một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành hà nội

Cũng như các địa phương khác, việc nghiên cứu các đặc điểm và các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ trong độ tuổi nói trên là hết sức cần thiết đối với thành phố Hà Nội để xây dựng những

NGUYỄN TUYẾT XƯƠNG

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NGHE KÉM Ở TRẺ EM TỪ 2 ĐẾN 5 TUỔI TẠI CÁC TRƯỜNG MẪU GIÁO NỘI THÀNH HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện Các số liệu được thu thập nghiêm túc và trung thực Kết quả trong luận án chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nghiên cứu sinh

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác 3

1.1.1 Sơ lược giải phẫu tai [90] 3

1.1.2 Sinh lý nghe [24] 5

1.2 Các nghiệm pháp thăm dò thính giác 6

1.2.1 Thăm khám tai 6

1.2.2 Các xét nghiệm thính học 6

1.2.3 Các nghiệm pháp thăm dò thính giác được sử dụng ở Việt Nam 13

1.3 Phân loại và mức độ nghe kém 15

1.3.1 Phân loại nghe kém 15

1.3.2 Mức độ nghe kém 16

1.4.Tình hình nghe kém 18

1.4.1 Tình hình nghe kém trên thế giới 18

1.4.2 Tình hình nghe kém ở Việt Nam 21

1.5 Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ 23

1.5.1 Các yếu tố bẩm sinh 23

1.5.2 Các nguyên nhân mắc phải 27

1.6 Các ảnh hưởng của nghe kém 30

1.7 Các biện pháp can thiệp nghe kém 31

1.7.1 Thiết bị trợ thính 31

1.7.2 Các phương pháp phục hồi ngôn ngữ 32

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Địa điểm nghiên cứu 33

2.3 Thời gian nghiên cứu 34

2.4 Thiết kế nghiên cứu 34

2.5 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 34

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.7 Công cụ thu thập số liệu 38

2.8 Các chỉ số và các biến số nghiên cứu 40

2.9 Khắc phục sai số 44

2.10 Quản lý và xử lý số liệu 44

2.11 Đạo đức trong nghiên cứu 45

2.12 Một số hạn chế và khu trú của nghiên cứu 45

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ 47

3.1 Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi 47

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 47

3.1.2 Kết quả đo âm ốc tai (OAE) lần 1 tại cộng đồng 48

3.1.3 Đặc điểm nghe kém của trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội qua đo ABR hoặc đơn âm 51

3.2 Phân tích các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ từ 2 tuổi đến 5 tuổi 62

3.2.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 62

3.2.2 Xác định các yếu tố nguy cơ của nghe kém 63

CHƯƠNG 4BÀN LUẬN 70

4.1.Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội 70

4.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 70

4.1.2 Tỷ lệ nghe kém qua sàng lọc bằng phương pháp OAE 71

4.1.3 Tỷ lệ nghe kém qua đo OAE theo tuổi 75

4.1.4 Tỷ lệ nghe kém qua đo OAE theo giới tính 76

4.1.5 Nghe kém theo vị trí tai 77

4.1.6 Mức độ nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội 77

4.1.7 Hình thức nghe kém ở trẻ mẫu giáo nội thành Hà Nội 79

4.2. Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ mẫu giáo từ 2-5 tuổi nội thành Hà Nội 80

4.2.1 Các yếu tố trước sinh 80

4.2.2.Các yếu tố trong khi sinh 82

4.2.3.Các yếu tố sau sinh 87

KẾT LUẬN 91

1 Đặc điểm nghe kém ở trẻ mẫu giáo tại các trường mẫu giáo công lập nội thành Hà Nội năm 2011 – 2012 91

2 Một số yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi khu vực nội thành Hà Nội 91

KHUYẾN NGHỊ 92

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Điện thính giác thân não ASL American Sign Language – Ngôn ngữ ký hiệu Mỹ ASHA American Speech - Language-Hearing Association -

Hiệp hội Phát âm - Ngôn ngữ - Thính học Mỹ

CI Cochlear implantation - Cấy điện cực ốc tai

OAE Otoacoustic Emission - Âm ốc tai kích thích

OAE(-) Âm ốc tai kích thích âm tính

OAE(+) Âm ốc tai kích thích dương tính

TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Mức độ nghe kém theo ASHA [60] 16

Bảng 1.2: Mức độ nghe kém theo Tổ chức Y tế thế giới [62] 16

Bảng 1.3: Phân loại nghe kém ở trẻ sơ sinh ở một số nghiên cứu ở Việt Nam[12] 17

Bảng 1.4: Phân loại mức độ nghe kém đang sử dụng tại bệnh viện Nhi TƯ 17

Bảng 2.1 : Danh sách các trường và số trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tham gia sàng lọc nghe kém 36

Bảng 2.2: Phân loại mức độ nghe kém 40

Bảng 2.3: Định nghĩa các biến số nghiên cứu 41

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo quận (n=7.191) 47

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi (n=7.191) 48

Bảng 3.3: Tỷ lệ OAE (-) theo quận (n=7.191) 48

Bảng 3.4: Kết quả đo OAE lần 2 những trẻ OAE (-) lần 1 (n=337) 50

Bảng 3.5: Tỷ lệ nghe kém theo quận (n=7191) 51

Bảng 3.6: Đặc điểm nghe kém theo tuổi và giới (n=314) 53

Bảng 3.7: Đặc điểm trẻ nghe kém theo vị trí tai và giới (n=314) 53

Bảng 3.8: Kết quả khám nhĩ lượng cho trẻ nghe kém 54

Bảng 3.9: Kết quả phản xạ cơ bàn đạp ở trẻ nghe kém 55

Bảng 3.10: Mức độ nghe kém của trẻ theo giới (n=314) 56

Bảng 3.11 Mức độ nghe kém của trẻ theo lứa tuổi 56

Bảng 3.12 : Hình thức nghe kém theo giới ( n = 314 ) 57

Bảng 3.13: Hình thức nghe kém theo tuổi ( n = 314 ) 58

Bảng 3.14: Đặc điểm tiền sử mẹ bị bệnh trong quá trình mang thai trẻ nghe

kém (n = 314) 59

Bảng 3.15: Đặc điểm tiền sử khi sinh của trẻ nghe kém (n=314) 60

Bảng 3.16: Đặc điểm tiền sử bị bệnh của trẻ nghe kém (n=314) 61

Bảng 3.17: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu (n=942) 62

Bảng 3.18: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n=942) 62

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa tiền sử mẹ bị bệnh khi mang thai và nguy cơ nghe kém ở trẻ 63

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tiền sử khi sinh và nguy cơ nghe kém ở trẻ 65

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa các yếu tố sau sinh và nguy cơ nghe kém ở trẻ 67

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh tới nghe kém ở trẻ - mô hình phân tích hồi quy đa biến, Mô hình 1 68

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa các yếu tố trước sinh, trong sinh và sau sinh tới nghe kém ở trẻ - mô hình phân tích hồi quy đa biến, Mô hình 2 69

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ OAE (-) theo từng nhóm tuổi (n=7.191) 49

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ OAE (-) theo giới tính 50

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ nghe kém theo lứa tuổi (n=7.191) 52

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ nghe kém theo giới tính (n=7.191) 52

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1: Sơ đồ cắt ngang tai……….… 4

Hình 2: Thính lực đồ điếc dẫn truyền qua đơn âm……… 7

Hình 3: Kết quả đo OAE (âm tính)……….… 9

Hình 4: Phản xạ cơ bàn đạp và Nhĩ lượng……… 10

Hình 5: Kết quả đo ABR……… … 12

Hình 6 : Đo OAE tại trường mầm non……… ….37

Hình 7 : Máy đo OAE loại Audx……… ….39

Hình 8 : Máy đo ABR đơn âm loại GSI của Mỹ……….39

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu……… … 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghe kém là hiện tượng giảm một phần hay toàn bộ khả năng cảm nhận

về âm thanh [8], [24] Nghe kém có thể gặp ở mọi lứa tuổi và có thể do nhiều nguyên nhân gây ra Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), có khoảng 5% dân số, tương đương với 360 triệu người trên toàn thế giới bị nghe kém, trong đó có 32 triệu trẻ em bị vấn đề này Phần lớn số người này sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [128]

