đánh giá tác dụng an thai của bài thuốc thái sơn bàn thạch thang qua một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng

Hậu quả của sẩy thai là làm giảm sút sức khoẻ người mẹ, ảnh hưởng tới nguồn lao động của gia đình và xã hội.Nguy hiểm tới tính mạng người mẹ nếu như trong và sau sẩy thai không được xử t

đặt vấn đề

Sẩy thai là một biến cố lớn trong quá trình thai nghén của người phụ nữ

Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khái buồng tử cung trước khi thai có thể sống được Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) - 1997, giới hạn tuổi thai bị sẩy làdưới 20 tuần hay cân nặng dưới 500gr[5] ỞViệt Nam, theo tiêu chuẩn Quốc gia

về chăm sóc sức khoẻ sinh sản, tuổi thai bị sẩy được tính là dưới 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng

Sẩy thai bình thường diễn biến qua 2 giai đoạn là: doạ sẩy thai và sẩy thai thực sự

Doạ sẩy thai là giai đoạn đầu của sẩy thai Trong giai đoạn này trứng còn sống chưa bong khái niêm mạc tử cung Nếu điều trị sớm thì có khả năng giữ được thai[6] Đây là một cấp cứu thường gặp trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén Theo Shneider P F (1943), tỷ lệ doạ sẩy thai ở Mỹ là 13%[5] Theo Kennon R W (1971), tỷ lệ doạ sẩy thai ở Anh là 15,35% [46] Theo Hertz JB (1982), tỷ lệ này ước chừng tõ 20 – 30%[41] Theo Charles R B Beckmann (2006), tỷ lệ doạ sẩy thai là 25%[37] Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính xác về tỷ lệ doạ sẩy thai

Nguyên nhân của doạ sẩy thai rất đa dạng và khó xác định Cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận về vấn đề này Chẩn đoán nguyên nhân doạ sẩy thai là một vấn đề hết sức khó khăn Để chẩn đoán nguyên nhân doạ sẩy thai, ngoài thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng còn phảilàm xét nghiệm và các thăm dò khác Ở Việt Nam còn nhiều hạn chế về kinh tế và phương tiện kỹ thuật để chẩn đoán nguyên nhân doạsẩy thai

Hậu quả của sẩy thai là làm giảm sút sức khoẻ người mẹ, ảnh hưởng tới nguồn lao động của gia đình và xã hội.Nguy hiểm tới tính mạng người mẹ nếu như trong

và sau sẩy thai không được xử trí kịp thời, đúng đắn như: băng huyết, nhiễm trùng

tử cung gây tình trạng vô sinh thứ phát do viêm dính, thậm chí còn ảnh hưởng lớn tới hạnh phúc gia đình và xã hội

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị sẩy thai, do rối loạn nội tiết thì dùng hormone trị liệu, do hở eo tử cung thì khâu vòng tử cung Nếu không tìm được nguyên nhân thì điều trị bao vây bằng nội tiết, gảm co tử cung và khâu vòng tử cung Tuy nhiên còn nhiều tranh luận trong vấn đề này

Với Y học cổ truyền, doạ sẩy thai được ghi trong các sách cổ với các tên gọi “tử thống”, “tử lậu”, “thai lậu”, “thai động bất an” Theo YHCT có nhiều nguyên nhân gây nên động thai, do đó cũng có rất nhiều bài thuốc được áp dụng điều trị Bài thuốc “Thái sơn bàn thạch thang” là mét trong những bài thuốc được sử dụng nhiều

từ thời Hải Thượng Lãn Ông cho đến nay, song chưa có một công trình nghiên cứu nào cụ thể về tác dụng của nó Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng an thai của bài thuốc “Thái sơn bàn thạchthang” qua mét sè chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng.

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của bài thuốc này.

