Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u lympho nguyên phát ống tiêu hóa tại bệnh viện Việt Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ U lympho (ULP) là một nhóm không đồng nhất những tổn thương ác tính xuất phát từ tổ chức lympho, các khối u này chiếm 3% các ung thư trên thế giới. Hầu hết ULP có nguồn gốc từ tế bào B, một phần nhỏ từ tế bào T. ULP chia làm 2 loại lớn là ULP Hodgkin (HL) và ULP không Hodgkin (NHL) [43]. Hầu hết ULP phát triển từ mô lympho nằm trong hạch bạch huyết. Khoảng 20-40% ULP phát triển từ mô lympho ngoài hạch. ULP ống tiêu hóa (ÔTH) chiếm 1/3 ULP ngoài hạch và 30 năm gần đây tỷ lệ loại u này tăng dần trên thế giới nhưng nguyên nhân chưa rõ ràng [56], [99]. Ung thư ÔTH chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến, ULP nằm trong tỷ lệ nhỏ nhóm các ung thư không biểu mô [1]. ULP nguyên phát ÔTH có thể gặp ở tất cả các đoạn của ống tiêu hóa. Khối u này chiếm khoảng 2-8 % trong các tổn thương ác tính ở dạ dày [27]; 20% ở ruột non [90], [54]; 0.2-1.2% ở đại tràng và 0.1-0.6 ở trực tràng [91], [94]. ULP nguyên phát ở thực quản hiếm gặp nhất, chỉ chiếm nhỏ hơn 1% tổng số các ULP nguyên phát ÔTH [10]. Điều trị là sự kết hợp giữa phẫu thuật, hóa trị, xạ trị. Giai đoạn IIIE và IVE thường được điều trị bằng hóa chất đơn thuần, phẫu thuật rất ít được đặt ra và thường chỉ được chỉ định trong những biến chứng của u. Tuy nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh phương pháp điều trị hiệu quả nhất vẫn còn được tranh cãi. Hóa trị, phẫu thuật và kết hợp của 2 phương pháp này đã được nghiên cứu và so sánh cho kết quả tương tự nhau với tỷ lệ sống 70-90%. Xạ trị cũng đã được thử nghiệm và cho kết quả tốt [20]. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về ULP nguyên phát ÔTH. Các thể mô bệnh học, hệ thống phân loại giai đoạn bệnh ngày càng rõ ràng và hợp lý hơn cho chỉ định điều trị. Các phương pháp điều trị với hiệu quả và chỉ định của chúng còn nhiều tranh cãi nhưng cũng đã được nghiên cứu rất tỷ mỷ. Tại Việt Nam, trước năm 2000 ULP ÔTH chỉ được nhận xét trong nghiên cứu cùng với các thể ung thư khác của ÔTH. Năm 2000 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự nghiên cứu tổng kết 13 trường hợp ULP ruột non trong vòng 10 năm ở bệnh viện Việt Đức trên các khía cạnh lâm sàng, mô bệnh học và điều trị. Những năm gần đây đã có thêm nhiều nghiên cứu về ULP ngoài hạch nói chung và ULP ÔTH nói riêng nhưng chủ yếu dừng lại ở khía cạnh mô bệnh học. Gần đây nhất năm 2005 tác giả Phạm Văn Thái nghiên cứu ULP ÔTH trên các khía cạnh đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị với đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân được chẩn đoán qua soi và phẫu thuật. Chưa có nghiên cứu nào sâu về bệnh lý này trên khía cạnh phẫu thuật [8], [10], [13], [17], [4]. Mặc dù chiếm tỷ lệ rất ít so với ung thư biểu mô tuyến và điều trị chủ yếu bằng hóa chất tuy nhiên trên lâm sàng chúng ta vẫn gặp những trường hợp có biến chứng nặng (thủng, xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột) cần phẫu thuật cấp cứu và nhiều trường hợp không chẩn đoán được trước phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên cũng phải có hiểu biết về loại ung thư này. Trên cơ sở giúp thầy thuốc tăng tỷ lệ chẩn đoán trước mổ, có chỉ định phẫu thuật và kế hoạch điều trị sau phẫu thuật đúng đắn nhằm hạn chế biến chứng và kéo dài tối đa thời gian sống cho bệnh nhân. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u lympho nguyên phát ống tiêu hóa được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2010 . 2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật u lympho nguyên phát ống tiêu hóa.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Mã số: 60.72.07

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRỊNH HỒNG SƠN

TS ĐỖ TRƯỜNG SƠN

HÀ NỘI - 2011

Lời cảm ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

PGS TS Trịnh Hồng Sơn- Phó Giám Đốc bệnh viện Việt Đức

Vừa là ng-ời thầy vừa là ng-ời cha, thầy đã tận tâm giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này Thầy đã dìu dắt tôi từ những ngày đầu tiên chập chững b-ớc vào học Nội trú

Tôi xin trân trọng cảm ơn

TS Đỗ Tr-ờng Sơn, Giảng viên bộ môn Ngoại, tr-ờng Đại học Y Hà Nội Thầy có những h-ớng dẫn quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này Thầy cũng đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học Nội trú

Tôi xin chân thành cảm ơn

Ban giám hiệu Tr-ờng Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Ngoại Tr-ờng Đại học Y Hà Nội

Phòng đào tạo sau đại học Tr-ờng đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức

Khoa phẫu thuật tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức

Khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức

Th- viện và phòng l-u trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức

Đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy

GS.TS Hà Văn Quyết – Chủ nhiệm bộ môn Ngoại

PGS TS Phạm Đức Huấn – Chủ nhiêm khoa Phẫu thuật tiêu hóa

PGS TS Nguyễn Phúc C-ơng

BS CKII Phạm Kim Bình – Tr-ởng khoa giải phẫu bệnh đã tận tình chỉ bảo và tạo

điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này

Với lòng biết ơn sâu sắc con xin cám ơn Bố Mẹ, ng-ời đã hy sinh cả cuộc đời cho ngày hôm nay của chúng con Cám ơn chị, em và những ng-ời thân đã luôn ở bên và động viên tôi v-ợt qua những khó khăn trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cám ơn BS Bùi Trung Nghĩa, BS Vũ Xuân Hoàn cùng tập thể bác sỹ nội trú đã giúp tôi trong suốt quá trình học tập nội trú và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin cám ơn toàn thể những ng-ời bạn đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong cuộc sống

Hà Nội ngày 20 tháng 9 năm 2011

Nguyễn Thành Khiêm

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lµ nghiªn cøu riªng cña t«i C¸c sè liÖu vµ kÕt qu¶ trong luËn v¨n lµ trung thùc vµ ch-a tõng ®-îc ai c«ng bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nghiªn cøu nµo kh¸c

Hµ Néi, ngµy 20 th¸ng 11 n¨m 2011

Ng-êi lµm luËn v¨n

NguyÔn Thµnh Khiªm

C¸c ch÷ viÕt t¾t trong luËn V¡N

HP Helicobacter Pylori NHL ULP kh«ng Hodgkin’s

ĐẶT VẤN ĐỀ

U lympho (ULP) là một nhóm không đồng nhất những tổn thương ác tính xuất phát từ tổ chức lympho, các khối u này chiếm 3% các ung thư trên thế giới Hầu hết ULP có nguồn gốc từ tế bào B, một phần nhỏ từ tế bào T ULP chia làm 2 loại lớn là ULP Hodgkin (HL) và ULP không Hodgkin (NHL) [43] Hầu hết ULP phát triển từ mô lympho nằm trong hạch bạch huyết Khoảng 20-40% ULP phát triển từ mô lympho ngoài hạch ULP ống tiêu hóa (ÔTH) chiếm 1/3 ULP ngoài hạch và 30 năm gần đây tỷ lệ loại u này tăng dần trên thế giới nhưng nguyên nhân chưa rõ ràng [56], [99]

Ung thư ÔTH chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến, ULP nằm trong tỷ lệ nhỏ nhóm các ung thư không biểu mô [1] ULP nguyên phát ÔTH có thể gặp

ở tất cả các đoạn của ống tiêu hóa Khối u này chiếm khoảng 2-8 % trong các tổn thương ác tính ở dạ dày [27]; 20% ở ruột non [90], [54]; 0.2-1.2% ở đại tràng và 0.1-0.6 ở trực tràng [91], [94] ULP nguyên phát ở thực quản hiếm gặp nhất, chỉ chiếm nhỏ hơn 1% tổng số các ULP nguyên phát ÔTH [10] Điều trị là sự kết hợp giữa phẫu thuật, hóa trị, xạ trị Giai đoạn IIIE và IVE thường được điều trị bằng hóa chất đơn thuần, phẫu thuật rất ít được đặt

ra và thường chỉ được chỉ định trong những biến chứng của u Tuy nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh phương pháp điều trị hiệu quả nhất vẫn còn được tranh cãi Hóa trị, phẫu thuật và kết hợp của 2 phương pháp này đã được nghiên cứu và so sánh cho kết quả tương tự nhau với tỷ lệ sống 70-90% Xạ trị cũng đã được thử nghiệm và cho kết quả tốt [20]

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về ULP nguyên phát ÔTH Các thể mô bệnh học, hệ thống phân loại giai đoạn bệnh ngày càng rõ ràng và hợp

lý hơn cho chỉ định điều trị Các phương pháp điều trị với hiệu quả và chỉ định của chúng còn nhiều tranh cãi nhưng cũng đã được nghiên cứu rất tỷ mỷ