Ảnh hưởng của nghe kém phụ thuộc rất lớn vào lứa tuổi mắc bệnh [24] Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, trẻ bị nghe kém sẽ không giao tiếp được, không học được từ những âm thanh xung quanh, kết quả là trẻ chậm phát triển ngôn ngữ, trí tuệ và gặp khó khăn trong cuộc sống Trầm trọng hơn, trẻ sẽ trở thành tàn tật vĩnh viễn [8], [19], [128] Do đó, việc phát hiện và can thiệp kịp thời sẽ mang lại cho trẻ cơ hội lớn trong việc hồi phục khả năng nghe, phát triển các kỹ năng ngôn ngữ, giúp trẻ học tập, hòa nhập cộng đồng và giảm gánh nặng cho bản thân trẻ, gia đình và xã hội [86], [128]

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các thiết bị hỗ trợ khám và điều trị nghe kém không ngừng phát triển, sàng lọc nghe kém và triển khai các chương trình can thiệp đã được nhiều quốc gia trên thế giới quan tâm và đã trở thành chương trình y tế quốc gia ở nhiều nước, đặc biệt ở những nước phát triển [52], [78]

Ở Việt Nam, theo ước tính của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, tính đến năm 2003 cả nước có khoảng 662.000 trẻ từ 0-18 tuổi bị khuyết tật Trong

đó, rối loạn thần kinh và khiếm thính là loại khuyết tật phổ biến thứ hai, chiếm 17.0%, sau khuyết tật vận động (29.0%) Qua đây cho thấy khuyết tật liên quan đến nghe kém, điếc là vấn đề sức khỏe cần được quan tâm nghiên cứu và hỗ trợ [7] Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về tình hình nghe kém ở trẻ em Tỷ lệ trẻ em bị nghe kém ở học sinh tiểu học được ước tính là 1,13% [39] Số trẻ bị

khiếm thính còn tăng lên do chịu ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân khác nhau [15], [19]

Trẻ em trong lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi là một trong những nhóm đối tượng cần được quan tâm nghiên cứu, bởi ở lứa tuổi này trẻ bắt đầu phát triển mạnh mẽ những kỹ năng giao tiếp cộng đồng thông qua việc học tập ở lớp học và tiếp xúc với thế giới xung quanh Lứa tuổi này cũng là lứa tuổi chuẩn bị đi học nên việc phát hiện sớm trẻ nghe kém kết hợp với các biện pháp can thiệp sẽ giúp trẻ có khả năng trở lại cộng đồng, hòa nhập với xã hội

Theo Sở Giáo dục và Đào tạo Hà Nội, toàn thành phố có 840 trường mầm non, trong đó 85,0% là công lập chiếm hơn 90,0% tổng số học sinh mầm non [29] Cũng như các địa phương khác, việc nghiên cứu các đặc điểm và các yếu

tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ trong độ tuổi nói trên là hết sức cần thiết đối với thành phố Hà Nội để xây dựng những giải pháp nhằm nâng cao khả năng nghe cũng như phát triển thể chất và tinh thần cho trẻ

Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Một số đặc điểm và yếu

tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm của nghe kém ở trẻ em từ 2 tuổi đến 5 tuổi tại các trường mẫu giáo nội thành Hà Nội, 2011 - 2012

2 Xác định một số yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi khu vực nội thành Hà Nội

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác

1.1.1 Sơ lược giải phẫu tai [90]

Cấu tạo của tai (hình 1) gồm:

Tai ngoài: Bao gồm vành tai và ống tai ngoài, chức năng chủ yếu là thu thập và

dẫn truyền sóng âm đến màng nhĩ, quá trình dẫn truyền sóng âm này có thể bị thay đổi bởi nhiều nguyên nhân khác nhau

Tai giữa: Tai giữa là một khoang chứa đầy không khí bao gồm hòm nhĩ, ngách

thượng nhĩ và thượng nhĩ, phía sau nối tiếp với hang chũm (sào bào) qua ống thông hang (sào đạo), phía trước với họng mũi qua vòi nhĩ Tai giữa chứa 3 xương con gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp, hai cơ gồm cơ co bàn đạp chi phối bởi thần kinh VII và cơ căng màng nhĩ chi phối bởi nhánh vận động thần kinh V3

Tai trong: Nằm giữa ở phần đáy xương thái dương bao gồm tiền đình và hốc tai

Hệ thống tiền đình bao gồm 3 ống bán khuyên và tiền đình thật sự (xoang nang, cầu nang) Ốc tai là một ống cuộn thành hai vòng rưỡi,dài khoảng 30mm chứa đầy dịch Màng Reissner và màng đáy chia ốc tai thành 3 thang dọc theo chiều dài ốc tai gồm: thang tiền đình, thang giữa (ống ốc tai) và thang nhĩ Thang tiền đình và thang giữa ngăn cách bởi màng Reissner, thang giữa và thang nhĩ ngăn cách bởi màng đáy Thang tiền đình và thang nhĩ chứa ngoại dịch giàu Na+, thang giữa chứa nội dịch giàu K+

Hình 1: Sơ đồ cắt ngang tai

Thần kinh ốc tai: Thần kinh ốc tai (thần kinh thính giác) là dây thần kinh sọ số

VIII (thần kinh tiền đình- ốc tai), bao gồm các sợi hướng tâm và ly tâm, các sợi hướng tâm nằm ở hoạch xoắn, 88% sợi hướng tâm synáp với tế bào lông trong, 12% còn lại synáp với tế bào lông ngoài, các sợi hướng tâm rời tai trong qua ống tai trong nằm ở mặt sau phần đá xương thái dương, đi vào thân não ở góc cầu tiểu não và kết thúc ở phức hợp nhân ốc tai Nhân tế bào sợi ly tâm nằm ở phức hợp trám trên gồm nhân quanh trám và nhân trước trám Ngược với sợi hướng tâm phần lớn sợi ly tâm synáp với tế bào lông ngoài, phần nhỏ synáp với đuôi các sợi hướng tâm nằm bên dưới tế bào lông trong [90] Dải tiếp nhận tần

số âm ở ốc tai nằm trên thần kinh ốc tai với tần số cao tiếp nhận ở bề mặt sợi thần kinh, tần số thấp tiếp nhận bởi các sợi sâu bên trong phần lõi thần kinh [42]

1.1.2 Sinh lý nghe [24]

Cả 2 tai đều có khả năng nghe và định hướng như nhau, giúp cho việc định hương âm thanh Bình thường âm thanh đến với tai trái trước sau đó được khuyếch đại ở tai phải Khi não so sánh thông tin từ cả 2 tai, não có thể phân biệt được thông tin nào đến từ tai phải hay tai trái Hơn nữa não có thể phân biệt được âm thanh có nghĩa trong một môi trường ồn ào giúp ta có thể nói chuyện được với một người ở trong 1 phòng đông đúc

Sóng âm được truyền vào ống tai rồi đến màng nhĩ, do kích thước của màng nhĩ lớn hơn màng ở cửa sổ bầu dục và chuỗi xương con dẫn truyền âm thanh qua cơ chế đòn bẩy nên âm thanh được khuyếch đại trước khi vào tai trong Năng lượng sóng âm được tăng lên là cần thiết để bù lại cho phần mất di khi chuyển từ môi trường khí sang môi trường lỏng

Nếu âm thanh quá lớn, cơ ở tai giữa co lại làm giảm cường độ âm thanh để bảo

vệ tai trong Tuy nhiên đối với những âm thanh lớn hoặc đột ngột có thể gây hại cho tai trong ngay lập tức bởi vì dây thần kinh thính giác đáp ứng với âm thanh trước khi nhóm cơ này có thể co lại, sóng âm được truyền tới cửa sổ bầu dục để vào tai trong làm thay đổi áp xuất trong nội dịch của ốc tai Sóng âm bắt đầu làm di chuyển lông của tế bào lông trên màng đáy, mỗi tần số của sóng âm tạo nên những thay đổi đặc trưng ở trên màng đáy tạo nên những kích thích thần kinh để phản hồi lại tế bào lông

mà nó cảm nhận được, nếu âm thanh tần số cao các tế bào lông ở gần đáy của ốc tai

sẽ rung động, nếu âm thanh có tần số thấp tế bào lông ở gần đỉnh của ốc tai sẽ rung động, tế bào lông được chuyển động bởi sóng âm và dẫn truyền những thông tin này tới màng đáy Đây là lí do làm thay đổi thành phần hoá học ở tế bào lông và chuyển thành những tín hiệu điện và được dẫn truyền đến dây thần kinh thính giác