1.1.1 Sù thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng.

thụ tinh là sự kết hợp giữa mét giao tử đực là tinh trùng với mét giao tử cái là noãn để hình thành mét hợp tử gọi lµ trứng

Sù thụ tinh thường xẩy ra ở bóng vòi tử cung Sau khi thụ tinh, trứng tiếp tục di chuyển trong vòi tử cung đến làm tổ trong buồng tử cung Thời gian trứng di chuyển trong vòi tử cung đến buồng tử cung khoảng 3 - 4 ngày (ngày thứ 20- 22 của vòng kinh)

Hiện tượng làm tổ chịu tác động của nhiều yếu tố sinh học, hoá học, miễm dịch học, nội tiếtđặc biệt là sự có mặt của progesteron[16].Trứng làm tổ vào khoảng ngày thứ 6 sau khi thụ tinh lúc này trứng đang ở giai đoạn phôi nang Do

lá nuôi hợp bào phát triển mạnh,phá huỷ mô TC xung quanh để toàn bộ phôi lọt dần vào làm tổ ở nội mạc tử cung Tại đây phôi sẽ phát triển thành thai và các bộ phận phụ của thai

từ khi thụ thai đến hết tháng thứ 2 (8 tuần từ ngày kinh cuối cùng) là thời kỳ hình thành và sắp xếp tổ chức Thời kỳ này nếu có tác nhân gây rối loạn sự phát triển của phôi thì thai có thể bị dị dạng hoặc phôi chết gây sẩy thai Tõ tháng thứ 3 đến lúc thai đủ tháng là thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức, nếu có tác nhân gây ảnh hưởng thời kỳ này có thể gây biến dạng về sau và vẫn có thể gây sẩy thai[16]

1.1.2 Giải phẩu, sinh lý của tử cung và sự biến đổi khi có thai.

1.1.2.1 Thân tử cung

* Cơ tử cung

Khi có thai, tõng cơ tử cung phát triển do số lượng sợi cơ tăng lên và bản thân sợi cơ TC còng phì đại tăng chiều dài lên 40 lần và chiều rộng lên 3 - 4 lần.Trọng lượng tử cung khi chưa có thai khoảng 50- 60gr thì khi có thai đủ tháng

sẽ tăng lên tới 900- 1200gr Thể tíchTC khi chưa có thai là 2, 4 ml, khi thai đủ tháng thì thể tích TC có thể tăng lên tới 4000 -5000ml, chưa kể các trường hơp đaối còn to hơn nữa Chiều cao buồng TC khi chưa có thai tõ 6 - 8 cm vào cuối thời kỳ mang thai khoảng 32cm Khi chưa có thai cơ TC dày 1 cm, đến tuổi thai tháng thứ 4 - 5 dày nhất khoảng 1, 5 cm, vào cuối thai kỳ chiều dày cơ TC khoảng

0, 5-1 cm [14]

Trong những tháng đầu của thai kỳ TC to lên chủ yếu do tác động của estrogen và có lẽ cả progesteron,nhưng sau tuần thứ 12 TC to lên chủ yếu là do sù phát triển của thai và phần phụ của thai Progesteron còn làm cơ TC giảm trương lực và mềm mại [18]

Trong 3 tháng đầu TC có thể có những cơn co không đều Nếu có mét yếu tố nào đó kích thích sẽ làm cơ TC co bóp có thể gây sẩy thai Trong 3 tháng giữa có thể phát hiện khi thăm khám bằng tay đó là các cơn co Hicks do J Braxon Hicks phát hiện vào năm 1872.Ởnhững tháng cuối các cơn Hicks có thể tăng lên giúp cho

sù bình chỉnh ngôi thai được tốt[18], [33]

* Nội mạc tử cung

Khi có thai đươi tác dụng của estrogen và progesteron nội mạc TC phát triển mạnh,chuẩn bị cho trứng làm tổ Khi trứng làm tổ, nôi mạcTC biến đổi dần thành ngoại sản mạc gôm 3 phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạcTC, ngoạis¶n mạc TC-rau[33]