Tại Việt Nam, trước năm 2000 ULP ÔTH chỉ được nhận xét trong nghiên cứu cùng với các thể ung thư khác của ÔTH Năm 2000 Trịnh Hồng Sơn và cộng

sự nghiên cứu tổng kết 13 trường hợp ULP ruột non trong vòng 10 năm ở bệnh viện Việt Đức trên các khía cạnh lâm sàng, mô bệnh học và điều trị Những năm gần đây đã có thêm nhiều nghiên cứu về ULP ngoài hạch nói chung và ULP ÔTH nói riêng nhưng chủ yếu dừng lại ở khía cạnh mô bệnh học Gần đây nhất năm 2005 tác giả Phạm Văn Thái nghiên cứu ULP ÔTH trên các khía cạnh đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị với đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân được chẩn đoán qua soi và phẫu thuật Chưa có nghiên cứu nào sâu về bệnh lý này trên khía cạnh phẫu thuật [8], [10], [13], [17], [4]

Mặc dù chiếm tỷ lệ rất ít so với ung thư biểu mô tuyến và điều trị chủ yếu bằng hóa chất tuy nhiên trên lâm sàng chúng ta vẫn gặp những trường hợp có biến chứng nặng (thủng, xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột) cần phẫu thuật cấp cứu và nhiều trường hợp không chẩn đoán được trước phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên cũng phải có hiểu biết về loại ung thư này Trên cơ sở giúp thầy thuốc tăng tỷ lệ chẩn đoán trước mổ, có chỉ định phẫu thuật và kế hoạch điều trị sau phẫu thuật đúng đắn nhằm hạn chế biến chứng và kéo dài tối đa thời gian sống cho bệnh nhân Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u lympho nguyên phát ống tiêu hóa được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2010

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật u lympho nguyên phát ống tiêu hóa

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý ống tiêu hóa

Ống tiêu hóa là một hệ thống ống cơ trong có lót một lớp niêm mạc đi suốt từ miệng đến hậu môn Ngoài các cấu trúc đặc biệt khác nhau thành ÔTH

có cấu trúc chung giống nhau bao gồm 4 lớp [9]

+ Lớp cơ niêm: trong sợi vòng, ngoài sợi dọc

Cấu trúc cần nhấn mạnh là lớp đệm Lớp đệm chứa phần lớn các tế bào của mô bạch huyết gắn với niêm mạc bao gồm các nang bạch huyết nằm dọc theo suốt ống tiêu hóa

- Tầng dưới niêm mạc: tạo bởi mô liên kết thưa nhiều sợi chun, mạch máu, mạch bạch huyết, sợi thần kinh, có thể có tuyến

- Tầng cơ: tạo bởi bó sợi cơ trơn (trừ phần trên và phần giữa của thực quản), trong hướng vòng, ngoài hướng dọc

- Tầng thanh mạc: là màng bọc bởi mô liên kết thưa, mặt ngoài lợp bởi lớp trung biểu mô

- Biểu mô lợp niêm mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa, riêng đoạn nối tiếp thực quản và tâm vị có chuyển tiếp sang biểu mô trụ đơn

- Lớp cơ 1/4 trên gồm những sợi cơ vân cả lớp trong và ngoài, 3/4 dưới thay thế dần bởi cơ trơn Giữa 2 lớp có đám rối thần kinh Auerbach

1.1.2 Dạ dày [9]

Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của ÔTH đi từ thực quản đến tá tràng

Nó có tác dụng vừa là bình chứa vừa là nơi nhào trộn và chuẩn bị thức ăn về mặt hóa học và cơ học trước khi đẩy dần xuống ruột để tiêu thụ và hấp thu Thành dạ dày cũng có 4 lớp như các ống tiêu hóa khác, một số điểm khác biệt

và cần nhấn mạnh:

Toàn bộ niêm mạc dạ dày được bao phủ bởi một lớp tế bào biểu mô chứa nhầy tiết ra chất nhầy có tác dụng làm trơn và bảo vệ dạ dày khỏi acid và enzym của bản thân nó Các tế bào niêm mạc này tạo nên các tuyến của dạ dày: tuyến tâm vị, các tuyến chính ở tâm vị và đáy vị, tuyến môn vị Giữa các tuyến và lớp đệm là mô liên kết và mô lympho Có chỗ mô này tập hợp thành những đám nhỏ giống như những nang bạch huyết ruột và được gọi là nang bạch huyết dạ dày

gọi là mảng Peyer [9]

Cấu tạo của mảng Peyer bao gồm nang trung tâm

tế bào B, nang này được bao quanh bởi một vùng rìa Trong vùng rìa nang các vùng nhỏ tế bào T nằm giữa các ổ tế bào B Sự tập hợp các tế bào lympho này tạo thành một cấu trúc vòm trồi lên

và được bao phủ bởi niêm mạc ruột non Vùng niêm mạc ruột non này chứa các mảng tổ chức lympho là sự tập hợp cả các lympho bào ở vùng rìa nằm trong lớp biểu mô và được gọi là tổ chức lympho niêm mạc và làm nên cấu trúc mô lympho gắn với niêm mạc (Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) Lympho bào ở niêm mạc chủ yếu làm lympho bào B Đây chính là nguồn gốc của hầu hết các ULP nguyên phát ÔTH [56]

1.1.4 Đại trực tràng

Đại trực tràng là phần dưới của ống tiêu hóa tiếp theo ruột non đi từ góc hồi manh tràng cho tới hậu môn Biểu mô niêm mạc đại trực tràng gồm các tế bào tiêt nhầy, các tế bào trụ thấm hút và các tế bào M cho phép thực hiện các chức năng: tiết nhầy làm trơn đường thoát phân và tái hấp thu muối nước

Lớp đệm nằm trong tầng biểu mô của đại tràng có nhiều nang bạch huyết đơn độc, khác với ruột non đại tràng không có nang bạch huyết chùm Nang nhiều nhất ở manh tràng và ruột thừa, rải rác không đều ở các đoạn còn lại [9]

1.2 Sơ lƣợc cấu trúc và chức năng hệ bạch huyết [3], [5], [34], [97]

Hệ bạch huyết là hệ thống có chức năng chính là bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập và gây hại của các vi sinh vật cũng như các chất lạ của cơ thể Các tế bào của hệ bạch huyết có tính đặc trưng là phân biệt được khả năng

Hình 1 1 Mảng Peyer với trung tâm

nang tế bào B (F), vùng rìa nang (M),

lympho bào B biểu mô (mũi tên) và tế

bào T trình diện (T) [56]

phá hủy hoặc làm mất khả năng hoạt động của các chất lạ đó Các cơ quan bạch huyết (tủy xương, lách, tuyến ức) cùng các tế bào miễn dịch có cùng chức năng (lympho bào, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tương bào…) hình thành nên hệ bạch huyết- miễn dịch

Thành phần chính của hệ bạch huyết là các mô bạch huyết Cấu tạo của một mô bạch huyết bao gồm mô võng (tế bào võng tựa trên lưới sợi võng) và những tế bào tự do thuộc hệ miễn dịch như lympho bào, tương bào (dạng biệt hóa sau cùng của lympho bào), đại thực bào (có nguồn gốc từ bạch cầu đa nhân)… nằm trong lỗ lưới của mô võng Tủy xương và tuyến ức là 2 cơ quan bạch huyết trung ương Các tế bào của hệ miễn dịch lưu chuyển và định cư trong những có quan bạch huyết ngoại vi như nang bạch huyết, mảng Payer ở ruột, bạch hạch, lách, những cơ quan lympho biểu mô…

1.2.1 Lympho bào của hệ bạch huyết

Lympho bào là một quần thể các tế bào không đồng nhất Chúng có đặc điểm chung là hình cầu, nhân lớn, chiếm gần hết khối bào tương Kích thước

tế bào thay đổi tùy từng vị trí chúng có mặt và kỳ hoạt động chức năng Có 2 loại tế bào lympho bào là lympho bào T và lympho bào B và những tế bào

được biệt hóa từ những tế bào này

- Lympho bào B: được sinh ra ở tủy xương, di chuyển đến các nang lympho vùng vỏ hạch, lách, niêm mạc đường hô hấp và tiêu hóa Khi bị kích thích bởi kháng nguyên các tế bào B chuyển hóa thành nguyên bào miễn dịch, tế bào lympho- tương bào và cuối cùng là tương bào Trên lympho bào B có các cụm biệt hóa CD19, CD20, CD22, CD79a và yếu tố mã hóa BSAPIPAX-5

- Lympho bào T: đây là loại lympho bào phụ thuộc tuyến ức Lympho bào T có nguồn gốc từ tủy xương đến cư trú và biệt hóa ở tuyến ức để trở thành lympho bào T có khả năng miễn dịch Theo tuần hoàn máu lympho bào

T đến cư trú trong các cơ quan bạch huyết ngoại vi Bề mặt tế bào T có các cụm biệt hóa CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, và CD8

1.2.2 Cấu trúc nang bạch huyết

Nang bạch huyết được hình thành do sự tập trung thành những khối nhỏ của các lympho bào trên nền mô võng Nang bạch huyết được coi là trung tâm sinh sản của các mô bạch huyết, đây cũng là cấu trúc thường gặp ở niêm mạc ống tiêu hóa Chúng có thể đứng đơn độc như loại nang kín ở ruột non hoặc tập trung thành đám như mảng Peyer ở hồi tràng (hình 1)

