Đánh giá hiệu quả của biện pháp lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp nặng.

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy với tỉ lệ mắc bệnh khá cao, diễn biến phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù tới viêm tụy cấp nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề và tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện vì viêm tụy cấp [32], trong đó VTC hoại tử chiếm 10% - 25% và tỷ lệ tử vong xấp xỉ 25% số bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [33]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [16], đặc biệt với thể nặng có biến chứng suy đa tạng thì thời gian điều trị kéo dài, chi phí tốn kém, với nhiều biến chứng nặng nề và tỷ lệ tử vong cao có thể tới 20 – 50 %. Ngày nay hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các cytokine như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu và tăng áp lực ổ bụng, đây chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong viêm tụy cấp và bản thân các cytokine là mắt xích của vòng xoắn suy đa tạng [29]. Điều trị viêm tụy cấp cũng có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên nhân viêm tụy cấp (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức. Một trong các biện pháp điều trị hỗ trợ được nhắc đến nhiều trong những năm gần đây là ứng dụng phương pháp lọc máu liên tục (CVVH – Continuous veno-venous hemofiltration) trong điều trị hỗ trợ viêm tụy cấp nặng. Các nghiên cứu gần đây cho thấy lọc máu liên tục CVVH có khả năng loại bỏ các cytokin cắt vòng xoắn gây suy đa tạng, làm giảm áp lực ổ bụng, giảm suy tạng, cải thiện tỉ lệ tử vong [49],[48]. Trong viêm tụy cấp nặng có suy đa tạng đặc biệt có suy thận và tụt huyết áp, rối loạn về chuyển hóa thì lọc máu liên tục CVVH là biện pháp an toàn và hiệu quả [49]. Tuy nhiên một số tác giả laị cho rằng lọc máu liên tục cho các bệnh nhân viêm tuy cấp mức độ nặng không làm cải thiện được tỉ lệ tử vong [34], [35]. Ở Việt Nam, lọc máu liên tục trong phối hợp điều trị VTC nặng đã được áp dụng tại khoa Điều trị Tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002, theo nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình và Nguyễn Đắc Ca (2008) [4] cho thấy áp lực ổ bụng ở nhóm lọc máu liên tục CVVH kết hợp chọc hút dịch ổ bụng giảm nhanh hơn ở nhóm bệnh nhân chỉ được chọc hút dịch ổ bụng đơn thuần. Do đó chúng tôi tiến hành làm đề tài nhằm làm rõ hơn vai trò của lọc máu liên tục CVVH trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp. Mục tiêu nghiên cứu: 1, Đánh giá hiệu quả của lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị VTC nặng. 2, Nhận xét một số biến chứng của lọc máu liên tục trong điều trị VTC nặng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ MẠNH HÙNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP

LỌC MÁU TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOA

Hà Nội – 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ MẠNH HÙNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIỆN PHÁP

LỌC MÁU TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH LIÊN TỤC TRONG PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số:

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS ĐẶNG QUỐC TUẤN

Hà Nội – 2010

Để hoàn thành khóa học và hoàn tất luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà

Nội

- Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Chống độc, Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban giám đốc, khoa Hồi sức Tích cực, khoa Cấp cứu, Trung tâm

chống độc bệnh viện Bạch Mai

- Sở Y tế Quảng Ninh, Ban giám đốc, khoa Hồi sức Cấp cứu bệnh

viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh

Đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn:

* Giáo sư Vũ Văn Đính Chủ tịch hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam

* Phó giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Gia Bình Trưởng khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

Là những người thầy trực tiếp dạy dỗ và hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn

em trong thời gian học tập và viết luận văn này

Đặc biệt em vô cùng biết ơn Tiến sĩ Đặng Quốc Tuấn Phó trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Phó khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã hướng dẫn tận tình chu đáo để em hoàn thành tốt luận văn này

Em xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng chấm luận văn đã nhận xét, đóng góp ý kiến quý báu để em hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, anh em bạn bè thân thiết đã hết lòng giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập

Trân trọng biết ơn!

Hà Nội, Ngày 27 tháng 12 năm 2010

Hà Mạnh Hùng

Chương 1: Tổng quan……….3

1.1 Viêm tụy cấp………3

1.1.1 Nguyên nhân……… 3

1.1.2 Sinh bệnh học của VTC……….4

1.1.3 Chẩn đoán VTC………11

1.1.4 Biến chứng của VTC………15

1.1.5 Tiên lượng VTC……… 16

1.1.6 Điều trị VTC………18

1.2 Lọc máu liên tục……….21

1.2.1 Những nguyên lý của LMLT……… 21

1.2.2 Dịch thay thế……… 23

1.2.3 Các phương thức LMLT hay sử dụng……… 23

1.2.4 Vai trò của LMLT trong VTC nặng……….24

1.2.5 Biến chứng của LMLT……….26

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu………28

2.1 Đối tượng nghiên cứu……….28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN vào nghiên cứu……… 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ……….… 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu………28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 28

