậc hen tại TĐNC và mức độ KS hen sau 6 tháng 49

3.2.8 Tỷ lệ hạ bậc hen sau 3 tháng điều trị dự phòng 49

3.2.9 Tỷ lệ hạ bậc hen sau 6 tháng điều trị dự phòng 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN ĐẾN KHÁM VÀ TƯ VẤN TẠI PHÒNG KHÁM HEN CỦA VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG 51

4.1.1 Tuổi và giới. 51

4.1.2 Môi trường sống. 51

4.1.3 Tiền sử các bệnh dị ứng. 52

4.1.5 Các yếu tố nghi ngờ xuất hiện triệu chứng hen. 53

4.1.6 Ảnh hưởng của hen đến cuộc sống hàng ngày. 53

4.1.7 Công thức bạch cầu và IgE. 53

4.1.8 Đánh giá bậc hen theo GINA. 54

4.1.8 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và bậc hen. 54

4.1.9 Liên quan giới tính và bậc hen. 55

4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA FLIXOTIDE TRONG DỰ PHÒNG HEN 55

4.2.1 Hiệu quả của thuốc trong việc cải thiện các triệu chứng. 55

4.2.2 Nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn sau điều trị dự phòng. 56

4.2.3 Sự thay đổi hoạt động vui chơi bình thường của trẻ như trẻ khác..57 4.2.4 Đánh giá mức độ kiểm soát hen. 57

4.2.5 Đánh giá tỷ lệ hạ bậc hen. 58

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

FEV1 (Forced expiratory volume in

the first one second)

Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên

FVC (Forced vital capacity) Dung tích sống thở mạnh

GINA (Global initiative for asthma) Chương trìng khởi động toàn cầu

phòng chống hen

ICS (Inhaled corticosteroid) Corticoid hít

LABA (Long acting beta 2 agonist) Thuốc cường ß2 tác dụng dài

PEF (Peak expiratory flow) Lưu lượng đỉnh

SABA (Short Acting Beta 2 Agonist) Thuốc cường β2tác dụng ngắn

WHO (World Health Oganization) Tổ chức y tế thế giới

NAC (National Asthma Council

Australia)

Tổ chức phòng chống hen Úc

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ HPQ ở trẻ em một số nước Châu Á 5

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 35

Bảng 3.2: Môi trường sống 36

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh dị ứng kèm theo 37

Bảng 3.4 Các yếu tố nghi ngờ xuất hiện triệu chứng hen 38

Bảng 3.5 Ảnh hưởng của hen đến cuộc sống hàng ngày trong 12 tháng qua 39 Bảng 3.6 Công thức bạch cầu và IgE 40

Bảng 3.7 Bậc hen tại thời điểm nghiên cứu 40

Bảng 3.8 Liên quan giữa thời gian mắc hen và bậc hen tại thời điểm nghiên cứu 41

Bảng 3.9 Liên quan giữa giới tính và bậc hen tại thời điểm nghiên cứu 42

Bảng 3.10 Các thay đổi triệu chứng ban ngày trước và sau 1 tháng điều trị 43

Bảng 3.11 Các thay đổi triệu chứng ban ngày trước và sau 3 tháng điều trị 43

Bảng 3.12 Các thay đổi triệu chứng ban ngày trước và sau 6 tháng điều trị 44

Bảng 3.13 Thay đổi triệu chứng thức giấc ban đêm vì hen trước và sau điều trị 44 Bảng 3.14 Trẻ có sử dụng thuốc cắt cơn hen sau điều trị 45

Bảng 3.15 Ảnh hưởng hoạt động vui chơi của trẻ bình thường như trẻ khác 46 Bảng 3.16 Bậc hen tại thời điểm nghiên cứu so với 3 tháng và 6 tháng 46

Bảng 3.17 Đánh giá mức độ kiểm soát hen sau 3 tháng và 6 tháng điều trị dự phòng 47

Bảng 3.18 Đánh giá bậc hen với mức độ kiểm soát hen sau 3 tháng điều trị 48

Bảng 3.19 Đánh giá bậc hen với mức độ kiểm soát hen sau 6 tháng điều trị 49

Bảng 3.20 Tỷ lệ hạ bậc hen sau 3 tháng điều trị 49

Bảng 3.21 Tỷ lệ hạ bậc hen sau 6 tháng điều trị 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tiền sử bệnh dị ứng 37Biểu đồ 3.2 Ảnh hưởng của hen đến cuộc sống hàng ngày trong 12

tháng qua 39Biểu đồ 3.3 Bậc hen tại thời điểm nghiên cứu 41Biểu đồ 3.4 Trẻ có sử dụng thuốc cắt cơn hen 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản (HPQ) là bệnh lý viêm mãn tính của đường hô hấp và cơn hen cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải đến khám và điều trị nhiều lần tại cơ sở y tế, đặc biệt là trẻ em Hen ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, trở thành gánh nặng bệnh tật đối với gia đình, y tế và xã hội

