đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn trong viêm tai giữa ứ dịch

Đặt vấn đề Viêm tai ứ dịch là tình trạng viêm tai giữa nhưng không có các triệu chứng viêm cấp, màng nhĩ không thủng, dịch tai giữa có thể là thanh dịch, dịch nhày, nhày keo, nhày mủ. Trong một vài thập kỷ gần đây, bệnh được các nhà tai mũi họng trên thế giới quan tâm và sử dụng nhiều thuật ngữ khác nhau. Có rất nhiều thuật ngữ đã được dùng cho bệnh này như: viêm tai không tạo mủ (Non suppurative media), bệnh tai keo (Glue ear), bệnh xuất tiết tai giữa (Catarrh of the middle ear), bệnh sũng nước hòm nhĩ (Tympanic hydrops), viêm tai thanh dịch (Serious otitis media), viêm tai nhầy (Mucoid otitis media), viêm tai dị ứng (Allergic otitis media), bệnh rối loạn chức năng vòi tai (diseases of eustachian tube dysfunction). Để thống nhất giữa các nhà nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng, cũng như giữa các nhà tai mũi họng ở khắp nơi trên thế giới, nhiều hội nghị quốc tế đã được tổ chức và tranh luận sôi nổi. Tại diễn đàn y học quốc tế lần thứ 4 tháng 6/1987 ở Bang Harbour Florida, thuật ngữ viêm tai ứ dịch (Otitis media with effusion) như định nghĩa trên đã được hầu hết các nhà tai mũi họng trên thế giới chấp nhận. Viêm tai ứ dịch ngày càng gặp nhiều ở cả người lớn và trẻ em, bệnh liên quan đến sự suy giảm chức năng vòi nhĩ, nguyên nhân thường do viêm đường hô hấp trên , phì đại VA, khối u vòm mũi họng, hở hàm ếch, chấn thương áp khí, dị ứng... Tỷ lệ mắc bệnh từ 5-20% ở trẻ em. Viêm tai giữa ứ dịch biểu hiện lâm sàng kín đáo nên dễ bị bỏ qua. Hậu quả là suy giảm sức nghe, ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt của người bệnh. ở trẻ em ảnh hưởng đến sự phát triển tiếng nói, học tập ở trường và hành vi giao tiếp xã hội. Viêm tai giữa ứ dịch có thể gây nên các biến chứng như: túi co kéo màng nhĩ, xẹp nhĩ, xơ nhĩ, viêm tai giữa mãn tính thường, cholesteatoma, phá huỷ hoặc cố định hệ thống xương con. Vì vậy bệnh phải được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực để tránh các biến chứng và phục hồi sức nghe. Dịch của viêm tai giữa ứ dịch có thể có vi khuẩn, điều trị kháng sinh là có hiệu quả và luôn cần trong điều trị nội khoa. Tại Viện Tai mũi họng Trung ươg, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm tai giữa ứ dịch. Chúng tôi nhận thấy việc xác định chính xác vi khuẩn gây bệnh và dùng kháng sinh đúng loại, đủ liều lượng sẽ đem lại kết quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa ứ dịch 2. Tìm hiểu sự hiện diện của vi khuẩn trong viêm tai giữa ứ dịch. 3. Đối chiếu lâm sàng - vi khuẩn để khuyến cáo cho việc điều trị viêm tai giữa ứ dịch.

L¹i ThÞ Hoμi Th−

§Æc ®iÓm l©m sμng, vi khuÈn trong viªm tai gi÷a ø dÞch

Chuyªn ngµnh: Tai Mòi Häng

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Sơ lược lịch sử của bệnh viêm tai ứ dịch 3

1.2 Đặc điểm chung của bệnh viêm tai ứ dịch 4

1.2.1 Tuổi 4

1.2.2 Giới : 5

1.2.3 Chủng tộc: 5

1.2.4 Điều kiện kinh tế xã hội 5

1.2.5 Di truyền 5

1.2.6 Mùa trong năm 5

1.2.7 Chế độ nuôi dưỡng 5

1.3 Giải phẫu tai giữa 6

1.3.1 Hòm nhĩ : 6

1.3.2 Vòi nhĩ (Eustachian tube) 8

1.3.3 Xương chũm 16

1.3.4 Vòm họng (họng mũi) 16

1.3.5 Niêm mạc tai giữa : 16

1.4 Sinh lý vòi nhĩ 18

1.4.1 Chức năng thông khí : 18

1.4.2 Chức năng bảo vệ 20

1.4.3 Chức năng làm sạch và hoạt động lông chuyển 26

1.5 Vi khuẩn 26

1.5.1 Hemophilus influenzae 27

1.5.2 Phế cầu (Streptococcus pneumonie) 28

1.5.3 M Catarrhalis 29

1.5.4 Liên cầu (Streptococus) 29

1.5.5 Tụ cầu (staphylococcus) 30

1.6 Các bệnh ở vùng mũi họng có liên quan 30

1.6.1 Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: 30

1.6.2 Phì đại VA (Adenoid hypertrophy) 31

1.6.3 Hở hàm ếch (Cleft palate) 31

1.6.4 Khối u vòm mũi họng 31

1.6.5 Chấn thương áp khí 31

1.6.6 Dị ứng 31

1.6.7 Những nguyên nhân khác 31

1.7 Lâm sàng, chẩn đoán và điều trị 32

1.7.1 Lâm sàng 32

1.7.2 Triệu chứng cận lâm sàng 34

1.7.3 Chẩn đoán 38

1.7.4 Điều trị 39

chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 42

2.1 Địa điểm, đối tượng, thời gian nghiên cứu 42

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 42

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 42

2.1.4 Cỡ mẫu 42

2.1.5 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42

2.1.6 Tiêu chuẩn loại trừ 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng: 43

2.2.2 Nghiên cứu vi khuẩn 46

2.3 Phương tiện nghiên cứu 46

2.4 Nhập và xử lý số liệu: trên chương trình Epi-Info 6.0 49

Chương 3 : Kết quả nghiên cứu 50

3.1 Đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa ứ dịch 50

3.1.1 Phân bố của bệnh theo tuổi 50

3.1.2 Phân bố của bệnh theo giới 51

3.1.3 Tần suất mắc một tai, hai tai 51

3.1.4 Phân bố theo mùa 52

3.1.5 Thời gian đến viện 52

3.1.6 Triệu chứng cơ năng 53

3.2 Nghiên cứu vi khuẩn trong VTGƯD 57

3.2.1 Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn trong dịch tai của nhóm bệnh 57

3.2.2 Tỷ lệ phân lập theo từng loại vi khuẩn 58

3.2.3 Tỷ lệ phân lập được từng loại VK theo tuổi 58

3.2.4 Tỷ lệ phân lập được từng loại VK theo giới của nhóm bệnh 59

3.2.5 Liên quan của vi khuẩn đến tính chất mủ tai 60

Chương 4: Bμn luận 61

4.1 Đặc điểm lâm sàng của viêm tai ứ dịch 61

4.1.1 Tuổi 61

4.1.2 Giới 63

4.1.3 Tần suất mắc 1 bên, 2 bên 63

4.1.4 Mối liên quan của viêm tai giữa ứ dịch với mùa 64

4.1.5 Thời gian đến viện 66

4.1.6 Triệu chứng cơ năng 67

4.1.7 Triệu chứng thực thể soi tai 68

4.1.8 Triệu chứng cận lâm sàng 70

4.1.9 Dịch tai giữa 72

4.1.10 Các bệnh liên quan đến viêm tai giữa ứ dịch 73

4.2 Nghiên cứu vi khuẩn trong viêm tai giữa ứ dịch 76

4.3 Đối chiếu lâm sàng và vi khuẩn trong VTGƯD 79

Kết luận 81

Bệnh án mẫu 90

VTG¦D : Viªm tai gi÷a ø dÞch

Đặt vấn đề

Viêm tai ứ dịch là tình trạng viêm tai giữa nhưng không có các triệu chứng viêm cấp, màng nhĩ không thủng, dịch tai giữa có thể là thanh dịch, dịch nhày, nhày keo, nhày mủ

