ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải từ cộng ñồng (VPCĐ) là bệnh lý thường gặp, có tỉ lệ tàn phế và tử vong cao, nhất là ở bệnh nhân nằm viện. Tính lệ chung có khoảng 8-15 trên một nghìn người mắc. Ở Mỹ, VPCĐ ảnh hưởng 4 triệu người mỗi năm, trong số ñó có 20% phải nhập viện ñể ñiều trị [19]. Chi phí ñiều trị VPCĐ tốn kém ñã trở thành gánh nặng cho bệnh nhân và xã hội. Theo ước tính tại Hoa Kỳ chi phí hàng năm cho ñiều trị VPCĐ khoảng 9,7 tỷ USD. Tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000, viêm phổi chiếm 9,57% bệnh nhân nằm viện [2]. Mức ñộ nặng của VPCĐ liên quan ñến tuổi, tình trạng miễn dịch và thói quen có hại như hút thuốc, nghiện rượu. Những yếu tố nguy cơ cao dẫn ñến VPCĐ bao gồm: nghiện rượu, hen phế quản, giảm miễn dịch và tuổi trên 70. Những người nghiện rượu nặng (ví dụ, mức tiêu thụ khoảng trên 100g ethanol một ngày trong 2 năm), có tỷ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn Gram (-) cao hơn, triệu chứng lâm sàng nặng hơn và cần một liệu trình kháng sinh ñường tĩnh mạch dài hơn so với nhóm không uống rượu. Về mặt lâm sàng các triệu chứng sốt kéo dài hơn, tiến triển chậm hơn và tỷ lệ viêm mủ màng phổi cao hơn ñược ghi nhận ở các bệnh nhân nghiện rượu mắc viêm phổi do phế cầu so với nhóm không nghiện rượu. Viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu, tỷ lệ tử vong cao trên 60%, và dễ dẫn ñến ARDS [51], [60], [63]. Sử dụng rượu trên thế giới tăng cao trong vài thập kỷ gần ñây, tác hại bệnh lý của rượu ñã ñược tổ chức y tế thế giới xếp sau các bệnh tim mạch, ung thư [10], [55]. Ở Việt Nam, gần ñây rượu ñược sử dụng rộng rãi và ñã trở thành vấn nạn cho xã hội và y tế [1], [3], [9]. Rượu ảnh hưởng lên hệ miễn dịch, bao gồm hệ miễn dịch tại phổi, làm giảm chức năng của ñại thực bào phế nang, các bạch cầu ña nhân, các cytokin [20], [21], [22], [61], [46]. Do vậy việc xác ñịnh sớm các bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm phổi mắc phải ở cộng ñồng nặng là rất quan trọng ñể các bác sĩ có thể ñưa ra chiến lược ñiều trị phù hợp với bệnh nhân, ví dụ nhập ñơn vị Hồi sức tích cực sớm. Trên thế giới ñã có một số nghiên cứu ñánh giá về sự ảnh hưởng của việc lạm dụng rượu với các nguyên nhân gây viêm phổi và ñộ nặng của viêm phổi. Tuy nhiên, Việt nam có ít nghiên cứu về vấn ñề này. Gần ñây tỷ lệ bệnh này ngày càng tăng và việc ñiều trị vẫn còn khó khăn, nên việc nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, các rối loạn cận lâm sàng và xử trí viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu ñang trở thành vấn ñề có tính thời sự và cần thiết. Vì lý do trên, chúng tôi tiến hành ñề tài nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và ñiều trị những bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải từ cộng ñồng ở bệnh nhân nghiện rượu ñến cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai. nhằm mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi cộng ñồng ở bệnh nhân nghiện rượu. 2. Đánh giá về ñiều trị và mức ñộ nặng, chỉ ñịnh nhập khoa Hồi sức tích cực và kết quả ñiều trị VPCĐ ở bệnh nhân nghiện rượu.
Trang 1- -
Trần thị hương giang
ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
ĐIềU TRị VIÊM PHổI MắC PHảI Từ CộNG Đồng
ở bệnh nhân nghiện rượu đến cấp cứu
tại bệnh viện bạch mai
Chuyên ngành: hồi sức cấp cứu
Trang 2
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN 3
1.1.Nghiện rượu 3
1.1.1 Định nghĩa nghiện rượu 3
1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn nghiện rượu 4
1.2 Viêm phổi 4
1.2.1 Định nghĩa viêm phổi 5
1.2.2 Chẩn đốn viêm phổi 5
1.2.3 Điều trị viêm phổi ở bệnh nhân điều trị nội trú 9
1.3 Bệnh phổi do rượu 9
1.3.1 Nghiện rượu và viêm phổi 11
1.3.2 Nghiện rượu và tổn thương phổi cấp 14
1.3.3 Nghiên cứ u ở VN 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ban đầu 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2.Cỡ mẫu 27 2.3 Cách thức tiến hành 27 2.3.1 Thu thập số liệu 27
2.3.2 Xử lí số liệu 29
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 30
3.1.1 Giới 30 3.1.2 Tuổi 30
3.1.3 Thời gian khởi bệnh 31
3.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 31
3.2.1 Đặc điểm LS và CLS bệnh nhân nghiện rượu 31
3.2.2 Đặc điểm viêm phổi ở bệnh nhân nghiên cứu 31
Trang 3
3.3.Đánh giá kết quả ñiều trị 40
3.3.1 Tỉ lệ tử vong 40
3.3.2 Các kháng sịnh ñiều trị 40
3.3.3.Thông khí nhân tạo 41
3.3.4.Sử dụng thuốc vận mạch 42
3.4.5 Tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn 43
3.4.6 Tỉ lệ nhập Hồi sức tích cực 44
3.3.7.Tỉ lệ viêm phổi có biến chứng 44
3.3.8 Diễn biến nhiệt ñộ trong quá trình ñiều trị ……… ….44
Chương 4 BÀN LUẬN 46
4.1 Đặc ñiểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 46
4.2.Đặc ñiểm lâm sàng và CLS của bệnh nhân nghiên cứu 47
4.3 Đánh giá kết quả ñiều trị 52
KẾT LUẬN 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải từ cộng ñồng (VPCĐ) là bệnh lý thường gặp, có tỉ
lệ tàn phế và tử vong cao, nhất là ở bệnh nhân nằm viện Tính lệ chung có khoảng 8-15 trên một nghìn người mắc Ở Mỹ, VPCĐ ảnh hưởng 4 triệu người mỗi năm, trong số ñó có 20% phải nhập viện ñể ñiều trị [19] Chi phí
ñiều trị VPCĐ tốn kém ñã trở thành gánh nặng cho bệnh nhân và xã hội Theo ước tính tại Hoa Kỳ chi phí hàng năm cho ñiều trị VPCĐ khoảng 9,7 tỷ USD
Tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000, viêm phổi chiếm 9,57% bệnh nhân nằm viện [2]
Mức ñộ nặng của VPCĐ liên quan ñến tuổi, tình trạng miễn dịch và thói quen có hại như hút thuốc, nghiện rượu Những yếu tố nguy cơ cao dẫn
ñến VPCĐ bao gồm: nghiện rượu, hen phế quản, giảm miễn dịch và tuổi trên
70 Những người nghiện rượu nặng (ví dụ, mức tiêu thụ khoảng trên 100g ethanol một ngày trong 2 năm), có tỷ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn Gram (-) cao hơn, triệu chứng lâm sàng nặng hơn và cần một liệu trình kháng sinh
ñường tĩnh mạch dài hơn so với nhóm không uống rượu Về mặt lâm sàng các
triệu chứng sốt kéo dài hơn, tiến triển chậm hơn và tỷ lệ viêm mủ màng phổi cao hơn ñược ghi nhận ở các bệnh nhân nghiện rượu mắc viêm phổi do phế cầu so với nhóm không nghiện rượu Viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu, tỷ
lệ tử vong cao trên 60%, và dễ dẫn ñến ARDS [51], [60], [63]
Sử dụng rượu trên thế giới tăng cao trong vài thập kỷ gần ñây, tác hại bệnh lý của rượu ñã ñược tổ chức y tế thế giới xếp sau các bệnh tim mạch, ung thư [10], [55] Ở Việt Nam, gần ñây rượu ñược sử dụng rộng rãi và ñã trở thành vấn nạn cho xã hội và y tế [1], [3], [9] Rượu ảnh hưởng lên hệ miễn dịch, bao gồm hệ miễn dịch tại phổi, làm giảm chức năng của ñại thực bào phế nang, các bạch cầu ña nhân, các cytokin [20], [21], [22], [61], [46]
Trang 5
Do vậy việc xác ñịnh sớm các bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm phổi mắc phải ở cộng ñồng nặng là rất quan trọng ñể các bác sĩ có thể ñưa ra chiến lược ñiều trị phù hợp với bệnh nhân, ví dụ nhập ñơn vị Hồi sức tích cực sớm
Trên thế giới ñã có một số nghiên cứu ñánh giá về sự ảnh hưởng của việc lạm dụng rượu với các nguyên nhân gây viêm phổi và ñộ nặng của viêm phổi Tuy nhiên, Việt nam có ít nghiên cứu về vấn ñề này Gần ñây tỷ lệ bệnh này ngày càng tăng và việc ñiều trị vẫn còn khó khăn, nên việc nghiên cứu
ñặc ñiểm lâm sàng, các rối loạn cận lâm sàng và xử trí viêm phổi ở bệnh nhân
nghiện rượu ñang trở thành vấn ñề có tính thời sự và cần thiết
Vì lý do trên, chúng tôi tiến hành ñề tài nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng,
cận lâm sàng và ñiều trị những bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải từ cộng
ñồng ở bệnh nhân nghiện rượu ñến cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai
Trang 6
Chương I TỔNG QUAN
1.1 Nghiện rượu
1.1.1 Đị nh nghĩa nghiện rượu
Rượu là tên chung, chỉ một nhĩm các chất hĩa học cĩ nhĩm chức hydroxyl (OH-) trong cơng thức hĩa học Rượu cĩ rất nhiều loại: methylic, ethylic, butyric…Thường hay được sử dụng trong đời sống là rượu, tên khoa học là ethanol Trong tài liệu này chúng tơi nghiên cứu với loại rượu
mà đồng nhất khái niệm rượu hay ethanol hay alcohol
Trước đây, cĩ rất nhiều tác giả đưa ra những khái niệm khác nhau về nghiện rượu Viện hàn lâm y học pháp năm 1945 xác định nghiện rượu hay ngộ độc rượu mạn tính là những người sử dụng rượu thường xuyên hàng ngày vượt quá 1ml cho 1kg cân nặng tương đương với ¾ lít vang 10o cho một người đàn ơng nặng 70 kg [10], [14], [28] Các khái niệm này phần lớn
là mơ tả khơng mang tính khái quát
Để cĩ sự thống nhất trong chẩn đốn và điều trị, Tổ chức y tế thế giới
trong hội nghị phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 đã đưa ra định nghĩa: Người nghiện rượu là người luơn cĩ sự thèm muốn nên địi hỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thĩi quen, giảm khả năng hoạt động lao động nghề nghiệp ảnh hưởng đến sức khỏe [10]
1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn nghiện rượu [1], [10]
Tài liệu cũng đã nêu ra các tiêu chuẩn chẩn đốn một người được coi là nghiện rượu khi đã cĩ 3 trong 6 biểu hiện sau:
Trang 7
2 Khó khăn kiểm tra thời gian bắt ñầu uống và kết thúc uống cũng như mức ñộ uống hàng ngày
3 Khi ngừng uống rượu thì xuất trạng thái cai, cụ thể là: lo âu, trầm cảm,
ñau mỏi, rối loạn nhịp tim, hay cáu bẳn, thô bạo… và bệnh nhân có ý ñịnh uống rượu trở lại
4 Có bằng chứng vể số lượng uống rượu ngày càng gia tăng (khả năng dung nạp)
5 Sao nhãng những thú vui trước ñây, dành nhiều thời gian ñể tìm kiếm rượu, uống rượu
6. Vẫn tiếp tục uống mặc dù hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cả cơ thể lẫn tâm thần
- Trong tiêu chuẩn của ICD.10 không thấy ñề cập ñến thời gian nghiện rượu bao lâu thì ñược gọi là nghiện rượu mạn tính
- So với các ñịnh nghĩa trước, ñịnh nghĩa này cho cái nhìn tổng quát vể mặt xã hội cũng như thể chất của bệnh nhân nghiện rượu
1.2 Viêm phổi mắc phải ở cộng ñồng
Viêm phổi là nhiễm trùng xảy ra ở phổi, có thể gây nguy hiểm ở bất cứ lứa tuổi nào từ trẻ ñến già, ñặc biệt ở những người già > 65 tuổi vì ở ñối tượng này thường có các bệnh lý nền kèm theo như suy tim sung huyết, ñái tháo
ñường hoặc bệnh phổi mạn tính Bệnh thường gặp vào những tháng mùa ñông
và tỉ lệ ở nam nhiều hơn nữ [54], [63], [63]
Trang 8
1.2.1 Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính ở nhu mơ phổi xảy ra ngồi cộng đồng, để phân biệt với nhiễm khuẩn xảy ra ở bệnh viện (nhiễm khuẩn bệnh viện) hoặc viêm phổi liên quan đến chăm sĩc y tế [19]
1.2.2 Chẩn đốn viêm phổi
Chức năng của phổi