Trong những năm gần đây tỷ lệ người mắc hen tăng rất nhanh Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn và 10-12% lứa tuổi học đường [1], [4], [21] Các con số này còn tiếp tục tăng, ước tính vào năm 2025 sẽ có

400 triệu người mắc hen trên thế giới Ở Việt Nam, theo Nguyễn Năng An tỷ

lệ mắc hen là 5-10%, trong đó trẻ em dưới 15 tuổi là 11% tương đương 4 triệu người Số người tử vong hàng năm vì hen khoảng 3000 người Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị, mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ học, gây khó khăn cho người bệnh ngay cả trong những hoạt động thể lực bình thường nhất [4], [21] Vì vậy, việc phát hiện sớm, kiểm soát và điều trị dự phòng hen là hết sức cần thiết

Ngày nay, nhiều công trình y học đã làm sáng tỏ thêm về cơ chế hen, đề xuất nhiều phương pháp điều trị hen và dự phòng hen hiệu quả, an toàn và thuận tiện Từ năm 1992, chiến lược toàn cầu về phòng chống hen đã được hình thành, bổ sung và cập nhật hàng năm: Điểm mới nhất của chiến lược phòng chống hen năm 2009 là đã xây dựng được phác đồ chẩn đoán và điều trị hen cho trẻ dưới 5 tuổi Cho dù có nhiều thuốc mới trong điều trị dự phòng

hen việc sử dụng corticoid dạng hít vẫn là nền tảng của kiểm soát hen, nhất là

ở trẻ em

Ở trẻ em hen phế quản chủ yếu là hen bậc 1 và bậc 2 [50] Theo khuyến cáo của GINA, sử dụng ICS dạng hít đơn thuần có tác dụng tốt trong kiểm soát hen mức độ nhẹ và vừa Tuy nhiên, hiện nay tình trạng dùng thuốc hen nhóm LABA, là nhóm thường được khuyến cáo cho dự phòng hen nặng, khá phổ biến và lan tràn, ngay cả trẻ hen phế quản mức độ rất nhẹ

Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục đích:

1 Mô tả đặc điểm trẻ HPQ đến khám và tư vấn hen tại phòng tư vấn hen ở Bệnh viện Nhi Ương

2 Đánh giá hiệu quả của Flixotide trong điều trị dự phòng hen phế quản

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA

1.1.1 Định nghĩa về Hen phế quản:

Nhờ các tiến bộ trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của HPQ, định nghĩa HPQ thay đổi dần theo thời gian:

+ Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1974): Hen phế quản là bệnh có những cơn khó thở do nhiều nguyên nhân khác nhau và do gắng sức với những dấu hiệu lâm sàng tắc nghẽn phế quản [1]

+ GINA đưa ra định nghĩa : Hen là một bệnh lý đường thở trong đó có nhiều tế bào và các thành phần tế bào tham gia Viêm mạn tính đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như khò khè, khó thở, tức ngực và ho, đặc biệt về đêm hay sáng sớm, tái

đi tái lại Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan toả nhưng hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng hồi phục tự nhiên hay

do điều trị [45]

Nhờ sự hiểu biết sâu hơn về cơ chế bệnh sinh trong HPQ, một chiến lược điều trị phù hợp với các thể hen khác nhau đã được đề cập Năm 1992, chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen có tên GINA (Global initiative for asthma) ra đời, từ đó đến này việc phòng chống hen có tiến bộ

và đạt nhiều hiệu quả

1.2 DỊCH TỄ häc

1.2.1 Tỷ lệ mắc HPQ

Song song với sự phát triển của khoa học công nghệ, nạn ô nhiễm môi trường, thay đổi khí hậu, thói quen hút thuốc lá… không chỉ tác động đến đời sống kinh tế, xã hội mà càng làm gia tăng đáng kể bệnh lý của đường hô hấp đặc biệt là hen

Tỷ lệ mắc HPQ ngày càng tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam, làm ảnh hưởng đến sức khoẻ, tính mạng người bệnh, là gánh nặng cho gia đình

và xã hội Hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm tới 4-12% dân số ở cả các nước phát triển và các nước đang phát triển [1], [4], [21]

Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm tỷ lệ mắc hen tăng 20-50%, đặc biệt 20 năm qua tốc độ ngày một tăng nhanh hơn Tỷ lệ mắc hen ở mỗi vùng và mỗi lứa tuổi rất khác nhau; hay gặp ở những nước công nghiệp có nền kinh tế phát triển, có tốc độ đô thị hoá mạnh và ít gặp hơn

ở các nước đang phát triển

Các nước nói tiếng Anh như Anh, Australia, Newzeland tỷ lệ mắc HPQ cao nhất thế giới, trong khi đó Uzơbekistan có tỷ lệ mắc hen thấp nhất (1,4% ) [31], [35], [41]

Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc HPQ (chiếm 4-5% dân số) [2], [40], [41] chi phí cho chẩn đoán, điều trị và dự phòng HPQ tốn trên 6 tỷ đô la mỗi năm, chiếm 1% ngân sách y tế Mỹ Trong 10 năm (1984-1994), hen trẻ

em ở khu vực Đông Nam Á - Tây Thái Bình Dương tăng gấp 2-10 lần

Tại Việt Nam, theo điều tra trước 1985 tỷ lệ mắc HPQ là 1-2%, ở nội

thành Hà Nội tỷ lệ mắc HPQ ở học sinh dưới 13 tuổi: 3,3% [24] Năm 2001

ước tính có 4 triệu người mắc HPQ Tỷ lệ hen tại một số vùng dân cư nội

thành Hà Nội năm 1997 là 3,15% [17]

- Tỷ lệ hen thấp nhất ở Lâm Đồng 1,1%

- Tỷ lệ hen cao nhất ở Hoà Bình 5,35%

- Tỷ lệ hen trung bình 4,1%

Những nghiên cứu gần đây của Khoa Miễn dịch dị ứng - Miễn dịch lâm

sàng bệnh viện Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc HPQ ở nước ta là 6-7% Tỷ lệ hen ở

học sinh một số trường Trung học phổ thông tại Hà Nội năm 2006 là 8,74 % [11]

1.2.2 Tử vong do hen phế quản

Những năm gần đây số người tử vong do HPQ cũng tăng lên, trung

bình thế giới có 40-60 người/ 1 triệu dân chết vì HPQ [2]

Ở Mỹ năm 1977 có 1674 trường hợp tử vong do HPQ, đến năm 1998

1.2.3 Nguy cơ và hậu quả do HPQ gây ra:

* Đối với người bệnh:

Sức khoẻ ngày càng giảm sút, mất ngủ gây suy nhược thần kinh, bi quan, lo lắng Khả năng lao động giảm gây mất việc, thất học, chất lượng cuộc sống giảm sút, ảnh hưởng đến hạnh phúc cá nhân và gia đình Nhiều trường hợp đã tử vong hoặc tàn phế do không được cứu chữa kịp thời

* Đối với gia đình:

Coi người bệnh như một gánh nặng, ít quan tâm và động viên người bệnh kiên trì điều trị Có hai quan điểm trái ngược nhau: Không quan tâm, xem nhẹ nguy cơ của bệnh, hoặc cho rằng bệnh không điều trị được [8], [31]

* Đối với xã hội:

Thiệt hại do HPQ gây ra bao gồm các chi phí trực tiếp cho khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc và những chi phí gián tiếp do ngày nghỉ việc, nghỉ học tăng lên, giảm khả năng lao động, chất lượng cuộc sống giảm sút Theo WHO (1998), ở nhiều nước bệnh hen gây phí tổn hơn cả hai căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ HIV/AIDS và Lao cộng lại

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

1.3.1.Yếu tố bản thân:

* Tuổi: Mọi lứa tuổi đều có người mắc HPQ HPQ có thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì (Theo Hodek có 10,3% khỏi hẳn ở tuổi dậy thì; 41,8% cơn hen giảm nhẹ và có 4,2-10,8% HPQ xuất hiện ở tuổi dậy thì, 10% HPQ xuất hiện ở tuổi >60 [20]

* Giới: HPQ có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi và ở cả 2 giới, tuy nhiên tỷ

lệ mắc hen ở các lứa tuổi và giới không giống nhau Trước dậy thì HPQ gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, đến tuổi thành niên và trưởng thành tỷ lệ hen là ngang nhau giữa 2 giới [10], [12]

Trong số các trẻ HPQ đến khám tại Viện Nhi Trung Ương năm 2001,

số trẻ 1-10 tuổi chiếm tỷ lệ hen cao nhất và tỷ lệ nam/nữ: 1,7/1 [13]

* Cơ địa: Trẻ có cơ địa dị ứng như: chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, viêm xoang dị ứng, thể trạng tiết dịch là những yếu tố thuận lợi gây khởi phát bệnh hen Một nghiên cứu cho thấy có 76,19% người HPQ trong tiền sử có mắc các bệnh dị ứng khác [17]

* Yếu tố gia đình:

Trong gia đình (bố mẹ, anh chị em ruột) bị HPQ hoặc bệnh dị ứng, viêm da cơ địa thì khả năng mắc HPQ là rất cao 60% [20]

* Yếu tố thần kinh- nội tiết:

Những trẻ hay bị xúc động mạnh, cười nhiều, khóc nhiều, lo lắng, sợ hãi, tăng cảm giác… thường dễ khởi phát cơn hen cấp

1.3.2 Các yếu tố về môi trường:

- Dị nguyên đường hô hấp: là nguyên nhân thường gặp nhiều nhất: bụi nhà, bụi đường phố, bụi chăn đệm, khói bếp, khói thuốc lá, lông súc vật, phấn hoa, các khí lạnh, các chất thải ôtô, xe máy