1.2 Các nghiệm pháp thăm dò thính giác

1.2.1 Thăm khám tai

Thăm khám tai bắt đầu với bệnh sử chi tiết, bao gồm các triệu chứng về tai như nghe kém, đau tai hoặc chảy mủ tai, nặng tai, ù tai, chóng mặt, tê hoặc liệt vùng mặt, cần chú ý đến thời gian xuất hiện liên tục hoặc ngắt quãng, các yếu tố làm tăng hoặc giảm các triệu chứng này.Bệnh sử rất quan trọng, bao gồm các phẫu thuật trước đây, nhiễm trùng hoặc tình trạng chóng mặt, choáng váng kèm theo Tiền sử gia đình về nghe kém gợi ý khả năng di truyền hoặc bẩm sinh, tình trạng tiếp xúc tiếng ồn đặc biệt do nghề nghiệp, các thuốc độc cho tai như aminoglycoside hoặc hóa trị liệu, các bệnh lý kèm theo như tiểu đường, bệnh lý thận, bênh tuyến giáp, huyết áp cao và bệnh lý tim mạch

Khám lâm sàng bắt đầu với việc khám tai ngoài, phát hiện các bất thường bẩm sinh, các bệnh lý ống tai ngoài và màng nhĩ Màng nhĩ bình thường có màu xám sáng óng ánh xa cừ, lõm nhẹ vào trong Quan sát dịch phía sau màng nhĩ hoặc chú ý áp lực âm ở tai giữa do tắc vòi nhĩ gây co lõm màng nhĩ Đối với những bệnh lý phức tạp cần sử dụng kính vi phẫu, khả năng khuếch đại của kính giúp phát hiện và nhìn rõ các lỗ thủng màng nhĩ và giúp lấy các dị vật ống tai dễ dàng hơn

1.2.2 Các xét nghiệm thính học

1.2.2.1 Đo thính lực đơn âm [20]

1.2.2.1.1 Những nguyên tắc khi đo

Mục tiêu đo dẫn truyền khí âm đơn là nhằm xác định ngưỡng nghe ở mỗi tần số đo Ngưỡng nghe là mức âm nhỏ nhất bệnh nhân có thể nghe 50% thời gian phát âm.Người bệnh không thể nghe âm phát ra vào mọi thời điểm, chỉ nghe một nửa hoặc nhiều hơn chút ít đối với âm phát ra

Trước khi đo thính lực cần hỏi rõ bệnh sử, thăm khám tai qua đèn soi tai hoặc qua nội soi, lấy ráy tai khi cần thiết.Luôn đo tai tốt trước, tai bệnh đo sau, nếu cả hai tai có bệnh lý như nhau, bắt đầu với tai phải trước

Hình 2: Hình ảnh thính lực đồ điếc dẫn truyền qua đo đơn âm

Cần hướng dẫn kỹ để bệnh nhân thuần thục trước khi đo Bệnh nhân đáp ứng bằng nhiều cách thức như đưa cao ngón tay trỏ phải khi nghe âm ở tai phải, đưa cao tay trái khi nghe âm ở tai trái hoặc mức âm bắt đầu đo tốt nhất là 40 dBHL ở tần số 1.000 Hz, nếu bệnh nhân không đáp ứng, gia tăng từng bước 10

dB cho đến khi có đáp ứng

1.2.2.1.2 Kỹ thuật đo âm đơn cơ bản

Bằng cách phát âm ra một âm, mỗi tần số ở một thời điểm, bắt đầu phát âm

ở cường độ để người bệnh có thể nghe dễ dàng.Kỹ thuật giảm dần mức âm:

giảm từng bước 10 dB cho đến khi người bệnh không còn nghe được âm, đây chính là ngưỡng nghe Kỹ thuật tăng dần mức âm: tăng từng bước 5 dB cho đến khi nghe trở lại, ngưỡng nghe là mức thấp nhất để người bệnh nghe được âm 50% thời gian phát âm

1.2.2.1.3 Kỹ thuật đo dẫn truyền xương đơn âm

Đo dẫn truyền đường xương nhằm xác định trực tiếp ngưỡng nghe của ốc tai và xác định có hay không thành phần dẫn truyền (khoảng cách khí xương) ở một tần số bất kỳ đối với tai nghe kém

Đặt bộ phận tiếp nhận lên xương chũm phía sau vành tai, không để bộ phận tiếp nhận chạm vào vành tai Để tìm điểm đặt chính xác trên mỏm chũm, nên đặt máy đo trên phần xương chũm và dùng tần số 500Hz, cường độ 40dB

Di chuyển bộ phận tiếp nhận dọc theo mỏm chũm và người bệnh cho biết nơi có cường độ âm lớn nhất.Khi đo dẫn truyền xương không che lấp âm ù, cần bắt đầu trên ngưỡng, hạ thấp dần đến ngưỡng Độ chênh lệch hai tai trong dẫn truyền xương là 0dB, vì vậy chỉ cần đo tai nghe tốt hơn mà thôi

1.2.2.2 Đo âm ốc tai (OAE) [38]

1.2.2.2.1 Cơ sở của nghiệm pháp đo âm ốc tai

Âm ốc tai là âm nghe trong tai, phát sinh ở ốc tai và truyền ra tai giữa, ống tai ngoài, có thể đo được bằng microphone cảm ứng David Kemp lần đầu tiên

mô tả âm này, từ năm 1978 – 1980 nhiều nghiên cứu của ông về OAEs ở tai bình thường cũng như tai bệnh lý Kể từ đó đã có nhiều nghiên cứu các dạng OAEs và mối liên quan của nó với chức năng thính giác [79]

1.2.2.2.2 Mục tiêu của đo âm ốc tai

Đo âm ốc tai được dùng để đánh giá:

- Tình trạng ốc tai

- Chức năng tế bào lông ngoài ở tai trong

- Tầm soát sức nghe đặc biệt ở trẻ sơ sinh, trẻ em hoặc trẻ khiếm thính

- Đánh giá sức nghe

Hình 3: Kết quả đo OAE (âm tính) ảnh minh họa

- Phân biệt giữa nghe kém tiếp nhận (tổn thương tế bào lông ngoài) và nghe kém thần kinh (tổn thương tế bào lông trong, tổn thương thần kinh thính giác thân não)

- Xét nghiệm nghe kém chức năng

1.2.2.2.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiệm pháp đo âm ốc tai

Nghiệm pháp đo âm ốc tai do được tiến hành nhanh, đơn giản và ít tốn kém do đó được sử dụng phổ biến trong sàng lọc khiếm thính ở trẻ sơ sinh cũng như trên lâm sàng

Hạn chế của nghiệm pháp là không thể tăng cường độ kích thích lên trên 70dB, vì nếu cường độ kích thích lớn quá sẽ xảy ra hiện tượng co một cách bị động của các tế bào lông ngoài ốctai khi các tế bào này bị tổn thương Do đó mà kết quả đo âm ốc tai không thể giúp đánh giá tổn thương ốc tai trong các trường hợp nghe kém nặng trên 80dB [38]

1.2.2.3 Phản xạ cơ bàn đạp

Phản xạ âm là phản xạ co các cơ tai giữa do kích thích âm, kết hợp với nhĩ lượng giúp phát hiện một số bệnh lý và tổn thương tai giữa, bệnh lý ốc tai và sau ốc tai

Hình 4: Phản xạ cơ bàn đạp, và Nhĩ lượng Ngưỡng phản xạ cơ bàn đạp

Ngưỡng phản xạ bàn đạp là cường độ âm kích thích thấp nhất phát sinh phản xạ bàn đạp và đo bằng sự thay đổi độ thông thuận âm Biên độ phản xạ lớn hơn khi gia tăng mức kích thích

Cách đo ngưỡng phản xạ bàn đạp

Trên lâm sàng ngưỡng phản xạ bàn đạp được đo ở các tần số 500, 1000, và

2000 Hz và thường sử dụng âm dải rộng (BBN) Tần số 4.000 Hz không cần đo

do sức nghe bình thường ở người lớn có ngưỡng phản xạ bàn đạp cao ở tần số này và khả năng thích ứng nhanh (Silverman, 1991)

Thiết bị đo đủ nhạy cảm cho phép phát hiện phản xạ phát sinh do âm dải rộng

và cường độ thấp dao động khoảng 60 dB SPL

Độ tin cậy

Nghiên cứu của Forquer (1979) cho biết độ tin cậy cao đối với phép đo phản xạ bàn đạp nhiều lần trong nhiều ngày, thí dụ: sự khác biệt lớn nhất giữa trị số trung bình hai ngưỡng phản xạ bàn đạp bất kỳ chỉ khoảng 2.4 dB đối với nhóm

có sức nghe bình thường và cũng tương tự đối với nhóm nghe kém tiếp nhận thần kinh (trung bình 2 dB)

Ngưỡng phản xạ bàn đạp bình thường

Ngưỡng phản xạ bàn đạp bình thường từ 85-100 dB SPL đối với âm đơn và từ 65-80 dB đối với âm dải rộng Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của ngưỡng phản xạ bàn đạp đối bên và cùng bên bình thường