Khi chúng ta thở, khơng khí đi vào qua mũi và miệng, đi qua khí quản đến phế quản và các tiểu phế quản tận cùng của các tiểu phế quản cĩ các túi chứa khí nhỏ gọi là các phế nang Các phế nang cĩ thành mỏng và xốp chứa các mao mạch Khoang miệng và đường hơ hấp thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn khi khơng khí đi vào qua mũi và miệng Tuy nhiên, sức đề kháng của
cơ thể cĩ thể ngăn chặn khơng cho các vi khuẩn này xâm nhập vào và gây nhiễm trùng ở phổi Sự đề kháng này bao gồm hệ miễn dịch, cấu trúc đặc biệt của mũi, thanh quản, khả năng ho khạc và lớp lơng mao Viêm phổi cĩ thể xảy ra khi hệ miễn dịch bị suy giảm hoặc vi khuẩn đặc biệt mạnh
Khi vi khuẩn nhân lên, các phế nang trở nên viêm, tấy đỏ và kích thích tiết dịch
Nhĩm nguy cơ cao [19], [63]
Một số nhĩm cĩ nguy cơ cao hơn mắc viêm phổi, đĩ là
- Tuổi > 65
- Hút thuốc lá
- Suy dinh dưỡng do tình trạng sức khỏe hoặc thiếu thức ăn
- Cĩ bệnh phổi tiềm tàng: xơ phổi, COPD, hen, và khí phế thũng
- Cĩ suy yếu hệ miễn dịch do HIV, cấy ghép tạng, dùng steroid kéo dài
Trang 9
- Bệnh lý gây giảm phản xạ ho như đột quỵ, an thần, rượu, di chứng hạn chế
- Nhiễm vi rút đường hơ hấp trên xảy ra gần đây
Nguyên nhân của viêm phổi
Viêm phổi gây ra bởi nhiều loại tác nhân vi sinh vật như vi rút, vi khuẩn và ít gặp hơn cĩ thể do nấm
Triệu chứng của viêm phổi
Triệu chứng thường gặp bao gồm đau ngực, khĩ thở, đau khi thở, thở nhanh, nhịp tim nhanh, nơn, buồn nơn, ỉa chảy, ho cĩ đờm vàng hoặc xanh thậm chí cĩ thể cĩ màu gỉ sắt Hầu hết các bệnh nhân cĩ sốt > 38˚C, mặc
dù vậy người già cĩ thể sốt ít hơn Cĩ thể cĩ cơn rét run hoặc rối loạn ý thức kèm theo
Chẩn đốn viêm phổi
Chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh khám lâm sàng cũng như dựa trên quang Những thăm dị cận lâm sàng khác cần dựa vào tình trạng nặng và các bệnh nhân cĩ biến chứng của viêm phổi
X X-quang là xét nghiệm quan trọng để chẩn đốn viêm phổi khi tiền sử bệnh và biểu hiện lâm sàng hỗ trợ chẩn đốn viêm phổi
- Xét nghiệm đờm thường làm ở những bệnh nhân cần nhập viện, xét nghiệm này cĩ thể tìm được tác nhân vi sinh vật gây viêm phổi từ đĩ giúp quyết định lựa chọn kháng sinh phù hợp nhất
đơi khi phải cấy máu Cấy máu được chỉ định để xem cĩ vi khuẩn cĩ
vào máu khơng, thường lấy máu ở tĩnh mạch và tìm vi khuẩn, phần lớn
Trang 10
không có vi khuẩn Cấy máu có thể tìm thấy ñược vi khuẩn ñã gây ra viêm phổi từ ñó ñiều trị kháng sinh phù hợp
- Đo oxy máu: viêm phổi có thể làm giảm lượng oxy trong máu Bình
thường oxy trong máu ño bằng máy ño SpO2 kẹp ở ngón tay hoặc ở tai, những trường hợp nặng theo dõi bằng khí máu ñộng mạch
- Soi phế quản: chỉ ñịnh cho những bệnh nhân nằm ñiều trị nhưng không cải thiện hoặc tình trạng xấu ñi Người ta dùng ống soi mềm có gắn máy quay có thể quan sát ñược từ khí quản ñến phế quản, nhìn trực tiếp vào phổi Kỹ thuật này có thể thấy ñược nguyên nhân dẫn ñến viêm phổi như sặc dị vật…
Những biến chứng của viêm phổi
Viêm phổi có thể ñiều trị khỏi hoàn toàn mà không có biến chứng Tuy nhiên, biến chứng có thể xảy ra ở một số trường hợp, ñặc biệt các bệnh nhân
thuộc nhóm nguy cơ cao
- Tràn dịch màng phổi: dịch có thể xuất hiện trong khoang màng phổi Nếu dịch này bị nhiễm khuẩn như là một hậu quả của viêm phổi gọi là
viêm mủ màng phổi
- Áp xe phổi: thường ñiều trị tốt với kháng sinh Hiếm khi phải can thiệp
bằng ngoại khoa ñể lấy bỏ ổ áp xe
- Nhiễm khuẩn huyết: ñây là biến chứng rất nguy hiểm vì vi khuẩn có thể
theo dòng máu ñến các cơ quan khác
Đánh giá viêm phổi nặng
Dựa vào bảng ñiểm viêm phổi mắc phải từ cộng ñồng nặng (SCAP) Bảng ñiểm này ñưa ra cách ñơn giản ñể ñánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nằm viện cũng như việc cần thiết phải chỉ ñịnh thông khí nhân tạo và nguy cơ sốc nhiễm khuẩn
• Tiêu chuẩn chính:
Trang 11- Urê máu > 30 mg/dl (10,7 mmol/L), (5 ñiểm)
- Rối loạn ý thức (5 ñiểm)
- Tuổi > 80 (5 ñiểm)
- Viêm nhiều thùy/tổn thương lan tỏa 2 phổi trên phim X-quang (5ñiểm)
(ñiểm ≥10, có ít nhất một tiêu chuẩn chính hoặc hai tiêu chuẩn phụ, ñược
ñánh giá là viêm phổi nặng)
Tiêu chuẩn nhập bệnh nhân vào ñiều trị ñơn vị hồi sức tích cực
Theo hướng dẫn IDSA/ATS 2007 ñã ñưa ra
• Tiêu chuẩn chính: (một trong hai tiêu chuẩn)
- Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch
- Bệnh nhân cần thông khí nhân tạo,
• Tiêu chuẩn phụ: (có ít nhất ba tiêu chuẩn)
- Giảm thân nhiệt
- Giảm tiểu cầu
- Tụt huyết áp cần phải truyền dịch
Trang 12
1.2.3 Điều trị viêm phổi cộng ñồng ở bệnh nhân ñiều trị nội trú
C¸c khuyÕn c¸o ®iÒu trÞ ban ®Çu theo kinh nghiÖm viªm phæi
§iÒu trÞ kh¸ng sinh Vi khuÈn g©y
Fluoroquinolone lo¹i chèng phÕ cÇu
β -lactam- β -lactamase inhibitor + macrolide hay doxycycline
MÇm bÖnh ®iÓn h×nh:
PhÕ cÇu, Haemophilus influenzae
MÇm bÖnh kh«ng ®iÓn
h×nh: Mycoplasma
pneumoniae, c¸c chñng legionella, chlamydia pneumonia
β -lactam- β -lactamase inhibitor + fluoroquinolon lo¹i chèng phÕ cÇu hay mét macrolide
Cïng c¸c mÇm bÖnh nh− trªn + tô cÇu vµng, phÕ cÇu kh¸ng thuèc hay c¸c trùc khuÈn gram (-) kh¸c
β -lactam kh¸ng trùc khuÈn mñ xanh + ciprofloxacin
Cïng c¸c mÇm bÖnh nh− trªn +
P.aeruginosa, c¸c trùc khuÈn gram (-) kh¸ng thuèc kh¸c
1.3 Bệnh phổi do rượu