Trên tiêu bản được nhuộm bằng hematoxylin nang bạch huyết rất dễ nhận biết là một khối hình cầu hay hình trứng đường kính 0.2-1mm gồm nhiều chấm bắt màu xanh đậm Những chấm đó chính là những lympho bào nhân đậm đặc giàu chất nhiễm sắc, chiếm gần toàn bộ khối bào tương tế bào Phần lớn chúng là những lympho bào B Trung tâm sinh sản là nơi những lympho bào B hoạt động tăng sinh khi tiếp xúc với kháng nguyên

Trung tâm sinh sản có một cực dày đặc tế bào sẫm màu (vùng tối) và cực kia nhạt màu thưa tế bào hơn (vùng sáng) Vùng tối của trung tâm sinh sản tập trung các loại tế bào mà bào tương và nhân của chúng rất ưa màu base

Đó là những nguyên bào miễn dịch và những lympho bào đang biệt hóa thành tương bào

1.3 Mô bệnh học u lympho

Các ULP (lymphomas) [43], [5] là một nhóm không đồng nhất những tổn thương ác tính xuất phát từ tổ chức lympho, các khối u này chiếm 3% các ung thư trên thế giới Hầu hết ULP có nguồn gốc từ tế bào B, một phần nhỏ từ

tế bào T ULP chia làm 2 loại lớn là HL và NHL Trong khi HL là các chuyển dạng ác tính của tế bào B và đặc trưng là sự có mặt của tế bào Reed- Sternberg thì NHL có thể có nguồn gốc từ thế bào B hoặc T ULP chủ yếu là NHL với tỷ lệ gấp 5 lần HL, tỷ lệ này còn nhiều hơn ở ÔTH Một vài rối loạn

về di truyền, thuốc ức chế miễn dịch và một số virút được cho là có liên quan với một số týp đặc hiệu của ULP Tuy vậy hiểu biết về bệnh sinh của ULP còn rất ít

Phân loại mô bệnh học NHL là một chủ đề có nhiều tranh cãi trong nhiều thập kỷ Những yếu tố này cùng với phương pháp nghiên cứu mới cho các ULP ác tính cho phép chúng ta phát hiện được các thể mới Điều này rõ ràng dẫn tới những thuật ngữ gây nhầm lẫn và nhiều người làm lâm sàng thường gặp khó khăn khi nhìn vào phân loại của ULP Chiến lược điều trị phụ thuộc vào phân loại bệnh và hiện tại vẫn quan điểm về ULP độ ác tính thấp (low- grade lymphoma) và ULP độ ác tính cao (high- grade lymphoma) với

sự khác nhau về phác đồ và tiên lượng Tuy nhiên trong những thể lâm sàng này có thể tìm thấy những thể rất thay đổi về hình thái lâm sàng Để hiểu được những khó khăn và tiến bộ trong phân loại ULP chúng tôi điểm lại về lịch sử và một số phân loại chính sau [64]:

Phân loại đầu tiên được chấp nhận rộng rãi là phân loại của Rappaport (1956) Phân loại Kiel (1974) phổ biến ở châu Âu và quan điểm của phân loại này là loại tế bào của tế bào ULP có thể sử dụng như một hệ thống phân chia mức độ giúp tiên lượng trên lâm sàng

Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ đã chứng minh không có phân loại nào trên đây có ưu điểm rõ ràng và bảng công thức thực hành (Working Formulation- WF 1986) dành cho lâm sàng (bảng 1.1) Bản này chia ULP không Hodgkin thành 3 nhóm lớn có giá trị để tiên lượng bệnh là độ ác tính thấp, độ ác tính trung gian và độ ác tính cao bao gồm 10 týp bệnh học Hiện phân loại này vẫn có giá trị trong thực hành lâm sàng [64], [5]

Năm 1994 Harris và cộng sự công bố phân loại REAL American Lymphoma) Các thể mô bệnh học của ULP dựa trên hình thái, phenotyp miễn dịch, gen Phân loại này bao gồm cả các thể ULP hạch và ngoài hạch, đây là ưu điểm rõ ràng của phân loại REAL

(European-Phân loại của WHO (bảng 1.2 và 1.3) phát triển từ phân loại REAL Trong phân loại của WHO mô hóa miễn dịch đóng vai trò quyết định trong

mô tả các thể Ưu điểm lớn nhất của phân loại này là các phân nhóm lâm sàng của ULP không cần thiết nữa khi mà điều trị được chỉ định dựa vào các týp đặc hiệu cùng với độ ác tính của khối u và chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI) Hóa

mô miễn dịch đóng vai trò quyết định trong xác định các thể Phiên bản đầu tiên ra đời năm 2001 và cập nhật năm 2008 [42]

Hiện nay phân loại giai đoạn bệnh cho ULP được áp dụng chủ yếu là phân loại của Ann ArBor (cho ULP hạch) và sửa đổi theo Cotswolds bao gồm

cả các tổn thương ngoài hạch Phân loại này sử dụng cho các HL và hầu hết

B U lympho dạng nang ưu thế tế bào nhỏ nhân có khía

C U lympho dạng nang hỗn hợp tế bào nhỏ nhân khía và tế bào lớn

Độ ác tính trung bình

D U lympho dạng nang ưu thế tế bào lớn

E U lympho lan tỏa tế bào nhỏ có khía

F U lympho lan tỏa hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ

G U lympho lan tỏa tế bào lớn và tế bào nhỏ

Độ ác tính cao

H U lympho tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch

I U lympho nguyên bào lympho

J U lympho tế bào nhỏ không khía Các loại khác: loại mô bào thực sự, u lympho da, tế bào T…

Bảng 1.2: Phân loại WHO 2008 cho u lympho (tế bào B) [42]

Bạch cầu mạn tính dòng lympho/u lympho loại tế bào nhỏ (Chronic lymphocytic

leukemia/small lymphocytic lymphoma)

Bạch cầu tiền lympho B (B cell prolymphocytic leukemia)

ULP vùng rìa của lách (Splenic marginal zone lymphoma)

Bạch cầu tế bào tóc (Hairy cell leukemia)

ULP tương bào (Lymphoplasmacytic lymphoma)

Bệnh liên quan Ig chuỗi nặng (Heavy chain disease)

U tương bào-tuỷ tương bào (Plasma cell myeloma- Solitary plasmacytoma)

U tương bào ngoài tuỷ (Extraosseous plasmacytoma)

ULP tế bào B vùng rìa kiểu MALT (Extranodal marginal zone B cell lymphoma of

mucosa- associated lymphoid tissue (MALT) type)

ULP tế bào B vùng rìa của hạch (Nodal marginal zone lymphoma)

ULP thể nang (Follicular lymphoma)

ULP thể nang nguyên phát ở da (Primary cutaneous follicular lymphoma)

ULP tế bào vỏ (Mantle cell lymphoma)

ULP tế bào B lớn lan toả (Diffuse large B- cell lymphoma, NOS)

ULP tế bào B lớn lan toả và viêm mạn tính (Diffuse large B- cell lymphoma with

chronic inflammation)

Bệnh bạch cầu hạt dạng lympho (Lymphomatoid granulomatosis)

ULP tế bào B lớn nguyên phát ở trung thất (Primary mediastinal large B cell ) ULP tế bào B lớn nội mạch (Intravascular large B cell lymphoma)

ULP tế bào B lớn ALK + (ALK+ large B cell lymphoma)

ULP nguyên bào bào tương (Plasmablastic lymphoma)

ULP tế bào B liên quan đến bệnh HHV8 + Castleman (Large B cell lymphoma

associated with HHV8 + Castleman diseases)

ULP tràn dịch nguyên phát (Primary effution lymphoma)

ULP Burkitt (Burkitt lymphoma)

ULP tế bào B không phân loại (B cell lymphoma unclassifiable)

ULP Hodgkin

Bảng 1.3: Phân giai đoạn bệnh của Ann ArBor- Cotswolds [87]

Giai đoạn dựa trên vị trí tổn thương

I Tổn thương một hạch hoặc một vị trí ngoài hạch

IE Tổn thương một cơ quan hoặc vị trí ngoài hệ bạch huyết duy nhất

II Tổn thương 2 hay nhiều hạch ở một phía so với cơ hoành

IIE Tổn thương một cơ quan hoặc một vị trí ngoài hạch duy nhất và các hạch ở cùng một phía so với cơ hoành

III Tổn thương hạch ở cả 2 phía cơ hoành

IIIE Tổn thương hạch ở 2 phía cơ hoành kèm theo một vị trí khu trú ngoài hạch

IV Tổn thương lan tỏa của một hoặc nhiều cơ quan ngoài hạch

Tổn thương khu trú của một cơ quan ngoài hệ bạch huyết di căn hạch xa Các yếu tố khác

A: không có triệu chứng toàn thân, B: có triệu chứng toàn thân

X: khối u lớn (>10cm hoặc 1/3 đường kính lồng ngực trên XQ)

Phân loại giai đoạn tác động lớn đến chiến lược điều trị, ví dụ trong giai đoạn sớm tổn thương trên cơ hoành không triệu chứng, bệnh có thể điều trị bằng hóa trị liệu thời gian ngắn Sự xuất hiện tổn thương dưới cơ hoành đòi hỏi nhiều hơn các đợt hóa chất Kích thước khối u cũng ảnh hưởng tới chỉ định này