2.2.2 Cỡ mẫu……….29

2.2.3 Tiêu chí đánh giá hiệu quả và biến chứng………29

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu……… 29

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu……… 29

2.2.6 Thu thập số liệu……… ……….32

2.3 Xử lý số liệu……… 33

3.1.1 Đặc điểm về giới……… 34

3.1.2 Đặc điểm về tuổi……… 34

3.1.3 Đặc điểm về tiền sử……… 35

3.1.4 Đặc điểm về độ nặng của BN trước lọc máu……… 36

3.1.5 Đặc điểm phân độ tăng ALOB trước LMLT……… 37

3.1.6 Đặc điểm độ nặng của nhóm sống và nhóm tử vong trước

LMLT……… 37

3.1.7 Đặc điểm thời gian từ khi khởi phát VTC đến khi được LMLT ……… 38

3.1.8 Đặc điểm từ khi khởi phát đến khi được LMLT của nhóm đến

trước 72 giờ và sau 72 giờ……… 39

3.2 Đặc điểm hiệu quả của LMLT……… 39

3.2.1 Sự thay đổi các chỉ số đại diện cho các tạng suy trước, trong và Sau LMLT………39

3.2.2 Sự thay đổi của ALOB trước, trong và sau lọc máu…………43

3.2.3 Sự thay đổi một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong Và sau LMLT……… …….44

3.2.4 Tình hình chung của LMLT……… 46

3.3 Biến chứng của LMLT……… 47

3.3.1 Lỗi về kỹ thuật……… 47

3.3.2 Biến chứng trên BN……….48

Chương 4: Bàn luận……….… 49

4.1 Đặc điểm chung……… 49

4.1.1 Giới……… 49

4.1.2 Tuổi……… 49

4.1.3 Tiền sử……… 50

4.2 Hiệu quả của LMLT trong điều tri VTC nặng……… 51

4.2.1 Sự thay đổi một số thông số đại diện cho các tạng suy………51

4.2.2 Sự thay đổi của ALOB……….54

4.2.3 Thay đổi một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng……… 55

4.3 Tình hình chung của LMLT……….… 56

4.4 Biến chứng của LMLT……….…… 57

4.4.1 Lỗi kỹ thuật……… 57

4.4.2 Biến chứng trên BN……….………58

Kết luận……… ……… 59

Kiến nghị…….……… …….60 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

SOFA : Điểm SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment)

TNF-α : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor)

VTC : Viêm tụy cấp

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 : Điểm độ nặng của bệnh nhân trước LMLT………36

Bảng 3.2 : Độ nặng của hai nhóm sống và tử vong trước LMLT………37

Bảng 3.3 : Đặc điểm thời gian từ khi khởi phát VTC đến khi được

LMLM……… 38

Bảng 3.4 : Sự thay đổi của huyết áp trung bình……… 39

Bảng 3.5 : Sự thay đổi của PaO2/FiO2………40

Bảng 3.6 : Sự thay đổi của Creatinin………40

Bảng 3.7 : Sự thay đổi của Bilirubin máu………41

Bảng 3.8 : Sự thay đổi của tiểu cầu……… 41

Bảng 3.9 : Diễn biến điểm SOFA……… 42

Bảng 3.10: Sự thay đổi số tạng suy……… 42

Bảng 3.11: Diễn biến điểm APACHE II……… 43

Bảng 3.12: Diễn biến của ALOB……… 43

Bảng 3.13: Sự thay đổi của mạch……… 44

Bảng 3.14: Kết quả điều trị chung……….46

Bảng 3.15: Đặc điểm thời gian được LMLT và số quả lọc……… 47

Bảng 3.16: Các lỗi về kỹ thuật……… 47

Bảng 3.17: Biến chứng rối loạn điện giải……… 48

Bảng 3.18: Biến chứng khác……….48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới………34

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi……… 35

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo tiền sử………36

Biểu đồ 3.4: Phân bố mức độ tăng ALOB……… 37

Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa thời gian được LMLT với kết quả điều tri….39 Biểu đồ 3.6: Diễn biến của nhiệt độ và bạch cầu………44

Biểu đồ 3.7: Diễn biến của Procalcitonin và CRP……… 45

Biểu đồ 3.8: Diễn biến Amylase và Lipase……….45

Biểu đồ 3.9: Diễn biến của PH và Lactat máu………46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy với tỉ lệ mắc bệnh khá cao, diễn biến phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù tới viêm tụy cấp nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề và tỉ lệ tử vong cao

Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện vì viêm tụy cấp [32], trong đó VTC hoại tử chiếm 10% - 25% và tỷ lệ tử vong xấp xỉ 25% số bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [33] Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [16], đặc biệt với thể nặng có biến chứng suy đa tạng thì thời gian điều trị kéo dài, chi phí tốn kém, với nhiều biến chứng nặng nề và tỷ lệ tử vong cao có thể tới

20 – 50 % Ngày nay hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các cytokine như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu và tăng áp lực ổ bụng, đây chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong viêm tụy cấp và bản thân các cytokine là mắt xích của vòng xoắn suy đa tạng [29] Điều trị viêm tụy cấp cũng có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên nhân viêm tụy cấp (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …)

và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức Một trong các biện pháp điều trị hỗ trợ được nhắc đến nhiều trong những năm gần đây là ứng dụng phương pháp lọc máu liên tục (CVVH – Continuous veno-venous hemofiltration) trong điều trị hỗ trợ viêm tụy cấp nặng Các nghiên cứu gần đây cho thấy lọc máu liên tục CVVH có khả năng loại bỏ các cytokin cắt vòng xoắn gây suy đa tạng, làm giảm áp lực ổ bụng, giảm suy tạng, cải thiện

tỉ lệ tử vong [49],[48] Trong viêm tụy cấp nặng có suy đa tạng đặc biệt có suy thận và tụt huyết áp, rối loạn về chuyển hóa thì lọc máu liên tục CVVH là biện pháp an toàn và hiệu quả [49] Tuy nhiên một số tác giả laị cho rằng lọc

máu liên tục cho các bệnh nhân viêm tuy cấp mức độ nặng không làm cải thiện được tỉ lệ tử vong [34], [35]

Ở Việt Nam, lọc máu liên tục trong phối hợp điều trị VTC nặng đã được áp dụng tại khoa Điều trị Tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002, theo nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình và Nguyễn Đắc Ca (2008) [4] cho thấy

áp lực ổ bụng ở nhóm lọc máu liên tục CVVH kết hợp chọc hút dịch ổ bụng giảm nhanh hơn ở nhóm bệnh nhân chỉ được chọc hút dịch ổ bụng đơn thuần

Do đó chúng tôi tiến hành làm đề tài nhằm làm rõ hơn vai trò của lọc máu liên tục CVVH trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp

Mục tiêu nghiên cứu:

1, Đánh giá hiệu quả của lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị VTC nặng

2, Nhận xét một số biến chứng của lọc máu liên tục trong điều trị VTC nặng

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 Viêm tụy cấp

1.1.1 Nguyên nhân

Viêm tụy cấp do nhiều nguyên nhân gây ra [9], [12], [44]

- Hay gặp nhất là sỏi mật (sỏi đường mật chính, sỏi túi mật hoặc cả hai) và lạm dụng rượu (chiếm 75%)

Các nguyên nhân khác như:

- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy và vùng bóng Valter, cắt dạ dày, lách đường mật và tụy

- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng

- Do rối loạn chuyển hóa: tăng Triglycerit máu ( > 2000 mg/dl có nguy cơ gây viêm tụy cấp)