Trong một vài thập kỷ gần đây, bệnh được các nhà tai mũi họng trên thế giới quan tâm và sử dụng nhiều thuật ngữ khác nhau Có rất nhiều thuật ngữ

đã được dùng cho bệnh này như: viêm tai không tạo mủ (Non suppurative media), bệnh tai keo (Glue ear), bệnh xuất tiết tai giữa (Catarrh of the middle ear), bệnh sũng nước hòm nhĩ (Tympanic hydrops), viêm tai thanh dịch (Serious otitis media), viêm tai nhầy (Mucoid otitis media), viêm tai dị ứng (Allergic otitis media), bệnh rối loạn chức năng vòi tai (diseases of eustachian tube dysfunction) Để thống nhất giữa các nhà nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng, cũng như giữa các nhà tai mũi họng ở khắp nơi trên thế giới, nhiều hội nghị quốc tế đã được tổ chức và tranh luận sôi nổi Tại diễn

đàn y học quốc tế lần thứ 4 tháng 6/1987 ở Bang Harbour Florida, thuật ngữ viêm tai ứ dịch (Otitis media with effusion) như định nghĩa trên đã được hầu hết các nhà tai mũi họng trên thế giới chấp nhận

Viêm tai ứ dịch ngày càng gặp nhiều ở cả người lớn và trẻ em, bệnh liên quan đến sự suy giảm chức năng vòi nhĩ, nguyên nhân thường do viêm đường hô hấp trên , phì đại VA, khối u vòm mũi họng, hở hàm ếch, chấn thương áp khí, dị ứng Tỷ lệ mắc bệnh từ 5-20% ở trẻ em

Viêm tai giữa ứ dịch biểu hiện lâm sàng kín đáo nên dễ bị bỏ qua Hậu quả là suy giảm sức nghe, ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt của người bệnh

ở trẻ em ảnh hưởng đến sự phát triển tiếng nói, học tập ở trường và hành vi giao tiếp xã hội Viêm tai giữa ứ dịch có thể gây nên các biến chứng như: túi

co kéo màng nhĩ, xẹp nhĩ, xơ nhĩ, viêm tai giữa mãn tính thường, cholesteatoma, phá huỷ hoặc cố định hệ thống xương con Vì vậy bệnh phải

đ−ợc phát hiện kịp thời và điều trị tích cực để tránh các biến chứng và phục hồi sức nghe

Dịch của viêm tai giữa ứ dịch có thể có vi khuẩn, điều trị kháng sinh là

có hiệu quả và luôn cần trong điều trị nội khoa Tại Viện Tai mũi họng Trung

−ơg, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch nh−ng ch−a có đề tài nào nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm tai giữa ứ dịch Chúng tôi nhận thấy việc xác định chính xác vi khuẩn gây bệnh và dùng kháng sinh đúng loại, đủ liều l−ợng sẽ đem lại kết quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa ứ dịch

2 Tìm hiểu sự hiện diện của vi khuẩn trong viêm tai giữa ứ dịch

3 Đối chiếu lâm sàng - vi khuẩn để khuyến cáo cho việc điều trị viêm tai giữa ứ dịch

Chương 1

Tổng quan

1.1 Sơ lược lịch sử của bệnh viêm tai ứ dịch

Từ thời Hippocratic (400-BC) ông đã mô tả tình trạng tai giữa bị lấp đầy chất dịch nhày khi mở hòm nhĩ trên người chết Laxare Riviere (1650) nhận thấy những đứa trẻ có triệu chứng nghe kém thất thường đi đôi với sự lấp đầy dịch viêm trong hòm nhĩ

Vào thế kỷ thứ 18 và đầu thế kỷ thứ 19 có hàng loạt nghiên cứu phát hiện dịch trong hòm nhĩ và điều trị chúng bằng trích rạch màng nhĩ hay luồn ống thông qua vòi eustachian William Robert Wiils Wilde (1853) đã mô tả triệu chứng nghe kém và cảm giác đầy nặng tai, mặc dù hiếm khi có đau tai ở trẻ em đi kèm theo chất dịch nhầy trong tai giữa Adam Politzer (1873) đã liệt kê các triệu chứng nghe kém thất thường, ù tai, nghe vang tiếng của mình trong tai, xảy ra rất nhiều ở trẻ em vào mùa thu và mùa xuân Khi can thiệp phẫu thuật phát hiện ứ đọng dịch nhầy lâu ngày trong tai giữa Cũng trong thời gian này, có rất nhiều tác giả đã quan sát và kết luận tương tự như S.T.John, Roosa (New York 1873), Anton Von Trolsch (Wurzberg, 1861), Joseph Gruber (Vienna, 1893), Peter Mc Bride (Edinburgh, 1884), William Dalby (London, 1885) và sau đó là William Milligan (Manchester, 1921) Trong suốt những năm (1925 -1940) bệnh ít được quan tâm và ít được thấy trong các báo cáo khoa học Nhưng từ năm 1940 trở về sau này, có rất nhiều nghiên cứu xung quanh bệnh viêm tai ứ dịch, đầu tiên ở Mỹ, sau đó là Anh và các nước Châu Âu BW Armstrong (1954) lần đầu tiên giới thiệu mẫu ống thông khí sử dụng trong việc điều trị viêm tai giữa ứ dịch, Jerger (1970) bắt đầu ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng kỹ thuật đo nhĩ lượng Từ đó, bệnh viêm tai ứ dịch trở nên vấn đề thời sự và được bàn luận sôi nổi trong những cuộc thảo luận khoa học Tháng 5/1975 hội nghị Quốc tế lần đầu tiên về bệnh

viêm tai ứ dịch được tổ chức tại Columbus, Ohio Từ đó trở đi cứ 4 năm một lần hội nghị quốc tế về những tiến bộ trong nghiên cứu viêm tai ứ dịch lại

được tổ chức ở Việt Nam những năm gần đây đã có một số đề tài nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch Từ năm 1994 trở lại đây tại Viện Tai mũi họng

đã tiến hành điều trị bệnh viêm tai ứ dịch bằng đặt ống thông khí, bước đầu

đạt kết quả tốt

1.2 Đặc điểm chung của bệnh viêm tai ứ dịch

Viêm tai ứ dịch là bệnh thường gặp, có liên quan mật thiết với nhiễm khuẩn đường hô hấp trên Bệnh không những gặp ở trẻ em mà cả ở người lớn Những năm gần đây, chẩn đoán và điều trị bệnh có nhiều tiến bộ vượt bậc, tuy nhiên vấn đề hậu quả và biến chứng vẫn còn tồn tại

1.2.1 Tuổi

Viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em sau những đợt viêm tai giữa cấp do viêm mũi họng, thường ở trẻ em từ 2-5 tuổi Thường gặp nhất ở trẻ 2 tuổi (2/3) Một số nghiên cứu đã kết luận, viêm tai giữa tăng lên sau sinh 28 ngày Một nghiên cứu ở Boston cho thấy 71% trẻ em có ít nhất 1 lần viêm tai giữa ở giai đoạn từ 0 đến 3 tuổi Teele và cộng sự (1980) nghiên cứu trên trẻ bị viêm tai giữa cấp ở Boston thấy: 70% số trẻ này còn bị ứ dịch sau viêm tai giữa cấp