1.1.2.2 Eo tử cung

Trước khi có thai, eo TC chỉ là một vòng nhá 5-10mm, nằm giữa thân và cổ

TC Khi có thai eo TC giãn rộng, dài mỏng tạo thành đoạn dướiTC, đến khi chuyển

dạ đoạn dưới TC dài 100mm[2]

1.1.2.3 Cổ tử cung

Cổ TC khi chưa có thai dài khoảng 25mm, rộng 25mm, có hình trụ Lóc chưa đẻ lỗ ngoài TC tròn nhá,đều mật độ chắc Sau sinh,CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài CTC rộng và không còn nh trước nữa[33] Trước đây các nhà giải phẫu nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi lần sinh đẻ Những nghiên cứu gần đây không kết luận nh vậy, sau mỗi lần sinh, CTC chủ yếu thay đổi theo chiều rộng, chiÒu dài Ýt thay đổi [39] Khi không có thai chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25 mm [7], [10]

Khi có thai CTC mềm ra, các ống tuyến trong CTC chế tiết rất Ýt hay ngõng chế tiết.Chất nhầy CTC quánh đục tạo thành một nút bịt kín ống CTC gọi là nút nhầy CTC[18]

Nút nhầy CTC ngăn cách buồng trứng với âm đạo không cho tinh trùng xâm nhập lên, không làm nhiễm khuẩn đường sinh dục trên[1] Bình thường CTC đóng kín, khi bắt đầu chuyển dạ CTC xoá mở, nút nhầy CTC bị bật ra ngoài

1.1.3 Vai trò của hormon sinh dục đối với thai nghén.

Tất cả những thay đổi của bộ phận sinh dục đều chịu ảnh hưởng của nội tiết tố trục dưới đồi – tuyến yên - buồng trứng Hoạt động của trục này theo cơ chếđiều hoà ngược (feedback)

1.1.3.1 Hormon tuyến yên

Hai hormon hướng sinh dục là LH và FSH

trưởng thành

- LH: Kích thích nang noãn trưởng thành và phóng noãn, kích thích hình thành hoàng thể và kích thích hoàng thể chế tiết[13].

1.1.3.2 Buồng trứng

Buồng trứng có hai chức năng:

Dưới tác dụng của FSH nang noãn nguyên thuỷ lớn lên, chín trở thành nangDe Graff Trong mỗi vòng kinh chỉ có mét nang noãn phát tiển thành nang De Graff [21]

Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh gây hiện tượng phóng noãn, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần biến thanh hoàng thể Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesteron Khi có thai, hoàng thể tiếp tục tồn tại và chế tiết cho đến hết tháng thứ 3, hoàng thể này được gọi là hoàng thể thai nghén duy trì tiếp tục chế tiết progesteron.Khi hoàng thể thai nghén thoái triển, ngừng hoạt động,sù chế tiết progesteron và estrogen tiếp tục do rau thai đảm nhiệm cho đến cuối của thai kỳ [18]

1.1.3.3 Tác dụng của hormon sinh dục

Cả estrogen và progesteron đều là hormon steroid sinh dục Khi có thai, hai hormon này do hoàng thể thai nghén bài tiết, sau đó do rau thai bài tiết Nồng độ Estrogen và Progesteron trong máu tăng dần và đạt mức cao nhất vào cuối thai kỳ, sau đó giảm dần [18]

* Estrogen

Ở phô nữ bình thường không có thai, estrogen do buồng trứng bài tiết ra, ngoài ra vá thượng thận bài tiết một lượng nhá Khi có thai,rau thai bài tiết mét

lượng lớn Estrogen Do đó sự tăng nồng độ Estrogen trong máu mẹvà sự bài tiêt Estrogen trong nước tiểu tăng dần theo thai kỳ cho đến lúc sinh, nồng độ Estrogen gấp 100 lần so với lúc bắt đầu thai kỳ[8].