1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh học ULP nguyên phát ÔTH

ULP chủ yếu gặp ở hạch bạch huyết, ULP nguyên phát ÔTH là một trong số ít các lympho ngoài hạch như các cơ quan bạch huyết (lách, vòng Waldeyer, tuyến ức), các cơ quan có nhiều tổ chức lympho (ÔTH) thậm chí các cơ quan bình thường không có tổ chức lympho (não, cơ, xương) ULP ÔTH hay gặp nhất trong các loại ULP ngoài hạch [37], [56]

1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Rất khó để định nghĩa chặt chẽ thế nào là ULP nguyên phát ÔTH ULP

ở ÔTH thường là thứ phát từ các bệnh lý của hạch Trong một nghiên cứu nội soi dạ dày ở thời điểm chẩn đoán ULP hạch nguyên phát, 25% các ca có bằng chứng tổn thương ở dạ dày Rõ ràng là một tiêu chuẩn chặt chẽ cho chẩn đoán cần được xây dựng Tiêu chuẩn đầu tiên và được thừa nhận rộng rãi được Dawson, Cornes và Morson đưa ra năm 1961, theo các tác giả này khối ULP được coi là nguyên phát của ống tiêu hóa phải có các tiêu chuẩn sau [38], [37]: (1) ULP chủ yếu ở ống tiêu hóa; (2) chỉ liên quan đến hạch vùng nếu có, không có hạch to ở ngoại biên và trung thất; (3) công thức bạch cầu bình thường; (4) không có tổn thương ở gan và lách

Tuy nhiên gần đây tiêu chuẩn này đươc coi là quá chặt và có thể bỏ sót các tổn thương có nguồn gốc từ ÔTH xâm lấn các cơ quan khác Thực tế ULP tại gan lách cũng hầu hết là do di căn, tổn thương nguyên phát rất ít gặp Hầu hết các tác giả hiện nay khuyến cáo xác định ULP nguyên phát ÔTH khi có tổn thương ống tiêu hóa qua nội soi, đánh giá trong mổ và/hoặc phẫu tích bệnh phẩm và có kết quả mô bệnh học hoặc mô hóa miễn dịch là ULP ống tiêu hóa (tiêu chuẩn của Lewin) [37] [88], [29], [61], [80]

1.4.2 Phân loại giai đoạn bệnh

Có rất ít sự thống nhất về phân chia giai đoạn bệnh của ULP nguyên phát ÔTH ở một số vị trí đặc biệt là ruột non và đại tràng hệ thống phân loại giai đoạn bệnh đơn giản như phân loại Dukes sửa đổi có thể được sử dụng Thông thường có thể sử dụng sự sửa đổi của phân loại Ann Arbor, phổ biến nhất là phân loại của Musshoff (1977), ngoài ra còn phân loại của Blackledge (1979), phân loại của Radaszkiewicz (1992) Tuy nhiên nhiều hệ thống phân loại làm cho việc so sánh kết quả ở các trung tâm nghiên cứu khác nhau là rất khó khăn [37], [81]

Bảng 1.4: Phân giai đoạn bệnh của Musshoff [37]:

Giai đoạn IE Tổn thương khu trú ở ống tiêu hóa

Giai đoạn II1E Hạch tiếp giáp có TT (local lymph node)

Giai đoạn II2E Hạch vùng có TT (regional lymph node)

Giai đoạn III Hạch ở ngực có TT

Giai đoạn IIIS Lách có tổn thương

Giai đoạn IV Di căn tủy xương và các cơ quan không bạch huyết

Năm 1993 hội nghị quốc tế ở Lugano về ULP đã thống nhất một hệ thống phân loại mới dựa trên phân loại của Blackledge Trong các hệ thống phân loại này ký tự ‗E‘ để chỉ sự gần hay tiếp giáp, bệnh ngoài hạch cũng có thể coi vùng lan tràn giống với bệnh lý của hạch ở vị trí giải phẫu tương tự Phân loại của Musshoff sử dụng ký hiệu này để chỉ bệnh lý ngoài hạch nói chung và ở ÔTH nói riêng

Bảng 1.5: Phân giai đoạn bệnh Lugano (1993) [81]:

GĐ I Khối u khu trú trong ống tiêu hóa (TT đơn độc hoặc nhiều tổn

thương không liên tiếp nhau)

GĐ IIE U xâm lấn qua thanh mạc tới các cơ quan lân cận (ký hiệu

tạng tổn thương ví dụ: IIE[tụy], IIE [gan]) U xâm lấn của hạch lẫn cơ quan lân cận ví dụ tụy và hạch vùng ta ký hiệu II1E[tụy]

GĐ IV Tổn thương ngoài hạch lan tỏa hoặc tổn thương hạch trên cơ

hoành

Có nhiều tranh luận về giai đoạn III của bệnh trong ULP tiêu hóa Trong hội thảo A Rohatiner và các tác giả khác quyết định bỏ giai đoạn này Các tổn thương hạch dưới cơ hoành được xếp trong giai đoạn IV [76], [81] Tuy nhiên theo A Ruskoné- Fourmestraux và cộng sự cho rằng các phân loại của Musshoff và các tác giả tương tự là không thể hiện hết được các đặc trưng của các vị trí ULP (khái niệm hạch tiếp giáp và hạch vùng) Phân loại Lugano

cố khắc phục các nhược điểm trên nhưng chia 2 giai đoạn II và IIE dễ gây nhầm lẫn Các tác giả này đưa ra phân loại sửa đổi dựa theo hệ thống phân loại TNM [83]

Tuy nhiên hiện nay việc sử dụng hệ thống phân loại nào vẫn còn tranh cãi, đa số các nghiên cứu trên thế giới những năm gần đây sử dụng phân loại của Lugano, một số khác sử dụng các hệ thống phân loại Arbor sửa đổi Chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào sử dụng hệ thống phân loại Paris Vì vậy trong luận văn này khi viết giai đoạn IE, IIE, IIIE, IVE là dựa theo hệ thống phân loại Arbor sửa đổi, còn thuật ngữ I, II1, II2, IIE và IV là theo phân loại Lugano

Bảng 1.6: Liên quan giữa các hệ thống phân chia giai đoạn bệnh [67]

Phân loại của Lugano TNM Hệ phân loại theo Arbor

GĐ I Khu trú ở ÔTH T1N0M0

T2N0M0 T3N0M0

GĐ IE Khu trú ở ÔTH

GĐ II Tổn thương hạch

(II1, II2)

T1–3N1M0 T1–3N2M0

GĐ IIE Tổn thương hạch

cạnh tạng và hạch vùng

GĐ IIE Xâm lấn các cơ quan

lân cận

T4N0M0 GĐ IIE Xâm lấn các cơ quan

lân cận

GĐ IV Tổn thương ngoài

hạch lan tỏa hoặc

hạch trên cơ hoành

T1–4N3M0 T1–4N0–3M1

GĐ IIIE

GĐ IVE

Tổn thương hạch 2 phía cơ hoành/ di căn

xa (tủy xương, vị trí ngoài hạch)

1.4.3 Đại thể ULP nguyên phát ÔTH [57]

Tùy từng thể mô bệnh học và vị trí trên ÔTH mà ULP có các hình thái đại thể khác nhau Đối với dạ dày trên nội soi và đại thể ULP MALT thường biểu hiện viêm trợt niêm mạc, loét nông, các dạng hạt hoặc nếp dày lên ở niêm mạc hoặc hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hay các tổn thương không rõ ràng Tổn thương bề mặt thường gặp hơn các khối u lớn và đễ nhầm với viêm

dạ dày ULP thường chỉ khu trú ở một phần dạ dày tuy nhiên cũng có thể có nhiều ổ bệnh và lan rộng Các tổn thương riêng biệt, khu trú và dạng polýp hoặc lồi khỏi niêm mạc ít gặp và có thể nhầm với u biểu mô tuyến Hầu hết ULP chỉ ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc Thể lympho bào B lớn lan tỏa

ít gặp hơn Trên nội soi và đại thể loại này thường là tổn thương đơn độc, đôi khi biểu hiện với nhiều loét lớn hoặc thể lồi 2 tổn thương này thường xâm lấn qua thành dạ dày và các cơ quan lân cận U Burkitt‘s hay gặp thứ 3 ở dạ dày, loại này thường biểu hiện một khối u lồi lớn, đôi khi là dạng loét

Hình 1.2: ULP dạng đa polýp ruột non [57] Hình 1.3: ULP Burkitt‘s hồi-manh tràng [57]

Hình 1.4: ULP tế bào T với nhiều loét nhỏ [57] Hình 1.5: ULP tế bào T với loét vòng chu vi [57]

Đối với ruột non, ULP MALT ở ruột non thường biểu hiện khối lồi hoặc dạng polýp, đôi khi có loét Một số ít các trường hợp có hình thái nhiều tổn thương nhỏ lồi nhẹ kèm theo viêm trợt và chảy máu hoặc Một vài trường hợp khác biểu hiện ULP dạng đa polýp với các nếp niêm mạc phì đại lớn tạo thành các khối dạng polýp ngoằn nghèo (Multiple lymphomatous polyposis), đây là hình thái hay gặp chủ yếu của ULP tế bào vỏ (Mantle cell lymphoma) ULP tế bào B lớn lan tỏa có thể là các tổn thương lồi hoặc loét thâm nhiễm, chúng thường xâm lấn qua các thành ÔTH