2 tuần, 40% sau 1 tháng, 20% sau 2 tháng, 10% sau 3 tháng

Hình 1.1 Thời gian ứ dịch sau VTG cấp [64]

này

1.2.4 Điều kiện kinh tế xã hội

Đời sống kinh tế thấp, tình trạng sống đông đúc, chăm sóc sức khoẻ cộng đồng còn lạc hậu, trang thiết bị y tế và thuốc không đầy đủ là những yếu tố cơ bản làm cho tỷ lệ mắc bệnh tăng lên

1.2.5 Di truyền

Những đứa trẻ có viêm tai ứ dịch thường là có anh chị em hay bố mẹ trong tiền sử có hơn 1 lần viêm tai giữa Tuy nhiên chưa có một kết luận cụ thể, rõ ràng về yếu tố gia đình Di truyền chỉ được xem là yếu tố nguy cơ

1.3 Giải phẫu tai giữa

Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm Nó là một phần của đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng và hốc mũi (hình 1.2) Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi vì vậy bệnh lý của tai, mũi, họng liên quan rất mật thiết với nhau [3], [8], [11], [19]

1.3.1 Hòm nhĩ :

Hòm nhĩ giống cái thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành:

- Thành ngoài của hòm nhĩ gồm 2 phần : Phần trên là xương gọi là tường thượng nhĩ (mur de la logette), phần dưới là màng nhĩ (hình 1.3) Màng nhĩ liên quan đến chẩn đoán viêm tai giữa và chẩn đoán áp lực âm trong tai giữa, liên quan đến bệnh sinh của túi co kéo và cholesteatoma mắc phải Về cấu trúc màng nhĩ gồm 3 lớp: lớp ngoài là biểu mô từ da ống tai vào, lớp giữa

là lớp xơ và lớp trong là niêm mạc Màng nhĩ gồm có hai phần: Phần trên là màng chùng Shrapnell liên hệ trực tiếp với túi Prussak, phần dưới là màng căng (chiếm 9/10 màng nhĩ) liên hệ trực tiếp với atrium [33] Độ mềm của màng nhĩ thay đổi ở những vùng khác nhau Khann và Tonndorf [33] chỉ ra rằng phần màng chùng và phần tư sau trên của màng căng là khu vực mềm nhất Màng chùng rất mềm bởi vì lớp sợi giữa của nó là khá mỏng và không

có dây chằng vòng ở đoạn này Trái lại phần sau trên là phần tư mềm nhất của màng căng bởi vì nó có diện tích khá rộng Khi đánh giá độ di động của màng nhĩ bằng soi tai có bơm khí, phần tư sau trên di động nhanh, nhậy với

áp lực (+) và (-) hơn những phần khác của màng căng Độ di động của màng chùng là khó đánh giá do vị trí khó quan sát của nó, do diện tích khá bé của

nó Khi một VTGƯD xuất hiện, hai phần này trở nên đầy và có khả năng phồng lên, trái lại khi áp lực trong tai giữa rất (-), hai khu vực này sẽ co lõm vào,

sự co kéo này có thể dẫn tới túi co kéo hoặc thậm chí cholesteatoma

Họng mũi

Xương chũm Tai giữa

Mũi

Xương khẩu cái Vòi nhĩ

Hình 1.2 Sơ đồ mũi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm

( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995 ) [19]

Nói tóm lại phần tư trước trên và trước dưới là khá cứng trái lại phần sau

là mềm, có thể phồng lên hay xẹp xuống với áp lực

- Thành trong: Chia làm hai phần bởi đoạn II của ống Fallope chứa dây thần kinh mặt Phần trên là thành trong của thượng nhĩ có gờ của ống bán khuyên ngoài nằm ngay trên ống Fallope Phần dưới là thành trong của atrium ở mặt này có 2 lỗ gọi là cửa sổ: cửa sổ bầu dục ở về phía trên và sau ngay dưới ống Fallope, cửa sổ tròn ở phía sau và dưới Trong cửa sổ bầu dục

có đế xương bàn đạp lắp vào Còn ở cửa sổ tròn chỉ có màng mỏng bịt kín, phân cách tai giữa với vịn nhĩ

được gọi là ngách nhĩ, ngách ngoài gọi là ngách thần kinh mặt

Hình 1.3 Liên quan của tai giữa với các cơ quan lân cận[19]

- Thành trên: hay trần nhĩ là một lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với hố não giữa, cụ thể là với thuỳ thái dương bướm Trong một số ít trường hợp, lớp xương này bị hở dọc theo đường khớp đá trai trong và niêm mạc tai giữa liên hệ trực tiếp với màng não

- Thành dưới : Thành dưới của hòm nhĩ ở thấp hơn bờ dưới của ống tai ngoài độ 3 - 4 mm, trong một cái hố lõm gọi là ngăn hạ nhĩ (Recessus hypo tympanique) Thành này có liên hệ với nóc vịnh cảnh Thần kinh Jacobson, nhánh của dây thần kinh số IX chui qua mặt này để vào hòm nhĩ

1.3.2 Vòi nhĩ (Eustachian tube)

ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 450 với mặt phẳng ngang (hình 1.4) ở trẻ em góc này chỉ là 100 [106] Độ nghiêng khác nhau giữa trẻ em và người lớn có thể liên quan đến hoạt động kém hiệu quả của cơ mở vòi nhĩ ở trẻ em

Vòi nhĩ ở người lớn thì dài hơn ở trẻ nhỏ và độ dài này có thay đổi theo chủng tộc từ 31 - 38mm [22], [50] Một phần ba sau của vòi nhĩ là phần

Hình 1.5 Phẫu tích phần xương của vòi nhĩ

Lỗ của vòi nhĩ nằm khá cao so với sàn nhĩ[19]

xương (Protympanum), ở người lớn dài từ 11 - 14 mm Hai phần ba trước là phần sụn và màng dài từ 20 - 25 mm [50] Phần xương của vòi Eustache nằm hoàn toàn trong phần đá của xương thái dương và liên tiếp

với thành trước của hòm nhĩ ( phần trên )

Chỗ nối giữa phần xương của vòi nhĩ vào epitympanum ở 4 mm phía trên

đáy của hòm nhĩ Đặc điểm giải phẫu này đóng một vai trò quan trọng trong chức năng làm sạch dịch tai giữa của vòi nhĩ (hình 1.5) Phần xương bình thường luôn luôn mở, trái lại phần sụn sợi đóng lại khi nghỉ và mở ra khi nuốt nước bọt hoặc khi mở bằng áp lực (như trong nghiệm pháp Valsalva)

Phần sụn của vòi nhĩ

Cơ nâng mμn hầu

Sụn vòi Lòng vòi

( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995, tr: 399 ) [19]

Sụn của vòi nhĩ uốn cong ở thành trên, và bên ( hình 1.6 ), thành bên

và dưới còn lại của vòi nhĩ được che phủ bởi màng [50], đó là chỗ gắn vào của những sợi mở vòi của cơ căng màn hầu Sụn vòi lớn dần từ khi sinh ra

đến tuổi dậy thì thì hoàn chỉnh Lam giữa ( mảnh sụn trong) của sụn vòi gắn vào lam bên ( mảnh sụn ngoài ) ở phần bản lề (chỗ uốn cong), đây là chỗ rất giầu elastin, khi cơ căng màn hầu co, lam bên bị kéo sang bên làm mở vòi (hình 1.7) [40]

Cơ căng màn hầu

Lớp đệm mỡ của Osmann

Hình 1.7 Phẫu tích ngang qua phần sụn của vòi nhĩ

( Bluetone, Pediatric otolaryngology 1995, tr: 404 ) [19]