Có 3 loại estrogen đó là:βestradiol, estron và estriol, trong đó chủ yếu

làβestradiol

Tác dụng của estrogen:

dài và số lượng sợi cơ do đó lam TC to ra Estrogen còn làm tăng tính nhạy cản của cơ TC vơi Oxytoxin

TC Trong đó βestradiol có tác dụng mạnh gấp 8 - 10 lần so với estron, estriol Ýt tác dụng lên nội mạc TC [20]

trong và loãng

thành âm đạo Estrogen làm tế bào âm đạo chứa nhiều glycogen, dưới tác dụng của trực khuẩn Doderlein biến glycogen, thành acid lactic, làm pH âm đạo toan(khoảng tõ 4,5-5, 5), ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn

dụng lên chuyển hoá muối khoáng và các tác dụng feedback với vùng dưới đồi và tuyến yên

* Progesteron

Progesteron được hoàng thể chế tiết ra ở nửa sau của vòng kinh, ở giai đoạn noãn nang, nồng độ progesteron trong máu thấp (2 µg/ 24 giờ hay 0,05µg/dl) ĐÕn giai đoạn hoàng thể nông độ progesteron trong huyết tương tõ 10-50µg/ 24 giờ(0,5-2µg/dl) Đỉnh cao của Progesteron vào thời điểm hoạt động mạnh nhất của hoàng thể, khoảng sau phóng noãn 1 tuần(40µg/ 24 giờ) Sau khi thụ tinh, nồng độ

Progesteron tiếp tục tăng, ở tuần 20 khoảng 75µg/ 24 giê và đến tuần thứ 40 là 250-350µg/ 24 giờ, sau đó giảm dần [13].

Tác dụng của Progesteron:

sự sản xuất Prostaglandin tại chỗ do đó làm mên cơ TC, giảm tính nhạy cảm của cơ TC đối với Oxytoxin, do dã có tác dụng giữ thai (hormon trợ thai)[8]

Cùng với estrogen làm cơ TC phát triển cả về số lượng, độ dàivà độ lớn của các sợi cơ

-Trên nội mạc TC: cùng với estrogen làm nội mạc TC chế tiết Sù chế tiết này liên quan chặt chẽ với khả năng làm tổ của trứng tại nội mạc TC

- Trên CTC: đối kháng với estrogen, ức chế tiết nhầy của các ống tuyến trong ống CTC, đóng CTC, ngăn cản sự xâm nhâp của tinh trùng lên đương sinh dục trên[20]

- Trên âm đạo: làm bong sớm các tế bào biểu mô, giảm khả năng tự vệ chống viêm của âm đạo

Progesteron còng tác dụng lên quá trình ức chế miễn dịch trong thai nghén, bảo vệ thai phát triển, không bị cơ thể mẹ đào thải, progesteron còn có chức năng tác dụng lên tuyến vú, làm tăng thân nhiệt, lợi niệu, giảm phù[8]

* hCG (Human Chorionic Gonodotropin)

Ngay trước khi làm tổ, phôi bào người có khả năng tổng hơp hCG nhưng chỉ với lượng rất Ýt, sau khi hoàn thành sự làm tổ hCG được sản xuất từ các hợp bào nuôi đựoc đưa vào tuần hoàn máu mẹ với một lượng lớn đáng kể(95%) Trong máu

mẹ có thể xác định được hCG trong khoảng 6 - 8 ngày sau khi phóng noãn Nông

độ hCG trong huyết tương mẹ vào tuần thứ 10 đạt giá trị tối đa vào khoảng 100.000UI/l, sau đó giảm xuống đến 10 000 – 20 000UI/l và kéo dài thành dạng cao nguyên trong khoang tõ tuần tuổi 16 đến lúc sinh [8]