- Dị nguyên thức ăn hay gặp là: Sữa (sữa bò, sữa trâu, sữa dê và các chế phẩm của sữa), các thức ăn (tôm, cua, cá, trứng, thịt thú rừng…)

- Thuốc và hoá chất: aspirin, penicillin, sulphamid…

- Nhiễm khuẩn: đặc biệt là các nhiễm khuẩn do virus (virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm [18], [19], [43] Một số tác giả cho thấy nhiễm virus đường hô hấp là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến cơn khó thở đầu tiên [3]

1.4.CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HPQ

Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản rất đa dạng và phức tạp, nhưng được thể hiện bằng 3 đặc tính:

● Viêm đường thở

• Tăng tính phản ứng của đường thở

• Tái tạo lại đường thở

+ Có nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm như đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng bào, tế bào lympho T và B

- Các cytokines được giải phóng từ bạch cầu ái toan, đại thực bào, tế bào B như IL4, IL5, IL6, GMCS (Grannulocyte marcrophage coloyny stimulating factor) gây phản ứng viêm dữ dội làm co thắt, phù nề, xung huyết phế quản Leucotrien làm tổn thương nhung mao niêm mạc đường hô hấp Leucotrien B4 kéo bạch cầu trung tính và tiểu cầu đến vùng phản ứng viêm Các bạch cầu ái toan khi bị hoạt hoá sẽ sản xuất ra leucotrien C4 và yếu tố hoạt hoá tiểu cầu gây phù nề và co thắt phế quản

- Khi một bệnh nhân bị hen tiếp xúc với dị nguyên, phản ứng giữa kháng nguyên kháng thể gây thoái hoá dưỡng bào, giải phóng các chất trung gian hoá học như: histamin, serotonin, bradykinin, thromboxan A2(TXA2), prostaglandin (PGD2, PGE2, PGF2), leucotrien (LTB4, LTC4, LTD4) gây phản ứng viêm

- Các yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet activating factor: PAF) gây co thắt viêm nhiễm phù nề phế quản

- Các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra là chất trung gian như MBP (Major basis protein), ECP (Eosinophi cationic peptid), làm tróc biểu

mô đường thở giải phóng ra các neuropeptid gây viêm như chất P, VIP, CGRP, ET1…

- Các phân tử kết dính (Adhesion molecule ) được phát hiện những năm gần đây, có quan hệ gắn bó với các cytokines trong qúa trình viêm dị ứng

Bình thường Hen phế quản

Hình 1.1: Hình ảnh phế quản bình thường và trong HPQ

1.4.2 Tăng tính phản ứng phế quản [7]

Đây là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh HPQ

- Tăng tính phản ứng phế quản do mất cân bằng giữa hệ adrenergic và

hệ cholinergic, dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với ß, tăng ưu thế của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng enzym phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin

- Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện cơn HPQ do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá…), không khí lạnh và các chất kích thích khác.Tăng phản ứng phế quản được xác định bằng test thử nghiệm với acetylcholin hoặc methacholin

1.4.3 Tái tạo lại đường thở [52], [56], [58], [59]:

Các nghiên cứu về hen chỉ ra rằng chức năng hô hấp của bệnh nhân hen phế quản giảm dần qua thời gian Hen là bệnh viêm mạn tính tại đường thở, hậu quả là quá trình tái tạo lại, hàn gắn lại đường thở, dẫn tới thay đổi cấu trúc đường thở Chính tổn thương tế bào học và mô bệnh học giải thích sự giảm dần chức năng hô hấp qua thời gian ở bệnh nhân hen phế quản

Tái tạo lại đường thở bao gồm tăng sản các tế bào có chân, xơ hoá dưới biểu mô, tăng số lượng và kích thước các tân mạch dưới niêm mạc, loạn sản

và phì đại cơ trơn phế quản, phì đại các tuyến dưới biểu mô

Tái tạo lại đường thở liên quan chặt chẽ với quá trình viêm thông qua các cytokines và các chất trung gian gây viêm trong hen Các nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng cơ trơn phế quản đóng vai trò quan trọng trong tái tạo lại đường thở Thay đổi chức năng cơ trơn đường thở có thể tác động trực tiếp lên quá trình viêm ở lớp dưới niêm mạc và gây tái tạo lại đường thở Hơn nữa, tăng khối lượng cơ trơn đường thở góp phần làm tăng tắc nghẽn đường thở

Từ hiện tượng viêm mãn tính đường thở và tăng phản ứng phế quản dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh của phế quản ở trẻ bị HPQ bao gồm:

• Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái toan và các tế bào khác)

• Phù nề mô kẽ

• Phá huỷ biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy

• Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc

• Giãn mạch

• Nút nhầy trong lòng phế quản

Như vậy viêm là quá trình bệnh lý chủ yếu trong HPQ, có ý nghĩa rất quan trọng trong việc xác định hướng điều trị dự phòng hen và xử trí các cơn hen cấp