Mật độ elastin ở người lớn cao hơn hẳn ở trẻ em [40] Đặc điểm này có thể là một yếu tố liên quan làm cho chức năng vòi nhĩ của trẻ em kém hiệu quả hơn người lớn Mật độ tế bào sụn là lớn hơn ở trẻ em so với người lớn,

điều này có thể liên quan đến sức căng bề mặt của vòi nhĩ trẻ em, nó dường như mềm hơn vòi nhĩ của người lớn do đó hoạt động mở vòi ở trẻ em là khó và ít hơn ở người lớn (Hình 1.8)

Hình 1.8 Sơ đồ chỉ ra tác dụng độ cứng của sụn vòi lên hoạt động mở vòi

ở người lớn khi cơ căng mμn hầu co, do sụn vòi cứng nên vòi mở ra

Còn ở trẻ em, sụn vòi rất mềm nên việc mở vòi lμ khó hơn

( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995, tr: 433 ) [19]

1.3.2.2 Lòng vòi

Lòng vòi nhĩ có hình dáng như hai cái nón chập nhau ở đỉnh, chỗ tiếp nối của hai nón là điểm hẹp nhất, được gọi là eo thường ở gần chỗ nối giữa phần sụn và phần xương của vòi nhĩ (Hình 1.9) Lòng vòi ở điểm này có kích

thước khoảng 2 mm chiều cao và 2 mm chiều rộng [40] Phần eo vòi có khả năng bảo vệ tai giữa tránh khỏi sự trào ngược dịch từ họng mũi vào Lòng của vòi nhĩ được lót lớp niêm mạc biểu mô đường hô hấp Lớp này liên tiếp với lớp niêm mạc của vòm họng và tai giữa Có sự khác nhau rõ rệt của lớp niêm mạc phủ này: Tuyến nhầy trội lên ở lỗ họng của vòi và biến đổi dần

đến sự pha trộn giữa tế bào hình chén, tế bào trụ và tế bào có lông chuyển ở gần hòm tai [41] Matsune và cộng sự [40] nhận thấy mật độ của tế bào hình chén thấp hơn ở trần vòi nhĩ so với sàn vòi và mật độ này cao nhất trong phần sụn giữa Sando và cộng sự [57] chỉ ra phần trên của lòng vòi thì tham gia vào

sự thông khí cho tai giữa, phần dưới thì chịu trách nhiệm làm sạch và dẫn lưu cho tai giữa Hệ thống bảo vệ dịch nhầy lông chuyển trong vòi tai bắt đầu ngay từ thời kỳ bào thai và hoàn chỉnh sớm sau khi sinh Lòng vòi có chiều cao khá hằng định và chỉ có sự khác nhau nhỏ về chiều cao ở vùng eo giữa trẻ em và người lớn [60]

1.3.2.3 Lớp đệm mỡ

Lớp này ở phần dưới bên của vòi nhĩ và có thể giúp ích cho sự đóng vòi nhĩ (hình 1.7) Aoki và cộng sự [13] báo cáo rằng, sau khi sinh, thể tích lớp đệm mỡ này lớn lên chủ yếu về chiều cao (cùng với sự lớn lên của chiều cao vòi) nhưng không lớn lên về bề rộng, do vậy nó tạo thành một khối lớn hơn ở trẻ em so với người lớn Đặc điểm này có thể là một yếu tố liên quan

đến sự khác biệt về chức năng vòi giữa trẻ em và người lớn

áp lực giữa tai giữa và môi trường xung quanh Hầu hết các nhà giải phẫu và sinh lý công nhận hoạt động mở vòi nhĩ được điều khiển bởi cơ căng màn hầu [30] Sự đóng vòi nhĩ gần như là hoạt động bị động của thành vòi do sự

co lại của mô xung quanh, do sự chun lại của những sợi elastic trong thành vòi hoặc do cả hai cơ chế

Cơ căng màn hầu bao gồm 2 bó hoàn toàn tách biệt, bị phân ra bởi lớp sợi elastic, bó bên là bó căng màn hầu thực sự bám vào gờ xương bên của

rãnh vòi nhĩ (hình 1.10) Bó giữa của cơ căng màn hầu gắn vào thành bên

(thành màng) của vòi nhĩ và gọi là cơ mở vòi [52] Nó bám vào phần ba sau của thành bên Bó giữa điều khiển hoạt động mở vòi nhĩ bởi khi co, nó kéo thành bên của vòi nhĩ xuống dưới sang bên [51], [52] Cả 2 bó này đi xuống,

ra trước, sang bên nhập vào một gân vòng quanh Hamular Sau đó các sợi đi xuống gắn vào màn hầu mềm, vào bờ sau mảnh ngang của xương khẩu cái Góc mà cơ căng màn hầu tạo ra với lòng vòi là giống nhau giữa trẻ em và người lớn Tuy nhiên góc giữa cơ căng màn hầu và sụn vòi là khác nhau ở trẻ em góc này rộng hơn trong phần họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phần tai giữa của vòi ở người lớn góc liên quan này là ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi [61] Sự khác biệt về góc này giữa trẻ em và người lớn có thể liên quan đến chức năng vòi kém hiệu quả ở trẻ em Do vậy viêm tai giữa

rất thường gặp ở trẻ em

Bó căng mμn hầu

Vòi nhĩ : Phần sụn Lòng vòi Phần mμng

vào các hạch ở thành sau họng hoặc vào những hạch sâu ở cổ bên Những nang lympho tập hợp lại ở xung quanh loa vòi thành đám gọi là amydan vòi Gerlach

1.3.3 Xương chũm

Là một khối xương hình núm vú ở phía sau ống tai ngoài, sau hòm nhĩ

và mê nhĩ Trong khối chũm có nhiều hốc khí gọi là các tế bào chũm Một trong những cái hốc đó phát triển to hơn những cái khác gọi là sào bào Sào bào ăn thông với hòm nhĩ qua sào đạo Lớp niêm mạc lót trong các tế bào chũm liên tiếp với niêm mạc lót hòm nhĩ và vòi nhĩ Vì vậy khi tai giữa bị viêm thì toàn bộ niêm mạc trong xương chũm cũng có phản ứng viêm ở trẻ nhỏ, xương chũm bé và độ thông khí kém Sự phát triển không đầy đủ của hệ thống tế bào khí thường phối hợp với tần suất cao của viêm tai giữa ở trẻ em

1.3.4 Vòm họng (họng mũi)

Là phần họng ở sau hốc mũi và ở phía trên của màn hầu mềm Vòm họng thông thương với hốc mũi trước qua cửa mũi sau và thông với khoang miệng qua trung gian là màn hầu mềm Cửa này có thể đóng lại bởi sự nâng lên của màn hầu mềm và sự xiết nhỏ lại của họng do co cơ xiết họng Trong thành bên có một chỗ nhô lên là gờ loa vòi Chỗ nhô này được tạo ra bởi mô mềm rất phát triển phủ lên sụn của vòi nhĩ

Phía trước gờ loa vòi là lỗ hình tam giác của vòi nhĩ ở thành sau là khối VA Phía sau gờ loa vòi có một hố sâu là hố Rosenmuller, tổ chức VA thường lan rộng đến hố này tạo ra mô mềm nâng đỡ cho vòi nhĩ