1.2.2.4 Nghiệm pháp đo điện thính giác thân não (ABR)

Lần đầu tiên vào năm 1970 Jewett và cộng sự đã chứng minh được những đáp ứng thính giác xuất phát từ thân não và có thể ghi lại được những đáp ứng này bằng cách đặt điện cực ở da đầu [101] Năm 1977 kỹ thuật ABR đã được phát triển và ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng, đặc biệt là trong chẩn đoán khối

u dây VIII [64] Về thuật ngữ, hiện nay trong các y văn thế giới nghiệm pháp đo điện kích thích thính giác thân não có rất nhiều tên gọi khác nhau như đáp ứng thính giác thân não (ABR: Auditory Brainstem Response), điện thế kích thích thính giác thân não (BAEP: Brainstem Auditory Evoked Potentials) [118] Tuy vậy để cho ngắn gọn, trong lâm sàng các tác giả trên thế giới và ở Việt nam thường dùng thuật ngữ đáp ứng thính giác thân não

Hình 5: Hình ảnh kết quả đo ABR Nghiệm pháp này đo đáp ứng của dây thần kinh thính giác (dây thần kinh

số VIII) và thân não với kích thích âm thanh thông qua các điện cực đặt ở trán,

bề mặt hai xương chũm và gáy của trẻ Kích thích âm thanh là các tiếng “click” với cường độ 35dB được đưa vào tai của trẻ qua chụp tai Đáp ứng của mỗi trẻ

sẽ được so sánh với kết quả bình thường đã được cài sẵn trong máy và đưa ra kết quả là “đạt” khi tai không bị khiếm thính, hoặc “nghi ngờ” nếu nghi ngờ tai

bị nghe kém Trường hợp “nghi ngờ” sẽ cần làm thêm các nghiệm pháp thăm dò khách quan khác

1.2.2.4.1 Ưu điểm và hạn chế của nghiệm pháp ABR

Nghiệm pháp đo đáp ứng thân não để sàng lọc nhằm phát hiện sớm các trường hợp giảm thính lực cần theo dõi và xử trí tiếp, nghiệm pháp này không xác định được mức độ và vị trí gây giảm thính lực

Hạn chế của nghiệm pháp đo đáp ứng thính lực thân não là phụ thuộc nhiều vào tình trạng của trẻ Nếu trẻ không nằm yên thì sẽ xuất hiện nhiều yếu

tố nhiễu và kết quả sẽ thiếu chính xác Ngoài ra khi ngưỡng nghe của trẻ trên 90dB (nghe kém rất nặng) thì rất khó đo đáp ứng thính giác thân não để xác định ngưỡng nghe khách quan hay đánh giá tổn thương sau ốc tai

1.2.3 Các nghiệm pháp thăm dò thính giác được sử dụng ở Việt Nam

Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về nghe kém ở trẻ sơ sinh cũng như trẻ nhỏ sử dụng nhiều nghiệm pháp khác nhau

1.2.3.1 Thăm dò thính giác sử dụng các phương tiện, kỹ thuật thô sơ

Kết quả chương trình thống kê trẻ em tàn tật ở bệnh viện Đà Nẵng từ năm

1990 đến 1997 cho thấy 14/1.313 (1,07%) trẻ có khó khăn về nghe/nói Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ dùng các phương tiện thô sơ như chuông tự tạo và đánh giá sức nghe bằng chủ quan của người đo [34] Năm 2001 nghiên cứu phản ứng thính giác trên 900 trẻ sơ sinh có nguy cơ cao tại bệnh viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ em bằng chuông tự tạo Kết quả cho thấy tỉ kệ không đáp ứng với âm thanh ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao là 4,4% [21] Tương tự như đánh giá ở Đà Nẵng, trong nghiên cứu này, tác giả chỉ dùng những kỹ thuật thô sơ trong đo lường phản ứng thính giác ở trẻ, do đó chỉ cho kết quả là “Có” hay “Không” có phản ứng thính giác

1.2.3.2 Thăm dò thính giác sử dụng các xét nghiệm thính giác

Gần đây một số nghiên cứu đã sử dụng các nghiệm pháp hiện đại nhằm xác định nghe kém ở trẻ em Nghiên cứu tình hình suy giảm thính lực ở học sinh tiểu học Hải Phòng năm 1997 sử dụng nghiệm pháp đo âm ốc tai đã xác định 65 trẻ trong tổng số 5.731 trẻ được khám bị nghe kém, chiếm 1,13% Trong đó điếc dẫn truyền là thể loại điếc thường gặp nhất ở nhóm tuổi này, chiếm 87,6%, sau đó là điếc tiếp nhận 7,6%, điếc hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất, chỉ 4,6% [39] Tương tự như vậy, một nghiên cứu tại Bắc Ninh, Thái Nguyên và Phú Thọ sử dụng nghiệm pháp đo OAE đánh giá thính giác ở 823 trẻ dưới 5 tuổi cho thấy 4,87% cho kết quả nghi ngờ giảm thính lực cần phải kiểm tra lại [9]

Gần đây, một nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh đã được tiến hành với 12.202 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bằng nghiệm pháp đo OAE cho thấy, có tới 3,4% trẻ sơ sinh có nghi ngờ bị giảm thính lực Những can thiệp sớm như huấn luyện cho gia đình kỹ năng giao tiếp sớm cũng đã được tiến hành cho các trẻ nghi ngờ giảm thính lực [37] Ở nước ta, nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu của nghiệm pháp OAE là 94% [13]

Năm 2011, tác giả Lê Thị Thu Hà đã tiến hành sàng lọc nghe kém ở 305 trẻ có nguy cơ cao (sinh non, vàng da, nhẹ cân…) được theo dõi tại Khoa điều trị tích cực sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kính thích Kết quả cho thấy có tới 21% trẻ có nghi ngờ bị giảm thính lực, trong đó chủ yếu là bị nghe kém cả hai tai, chiếm 15,4% [12] Một nghiên cứu khác sàng lọc sơ sinh bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kích thích được tiến hành với 6.571 trẻ sơ sinh thuộc 66 xã ở tỉnh Thái Bình cho thấy tỷ lệ OAE(-) là 5,9% [31]

Năm 1999, Nguyễn Thị Bích Thủy đã đưa ra chỉ số bình thường về thời gian tiềm tàng của từng sóng và giữa các sóng của ABR ở thanh niên Việt Nam

và ứng dụng kỹ thuật này trong chuyên ngành Tai Mũi Họng (TMH) [35] Năm

2002, Phạm Mạnh Dũng đã bước đầu nghiên cứu vai trò của đáp ứng thính giác thân não trong chẩn đoán nghe kém tiếp âm một bên ở Hà Nội Kết quả cho thấy tần xuất xuất hiện các sóng I, III, V của ABR ở các tai bệnh giảm dần bắt đầu là sóng I và sau cùng là sóng V khi mức độ nghe kém của bệnh nhân tăng dần Thời gian tiềm tàng của sóng I, III, V ở tai bệnh dài hơn ở tai lành với p<0,05 và 0,01 Nghiên cứu cũng cho thấy biên độ các sóng ABR bên tai lành lớn hơn biên độ các sóng bên tai bệnh (p<0,05) [10]

Như vậy cho đến nay ở nước ta đã áp dụng một số xét nghiệm thính học như đo âm ốc tai, điện thính giác thân não trong việc xác định tình hình nghe kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Các nghiệm pháp này có thể cho biết những đặc điểm của nghe kém, từ đó có ý nghĩa thiết thực trong công tác phòng và điều trị

vấn đề này ở trẻ em Các đối tượng nguy cơ cao được khuyến cáo sử dụng nghiệm pháp ABR để sàng lọc, do đo âm ốc tai kích thích có thể không phát hiện được một số trường hợp nghe kém sau ốc tai [12]

1.3 Phân loại và mức độ nghe kém

1.3.1 Phân loại nghe kém

Nghe kém có thể được chia theo ba loại cơ bản tùy thuộc vào các vùng tổn thương của hệ thống nghe [51]

1.3.1.2 Nghe kém tiếp nhận

Nghe kém (điếc) tiếp nhận xảy ra khi có hiện tượng phá hủy tai trong (ốc tai) hoặc phá hủy dây thần kinh số VIII từ tai trong tới vỏ não Các nguyên nhân của nghe kém tiếp nhận bao gồm do di truyền, nhiễm độc (thuốc, hóa chất), nhiễm trùng (đặc biệt là vi rút), chấn thương sọ não (khu vực xương thái dương), điếc nghề nghiệp (tiếp xúc với tiếng ồn cường độ lớn, thời gian dài), não bị phá hủy, tai biến, viêm não Điếc tiếp nhận không thể dùng thuốc hay phẫu thuật để điều trị