H×nh 1.2 H×nh th¸i gi¶i phÉu bÖnh cña phÕ qu¶n trong hen

1.5 CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

1.5.1 Chẩn đoán Hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi [6], [7]

Bệnh thường biểu hiện bằng những cơn hen cấp xen kẽ những giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng lâm sàng cơn hen cấp

Bệnh hen thường biểu hiện lâm sàng bằng những cơn hen cấp Cơn hen cấp thường xuất hiện sau khi có tiếp xúc với các yếu tố gây kích thích như dị ứng nguyên, các hoá chất, khói thuốc lá, hơi sơn, bụi nhà, không khí lạnh…

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau có nhiều đờm dãi, ho dai dẳng, ho xuất hiện nhiều vào nửa đêm về sáng

+ Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu

ái toan Khi bội nhiễm viêm phế quản do vi khuẩn có thể khạc ra đờm có mủ

+ Khó thở: Chủ yếu là khó thở ra, nếu nhẹ khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, cười hoặc nuốt… Trường hợp điển hình khó thở biểu hiện liên tục, khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường gặp về đêm, gần sáng Có thể có tiền triệu trước khi xuất hiện khó thở như hắt hơi ngứa mũi, chảy nước mũi hoặc có một số dấu hiệu báo trước như chán ăn, đau bụng… Khó thở nặng trẻ có thể tím tái, vã mồ hôi, nói từng từ, không ăn uống được

Có thể có các biến chứng như: Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, rối loạn nhịp thở, ngừng thở

- Triệu chứng thực thể:

+ Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu hen mạn tính kéo dài, lồng ngực

có thể biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng những trẻ này thường chậm lớn

+ Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm + Nghe: Phổi có ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè Trường hợp nặng

rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran ẩm ở trẻ nhỏ

* Cận lâm sàng

- Công thức máu: Tăng bạch cầu ái toan

- Định lượng IgE toàn phần: Thường tăng so với lứa tuổi

- Khí máu: Trong cơn có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan hô hấp (PH giảm, PCO2 tăng, BE âm) nếu khó thở kéo dài Ngoài cơn khí máu bình thường

- Thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung kế: [29]

Phương pháp này đòi hỏi trẻ phối hợp phải hít vào và thở ra gắng sức Rối loạn thông khí tắc nghẽn được đánh giá bằng các thông số sau: Dung tích sống (VC) < 80% so với lý thuyết

FEV1< 80% so với lý thuyết

Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 80% so với lý thuyết

Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 80% so với lý thuyết

Các test trong thăm dò chức năng hô hấp

- Test phục hồi phế quản:

Đo chức năng thông khí trước và sau khi dùng salbutamol dưới dạng phun hít với liều lượng 200µg sau 10 phút Nếu FEV1 tăng lên 12% (hoặc trên 200ml) thì coi là test phục hồi phế quản dương tính, điều đó chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn có đáp ứng với thuốc giãn phế quản

- Test kích thích phế quản:

Sử dụng test methacholin, test gắng sức hoặc hít liều tăng dần nồng độ

dị nguyên nghi ngờ Test dương tính khi giảm FEV1>20% so với trước khi thử test

- Đo lưu lượng đỉnh (PEF):

Đo lưu lượng đỉnh nhằm dự đoán cơn hen cấp Trẻ có khả năng lên cơn hen khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước

- X quang phổi: Trong cơn hen lồng ngực căng, phổi sáng do ứ khí, nếu hen lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, tâm phế mạn… Trẻ nhỏ có thể thấy hình ảnh xẹp phổi

Trẻ có cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, mề đay

Hoặc các triệu chứng (ho, khò khè, khó thở, nặng ngực) tái đi tái lại nhiều lần thường xuất hiện vào ban đêm hoặc khi thay đổi thời tiết, sau nhiễm khuẩn hô hấp, khi gắng sức, xúc động Các triệu chứng trên thường cải thiện khi dùng thuốc giãn phế quản

Hoặc có tiền sử tiếp xúc với dị nguyên hô hấp (bụi khói, phấn hoa, lông xúc vật ), dị nguyên thức ăn (tôm, cua, trứng, sữa ), các hoá chất và thuốc sau đó lên cơn hen hoặc khò khè

- Gia đình: Có bố, mẹ, anh chị em bị hen hoặc các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, mề đay

1.5.2 Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi [45]

Chẩn đoán HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi rất khó khăn, chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng và tiền sử

* Lâm sàng: các triệu chứng gợi ý đến hen

- Các đợt khò khè thường xuyên (>1lần 1 tháng)

- Ho hay khò khè khi vận động

- Ho về đêm dù không nhiễm siêu vi trùng

- Khò khè không biến đổi theo mùa

- Triệu chứng vẫn còn sau 3 tuổi

● Các triệu chứng trên thường xảy ra và nặng hơn về đêm, làm trẻ thức giấc hoặc khi:

+ Tiếp xúc với lông xúc vật

+ Tiếp xúc với hoá chất

+ Tiếp xúc với bụi nhà

+ Thay đổi thời tiết

+ Sau dùng thuốc (Aspirin hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác) + Gắng sức, chạy nhảy đùa nghịch nhiều

+ Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp như phấn hoa

+ Hít phải khói thuốc lá, bếp than

+ Rối loạn cảm xúc mạnh: Quá xúc động, quá vui, quá buồn

● Tiền sử: Trẻ có các bệnh dị ứng khác như chàm, viêm mũi dị ứng, nổi mày đay hoặc trong gia đình có bố hoặc mẹ bị chàm hoặc có cơ địa dị ứng khác thì khả năng trẻ bị hen nhiều hơn

● Điều trị thử: Các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau khi điều trị thuốc giãn phế quản

1.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT [7]

* Tắc mũi: Do các nguyên nhân gây phù nề, xuất tiết nhiều do viêm mũi họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên, hẹp lỗ mũi sau, polip mũi và các dị vật ở mũi

* Viêm tiểu phế quản: Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ bụ bẫm có cơ địa dị ứng, dùng thuốc giãn phế quản ít tác dụng Bệnh có thể gây khò khè kéo dài,

* Dị vật phế quản: Xuất hiện khó thở, khò khè, nhiều khi rất dễ nhầm với HPQ Thường xảy ra đột ngột và có hội chứng xâm nhập

* Các nguyên nhân chèn ép: Hạch lao đặc biệt là các hạch vùng trung thất, tuyến hung to

* Hội chứng Wiskott Aldrich (suy giảm miễn dịch - giảm tiểu cầu và chàm thể tạng) giảm đáp ứng với kháng nguyên Polysaccharid với số lượng IgG bình thường nhưng IgA và IgM giảm

1.7 Phân bậc hen phế quản

1.7.1 Phân bậc hen theo mức độ nặng nhẹ [44]

Bậc

Triệu chứng ban ngày

Cơn cấp

Triệu chứng về đêm

FEV1 hoặc PEF (%

theo dự tính)

Dao động FEV1 hoặc PEF

1 Nhẹ

ngắt quãng <1lần/tuần Nhẹ

≤ 2 lần/tháng ≥ 80% < 20%

và giấc ngủ

> 2 lần/tháng ≥ 80% 20-30%

3 Vừa dai

dẳng Hàng ngày

Có thể ảnh hưởng đến hoạt động

Thường xuyên < 60% > 30%

1.7.2 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát hen ở trẻ > 5 tuổi [44]

Đặc điểm Kiểm soát Kiểm soát một

Đòi hỏi điều trị ≤ 2lần/ tuần >2 lần/ tuần

Chức năng

phổi(FEV1) Bình thường

< 80% giá trị lý thuyết

Có 3 hoặc nhiều hơn triệu chứng của kiểm soát hen 1 phần trong một tuần

1.7.3 Phân loại mức độ kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi [46]

1.8 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG:

1.8.1 Mục tiêu điều trị dự phòng HPQ

Cho đến nay việc chữa khỏi hẳn bệnh HPQ vẫn còn là thách thức lớn, nhưng những tiến bộ trong điều trị dự phòng hen đã không chỉ dừng lại ở mức kiểm soát được các triệu chứng mà còn góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân HPQ Bệnh có thể điều trị dự phòng và kiểm soát một

cách hoàn toàn, đáp ứng các mục tiêu sau:

- Giảm tối thiểu hoặc không có triệu chứng của bệnh, kể cả về đêm

- Giảm tới mức tối thiểu các cơn hen cấp tính

1.8.2 Nội dung điều trị dự phòng HPQ [43]

Điều trị dự phòng hen theo mức độ nặng nhẹ của bệnh theo khuyến cáo của GINA

- Bậc 1 (Hen nhẹ, ngắt quãng): không cần điều trị thuốc dự phòng

- Bậc 2 (Hen nhẹ, dai dẳng): chỉ dùng một loại thuốc dự phòng cơn nếu cần, đó là sử dụng ICS hoặc cromone hoặc leucotrien

- Bậc 3 (Hen vừa, dai dẳng): phối hợp ICS với một trong các loại thuốc khác như LABA dạng hít hoặc dạng uống hoặc theophyline phóng thích chậm hoặc leucotrien

- Bậc 4 (Hen nặng, dai dẳng): Dùng liều cao ICS hoặc uống, phối hợp với LABA dạng hít hoặc uống, cộng với 1 trong 2 loại thuốc khác như theophyline phóng thích chậm hoặc leukotrien

- Tăng bậc: khi không kiểm soát được triệu chứng trong 1 tháng với mức

1.8.3 Thuốc điều trị dự phòng [50]

Thuốc phòng bệnh chủ yếu là thuốc chống viêm và phải dùng hàng ngày

để làm giảm triệu chứng và hạn chế các cơn hen cấp Có 3 nhóm bao gồm:

- ICS

- Leukotriene receptor antagonists (LTRAs)