1.3.5 Niêm mạc tai giữa :

Toàn bộ tai giữa được phủ bởi lớp niêm mạc với biểu mô hô hấp bao gồm những tế bào trụ có lông chuyển, tế bào chế nhầy, và tế bào không biệt hoá (hình 1.11) Có sự biến đổi của lớp biểu mô này từ trước ra sau Trong phần trước của tai giữa: hòm nhĩ và vòi nhĩ, lớp biểu mô này là biểu mô trụ Còn ở thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm thì lớp biểu mô chỉ bao gồm

một lớp biểu mô dẹt, gần như hoàn toàn biến mất những tế bào chế nhầy Những tuyến nhầy nằm rải rác ở lớp dưới niêm mạc, trội lên ở phần trước của tai giữa và đặc biệt ở phần sụn của vòi nhĩ (Lim 1976, Sadé 1966) [36], [54] Cũng như tất cả biểu mô hô hấp, niêm mạc tai giữa được phủ bởi một lớp dịch nhầy, dịch này nhờ vào hoạt động lông chuyển được dẫn thường xuyên xuống vòm họng Để dẫn lưu được hiệu quả, lớp dịch nhầy này phải ở trong những giới hạn rất chính xác về độ nhớt Khi độ nhớt trở nên quá loãng hoặc quá quánh, dịch nhầy sẽ không được đào thải ra ngoài và bị tích tụ trong tai giữa [60]

1.4 Sinh lý vòi nhĩ

Vòi nhĩ có 3 chức năng sinh lý cơ bản (Paparella):

1 Thông khí tai giữa, làm cân bằng áp lực trong tai giữa với áp lực bên ngoài

2 Dẫn lưu và làm sạch những tiết dịch sinh ra trong tai giữa

3 Bảo vệ tai giữa tránh khỏi những áp lực âm thanh và dịch tiết từ họng mũi

Trong 3 chức năng trên, thông khí là chức năng quan trọng nhất

1.4.1 Chức năng thông khí :

Thông khí tai giữa nhằm làm cân bằng áp lực tai giữa với môi trường bên ngoài Tai nghe rõ nhất khi áp lực bên trong và bên ngoài màng nhĩ cân bằng Sự mở vòi nhĩ còn cho phép trao đổi khí giữa họng mũi và tai giữa

1.4.1.1 Liên quan giữa thể tích hòm nhĩ và VTGƯD

Hòm nhĩ, vòi nhĩ, xương chũm tạo ra một khoảng kín chứa khí Thể tích của khoang này thay đổi theo từng cá thể cũng như theo lứa tuổi từ 2 - 28

ml [45] Người ta đã chỉ ra rằng thể tích trung bình của khoang tai giữa ở những bệnh nhân bị VTGƯD rõ ràng nhỏ hơn những người có tai giữa bình thường [42], [45] Các thành của tai giữa là cứng trừ màng nhĩ Sự thay đổi vị trí của màng nhĩ từ cực này sang cực khác làm thay đổi một thể tích khoảng

30 micro-lit [45] Chúng ta thấy rằng sự di động của màng nhĩ có thể đóng vai trò quan trọng trong sự điều hoà áp lực tai giữa

Sự khác nhau về áp lực khí giữa tai giữa và mao mạch là 40 mmHg tương

đương với 544 mmH2O Như vậy, khi tắc vòi hoàn toàn và kéo dài, áp lực trong tai giữa sẽ giảm từ 500 - 600 mmH2O Những thay đổi áp lực nhỏ có thể được

bù lại bởi sự di chuyển của màng nhĩ vào trong Nhưng khi vượt quá khả năng

điều hoà áp lực này, cần thiết có sự mở vòi nhĩ (khi nuốt nước bọt, hắt hơi, ngáp) Sự giảm áp lực nhanh trong tai giữa tỉ lệ nghịch với thể tích tai giữa

Bảng 1.2: Biến đổi áp lực trong tai giữa do sự hấp thụ O 2

( 0,7 đến 1,1 ml/24 h )

Thể tích tai giữa Sự giảm áp lực

( Theo Holmquist - Pediatric Otorhinolaryngology, 1980, tr: 43 ) [29]

Nhận xét này giải thích tần xuất cao của VTGƯD ở trẻ bé, chúng có hốc tai giữa nhỏ hơn người lớn

1.4.1.3 Hoạt động của vòi nhĩ

Người ta biết rõ rằng vòi nhĩ mở là do cơ căng màn hầu co lại Cơ nâng màn hầu không làm mở vòi nhưng nó góp phần làm nâng cánh giữa của sụn vòi ở phần họng của vòi nhĩ

Người ta biết ít hơn về cơ búa Nó cũng đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế mở vòi Cơ búa (cơ căng màng nhĩ) gắn một phần lên sụn vòi và lên phần xương tiếp giáp với sụn Phần khác bám vào cổ xương búa Như vậy

sự co cơ búa đồng thời gây ra :

- Kéo màng nhĩ vào trong gây tăng nhẹ áp lực trong hòm tai và làm tách các thành vòi gây mở vòi

- Mặt khác do cơ gắn vào phần sụn vòi nhĩ, nên khi co làm mở vòi nhĩ

ở chỗ tiếp nối giữa phần sụn và phần xương (Holmquist 1972) [28] Cơ chế này hoàn toàn giống với hiện tượng được mô tả bởi Aschan và Flisberg: Vòi nhĩ bắt đầu mở từ eo [15], [23]

* Đóng vòi nhĩ trái lại là một hiện tượng bị động bởi các cơ giãn ra, mô xung quanh co lại và các sợi elastic chun lại Sự đóng vòi bắt đầu từ cực trong (từ lỗ vòi) (Aschan, Bluestone, Holmquist)

Như vậy, người ta có thể quan niệm rằng : Vòi nhĩ không hoạt động

đóng, mở như một van đơn giản mà nó gần như một cái bơm thực sự hút khí

từ tai giữa vào vòm, rồi đẩy lại vào tai giữa khí của vòm họng (môi trường) Trong điều kiện bình thường, áp lực khí là hằng định, thể tích khí trao đổi ở mỗi lần mở vòi là rất nhỏ, chỉ vượt quá thể tích khí trong lòng vòi (khoảng vài microlit)

1.4.2 Chức năng bảo vệ

Nếu chức năng thông khí là quan trọng nhất thì chức năng bảo vệ, dẫn

lưu và làm sạch lại quan trọng trong việc giữ thăng bằng sinh lý tai giữa

* Cách thức của chức năng bảo vệ và làm sạch của vòi nhĩ: Tai giữa và

hệ thống tế bào khí có thể được ví như một cái bình có cổ dài và hẹp (hình 1.12) Miệng của bình là vòm họng, cổ bình là eo của vòi nhĩ và bầu bình là tai giữa và buồng khí xương chũm Lượng dịch qua cổ phụ thuộc vào áp lực ở

2 đầu, vào chiều rộng và chiều dài của cổ, vào độ nhớt của dịch Khi một lượng nhỏ của dịch được nhỏ vào miệng bình, dịch dừng lại ở cổ bình do tính mao dẫn trong cổ bình và áp lực khí dương tính trong khoang bình

vào tai giữa hơn Do vậy, trẻ hài nhi có nguy cơ đặc biệt về dịch trào ngược vào tai giữa vì chúng thường xuyên nằm ngửa

Trẻ em

Người lớn

Hình 1.13 Mô hình chỉ ra vòi nhĩ ngắn hơn ở trẻ em

làm giảm chức năng bảo vệ so với người lớn[19]

- Sự trào ngược vào bình có thể xảy ra nếu tạo ra một lỗ thủng ở phần

đáy bình (hình 1.14-B) bởi vì nó làm mất áp lực (+) trong phần đáy bình Chính áp lực (+) này cản trở không cho dịch vào bình Lỗ thủng này là tương

tự như lỗ thủng màng nhĩ hoặc khi đặt ống thông khí Khi đó, lớp đệm khí sinh lý của xương chũm và tai giữa bị mất đi Do vậy dịch từ họng mũi có thể trào ngược vào tai giữa Tương tự như vậy, sau khi làm phẫu thuật tiệt căn xương chũm, vòi nhĩ mở có thể gây chẩy tai dai dẳng [28]