Cùng với sự liên quan ñã biết rõ giữa lạm dụng rượu với nhiễm trùng ở phổi, nghiện rượu bây giờ ñược cho là một yếu tố ñộc lập làm tăng nguy cơ mắc ARDS, một dạng nặng của tổn thương phổi cấp có tỷ lệ chết 40-50%, lên gấp 3-4 lần Có khoảng 10/1000 ca chết mỗi năm ở Mĩ liên quan ñến rượu Trên phương diện tỉ lệ chết liên quan ñến rượu, chết do viêm phổi nặng ở bệnh nhân lạm dụng rượu bằng với tỉ lệ chết do xơ gan rượu [46], [55] Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng ñã chỉ ra cơ chế mà ở ñó lạm dụng rượu chiếm ña số ở bệnh nhân tổn thương phổi cấp và viêm phổi Trong khi ñó, các
Trang 13
ñích ñiều trị mới ñược ñánh giá là hữu ích trong ñiều trị nhóm bệnh nhân dễ
bị tổn thương này Tuy vậy chưa có cách tiếp cận một cách có hệ thống về mặt sinh học với các tổn thương phổi liên quan ñến nghiện rượu Việc này một phần là do mối liên hệ giữa lạm dụng rượu và tổn thương phổi cấp ñược
ñặt ra tương ñối gần ñây và vẫn chưa ñược xác nhận một cách rộng rãi kể cả
từ phía các nhà phổi học Song song với nó, các nỗ lực của các nghiên cứu bệnh học tổn thương phổi cấp và nghiện rượu sử dụng các phương pháp gen
và /hoặc chức năng của protein của vi khuẩn vẫn ñang trong giai ñoạn phôi thai Tuy nhiên, tổn thương phổi do nghiện rượu là một ví dụ rất rõ ràng về mối tương tác giữa môi trường và vật chủ
Mặc dù từ hàng nhiều thế kỉ nay, nghiện rượu làm tăng nguy cơ viêm phổi, nhưng chỉ gần ñây người ta mới nhận ra rằng rượu làm tăng nguy cơ tổn thương phổi cấp (VD sau chấn thương, tai nạn giao thông, bị bắn hoặc các biến cố khác mà cần phải nhập viện) và tăng sự lan rộng của nhiễm khuẩn Các hiểu biết gần ñây về tác hại của rượu trên cấu trúc và miễn dịch của phổi
ñã ñược làm rõ Theo ñó, những người nghiện rượu hay bị tổn thương phổi
Trang 14
Dựa vào những nghiên cứu gần ñây, khái niệm về tổn thương phổi do rượu ñã xuất hiện Bệnh này ñược ñặc trưng bởi sự giảm nặng quá trình oxy hóa Sự sụt giảm ñơn thuần này có thể không gây ra những tổn thương nặng hoặc chấn thương hoặc các bệnh lí khác
1.3.1 Nghiện rượu và viêm phổi
Nghiện rượu là yếu tố nguy cơ lớn của viêm phổi Mục này sẽ ñánh giá
về dịch tễ của viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu và các cơ chế gây bệnh tiềm tàng mà nghiện rượu làm gia tăng nguy cơ viêm phổi
1.3.1.1 Dịch tễ học của nghiện rượu và viêm phổi
Cho ñến 2001, viêm phổi là nguyên nhân chết phổ biến hàng thứ sáu ở
Mĩ, có khoảng một triệu người phải nhập viện vì viêm phổi mỗi năm Ở người khỏe mạnh, viêm phổi thường có tỉ lệ chết thấp và thường ñiều trị bằng kháng sinh ñường uống mà không phải nhập viện Tuy vậy, nếu như viêm phổi phải nhập viện thì tỉ lệ chết tăng một cách ñáng kể Hơn thế nữa, các bệnh nhân viêm phổi nặng phải nhập viện có suy hô hấp cần phải vào hồi sức tích cực thì
tỉ lệ chết có thể lên ñến 50% Do vậy việc xác ñịnh sớm các bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm phổi mắc phải ở cộng ñồng nặng là rất quan trọng ñể các bác sĩ có thể ñưa ra chiến lược ñiều trị phù hợp với bệnh nhân, ví dụ nhập khoa Hồi sức tích cực sớm
Hơn một thế kỉ qua, lạm dụng rượu ñã ñược biết ñến là một yếu tố nguy
cơ lớn của nhiễm khuẩn phổi, ví dụ các bệnh nhân nghiện rượu thì có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn vi khuẩn Gr(-) như Klebsiella hoặc dễ bị nhiễm khuẩn huyết và sốc do các vi khuẩn ñiển hình (ñáng chú ý nhất là streptococus pneumonie) Một ñiều quan trọng là những người nghiện rượu có nguy cơ cao
bị nhiễm lao
Ảnh hưởng của rượu lên tỉ lệ mắc và chết ở bệnh nhân bị viêm phổi
mắc phải ở cộng ñồng là rất lớn, một nghiên cứu ñã ñánh giá tiên lượng của
Trang 15Tựu chung lại, nghiên cứu này cùng với những nghiên cứu khác ñã chứng minh ñược mối liên quan giữa nghiện rượu và viêm phổi Một mối liên quan dẫn ñến những nhiễm trùng rất nặng và tỉ lệ chết cao
1.3.1.2.Các cơ chế làm gia tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu
Các cơ chế mà bệnh nhân nghiện rượu tăng nguy cơ viêm phổi là ña cơ chế, bao gồm gia tăng nguy cơ hít phải acid của dịch dạ dày hoặc vi khuẩn kị khí từ ñường tiêu hóa trên của vùng hầu họng, giảm ñào thải các vi khuẩn bám ở niêm ñường tiêu hóa trên, giảm sức ñề kháng hô hấp của vật chủ Sặc phổi là do phối hợp về bệnh học vi khuẩn chí ở vùng hầu họng gây ra ở bệnh nhân nghiện rượu Ở những bệnh nhân nghiện rượu thì tỉ lệ Klebsiella pneumonie khu trú ở vùng hầu họng cao gấp 4 lần ở người bình thường Điều này làm gia tăng các vi khuẩn gây bệnh ở vùng hầu họng, kết hợp với ngộ ñộc rượu cấp và việc ức chế phản xạ ho khạc bình thường dẫn ñến viêm phổi nặng
và thường xuyên hơn từ các vi khuẩn Gr(-) [15] Song song với việc trên, việc suy yếu chức năng ñào thải vi khuẩn ra khỏi ñường hô hấp cũng có vai trò
Trang 16
quan trọng Ở các nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật, uống rượu làm suy giảm chức năng của nhung mao ñẩy ñờm ra khỏi phổi Một phần rối loạn sự phối hợp bình thường các hoạt ñộng của nhung mao ñẩy vi khuẩn ra khỏi
ñường hô hấp [21], [21]
Hiệu quả của sức ñề kháng của vật chủ chủ yếu dựa vào các tế ñại thực bào ở trong ñường thở hoặc phế nang của phổi Đây là lớp tế bào ñầu tiên chống lại vi khuẩn ở ñường hô hấp dưới Ở các nghiên cứu thực nghiệm, nghiện rượu làm ức chế các protein nhỏ có chức năng miễn dịch (chemokin) cũng như là việc ñào thải vi khuẩn và ñáp ứng miễn dịch của ñại thực bào phế nang Các nghiên cứu cận lâm sàng có kiểm soát ñã hỗ trợ cho nhận ñịnh rằng nghiện rượu tác ñộng ñặc biệt lên chức năng của hệ miễn dịch bẩm sinh ở
ñường hô hấp dưới Việc gia tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu
không thể qui duy nhất cho các yếu tố như sặc, dinh dưỡng kém, vệ sinh răng miệng Chức năng của ñại thực bào phế nang và các thành phần của hệ miễn dịch bẩm sinh của phổi bị ảnh hưởng do rượu gợi ý rằng nghiện rượu không thể
ñảm bảo ñược một ñáp ứng miễn dịch phù hợp với nhiễm trùng vì các bằng
chứng ñược ñưa ra cho thấy giảm mức ñộ của các phân tử quan trọng trong hệ thống miễn dịch như Interleukin tại thời ñiểm viêm phổi và sốc nhiễm khuẩn Việc giảm tế bào bạch cầu làm nặng thêm tình trạng suy giảm hệ thống miễn dịch bẩm sinh và hệ thống miễn dịch mắc phải [21], [20], [27], [29] Tóm lại, các bệnh nhân nghiện rượu ñã thay ñổi miễn dịch của vật chủ từ miệng ñến phế nang và làm gia tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn cũng như do lao Một vài
cơ chế chính ñược trình bày ở bảng 1.1 Một vài nghiên cứu gần ñây cho thấy uống rượu làm nhiễu loạn tín hiệu ở khoang phế nang do các tế bào bạch cầu hoặc ñại thực bào khu trú (yếu tố kích thích GM-CSF) – yếu tố cần cho chức năng miễn dịch bẩm sinh bình thường của các ñại thực bào phế nang bao gồm
cả thực bào các vi khuẩn gây bệnh
Trang 17
1.3.2.Lạm dụng rượu và tổn thương phổi cấp
ARDS ñặc trưng bởi giảm oxy máu nặng do viêm phế nang (tích tụ dịch ở khoảng không phế nang) ở cả hai phổi mà không lý giải ñược bằng suy tim (phù phổi cấp không do tim) Cho ñến gần ñây, ARDS có tỉ lệ chết rất cao, dao ñộng từ 31 ñến 74% trong nhiều nghiên cứu (ARDS Network [ARDSN] 2000; Ware and Matthay 2000) Thật không may, sau 4 thập kỷ nghiên cứu cả labô cả lâm sàng, không tìm thấy một ñiều trị hiệu quả nào Thực tế, ñiều trị duy nhất làm giảm tỉ lệ chết ở bệnh nhân ARDS ñến 31% so với 40% thở máy thông thường, báo cáo trong Institutes of Health–sponsored ARDS Network Study in 2000, là chiến lược thở máy Vt thấp (so với thở máy thường qui) Bất chấp việc áp dụng các chiến lược thông khí mới và phát hiện sớm ARDS, một vài nghiên cứu vẫn cho thấy tỉ lệ chết cao Ví dụ, trong một nghiên cứu ña trung tâm, tiến cứu báo cáo tỉ lệ chết trong bệnh viện là 38.5% (Rubenfeld et al 2005) Do vậy, việc hiểu sinh lý bệnh của ARDS là rất quan trọng ñể tìm ra ñiều trị hiệu quả
Mặc dù có nhiều tình trạng hoặc bệnh tật thực sự dẫn ñến ARDS - viêm phổi, sepsis, chấn thương và sặc phổi chiếm 80% số ca[33] Chỉ có một số nhỏ (30%) những ca này có nguy cơ tiến triển thành ARDS Trong nhiều thập
kỷ, người ta không biết tại sao bệnh nhân này thì tiến triển thành ARDS trong khi những bệnh nhân khác thì không Chỉ trong vòng 10 năm gần ñây, người
ta mới thấy nghiện rượu là nguy cơ ñộc lập duy nhất làm gia tăng nguy cơ mắc ARDS Nghiên cứu ñầu tiên xác nhận mối liên quan giữa viêm phổi và nghiện rượu ñược tiến hành trên 351 bệnh nhân nặng có nguy cơ cao tiến triển thành ARDS Tần xuất của các bệnh nhân có nghiện rượu bị ARDS là 43% so với 22% bệnh nhân không có tiền sử nghiện rượu [51] Hơn thế, tỉ lệ chết trong bệnh viện của các bệnh nhân nghiện rượu ARDS là 65% so sánh với
Trang 18
36% các bệnh nhân ARDS không có nghiện rượu Một nghiên cứu tiến cứu tiếp theo ñánh giá 220 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trong số các bệnh nhân này 30% ñược xác nhận là nghiện rượu dựa trên Short Michigan Alcohol Screening Test và/ hoặc người giám hộ [52] Tần xuất mắc ARDS ở các bệnh nhân có nghiện rượu là 70% so với 31% các bệnh nhân không nghiện rượu Sau khi ñã khống chế các biến gây nhiễu (như là bệnh lý nội khoa nặng hoặc suy dinh dưỡng), nguy cơ tương ñối của ARDS ở các bệnh nhân nghiện rượu
so với các bệnh nhân không nghiện rượu là 3.7: 1 Điều này nghĩa là các bệnh nhân nghiện rượu có nguy cơ tiến triển thành ARDS cao hơn các bệnh nhân không nghiện rượu 3.7 lần Tổng lại, có 49% những bệnh nhân tiến triển thành ARDS là nghiện rượu, con số ñã ñược xác thực từ nghiên cứu ñầu tiên[51], mà trong nghiên cứu ấy có 51% bệnh nhân ñã phát triển thành ARDS là nghiện rượu Nếu kết quả này ñược ñặt trong một quần thể dân cư lớn thì nghiện rượu gây ra 10 ca ARDS trên 1000 dân Mỹ mỗi năm
Hình 1.1 Nghiện rượu và viêm phổi
1 Thay ñổi khuẩn hệ hầu họng do tăng khư trú của vi khuẩm gram âm
Trang 19
2 Giảm phản xạ ho khạc, dễ gây ra sặc phổi
3 Giảm ñào thải vi khuẩn khỏi niêm mạc hô hấp
4 Giảm miễn dịch bẩm sinh ở khoang phế nang, giảm chức năng ñại thực bào, giảm sản xuất các hóa chất chất trung gian
Hình 1.1 Mô tả cơ chế bệnh nhân lạm dụng rượu làm gia tăng nguy cơ
viêm phổi Cùng với việc thay ñổi các vi khuẩn thông thường ở ñường hô hấp trên (vd vi khuẩn chí hầu họng), lạm dụng rượu làm suy giảm cả hàng rào bảo vệ cơ học chống lại vi khuẩn thâm nhập vào ñường hô hấp dưới do giảm
ho khạc, ứ ñọng ñờm cũng như làm giảm hàng rào miễn dịch bẩm sinh với các mầm bệnh ñường hô hấp Ví dụ lạm dụng rượu làm giảm khả năng thực bào của bạch cầu
Bên cạnh việc gia tăng nguy cơ tiến triển thành ARDS, lạm dụng rượu còn dễ dàng ñẩy bệnh nhân vào các bệnh lý nội khoa nặng mà chính các bệnh
lý này lại làm cho bệnh nhân có nguy cơ bị tiến triển thành ARDS Nghiện rượu làm gia tăng tần xuất và tỉ lệ chết do chấn thương (Anda et al 1988), gia tăng rối loạn chức năng tạng không có tổn thương phổi ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [52] và tăng nguy cơ sặc [15] Rượu cũng là một yếu tố nguy cơ của xơ gan, làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chảy máu tiêu hóa, làm tăng nhu cầu truyền máu, dẫn ñến gia tăng nguy cơ tiến triển thành ARDS