- Tăng canxi máu

- Sau ghép tạng: các biến chứng sau ghép gan, thận

- Gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai

- Do nhiễm trùng, ký sinh trùng, virus: Quai bị, viêm gan virus, nhiễm giun đũa (giun chui ống mật, ống tụy… )

-Do thuốc: các thuốc sulfonamide, tetraxycline, 6MP, furosemide, ethanol, oestrogen…hoặc methyldopa, salixilat, erythromyxin, nitrofurantoin, axit ethacrinic…

- Bệnh lý tổ chức liên kết, viêm mạch như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử, bệnh Schonlein – Henoch

- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính ( ống Wirsung ) nhỏ hơn ống tụy phụ (ống Santorini ) Do vậy làm cho áp lực trong ống Wirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC

- Loét tá tràng xuyên thấu: gây viêm, phù nề tại chỗ

- Không xác định được nguyên nhân chiếm 10 – 15% số các trường hợp

Cytokine là một nhóm đa dạng các protein có trọng lượng phân tử thấp, đến trung bình (15-30 kDa) được sản xuất bởi nhiều loại tế bào, là các chất truyền tin giữa các tế bào với nhau Ngày nay, người ta đã biết tới hàng trăm cytokine, chúng khác nhau về cấu trúc protein và hoạt tính sinh học Mặc dù

có các đặc tính sinh học khác nhau, có khi hợp đồng có khi đối ngược nhau, nhưng các cytokine cũng có một số đặc điểm chung quan trọng Mỗi cytokine

có khả năng tác động trên nhiều loại tế bào đích khác nhau hơn là một loại tế bào đơn độc, gọi là đặc tính đa hướng Các cytokine có thể biểu hiện đặc tính

dư thừa bởi các cytokine khác nhau có thể gây ra các tác động sinh học giống nhau Một khi được sản xuất ra, các cytokine có khả năng gây tăng sản xuất của chính nó cũng như tăng sản xuất một số cytokine khác, dẫn đến sự khuếch đại và xuất hiện dòng thác cytokine Cuối cùng, tất cả các cytokine gây tác động thông qua sự tương tác với các thụ cảm thể có tính đặc hiệu cao trên bề mặt tế bào đích, tiếp đó là một loạt các sự kiện bên trong tế bào dẫn đến sự tổng hợp của mARN và protein mới bên trong các tế bào đích [39], [45]

Bảng 1.1: Nguồn gốc, trọng lượng phân tử và các tác dụng chính của một số cytokine [6]

Cytokine

gây viêm

Phân tử lượng(KD) Nguồn gốc Các tác dụng chính

ĐTB

Mạch nhanh, hạ HA, sốt, tăng BC trung tính, tác dụng độc tế bào… IL-1α

IL-1β 15-17

Monocyte ĐTB

Sốt, giải phóng yếu tố mô, hoạt hóa lympho bào, sản xuất IL-6 và CSF

IL-6 23-30

Monocyte, nguyên bào

Hóa hướng độn, hoạt hóa BC trung

tính và tế bào T

IL-10 17-21

Tế bào T, B hoạt hóa monocyte

Kích thích tế bào B phân triển và sản xuất kháng thể, kích thích tế bào mast, chuyển Th1 thành Th2 IL-13 10

Tế bào B, ĐTB Kích thích tiết Ig E

¾ Cơ chế bệnh sinh của VTC

TB

Giải phóng các chất trung gian

NO PAF

Tại chỗ

- áp xe

- hoại tử toàn thân

- ARDS

- Sốc

- Thoát mạch Hậu quả

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bện sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [31])

VTC là một bệnh thường gặp và tỉ lệ bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng Rượu và sỏi mật được cho là các nguyên nhân chủ yếu, chiếm khoảng 80% các trường hợp VTC Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm

có tính chất hệ thống, và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng [44]

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm

Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho [31]

Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC

* Thuyết ống dẫn

- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là

do sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải thích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tá tràng, sỏi tụy, tụy đôi [44] Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịch mật vào đường tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm Sự tắc nghẽn và sự ứ trệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin Tất cả các yếu tố trên đây

có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym

* Thuyết trào ngược

- Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đã được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn, kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược vào ống tụy gây viêm tụy cấp

- Sự trào ngược của dịch mật: thuyết này giải thích cho VTC do giun và sỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu

* Thuyết tự tiêu

- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit ( trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2 ) được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố, ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trực tiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym

* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy

- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có trọng lượng phân tử dưới 300 Da Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính thấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi, prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật Khi đó hàng rào niêm mạc ống

tụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ tuyến tụy gây VTC

* Thuyết oxy hóa quá mức

- Năm 1993 Levy đã đưa ra thuyết oxy hóa quá mức Theo thuyết này VTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom P450

Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan trọng

và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm glutathion cũng gây ra VTC Điều này giải thích vai trò của một số thức ăn gây VTC

* Các thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng tự miễn hơn là vai trò tự tiêu Vai trò các cytokin, của các yếu tố hoại tử u, điều này giải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong VTC nặng

¾ Sự sản xuất các cytokine trong viêm tụy cấp

Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm dinh vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như ICAM-1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các chất trung gian viêm trong VTC

là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho, và các đại thực bào, tế bào đơn nhân Có rất nhiều chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra trong quá trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa, các chất chuyển hóa của acide arachidonic Các đáp ứng này dẫn đến tăng tính thấm mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ, và gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan khác Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm trùng, hậu quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong Các chất trung gian chủ yếu

của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm được đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 và IL-4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản xuất các cytokine [39]

Nhiều nghiên cứu cho thấy các cytokine đóng vai trò trung gian chủ chốt trong việc phát triển các biến chứng trong VTC nặng, đặc biệt là biến chứng suy đa tạng, là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các bệnh nhân VTC Nghiên cứu trên in vitro người ta thấy sự sản xuất TNF-α, IL-6 và IL-8 từ các tế bào đơn nhân được tách từ máu ngoại vi của các bệnh nhân VTC có biến chứng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có biến chứng [38]

Trong lâm sàng, nồng độ các cytokine này được phát hiện sớm ngay trong ngày đầu của bệnh và tăng cao có ý nghĩa trong các trường hợp VTC nặng ( có biến chứng suy đa tạng hoặc biến chứng tại chỗ như hoại tử) và tử vong [42] Do đó trong điều trị, lọc máu liên tục là một biện pháp có khả năng loại bỏ các cytokine viêm ra khỏi máu, cần được áp dụng sớm đối với các trường hợp viêm tụy cấp nặng