Bảng 1.1: Mức độ nghe kém theo ASHA [60]

Mô tả

0

(không nghe kém)

≤ 25 Không hoặc hầu như không có vấn đề

về nghe Có thể nghe các tiếng thì thầm

1

(nghe kém nhẹ)

26 - 40 Có thể nghe và nhắc lại các lời nói với

âm thanh vừa phải trong khoảng cách 1m

2

(nghe kém vừa)

41-60 Có thể nghe và nhắc lại lời nói với âm

thanh lên giọng trong khoảng cách 1m

3

(nghe kém nặng)

61-80 Có thể nghe một vài lời nói khi hét vào

bên tai nghe tốt hơn

Bảng 1.3: Phân loại nghe kém ở trẻ sơ sinh ở một số nghiên cứu ở Việt Nam[12]

Hiện nay, tại bệnh viện Nhi TƯ và nhiều nước trong khu vực đã và đang

sử dụng bảng phân loại mức độ nghe kém theo khuyến cáo tại hội nghị Tai Mũi Họng Châu Á – Thái Bình Dương tổ chức tại Seoul Hàn Quốc năm 2012

Bảng 1.4: Phân loại mức độ nghe kém đang sử dụng tại bệnh viện Nhi TƯ

15 tuổi chỉ chiếm 9,0% trong tổng số nghe kém[128] Các nghiên cứu cũng chỉ

ra nam giới trong độ tuổi >15 tuổi có tỷ lệ nghe kém cao hơn nữ giới trong cùng

độ tuổi, lần lượt là 12,2% và 9,8% [107] Các nước có thu nhập thấp và trung bình thuộc khu vực Nam Á và Châu Á Thái Bình Dương có tỷ lệ nghe kém cao hơn so với các quốc gia có thu nhập cao [107, 129]

TCYTTG cũng cho thấy có khoảng 15% số người ở tất cả các lứa tuổi bị nghe kém trên toàn thế giới.Tỷ lệ nghe kém tỷ lệ thuận với độ tuổi, tuổi càng cao tỷ lệ nghe kém càng lớn Trong nhóm tuổi 0-14, ước tính có 1,7% trẻ bị nghe kém, tuy nhiên ở nhóm 15-64 tuổi, tỷ lệ nghe kém cao hơn 4 lần ở nhóm tuổi trẻ em Người cao tuổi (≥65 tuổi) là đối tượng bị nghe kém nhiều nhất, có tới 1/3 số người trong nhóm tuổi này được phân loại là nghe kém [127]

1.4.1.2 Tỷ lệ và mức độ nghe kém ở trẻ em dưới 15 tuổi trên thế giới

TCYTTG cũng ước tính rằng có 1,7% trẻ dưới 15 tuổi bị nghe kém ở các mức độ khác nhau [106, 127], tương đương với 32 triệu trẻ em trên toàn thế giới [128] Nam Á là khu vực có trẻ bị nghe kém cao nhất thế giới (2,4%), tiếp theo

đó là khu vực Châu Á Thái Bình Dương, chiếm khoảng 2,0% trẻ dưới 15 tuổi bị nghe kém Các nước thu nhập cao có tỷ lệ nghe kém thấp nhất [107] chỉ với 0,4% trẻ bị nghe kém Nếu giả thuyết rằng tỷ lệ nghe kém theo từng nhóm tuổi không thay đổi, tỷ lệ nghe kém (≥35dB) trên toàn thế giới tăng lên từ 6,9% (5,4-9,8) năm 1990 tới 8,3% (6,6-11,1) năm 2008 [106] Do tuổi thọ con người ngày càng tăng [113], tỷ lệ nghe kém sẽ có xu hướng tăng lên, trước hết do sự thay

đổi về cấu trúc dân số Xu hướng này cũng có thể sẽ dừng lại do việc dự phòng nghe kém và các biện pháp can thiệp nghe kém đang từng ngày phát triển trên toàn thế giới [106]

Các nghiên cứu tổng quan trên toàn thế giới cho biết, nghe kém ở mức độ nghẹ (20-34dB) là mức độ phổ biến nhất ở trẻ em dưới 15 tuổi, chiếm 53% trong tổng số các mức độ nghe kém, tiếp theo đó là nghe kém ở mức độ trung bình (35-49dB), chỉ chiếm 9,1% Các mức độ nghe kém nặng hơn chiếm tỷ lệ thấp (dưới 2%) trong các mức độ nghe kém [106]

Các nghiên cứu tổng quan trên toàn thế giới cho thấy, nghe kém ở mức độ nhẹ (20-34dB) là mức độ nghe kém phổ biến nhất ở trẻ em dưới 15 tuổi Trong tổng số hơn 1,7 tỷ trẻ em trên thế giới (số liệu năm 2008), có tới 53/1000 trẻ bị nghe kém mức độ nhẹ Nghe kém ở mức độ trung bình (35-49dB) là mức độ nghe kém phổ biến thứ 2, chỉ sau nghe kém nhẹ, chỉ chiếm 9,1/1000 trẻ dưới 15 tuổi Các mức độ nghe kém nặng vừa, nặng, rất nặng và điếc chiếm tỷ lệ thấp từ 2/1000 đến 0,1/1000 trẻ Khu vực Nam Á là khu vực có tỷ lệ trẻ nghe kém ở mức độ nhẹ và vừa cao nhất trong số các khu vực trên thế giới, lần lượt là 69,3/1000 và 12,0/1000 trẻ Khu vực Châu Á Thái Bình Dương có tỷ lệ nghe kém mức độ nhẹ và vừa đứng thứ 2, chiếm 60,1/1000 trẻ bị nghe kém mức độ nhẹ và 10,2/1000 trẻ bị nghe kém mức độ trung bình [106]

1.4.1.3 Tình hình nghe kém ở trẻ dưới 6 tuổi

Cho đến nay có rất ít các nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu tỷ lệ và các đặc điểm của nghe kém ở lứa tuổi mẫu giáo từ 2 tuổi đến 5 tuổi Tỷ lệ nghe kém

ở nhóm trẻ này là khác nhau dựa vào nhiều cách phân loại và các nghiệm pháp sàng lọc, chẩn đoán nghe kém khác nhau

Một nghiên cứu thuần tập ở Atlanta, Mỹ ở trẻ từ 3-10 tuổi cho thấy tỷ lệ trẻ

bị nghe kém nặng tăng dần theo độ tuổi, từ 0,67/1000 trẻ 3 tuổi đến 1,38/1000 ở trẻ 10 tuổi Nghiên cứu cũng cho thấy nghe kém mức độ vừa là mức độ chủ yếu

trong các mức độ nghe kém (46%) [115] Tương tự như vậy, nghiên cứu ở Thụy Điển trên 27.425 trẻ mẫu giáo cho thấy chỉ có 4,2/1000 bị nghe kém [110]

Ở các nước Châu Á tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo cao hơn nhiều so với các quốc gia phát triển Tại Thượng Hải, Trung Quốc, chương tình sàng lọc nghe kém bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai ở ở những trẻ trước đây đã được phân loại không bị nghe kém trong sàng lọc sơ sinh cho thấy trong số 21,427 trẻ mẫu giáo có 445 trẻ bị phân loại nghe kém, chiếm 2,08% [84] Tương tự như vậy, sàng lọc nghe kém tại tỉnh Hồ Bắc Trung Quốc ở những trẻ trước đây không bị nghe kém qua sàng lọc sơ sinh cho thấy tỷ lệ nghe kém ở trẻ mẫu giáo tại tỉnh này là 1,89% [65] Như vậy nếu không được sàng lọc nghe kém khi sinh, tỷ lệ nghe kém ở trẻ lứa tuổi mẫu giáo sẽ còn cao hơn con số này

Nhìn chung, tỷ lệ nghe kém vĩnh viễn bao gồm cả nghe kém mắc phải, bẩm sinh và diễn tiến ở trẻ sơ sinh trong những nghiên cứu ở những năm 1980

và 1990s từ 0,1% - 0,2% Tuy nhiên nghiên cứu gần đây cho thấy nghe kém có thể ảnh hưởng tới từ 1 đến 6/1000 trẻ sơ sinh [76]