1.3.2.2 Các cơ chế tiềm tàng trong ñó lạm dụng rượu làm gia tăng tổn thương phổi cấp
Ngay sau báo cáo về mối liên quan giữa lạm dụng rượu và tổn thương phổi cấp, các nhà nghiên cứu ñã bắt ñầu thiết kế các nghiên cứu về cơ chế mà các bệnh nhân lạm dụng rượu dễ bị tổn thương phổi cấp tác ñộng Các nghiên cứu này ñược xây dựng trên cơ sở các nghiên cứu so sánh thực nghiệm của tổn thương gan cấp
Trang 20
Thiếu hụt Glutathion
Bằng chứng không thể bác bỏ về vai trò quan trọng của oxy hóa và thiếu hụt glutathion antioxidant ở gan của các ñộng vật thí nghiệm ñược cho uống rượu Glutathion ñược tổng hợp ở gan Chất này ñã ñược chứng minh hiệu quả trong nhiều con ñường chuyển hóa quan trọng, bao gồm khử ñộc, tạo thuận cho giải ñộc và kiểm soát việc sản xuất các protein tham gia trong phản
ứng viêm (Kehrer and Lund 1994; Lieber 1993; Morris and Bernard 1994)
Thiếu hụt glutathion ñi trước sự phát triển của những thay ñổi ñiển hình ở nhu
mô gan bị tổn thương do rượu (Lieber 1993) Điều này ñã ñược ủng hộ về mặt lâm sàng do một phát hiện rằng nồng ñộ Glutathion ở gan ở bệnh nhân nghiện rượu giảm bất kể bệnh nhân ấy có bằng chứng xơ gan hay chưa (Jewell et al 1986) Ở nghiên cứu thực nghiệm trên xúc vật, rượu làm giảm tổng hợp Glutathion và tăng tiêu thụ cũng như oxy hóa Do vậy, nồng ñộ chất này giảm nghiêm trọng trong tế bào (Lieber 1993) Thêm nữa, rượu ức chế các men mà glutathion phản ứng ñể bảo vệ tế bào (Lieber 1993) Cơ chế làm giảm cũng như các cách làm tăng glutathion ñang ñược nghiên cứu Mặc dù ít nhất một nghiên cứu gợi ý rằng nồng ñộ glutathion sụt giảm ở bệnh nhân nghiện rượu không hoàn toàn là hậu quả hoàn toàn của acetaldehyde hoặc bản thân nồng
ñộ rượu và do vậy các hiệu ứng chưa biết của chuyển hóa rượu có thể cũng
góp phần vào oxydant stress, acetaldehyde, một sản phẩm phụ của chuyển hóa rượu, có thể làm giảm nồng ñộ glutathion bằng cách gắn với cysteine, một tiền chất của glutathion, hoặc gắn trực tiếp với glutathion Ở chuột, rượu làm giảm nồng ñộ glutathion ở ti lạp thể trong các tế bào gan thông qua giảm vận chuyển glutathion từ dịch trong tế bào vào ti lạp thể (Fernandez-Checa et al
1991, 1993) Trong khi chức năng vận chuyển của ti lạp thể vẫn ñược bảo toàn, ñiều này là một ngộ ñộc ñặc biệt (Fernandez-Checa et al 1993) Tiếp theo sau việc mất glutathion ở ti lạp thể, sự biến ñổi tế bào gợi ý tác hại của
Trang 21
oxy hóa do acetaldehyde (Fernandez-Checa et al 1993) Ở chuột, việc cung cấp thêm glutathion hoặc N-acetylcysteine (NAC) không có hiệu quả trong việc tái lập lại dự trữ glutathion ở ti lạp thể (Fernandez-Checa et al 1993) Tuy vậy, ñiều trị bằng glutathion monoethyl ester (Fernandez-Checa et al 1991) hoặc kết hợp NAC với tiền chất của glutathion là S-adenosyl – L – methionine (SAM) (Garcia-Ruiz et al 1995) làm gia tăng glutathion ở ti lạp thể và giúp tế bào gan phục hồi các tổn thương do oxy hóa (Fernandez-Checa
et al 1991) Lieber và công sự (1990) cũng ñạt ñược kết quả tương tự khi nghiên cứu ở khỉ ñầu chó bị xơ gan
Tổn thương phổi cấp và Glutathion
Để nghiên cứu cơ chế tiềm ẩn của tổn thương phổi cấp và rượu,
Holguin và cộng sự (1998) ñã sử dụng rượu trên chuột làm nghiên cứu (cho uống 4-6 tuần) Phù hợp với những tác ñộng ñã biết của rượu trên giảm glutathion ở gan, các nhà nghiên cứu ñã lần ñầu tiên xác ñịnh ñược rượu làm giảm nhanh chóng glutathion ở dịch phế nang và các tế bào phế nang típ II Phổi của chuột uống rượu ñược cô lập rất nhạy cảm với vi khuẩn Phổi chuột
dễ tổn thương do các nguyên nhân phù phổi không phải tim mạch (Holguin et
al 1998) Song song với giảm glutathion ở dịch phế nang, rượu làm giảm sản xuất surfactant, tăng oxy hóa và tăng chết theo chương trình ở các tế bào biểu
mô phế nang (Holguin et al 1998; Guidot and Brown 2000; Brown et al
2001a,b) Quan sát này ñưa ra bằng chứng rằng rượu làm tổn thương tế bào
nội mô phế nang theo cách mà nó làm tổn thương tế bào gan và các tế bào nhạy cảm với oxy hóa khác
Để xác nhận mối liên quan giữa rượu và thiếu hụt glutathion ở phổi
chuột có liên quan ñến người, Moss và cộng sự (2000) ñã ño nồng ñộ glutathion ở 19 người nghiện rượu nồng ñộ này thấp hơn 80% so với người bình thường Phát hiện này minh chứng tổn thương phổi do rượu quan sát
Trang 22
ñược trên người, ngay cả khi chưa có bệnh lý rõ ràng, ñưa ra bằng chứng của
oxydative stress nặng
Các phát hiện tiếp theo ñã mô tả phức hợp glutathion nội môi tại phổi
và mô tả chất này bị rượu gây ảnh hưởng như thế nào Trước ñấy, các thăm dò
ñã chỉ ra rằng tiền chất của glutathion như procysteine hoặc SAM phòng
ngừa bệnh gan rượu trên súc vật thí nghiệm (Fernandez-Checa et al 1991; Garcia-Ruiz et al 1995; Lieber 1993) Trái lại, NAC, không hiểu vì lý do gì, chỉ phục hồi glutathion nội bào, kém hiệu qủa trong dự phòng gan rượu (Fernandez-Checa et al 1993) Các nghiên cứu khác cho thấy mặc dù cả NAC
và procysteine phục hồi glutathion nội bào ở các tế bào típ II chuột, chỉ
procysteine khôi phục glutathion ở ti lạp thể (Brown et al 2001a,b; Guidot
and Brown 2000) Thêm nữa, chính là procysteine, chứ không phải NAC, phục hồi tổng hợp và bài tiết surfactant trong ống nghiệm (Guidot and Brown 2000), làm giảm chết theo chương trình của tế bào típ II khi phản ứng với các