1.1.2.2 Tăng áp lực ổ bụng trong VTC

Áp lực ổ bụng bình thường 0-7 cmH2O, tổn thương sinh lý bắt đầu khi

áp lực tăng lên 10-13 cmH2O Khi áp lực tăng > 26 cmH2O làm xuất hiện các tổn thương tổ chức không hồi phục, cuối cùng dẫn đến suy đa tạng Đa số các tác giả thống nhất tăng áp lực ổ bụng (ALOB) là khi ALOB ≥ 12 mmHg (16

Quá trình dẫn tới tình trạng tăng ALOB là phù phản khoảng kẽ trong ruột và mạc treo vì tổn thương nội mô mao mạch Tổn thương nội mô mao mạch này xuất hiện do các nguyên nhân như nhiễm trùng, chảy máu… dẫn tới thiếu máu cục bộ và giải phóng cytokines gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch ALOB tăng cao ảnh hưởng nghiêm trọng tới sự tưới máu của tất

cả các cơ quan Kết quả thiếu máu tổ chức lại thúc đẩy một vòng xoắn của quá trình viêm, sự thoát mạch, phù ruột và áp lực ổ bụng ngày càng tăng [25], [26]

Tăng ALOB rất thường gặp trong viêm tụy cấp nặng (78-84%), tăng biến chứng suy đa tạng và kéo dài thời gian nằm viện Viêm tụy cấp nặng có hoại tử, phù, dịch quanh tụy và ổ bụng kết hợp tình trạng liệt ruột cơ năng làm cho ALOB tăng cao ALOB tăng lên làm giảm áp lực tưới máu ổ bụng, giảm

tưới máu tụy và hoại tử dần tụy càng làm nặng thêm tình trạng bệnh [28],

[47], [37], [36]

cytokine

Giãn mạch tăng tính thấm

Phù ruột, dịch ổ bụng Tăng ALOB

Thiếu máu

ruột

Sơ đồ cơ chế tăng ALOB trong VTC ( De Waele J.J [25])

1.1.2.3 Tổn thương cơ quan trong VTC

- Tim mạch: giảm huyết áp ( HA ) hoặc trụy mạch là do giảm khối lượng tuần hoàn hoặc do sốc Nguyên nhân do phối hợp nhiều yếu tố: nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết và thoát dịch, tràn dịch màng tim, tràn dịch ổ bụng tăng

áp lực ổ bụng

- Hô hấp: tràn dịc màng phổi, xẹp phổi hoặc viêm đáy phổi do dòng dịch viêm hoặc do yếu tố hoại tử u ( TNF ) Có tới 20% bệnh nhân viêm tụy cấp nặng có ARDS

- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đông máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Tiêu hóa: chảy máu dạ dày – ruột, là một biến chứng streess do đau

và nhiễm trùng, nhiễm độc có thể do huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do rối loạn đông máu

- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng do giảm thể tích tuần hoàn Hoại tử thận và thượng thận trái là một biến chứng ít gặp do viêm lan tử tụy Có thể gây hoại tử ống thận do giảm tưới máu thận, do viêm tắc tĩnh mạch và động mạch thận nằm trong bệnh cảnh chung của viêm tắc mạch

1.1.3 Chẩn đoán Viêm tụy cấp

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột và diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là trong viêm tụy cấp thể hoại tử [5]

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp Điển hình là cơn đau bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai bên mạng sườn, xiên sau lưng Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều giờ, nhất là ở người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tự nhiên [28]

- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% các trường hợp [29], sau nôn đau vẫn không thuyên giảm

- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng

* Triệu chứng thực thể:

Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn Điểm sườn – thắt lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên Có thể thấy vàng da kèm theo gan to, túi mật to Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey – Turner ) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen ) Hai dấu hiệu này thường là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy và là dấu hiệu nặng [29]

* Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm đường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng

- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc: mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi, tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi

- Lipase: Trong viêm tụy cấp lipase trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp hơn là amylase tăng Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi viêm tụy cấp tốt hơn

- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng do giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon Canxi máu tăng trong vêm tụy cấp nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với axit béo tạo thành xà phòng ( các vết nến ); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc nghẽn hoặc viêm phù nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên lượng nặng

- Xét nghiệm protein C phản ứng cũng là một yếu tố để tiên lượng bệnh

* Huyết học:

- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu

- Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch

¾ Chẩn đoán hình ảnh

* Chụp Xquang

- Bụng: có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ở gần tụy giãn Chụp ổ bụng không chuẩn bị để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng

- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi nhất là màng phổi trái

* Siêu âm: qua siêu âm có thể thấy

- Thể tụy phù: Dấu hiệu trực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay từng phần Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõm không đều và không nét, nhưng vẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh,

có thể thấy dịch quanh tụy và ở trong ổ bụng

- Thể hoại tử: tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều Cấu trúc

âm hỗn hợp: các đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu Dịch quanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong

- Siêu âm còn theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp: hoại tử lan tràn, cổ trướng xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy

- Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giun chui ống mật, ống tụy…

- Hạn chế của siêu âm là khi bụng chướng hơi nhiều thì không chẩn đoán được

* Chụp cắt lớp vi tính ( CT )

Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như trong tiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ở tụy và quanh bụng [12], [20], [19]

Hình ảnh của viêm tụy cấp thể phù to hơn bình thường nhưng thuốc không ngấm ra ngoài tụy, các mạch máu giãn, tăng, nhưng tỷ trọng của tụy đồng đều

Ngược lại, nếu là tụy chảy máu thì thuốc sẽ ngấm ra ngoài tụy, nhưng

tỷ trọng tụy không đồng đều một cách rõ ràng, và có vùng không ngấm thuốc cản quang, chứng tỏ có hiện tượng nghẽn mạch và hoại tử ở nơi đó

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI )

Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp

vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chức phần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc

Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ

1.1.3.3 Chẩn đoán thể bệnh

¾ Dựa vào CT hoặc siêu âm

- Viêm tụy cấp thể phù

+ Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng phần

+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy giảm mật độ tương đối đồng đều + Không có tiết dịch ngoài tụy