- Nếu tạo ra một áp lực (-) ở phần đáy bình Dịch bị hút vào trong bình (hình 1.14-C ) Trong những trường hợp áp lực âm trong tai giữa là rất cao nó

có thể hút dịch tiết từ họng mũi vào tai giữa

- Nếu tạo ra áp lực (+) ở miệng bình, dịch bị đẩy vào trong bình ( hình 1.14-D ) Khi xì mũi, khi khóc, khi cửa mũi sau đóng lại trong động tác nuốt, khi lặn sâu hoặc khi máy bay hạ thấp độ cao, có thể tạo ra áp lực (+) trong họng mũi và kết quả là tương tự như trên

- Một trong những khác nhau lớn giữa bình có cổ cứng và cấu trúc sinh

học của vòi nhĩ (đặc biệt là eo vòi) là rất mềm mại Khi có áp lực (+) ở miệng bình với cổ mềm mại nó sẽ làm giãn cổ bình ra ở người sự đẩy dịch tiết từ mũi họng vào tai giữa sẽ dễ dàng hơn, nhiều hơn nếu vòi nhĩ là rất mềm (như vòi nhĩ của trẻ em)

Trμo ngược

Lỗ thủng

áp lực âm

áp lực dương

Thổi vμo Hút ra

Hình 1.14 Dòng dịch đi vào bình giống như cách thức

của chức năng vòi nhĩ - tai giữa[19]

A : Chức năng bình thường B : Hiệu ứng của lỗ thủng

C : Hiệu ứng của áp lực (-) D : Hiệu ứng của áp lực (+) trong phần đáy bình ở miệng bình

- Hiệu quả của việc tạo ra áp lực âm trong bình có cổ mềm được chỉ rõ trong hình 1.15 Dịch qua cổ khi áp lực (-) được tạo ra từ từ trong bình

Hiện tượng hút vμo

Cổ bình

đóng lại

áp lực âm từ từ

áp lực âm đột ngột

Hình 1.15 Dòng dịch đi vào bình có cổ mềm như cách thức của

hệ thống vòi nhĩ - tai giữa

A : Dịch dừng lại ở cổ bình C: Hiệu ứng của áp lực (-)

B : Hiệu ứng của áp lực (-) xuất hiện đột ngột trong bình

xuất hiện từ từ trong bình (theo Bluestone, Klein, 1995)[19]

Nếu áp lực (-) được tạo ra một cách đột ngột, làm đóng tạm thời cổ bình ngăn chặn dòng dịch không vào bình được Trên lâm sàng, sự hút dịch vào tai giữa là có thể do áp lực (-) trong tai giữa tăng từ từ do khí bị hấp thụ bởi lớp niêm mạc tai giữa Mặt khác, việc tạo ra đột ngột áp lực âm trong tai giữa giống như sự thay đổi nhanh áp lực khí quyển ( như khi máy bay hạ thấp, khi lặn sâu hoặc trong thời gian làm test thông khí vòi nhĩ ), có thể đóng vòi, ngăn chặn luồng khí vào tai giữa

Dịch từ tai giữa vào họng mũi có thể được minh họa bằng bình úp ngược (hình 1.16) Trong trường hợp này, dịch ở trong bình không ra ngoài được do

áp lực (-) trong bình ngày càng tăng Nếu tạo ra một lỗ thủng trên bình, dịch

sẽ dẫn lưu ra ngoài, do sức hút bị phá vỡ Trên lâm sàng, điều này xảy ra trong những trường hợp viêm tai giữa ứ dịch áp lực trở lại cân bằng do thủng màng nhĩ tự nhiên hoặc do mở màng nhĩ, đặt ống thông khí Khi đó dịch trong tai giữa được dẫn lưu vào họng, thậm chí khi chức năng làm sạch của tai bị cản trở do sự tê liệt của hệ thống vận chuyển dịch nhầy lông chuyển làm cản trở dòng dịch từ tai giữa xuống vòi nhĩ Sự bơm khí vào bình

có thể làm cân bằng áp lực, điều đó có thể giải thích hiệu quả của nghiệm pháp Politzer hay Valsalva trong điều trị VTGƯD

Các ví dụ về dòng dịch đi qua bình nói trên giới thiệu một số dạng cơ học của sinh lý hệ thống tai giữa

Dẫn lưu

Hình 1.16 Dòng dịch từ bình dốc ngược ra ngoài như cách thức

của vòi nhĩ - tai giữa

A: Dịch bị giữ lại do áp lực (-) ở trong bình tạo ra lực hút

B : Hiệu quả của lỗ thủng ở đáy bình

( theo Bluestone, Klein, 1995 ) [19]

1.4.3 Chức năng làm sạch và hoạt động lông chuyển

Chức năng làm sạch được nghiên cứu bằng cách đưa một chất vào tai giữa động vật nghiên cứu [12], [60], sau đó theo dõi sự di chuyển của chất này từ tai giữa vào họng Sự di chuyển này liên quan đến hoạt động lông chuyển ở trong vòi nhĩ và các phần khác của tai giữa Các tế bào lông càng ở

xa lỗ vòi càng hoạt động mạnh Ohashi và cộng sự [47] chỉ ra rằng: vi khuẩn,

độc tố của vi khuẩn và tia xạ có thể làm tê liệt chức năng lông chuyển Môi trường có độ ẩm thấp có thể gây viêm tai giữa ứ dịch do làm tê liệt hệ thống vận chuyển dịch nhầy lông chuyển [37]

Trong một loạt các thực nghiệm hiện đại của Honjo và cộng sự [31], vòi nhĩ giống như một cái bơm Khi áp lực (-) xuất hiện trong tai giữa thì chức năng này bị tê liệt [26], [63] Hầu hết các nhà nghiên cứu quan niệm rằng sự tê liệt của chức năng làm sạch là nguyên nhân cơ bản của bệnh

1.5 Vi khuẩn

Khi phân lập dịch của tai giữa, có sự tồn tại của nhiều loại vi khuẩn: phế cầu (streptococcus pneumoniae), Haemophilus Influenza, liên cầu nhóm A (A group Streptococcus), tụ cầu (Staphylococus epidermidis), tụ cầu vàng (Staphylococus aureuss), Branhamella catarrhalis, số ít các vi khuẩn Gr(-) và

một số tác nhân virus, kị khí

Nghiên cứu vi khuẩn của Bluestone và cộng sự [19] trong vòng 10 năm

từ 1980 đến 1989 trên 4.589 bệnh nhân bị viêm tai ứ dịch thấy kết quả như sau: Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 70%, H.influenzea là vi khuẩn thường gặp nhất chiếm 15%

- HI là cầu trực khuẩn nhỏ, bắt mầu Gram âm, kích thước 3μm ở điều kiện nuôi cấy không chuẩn có thể gặp các dạng dài và mảnh, không di động, không có nha bào, có thể có vỏ bọc hoặc không vỏ Vỏ có liên quan mật thiết đến khả năng gây bệnh của VK, vì có khả năng chống

0.3-0.5x0.5-thực bào và bảo vệ VK khỏi bị tiêu diệt, sau khi 0.3-0.5x0.5-thực bào

- HI là VK khó nuôi cấy, chúng không mọc trên môi trường nuôi cấy thông thường, chỉ mọc khi môi trường có sẵn đồng thời hai yếu tố X và V