chất trung gian gây viêm trong ống nghiệm (Brown et al 2001a,b), phục hồi
chức năng bảo vệ của tế bào biểu mô phế nang , bảo vệ surfactant và giảm suy
hô hấp trong khi sepsis trên thực nghiệm (Velasquez et al 2002)
Các yếu tố gen
Bước ñầu tiên xác ñịnh các gen oxy hóa biểu hiện tổn thương phổi cấp, các tác giả ñã so sánh phổi của nhóm nghiện rượu và không nghiện rượu sử dụng phân tích gen Mặc dù có hàng trăm gen khác nhau, các tác giả lưu ý 2 gen là angiotensinogen và angiotensin converting enzyme (ACE), là 2 thành phần quan trọng của hệ renin-angiotensin, tăng cao ở nhóm sử dụng rượu
ñiều này ñã dẫn tới các nghiên cứu tiếp theo chỉ ra sự liên ñới của oxy hóa
liên do rượu (Bechara et al 2003, 2004; Pliikandriotis et al 2006) Thêm vào
ñó, các protein tham gia vào ñiều hòa miễn dịch, biến ñổi yếu tố tăng trưởng
bêta 1 TGF beta1, cũng tăng ở nhóm rượu
Trang 23có ít angiotensin hơn, ít bị tổn thương phổi do sepsis hoặc do sặc acid (Imai et
al 2005) Ở ít nhất 1 nghiên cứu gợi ý rằng ở người không có gen ACE có tỉ
lệ ARDS thấp (Marshall et al 2002)
TGFβ1
Bằng chứng thực nghiệm gần ñây gợi ý vai trò của TGF beta1 là chất
trung gian của tổn thương phổi cấp (Pittet et al 2001) TGF beta 1 có nhiều tác dụng tiềm tàng trong tổn thương mô và sửa chữa tổn thương phổi Nó ñiều hòa chết tế bào (Hartsough and Mulder 1997), thiếu hụt glutathion (Arsalane
et al 1997) và làm ngừng biệt hóa tế bào nội mô (Hartsough and Mulder 1997; Pittet et al 2001) ở các nghiên cứu thực nghiệm Các tác ñộng này song song với những phát hiện của tác giả về tổn thương phổi ở nhóm chuột ñược cho uống rượu Điều quan trọng là angiotensin II ñã ñược biết rõ làm giảm bài tiết TGF beta 1 ở mô như thận (Gilbert et al 1998; Junaid et al 1997; Noble and Border 1997) Do vậy, các tác giả ñã xác ñịnh vai trò của hệ renin-angiotensin II, ñặc biệt là angiotensin II và TGF beta trong nhóm sử dụng rượu dễ bị tổn thương phổi cấp
Vai trò của angiotensin II và TGF trong tổn thương phổi cấp Các cơ chế của rượu gây ra giảm oxy hóa và rối loạn chức năng tế bào trong khoảng phế nang là rõ ràng Cùng với các dữ liệu về gen nói trên, thủ phạm chủ yếu
là việc xuất hiện hoạt hóa hệ renin-angiotensin và tiếp theo là angiotensin II ở
Trang 24
phổi Rượu hoạt hóa men NADPH tại phổi, làm tăng hoạt ñộng của các gốc tự
do (Polikandriotis et al 2006) Hơn thế, khi chuột ñược cung cấp chất ức chế angiotensin II hoặc chất làm nghẽn các phân tử angiotensin típ 1 thì phổi của các chuột này ñược bảo vệ hoàn toàn khỏi việc thiếu hụt glutathion và thoát khỏi tình trạng dễ bị tổn thương do ñộc tố của vi khuẩn (Bechara et al 2005)
Hoạt ñộng của Angiotensin II ở phổi rượu gây ra dịch chuyển angiotensin II receptor trong tế bào biểu mô phế nang, vd receptor típ 2 trở nên chiếm ña số (Bechara et al 2003) Thay ñổi này biểu hiện tế bào dễ bị chết theo chương trình, phản ánh ñáp ứng bù trừ với việc hoạt hóa nhiều AT1
ở nhóm chuột rượu
Như ñã nêu ở trên, giảm oxy hóa do rượu (alcohol – induced oxidative) làm giảm nhiều chức năng quan trọng của tế bào trong phổi Cụ thể là hàng rào bảo vệ nằm giữa phế nang và tế bào biểu mô bị suy yếu Trong ñiều kiện bình thường, mặc dù tiếp xúc gần với các vi mạch máu của phổi, hàng rào phế nang biểu mô (aveolar epithelium) là một tấm chắn vững chắc chỉ cho không khí ñi qua ñể trao ñổi Về mặt vật lý học, hàng rào này ngăn không cho thẩm thấu dịch vào khoang phế nang, nhưng nó cũng vận chuyển tích cực dịch và Natri ra khỏi phế nang ñể duy trì chức năng bình thường của ñơn vị trao ñổi khí này Với hiểu biết về tác dụng của rượu lên tính thấm của phế nang biểu
mô, không có gì là ngỡ ngàng về việc các chuột thí nghiệm có tăng tính thấm phế nang cũng như giảm ñào thải dịch ra khỏi phế nang khi sử dụng rượu (Guidot et al 2000) Cùng với vấn ñề gen, các nghiên cứu gần ñây gợi ý rằng TGF beta 1 là trung gian của những hệ quả này Uống rượu mãn tính, làm giảm angiotansin II và glutathion, tiếp sau là tăng bài tiết TGF beta trong phổi chuột (Bechara et al 2004, 2005) Khi bị stress như nhiễm khuẩn huyết hoặc
Trang 25
chấn thương, TGF beta1 ñược giải phóng và hoạt hóa trong phế nang, gây ra rối loạn chức năng bảo vệ của phế nang biểu mô như ñã mô tả trên (27)
1.4 Nghiên cứu về VPCĐ ở Việt nam:
Nghiên cứu về nghiện rượu ảnh hưởng ñến tổn thương phổi cấp và ARDS ở Việt nam chưa có nhiều, song một số nghiến cứu về viêm phổi cộng
ñồng của các tác giả trong nước như Ngô Thanh Hồi cũng nhận thấy rằng
viêm phổi mắc phải từ cộng ñồng ở nhóm bệnh nhân nghiện rượu thường nặng, ñiểm viêm phổi cao, và tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân này cũng cao hơn những nhóm nguy cơ khác Khi nghiên cứu về tác nhân vi sinh vật gây VPCĐ thì ở bệnh nhân nghiện rượu chiếm 10,7% bệnh nhân nghiên cứu và thường gặp viêm phổi do Klebsiella pneumoniae Theo Hà Văn Ngạc thì tỉ lệ VPCĐ ở bệnh nhân nghiên rượu chiếm 6% bệnh nhân nghiên cứu và viêm phổi là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi nặng
Trang 26
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân vào điều trị tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch mai được lựa chọn vào nghiên cứu cĩ đủ tiêu chuẩn dưới đây:
• Đượ c chẩn đốn nghiện rượu: (theo tiêu chuẩn chẩn đốn