Thể tế bào T: có thể có một hoặc nhiều tổn thương, hình thái thường gặp là dạng mảng, dạng nốt hoặc chít hẹp với các loét vòng chu vi (circumferential ulcer) và đôi khi có thể gây thủng Dạng khối u lớn ít gặp.ULP ở đại trực tràng khó phân biệt với các tổn thương ác tính khác

1.4.4 Các thể mô bệnh học của ULP ÔTH

Hầu hết các ULP ngoài hạch nói chung và ở ÔTH nói riêng là ULP không Hodgkin [56] Nguồn gốc tế bào chủ yếu là ULP tế bào B, ULP tế bào

T rất hiếm gặp Thể mô bệnh học hay gặp nhất là ULP tế bào B lớn lan tỏa hoặc lympho và lympho MALT Nghiên cứu mô bệnh học ULP nguyên phát ÔTH theo phân loại của TCYTTG 2001 của Nguyễn Văn Chủ cho thấy lympho bào B chiếm 96.8%, lympho bào T 3.2% Thể ULP tế bào lớn lan tỏa 71.7%, lympho MALT 13.3%, ULP bào nhỏ 6.7%, ULP tương bào 3.4%, các loại khác ULP nang, ULP Burkitt 1,7% [4]

Bảng 1.7: Các thể mô bệnh học của ULP gặp ở ống tiêu hóa [57]

Thể mô bệnh học Thành phần Phenotyp miễn dịch

Kháng thể đơn týp bề mặt Monotypic sIg+, trong bào tương cIg+/−, CD20+; CD5− ; CD10−, bcl6−; bcl2+; CD43−/+ ; cyclin D1−

ULP tế bào B lớn

lan tỏa

Tâm bào lớn và nguyên tâm bào;

nguyên bào miễn dịch và tế bào B lớn không biệt hóa

Monotypic-sIg+, CD20+, bcl6+/−, CD10−/+, CD43+/−

ULP Burkitt‘s Tế bào lympho kích thước trung

bình không điển hình, nhân tròn, bào tương ưa base, có thể thực bào

Monotypic-sIgM+, CD20+, CD10+, bcl6+, bcl2−, Ki67

≈100%

ULP Mantle Tế bào kích thước nhỏ tới trung

bình, thay đổi nhẹ với ít bào tương

Mono- sIgMD+, CD20+, CD5+, CD10−, CD43+, cyclin D1+ ULP thể nang Hỗn hợp tâm bào và nguyên tâm

bào

Mono-sIg+, CD20+, CD10+, bcl6+, bcl2+, CD5−, CD43− cyclinD1−

ULP tương bào Nguyên tương bào và tương bào

trưởng thành, tỷ lệ gián phân cao

CD20−/+, MUM1+, CD79a+, CD138+, cIg−/+, Ki67 cao

CD3+, CD4−/CD8− >CD8+, CD20- , granzyme+, perforin+

ULP Hodgkin’s

ULP Hodgkin‘s Tế bào Reed-Sternberg và phản ứng

rất đa dạng

CD15+/−, CD30+, CD20−/+, PAX5+, CD3−

1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ULP

1.5.1 Triệu chứng toàn thân

Sốt, ra mồ hôi trộm, gầy sút cân (giảm sút >10% trọng lượng cơ thể

trong 6 tháng gần nhất) được gọi là triệu chứng B Đây là triệu chứng toàn thân thể hiện sự lan tràn của bệnh Tỷ lệ gặp triệu chứng B ở bệnh nhân ULP nguyên phát ÔTH trong các nghiên cứu trong và ngoài nước rất khác nhau từ 7% đến 72% [44], [5], [77], [17]

1.5.2 Triệu chứng lâm sàng tại cơ quan bệnh

1.5.2.1 Thực quản

ULP nguyên phát của thực quản rất hiếm gặp, chỉ chiếm 1% các ULP nguyên phát ÔTH [53] Cơ chế bệnh sinh của ULP thực quản cũng như ULP ÔTH chưa rõ ràng tuy nhiên nhiễm virút suy giảm miễn dịch gần đây được coi như một yếu tố nguy cơ Nguy cơ tương đối phát triển ULP không Hodgkin liên quan đến nhiễm HIVcao hơn 104 lần người bình thường [84]

Triệu chứng của ULP thực quản tương tự như các bệnh lý thực quản khác làm cho chẩn đoán sớm và chính xác trở nên khó khăn Nghiên cứu của Orvidas và cộng sự [71] cho thấy các triệu chứng hay gặp nhất ở ULP thực quản là nuốt nghẹn (biểu hiện ở 89% bệnh nhân), gầy sút cân (67%), khàn giọng (33%), đau thượng vị (33%) Các triệu chứng liệt dây thanh âm, rò khí thực quản hay thủng thực quản ít gặp và thường biểu hiện ở giai đoạn cuối của bệnh Các triệu chứng khác bao gồm đau ngực, nôn, nôn máu [30] Khám lâm sàng thường không giúp cho chẩn đoán

1.5.2.2 Dạ dày

ULP rất ít gặp ở dạ dày so với ung thư biểu mô tuyến tuy nhiên đây là

vị trí hay gặp nhất trong các ULP ngoài hạch (20-40%) cũng như ống tiêu hóa (55- 75%) U phát triển chủ yếu ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc của dạ dày và có sự liên quan với nhiễm Helicobacter Pylori Bệnh hay gặp ở độ tuổi

ngoài 50, gặp ở nam gấp 2-3 lần ở nữ Triệu chứng khởi đầu thường là đau bụng thượng vị và chán ăn, thường mơ hồ và không đặc hiệu dẫn đến chẩn đoán muộn Các triệu chứng có thể nhầm với các bệnh lý khác trong ổ bụng bao gồm loét dạ dày, bệnh lý túi mật, tụy hay các khối u khác của dạ dày Các triệu chứng hay gặp khác bao gồm gầy sút cân, nôn, buồn nôn, đầy bụng và khó tiêu Cảm giác mệt mỏi, ra mồ hôi về đêm, vàng da, sốt và khó nuốt ít gặp hơn Một số bệnh nhân đến viện trong giai đoạn muộn với các biến chứng (thủng, xuất huyết tiêu hóa…) trước khi được chẩn đoán bệnh 20-30% bệnh nhân vào viện với triệu chứng nôn máu hoặc đi ngoài phân đen Các biến chứng hẹp môn vị và thủng ít gặp hơn Khám lâm sàng có thể không có triệu chứng trong 55-60% các trường hợp Các triệu trứng thường gặp bao gồm ấn đau (20-35%) và sờ thấy khối u (17-25%) vùng thượng vị Các triệu chứng khác ít gặp bao gồm gan to, lách to, vàng da, hạch to Suy kiệt có thể gặp ở giai đoạn tiến triển của bệnh [20], [57]

Xét nghiệm Helicobacter Pylori (HP) [36]: Sự liên quan giữa ULP MALT và nhiễm HP đã được nhiều nghiên cứu khẳng định Sau khi nhiễm

HP mô lympho gắn với biểu mô của dạ dày có phản ứng tăng sinh Theo Parsonnet và cộng sự bệnh nhân ULP dạ dày thường có bằng chứng huyết thanh về nhiễm HP, tỷ lệ có ULP MALT cũng cao hơn ở quần thể bệnh nhân nhiễm HP Một vài nghiên cứu đã chứng minh sự thoái triển của ULP MALT

dạ dày sau khi điều trị diệt HP Như vậy xét nghiệm HP là cần thiết trong ULP nguyên phát của dạ dày

lympho nhiều lên tập trung thành mảng Peyer

Theo Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [14] nghiên cứu 13 trường hợp u ruột non ác tính cho thấy triệu chứng thường gặp là chán ăn và rối loạn tiêu hóa (nôn, buồn nôn, ỉa chảy) chiếm 92% sau đó là gầy sút cân (84.6%), đau bụng (53.8%), xuất huyết tiêu hóa (15.0%) Thủng ít gặp trong ULP ÔTH, các tác giả cũng không gặp trường hợp nào trong nghiên cứu này

Khám lâm sàng có thể sờ thấy u trong hơn một nửa số trường hợp Tính chất của u được ghi nhận là chắc, chủ yếu di động và ấn thường không đau Hạch bẹn và hạch thượng đòn cũng thấy trong 7.7% các trường hợp Các dấu hiệu tắc mật có thể thấy khi u ở tá tràng xâm lấn chèn ép bóng Vater [59]

1.5.2.4 Đại trực tràng

Tỷ lệ ULP ở đại trực tràng 3-20% ULP ÔTH nhưng chỉ chiếm 0.5% các khối u ở đại trực tràng Tuổi trung bình của bệnh là 55, tỷ lệ mắc của nam cao gấp 2 lần nữ Vị trí hay gặp nhất là manh tràng có lẽ là do số lượng lớn

mô bạch huyết tập trung tại đó Ngược lại ít gặp ở trực tràng, tỷ lệ gặp ở đây

từ 8-35% Triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng, giảm cân và thay đổi về đại tiện Chảy máu ÔTH thấp có thể gặp ở 13-82% số bệnh nhân Khám lâm sàng có thể sờ thấy khối u Hơn một nửa bệnh nhân có thể sờ thấy khối u lớn với kích thước >5cm Các triệu chứng ít đặc hiệu làm chẩn đoán khó và muộn Nhiều bệnh nhân chỉ được chẩn đoán trong phẫu thuật và có thể phải mổ cấp cứu [89]