- Dựa vào câu trúc kháng nguyên vỏ, HI được chia thành 6 type huyết thanh (a,b,c,d,e,f) Type b là type thường gặp và là type gây bệnh nặng nhất

Vỏ của type b đã được tinh chế dùng làm vaccin để phòng các bệnh do HI

gây ra ở trẻ em

HI là VK cư trú không thường xuyên ở đường hô hấp trên Khi sức đề kháng của cơ thể suy yếu, VK không bị ức chế bởi các cơ chế miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào, HI trở thành căn nguyên gây bệnh thực sự, HI lây truyền từ người này sang người khác theo đường hô hấp

1.5.2 Phế cầu (Streptococcus pneumonie)

- Được phân lập lần đầu tiên bởi viện Pasteur ở Pháp vào năm 1880

- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường được xếp thành

đôi, ít khi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0.5- 1.15 μm Trong môi trường nuôi cấy thường xếp thành chuỗi ngắn (dễ lẫn với liên cầu) Gram dương, không di động, không sinh nha bào Trong bệnh phẩm hay trong môi trường nhiều albumin thì không có vỏ

- Khả năng gây bệnh: Thường gặp các phế cầu ở vùng tỵ hầu Phế cầu

có thể gây nên bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm phổi, viêm phế quản phổi, áp xe phổi, viêm màng phổi Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm virus (như virus cúm) hoặc do hoá chất Các type thường lây bệnh là 1, 2 và 3 (đối với người lớn) và 14, 16 (đối với trẻ em) Tuy vậy ở các vùng khác nhau các type có thể thay đổi Ngoài ra phế cầu còn gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng, viêm màng não, viêm màng bụng, màng tim, viêm thận, viêm tinh hoàn, nhiễm khuẩn huyết và rất thường gây viêm màng não ở trẻ em Phế cầu là một trong những VK thường

gặp nhất, ở các tổn thương phế cầu hình thành một lớp vỏ dày, ngăn cản hiện tượng thực bào, có nhiều fibrin quanh chỗ tổn thương, tạo nên một vùng cách biệt làm cho thuốc KS khó tác dụng, mặc dù những VK này vẫn thường nhạy

cảm nhiều với KS Do đó chữa bệnh bằng KS phải sớm và triệt để

và không sinh sắc tố Dùng que cấy đẩy khuẩn lạc trượt trên mặt thạch

M.Catarrhalis có các tính chất sinh vật hoá học: oxydase (+), catalase (+) không lên men đường glucoza, maltoza, lactoza, sucroza

M.Catarrhalis trước đây được coi là vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường ở họng mũi trẻ em Hiện nay nó được coi là tác nhân gây bệnh chính hoặc phối hợp của NKHHCT

1.5.4 Liên cầu (Streptococus)

- Là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương xếp thành chuỗi dài ngắn khác nhau, không di động đôi khi có vỏ, đường kính 0,6-1mm

- Liên cầu được Brillroth mô tả lần đầu vào năm 1874

- Năm 1880 liên cầu được phân lập bởi Pasteur

- Năm 1919 Brown đã xếp loại liên cầu theo những hình thái tan máu

khác nhau khi chúng phát triển trên môi trường thạch máu

- Tan máu (β): Vòng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá huỷ hoàn toàn Gặp chủ yếu ở liên cầu nhóm A, ngoài ra còn có thể gặp ở nhóm B, C, G, F

- Tan máu (α): Tan máu không hoàn toàn, xung quanh khuẩn lạc có vòng tan máu màu xanh, thường gặp liên cầu Viridans

Tan máu (γ): Xung quanh khuẩn lạc không thấy có vòng tan máu Hồng cầu trong thạch vẫn giữ màu hồng nhạt Gặp liên cầu nhóm D (S.faecalis) Năm 1930 Lancefiel dựa vào kháng nguyên C(carbohydrat) của vách tế

bào VK để xếp liên cầu thành các nhóm A, B, C R

- Sherman dựa vào tính chất sinh hoá xếp liên cầu thành các nhóm:

+ Streptococcus pyogenes

+ Streptococcus Viridans

+ Streptococcus faecalis (hiện nay là Enterococcus faecalis)

- Về khả năng gây bệnh cho người thì liên cầu nhóm A đóng vai trò nguy hiểm nhất Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ như: Viêm họng, nhiễm

khuẩn các vết thương, viêm tai giữa, viêm phổi Liên cầu nhóm A còn có

thể gây ra các nhiễm khuẩn thứ phát như: nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim cấp, viêm cầu thận, bệnh thấp tim

1.5.5 Tụ cầu (staphylococcus)

Tụ cầu là những cầu khuẩn đường kính từ 0.8-1 nm và đứng thành từng chùm nhỏ, bắt đầu Gram dương, không có lông, không nha bào, thường

không có vỏ

- Tụ cầu là những ký sinh ở mũi họng và có thể ở cả da, với nhiều yếu tố

độc lực, chúng có thể gây ra nhiều loại bệnh khác nhau như nhiễm khuẩn máu (đinh râu, hậu bối, nhiễm khuẩn huyết, viêm đường hô hấp trên, viêm

phổi, nhiễm độc thức ăn, nhiễm khuẩn bệnh viện ) Đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện các chủng tụ cầu có khả năng kháng thuốc rất mạnh

1.6 Các bệnh ở vùng mũi họng có liên quan

1.6.1 Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên:

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên liên quan mật thiết với viêm tai ứ dịch

Cơ chế được giải thích: ngạt mũi làm giảm thông khí vòm mũi họng dẫn đến giảm thông khí ở tai giữa và xuất hiện áp lực âm Giảm thông khí làm tăng

xuất tiết, tập trung chất nhầy ở họng mũi kéo dài dẫn đến viêm niêm mạc, tắc nghẽn bên trong vòi tai - Khan và cộng sự (2006) nhận xét nguyên nhân tại mũi là (36,7%)

1.6.2 Phì đại VA (Adenoid hypertrophy)

Khan và cộng sự (2006) nhận xét VA có ảnh hưởng quan trọng đến bệnh viêm tai ứ dịch Tắc lỗ vòi tai do tổ chức VA phì đại, rối loạn tuần hoàn

vi bạch mạch từ hòm nhĩ đến họng mũi, là lò viêm cho quá trình viêm ngược dòng từ mũi họng đến tai giữa Nguyên nhân VA là (34,5%)

1.6.3 Hở hàm ếch (Cleft palate)

Trẻ em có dị tật hở hàm ếch có tỷ lệ mắc bệnh rất cao Nguyễn Thị Hoài

An (2003) nhận xét tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ có dị tật bẩm sinh cao gấp 3 lần trẻ bình thường [1]

1.6.4 Khối u vòm mũi họng

Thường xảy ra ở người lớn và bị bệnh 1 bên Davison (1958) giải thích

do tắc nghẽn vòi tai đơn thuần hay do tắc nghẽn bạch huyết thứ phát và phù

1.6.7 Những nguyên nhân khác

+ Sử dụng kháng sinh không thích hợp trong điều trị viêm tai giữa cấp

có thể là nguyên nhân dẫn đến viêm tai ứ dịch

+ Tia xạ: tia xạ ở đầu dễ gây ra viêm tai ứ dịch (thanh dịch) là do rối loạn vi bạch mạch, phù niêm mạc và tắc vòi tai

+ Chấn thương: chấn thương hố loa vòi khi nạo VA tạo nên sẹo hay làm

tắc, rối loạn chức năng vòi thứ phát gây viêm tai ứ dịch

em (84% số ca theo Sadé) [54]