ICD.10) Cĩ 3 trong 6 biểu hiện sau
- Khĩ khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng như mức độ uống hàng ngày
- Khi ngừng rượu thì xuất hiện hội chứng cai (lo âu, trầm cảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn, thơ bạo …) và bệnh nhân cĩ ý định uống rượu trở lại để né tránh hoặc giảm triệu chứng cai
- Cĩ bằng chứng về số lượng rượu uống ngày càng gia tăng
- Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian để tìm kiếm và uống rượu
- Vẫn tiếp tục uống mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu
• Đượ c chẩn đốn là viêm phổi cộng đồng:
Chẩn đốn xác định dựa vào
- Bệnh khởi phát đột ngột,cĩ thể thấy các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi phế cầu như cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính,
- Cĩ cơn rét run, sốt cao 39-400C Đau ngực cĩ khi rất nổi bật Ho và khạc
đờm màu gỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ Mơi khơ lưỡi bẩn, bạch cầu
máu tăng cao Hội chứng đơng đặc phổi: rì rào phế nang giảm, gõ đục, rung thanh tăng, cĩ thể cĩ tiếng thổi ống
Trang 27
- Biểu hiện trên phim X-quang: cĩ hội chứng lấp đầy phế nang, cĩ thể cĩ hình ảnh tràn dịch màng phổi, hoặc rãnh liên thùy dày Các tổn thương dạng lưới nốt, hình kính mờ gợi ý viêm phổi do vi khuẩn khơng điển hình Một số tiêu chuẩn và định nghĩa:
• Tiêu chuẩn chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn SCCM 2003:
- SIRS: cĩ 2 trong 4 dấu hiệu sau:
Nhiệt độ>38 hoặc <36oC Mạch>90 lần/ phút Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaO2<32 mmHg
BC> 12000/mm3 hoặc < 4000/ mm3
- Cĩ ổ nhiễm trùng hoặc cấy máu dương tính
- Huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với huyết áp nền cịn đáp ứng với truyền dịch hoặc phải dùng thuốc vận mạch
• Tiêu chuẩn chẩn đốn tổn thương phổi cấp (ALI) (Uptodate 17.3)
4 tiêu chuẩn lâm sàng:
Trang 28Đang nằm tại một an dưỡng đường
Có bệnh nội khoa đi kèm
PaO2 máu động mạch < 60 mmHg hay
độ b'o hoà oxy < 90 %
Tràn dịch màng phổi
năm tuổi Năm tuổi - 10 +10
+30 +20 +10 +10
+10 +20 +20 +20 +15
+10 +30 +20 +20 +10 +10
+10 +10
Phân tầng chỉ số điểm nguy cơ
Trang 29- Urê máu > 30 mg/dl (10,7 mmol/L), (5 ñiểm)
- Rối loạn ý thức (5 ñiểm)
- Tuổi > 80 (5 ñiểm)
- Viêm nhiều thùy/tổn thương lan tỏa 2 phổi trên phim X-quang (5ñiểm)
(ñiểm ≥10, có ít nhất một tiêu chuẩn chính hoặc hai tiêu chuẩn phụ, ñược
ñánh giá là viêm phổi nặng)
• Tiêu chuẩn nhập bệnh nhân vào ñiều trị ñơn vị hồi sức tích cực
Theo hướng dẫn IDSA/ATS 2007 ñã ñưa ra
Tiêu chuẩn chính: (một trong hai tiêu chuẩn)
- Bệnh nhân cần thông khí nhân tạo,
Tiêu chuẩn phụ: (có ít nhất ba tiêu chuẩn)
Trang 30
- Giảm thân nhiệt
- Giảm tiểu cầu
- Tụt huyết áp cần phải truyền dịch
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân nhiễm HIV
- Bệnh nhân cĩ cấy ghép tạng hoặc cấy ghép tủy xương
- Bệnh nhân lao phổi tiến triển
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả hồi cứu
2.2.2 Cách thức tiến hành
Hồi cứu bệnh án được chẩn đốn viêm phổi cộng đồng ở những bệnh nhân nghiện rượu đến cấp cứu tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch mai từ 01/01/2009 đến 31/10/2010 , dựa vào tiêu chuẩn chẩn đốn nghiện rượu (theo tiêu chuẩn chẩn đốn ICD.10), dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đốn viêm phổi cộng đồng
2.2.3 Cách thu thập số liệu: Theo mẫu bệnh án nghiên cứu được làm khi hồi
cứu bệnh án
• Thu thập các thơng tin chung
- Tuổi, giới, thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập khoa
• Tìm các bằng chứng về nghiện rượu: số lượng rượu uống mỗi ngày, thời gian uống rượu
• Tiền sử bệnh : Các bệnh lý kèm theo cĩ hay khơng, các thuốc đã
điều trị trước đĩ Cĩ bệnh lý gan, thần kinh, tim mạch, THA… đã được chẩn đốn trước đĩ khơng
• Các triệu chứng lâm sàng:
Trang 31+ Các chỉ số đánh giá độ nặng: điểm viêm phổi khi nhập viện (bảng
điểm PSI), đánh giá cĩ phải là viêm phổi nặng khơng dựa vào bảng điểm đánh giá độ nặng (bảng SCAP)
+ Đánh giá tiêu chuẩn để nhập HSTC hay khơng (dựa theo tiêu chuẩn nhập HSTC)
+ Tiêu chuẩn chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn
+Các thay đổi về huyết học: số lượng hồng cầu, định lượng Hemoglobin, Hematocrit, thể tích trung bình hồng cầu, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu ở thời điểm bệnh nhân nhập viện
• Các thay đổi về sinh hĩa dựa trên các kết quả xét nghiệm của khoa sinh hĩa Bệnh viện Bạch mai
- Các thay đổi đơng máu PT
- Thay đổi về sinh hĩa: ure, creatinin
- Điện giải đồ: natri, kali, clo, canxi
- Các thay đổi khác: men CK, GGT, pro BNP
• Các xét nghiệm vi sinh: kết quả cấy đờm, cấy máu, tác nhân vi sinh vật nếu cĩ, kết quả kháng sinh đồ (dựa theo kết quả của khoa vi sinh bệnh viện Bạch mai)
Trang 32theo CVP và nước tiểu Ghi nhận các chỉ số sau:
- Bệnh nhân có ñược ñiều trị thông khí nhân tạo không, thời gian thở máy, mức FiO2 cao nhất, mức PEEP
- Kháng sinh dùng khi nhập viện
• Kết quả ñiều trị: tình trạng lúc ra viện (khỏi, ñể lại di chứng, tử vong)
Trang 33
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 36 bệnh nhân nghiện rượu bị viêm phổi cộng ñồng vào cấp cứu tại bệnh viện Bạch mai từ 01/01/2009 ñến 31/10/2010 Các kết quả
nghiên cứu thu ñược như sau
3.1 Kết quả chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1 Giới: trong tổng số 36 bệnh nhân nghiên cứu, có 36/36 là nam giới, nữ