- Viêm tụy cấp thể hoại tử

+ Tụy tăng thể tích từng phần hay toàn bộ

+ Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ

+ Bờ tụy không rõ

+ Có xuất tiết ngoài tụy

¾ Dựa vào lâm sàng

- Viêm tụy cấp nặng: biểu hiện bằng các triệu chứng suy tạng và hoặc

có các biến chứng tại chỗ như hoại tử, áp xe hay nang giả tụy

- Viêm tụy cấp nhẹ: biểu hiện rối loạn nhẹ chức năng các cơ quan và phục hồi hoàn toàn, không có đặc trưng mô tả của viêm tụy cấp nặng

1.1.4 Biến chứng của Viêm tụy cấp [40]

1.1.4.1 Biến chứng tại chỗ

- Hoại tử tụy: là những ổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết, nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ hoặc xám đen, lẫn những mảnh tổ chức hoại tử, những ổ này có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan tỏa ra toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy, tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc và lan theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas

- Áp xe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy, hoặc gần tụy, có những mảnh tổ chức hoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3 – 4 và thường có sốt cao, dao động

- Nang giả tụy: là những tổ chức dịch tụy được bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt, được hình thành trong 4 tuần đầu của bệnh, những nang này thường thấy ở tụy, quanh tụy, khi nang này bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe

- Cổ trướng: do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dò nang giả tụy vào ổ bụng Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu, thì dịch cổ trướng có máu

1.1.4.2 Biến chứng toàn thân

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt

- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây ARDS

- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đông máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Tiêu hóa: có thể chảy máu dạ dày – ruột

- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suy thận thực tổn

1.1.5 Tiên lượng Viêm tụy cấp

Tiên lượng trong viêm tụy cấp đóng vai trò hết sức quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí kịp thời

Các yếu tố để đánh giá tiên lượng

¾ Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng trên lâm sàng

- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước

- PaO2 < 60 mmHg

- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng

- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h

- Áp lực ổ bụng tăng

¾ Các dấu hiệu sinh học: [29], [40]

* Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson

Khi mới nhập viện Trong vòng 48 giờ sau vào viện + tuổi > 55 + Hematocrit giảm > 10%

+ BC > 16.000/mm3 + Ure tăng > 5mg/dl

+ LDH > 350 U/L + Canxi < 1,9 mmol/l

+ AST (GOT ) > 250 U/L + PaO2 < 60 mmHg

+ Glucose > 11 mmol/l + Mất nước > 6000 ml

+ Albumin máu giảm < 32 g/l

Mỗi dấu hiệu, mỗi xét nghiệm được coi là một yếu tố tiên lượng và là một điểm Dựa trên bảng điểm Ranson, những bệnh nhân càng có nhiều yếu

tố nguy cơ thì bệnh càng trầm trọng và tỷ lệ tử vong càng cao

- Tính điểm: nếu bệnh nhân

+ < 3 điểm: xếp loại nhẹ

+ 3- 5 điểm: xếp loại nặng

+ > 5 điểm: rất nặng

* Bảng yếu tố tiên lượng của Glasgow ( Imrie )

dựa trên những đánh giá bệnh nhân viêm tụy cấp khi vào viện, gồm 8 yếu tố

+ Bạch cầu > 15.000/mm3

+ Đường máu > 10 mmol/l ( > 18mg/dl )

+ Ure máu > 16 mmol/l ( > 4,5 mg/dl )

+ PaO2 < 60 mmHg

+ Canxi máu < 2 mmol/l ( < 80 mg/l )

+ Albumin máu < 32 g/l

+ LDH > 600 U/L

+ AST hoặc ALT > 200 U/l

Cũng như bảng điểm của Ranson, bệnh nhân có từ 3 yếu tố trở lên theo bảng điểm Imrie là viêm tụy cấp thể nặng Tuy nhiên, bảng tiên lượng của Ranson cũng như Imrie có những hạn chế do những yếu tố được đưa ra để theo dõi, đánh giá không phải đặc hiệu riêng cho viêm tụy cấp, đồng thời nó chỉ liên quan đến tình trạng bệnh trong giờ đầu, mặc dù vậy 2 bảng tiên lượng của Ranson và Imrie vẫn được dùng rộng rãi để đánh giá độ nặng của viêm tụy cấp

- Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng Ưu điểm của bảng

điểm APACHE II là có thể tiên lượng được ngay khi bệnh nhân vào viện Tuy nhiên bảng APACHE II cần phải tính rất nhiều chỉ số

¾ Dấu hiệu về hình thái tụy trên phim CT

CT là phương pháp thăm dò hình thái rất có giá trị trong tiên lượng của

viêm tụy cấp, nó cho biết rõ tụy có hoại tử hay không, mức độ hoại tử, áp xe, nang giả tụy và các tổn thương khác

- Mức độ viêm ( tụy và quanh tụy ) Điểm

+ Độ A: Tụy bình thường : 0

+ Độ B: Tụy to toàn bộ hay cục bộ : 1

+ Độ C: Tụy không đồng nhất : 2

- Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nhẹ, tiên lượng tốt

- Nếu ≥ 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nặng, tiên lượng xấu

¾ Các dấu hiệu chỉ điểm trong huyết thanh [30]

Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của nghành sinh học, người ta đã

tìm thấy các dấu hiệu trong huyết thanh cũng có ý nghĩa tiên lượng trong VTC: như khi Protein C phản ứng (CRP ) tăng 150 mg/l ở ngày thứ 2- 3 là VTC nặng, ngoài ra còn có Interlekin 6 ( IL–6 ), IL-8, IL-10, yếu tố hoại tử u ( TNFα )

¾ Áp lực ổ bụng tăng cũng là yếu tố tiên lượng trong viêm tụy cấp

nặng

1.1.6 Điều trị

1.1.6.1 Điều trị nội khoa

- Nhịn ăn đường tiêu hóa trong giai đoạn đầu của viêm tụy cấp: nhịn ăn

đường tiêu hóa, giảm tiết, hút dịch… giúp tụy được nghỉ ngơi là rất quan trọng

- Nuôi dưỡng bệnh nhân: cần cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng và giàu năng lượng: đảm bảo 60 calo/kg/ngày, trung bình 3000 – 3500 calo/ngày, chủ yếu là

gluxit và lipit Những ngày đầu cần nuôi dưỡng tĩnh mạch Ngay khi giảm đau nhiều và không có triệu chứng tắc ruột thì chuyển cho ăn qua sonde dạ dày [29]

- Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan

+ Truyền các dung dịch đường, muối đẳng trương và albumin, đảm bảo duy trì huyết động ở mức bình thường Lượng dịch truyền cần dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm, mạch, huyết áp, truyền khối hồng cầu, plasma, các yếu

tố đông máu khi cần thiết

- Điều trị suy thận: giai đoạn đầu thường có suy thận chức năng về sau

là thực thể do tổn thương ống thận Tốt nhất cần phải điều chỉnh huyết động đảm bảo ngay từ đầu Có thể dùng lợi tiểu hoặc thận nhân tạo

- Hút dịch dạ dày liên tục: đây là biện pháp hữu hiệu giúp làm giảm tiết dịch vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày, giúp tụy được nghỉ ngơi, nên cũng

có tác dụng giảm đau rất tốt Cũng là phương tiện để theo dõi tình trạng chảy máu dạ dày

- Điều trị tràn dịch màng phổi và suy hô hấp:

+ Nếu tràn dịch màng phổi nhiều, cần được dẫn lưu màng phổi

+ Thông khí nhân tạo: nếu có ARDS, viêm phổi…

- Chống sốc: Nếu các biện pháp điều trị tích cực trên được thực hiện đầy

đủ, kịp thời nhưng tình trạng sốc vẫn xảy ra thì cần sử dụng các thuốc vận mạch: Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin, Adrenalin

- Thuốc giảm đau:chỉ sử dụng khi hút dịch dạ dày đau không giảm, không để bệnh nhân đau quá không chịu nổi có thể gây choáng do đau Không dùng morphin để giảm đau vì có thể gây co thắt cơ vòng oddi

- Không nên dùng chống viêm không steroit vì làm tăng nguy cơ chảy máu dạ dày và làm tăng sự suy giảm chức năng thận

- Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế men tụy: Hiện nay hay dùng sandostatin hay stilamin, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào báo cáo hiệu quả rõ rệt trong việc làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong của viêm

tụy cấp Cũng có tác giả cho rằng có hiệu quả trong việc ức chế men tụy nhưng cần dùng sớm

- Thuốc chống đông: sử dụng khi có biến chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết

- Kháng tiết axit mạnh: có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thời cũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị

- Kháng sinh: hầu hết nhiễm trùng trong viêm tụy cấp là do các vi khuẩn gram (-) đường ruột

Sử dụng kháng sinh Imipenem trong viêm tụy cấp cho thấy làm giảm biến chứng nhiễm trùng [28], Tuy nhiên sự phối hợp cephalosporin thế hệ ba với một aminozit hoặc quinolon, và khi có nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí phối hợp thì dùng metronidazol truyền tĩnh mạch thấy rất có hiệu quả [2], [23]

- Lọc máu

Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục trong viêm tụy cấp là một công trình nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam bước đầu cho thấy có hiệu quả tốt trong việc lấy các cytokine làm giảm nồng độ của nó trong máu

do đó làm giảm biến chứng suy tạng và làm giảm tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp nặng

1.1.6.2 Điều trị ngoại khoa

* Viêm tụy cấp không do sỏi mật

Thể phù thường tiến triển tốt,viêm tụy cấp hoại tử thường đưa tới những biến chứng như áp xe, ổ hoại tử, nang giả tụy, đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa

- Ổ hoại tử: ổ hoại tử vô trùng có thể tự tiêu, nhưng nếu ổ hoại tử nhiễm trùng thì cần phải can thiệp phẫu thuật

- Áp xe tụy: cần phải mổ để dẫn lưu

- Nang giả tụy: những nang này có thể tự tiêu, nhưng chỉ định phẫu thuật cho những nang giả > 6 cm và đã kéo dài > 6 tuần [29] Có thể dẫn lưu qua da

* Viêm tụy cấp do sỏi

- Trong trường hợp viêm tụy cấp do sỏi mật hoặc do giun chui ống mật, việc can thiệp ngoại khoa là cần thiết để loại trừ nguyên nhân

- Viêm tụy cấp thể nhẹ ( do sỏi mật, do giun): mổ càng sớm càng tốt để lấy sỏi và giun và dẫn lưu kehr

- Viêm tụy cấp thể nặng: cần phải hồi sức tích cực, đảm bảo chức năng sống Khi tình trạng ổn định sẽ phẫu thuật hoặc cắt cơ vòng nội soi và lấy sỏi qua nội soi

là AN69 ( Acrylonitrile ) có diện tích hiệu dụng là 0,9 m2, sẽ cho qua các phân tử hòa tan có TLPT <50.000 daltons

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang và cắt dọc của quả lọc để lọc máu

¾ Đối lưu

Là sự chuyển dịch của các chất hòa tan qua màng bằng lực lôi kéo của dòng dịch chuyển động Khi nước chảy qua màng sẽ kéo theo các chất hòa tan Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng lớn các phân tử nếu tốc độ dòng nước qua màng nhanh Vì vậy trong lọc máu liên tục càng tăng tốc độ

dòng dịch qua màng ( tức thể tích dịch thay thế càng lớn ) thì càng có nhiều phân tử được mang sang bên kia màng

¾ Hấp phụ

Hấp phụ là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi qua màng Chỉ có các loại màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ thì tùy theo cấu trúc và diện tích của màng) Khi màng lọc đã bị các phân tử “ độc chất “ lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết thay quả mới

vì không còn tác dụng hấp phụ

¾ Khuếch tán

Khuếch tán là sự di chuyển của chất hòa tan qua màng thông qua sự chênh lệch về nồng độ, để có sự khuếch tán phải có loại dịch khác được đổ đầy ở phía bên kia của màng Khi chất hòa tan đi qua màng chúng luôn di chuyển từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp cho đến khi nào đạt được trạng thái cân bằng về nồng độ giữa hai bên màng

1.2.2 Dịch thay thế

Dịch thay thế cũng là các loại dịch tinh thể, được cung cấp vào máu ở ngay trước hoặc sau quả lọc nhằm làm gia tăng lượng chất hòa tan được lấy qua cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục Dịch thay thế thường dùng là dịch muối sinh lý (natriclorua 0,9%, các loại dịch tinh thể khác như Ringer-lactat hoặc Bicacbonat cũng thường được dùng làm dịch thay thế tùy thuộc vào mục đích cần đạt thêm vào để sửa chữa rối loạn điện giải hay kiềm toan, lúc đó chỉ cần tính toán thêm vào túi dịch thay thế các chất cần thiết Tốc độ dịch thay thế thường dùng 1000-2000ml/giờ Nếu tốc độ dịch thay thế thấp quá sẽ không có hiệu quả lấy các chất hòa tan bằng cơ chế đối lưu