Nghiên cứu ở Hà Lan trên 5282 trẻ sơ sinh bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai cho thấy 4,54% trẻ sơ sinh bị điếc tiếp nhận, trong đó 0,76% là điếc dẫn truyền [57].Trong Hội nghị quốc tế về sàng lọc thính lực trẻ sơ sinh ở Ý (2002-2003) một số tác giả trên thế giới đã công bố tỷ lệ giảm thính lực ở trẻ sơ sinh là 3% ở CuBa và Nam Mỹ, 0,3% ở Canada, Mỹ, Pháp, Đức và Anh Một số tác giả cũng cung cấp thông tin về nghe kém ở trẻ sơ sinh như 1/50 trẻ nhỏ bị can thiệp hồi sức cấp cứu có nguy cơ bị giảm thính lực, 50% trẻ giảm thính lực không có yếu

tố nguy cơ, hầu hết trẻ giảm thính lực mức độ nhẹ và vừa, 96% trẻ giảm thính lực có cha mẹ không bị giảm thính lực [53]

Tại Mỹ, bắt đầu từ cuối thập kỉ 70 của thế kỷ XX chương trình sàng lọc giảm thính lực trẻ sơ sinh đã được triển khai bằng nhiều nghiệm pháp khác nhau Sau nhiều năm, các nhà nghiên cứu của Mỹ đi đến kết luận đo âm ốc tai kích thích là một trong những biện pháp sàng lọc có độ nhạy cao nhằm phát

hiện sớm giảm thính lực ở trẻ sơ sinh Kết quả ở Mỹ cho thấy năm 1990 khiếm thính trẻ em được phát hiện ở lứa tuổi 24 – 30 tháng Vì vây, năm 1993 Viện sức khỏe quốc gia Mỹ đặt chiến lược đến năm 2000 không chỉ sàng lọc giảm thính lực cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao mà tất cả trẻ sơ sinh phải được sàng lọc giảm thính lực trước khi ra khỏi nhà hộ sinh và tất cả trẻ có nghi ngờ giảm thính lực sẽ được tiến hành can thiệp sớm phục hồi chức năng Năm 1994, Ủy ban quốc gia về trẻ khiếm thính Mỹ đặt kế hoạch tất cả trẻ giảm thính lực phải được chẩn đoán xác định khi 3 tháng tuổi và can thiệp trước 6 tháng tuổi [50] Chương trình sàng lọc ở Mỹ cũng cho biết ước tính mỗi ngày có 33 trẻ em bị điếc bẩm sinh ra đời, trong đó gần 50% không được phát hiện trong 2 năm đầu [50]

Nghiên cứu năm 2002 ở Jerusalem cho thấy trong số 8.982 trẻ sơ sinh được đo âm phát ốc tai kích thích trước khi xuất viện có 6,5% có kết quả đo OAE sàng lọc âm tính, trong đó 4,2% bị nghe kém 1 tai và 2,3% bị nghe kém cả

2 tai Nghiên cứu cũng cho thấy kỹ thuật đo âm ốc tai (OAE) sàng lọc giảm thính lực ở trẻ sơ sinh là khả thi và có thể phát hiện giảm thính lực ở trẻ nhỏ dễ dàng hơn trước [75].Ở Singapore, sàng lọc giảm thính lực ở trẻ sơ sinh bằng đo

âm ốc tai kích thích được bắt đầu từ năm 1999 Chương trình đã ước tính tỷ lệ trẻ sơ sinh bị giảm thính lực ở mức độ nặng và rất nặng là 1/1000 trẻ sơ sinh và khoảng 5/1000 trẻ sơ sinh bị nghe kém ở các mức độ nhẹ hơn Nghe kém ở mức

độ nhẹ và vừa và do di truyền là những nghe kém thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh

ở quốc gia này [83]

1.4.2 Tình hình nghe kém ở Việt Nam

Ở Việt Nam các nghiên cứu về giảm thính lực, nghe kém chưa thực sự được quan tâm Trong những năm gần đây có một vài công trình nghiên cứu đánh giá và tình hình tàn tật ở cộng đồng và giảm thính lực ở trẻ em Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ tiến hành với những nghiệm pháp và công cụ thu thập thông tin trên một quần thể nghiên cứu nhỏ

Năm 1996, một nghiên cứu đánh giá về tình hình tàn tật tại các tỉnh miền núi phía Bắc cho thấy tỷ lệ gặp khó khăn về nghe nói ở tất cả các lứa tuổi chiếm 22,7%, ở Thanh Hóa, tỷ lệ này là 18,5% [22] Theo ước tính của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, tính đến năm 2003 cả nước 662.000 trẻ từ 0-18 tuổi bị khuyết tật, chiếm 2,4% Trong đó, rối loạn thần kinh và khiếm thính là loại khuyết tật phổ biến thứ hai, chiếm 17%, sau khuyết tật vận động (29%) [7] Nghiên cứu “Hoạt động phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng tại Việt Nam trong 17 năm qua” [5], [15] cho thấy tỉ lệ trẻ có khó khăn về nghe nói chiếm 17,6% tổng số người tàn tật Kết quả chương trình thống kê trẻ em tàn tật

ở bệnh viện Đà Nẵng từ năm 1990 đến 1997 cho thấy 14/1.313 (1,07%) trẻ có khó khăn về nghe/nói Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ dùng các phương tiện thô

sơ như chuông tự tạo và đánh giá sức nghe bằng chủ quan của người đo [34] Năm 2001, tác giả Lê Thị Lan và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu phản ứng thính giác trên 900 trẻ sơ sinh có nguy cơ cao tại bệnh viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ

em bằng chuông tự tạo Kết quả cho thấy tỷ lệ không đáp ứng với âm thanh ở trẻ

sơ sinh có nguy cơ cao là 4,4% [21] Tương tự như đánh giá ở Đà Nẵng, trong nghiên cứu này, tác giả chỉ dùng những kỹ thuật thô sơ trong đo lường phản ứng thính giác ở trẻ, do đó chỉ cho kết quả là “Có” hay “Không” có phản ứng thính giác Do vậy các kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều sai số khác nhau trong quá trình thu thập thông tin

Phạm Thị Cơi và cộng sự đã xác định vai trò của âm phát ốc tai kích thích trong đánh giá thính giác ở 823 trẻ dưới 5 tuổi được chọn ngẫu nhiên tại Bắc Ninh, Thái Nguyên và Phú Thọ, kết quả cho thấy 4,87% cho kết quả nghi ngờ giảm thính lực cần phải kiểm tra lại Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu này cũng không cho biết các mức độ (độ nặng, nhẹ) nghe kém ở nhóm đối tượng nghiên cứu này [9] Gần đây, một nghiên cứu sàng lọc nghe kém ở trẻ sơ sinh đã được tiến hành với 12.202 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai cho thấy, có tới 3,4% trẻ sơ sinh có nghi ngờ bị giảm thính

lực Những can thiệp sớm như huấn luyện cho gia đình kỹ năng giao tiếp sớm cũng đã được tiến hành cho các trẻ nghi ngờ giảm thính lực [37] Nghiên cứu về giảm thính lực cũng đã được thực hiện đối với những trẻ có nguy cơ cao bị nghe kém Năm 2011, tác giả Lê Thị Thu Hà đã tiến hành sàng lọc nghe kém ở 305 trẻ có nguy cơ cao (sinh non, vàng da, nhẹ cân…) được điều trị tại Khoa điều trị tích cực sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kính thích Kết quả cho thấy có tới 21% trẻ có nghi ngờ bị giảm thính lực, trong

đó chủ yếu là bị nghe kém cả hai tai, chiếm 15,4% [12] Một nghiên cứu khác sàng lọc sơ sinh bằng nghiệm pháp đo âm ốc tai kích thích được tiến hành với 6.571 trẻ sơ sinh thuộc 66 xã ở tỉnh Thái Bình cho thấy có 0,24% trẻ sơ sinh giảm thính lực [31]

1.5 Các yếu tố nguy cơ của nghe kém ở trẻ

1.5.1 Các yếu tố bẩm sinh

1.5.1.1 Yếu tố liên quan đến di truyền

Khoảng 50% tất cả các trường hợp nghe kém bẩm sinh là do di truyền Trong số đó, khoảng 70% nhiếm sắc thể (NST) thường dạng trội và 1 - 2% di truyền qua NST giới tính X Nghe kém nằm trong hội chứng chiếm 30% tổng số điếc di truyền Toriello, HV (2004) và cộng sự đã mô tả hơn 400 hội chứng di truyền có nghe kém và được chia ra làm di truyền NST thường trội và lặn và NST giới tính X [108]