Nhiệm vụ chính của hCG là thông qua sù kích thích lên hoàng thể đảm bảo

sự tồn tại và phát triển của phôi thai, kích thích hoàng thể sinh tổng hợp

17- βestradiol và progesteron, qua sù tăng 2 hormon này mà néi mạc TC tăng chế tiết và TC phát triển lớn lên khoảng tuần thứ 8 đến tuần thứ 10 thì chức năng của hoàng thể giảm dần và bánh rau sẽ đảm nhận chức năng bài tiết progesteron

1.1.4 Mét số nguyên nhân gây sẩy thai

1.1.4.1 Do di truyền – tê bào(nhiễm sắc thể, gen)

Nguyên nhân này đã được đề cập nhiều tõ trước đến nay Trước đây ngườita cho rằng những bất thường về NST là nguyên nhân chính gây sẩy thai Trong những năm gần đây với những nghiên cứu mới về di truyền- tế bào, người ta thấy rằng nguyên nhân này ngày càng thu hẹp Theo M.H Hou wert- de - Jong (1998)

có 9, 5 đến 15,4% cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp có bất thường NST [40]

Khi xem xét sẩy thai do nguyên nhân di truyền tế bào, người ta thấy những bất thường về số lượng NST trong quá trình thụ tinh, phân chia tạo phôi như hiện tượng lệch bội lẻ hay đa bội NST … Là nguyên nhân gây sẩy thai tự phát, trong khi những bất thường về cấu tróc là nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp Bất thường về cấu tróc NST gồm: Mất đoạn, đảo đoạn , chuyển đoạn NST

Việc thực hiện xét nghiệm NST hiện tại tương đối khó khăn, giá thành đắt, quy trình phức tạp nhất là do tình trạng tạp nhiễm bệnh phẩm Trong tương lai , áp dụng tiến bộ kỹ thuật về phân tích DNA có thể sẽ mang lại khả năng giải quyết những tồn tại, hạn chế của kỹ thuật kinh điển [34], [41]

1.1.4.2 Do cấu tạo giải phẫu

Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai là nguyên nhân đã rõ

+Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yếu , màu đỏ hoặc đen thường lẫn víi dịch nhầy.

+Không đau bụng hoặc đau âm ỉ có cảm giác tức nặng bụng dưới

+Nếu đau bụng nhiều liên tục là có cơn co tử cung, dễ gây sẩy thai

+ Thăm âm đạo cổ tử cung còn dài, đóng kín

+Test HCG hay phản ứng vi sinh vật còn dương tính

+Siêu âm chẩn đoán: từ tuần thứ 6 âm vang thai cho thấy bờ túi ối rõ,có

âm vang của phôi, tuần thứ 8 có nhịp tim thai

1.1.6 Các phương pháp thăm dò và xét nghiệm.

1.1.6 1 Siêu âm

Là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi doạ sẩy thai, sử dụng tiện lợi, đơn giản, giá thành rẻ nên được áp dụng rộng rãi Có thể dùng siêu

âm đường bụng hoặc siêu âm đầu dò âm đạo

Siêu âm cho thấy hình ảnh thai phát triển bình thường là:

- Tõ tuần thứ 6 có thể thấy túi ối bờ căng và rõ, có âm vang của phôi thai

và túi noãn hoàng

- Tõ 7tuần đến 8 tuần đã thấy tim thai

- Tõ 9 đến 12 tuần phôi thai đã có hình ảnh của mét thai nhi rõ rệt: đầu, thân, chi đã thấy rõ trên màn ảnh siêu âm Thai cử động trong buồng ối[11] Người

ta nhận thấy thai vẫn sống đến tuần thứ8,thì có 97% cơ hội tiếp tục phát triển [39].Siêu âm có thể phát hiện sù ngõng phát triển của thai trước khi có dấu hiệu lâm sàng Nếu túi ối không tròn, túi ối rỗng, có dịch dưới màng nuôi, mất tim thai là những trường hợp không bình thường

Hơn nữa, siêu âm dùng để chẩn đoán tử cung dị dạng, các khối u tử cung

và hở eo tử cung

- Khi sản phụ có biểu hiện doạ sẩy thai, thì việc điều trị bằng nội tiết là vô cùng cần thiết Để đánh giá tác dụng của liệu

pháp điều trị này cần làm Ýt nhất hai phiến đồ âm đạo nội tiết trước và sau điều trị.