1.2.3 Các phương thức LMLT hay sử dụng [22]

1.2.3.1 Phương thức lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH)

Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế siêu lọc-đối lưu, máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không

dùng dịch thẩm tách Nhờ cơ chế siêu lọc - đối lưu và tốc độ dịch thay thế đủ lớn ngoài việc lấy bỏ các chất hòa tan còn có thể lọc bỏ rất tốt các chất có trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm

1.2.3.2 Phương thức thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVHD)

Phương thức này chỉ sử dụng cơ chế khuếch tán Máu và dịch thẩm tách chạy ngược chiều nhau, không dùng dịch thay thế Phương thức này gần tương tự như chạy thận nhân tạo truyền thống và chỉ có hiệu quả lấy bỏ các phân tử có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến trung bình

1.2.3.3 Phương thức siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVHDF)

Phương thức này kết hợp các cơ chế khuếch tán, siêu lọc và đối lưu nhằm kết hợp ưu điểm của các cơ chế trên

1.2.3.4 Phương thức siêu lọc chậm liên tục (SCUF)

Phương thức này chỉ sủ dụng cơ chế siêu lọc, mục đích chủ yếu để loại

bỏ nước, các chất hòa tan khác cũng được kéo theo với một lượng nhỏ nhưng thường không đủ ý nghĩa để gây ra các triệu chứng lâm sàng

1.2.4 Vai trò của lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục trong viêm tụy cấp nặng

Viêm tụy cấp là một quá trình viêm cấp tính của tụy Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân viêm tụy cấp có tăng nồng độ các cytokin trong máu, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu, đây là nguyên nhân chính dẫn đến biến chứng suy đa tạng trong viêm tụy cấp

Sự hiểu rõ về cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp giúp cho điều trị viêm tụy cấp hiệu quả hơn

Lọc máu liên tục là biên pháp đã được chứng minh là có khả năng loại

bỏ các cytokine nhằm cắt vòng xoắn bệnh lí Các nghiên cứu về lọc máu liên

tục cho viêm tụy cấp nặng từ năm 1995 đến nay đã cho thấy được vai trò và hiệu quả của phương pháp trong điều trị viêm tụy cấp nặng

Wang và cộng sự (2003) [48] đã làm nghiên cứu trên 28 bệnh nhân VTC nặng với điểm APACHE II: 14,36±3,96 được LMLT cho kết quả: thân nhiệt, tần số tim, tần số thở đều giảm sau lọc máu Điểm APACHE II giảm còn 9,9±4,3 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p<0,01), ngoài ra oxy hóa máu cũng được cải thiện nhiều sau lọc máu

Xie Hong Lang và cộng sự (2003) [44] đã tiến hành LMLT trong 72 giờ trên 13 bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử, LMLT cũng giúp làm giảm điểm APACHE II một cách có ý nghĩa thống kê Nồng độ IL-1β và TNF-α trong máu giảm có ý nghĩa từ giờ thứ 6 sau LMLT

Nghiên cứu của Oda, S., Hirasawa.H và cộng sự (2002) [41] cho thấy lọc máu liên tục sử dụng màng lọc polymethyl methacrylate có hiệu quả rõ rệt làm giảm nồng độ cytokine trong máu đồng thời có hiệu quả trong ngăn ngừa

và điều trị tăng áp lực ổ bụng ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng

Pupelis và cộng sự (2007) [43] đã tổng kết kết quả của việc áp dụng LMLT trong viêm tụy cấp nặng sau 06 năm điều trị từ năm 2000 đến 2005 cho thấy LMLT áp dụng sớm trong viêm tụy cấp nặng là an toàn và có hiệu quả khá rõ

Nghiên cứu của Zhu và cộng sự (2009) [51] cho thấy hiệu quả LMLT thể tích cao làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân viêm tụy cấp nặng đặc biệt ở nhóm có điểm APACHE II > 12

Ở Việt Nam từ những năm 2002 LMLT được áp dụng điều trị trong VTC nặng bước đầu thu được kết quả khả quan Theo Nguyễn Gia Bình và cộng sự (2010) [4] tỉ lệ tử vong ở nhóm viêm tụy cấp nặng được LMLT giảm

rõ rệt so với nhóm không được LMLT đặc biệt khi có suy nhiều tạng kèm theo Tuy nhiên những tác động của LMLT lên sự thay đổi lâm sàng, cận lâm

sàng, nồng độ các cytokine trong máu … của bệnh nhân viêm tụy cấp nặng cần có thêm các hiểu biết sâu hơn để làm sáng tỏ

1.2.5 Biến chứng của lọc máu liên tục

LMLT là một biện pháp điều trị can thiệp phức tạp và có thể gây ra nhiều biến chứng Những biến chứng phổ biến thường gặp là: chảy máu, nhiễm khuẩn, rối loạn thăng bằng dịch và điện giải, hạ thân nhiệt và tụt huyết áp [1]

* Rối loạn điện giải

Phần lớn bệnh nhân điều trị LMLT đã có bất thường về điện giải ban đầu Những rối loạn này không phải là biến chứng của điều trị Mặc dù vậy, đôi khi việc can thiệp điều chỉnh quá mức sẽ dẫn đến những rối loạn điện giải Theo nghiên cứu của Nguyễn Đăng Tuân [15], biến chứng rối loạn điện giải hay gặp nhất là hạ phospho máu chiếm 45,45%, hạ canxi máu là 37.04%, hạ kali máu là 12,96%

* Rối loạn thăng bằng kiềm toan

Các biến chứng của LMLT gây bất thường toan kiềm, thường do điều chỉnh quá mức toan chuyển hóa LMLT điều chỉnh một cách hiệu quả nhiễm

toan chuyển hóa do suy thận chứ không phải nhiễm toan do giảm tưới máu

mô hay nhiễm toan hô hấp

* Nhiễm trùng

LMLT là một liệu pháp can thiệp xâm nhập nên làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, do bản thân bệnh nhân đã có các thủ thuật xâm nhập khác Những bệnh nhân này phải được theo dõi sát để phát hiện các triệu chứng nhiễm trùng, từ đó có thể nhanh chóng điều trị khi nhiễm trùng xuất hiện Nhiễm trùng do LMLT tục gây ra có thể chỉ khu trú ở vị trí đường vào mạch máu nhưng có thể toàn thân