- Cromones: cromoglycate và nedocromil

Corticoid dạng uống chống viêm trong cơn hen cấp tính hoặc hen dai dẳng rất nặng

Thường phải dùng thường xuyên và thuốc thường có tác dụng chậm Thuốc ít tác dụng phụ Hiệu quả điều trị trong vòng 1-2 tuần nhưng cần thử nghiệm 4 tuần trước khi đổi sang thuốc khác

Không có bằng chứng về hiệu quả của Sodium cromoglycate ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi

● Nedocromil sodium

Nedocromil sodium là một chất khác biệt với sodium cromoglycate và corticoid Nó ức chế phản ứng quá mẫn sớm và muộn của bệnh nhân hen đối với dị nguyên, hen do gắng sức và các kích thích gián tiếp khác

Nedocromil sodium có tác dụng ở người lớn và trẻ trên 5 tuổi

Nedocromil sodium có tác dụng bảo vệ tương tự sodium cromoglycate, chống lại các kích thích dị nguyên và gắng sức, nhưng thời gian tác dụng dài hơn Nó có tác dụng tốt ở người hen có tính chất dị ứng theo mùa

Nedocromil tác động lên thần kinh cảm thụ và vì thế nó có tác dụng điều trị triệu chứng ho trong hen Triệu chứng ho thường giảm 2-3 ngày sau điều trị

Tác dụng phụ rất hiếm gặp như: đau đầu, buồn nôn, kích thích họng nhẹ

và ho Một số bệnh nhân cảm thấy vị khác lạ của Nedocromil

Chỉ định

Điều trị hen dai dẳng nhẹ - trung bình ở người lớn và hen thường xuyên

và dai dẳng thể nhẹ ở trẻ em

Phòng ngừa các cơn hen do gắng sức

1.8.3.2 - Leukotriene receptor antagonists (LTRAs)

Leukotriene được sử dụng là thuốc phòng HPQ thể nhẹ từng cơn và nhẹ dai dẳng LTRAs có tác dụng tương tự ICS liều thấp LTRAs làm giảm cơn hen cấp tính ở trẻ nhỏ

Chỉ định:

- Phòng các triệu chứng ban ngày và ban đêm của HPQ

- Điều trị cơn hen gây ra bởi aspirin

- Phòng ngừa co thắt phế quản khi gắng sức

- Kết hợp với ICS khi LABA không dung nạp tốt, hoặc không kiểm

soát được hen

Ưu điểm của LTRAs:

Liều hàng ngày ICS

Cao >320 >400 >400 >800

ICS duy trì kiểm soát hen Sử dụng ICS làm giảm tỷ lệ tử vong do hen, giảm tỷ lệ nhập viện, nâng cao chất lượng cuộc sống

Dùng ICS sớm ở người hen dai dẳng có chức năng phổi giảm giúp cải thiện chức năng phổi, phòng ngừa sự tắc nghẽn đường thở không hồi phục

Tác dụng phụ của ICS: đục thuỷ tinh thể, loãng xương, glaucoma, rám

da nếu dùng ICS liều cao

Liều ICS hàng ngày phải phù hợp với lâm sàng và chức năng hô hấp của bệnh nhân

Điều quan trọng là phải cân bằng giữa hiệu quả của thuốc và tác dụng phụ

Ở trẻ em, dùng liều trên 200mcg/ngày thường bắt đầu có tác dụng phụ như chậm phát triển Ngược lại nếu không kiểm soát hen cũng làm trẻ chậm phát triển Trẻ dùng ICS thường xuyên cần giám sát chiều cao

Trong các thuốc được chỉ định để điều trị dự phòng HPQ ở trẻ em, Cromones và Nedocromil sodium là các thuốc không có sẵn trong thị trường dược khoa Việt nam Leukotriene receptor antagonists đang có sẵn trên thị trường với các dạng biệt dược như Singulair, Montiget, thuốc có hiệu quả dự phòng hen tốt, tuy nhiên thuốc khá đắt, lại được đóng gói dưới dạng viên nén nên khó sử dụng ở trẻ em

Trong các ICS được khuyến cáo sử dụng để điều trị dự phòng HPQ ở trẻ

em, Beclomethasone dipropionate là sản phẩm ra đời từ rất lâu, hiện nay không còn sẵn có trên thị trường thuốc Việt nam Budesonide là ICS dạng hít, hiện chỉ có dạng khí dung, không có dạng xịt dự phòng tại Việt nam Nhóm Ciclesonide chỉ được chỉ định sử dụng cho trẻ trên 12 tuổi Fluticasone propionate là ICS dạng hít tương đối sẵn có, được chỉ định điều trị dự phòng cho trẻ HPQ từ 1 tuổi trở lên [50]

Trong các ICS được phép sử dụng ở trẻ em, Beclomethasone dipropionate

có thời gian bán hủy khoảng 2,8 giờ [47], Budesonide có thời gian bán hủy là 4,6 giờ [40] và Fluticasone propionate có thời gian bán hủy là 10 giờ [38] Như vậy nếu sử dụng Fluticasone propionate thì cần liều thấp hơn so với các ICS khác