1.5.3 Các phương tiện cận lâm sàng

1.5.3.1 Nội soi

Đối với thực quản, dạ dày và đại trực tràng nội soi vẫn là phương pháp chẩn đoán có giá trị nhất cho phép tiếp cận trực tiếp tổn thương sinh thiết là

mô bệnh học

Soi thực quản có thể thấy các hình ảnh: khối cứng chắc, khối dưới niêm mạc, gờ quanh chu vi thực quản Tổn thương loét thường gặp ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể loét nhiều ổ hay loét lan rộng [95] Sinh thiết làm giải phẫu bệnh có giá trị quyết định chẩn đoán tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả tương đối cao vì tổn thương nằm ở dưới niêm mạc Doki và cộng sự thông báo tỷ lệ âm tính giả trong sinh thiết từ 23-33% [40]

Hình ảnh của ULP trên nội soi dạ dày tùy từng thể mô bệnh học, các hình thái khối u có thể gặp trên soi trong u dạ dày giống như đã trình bày ở phần đại thể ULP ÔTH [57]

Nội soi và siêu âm nội soi ít dùng trong chẩn đoán ULP ruột non tuy nhiên có thể hữu ích trong trường hợp u ở tá tràng [59]

Soi đại tràng và sinh thiết là một phương tiện chẩn đoán có giá trị Các khối ULP ở đại tràng thường là các tổn thương dạng polýp lớn tuy nhiên cũng

có thể có loét [89]

1.5.3.2 Siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi là một bước tiến lớn trong chẩn đoán các tổn thương của ống tiêu hóa nói chung trong đó có ULP Siêu âm nội soi có thể thấy được

sự xâm lấn u vào các lớp của thành ống tiêu hóa đồng thời đánh giá tổn thương hạch vùng Thông thường hình ảnh u lympho trên siêu âm nội soi là vùng âm không đồng nhất dưới niêm mạc chủ yếu là giảm âm, tuy nhiên đã

có thông báo 1 trường hợp ULP với hình ảnh tăng âm là chủ yếu Hạch có đường kính lớn hơn 1cm có thể quan sát được trên siêu âm nội soi Siêu âm nội soi là phương tiện tốt để đánh giá giai đoạn bệnh Đánh giá độ xâm lấn của khối u qua các lớp của thành dạ dày còn có thể đánh giá hiệu quả của điều trị HP [67], [58]

Hình 1.6 và 1.7: Hình ảnh nội soi và siêu âm nội soi của ULP MALT thực quản với khối nhẵn dưới

niêm mạc kích thước 1.5x2x8cm, âm trung bình, ranh rới rõ [31].

1.5.3.3 XQuang

Chụp bụng không chuẩn bị có giá trị chẩn đoán biến chứng thủng hoặc tắc ruột Chụp thực quản, dạ dày, khung đại tràng cản quang và chụp lưu thông ruột non có thể có các dấu hiệu gợi ý nhưng nói chung các triệu chứng này không đặc hiệu

Các dấu hiệu thường thấy trên XQuang thực quản là hình chít hẹp, hẹp

có loét dễ nhầm với ung thư biểu mô, khối lớn trong thành (large intramural mass), hẹp phần dưới thực quản dễ nhầm với co thắt và đôi khi có hình ảnh polýp có hay không có loét Đôi khi có thể thấy hình ảnh như giãn tĩnh mạch hay nhiều nốt dưới niêm mạc (multiple submucosal nodules) Những hình ảnh này thường bị nhầm với các tổn thương lành tính [40], [30]

Nghiên cứu của Mi-Suk Park và cộng sự [72] trên 57 bệnh nhân ULP được chụp dạ dày cản quang cho thấy thấy trong nhóm ULP độ ác tính cao hình ảnh loét hay gặp nhất (39%), các tổn thương dạng nốt (nodular lesion) gặp ở 30%, tổn thương dạng polýp 6%, 12% còn lại là các dạng tổn thương kết hợp Trong nhóm ULP độ ác tính thấp hình ảnh polýp hay gặp nhất (38%), dạng thâm nhiễm 31%, dạng loét 20%, dạng nốt (3%), tổn thương kết hợp (7%)

Theo Balikian và cộng sự chụp lưu thông ruột non có cản quang có thể thấy các hình ảnh sau của ULP ruột non: hình thái nhiều nốt nhỏ (hình ảnh

khuyết do niêm mạc trồi lên từng nốt như nhỏ như hạt đậu, không hẹp lòng

ruột), nhiều nốt niêm mạc thâm nhiễm với kích thước khác nhau kiểu chuỗi hạt, hình ảnh mất nếp niêm mạc trên một đoạn ruột non, hình ảnh hẹp ruột trên nền các tổn thương trên, hình ảnh phình thành ruột do u phá hủy lớp cơ hay thần kinh ở ruột, hình ảnh polýp có cuống hoặc không có cuống… [28]

Chụp khung đại tràng cản quang thường không giúp phân biệt ULP với bệnh polýp và các khối u khác của đại tràng

1.5.2.4 Siêu âm

Siêu âm vẫn được coi là phương tiện tốt nhất trong đánh giá ban đầu khối u trong ổ bụng Ở bệnh nhân ULP độ nhạy cao của siêu âm ổ bụng trong phát hiện hạch to trong ổ bụng đã được thông báo, hơn nữa siêu âm cũng hữu ích trong phát hiện các dấu hiệu ở gan, lách và thận liên quan tới ULP ác tính

Hình 1.11: Các hình ảnh trên siêu âm của ULP

ÔTH [49]

Hình 1.12: hình ảnh dày thành ruột trên

siêu âm của ULP ÔTH [88]

Nghiên cứu của Goerg và cộng sự [49] trên hình ảnh siêu âm của 54 bệnh nhân có ULP ÔTH cho thấy 39 bệnh nhân có biểu hiện khối tăng âm ở trung tâm và thành giảm âm đồng nhất Hình ảnh này tương ứng với tồn thương vòng quanh chu vi thành ruột (circumferential involvement of the bowel wall), 8 trường hợp có biểu hiện thâm nhiễm thảnh ruột từng đoạn, 1 trường hợp tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc cho thấy hình ảnh dày niêm mạc Độ dày thành ruột từ 5-40mm, hơn 50% các trường hợp thành ruột dày hơn 15mm 4 trường hợp có biểu hiện khối u lớn tăng giảm âm hỗn hợp 1 trường hợp u ở đại tràng xích ma siêu âm chẩn đoán nhầm là một khối áp xe sau phúc mạc Siêu âm còn có thể cho thấy tổn thương ở gan 1 khối đơn độc, tổn thương thâm nhiễm lan tỏa có thể gặp tuy nhiên chủ yếu là hình thái nhiều khối Các tổn thương thường giảm hoặc trống âm và có viền rõ nét Hình ảnh khối lớn âm không đồng nhất là các ULP gan nguyên phát [88], [48] Di căn lách có các hình thái rất khác nhau về tính chất cản âm, có thể khối đơn độc hay thâm nhiễm lan tỏa (hình ảnh âm thô) tuy nhiên hình ảnh nhiều khối giảm

âm thường gặp nhất [29]

1.5.3.5 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp CLVT là bắt buộc để xác định những đặc điểm, sự phân bố và giai đoạn bệnh của ULP nguyên phát ÔTH Biểu hiện ở nhiều điểm, thành ruột dày với sự thâm nhiễm lan tỏa của đoạn ÔTH có u kết hợp với tổn thương hạch vùng cho phép chụp CLVT định hướng tới ULP nguyên phát ÔTH Hiếm khi có ULP thực quản nguyên phát mà không có bệnh lý ngoài hạch Tổn thương này có thể xâm lấn trực tiếp từ hạch ở trung thất, sự lan lên

từ đáy vị dạ dày hoặc từ chính thành thực quản Biểu hiện trên CLVT của ULP thực quản là các tổn thương dạng nốt (nodularity) lan tỏa hoặc khối trong thành thực quản Hình ảnh trên CLVT của ULP nguyên phát dạ dày thường là: (a) thâm nhiễm lan tỏa hơn nửa chiều dài dạ dày; (b) thâm nhiễm từng mảng; (c) tổn thương dạng polýp khu trú Khối u thâm nhiễm thường tỷ trọng đồng nhất, những vùng giảm tỷ trọng thường gặp ở khối u lớn Hầu hết các trường hợp đều có tổn thương hạch Không thể phân biệt ULP dạ dày với ung thư biểu mô tuyến dựa trên CLVT Dấu hiệu khác nhau đáng tin cậy nhất

là sự đặc điểm và phân bố của hạch Điểm mấu chốt phân biệt giữa ULP và UTBM là hạch thường và lan rộng dưới cuống thận Trong ULP thể ác tính thấp thành dạ dày trung bình 0.8cm ( từ 0.3- 2.5 cm) mỏng hơn thành dạ dày trong ULP thể ác tính cao (trung bình 2.5, từ 0.7-8cm) Hạch ổ bụng ít gặp ở thể ác tính thấp (14%) và thường gặp ở thể ác tính cao (75%) [62]