* Hạ thân nhiệt

Bệnh nhân được LMLT có nguy cơ hạ thân nhiệt vì máu tuần hoàn ngoài cơ thể và tiếp xúc với dịch ở nhiệt độ phòng Nên giữ thân nhiệt > 36oC

để duy trì ổn định huyết động và cân bằng nội môi Theo dõi thân nhiệt ít nhất

2 giờ một lần và thực hiện điều trị hạ thân nhiệt khi thích hợp Một số máy LMLT có bộ phận làm ấm gắn trên máy hoặc để ngoài Dịch hoặc máu trong đường dây được làm ấm trước khi trở về bệnh nhân Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Tuân thấy rằng hạ thân nhiệt chiếm 4,21% và đều do không sử dụng máy làm ấm máu trước khi trở về bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

a, Chẩn đoán VTC dựa vào

* Lâm sàng: đau bụng, nôn, bí trung đại tiện

* Cận lâm sàng:

- Sinh hóa:

+ Amylase máu tăng > 3 lần bình thường

+ Lipase tăng có giá trị chẩn đoán hơn là amylase tăng

- Siêu âm bụng

- Chụp cắt lớp vi tính ( CT): là tiêu chuẩn quan trọng

+ Viêm tụy cấp thể phù

+ Viêm tụy cấp thể hoại tử

b, Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm tụy cấp nặng dựa vào:

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia lọc máu

- Bệnh nhân có sốc mà không thể nâng được huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg bằng các biện pháp truyền đủ dịch và các thuốc vận mạch

- VTC nhẹ, điểm APACHE II < 8

- VTC nguyên nhân ngoại khoa và do tăng triglycerid

- VTC thứ phát sau sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Tiêu chí đánh giá hiệu quả và biến chứng

Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục CVVH qua các tiêu chí

- Tạng suy: số tạng suy, mức độ suy tạng, thời gian phục hồi các tạng suy…

- Áp lực ổ bụng

- Thời gian điều trị

- Tỷ lệ thành công

Tiêu chí về một số biến chứng

- Chảy máu: vị trí và mức độ chảy máu

- Nhiễm khuẩn: vị trí, mức độ nhiễm khuẩn

- Tắc màng lọc

- Rối loạn điện giải: loại rối loạn, mức độ rối loạn

Tại các thời điểm: T0, T1, T2, T3 tương ứng với các thời điểm: trước lọc máu, 24 giờ, 48 giờ trong lọc và sau lọc máu

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu

- Máy lọc máu: máy Prismaflex của hãng Gambro

- Catheter 2 lòng cỡ 12 F

- Màng lọc AN69 với diện tích 0,9 m2

- Dịch thay thế: dịch Hemosol pha sẵn của hãng Gambro

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

* Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được điều trị:

- Nhịn ăn giai đoạn đầu, nuôi dưỡng tĩnh mạch, hút dịch dạ dày, giảm tiết, giảm đau…

- Các biện pháp hồi sức cơ bản hô hấp, tuần hoàn, tiết niệu…

- Chọc, dẫn lưu dịch ổ bụng nếu có dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT ổ bụng

- Kháng sinh

Tiến hành lọc máu liên tục

- Chuẩn bị:

+ Phương thức LMLT tĩnh mạch tĩnh mạch CVVH

+ Lắp hệ thống dây, quả vào máy

+ Chạy mồi

* Dịch chạy mồi: Natriclorua 0,9% × 1000 ml/1 lần

* Chống đông: Heparin × 4000 – 5000 đơn vị/ 1000ml dịch mồi

* Chạy mồi ba lần liên tiếp

Tiến hành test máy sau khi chạy mồi ba lần, nếu test không qua, chạy mồi lại cho đến khi test qua

- Đường vào mạch máu: tĩnh mạch bẹn, hoặc tĩnh mạch cảnh trong

- Thiết lập vòng tuần hoàn giữa máy và bệnh nhân

* Bắt đầu: 1000 ml/giờ khi tốc độ bơm máu đạt tới 180 – 200 ml/phút

* Vận hành tốc độ 1000 ml/giờ trong vòng 30 – 60 phút và tăng dần tốc

độ dịch thay thế để đạt mục tiêu điều trị mong muốn (45ml/kg/giờ) + Hòa loãng trước màng: 50% (với bệnh nhân không dùng chống đông hòa loãng trước màng 100%)

+ Nhóm nguy cơ chảy máu cao: aPTT > 60s; INR > 2,5; TC < 60 G/Lít: không dùng chống đông

+ Nhóm nguy cơ chảy máu thấp: 40s < aPTT < 60s; 1,5 < INR < 2,5;

60 < TC < 150 G/Lít, khởi đầu dùng 5 đơn vị/kg/giờ

+ Nhóm không có nguy cơ chảy máu: aPTT < 40s; INR < 1,5; TC >

150 G/Lít, khởi đầu dùng 10 đơn vị/kg/giờ

Sau đó xét nghiệm aPTT 6 giờ/lần

Điều chỉnh Heparin để đạt aPTT sau màng 45 – 60s theo protocol sau: Protocol điều chỉnh liều heparin theo aPTT(London health sciences centre

2006 và nghiên cứu sử dụng chống đông heparin trong lọc máu liên tục của Đặng Quốc Tuấn và Nguyễn Anh Dũng)

aPTT

sau màng(s)

Heparin Bolus Điều chỉnh tốc độ heparin

> 150

- - Dừng heparin trong 1 giờ

- Giảm heparin 200 đơn vị/giờ

- Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ

- Nếu còn > 150s, xét dùng Protamin

> 100

- - Dừng heparin trong 1 giờ

- Giảm heparin 200 đơn vị/giờ

- Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ

80 - 100 - - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ

60 - 80 - - Giảm 100 đơn vị /giờ

45 - 60 - - Không thay đổi

40 - 45 1000 đơn vị - Tăng tốc độ 200 đơn vị /giờ

30 - 40 2000 đơn vị - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ

< 30 5000 đơn vị

- Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ

- Nếu làm lại aPTT < 30s xem xét phối hợp chống đông