Một số nghiên cứu cho thấy những gia đình có bố hoặc mẹ bị nghe kém thì những đứa con của họ có khả năng bị nghe kém cao hơn so với những trẻ khác Nghiên cứu thuần tập ở Úc từ năm 2004 đến năm 2009 trên 2.107 trẻ em cho thấy những trẻ có tiền sử gia đình cónguy cơ bị nghe kém cao gần gấp 2 lần những trẻ không bị nghe kém (OR: 1,92, 95%CI: 1,04-3,56) [56] Nghiên cứu phân tích các nguy cơ của nghe kém tại Mỹ gần đây cũng cho thấy trong số

những trẻ bị nghe kém nặng thì yếu tố tiền sử gia đình bị nghe kém là yếu tố phổ biến nhất ở các trẻ này [73]

1.5.1.2 Yếu tố nguy cơ trong quá trình mang thai

1.5.1.2.1 Nhiễm khuẩn trong quá trình mang thai

Bà mẹ bị một số bệnh nhiễm trùng như Rubella, giang mai trong quá trình mang thai có thể là nguyên nhân gây nghe kém hoặc điếc ở những đứa trẻ do họ sinh ra [128] Nghiên cứu bệnh chứng ở Băngladesh cho thấy 74% trẻ em bị nghe kém có kháng thể rubella (IgG), trong khi đó chỉ có 18% trẻ không bị nghe kém có kháng thể này Nghiên cứu cũng cho thấy 67% mẹ của những trẻ bị nghe kém có kháng thể này, trong khi đó chỉ có 14% các bà mẹ của trẻ nghe bình thường có IgG Như vậy có mối tương quan giữa bị Rubella với nghe kém

ở trẻ em ở nước này [96] Kết quả nghiên cứu bệnh chứng ở Đan Mạch (1980) với trẻ từ 0-4 tuổi bị nghe kém tiếp nhận bẩm sinh đã tìm ra 60% trẻ nghe kém

có kháng thể rubella trong máu, trong khi đó ở nhóm chứng chỉ có 23,0% Nghiên cứu đã cho thấy nhiễm rubella trong quá trình mang thai đóng vai trò quan trọng trong việc gây nghe kém ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh [93]

1.5.1.2.2 Dùng thuốc trong quá trình mang thai

Sử dụng một số loại thuốc gây ngộ độc như nhóm aminoglycosides, cytotoxic, thuốc điều trị sốt rét và thuốc lợi tiểu trong quá trình mang thai có nguy cơ gây nghe kém bẩm sinh [128]

1.5.1.3 Yếu tố nguy cơ trong khi sinh

1.5.1.3.1 Đẻ non, cân nặng sơ sinh thấp

Mối liên quan giữa trẻ sơ sinh đẻ non, cân nặng thấp lúc sinh (<1500g) và giảm thính lực đã được nêu ra trong nhiều nghiên cứu trên thế giới Tuy nhiên

cơ chế thực chất của mối liên quan này vẫn còn chưa được hiểu rõ Mặc dù chỉ riêng yếu tố đẻ non, cân nặng thấp không ảnh hưởng nghiêm trọng đến thính lực

nhưng trẻ sơ sinh có cân nặng thấp thường có kèm theo nhiều yếu tố nguy cơ khác kết hợp (như vàng da tăng Bilirubin tự do, suy hô hấp cần can thiệp thở máy, thở oxy, xuất huyết trong não thất, nhiễm trùng huyết) do đó làm tăng khả năng nghe kém ở những trẻ này

Nghiên cứu thuần tập ở Nauy từ 1967 đến 1993 với 1.548.429 trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ nghe kém là 11/10000 trẻ em Tỷ lệ này giảm từ 60/10000 trong nhóm trẻ em có cân nặng sơ sinh <1500g xuống còn 6/10000 ở những trẻ có cân nặng >4499g Nghiên cứu cũng cho thấy cân nặng khi sinh chính là yếu tố bảo

vệ của nghe kém ở trẻ sơ sinh So với nhóm trẻ sinh ra có cân nặng từ 3499g, trẻ sinh ra có cân nặng <1500 có nguy cơ bị nghe kém cao hơn 7,55 lần (95%CI: 4,81-11,87) Những trẻ sinh ra có cân nặng cao từ 4.499 g trở lên ít có nguy cơ bị nghe kém gấp 2 lần so với nhóm trẻ sinh ra có cân nặng từ 3000g-3499g [91] Nghiên cứu thuần tập trong 10 năm những trẻ từ 3-10 tuổi tại Mỹ cho thấy tỷ lệ nghe kém tăng lên tỷ lệ nghịch với cân nặng sơ sinh ở trẻ Tỷ lệ nghe kém càng cao ở những trẻ có cân nặng càng thấp Nghiên cứu cũng đưa ra tiêu chuẩn trong sàng lọc nghe kém ở trẻ em có cân nặng so sinh theo nhóm 2500g-29999g và 15000g-2499g [114]

3000g-Tương tự với các nghiên cứu dịch tễ học đã đề cập ở trên, nhiều nghiên cứu khác cũng đã tìm ra mối liên hệ giữa nghe kém và cân nặng khi sinh [57], [119].Nghiên cứu ở nước ta trong những năm gần đây cũng cho thấy nhóm trẻ

đẻ non có nguy cơ bị nghe kém cao hơn những nhóm trẻ sinh đủ tháng Nghiên cứu ở Bệnh viện phụ sản Trung ương cho thấy những trẻ đẻ non có nguy cơ nghe kém cao gấp 9,71 lần so với nhóm trẻ sinh đủ tháng [37] Tuy nhiên nghiên cứu ở bệnh viện Nhi Trung ương trên đối tượng sinh thiếu tháng không tìm thấy mối liên hệ nào giữa nghe kém và yếu tố nguy cơ này [12]

1.5.1.3.2 Thiếu Oxy

Tình trạng thiếu oxy có liên quan chặt chẽ với giảm thính lực Chức năng của ốc tai bình thường khi có đủ oxy và tình trạng tưới máu Những trẻ sơ sinh

bị thiếu oxy hay ngạt các tế bào hạch ốc tai sẽ bị ảnh hưởng trước tiên Thiếu oxy nặng hơn sẽ gây phá hủy ốc tai, đặc biệt là các tế bào lông ngoài và lớp vân mạch máu Tuy nhiên cũng không có ngưỡng xác định về mức độ thiếu oxy gây ảnh hưởng đến thính lực Hơn nữa những trẻ sơ sinh có tình trạng suy hô hấp thường được thở máy và/hoặc có tình trạng kiềm hóa càng làm giảm oxy hóa và tưới máu đến ốc tai và đường dẫn truyền thần kinh thính giác dẫn đến nghe kém

Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy trong số 1.279 trẻ được điều trị tích cực có 3,1% trẻ bị nghe kém vĩnh viễn và 1,9% trẻ bị nghe kém nặng/rất nặng Can thiệp thở Oxy lâu là yếu tố nguy cơ quan trọng gây nghe kém ở trẻ phải điều trị tích cực, OR: 4,61 (95%CI: 1.98-10.71) [97] Một nghiên cứu ở nước ta năm

2011 cho thấy thở Oxy hơn 7 ngày là một yếu tố nguy cơ của nghe kém ở những trẻ có nguy cơ cao điều trị tại Khoa điều trị tích cực của Bệnh viện Nhi Trung ương [12]

1.5.1.3.3 Vàng da sau sinh

Tăng Bilirubin tự do có thể gây tổn thương chọn lọc nhân thần kinh thính giác thân não và cũng có thể phá hủy dây thần kinh thính giác và tế bào hạch ốc tai do tác động làm ứ trệ canxi nội bào noron thần kinh Cơ quan Corti và đường dẫn truyền thần kinh thính giác qua đồi thị -vỏ não thường không bị ảnh hưởng Trên lâm sàng thường gặp là giảm thính lực sau ốc tai Trong trường hợp này đo OAE kết quả có thể bình thường nhưng AABR bất thường Vàng da nặng trong giai đoạn trẻ sơ sinh có thể gây tổn thương thần kinh nghe, qua đó gây nghe kém ở trẻ [128] Qua đo âm ốc tai ở 128 trẻ bị vàng da trong giai đoạn sơ sinh ở Malaysia cho thấy 22% trẻ bị nghe kém Phân tích mô hình hồi quy logistic cho thấy vàng da là yếu tố có liên quan tới nghe kém ở nhóm trẻ này [58]

1.5.2 Các nguyên nhân mắc phải

đó gây tổn thương không hồi phục của các tế bào thần kinh Trẻ em bị VMNM

có nguy cơ bị điếc cao nhất Trẻ bị viêm màng não mủ có thể bị điếc một vài ngày sau khi bị bệnh [71]