Đối với ULP ruột non dấu hiệu điển hình trên CLVT là phình ruột, chít hẹp và tổn thương dạng nốt (nodular) Chẩn đoán phân biệt bao gồm ung thư biểu mô tuyến, bệnh Crohn‘s và các bệnh lý di căn Ung thư biểu mô ruột non thường tổn thương nhiều điểm, gây chít hẹp nhiều hơn và và đoạn ruột dày ngắn hơn Ung thư hắc tố di căn (melanoma) thường không thể phân biệt được Dày thành ruột trong bệnh Crohn‘s thường không lớn như với ULP

nhưng 2 thể này có thể nhầm lẫn vì đa số các bệnh nhân này đều có tổn thương hạch mạc treo Hạch trong bệnh Crohn‘s không to như trong ULP Nghiên cứu của Dudiak và cộng sự [41] nghiên cứu 19 trường hợp ULP phát hiện được trên CT Các khối u biểu hiện hình thái rất khác nhau tuy nhiên chúng có xu hướng rất to và hình vòng 2 bệnh nhân có hình ảnh khối u thâm nhiễm lan tỏa trên CT biểu hiện rõ ràng bằng thể nốt (nodular type) với các nếp dày lên 16 bệnh nhân có hình ảnh một hoặc nhiều khối u ở vùng ruột non với đường kính trung bình 9.5cm 12 (63%) trong số này khối u có biểu hiện loét, một nửa số bệnh nhân này có phình lòng ruột 10 bệnh nhân (53%) có hạch mạc treo và sau phúc mạc

Tổn thương dạng polýp và hẹp là hình thái hay gặp nhất của ULP đại trực tràng Hình thái lan tỏa rất đa dạng, chiều dạ đoạn đại trực tràng bị thâm nhiễm rất khác nhau Hình ảnh ULP ở đại trực tràng tương tự như ung thư biểu mô tuyến

CLVT cũng có thể cho thấy các hình ảnh di căn gan lách với các hình thái tương tự siêu âm Các tổn thương này thường giảm tỷ trọng [48]

1.5.3.6 Chụp xạ hình cắt lớp positron (PET/CT)

PET/CT rất có giá trị trong đánh giá giai đoạn bệnh Độ hấp thu chuẩn (Standardized Uptake Value- SUV) có liên quan chặt chẽ với các giai đoạn bệnh của Lugano Tuy nhiên đây là một chi phí cho PET/CT còn rất cao và chưa được sử dụng rộng rãi [98]

Hình 1.13: Hình ảnh dày thành quanh chu vi

trong ULP tế bào B lớn thực quản [62]

Hình 1.14: Thâm nhiễm từng đoạn của ULP

tế bào B lớn lan tỏa dạ dày trên CLVT [62]

Hình 1.15: Hình ảnh dày thành quanh chu vi

trong ULP tế bào B lớn ruột non [62]

Hình 1.16: Thâm nhiễm từng đoạn của ULP

tế bào B lớn lan tỏa dạ dày trên CLVT [62]

1.5.3.7 Chụp cộng hưởng từ (CHT)

Không có nhiều nghiên cứu vể hình ảnh CHT của ULP ÔTH Tổng kết của Chou và cộng sự [35] trên 11 bệnh nhân cho thấy các dấu hiệu có thể thấy là dày nếp niêm mạc, thâm nhiễm bất thường dưới niêm mạc, tổn thương hẹp vòng chu vi lòng ruột, khối u lớn, tổn thương hạch mạc treo và sau phúc mạc Các khối u thường đồng nhất và tăng tín hiệu trung bình trên T1, giảm tín hiệu trên T2 Bắt thuốc nhẹ đến trung bình sau khi tiêm đối quang từ Khối u thâm nhiễm dưới niêm mạc có thể thấy ranh giới rõ với lớp cơ sau tiêm thuốc [48]

1.6 Điều trị ULP ÔTH

1.6.1 Các phương pháp điều trị ULP nguyên phát ÔTH

Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu cho điều trị ULP nguyên phát ÔTH thì đây vẫn là vấn đề còn nhiều tranh cãi Phân tích kết quả của các nghiên cứu này gặp khó khăn bởi sự khác nhau trong cách lựa chọn đối tượng nghiên cứu,

hệ thống phân loại mô bệnh học và giai đoạn bệnh, phương pháp điều trị Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu đều có thể sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với phương pháp khác Điều trị diệt Helicobacter Pylori cũng có thể sử dụng như một phương pháp đơn thuần trong điều trị ULP dạ dày Phẫu thuật đã được coi là phương pháp được lựa chọn đầu tiên và hóa trị liệu thông thường được

sử dụng sau phẫu thuật Xạ trị bổ trợ cũng được áp dụng trong một vài trường hợp Tuy vậy phẫu thuật và xạ trị vẫn không tránh khỏi tỷ lệ tử vong tương đối cao ULP không Hodgkin là bệnh lý rất nhạy cảm với hóa chất do đó vấn

đề đặt ra là liệu phẫu thuật triệt căn trong ULP ÔTH có cần thiết không [77]

1.6.1.1 Phẫu thuật

Trong khi vai trò của phẫu thuật trong những trường hợp biến chứng của ULP ÔTH (thủng, chảy máu, tắc ruột…) là rõ ràng thì việc sử dụng phương pháp này với mục đích lấy bỏ triệt căn khối u để kéo dài thời gian sống vẫn còn được tranh cãi

Trước đây phẫu thuật là phương pháp điều trị chính vì nó có nhiều ưu điểm: lấy được chính xác bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh, thăm dò toàn bộ ổ bụng, lấy được tối đa tổ chức ung thư, tránh biến chứng nặng nề như chảy máu và thủng Những năm gần đây vai trò của phẫu thuật có nhiều tranh cãi

do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán và kết quả tốt của hóa chất đơn thuần Phẫu thuật vẫn được chấp nhận trong những trường hợp lấy được toàn bộ khối u và hạch có liên quan có hiệu quả kéo dài thời gian sống [20]

Từ những năm 1979 Luther và cộng sự [63] đã đưa ra phác đồ điều trị cho ULP ÔTH trong đó mọi giai đoạn và thể bệnh phẫu thuật luôn được lựa chọn đầu tiên, hóa trị và xạ trị chỉ mang tính bổ trợ và chỉ được thực hiện sau phẫu thuật Tuy nhiên một nghiên cứu lớn của Aviles và cộng sự (2004) [26]

ở Mexico trên 589 bệnh nhân ULP ÔTH được điều trị bằng các phương pháp khác nhau bao gồm phẫu thuật đơn thuần, phẫu thuật có xạ trị bổ trợ, phẫu thuật và hóa trị bổ trợ và hóa trị đơn thuần Kết quả cho thấy tỷ lệ sống sau 10 năm của các phương pháp này lần lượt là 54%, 53%, 91% và 96%, các tỷ lệ này khác biệt rất có ý nghĩa Nghiên cứu cũng cho thấy độc tính của hóa chất thường gặp và nặng nề ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật Trong khi đó

C Atalay và cộng sự (2006) [23] lại cho rằng phẫu thuật có vai trò trong kéo dài thời gian sống thậm chí cả trong trường hợp phẫu thuật không triệt căn Phẫu thuật triệt căn sẽ làm cải thiện hơn nữa thời gian sống của bệnh nhân Các tác giả cho rằng phẫu thuật triệt căn nên được thực hiện ở giai đoạn sớm của bệnh, nó không bị ảnh hưởng bởi độ biệt hóa và vị trí của khối u

Về chỉ định: phẫu thuật điều trị triệt căn chỉ được xét đến trong giai đoạn sớm của bệnh (IE và IIE) Giai đoạn muộn của bệnh (IIIE và IVE) thường chỉ điều trị hóa chất, phẫu thuật chỉ đặt ra trong một số trường hợp

có biến chứng Cùng cần lưu ý rằng tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật bằng với không phẫu thuật và còn nhiều hơn những ở giai đoạn IE và IIE của bệnh Do đó phẫu thuật không được chỉ định để giảm tỷ lệ biến chứng khi điều trị bảo tồn Bệnh nhân không phẫu thuật còn dạ dày cũng có chất lượng sống tốt hơn [20]

Như các phẫu thuật ung thư khác bệnh nhân ULP tiêu hóa được phẫu thuật cũng được chia thanh các nhóm: R0: hết ung thư trên cả đại thể và vi thể; R1: hết ung thư trên đại thể, còn tế bào ung thư trên vi thể; R2: Còn cả ung thư trên đại thể và vi thể

Những thể mô bênh học như ULP mantle, dạng nang (follicular cell)

và tế bào T (indolent lymphomas) nên được phẫu thuật vì ít đáp ứng với hóa chất [89]

1.6.1.2 Hóa trị liệu

Như đã bàn luận trên hóa trị liệu là phương pháp chủ yếu điều trị ULP

và là phương pháp rất có giá trị trong ULP ÔTH Giá trị của hóa trị trong giai đoạn muộn là rõ ràng Trong giai đoạn sớm vai trò của hóa trị liệu đơn thuần

so với phẫu thuật và phối hợp nhiều phương pháp vẫn đang tranh luận tuy nhiên các nghiên cứu đã cho thấy ưu điểm rõ ràng của nó: thời gian sống tương đương các phương pháp điều trị khác, tránh biến chứng phẫu thuật, bảo tồn được các phần ống tiêu hóa giúp có chất lượng cuộc sống cao hơn, tỷ lệ biến chứng do điều trị ít Tỷ lệ biến chứng liên quan đến điều trị hóa chất cũng như khối u (thủng, xuất huyết tiêu hóa) ít hơn có ý nghĩa so với các biến chứng do phẫu thuật Một số nghiên cứu cho thấy không có biến chứng thủng

và tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa liên quan tới điều trị hóa chất từ 0-3% Vì lý do này quan điểm phẫu thuật để tránh những biến chứng của khối u cũng không còn giá trị Vì những lý do trên điều trị hóa chất được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tiên Chỉ định và lựa chọn các công thức hóa chất phụ thuộc vào thể mô bệnh học và giai đoạn bệnh Công thức phổ biến nhất hiện nay là CHOP (cyclophosphamide 750 mg/m2, doxorubicin 50 mg/m2 và vincristine 1.4 mg/m2 [liều tối đa, 2 mg] vào ngày thứ 1, dùng prednisone 100 mg ngày thứ 1-5) với chu kỳ 21 ngày Công thức này chỉ định cho các ULP độ ác tính cao và giai đoạn muộn (thông thường từ 4-6 chu kỳ), 8 chu kỳ cho ULP Burkitt‘s Công thức COP (cyclophosphamide 500 mg/m2 ngày từ 1 đến