Flixotide là một corticosteroid dạng hít của hãng GlaxoSmithKline

Thành phần chính trong Flixotide là fluticasone propionate Cơ chế hoạt động của Flixotide là bám dính vào các thụ thể của glucocorticoid Các corticosteroids tự do thấm qua màng tế bào như bạch cầu ái toan và đại thực bào, tranh chấp gắn vào các thụ thể glucocorticoid Kết quả là làm thay đổi đổi quá trình sao chép và tổng hợp protein, làm giảm giải phóng men phân hủy bạch cầu (leukocytic acid hydrolases), giảm quá trình tăng sinh xơ hóa, hạn chế sự tập chung của đại thực thực bào tại tổ chức viêm, giảm sự lắng đọng collagen, cản trở sự bám dích của bạch cầu lympho lên thành mạch, giảm tính thấm tế bào và giảm phù nề, giảm tiết các phức hợp gây viêm, ức chế giải phóng histamin và kinin, hạn chế sự tạo sẹo tại các tổ chức Trong điều trị dự phòng hen, phức hợp các thụ thể glucocorticoid điều chỉnh làm giảm các chất trung gian tiền viêm như interleukin-(IL)-1, 3 và 5 và tăng điều hòa các chất trung gian chống viêm như IkappaB [inhibitory molecule for nuclear factor kappaB1], IL-10 và IL-12 Hoạt động chống viêm của corticosteroid còn thông qua việc giải phóng phospholipase A2, mà chất này điều hòa quá trình sinh tổng hợp các chất trung gian gây viêm như prostaglandins và leukotrienes [38] Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đánh giá hiệu quả dự phòng HPQ ở trẻ em bằng Flixotide

Liều thấp ICS (FP/BDP) 100-200 mcg/ngày BUD 200-400 mcg/ngày)

Tăng liều ICS (FP/BDP) 200-250 mcg/ngày BUD 400-800 mcg/ngày)

Cộng LABA

Tăng liều ICS tối đa FP/BDP) 500 mcg/ngày BUD 800 mcg/ngày)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Tất cả các bệnh nhân HPQ đến khám, tư vấn và theo dõi điều trị ngoại trú tại phòng khám tư vấn hen của Bệnh viện Nhi Trung Ương, từ tháng 1/2010 đến 10/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn tuyển chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán hen theo tiêu chuẩn của GINA 2009 đối với trẻ < 5 tuổi , đối với trẻ > 5 tuổi theo GINA 2006 và bậc hen theo GINA 2006

- Chưa dùng hoặc đã ngừng thuốc dự phòng trước đó ít nhất 3 tháng

- Không phải trong cơn hen cấp

- Bệnh nhân và bố mẹ bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

● Đối với trẻ >5 tuổi theo GINA 2006 [44]:

* Lâm sàng:

- Trẻ có những đợt ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại

- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn về đêm và sáng sớm, làm người bệnh thức giấc

- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn theo mùa

- Triệu chứng xuất hiện hoặc xấu đi khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc có yếu tố nguy cơ như: Hoá chất, bụi nhà, khói thuốc, nhiễm siêu vi trùng đường

hô hấp…

- Người bệnh có cơ địa chàm, dị ứng hoặc tiền sử gia đình có người mắc hen hoặc các bệnh dị ứng khác

- Các triệu chứng được cải thiện khi sử dụng thuốc điều trị hen

* Cận lâm sàng: Đo chức năng hô hấp có hiện tượng rối loạn thông khí kiểu tắc nghẽn: FEV1, FEV1/FVC ≤ 80%

● Đối với trẻ <5 tuổi theo GINA 2009 [45]: Chủ yếu dựa vào triệu

chứng lâm sàng và tiền sử:

- Khò khè thường xuyên (>1lần/tháng)

- Khò khè biến đổi theo mùa

- Các triệu chứng này kéo dài sau 3 tuổi

- Ho hay khò khè do vận động, ho về đêm trong các đợt không nhiễm siêu vi trùng

- Tiền sử: Bệnh nhân có cơ địa như: chàm, viêm mũi dị ứng hoặc tiền

sử gia đình có người mắc hen, hoặc các bệnh dị ứng

- Loại trừ khò khè do các nguyên nhân khác

- Các triệu chứng cải thiện khi dùng thuốc giãn phế quản

2.1.3 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ - GINA 2006

Bậc

Triệu chứng ban ngày

Cơn cấp

Triệu chứng về đêm

FEV1 hoặc PEF (%

theo dự tính)

Dao động FEV1 hoặc PEF

1 Nhẹ

ngắt quãng <1lần/tuần Nhẹ

≤ 2 lần/tháng ≥ 80% < 20%

và giấc ngủ

> 2 lần/tháng ≥ 80% 20-30%

3 Vừa dai

dẳng Hàng ngày

Có thể ảnh hưởng đến hoạt động

Thường xuyên < 60% > 30%