- Trái lại ở người lớn thường gặp nhất là bị một bên Mức độ suy giảm thính lực rất thay đổi, trung bình khoảng 28 dB ở tần số tiếng nói ( theo Sadé) Nếu sự suy giảm thính lực 30 dB hoặc hơn ở cả hai tai có thể gây ra những hậu quả đáng lo ngại về sự phát triển tiếng nói, về việc học tập ở trường của trẻ, thì sự suy giảm thính lực hai tai khoảng 20 dB hoặc sự suy giảm một bên không gây ra một hậu quả đáng chú ý nào Do vậy, những trường hợp này không cần thiết phải điều trị nhưng phải được theo dõi tới khi nhĩ lượng trở về bình thường

- VTGƯD có thể làm nặng lên một điếc tiếp nhận có từ trước và việc phát hiện bệnh phải được làm một cách có hệ thống trong thăm khám thính lực của trẻ điếc

- Có khoảng 5 - 20% số trẻ bị VTGƯD [32], [45], nam gặp nhiều hơn nữ [19]

- Trong dạng tiềm tàng những triệu chứng khác hiếm gặp:

+ Cảm giác đầy tai, ít gặp và chỉ thấy ở người lớn

+ Một số bệnh nhân phàn nàn có cảm giác dịch chuyển chỗ trong tai, hoặc sự thay đổi về mức độ điếc theo vị trí của đầu Bệnh nhân thường nghe

rõ hơn khi nằm nghiêng sang bên tai lành

+ Trong một số ca, có thể có chóng mặt

+ Đau tai là triệu chứng hiếm gặp và thường thấy trong hoặc ngay sau giai đoạn viêm cấp VTGƯD có thể làm nền cho những đợt bội nhiễm tai tái phát làm người ta nghĩ rằng đó là viêm tai giữa cấp tái phát thông thường Ngoài những đợt viêm cấp, bệnh có tính chất tiềm tàng Điều đó nói lên rằng, trước tất cả các viêm tai giữa cấp tái phát cần phải thăm khám tỉ mỉ màng nhĩ, nhĩ lượng trong một thời gian dài sau viêm tai giữa cấp Việc phát hiện

ra VTGƯD cho phép chỉ định điều trị, thường tránh được những viêm tai giữa cấp tái phát này

Tóm lại : Hai triệu chứng lâm sàng cơ bản làm ta nghĩ đến và cho làm

a) Những dạng thường gặp

- Trong đa số ca, màng nhĩ trở nên đục, dầy hơn, mất bóng làm cho ta

có cảm giác hòm tai hơi đầy

- Luôn thấy các mạch máu giãn ở vùng rìa màng nhĩ

- Hiếm gặp hơn (chỉ gặp ở người lớn) màng nhĩ còn giữ độ trong của nó

và tuỳ bản chất của dịch ứ trong tai giữa, người ta có thể nhận thấy:

+ Hoặc mức dịch với bóng khí, đặc biệt ở phần tư trước trên khi dịch là thanh dịch

+ Hoặc là những vết vàng thường gặp ở phần tư sau trên khi dịch đó rất keo

- Khi mới tràn dịch, thường gặp nhất ở trẻ em, màng nhĩ phồng Trái lại nếu tràn dịch tồn tại trong một thời gian dài hoặc tái phát nhiều lần, màng nhĩ mỏng, teo, bị co kéo thường ở phần sau Co kéo màng nhĩ này thường kèm theo một dạng u hạt ở phần tư sau trên

- Xẹp hòm nhĩ dường như là một biến chứng của rối loạn chức năng vòi nhĩ kéo dài

- Nếu còn nghi ngờ, soi tai có bơm hơi có thể giúp cho chẩn đoán khi thấy màng nhĩ không di động hoặc kém di động Một dạng khá đặc biệt thường gặp ở trẻ em mà Sadé gọi là “tai ấm” Dạng này thường gặp ở những trẻ em có viêm tai giữa cấp tái đi tái lại trên nền một VTGƯD tiềm tàng Màng nhĩ viêm hơn, phồng hơn, dầy hơn và mờ hơn với mầu nâu đỏ Thường

da ống tai ngoài ở vùng kế cận với màng nhĩ bị viêm, phù nề, bong vẩy

b) Màng nhĩ xanh vô căn

Một dạng khác rất hiếm gặp thường thấy ở người lớn đó là màng nhĩ xanh vô căn ở đây, mầu xanh của màng nhĩ không phải do sự có mặt của máu trong dịch tai giữa mà do sự tồn tại của dịch keo mầu nâu nhạt phối hợp

với 1 hoặc nhiều u hạt cholesterol trong hòm tai và xương chũm

* Thăm khám mũi họng

Thăm khám lâm sàng phải kiểm tra mũi họng để tìm sùi vòm, tìm dị tật

xẻ màn hầu, tìm cơ địa dị ứng, ngạt tắc mũi hay khối u của vòm là những

nguyên nhân gây rối loạn chức năng vòi, gây VTGƯD

1.7.2 Triệu chứng cận lâm sàng

a) Đo thính lực

Việc khẳng định chẩn đoán VTGƯD luôn luôn cần thiết thăm khám thính lực đầy đủ:

- Đo thính lực đơn giản bằng âm thoa 256 chỉ ra một điếc dẫn truyền với tam chứng Bezold

- Đo thính lực bằng đơn âm chỉ ra điếc dẫn truyền trung bình từ 25 - 30dB trên tần số tiếng nói

Nhưng ở trẻ bé, là lứa tuổi hay gặp VTGƯD nhất không phải lúc nào cũng đo được ngưỡng dẫn truyền đường xương nếu không có phương tiện đặc biệt ( Peep - Show ) Với phương tiện đặc biệt này, người ta cũng chỉ đo được cho những trẻ từ 3 đến 4 tuổi Đối với trẻ mới sinh, đo thính lực thính lực phải dựa vào phản xạ nguyên thuỷ ( Moro ) Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi dựa vào quan sát đáp ứng thói quen ( Behavioral observation audiometry-BOA ) Trẻ từ 1 đến 2 tuổi dựa vào phản xạ tập trung thị giác ( Visual reforcement audiometry- VRA ) Các phương pháp này chỉ xác định được là có nghe kém hay không chứ không xác định được mức độ, loại nghe kém

Đo thính lực là luôn luôn cần thiết để biết mức độ điếc trước khi chỉ

định điều trị

Kiểm tra thính lực đồ sẽ được bổ xung bằng hỏi bệnh để tìm ảnh hưởng của điếc tới tiếng nói, tới việc học tập ở trường hoặc tới giao tiếp xã hội khi điếc liên quan tới trẻ em Trở ngại cho việc học tập và nghề nghiệp khi điếc liên quan tới người lớn

VTGƯD có thể làm nặng thêm một điếc tiếp nhận cùng tồn tại Trong những trường hợp này điều trị VTGƯD luôn luôn tạo điều kiện thuận lợi cho

sự hồi phục của điếc tiếp nhận

b) Đo nhĩ lượng

Đo nhĩ lượng là bắt buộc trong chẩn đoán VTGƯD Hiện nay đo nhĩ lượng được làm một cách hệ thống đối với mọi thăm dò chức năng thính giác Khi biểu đồ nhĩ lượng ở dạng 3 ( hình đồi ) theo phân loại của Jerger thì chẩn

đoán là chắc chắn (hình 1.18) Nhưng có thể có dịch trong tai với biểu đồ ít

điển hình như trong dạng 2, 4 (Bluestone, Narcy, Gordon) [25], [45] Trong những khả năng này, nghiên cứu phản xạ cơ bàn đạp có thể đưa lại thông tin

bổ xung Nếu có dịch trong hòm nhĩ, phản xạ cơ bàn đạp là âm tính