5 ;vincristine 1.4 mg/m2 [tối đa, 2 mg] ngày thứ 1; prednisone 100mg/m2 ngày 1- 5, chu kỳ 21 ngày) ít được sử dụng hơn và chỉ định cho những giai đoạn sớm (IE, IIE) và độ ác tính thấp [77], [20], [74], [36]

Rituximad là một kháng thể đơn dòng gắn chọn lọc trên kháng nguyên CD20 trên bề mặt tế bào lympho B bình thường và ung thư do đó được chỉ định trong ULP tế bào B Đa số các tác giả cho rằng ULP tế bào B đáp ứng tốt (100%) Rituximad kết hợp với phác đồ CHOP chuẩn (R-CHOP) tuy nhiên cũng có thông báo cho rằng hiệu quả của CHOP và R-CHOP là như nhau [25], [19]

1.6.2 Điều trị ULP nguyên phát thực quản

Chúng tôi không tìm thấy một thông báo nào với số lượng lớn các ca ULP thực quản, các thông báo chủ yếu là các ca lâm sàng lẻ tẻ Cũng như ULP của ÔTH nói chung quan điểm điểm điều trị bệnh lý này ở thực quản cũng chưa thống nhất Một số tác giả chủ trương sử dụng kết hợp nhiều phương pháp với phẫu thuật kết hợp với xạ trị hoặc hóa trị sau mổ Một số khác sử dụng hóa trị đơn thuần Một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng điều

trị hóa chất và xạ trị có kết quả tương tự với các phương pháp có phẫu thuật Hóa trị liệu sử dụng phác đồ CHOP hoặc R-CHOP với 6 chu kỳ hoặc nhiều hơn Xạ trị có thể sử dụng đơn thuần nhưng hầu hết phối hợp với hóa chất Nguy cơ của xạ trị là rò khí thực quản và động mạch chủ- thực quản Một số thông báo về phẫu thuật triệt căn ULP thực quản cho kết quả tốt tuy nhiên phẫu thuật vẫn chủ yếu chỉ định cho mục đích chẩn đoán và điều trị biến chứng [79]

1.6.3 Điều trị ULP nguyên phát dạ dày dạ dày

Điều trị diệt HP trong ULP MALT dạ dày

Sự liên quan giữa viêm dạ dày, nhiễm HP và ULP MALT đã dẫn đến giả thuyết rằng có thể điều trị một số nhóm ULP MALT nhất định của dạ dày bằng diệt HP đơn thuần Enno và cộng sự đã thông báo bằng chứng thoái triển của tổn thương độ ác tính thấp và giảm có ý nghĩa tỷ lệ chuyển dạng thành độ

ác tính cao sau điều trị kháng sinh Phác đồ được khuyến cáo hiện này là Amoxicillin 1g uống 2 lần 1 ngày, Clarithromycin 250mg 2 lần/ ngày và Omeprazole 20mg 2 lần/ ngày trong 7 ngày Cũng có thể sử dụng Omeprazole, Clarithromycin và Metronidazole Tỷ lệ diệt HP với những phác đồ này được thông bào từ 60-90% Roggero và cộng sự điều trị phác đồ diệt HP cho 26 bệnh nhân ULP dạ dày trong 2 tuần với Amoxicillin, Metronidazol, Omeprazol và bismuth 25/26 bệnh nhân có diệt được HP, 15 trong số này có tổn thương thoái triển hoàn toàn [36]

Với những bằng chứng trên tất cả bệnh nhân ULP dạ dày độ ác tính thấp đều phải điều trị HP Bệnh nhân cần được theo dõi sau điều trị bằng nội soi và siêu âm nội soi Cuối cùng cần được sinh thiết làm mô bệnh học để phát hiện những tổn thương không có biểu hiện lâm sàng Lưu ý rằng phác đồ này không chống chỉ định cho những bệnh nhân đã thất bại trong điều trị

kháng sinh hoặc những bệnh nhân có HP âm tính cũng như tổn thương ác tính cao Đặc biệt trong những nhóm này người ta thấy sự thoái triển của tổn thương là rất đáng kể

Phẫu thuật

Một vài nghiên cứu cho thấy kết quả tốt hơn nếu phẫu thuật ở những giai đoạn sớm của bệnh cho tỷ lệ sống 5 năm tới 80-93% Kazaya và cộng sự cũng ủng hộ quan điểm phẫu thuật cắt bỏ dạ dày và nạo vét hạch rộng rãi Một số các tác giả khác cũng cho rằng phẫu thuật đơn thuần là đủ cho điều trị ULP MALT giai đoạn IE với tỷ lệ sống sau mổ >95% đồng thời đánh giá chính xác giai đoạn bệnh sau mổ Phẫu thuật cho một số bệnh nhân giai đoạn IIE và IE độ ác tính thấp không đáp ứng với diệt HP vẫn còn đang tranh cãi [20]

1.6.4 Điều trị ULP nguyên phát ruột non

Khi đã xác định được mô bệnh học và giai đoạn bệnh của ULP ruột non thì chiến lược điều trị tương tự như ULP nguyên phát ÔTH nói chung [78] Tuy nhiên vì không có phương tiện tiếp cận do đó ULP ruột non thường chỉ được chẩn đoán trong hoặc sau mổ Trong 2 thông báo của tác giả Tong zhu [92] (30 trường hợp) và Trịnh Hồng Sơn [14] (13 trường hợp) tất cả các bệnh nhân chỉ được chẩn đoán trong mổ hoặc sau mổ Do đó các tác giả đều cho rằng phẫu thuật là phương thức đầu tiên của điều trị Tuy nhiên ở thời điểm chẩn đoán tồn thương thường lan rộng nên việc cắt bỏ có thể không thực hiện được hoặc có thể cắt bỏ nhưng phẫu thuật không mang tính triệt để

Khi u nằm ở tá tràng, chẩn đoán có thể tiếp cận qua soi dạ dày Chestovich và cộng sự [33] thông báo 10 trường hợp ULP tá tràng thấy trong

36 năm 5 trường hợp được điều trị không mổ (2 hóa chất, 2 xạ trị và 1 điều trị HP), 5 trường hợp điều trị phẫu thuật (2 cấp cứu và 3 có kế hoạch), tất cả đều được chỉ định vì biến chứng chảy máu và tắc nghẽn Tỷ lệ sống của nhóm

phẫu thuật chỉ là 20% trong sau 1 năm 5 bệnh nhân điều trị không phẫu thuật đều sống ít nhất 5 năm, thời gian sống trung bình là 6 năm Kỹ thuật thực hiện được thông báo chủ yếu là cắt khối tá tụy [14], [33], [59] đây là một phẫu thuật nặng nề do đó với ULP tá tràng khi đã được xác định chủ yếu điều trị hóa chất, phẫu thuật chỉ đặt ra khi có biến chứng Chỉ định và kết quả của các phương pháp phẫu thuật bảo tồn (nối mật ruột, nối vị tràng…) chưa thấy được thông báo

1.6.5 Điều trị ULP nguyên phát đại trực tràng

Mặc dù vai trò của phẫu thuật trong ULP ÔTH vẫn còn tranh cãi tuy nhiên trong các thông báo phần lớn bệnh nhân ULP đại trực tràng được phẫu thuật ở bất kỳ giai đoạn bệnh nào Không có một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nào do tỷ lệ hiếm của bệnh Ở một vài thông báo tỷ lệ thủng là khá cao (5/ 17 bệnh nhân) do đó nên cắt đại tràng để phòng biến chứng Có một thống nhất nhầm rằng khi chưa có di căn xa thì phẫu thuật được chỉ định Điều trị hóa chất là cơ bản cho những trường hợp tổn thương lan tràn ngoài khả năng của phẫu thuật và xạ trị Phác đồ CHOP hoặc R-CHOP vẫn thường được sử dụng nhất Trong một nghiên cứu của mình Fan và cộng sự cho rằng hóa chất

bổ trợ sau phẫu thuật ở giai đoạn IIE (theo Lugano) cải thiện đáng kể thời gian sống Trong khi thời gian sống của bệnh nhân hóa chất sau phẫu thuật ở giai đoạn I, II không khác biệt với điều trị phẫu thuật đơn thuần Xạ trị thường được sử dụng kết hợp với hóa trị hoặc phẫu thuật [89]

1.7 Tình hình nghiên cứu ULP nguyên phát ÔTH tại Việt Nam

Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu đề cập đến ULP nguyên phát ÔTH tuy nhiên thường chỉ là một phần nhỏ trong nghiên cứu chung về các khối u ÔTH hoặc tập trung chủ yếu vào mô bệnh học