Theo Raun Pame [24]:

+ Tiên lượng tốt: khi trên phiến đồ âm đạo sau điều trị biểu hiện hình thái có thai bình thường, kèm theo sù xuất hiện của các tế bào hình thoi thai nghén

+ Tiên lượng xấu: phiến đồ thể hiện tác động của estrogen chiếm ưu thế, không có sự xuất hiện của các tế bào hình thoi, đặc biệt là thấy tế bào đáy kiểu hậu sản

Hiện nay Bệnh viện phụ sản TW đang áp dụngcách đánh giá của Issac Wurch và Raun Pame, phân độ sạch âm đạo theo

+ Không thấy trên phiến đồ âm đạo: (-)+ Chiếm 1 – 20% sè tế bào trên phiến đồ âm đạo (+)+ Chiếm 20- 50% (++)+ Chiếm >50% (+++)Cách rông:

+ Tế bào biểu mô âm đạo rụng thành từng đám khi nhưng tế bào được nằm thành từng mảmg dày hay đám nhỏ nhưng không phân biệt được đường

+ Tác dụng: bổ huyết, hoạt huyết, nhuận táo, hoạt trường, điều kinh,thông kinh.

+bộ phận dùng: rÔ phơi khô của cây Tục đoạn

+Tính vị quy kinh: vị đắng, cay tính hơi ôn Vào hai kinh can và thận

+Tác dụng: bổ can thận, nối liền gân cốt, thông huyết mạch

+ Tác dụng: thuốc trừ nhiệt, thanh hoả

* Phiến đồ âm đạo nội tiết: để thăm dò hoạt động của estrogen và progesteron chúng tôi dùng kỹ thuật: dùng phiến gỗ Ayer đầu tròn, lấy dịch ở cùng đồ bên âm đạo Mẫu bệnh phẩm được phết lên lam kính nhẹ nhàng rồi cố định ngay trong dung dịch cồn 90o - ête (tỷ lệ 50:50) thời gian tối thiểu là 5 phút tối đa 10 ngày Một bác sỹ khoa phô Bệnh viện YHCTTW lấy sau đó được gửi đến khoa Tế bào –

di truyền Bệnh viện phụ sản TW để đọc kết quả trên kính hiển vi

* Huyết học: Công thức máu

+số lượng Hồng cầu (M/ml)+số lượng Bạch cầu (K/ml)+số lượng Tiểu cầu (K/ml)+Định lượng Huyết sắc tố(G/dl) *Sinh hoá:

+Ure máu (mmol/l)+Creatinin máu (Mmol/l)+ AST (U/l)

+ALT (U/l)Các chỉ số này được đánh giá vào hai thời điểm: trước điều trị(D0) và kết thúc đợt điều tri (D30)

2 3 4 3 Các chỉ tiêu theo dõi theo thể thận hư và tỳ hư của YHCT

Bảng 3 3 Tiền sử thai sản của các đối tượng

3 1 5 Tiền sử thai của các đối tượng.

Bảng 3.4 Tiền sử sẩy thai của các đối tượng.

Chưa sẩy lần nào

3 1 6 Điều trị trước khi vào viện

Bảng 3.5 Bệnh nhân đã áp dụng phương pháp điều trị

3.1.8 Phân bố bệnh nhân theo mét sè triệu chứng lâm sàng

Bảng 3 7 Phân bố bệnh nhân theo mét sè triệu chứng lâm sàng

Ra máu âm

đạo

CóKhôngTức nặng

hoặc đau

dụng dưới

CóKhôngCảm giác

nghén

CóKhôngCảm giác

căng vó

CóKhôngĐau mỏi thắt

lưng

CóKhông