Nghiên cứu thuần tập với 432 trẻ bị VMN ở Anh cho thấy có 59 trẻ (13,7%) bị nghe kém, trong đó 46 trẻ (78%) bị nghe kém tiếp nhận vĩnh viễn, số trẻ còn lại bị điếc tiếp nhận hoặc điếc không ổn định (fluctuating hearing loss) [131]

1.5.2.1.2 Viêm tai mạn tính

Các xương con trong tai giữa có tác dụng dẫn truyền và làm tăng năng lượng sóng âm từ tai ngoài vào tai trong Khi bị VTG, dịch hoặc mủ bị ứ đọng trong hòm nhĩ làm cản trở sự rung động của chuỗi xương con, làm cho năng lượng sóng âm bị hao hụt do đó sức nghe bị giảm Trong trường hợp này gọi là nghe kém dẫn truyền và thường là mức độ nhẹ và vừa Nói chung điếc do VTG nếu được điều trị đúng, kịp thời thì sẽ hồi phục hoàn toàn Ngược lại nếu không được điều trị có thể chuyển thành điếc hỗn hợp hoặc điếc tiếp nhận và không thể hồi phục

TCYTTG chỉ ra rằng, khoảng 90% ca mắc viêm tai tập trung ở các nước trong khu vực Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương và khu vực Châu Phi [129] Bệnh này có thể gây ra các viêm tai chảy mủ cho khoảng từ 65 đến 330 triệu

người trên toàn thế giới, do đó góp phần gây ra nghe kém trên toàn cầu Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy viêm tai mạn tính (VTMT) là nguyên nhân quan trọng gây nghe kém và điếc ở trẻ em

1.5.2.2 Tiền sử sử dụng thuốc ở trẻ em

1.5.2.2.1 Thuốc kháng sinh

Các loại thuốc kháng sinh là lựa chọn tốt trong các điều trị nhiễm khuẩn, tuy nhiên chúng có thể gây ảnh hưởng đến bộ phận ốc tai và tiền đình Các kháng sinh dễ gây tổn hại đến sức nghe là Streptomycin, gentamicin và tobramycin Những chất này có thể gây nghe kém do gây chết tế bào lông Chúng làm gián đoạn sự dẫn truyền các tín hiệu điện của các xinap thần kinh hoặc phá hủy các tế bào thần kinh và tế bào ốc tai [120] Các nghiên cứu gần đây đang chú trọng việc giảm thiểu tác hại của nhóm thuốc này đối với các tế bào lông [70]

Nhìn chung độc tính của thuốc thường liên quan đến thời gian điều trị, nồng độ thuốc tối đa và tối thiểu của thuốc trong máu, đã có tiền sử dùng kháng sinh Aminoglycosid, phối hợp thuốc cùng với Vancomycin hoặc cùng với thời gian đang dùng thuốc lợi tiểu Do đó nồng độ thuốc tối đa và tối thiểu trong máu thường được theo dõi trong quá trình điều trị Sử dụng nghiệm pháp kiểm tra thính lực hàng loạt là biện pháp rất tốt để theo dõi và phát hiện sớm độc tính của thuốc Năm 1994 Hiệp hội Ngôn ngữ - Thính học Mỹ đã đưa ra hướng dẫn kiểm tra nghiệm pháp thính lực trước khi bắt đầu, trong 72 giờ đầu khi sử dụng Aminoglycosid và sau đó là theo dõi hàng tuần Tuy nhiên hướng dẫn này không khả thi trong thực hành lâm sàng

Một giải pháp là dùng Aminoglcosid liều duy nhất trong ngày, thuận tiện và chi phí thấp hơn Có hai nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh điều trị Gentamycin liều một lần trong ngày và liều nhiều lần trong ngày cho trẻ sơ sinh có nhiễm trùng thấy việc sử dụng một lần vẫn an toàn và hiệu quả Tuy

nhiên một số tác giả vẫn còn e ngại về độc tính của thuốc khi nồng độ đỉnh của thuốc sẽ cao hơn

Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy nhiễm độc trong y khoa là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây nghe kém ở các trẻ sơ sinh có nguy cơ cao phải điều trị tích cực Nghiên cứu cho thấy 44,4% trẻ bị nghe kém có tiền sử sử dụng các loại thuốc gây nhiễm độc [119]

1.5.2.3 Chấn thương

Các chấn thương vùng đầu và tai có thể gây ra nghe kém tạm thời hoặc nghe kém vĩnh viễn Các chấn thương vùng đầu có thể làm tổn thương não, màng não thủng màng nhỉ và ảnh hưởng đến cấu trúc của tai trong, do đó có thể dẫn đến nghe kém [44] Tuy nhiên ảnh hưởng của nghe kém do chấn thương vùng đầu thường được phát hiện muộn Nghiên cứu thuần tập các bệnh nhân bị chấn thương đầu do tai nạn xe máy ở Nam Phi cho thấy, trung bình sau 8,2 năm mới có những đánh giá về nghe kém ở những đối tượng này [54]

hợp và tương tác với tiếng ồn có thể gây ra nghe kém [49] Tiếng ồn có cường

độ trên 115 dB được coi là nguy hiểm cho trẻ em vì có thể gây điếc, nghe kém

dù chỉ tiếp xúc 1 lần trong thời gian từ 3 đến 15 phút Có thể gặp tiếng ồn loại này ở các vũ trường lớn, khi ở gần các loa ca nhạc điện tử phát với công suất cao, tiếng còi ô tô tải, chuông, chiêng Âm thanh có cường độ trên 100dB gây hại rõ rệt sau thời gian tiếp xúc vài phút đến vài chục phút trong một số ngày (tùy theo lứa tuổi) Tiếng ồn này có thể gặp ở các nhà ga, khu phố buôn bán náo nhiệt, tiếng vô tuyến, dàn nhạc gia đình mở ở mức cao Ở trẻ em, tiếng ồn có cường độ trên 80dB đã gây hại vì làm giấc ngủ không sâu, hoạt động hô hấp và tiêu hóa dễ rối loạn, ảnh hưởng đến tư duy, học tập Nếu phải sống thường xuyên ở nơi ồn ào như vậy, trẻ nhỏ có thể sẽ bị nghe kém

1.5.2.5 Các yếu tố khác

Một số yếu tố khác có thể gây nghe kém ở trẻ như nút ráy tai hoặc có dị vật chèn vào tai Những trường hợp này có thể gây nghe kém nhưng khi lấy hết dị vật hoặc ráy tai thì triệu chứng nghe kém sẽ hết

1.5.2.6 Nghe kém không rõ nguyên nhân

Nghe kém không rõ nguyên nhân chiếm một số lượng lớn trong tổng số nghe kém Ở Mỹ các báo cáo cho thấy có khoảng 54% các trường hợp nghe kém không rõ nguyên nhân (2004-2005) Báo cáo năm 2006-2007 cho thấy có tới 57% các trường hợp nghe kém và điếc không xác định được nguyên nhân [55]

1.6 Các ảnh hưởng của nghe kém

Một trong những ảnh hưởng của nghe kém tới chức năng của con người đó

là khả năng giao tiếp với những người khác Những trẻ bị nghe kém nặng và điếc thường không phát triển ngôn ngữ, lời nói như những trẻ bình thường khác [72] Nghe kém và các bệnh về tai như viêm tai giữa còn gây ảnh hưởng nặng

nề tới khả năng học tập của trẻ [105] Các nghiên cứu về nghe kém ở trẻ em tiểu

học đã cho thấy có mối tương quan giữa nghe kém tới việc học kém ở những trẻ

em này [98]

Những người nghe kém thường không được tham gia, hòa nhập một cách thoải mái vào các hoạt động xã hội Đôi khi họ còn bị loại ra khỏi những hoạt động cộng đồng do có những quan điểm nghe kém hoặc điếc là không thể làm những việc như những người bình thường khác Điều này có thể dẫn đến những ảnh hưởng về mặt tâm lý cũng như xã hội cho những người bị vấn đề này 1.7 Các biện pháp can thiệp nghe kém

Hiện nay có nhiều giải pháp can thiệp cho người bị nghe kém Tùy theo điều kiện thực tế của các đối tượng bị nghe kém, các giải pháp can thiệp nghe kém phù hợp sẽ được áp dụng, bao gồm các giải pháp sau [47]:

1.7.1.1 Máy nghe

Máy nghe là một thiết bị điện nhỏ đeo ở sau tai có tác dụng làm cho âm thanh trở nên to hơn mà người điếc có thể nghe được và tham gia được các hoạt động xã hội Máy nghe có thể giúp họ nghe được cả trong môi trường im lặng cũng như ồn ào